经口腔腺样体切除

经口腔腺样体切除（精选3篇）

经口腔腺样体切除 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月2009年7月共收治患者96例, 男57例, 女39例, 年龄3岁~18岁。其中睡眠打鼾、张口呼吸82例, 憋气43例, 有鼻塞、流涕56例, 有耳鸣、听力下降16例。所有病例术前均行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜检查。腺样体大小的评价标准是根据腺样体组织团块占鼻咽腔空间的大小, 纤维鼻咽镜下将其划分为四度[1], Ⅰ度阻塞:腺体组织占鼻咽腔上部1/4, 后鼻孔通畅;Ⅱ度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔上部1/2;Ⅲ度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔上部3/4, 腺体扩展到鼻腔后端, 阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口;Ⅳ度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔全部, 后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡。本组患者腺样体情况:Ⅰ度肿大7例, Ⅱ度肿大26例, Ⅲ度肿大45例, Ⅳ度肿大18例。

1.2 手术方法

96例患者均采用静脉复合麻醉及气管插管下手术。手术采用德国STORZ鼻内镜、显像系统, 动力系统采用美国XOMED电动吸引切割器。2根细导尿管分别从前鼻孔伸入, 经口咽拉出, 牵拉软腭向前, 充分扩大视野和暴露鼻咽部。助手用压舌板下压舌根, 并保护气管导管, 术者一手持30°鼻内镜经口显示鼻咽部满意, 另一手使用外泡向弯曲切割头在明视下切除病变的腺样体组织。创面用浸有呋麻液的棉球压迫止血, 遇有活动性出血可使用双极电凝止血。合并扁桃体肥大者先行扁桃体切除, 合并分泌性中耳炎者在腺样体切除后行鼓膜切开或置管。

2 结果

2.1 疗效判定标准

治愈:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状消失, 鼻内镜检查无腺样体组织残留, 咽鼓管咽口、软腭无损伤。好转:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状好转, 鼻内镜检查腺样体组织部分残留。无效:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状无改善, 鼻内镜检查腺样体组织大部分残留。

2.2 治疗效果

所有患者随访3个月~2年, 治愈85例, 好转11例, 总有效率100%, 无并发症出现。

3 讨论

腺样体是咽淋巴环的一部分, 肥大常因鼻咽部及毗邻部位或腺样体自生的炎症反复刺激, 而发生病理性增生[2]。鼻及鼻窦的炎症可循其黏膜累及腺样体, 而腺样体肥大既可使后鼻孔堵塞, 又可加重鼻及鼻窦的炎症。当腺样体堵塞咽鼓管咽口, 或其局部免疫机制失衡, 导致炎性递质的持续释放[1]时, 可并发分泌性中耳炎。儿童睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因是腺样体肥大和 (或) 扁桃体肥大。研究显示, 仅是打鼾本身就可能造成儿童学习能力的下降[3], 单纯性鼾症与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童的临床特征及生长发育的影响是相似的[4]。对于无多导睡眠监测的基层医院, 根据患者的症状、体征、结合影像学及纤维鼻咽镜检查, 一经确诊腺样体肥大, 经保守治疗无效, 则应尽早手术治疗。

