胆道损伤范文

胆道损伤范文（精选7篇）

胆道损伤 第1篇

1资料与方法

1.1一般资料

盛京医院普通外科2011年1月 -2013年12月共治疗11例胆道损伤患者。其中,男7例,女4例;年龄27~65岁(平均43.3岁)。有3例外院转入, 其余8例胆道损伤发生于本院,其中6例于术中发现。术后发现胆道损伤的5例患者都有不同程度的黄疸,1例伴有胆漏(见附图A),均完善磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查(见附图B),以评估损伤程度,制定手术计划。

1.2治疗方法

对于术中发现的胆道损伤,如果损伤胆道较轻微,仅有胆汁渗漏,予以无损伤线直接缝合修补,无需置入T管,如果损伤胆道严重,比如接近或超过半周,但尚未横断胆道,行胆总管T管引流术,如果胆道完全横断,行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。 对于术后发现的胆道损伤,常规行MRCP检查评估损伤程度,首先尝试内镜鼻胆管引流,由于多数为胆总管横断,内镜治疗造影管无法通过截断处进入肝内,行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.3随访及治疗结果评价

患者出院后定期门诊复查及电话回访,行肝脏功能化验及肝脏超声检查,对治疗效果评价采用Mc Donald分级方法[5]:A级 = 无症状,肝功能正常;B级 = 无症状,肝功能轻度异常,或偶有发热,腹痛;C级 = 腹痛,胆管炎,肝功能异常;D级 = 需要手术或胆道扩张处理。A级和B级为治疗成功,C级和D级为治疗失败。

2结果

所有病例中因腹腔镜手术发生胆道损伤9例, 开腹手术2例。有6例在术中发现胆道损伤,5例术后发现。除1例发生在本院急诊腹腔镜胆囊切除术以外,其余10例为平诊手术。2例术中发现损伤胆总管侧壁,予以无损伤线缝合修补,2例术中损伤胆总管接近半周,予以胆总管T管引流术,2例术中发现胆道横断,行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,5例术后发现肝门胆管截断,行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。

经过术后中位随访29.2个月(15~41个月),10例治疗成功(Mc Donald分级A级8例,B级2例)。1例术后半年发生胆肠吻合口狭窄(Mc Donald分级D级),经过再次手术治愈。

3讨论

胆囊切除引起胆道损伤属于严重并发症,无论对于患者还是医生,都会造成巨大心理伤害,应该引起普通外科医生的高度重视。如何减少甚至避免此种医源性胆道损伤,以及一旦出现如何选择良好的方法进行治疗,还有治疗的效果如何,都值得去研究。

分析胆囊切除发生胆道损伤的原因,有疾病本身的客观因素,如解剖变异或胆囊炎症较重,也有术者对疾病的认识等主观因素[6]。胆囊管的解剖变异在胆囊切除术中会遇见,有的胆囊管会与右肝管或左肝管汇合,还有的胆囊管在肝总管前方甚至左侧汇入。如果术前行MRCP检查有所了解,术中仔细解剖,可能会降低胆道损伤的发生。SHIMIZU等[7]研究了695例腹腔镜胆囊切除术患者,根据术前MRCP检查,将患者分为胆囊管可见和胆囊管不可见两组,比较两组患者胆道损伤的发生率,发现胆囊管不可见增加了手术难度,但并没有增加医源性胆道损伤的发生。肝内外胆管的解剖变异也会遇见,WOJCICKI等[8]就报道了2例因为存在分离的右后叶胆管,行胆囊切除发生胆道损伤,结果需要切除肝脏6段和7段,肝管空肠吻合治疗。除解剖变异,胆囊炎症较重,以及Mirizzi综合征等,都可能导致术中解剖层次欠清,发生胆道损伤。术者临床经验和手术时机选择也与胆道损伤有关,SCHWAITZBERG等[9]对82例胆道损伤病例分析,发现相当多的胆道损伤与术者经验欠缺有关,多数学者认为胆囊炎发病早期 (3~7 d内)切除,相对安全,而错过这段时间切除胆囊,风险相应增加。胆道损伤的独立风险因素还包括男性、年龄大于60岁及医院学术地位等[10]。

术中发生的胆道损伤引起胆漏诊断方面一般并不困难,可以看到黄色胆汁经胆道破损处溢出,可以使纱布染黄。诊断术后发生的胆道损伤,根据临床表现、腹部体征及影像化验等,也不困难。术后早期出现全身皮肤及巩膜黄染,尿色变深,或者引流液颜色发黄,应该想到可能胆道损伤,如果术后出现腹胀, 腹痛、黄疸及发热,也应该想到可能胆道损伤,化验肝脏功能明确胆红素水平,腹部B超观察有无腹腔积液,经内镜逆行性胰胆管造影术或MRCP观察胆管成像情况,即可诊断有无胆漏、胆管狭窄或胆道横断等。附图A所示患者就是术后出现引流液变黄, 皮肤黄染,发热,行MRCP证实胆道损伤。

