多因素综合作法

多因素综合作法（精选5篇）

多因素综合作法 第1篇

关键词：多器官功能衰竭综合征,死亡危险因素,病死率

多器官功能障碍综合征 (MODS) 为临床常见危重症, 发病率高, 有报道病死率高达63.6%[1]。现将我院2005年以来收治的203例MODS患者死亡危险因素进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年3月至2010年3月我院收治的MODS患者203例, 男142例, 女61例;年龄16~83岁。其中车祸25例, 单纯性脑外伤21例, 坠落伤8例, 重症胰腺炎11例, 心肺复苏后6例, 急性化脓性梗阻性胆管炎4例, 感染性休克4例, 药物毒物中毒3例, 大手术后7例, 多发性创伤70例, 重症感染4例, 病理产科2例, 脑卒中21例, 急性心梗2例, 非手术非创伤15例。

1.2 诊断标准

参照1995年全国危重病急救医学学术会议通过的MODS功能衰竭期诊断标准[2]。

1.3 研究方法

(1) 统计分析原发病因、衰竭脏器数目与病死率的关系。 (2) 使用统计软件包SPSS13.0进行分析, 率间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者年龄、创伤、手术与病死率关系 (见表1)

资料显示, ≥60岁与<60岁年龄组之间病死率比较, 有显著性差异 (P<0.05) ;手术组、创伤组、非手术非创伤组比较, 有显著性差异 (P<0.01) 。由此可见, 高龄、创伤、手术可能是影响MODS预后的独立危险因素。

2.2 单个器官功能不全发生数与病死率关系 (见表2)

发生功能障碍的器官以肺为最易受累器官, AMV是重要的治疗手段, 但极易并发呼吸机相关性肺炎, 患者可因痰栓或血凝块阻塞支气管导致肺不张, 从而加重肺部感染和呼衰程度。其次为胃肠道、心、肾、中枢、凝血系统, 胃肠道是MODS的起源器官, 创伤、休克、感染可导致胃肠道黏膜屏障的破坏, 从而促进MODS的发病过程, 当出现中枢功能不全时则表示预后不良, 病死率较高。

2.3 功能衰竭器官数目与病死率关系 (见表3)

203例MODS患者中, 2个脏器功能不全98例, 3个脏器功能不全67例, 4个脏器功能不全26例, 5个脏器功能不全12例。MODS死亡患者中, 功能衰竭器官数目是影响预后的危险因素, MODS病死率随着功能衰竭器官数目的增加而显著升高。

3 讨论

MODS发病凶险, 病死率高。从全身炎症反应综合征 (SIRS) 到MODS, 直到多器官功能衰竭 (MOF) 是一个连续的、不断发展的疾病过程。北京市杜斌等报道病死率为39%[3], 南京地区邱海波等报道病死率为49.3%[4], 本文资料显示病死率为53.20%。目前MODS治疗主要是支持已发生功能障碍或衰竭的重要器官功能, 赢得器官功能修复的机会, 以期最终治愈。对MODS进行诊断及预后评估有利于明确下一步的治疗方向和医疗资源的应用, 现实则迫切需要总结有效的治疗方案, 以提高抢救成功率。

本组资料显示, 合并有慢性疾病者病死率较高, 病死率随受累器官数目的增加而升高, MODS患者受累器官数目与病死率关系已被国内外学者证实[5]。本组患者虽经积极治疗、护理, 但病死率仍达53.20%, 可能与MODS患者处于器官功能衰竭期有关。因此, 在治疗、护理中应尽早进行有关器官的功能监测, 积极、有效地控制脑, 呼吸、循环系统及肾脏功能衰竭, 阻止单个或多个器官衰竭, 从而有效预防MODS的发生, 以期降低其发病率和病死率。

参考文献

[1]Pontet J, Contreras P, Curbelo A, et al.Heart rate variability as earlymarker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients[J].J CritCare, 2003, 18:156~163.

[2]王今达, 王宝恩.MODS病情分期及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学, 1995, 6:346~347.

[3]杜斌, 陈德昌, 刘大为.感染相关的器官衰竭评分对多器官功能衰竭综合征预后判断的意义[J].中华医学杂志, 2001, 81:78~81.