既往腺样体手术采用表麻下组织刮除术, 手术凭手感操作, 如不熟练, 易残留或损伤周围组织, 并发症出现率稍高, 对于后鼻孔及伸入鼻腔内腺体较难切除彻底。随着鼻内镜技术的发展及应用范围的扩大, 采用鼻内镜明视下切除腺样体, 较传统手术有明显的优点: (1) 视野清晰, 经口径路部不受鼻腔炎症、鼻腔狭窄的影响, 边切边吸连续吸引装置始终保证术野清晰; (2) 动力切割能调节刀头转速和角度, 可以从容掌握切割腺科体深度和范围, 避免并发症的发生; (3) 内镜下可彻底止血, 对于活动性出血可使用双极电凝; (4) 手术时间短, 一般在10 min内结束。我们的经验是患者垫肩头后仰位, 先探查腺样体与周围组织的边界, 自腺样体边缘后鼻孔处开始切割, 逐渐向中线推进, 切割时始终保持切割刀头朝向腺样体, 利用吸引器将腺样体组织吸入刀口进行切割, 保持刀头与正常组织有一定的安全距离, 避免咽鼓管圆枕及咽口损伤, 控制切割深度, 尤其下部腺样体, 避免损伤血管。无规则切割或从腺体中央切割, 易导致出血, 视野不清, 增加咽部损伤机会, 延长手术时间。另外, 电凝时应避免在咽鼓管咽口5 mm范围内电凝止血, 以免术后瘢痕收缩造成咽鼓管功能障碍[5]。

腺样体手术常见并发症:出血、鼻咽狭窄、软腭瘫痪、咽鼓管咽口损伤、颅内并发感染可能[6], 经口径路鼻内镜直视下腺样体切除, 只要术者能熟练操作鼻内镜和电动切割器, 一般均能安全地完成手术, 并避免并发症的发生, 适宜在基层医院推广。术后全身应用抗生素4 d~5 d, 预防感染。

参考文献

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经口腔腺样体切除 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月~2009年7月,我科住院治疗患者44例,男31例,女13例,年龄5~14岁,病程0.5~6.0年。以张口呼吸、睡眠打鼾、憋气、反复觉醒、抽吸性鼻涕就诊者30例,鼻塞、流脓涕6例,耳闷、耳鸣、听力下降(鼓室导抗图为B型)者5例,鼓室积液3例,合并腭扁桃体肥大20例。经过抗生素、减充血剂或皮质激素喷鼻治疗3~4周,症状无明显改善。术前常规CT、鼻咽部侧位片或表面麻醉下鼻内镜检查鼻咽部,见腺样体增生,不同程度阻塞后鼻孔,部分患儿腺样体表面有脓性分泌物。

1.2 手术方法

患儿取垫肩仰卧位,静脉复合麻醉经口气管插管,全身麻醉成功后,常规消毒铺巾。用Davis开口器撑开暴露口咽,双侧鼻腔各置细导尿管一根,经鼻腔、鼻咽部、口咽部引出至口腔外,将软腭向前、上提,悬吊。20例腭扁桃体肥大者首先行扁桃体切除并妥善止血,3例鼓室积液者同时行鼓膜切开置管术。余手术步骤如下:以30°或70°鼻内镜经口咽观察鼻咽部,吸净鼻后孔及腺样体表面分泌物,仔细辨认腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝、咽口、咽襞等解剖结构。根据腺样体大小选择合适型号的腺样体刮匙,经口咽放置鼻咽顶后壁,刮匙环边缘,避开双侧咽鼓管正常结构后,刮除腺样体。如一次不能完全刮除的再用小号刮匙刮除,或用45°吸割器切净残留的腺样体,然后用浸有肾上腺素的盐水纱条压迫止血,如仍有活动性出血者,双极电凝止血。术后全身应用抗生素治疗1周。

2 结果

2.1 随访结果

44例患儿随访3~6个月,鼻内镜检查:鼻咽部光滑,无粘连,无腺样体残留,咽鼓管咽口无损伤及粘连。临床症状治愈。3例鼓室置管患者拔管后,鼓膜穿孔愈合,鼓室导抗图A型,纯音测听听力提高15 d B以上。

2.2 疗效判定

全部病例平均手术时间30 min~1 h,术中出血10~40 ml,未发生术后出血及感染。术后睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、觉醒、抽吸性鼻涕症状消失,6例并发鼻窦炎加用药物综合治疗。术后2周鼻内镜检查无腺样体残留、咽鼓管损伤等并发症。术后2周鼻咽部假膜基本脱落,创面开始上皮化。