治疗胆道损伤需要根据发现损伤的时间和损伤的程度,总体上应该遵循尽量从最小创伤开始的原则[11]。对于术中发现胆道破损,胆汁溢出,如果破口较小,直接无损伤线或者可吸收线缝合即可,本治疗中有2例属于这一种,预后很好;如果破损较大,比如接近或超过胆道半周,但未完全横断,可以先置入相应口径T管,再缝合破损;如果术中发现胆道完全横断,则行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术,或者像肝脏移植时处理胆道那样行胆总管对端吻合,加T管引流。对于术后发现的胆道损伤,仅有胆漏或轻度狭窄,多数主张经内镜治疗或经皮经肝穿刺技术治疗[12]。出现胆道横断这样的损伤,肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是很好的选择。如果胆道损伤累及到左右肝管汇合处以上,或者伴有血管损伤,以及胆道损伤后反复胆管炎导致肝萎缩,应该切除部分肝脏,再行肝管空肠Roux-en-Y吻合术[2]。

预防胆道损伤,应该避免过分牵拉胆囊,造成肝总管与胆总管成角,必须辨清胆囊管、肝总管及胆总管三者关系再断胆囊管。当遇见胆囊炎症较重时,部分切除胆囊可能会比切除整个胆囊降低胆道损伤风险[13]。尽管有学者认为术中胆道造影不会减少胆道损伤的发生,反而增加费用,但是SLIM等[14]通过对大样本研究,认为术中胆道造影可以减少胆道损伤发生,而且对教学有意义。笔者觉得当解剖层次欠清,或者经验不够充分时,逆行切除胆囊相对安全, 还有就是腹腔镜手术及时中转开腹,也会减少胆道损伤的发生。

摘要：目的 胆囊切除术,无论传统开腹手术还是腹腔镜下操作,都有可能损伤胆道,后果是灾难性的。该研究旨在总结治疗这一严重并发症的手术方法,并评价治疗结果。方法 对盛京医院2011年1月-2013年12月手术治疗的11例胆囊切除术后胆道损伤的患者,回顾分析临床病例特点、胆道损伤时间及程度,总结手术方式选择,并对治疗效果进行评价。结果 除3例患者外院转入外,其余8例发生于该院。所有病例中因腹腔镜手术发生胆道损伤9例,开腹手术2例。有6例在术中发现胆道损伤,5例术后发现。除1例发生在该院急诊腹腔镜胆囊切除术以外,其余10例为平诊手术。2例损伤胆总管侧壁,予以无损伤线缝合修补,2例损伤胆总管接近半周,行胆总管T管引流术;7例胆总管横断,行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。经过术后中位随访29.2个月(15~41个月),除1例发生胆肠吻合口狭窄经过再次手术治愈外,余10例治疗效果良好。结论 胆囊切除术发生胆道损伤的并发症在所难免,及时发现并采用手术治疗效果肯定。

胆道损伤的预防及治疗体会 第2篇

关键词：医源性损伤,胆道,预防

胆道损伤如能早期发现并进行恰当的处理, 远期效果较好。但是如果未能及时发现或处理不恰当则会导致胆汁漏出、胆道狭窄, 反复发作胆管炎, 继发性胆汁性肝硬变和门脉高压, 甚至危及生命。本文对32例医源性胆道损伤的情况及治疗方法进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为2010年6月~2012年6月收治的32例胆道损伤患者, 其中男15例, 女27例, 年龄20~68岁, 平均年龄48岁。原发病其中胆囊结石8例;胆管结石6例;急性胆囊炎4例;慢性胆囊炎3例;胆道肿瘤6例, 其他3例。损伤原因:开腹胆囊切除24例, 腹腔镜胆囊切除9例。损伤性质:胆总管横断6例, 胆总管缝扎6例, 肝总管横断18例。

1.2方法

术中发现胆管损伤, 小裂伤可以直接缝合修补;较大的裂伤或横断伤可以直接修补或对端吻合, 并通过吻合口放置内支撑管6个月;胆管损伤范围大、缺损多, 对端吻合张力大或组织缺血等, 要进行肝门部胆管与空肠Rouxen-Y吻合。

术后几小时或稍长时间发现胆汁外漏或胆漏, 48 h内腹腔引流量增加, 出现胆汁性腹膜炎的症状、体征, 并有加重的趋势, 应急诊手术探查, 引流腹腔、引流胆管。肝外胆管损伤所致的胆管狭窄需要进行手术处理。处理原则是解除狭窄、重建或回复通畅的胆肠引流。建立大口、无张力的胆管肠吻合术。

2 结果

医源性胆道损伤, 预防重于治疗。要针对可能发生的各种因素, 把预防措施落实在发生之前。32例胆道损伤, 行手术42次, 治愈29例, 其余治疗效果满意, 无死亡。

3 讨论

胆道损伤主要发生在肝外胆道系统, 包括左右肝管、肝总管、胆囊和胆囊管以及胆总管。医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术中, 包括开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术, 也可发生于其他开腹手术中, 如胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术等上腹部手术中。