[4]邱海波, 周韶霞, 杨毅, 等.多器官功能衰竭综合征的死亡危险因素分析及临床对策[J].中华急诊医学杂志, 2001, 10:13~16.

多因素综合作法 第2篇

近年来,建成及投入使用后的超高层民用建筑火灾案例时有发生,众多火灾事故不仅给人民群众的生命和财产造成了严重伤害,对地区经济社会安全健康发展也产生了重大的负面影响。面对严峻的火灾形势,国务院出台了《国务院关于加强和改进消防工作的意见》(国发 [2011]46号)文件,要求严格火灾高危单位消 防安全管 理,对容易造成群死群伤火灾的高层建筑等四类高危单位要实施更加严格的消防安全监管,落实人防、物防、技防措施,提高自防自救能力,并建立火灾高危单位消防安全评估制度,定期开展评估。

开展高层商业建筑等类型火灾高危单位消防安全评估工作对于提高建筑或企业的消防安全水平、减少和防范火灾发生具有重要意义。然而,由于影响消防安全因素的复杂性,当前仍缺乏具有广泛推广价值的高层建筑消防安全评估方法。一些消防安全评估方法过于繁杂, 且评估结果随意性较大,不具备广泛推广应用的价值。

为此,首先分析影响超高层商业建筑消防安全的影响因素,构建全面可行的超高层商业建筑消防安全评估指标体系,基于消防安全评估的核心目标出发建立消防安全评估技术系统。同时,结合某超高层商业建筑工程实际,开展消防安全评估实践工作,以获得具有推广价值的消防安全评估技术体系和方法。

1超高层商业建筑消防安全影响因素分析

超高层建筑内部可燃物质的种类和数量以及建筑结构构件和装修材料的燃烧性能,在一定程度上反映了建筑自身的本质火灾危险性,对于发生火灾事故的可能性以及事故规模具有重要影响,是评估超高层商业建筑消防安全的核心要素。

一般情况下,合理的建筑防火设计能够有效防止火灾蔓延和高效控制烟气,控制火灾规模和减少火灾危害。 在超高层建筑设计阶段,进行建筑防火设计是必须开展的工作,也是消防部门对各类建筑进行火灾隐患源头管控的重要途径。建筑防火情况也是衡量超高层商业建筑消防安全的重要因素。

对于超高层建筑的火灾扑救,由于登高车辆举高有限,一旦发生高楼层 火灾,外部供水 灭火难度 极大。另外,举高车的高程越高,其自身的质量和体积越来越大, 对地面的要求越来越高,占用地面的空间就越大,难以从外部实施火灾扑救。超高层建筑火灾扑救更多需要依靠建筑自身消防系统。因此,超高层商业建筑的消防设施配置情况以及消防设施有效性对于扑救火灾具有决定性影响,是衡量超高层商业建筑消防安全的重要因素。

超高层商业建筑内部人员数量众多,建筑消防安全最为核心的问题就是火灾时保障建筑内部人员的安全逃生。超高层商业建筑内部疏散楼梯的数量、宽度,疏散距离,疏散指示标志等安全疏散设施对于保障突发情况下人员安全疏散具有重要作用。因此,超高层建筑安全疏散设施配置情况是评估超高层商业建筑的重要因素。

国内外消防工作经验表明,加强消防安全管理对于减少火灾事故发生和控制火灾损失具有重要作用。建成运营的超高层商业建筑按照国家消防技术标准,一般都设有消火栓、火灾自动报警、自动喷水灭火系统等设施, 若不加强消防管理和维护保养,有些固定消防设施可能出现故障甚至瘫痪,有的消防设施可能被遮挡,不能发挥防火、灭火的作用。

对于超高层建筑高楼层火灾事故,尽管当前采用外部灭火救援难度极大,但火灾扑救时能否获得外部消防力量的作用对于快速指挥疏散被困人员、有效开展灭火仍具有举足轻重的作用。因此,超高层商业建筑的外部灭火救援力量能否及时赶到并有效开展灭火行动对于降低火灾人员伤亡和财产损失具有重要意义。