3 讨论

腺样体增生与反复感染或抗原刺激有关。持续反复的腺样体肥大增生可引起鼻塞、鼻窦感染,导致长期张口呼吸,影响颅面部发育,出现腺样体面容、相应骨化结构狭窄或长期慢性鼻窦炎。由于炎性分泌物刺激,可引起慢性中耳炎或反复下呼吸道感染等并发症,甚至猝死[4]。

腺样体增生,首选治疗通常包括抗生素、减充血剂、皮质激素鼻喷剂、抗组胺药或脱敏治疗。如临床症状持续不改善,则需要手术治疗。目前各国学者已有共识:传统手术由于非直视下操作,很难切除干净咽鼓管周围、咽隐窝和后鼻孔附近的腺体,而残留腺体一旦反复感染或抗原刺激,很容易再度增生,症状复发。此外,盲目下操作,也容易引起圆枕的损伤、粘连[5],损伤鼻中隔后缘等正常结构[6]。综合报道的手术方法大致有三种:(1)经鼻内镜腺样体切除术(transnasal endoscopic adenoidectomy,TEA),(2)内镜辅助经口腺样体切除术(endoscopic-assisted transnasal adenoidectomy,ETA),(3)传统的经口腔腺样体刮除术(traditional transoral curette adenoidectomy,TCA)[7]。三种方法中内镜辅助经口腺样体切除术被认为是最佳手术方法。在此方法手术中,根据增殖体切除器械不同可分为:腺样体刮匙、电凝刀、动力系统(刨削器)、等离子消融、半导体激光等。

鼻内镜具有多角度窥视、照明度好、电视屏下放大可视化等优点,弥补了传统手术的不足。更主要的是该技术现已普及应用,耳鼻咽喉科医师都能熟练操作,所以在临床上大多采用ETA。TEA难以窥及鼻咽全貌,而且儿童鼻腔狭小,切除时出血也影响鼻内镜视野,因此,采用前一种方法为宜。等离子消融、半导体激光等先进的切除器械,使腺样体切除效力高、安全而且出血少[8],但昂贵的价格使经济欠发达地区医院难以承受。笔者采用腺样体刮匙、刨削器和电凝刀,在内镜辅助下经口精确定位,先用刮匙将较大的腺样体刮去,在初步压迫止血基础上,再用刨削器切除可能残留的腺样体,最后电凝止血,直到没有活动性出血。

国外学者曾对传统的经口腔腺样体刮除术的残留腺样体发生率进行观察,发现70名儿童腺样体刮除术病例中,有48.9%需要行鼻残留腺样组织清除[9]。国内邱建华等[7]报

确;禁止明显与该论文内容无关的虚假标注。告,79例经口腔腺样体刮除术式中,有20例患者存在腺样体残留,发生率高达25%。在2006年以前,本科用传统的经口腔腺样体刮除术,术后患者随访结果也不理想,本研究44例手术,内镜辅助下经口腺样体切除术野显示非常清晰,用刮匙刮除腺体后再用刨削器清除残留腺样体,并电凝止血,使腺样体切除彻底,随诊无一例复发及残留,也未出现咽鼓管损伤和其他并发症。笔者还注意到Schaffer等[10]报道280例鼻内镜辅助腺样体切除患者,有5例症状改善不满意,术后出血2例,3例出现颈痛(其中1例内镜下发现椎前筋膜暴露)。尽管结果显示内镜下切除明显优于传统的手术方法,还应注意到术后出血和腺样体基底部切除过深等并发症。

因此,笔者认为鼻内镜辅助经口径路儿童腺样体切除术具有术野清晰、切除腺样体准确、不易残留、不易损伤鼻咽部正常结构、出血易彻底止血、保护鼻腔黏膜正常功能等优点,若合并鼻腔、鼻窦疾病可同时进行手术,是一综合性术式,值得临床推广应用。