3.1 损伤原因

胆囊切除术中误伤胆道是医源性胆道损伤最常见的原因, 与胆囊及胆管存在复杂多变的解剖结构变异和胆囊特殊疾病造成的病理性结构变异有一定关系, 但是手术中的错误判断和操作仍是最主要的原因[1]。胆道探查引流手术时如果操作不当, 亦会导致胆道损伤, 如行胆总管探查以暴力强行通过硬质探条, 造成胆总管末端的穿透伤;选用T管直径过粗、胆管壁缝合时张力较高、致局部胆管撕脱、坏死;或T管位置过低且长期放置、可压迫胆管壁及十二指肠出现胆管十二指肠内瘘等。

3.2 治疗

术中发现的胆道损伤, 及时的修复, 可取得最佳的治疗效果。大部分的胆道损伤均未能在术中发现, 术后数周或数月, 甚至数年才因有明显的临床表现而被查出。手术时机主要集中在术后早期还是晚期进行修复。术中发现的胆管损伤以胆管修补加T管引流效果最好, 再手术率约为3%。胆管空肠Roux-en-Y吻合术再手术率为6%。术后诊断胆道损伤的时间很重要, 如果在术后24~48 h内发现为胆管损伤, 此时患者局部炎症反应较轻、水肿不明显, 且手术探查证实局部组织解剖结构清楚, 可以按术中发现的胆管损伤处理。反之发现时已经超过了72 h[2], 局部组织炎症水肿明显, 此时通常选择直接或间接的胆管引流, 3~6个月后再考虑行胆管重建。胆道良性狭窄是良性疾病里的“肿瘤”, 处理起来非常棘手。一般先行非手术治疗, 若不成功, 则行手术治疗, 在手术治疗中疗效最确切的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。3.3预防提高责任心, 应重视每例胆道手术。胆囊管发生结石嵌顿时, 先切开胆囊壁取出结石后, 横断胆囊管;若胆囊壁层次不清, 可先大部切除胆囊, 在囊腔内缝扎胆囊颈管, 电灼、苯酚、浓碘酊烧灼残余胆囊黏膜。胆囊切除术中分离Calot三角时, 要强调从前面和后面结合分离直至看见胆囊颈移行至胆囊管的平面才结扎胆囊管的漏斗法胆囊切除;或应用精细视野法, 即将Calot三角内的脂肪及纤维组织均清除掉, 仅留胆囊管和胆囊动脉, 再施钳夹或结扎。如果解剖不能达到这一程度, 则应行腹腔镜超声检查、胆道造影或转开腹手术。严格掌握LC的手术指征和及时中转开腹手术的指征。术中发生大出血时, 切忌盲目钳夹, 而应以左手食指伸人Winslow孔, 与拇指对捏压迫肝十二指肠韧带阻断出血, 看清出血点后, 准确钳夹, 予以结扎或缝扎。

参考文献

[1]何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理.中华肝胆外科杂志, 2006, 12 (1) :5-7.

医源性胆道损伤临床预防与处置体会 第3篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的12例医源性胆道损伤患者, 其中男5例, 女7例;年龄21~72岁, 平均51岁。造成胆道损伤的手术:开腹胆囊切除术7例, 小切口胆囊切除术3例, 腹腔镜胆囊切除术1例, 其他手术1例。手术中发现胆汁漏出, 手术中胆道造影胆管显影中断、狭窄或造影剂外溢。对于可疑的病例, 均应行必要的辅助检查。损伤性质:胆总管横断6例;胆总管缝扎2例;肝总管横断3例;肝管缝扎1例。Ⅰ类损伤8例, Ⅱ类损伤2例, Ⅲ类损伤2例。

1.2 处理

行胆管狭窄修复手术还是行胆肠Roux-en-Y吻合更合适。国内许多学者均认为对狭窄段胆管比较局限、位置不高者, 可尝试施行胆管狭窄修复手术, 包括狭窄段胆管整形修复、狭窄段胆管整形+自身组织修补以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等, 其优点是可以保留Oddi括约肌功能, 避免反流性胆管炎, 否则可行胆肠吻合手术。12例病例均进行了损伤部位的修补, 其中7例施行了胆肠吻合术, 分别为肝总管空肠Roux-en-y吻合2例, 肝门胆管空肠Roux-en-y吻合4例, 左右肝管整形空肠Roux-en-y吻合1例。

2 结果

12例胆管损伤最好在术中及时诊断、处理。治愈11例, 术后6个月~1年出现胆道狭窄、胆管炎症状者1例。

3讨论

胆道损伤时胆管系统的完整性和通畅性受到破坏, 只有及时矫正所出现的具体病变、恢复胆管系统的完整性和通畅性, 才能阻断后续发生的病理改变。因此, 治疗胆道损伤时应遵循“及时发现、尽早处理”的原则[2]。对术中发现的胆道损伤, 无论其复杂程度如何, 均应由有经验的肝胆外科专科医生即时处理。因为此时局部解剖比较清晰、周围炎症反应较轻、组织条件良好, 重建后的愈合过程相对简单, 后期狭窄率较低。术中及时发现并正确处理可获得最好效果。处理措施应充分考虑到术后可能出现的胆漏或胆道狭窄;应维持近端胆管的长度, 不要牺牲胆管组织, 为万不得已的下次手术做好准备。胆管损伤后各种处理方法的效果表明, 术中发现的胆管损伤以胆管修补加T管引流效果最好, 再手术率约为3%。胆管空肠Roux-en-Y吻合术再手术率为6%。术后发现的处理, 必须找到并分离出损伤或者狭窄近段的正常胆管黏膜;Roux-en-Y吻合的胆枝肠袢超过70 cm, 用可吸收线黏膜对黏膜间断缝合。术后诊断胆道损伤的时间很重要, 如果在术后24~48 h内发现为胆管损伤, 此时患者局部炎症反应较轻、水肿不明显, 且手术探查证实局部组织解剖结构清楚, 可以按术中发现的胆管损伤处理。