基于上述分析,影响超高层商业建筑消防安全的核心要素主要有超高层建筑本质火灾危险性、建筑防火、消防设施的配置与有效性、安全疏散设施、消防安全管理。 各消防安全影响因素对于超高层商业建筑消防安全的影响呈现出非线性的复杂关系,需要采用复杂巨系统的分析方法研究超高层商业建筑消防安全评估问题。

2超高层商业建筑消防安全评估技术体系构建

影响超高层商业建筑消防安全的因素众多,且各影响因素对于消防安全水平的影响关系为复杂的非线性关系,无法用常规的经典数学理论表达其函数关系。为此, 借鉴针对复杂巨系统的分析评估方法,采用基于指标体系的综合消防安全评估体系以实现客观评估超高层商业建筑的消防安全,如图1所示。基于超高层商业建筑消防安全影响因素分析结果,构建超高层商业建筑消防安全评估指标体系,并确定各指标的权重。针对各个评估指标,结合评估建筑的实际情况,开展系统的消防安全检查,并进行必要的定性定量分析,为消防安全单指标评定提供基础。在开展单指标评定的基础上,采用综合评估方法综合评定超高层商业建筑的消防安全水平。

3超高层商业建筑消防安全评估实践

某超高层商业建筑是由高度为450m的主楼和裙楼组成的超大型综合性商务金融中心大厦,建筑内部功能区域包括了甲级写字楼、超豪华酒店并配备相应的餐饮、 商场、观光、健身、娱乐及其他公共设施,其功能划分如图2所示。采用构建的消防安全评估指标体系和消防安全评估技术体系对该超高层商业建筑进行消防安全评估, 以验证消防安全评估技术体系的可行性,并为今后开展超高层商业建筑消防安全评估提供实际经验。

3.1火灾危险源辨识与消防安全检查

火灾危险源与隐患辨识是消防安全评估中至关重要的一步。对评估大厦的办公写字楼、酒店及商业区域三个区域具有的典型火灾危险性进行分析。办公区整层面积2 200~2 500m2,办公标准层将核心筒集中于三角形的中心,周边环绕走廊,采用单边式布局设置办公室,如图3所示。办公室内的主要的功能分区为半封闭式办公室、开放式办公室。其基本组成主要为隔断分隔的办公桌椅和其他办公家具。

办公空间内部主要包含了办公室用房、会议室及附属用房等。根据现场调研,办公空间内的主要可燃物有办公家具、窗帘、地毯、纸质文件档案、装修材料、电器设备等。大厦内部酒店 位于36~64层,整个酒店 共设立445间客房,其中总统套房2间。现场调研结果显示,大厦酒店区火灾危险源主要位于前厅及大堂、客房(总统套房和标准间)、餐厅、咖啡厅及吧室、厨房、会议(多功能厅)、康乐设施(水疗设施,游泳池)等。

现代化的酒店、宾馆摒弃了以往以客房为主的单一经营方式,将客房、餐饮、咖啡厅、会议中心等集于一体, 向多功能方向发展。酒店通常采用开放式的经营管理, 具有人员密集且流动性大、楼房层数多、各项饮食娱乐配套设施齐全、客房数量多、装修豪华等特点。酒店内的电气线路、厨房、高低压配电房、锅炉房、发电机房、油库等内部的大量设施,由于管理维护不足,可能处于不安全状态,容易引发火灾。酒店客人的不安全行为,如卧床吸烟等,也会增加火灾发生几率。酒店内装修豪华,火灾荷载较多,发生火灾后易造成火势迅速蔓延,容易导致严重的人员伤亡、财产损失。消除火灾隐患是评估工作的重要内容。通过评估小组的巡检查,发现了大厦内的火灾隐患,作为后续消防安全评估单指标评定的重要依据。

3.2建立评估指标体系与指标评定

根据超高层商业建筑消防安全影响因素分析结果, 结合评估大厦火灾危险性分析和超高层建筑办公、酒店、 商业区域常见火灾隐患,建立的消防安全评估指标体系包括建筑本质火灾危险性、建筑防火、消防设施、人员安全疏散、外部救援力量和消防安全管理。