参考文献

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经口腔腺样体切除 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择200909～200912我科收治的腺样体肥大患者46例随机分为两组, 即传统腺样体刮除术组 (A组) 30例和等离子低温射频消融术组 (B组) 16例。腺样体肥大手术指征为:鼻咽部CT[5]A/N≥0.71属于病理性肥大, 纤维鼻咽镜检查[6]肥大的腺样体组织堵塞后鼻孔达3/4以上及结合临床症状;其中男28例, 女18例;年龄3～14岁, 平均6.5岁, 病史0.5～6年;所有患者均有睡眠打鼾憋气症状, 且伴有鼻塞流涕史;但经鼻窦CT及声导抗检查证实患者无鼻窦炎和分泌性中耳炎;所有患者均无发热咽痛等不适症状, 口咽部检查双侧扁桃体均在Ⅱ度以下, 口咽部通畅, 无舌体肥大、软腭肥厚低垂等体征, 且为第一次入院手术治疗。

1.2 手术方法

手术均在经口气管插管静脉复合麻醉下进行, 常规消毒、包头铺巾, 取仰卧位肩部垫高, Davis开口器撑开暴露口咽部。传统腺样体刮除术组 (A组) 30例, 经患者口腔放入腺样体刮匙, 术者均匀推动刮匙平稳地将肥大腺样体刮下, 然后迅速用棉球在创面压迫止血, 检查无出血及残留肥大腺样体组织, 结束手术;本组中有21例同时行扁桃体挤切术。等离子低温射频消融术组 (B组) 16例, 手术采用Fentex (德国) 70°鼻内镜及摄像显示系统和美国杰西公司生产的等离子手术系统治疗仪;将两根细导尿管经鼻悬吊软腭, 70°鼻内镜置入鼻咽部直视下观察后鼻孔、肥大的腺样体及双侧咽鼓管圆枕, 直视下用低温等离子Evac70T&A刀头从下向上、从外向内, 以“蚕蚀式”的方式逐渐切割消融肥大腺样体, 直至后鼻孔, 完全切除肥大腺样体后等离子低温电凝止血, 观察术区无出血后术毕。本组中有9例行扁桃体等离子射频切除术。

两组手术病人术后安返病房, 抗炎对症治疗, 患者无咽痛、发热等不适症状, 康复出院门诊随访。

1.3 治愈标准

术后3个月复诊, 主观症状消失, 客观检查指标恢复正常或明显好转;表现为无咽痛、发热及咽部异物感, 无睡眠打鼾憋气, 无鼻塞流涕, 复查纤维鼻咽镜及鼻咽部CT正常。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS10.0处理, 计数资料采用两独立样本的t检验, 组间差异用资料χ2检验, 检验水准a取0.05。

2 结果

传统腺样体刮除术组 (A组) 出血量为10～30mL, 平均为15.6mL;手术时间为6～20min, 平均为9.5min;术后疼痛时间为48～96h, 平均为64h;治愈率为70.67% (23/30) ;等离子低温射频手术组 (B组) 出血量为1.8～3.35mL, 平均为2.11mL;手术时间为8.56～21.5min, 平均为9.89min;术后疼痛时间为6～48h, 平均为18h;治愈率为93.65% (15/16) 。两组相比, 手术时间差别无统计学意义 (P>0.05) ;术中出血量A组大于B组, 比较有统计学意义 (P<0.05) ;术后疼痛时间A组大于B组, 比较有统计学意义 (P<0.05) ;治愈率A组小于B组, 比较有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者均无发热、术后感染及饮食反流等不适症状。