行汇合部延伸至左肝管的胆肠Rouxen-Y吻合为最佳治疗方法。端端吻合吻合口的张力会较大;肝总管和胆总管的血供特点为左右肝管汇合部及胰头段较丰富, 而十二指肠上段则比较稀少。Mercado等的研究显示在汇合部以下行胆肠吻合需要再次手术的机会要大于在汇合部行胆肠吻合;在行端端吻合的病例中, 长期随访中发现约50%的患者会出现狭窄[2];胆管损伤部位越高, 右肝动脉损伤的机会越大, 右肝动脉受损后, 剩余的肝外胆管整个循环血供则需依靠左肝动脉, 高位的吻合方能保证吻合口的血供。术中发现的胆道损伤, 及时的修复, 可取得最佳的治疗效果。术后几小时或稍长时间发现胆汁外漏或胆漏, 48 h内腹腔引流量增加, 出现胆汁性腹膜炎的症状、体征, 并有加重的趋势, 应急诊手术探查, 引流腹腔、引流胆管。手术中没有发现的肝外胆管横断伤或结扎, 术后出现梗阻性黄疸, 除合并胆汁性腹膜炎、腹痛、高热时需要急诊手术外, 原则上应早期手术。在明确诊断, 并做好了再次手术的准备, 应于术后7~10 d后再次手术, 一般行肝总管与空肠Rouxen-Y吻合术。

摘要：目的 探讨医源性胆管损伤的预防与处置方法。方法 选取2010年3月2012年9月12例医源性胆道损伤患者的预防及处置方法效果进行分析。结果 12例胆管损伤最好在术中及时诊断、处理。治愈11例, 术后6个月1年出现胆道狭窄、胆管炎症状者1例。结论 发现损伤后, 对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中, 修复胆管引流的连续性、内支撑、胆管引流, 即可行彻底性手术治疗。

关键词：医源性胆道损伤,治疗,胆囊切除术

参考文献

[1]田雨霖.胆囊切除与胆管损伤.中国实用外科杂志, 2005, 25 (9) :534-536.

腹腔镜胆囊切除术胆道损伤1例 第4篇

患者, 女, 62岁, 因右上腹胀痛不适半年伴恶心, 疼痛呈持续性可向右肩放射, 无寒战、高热, 无黄疸病史, 于2002年5月5日入院。入院后体检:T 37.0℃, 心、肺 (-) , 腹 (-) , 右上腹莫菲氏征 (+) , 实验室检查:血WBC 6.2×109/L, N 67.5%, L 32.4%;B超:胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石。次日于全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。术中见胆囊三角粘连, 胆囊管、胆总管与肝总管关系位置判断困难, 切除胆囊后发现有胆漏现象而中转开腹手术, 行胆管吻合、T管引流术, 术中见胆总管开口变异于肝门, 左右肝管汇合处汇入胆总管, 胆总管外径约5mm, 于胆总管及右肝管置入T管, T管横端开孔引流左肝管, 放腹腔引流管1根, 术后用先锋铋、替硝唑等抗炎及对症治疗, 1周后出院。术后1个月复查B超示:肝内胆管扩张, 于2002年6月26日夹管, 患者无疼痛不适及黄染现象, 1个月后行T管内泛影葡胺造影, 见T管通畅, 胆管通畅并扩张, 无胆漏现象。但考虑吻合口在三胆管汇合处, 因疤痕形成而不能拔管, 于2002年10月2日在硬外麻下行T管拔除、胆肠Roux-Y吻合术, 术中见原T管处有较多手术缝线及瘢痕组织, 胆管壁瘢痕狭窄, 仅能过2号胆道探子, 纵形切开胆总管前壁0.5cm, 劈开左右侧肝管约0.4cm, 将左右肝管形成1.4cm大小与空肠吻合, 用0-4微创可吸收线缝合。术后用菌必治及替硝唑抗炎治疗, 见腹腔引流管可引出胆汁样液体150ml/d。患者于10月13日开始出现畏寒、发热, 体温高达42℃, 并出现恶心、呕吐, 转他院治疗。

2 讨论

2.1 胆道损伤的原因

(1) 胆道解剖性:①胆囊管的变异:胆囊管过短或缺如, 使胆囊颈于胆总管紧密粘连, 分离时损伤粘连胆管。胆囊管96%汇入胆总管, 但有极少数变异汇入右肝管或副肝管, 还因胆囊管与胆总管平行段较长;②右侧肝管低位汇入肝总管与胆囊管靠近, 甚至少数汇入胆囊管内;③胆囊出现副肝管;④血管变异, 分离时易出血而损伤胆管。 (2) 胆管的病理因素:①急性胆囊炎、坏疽性胆囊炎使组织水肿、脆弱;②硬化萎缩性胆囊炎, 胆管周围呈瘢痕硬化、粘连严重;③肝硬变的胆囊因门脉高压可发生大出血, 盲目出血损伤胆囊。 (3) 手术操作不当:①未坚持胆囊切除的正确模式, 如胆囊有小结石应先结扎1次, 防止结石进入胆总管, 先确定胆囊动脉后结扎血管但不切断, 再去找胆囊管。在松弛状态下缝扎胆囊管;②胆管要有血运供应, 沿胆管两侧上下广泛剥离易致胆管缺血, 再加上胆汁表面张力低易渗漏, 术后易形成胆管狭窄;③手术人员配合不当, 过紧牵引胆囊颈管, 使胆总管形成一线, 误认为胆总管为胆囊管的一部分。

2.2 胆囊手术的注意事项

2.2.1 手术指征

适应证:慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。禁忌证:急性胆囊炎、坏疽、穿孔胆囊炎、胆囊癌等。术前充分了解患者的病史, 对于反复发作、近期有黄疸发作的病人, 由于Calot三角粘连, 应慎重。

2.2.2 术前超声检查可预测腹腔镜胆囊切除术的难度

(1) 胆囊壁增厚; (2) 胆囊周围的液体积聚是胆囊炎症趋于严重的表现; (3) 胆囊大小的变化;胆囊体积增大是胆囊急性炎症的表现, 胆囊萎缩是慢性炎症的特征, 上述情况可增加手术难度。

2.2.3 仔细而恰当的手术操作

(1) 手术不能求快, 避免粗糙的操作。 (2) Calot三角的处理:应先辨认肝总管、胆总管、胆囊动脉和胆囊壶腹的解剖关系。主张在切开肝-十二指肠韧带前方的腹膜时看清楚哈氏袋, 在哈氏袋下方用电凝钩将其腹膜层切开一小口, 由此向胆总管方向钝性分离, 显示胆囊管和胆总管, 这样可减少胆总管电灼伤的机率, 在显示胆囊管和胆总管后, 先不要钳夹、切断, 应先充分解剖胆囊管周围组织, 甚至其后方的浆膜, 并在胆囊管上方贴近胆囊管的部位分离Calot三角内侧的组织。 (3) 遇到胆囊胆汁淤积、张力大而无法钳夹胆囊时, 可将气腹针穿刺, 行胆囊减压, 抽出部分胆汁。 (4) 胆囊胆汁渗漏为剥离胆囊太深而造成迷走胆管损伤, 对于小于2mm者可直接钳夹, 对于大于2mm者应行修补术。

2.3 术中胆管损伤的处理

胆道损伤 第5篇

关键词：胆道手术,十二指肠损伤

胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤,一旦发生,倍感棘手,处理得当与否,直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例,并就其防范及处理进行探讨。

1 病例资料

1.1 探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁

例1,男,46岁,因反复发作胆绞痛行择期手术,术中因胰头质略硬,以Baker's扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端,最后发现戳穿十二指肠后壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂肠切除、Child's吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染,最终死亡。

例2,男,42岁,因胆总管结石行胆总管切开取石。在以Baker's扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试,导致十二指肠后壁穿通伤,经修补成功。

例3,男,53岁,胆总管探查时远端有阻力,暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄括约肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史,术后并发严重腹腔感染,无法控制而死于MOF。

例4,女,67岁,因胆总管结石手术,在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石,后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间隙置引流。术后11d引流管引出多量消化液,再次手术发现十二指肠后壁渗漏,行胃、空肠造瘘,局部双套管低负压吸引,痊愈。

1.2 分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

例5,男,38岁,门脉高压并发化脓性胆管炎,拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部,局部门脉分支充血扩张。分离粘连时,十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠,关闭残端,胃空肠吻合。控制门静脉大出血后结束手术,未完成既定手术。

例6,女,67岁,因坏疽性胆囊炎急诊手术,多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与干门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时,十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当时病人情况极差,不宜进一步手术,故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补,十二指肠第二段置导管减压引流,肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。

1.3 邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

例7,男,32岁,因化脓性胆管炎手术,术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除、胆总局管T管引流。术后5 d,发现引流管引出大量消化液,口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口,其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管一根,周围填以大网膜,低负压吸引减压;肝下间隙双套管持续吸引;胆道T管置低负压吸引,最终分次拔除导管痊愈。

例8,男,46岁,因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8.0cm3.0cm之硬块,从肠壁剥下硬块并切除胆囊,术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。术后第4天,从引流管见大量消化液,再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口,修补漏口,十二指肠腔内置引流管,肝下间隙双套管吸引,空肠造瘘。3个月后拔管痊愈。