*a取0.05, P值取双侧。

3 讨论

腺样体又名增殖腺、咽扁桃体、Luschka扁桃体等, 是咽淋巴内环的重要组成部分, 位于鼻咽顶部, 位置深且隐蔽, 传统的腺样体刮除术只能参考鼻咽CT结合术者的临床经验盲目的进行手术, 很难把握腺样体切除的广度和深度, 易造成腺样体残留和咽鼓管口的损伤;据Cannan CR等研究发现腺样体刮除术术后腺样体残留的比例高达94.9%[7], 且残留部位多位于鼻咽上方及前部, 因为这些部位刮匙难以到达, 是手术的盲区。结合本研究传统腺样体刮除术组 (A组) 有7例患者术后症状改善不理想, 仍有睡眠打鼾憋气, 复查纤维鼻咽镜见鼻咽顶后壁及后鼻孔处有肥大腺样体残留, 1例有咽鼓管圆枕损伤, 1例术后3d有少量出血。而经口鼻内镜引导下等离子低温射频手术组 (B组) 16例患儿, 仅有1例患儿症状改善后近期又有睡眠打鼾, 复查鼻咽CT提示有鼻窦炎, 纤维鼻咽镜见后鼻孔有肥大腺样体突入, 可能为鼻窦炎发病后, 其脓性分泌物经窦口流入鼻腔反流到后鼻孔刺激腺样体基底造成其复发性增生肥大, 本组治愈或有效率为93.65% (15/16) , 且出血少、创伤轻恢复快。

根据此研究分析, 鼻内镜辅助下等离子低温射频消融腺样体切除术在疗效上远优于传统腺样体刮除术, 其优点表现为:1) 鼻内镜及显像系统有放大作用且图像是正立的, 利于术者直视下评估腺样体的大小边缘、咽鼓管圆枕及咽口、后鼻孔情况, 使术野清晰;而且等离子刀头在鼻内镜的引导下可以切除刮匙无法到达的后鼻孔及鼻咽顶壁的腺样体, 手术准确彻底, 避免传统刮除术的盲目性。2) 等离子手术是在<70℃的低温下切割消融, 对周围组织热损伤小, 术后疼痛轻痛时短, 术后6h可进食, 患儿恢复快。3) 用细导尿管牵拉软腭, 使其游离缘及悬雍垂前移[4], 使术野暴露清楚, 利于手术操作和术中彻底止血。4) 等离子低温射频手术术中出血少, 低温下切割消融对周围黏膜没有强力牵拉, 损伤轻, 创面整齐, 利于术后蛋白质伪膜的形成及创面的愈合, 减少感染及术后出血。5) 鼻内镜经口放入, 不会损伤鼻黏膜造成鼻腔黏连, 减少术后并发症。6) 咽鼓管圆枕多是后唇肥大, 于咽鼓管圆枕的后下方刺入Reflex55刀头消融, 部位准确无碳化, 刀头不沾组织, 不伤及咽鼓管黏膜, 避免术后咽鼓管口瘢痕挛缩影响其功能。由此可见, 经口鼻内镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术, 术野直观清晰, 切除精确彻底, 出血少疼痛轻, 并发症少恢复快, 有利于保护咽鼓管、咽后壁等周围关键结构, 周围组织无损伤等优点, 是值得临床推广的一种新的手术方式。

摘要：目的:比较分析鼻内镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术与传统腺样体刮除术的疗效。方法:314岁腺样体肥大患儿46例, 随机分为A组30例, B组16例, A组采用传统腺样体刮除术治疗, B组采用鼻内镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术治疗;分析两组手术方式在手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及治愈率上有无差异。结果:传统手术组 (A组) 与等离子手术组 (B组) 在手术时间上差异无显著性, 无统计学意义 (P>0.05) ;传统手术组 (A组) 与等离子手术组 (B组) 在术中出血量、术后疼痛时间及治愈率上差异有显著性, 有统计学意义 (P<0.05) 。结论:鼻内镜引导下等离子低温射频腺样体切除术较传统腺样体刮除术术中术后出血少、术后疼痛轻、手术彻底、恢复快、治愈率高。

关键词：腺样体肥大,腺样体切除术,鼻内镜,低温等离子刀

参考文献

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