2 讨论

2.1 十二指肠损伤的防范

(1)重视胆系原发病变对十二指肠的影响,严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠,解剖分离炎性粘连时易造成损伤;若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以,术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断,对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连,术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能,术中应采取措施,包括细心修补肠壁,旷置引流等,术后应严密观察。

(2)合理、灵活地运用胆道探查,用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时,由于胆道出口处痉挛或狭窄,为追求“脱空感”而用暴力,常可招致十二指肠的损伤。对此,我们体会,对胆道下段的探查应采用综合的方法,尤疑胆道下段存在病变而探查困难时,可插入导尿管注水判断胆道阻力,或经T管造影或插入胆道镜检查。对择斯手术的患者,应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端的病变,作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏,又避免可能的十二指肠损伤。

(3)合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术,尤在急诊手术时,因病人的病情较急及术前准备有限,一旦发生十二指肠损伤,应合理处置,勿盲目扩大手术范围,以免增加并发症。如例3,在十二指肠损伤时,不必要地采用创伤较大的胰十二指肠切除术,导致胰、胆漏并发症,最终死亡,教训深刻。

2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理

(1)对十二指肠前壁损伤,应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可;广泛而不规则的撕裂伤,术后并发渗漏的危险较大,务必精细修补,旷置十二指肠腔内外引流,以保障愈合;肠壁炎症、损伤严重者,可行毕氏Ⅱ式胃切除,以策安全。

(2)胆总管远端十二指肠后壁穿透伤,处理困难,尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时,更增加处理上的难度。本组4例,只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段,找到破口予精细横形修补,并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时,发生十二指肠后壁损伤,应修补穿孔,行空肠Roux-Y吻合术,力求术式简单,引流有效而可靠。本组例1,不适当扩大手术范围,最后死于严重并发症;例3,急诊手术时,同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补,手术过于复杂,加之患者原有糖尿病未控制,术后并发严重腹腔感染而死亡;例4,虽已行胆管空肠Roux-Y吻合,但十二指肠内外并未有效地减压引流,术后修补处仍发生渗漏。此3例教训值得吸取。

(3)对胆道炎症累及邻近十二指肠者,术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者,可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重者,应预防性设置十二指肠腔内外引流,以防延迟性渗漏。

(4)充分有效的十二指肠腔内外引流,对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液,尤其胰液,是引起肠瘘的主要因素[1]。鼻胃管引流难以持久,可行十二指肠或胃的造瘘,持续低负压吸引,以引走腔内消化液,促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中,防止渗漏。

方法可取大口径双套管置于肝下间隙,持续低负压吸引,并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14d,先停肠腔内引流,若无渗漏,1周后拔除,最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身营养支持

抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流,黎介寿指出,有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要[2]。

对胆道手术中的十二指肠损伤,临床医师术中的防范是主要的,一旦发生常加重病情,迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

参考文献

[1]Mckenney MG,Nir I,Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures[J].Am Surg,1996,62(11):952～955.

胆道损伤 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性8例,女性5例,男:女比例为1.6:1。年龄25～84岁,平均51.6岁。诊断为胆囊结石11例,胆囊息肉2例。其中伴慢性炎症5例,亚急性炎症3例,急性炎症2例,萎缩性胆囊炎1例。

1.2 损伤情况和处理方法

迷走胆管损伤6例,胆总管损伤4例,肝总管损伤2例,右肝管损伤1例。术中中转开腹6例,术后再次手术2例。术中发现胆管损伤6例,其中胆总管损伤3例、肝总管损伤2例、右肝管损伤1例,4例为胆管横断、1例为侧壁损伤、1例为电灼烧伤。中转开腹后,根据损伤情况采取不同处理,行胆肠Roux-en-Y吻合术3例,胆总管端端吻合、T型管支撑引流术2例,单纯T型管引流术1例。术后发现胆管损伤7例,其中胆总管损伤1例、迷走胆管损伤6例。胆总管损伤患者术后48h出现胆漏、发热、黄疸,经ERCP检查证实胆总管损伤。开腹手术探查,见胆总管侧壁损伤,考虑为电灼烧伤后胆管壁继发坏死所致,行胆肠Roux-en-Y吻合术治疗。迷走胆管损伤患者中,1例因引流不畅,肝下及膈下积液较多,行开腹引流术治疗。其余5例患者在保持通畅引流的情况下,未行再次手术治疗。

2 结果

治愈12例(12/13),死亡1例(1/13)。我院同期LC手术1375例,胆管损伤占0.95%。患者术后均行随访1～72个月,平均42.8个月。13例患者中,7例经中转或术后开腹手术治愈,5例在保持通畅引流的情况下,未行再次手术治愈。1例术中行Roux-en-Y吻合术治疗患者,术后出现吻合口瘘、腹腔脓肿形成,后因出现多脏器功能衰竭死亡。3例T型管支撑引流患者中,2例于术后6个月拔管,1例于术后3个月拔管,均未出现胆汁瘘。1例术中行胆管端端吻合患者,于术后8个月出现胆管狭窄伴胆管炎。保守抗炎治疗后缓解,但之后反复发作。于术后11个月再次开腹探查,见胆管吻合处瘢痕形成,予行胆肠Roux-en-Y吻合术。术后恢复良好,随访4年无远期并发症出现。迷走胆管损伤患者中,伴慢性炎症3例、胆囊息肉2例、亚急性炎症1例。胆总管损伤患者中,伴亚急性炎症2例、急性炎症1例、慢性炎症1例。肝总管损伤患者中,伴急性炎症1例、萎缩性胆囊炎1例。右肝管损伤患者伴胆囊慢性炎症,见附表。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日臻成熟,使其在外科各个领域得到广泛应用。肝胆外科开展最早、技术最完善的是LC。其相比传统开腹手术具有观察得更清晰、操作更精细、创伤和痛苦小、生理机理干扰轻、术后恢复快等特点。在临床上已逐渐取代开腹胆囊切除术,成为胆囊切除术首选术式。

腔镜技术主要以内窥镜作为基础,在体外通过器械来完成手术操作。由于器械所限,对完成一些较复杂的操作尚有困难。所以,早期的LC临床应用尚有一定限制,并发症的发生率较开腹手术多见,对于合并急、慢性炎症的患者需要慎重施行。但随着腹腔镜操作技术和器械的不断改进,其适应证被逐步拓宽,已被证实与传统胆囊切除术有相似的并发症发生率[3]。MADAN等认为[4],早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显,反使胆囊壁与肝床更易剥离而便于手术,且炎性反应早期阶段一般不易波及Calot三角,而后期炎性反应导致粘连瘢痕形成,反而使手术风险增加。文献报道急腹症期胆囊疾病患者经LC手术较传统开腹手术优势明显[5]。本组患者伴急性炎症2例,伴亚急性或慢性炎症9例。

虽然两者并发症发生率相似,但是LC并发症相对更严重,给患者带来的损害更大,所以更应引起临床医生的重视。其中,胆管损伤被认为是LC最严重的并发症之一。胆管损伤一般为撕裂、横断、夹闭或电灼伤,因为患者大多胆管无扩张,损伤后处理困难,所以可能会给患者造成终身残废甚至死亡。本组患者死亡1例(1/13),其中1例经两次手术治愈。患者例数占同期LC手术患者的0.95%。

LC胆管损伤的常见原因有:腔镜技术及经验不足;术野显示欠清;热效应传导;局部解剖异常;术者过于自信或侥幸而放宽适应证等。一旦损伤,及时发现很重要,延误处理时机会造成更严重后果。胆囊切除后需仔细检查三角区,再次确认各管道关系,胆囊标本应常规剖开探查。如果能做到这些,胆管损伤就不难发现,术中漏诊往往是因为警惕性不足所致。本组术中发现胆管损伤6例,其中胆总管损伤3例、肝总管损伤2例、右肝管损伤1例,4例为胆管横断、1例为侧壁损伤、1例为电灼烧伤。

若术中发现胆管损伤,应及时开腹探查,根据损伤具体情况采取相应处理。大多数胆管损伤均发生在管径小、管壁薄不扩张的胆管,所以单纯胆管修补极易发生胆管狭窄。应在胆管修补后经胆囊管或胆总管放置T型管支撑胆道,T型管不宜过粗,保留时间至少6个月。对胆管完全横断甚至切除的病例,往往伴有胆管壁组织的缺损和钛夹的钝挫伤,故不宜行断端吻合,应选择做Roux-en-Y胆肠吻合术。本组患者术中发现损伤行胆肠Roux-en-Y吻合术3例,胆总管端端吻合、T型管支撑引流术2例,单纯T型管引流术1例。其中胆总管端端吻合患者因胆管狭窄和反复胆管炎再次行Roux-en-Y胆肠吻合术治疗。

若胆管损伤在手术中未能及时发现,术后出现胆汁漏或黄疸等症状者,首先要明确损伤部位和类型,必要时可行ERCP或MRCP检查。对于迷走胆管损伤者,保持通畅充分引流即可,若出现腹腔积液、脓肿形成或泛发性腹膜炎表现时,应及时开腹探查。对于引流量较多患者,可行ENBD降低胆道压力,减少并发症发生机率。对于胆管壁和胆囊管损伤患者,一般多需开腹手术处理。对于胆管横断的患者,可以等待胆管的近端有一定程度扩张后再进行胆肠吻合,这样不仅降低了手术难度和风险,还能保证吻合口足够宽大和通畅。本组患者术后发现胆管损伤7例,其中胆总管损伤1例、迷走胆管损伤6例。胆总管损伤者行胆肠Roux-en-Y吻合术治疗。迷走胆管损伤患者中,1例因引流不畅,肝下及膈下积液较多,行开腹引流术治疗。

总之,腔镜医师应具备扎实的微创外科基本功,在实践中不断积累经验,严格规范的术中操作可以有效的减少胆道损伤的发生。一旦发生胆管损伤,及时发现和正确的处理是治疗的关键,最大程度减少患者的远期并发症,提高患者的生活质量。

参考文献

[1]Purtak JK,Kostewicz WJ,Mularczyk T.Ten years of experiencewith laparoscopic cholecystectomy[J].Wiad Lek,2007,60(5-6):231-234.

[2]Puche P,Jacquet E,Borie F,et al.Treatment of biliary injuriesafter laparoscopic cholecystectomy:retrospective study of 27 pa-tients[J].J Chir,2007,144(5):403-408.

[3]Purtak JK,Kostewicz WJ,Mularczyk T.Ten years of experiencewith laparoscopic cholecystectomy[J].Wiad Lek,2007,60(5-6):231-234.

[4]Madan AK,Aliabadi-WahleS,TesiD,et al.How early is earlylapamscopic treatment of acute cholecystitis?[J].Am J Surg,2002,183(3):232-236.

胆道损伤 第7篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

胆管损伤3例中, 男1例, 女2例, 20～60岁, 平均30岁, 胆总管2例, 右肝管1例, 其中钛夹部分夹闭l例, 胆总管电灼伤l例, 胆总管切断1例。

1.2 方法

术中发现胆总管端端吻合T管支撑引流术1例, 1例术后4 d出现阻塞性黄胆去除钛夹, 行胆总管空肠吻合T管引流术。术后4 d确诊先行腹腔引流, 3个月行左右肝管空肠吻合术l例。

2 结果

3例全部治愈, 随访1～3年, 效果良好。

3 讨论

胆道损伤是LC最常见的并发症[2], LC的胆道损伤发生率报道不一, 黄晓强等[3]报道39 283例胆道损伤的发生率为0.32%王先法[4]等报道3 550例胆管损伤发生率为0.87%。本组发生率为0.31%略低于国内报道。

3.1 LC中胆道损伤的常见原因。

3.1.1 肝、胆三角区解剖结构紊乱、胆囊萎缩、充满结石、颈部结石嵌顿、常造成此部位粘连, 纤维结缔组织增生, 组织水肿, 导致分离胆囊管困难, 强行分离易损伤胆囊管后壁, 且易将肝总或右肝管当成胆囊管而损伤。肝外胆管解剖变异, 都将造成分离胆囊管时的困难, 极易损伤肝外胆管。

3.1.2 过度牵拉胆囊管误伤肝总管。当肝十二指肠韧带松驰, 分离胆囊管时牵拉胆囊过度, 使肝总管、胆总管和胆囊三者的正常解剖关系异常变化, 误将肝总管、胆总管当成胆囊管夹闭切断。

3.1.3 操作方法不当使用电凝钩功率过大, 分离组织时方向和用力不当, 切割组织过多, 均可致胆管烧灼甚至穿孔。出血时盲目电凝止血, 致肝胆管灼伤, 或因出血企图用钛夹夹闭未能辨清肝总管或胆总管, 而致胆总管或肝总管部分或全部夹闭。

3.1.4 Mirizzi综合征 有文献报道[5], 胆囊切除术中引起胆管损伤占0.5%。以Mirizzi综合征手术时损伤机率最高, 开腹手术况且如此, LC时更易造成损伤。

3.2 预防加强LC操作训练, 规范LC操作。

3.2.1 ①保持暴露良好、术野清晰, 是防止胆管损伤的前提条件;②正确解剖Calot三角, 辨清“三管”关系后再钛夹胆囊管和胆囊动脉是防止损伤的关键;③分离Calot三角时, 尽量避免使用电凝电切, 防止其热效应灼伤胆管;④胆囊管一般钳夹即可, 但对胆囊管增粗、变短或结石嵌顿者, 最好用丝线结扎或缝扎;⑤炎症粘连、解剖不清或发生难以控制的出血时, 切记勉强撕剥、盲目钳夹, 应果断中转开腹, 确保患者安全;⑥手术结束前, 应检查术野有无胆漏、出血、采取相应措施。

3.3 治疗

3.3.1 术中发现立即修复最为理想

①细小的副肝管单纯结杂即可;尽管细小胆管结扎后, 可能引起相应的肝段的胆汁引流障碍或肝组织萎缩, 但不引起严重后果;②胆管部分损伤, 可原位整形、T管支撑引流;③胆管横断伤, 在胆管无张力的情况下可原位端吻合, 选择合适的T管引流;④胆管缺损较长, 直接吻合困难时, 需采用胆管或左右肝管空肠吻合。

3.3.2 术后发现

①如漏胆量小的胆管穿孔或迷走胆管损伤, 一般可保守治疗, 利用戳孔放置引流管也是可取的方法;②如引流口大量胆汁或出现胆汁性腹膜炎, 应立即剖腹探查。

因为胆道损伤造成的后果严重。所以, 提高安全率, 降低胆道损伤的发生是医务工作者应尽的责任。

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤的方法。方法回顾分析腹腔镜胆囊切除术960例的临床资料, 损伤的部位、原因、及采取的预防措施。结果3例胆道损伤发生在开展LC早期, 均治愈出院。结论预防胆管损伤是关键, 应根据发现胆管损伤的时间、部位、类型等选择不同的处理方法。

关键词：胆囊切除术,腹腔镜,胆管损伤,并发症

参考文献

[1]黄志强.医源性胆道损伤:老问题、新意义.中国实用外科杂志, 1999, 19 (8) :451-452.