建筑防火部分主要包括:建筑之间防火间距、建筑的消防车道、建筑的登高面和登高场地、建筑构件的耐火等级、建筑的防火防烟分区划分、部分区域的防火分隔、建筑内外部装修和电气线路设备等因素。

火灾危险源包括:主要功能区的可燃物质类型与数量,电气线路 的铺设方 式、线路有无 破损、老化,柴油存储,锅炉房等。

消防设施部分主要包括:灭火设施(室内外消火栓、 水喷淋、其他灭火设 施和灭火 器),消防给水,防排烟系 统、火灾自动报警系统和消防控制室设备情况以及消防电源等因素。

安全疏散部分主要包括:疏散用门的设置情况、疏散距离、疏散宽度、疏散楼梯间、避难层、疏散指示标志、应急照明、消防电梯等因素。

消防外部灭火救援力量可以认为是一种火灾后果控制手段,也与火灾风险有一定联系。如其他因素相同,与消防站相邻的评估对象的火灾风险要小 于距消防 站30 km的评估对象的火灾风险。因此,也应把外部救援力量纳入评估因素中。

消防安全管理部分需要包含的因素较多,主要有消防安全管理组织、制度的建设与职责的明确,消防法律文书和消防档案情况,单位消防宣传、教育和演练情况,防火检查、巡查和火灾隐患整改工作落实情况,建筑防火设施管理情况,安全疏散设施管理情况,消防控制室和消防设施管理情况,易燃易爆危险管理情况,用电用火管理情况,消防重点部位和可燃物库房管理情况。

构建了图4所示的消防安全评估指标体系和层次结构模型。层次结构模型的目标层为A消防安全水平。目标层下由二级指标B1~B6组成。每个二级指标又由若干项三级指标组成,每个三级指标又由若干打分项构成。 指标体系权重由相关领域专家打分的方式确定。在专家打分的基础上,参考其他评估体系、法律法规中的相关规定,对专家打分确定的权重进行验证。

3.3开展定量评估计算

针对大厦单位的消防安全管理体系及现场情况,确定各建筑所含评价单元的内容。应用各评价单元的检查表,对照检查打分细则,对B1建筑防火、B2火灾危险源、 B3消防设施、B4人员安全疏散、B5外部救援力量和B6消防安全管理所含内容进行检查。评估计算时采用加权综合评分法,第i个城市区域的消防安全综合评分Zi如式 (1)所示。

式中:Pij为第j个指标的评分值;wj为第j个指标的权重值。

同时,各评价单位均可按式(1)确定子系统的综合评分,确定各级指标的优劣程度。通过检查表采集数据,将评估单位的消防安全现状通过打分表转换为各个打分项的分值。打分项得分加权综合计算后获得该建筑的消防安全评估得分。消防安全评估得分越高该建筑的消防安全水平越高,火灾风险越低。所有打分项得分求和即可得到建筑物的消防安全评估得分。打分项基本上和消防法律、法规和技术标准相对应,所以建筑物的消防安全评估得分就能表征建筑物消防安全水平的高低。

3.4评估结果分析

根据评估流程和方法得到了各区域的评估得分,大厦的办公区域消防安全评估得分为85.44分,酒店区域评估得分为84.67分,商场区域评估得分为78.61分。

以酒店区域为例,可分析不同二级指标的消防安全水平高低,如表1所示。B1建筑防火指标得分为81.64分,低于办公区域,影响得分的主要因素是酒店部分的消防分控室设于37夹层,没有设于建筑首层;在酒店的消防前室中存有可 燃物。B6消防安全 管理得分 为80.83分 ,影响得分的事项有:酒店地下室部分设有员工宿舍;酒店部分区域因装修原因,防火门被拆除;酒店SPA区8层9层之间是通过开敞楼梯相连通的;部分值班人员业务不熟练。检查和评估中发现的火灾隐患和影响消防安全的因素,也成为酒店改进消防安全管理,提升消防安全水平的工作方向。

4结论

加强建成超高层建筑的消防安全管理,推动超高层建筑火灾高危单位消防安全评估工作,可以全面提升我国超高层建筑消防安全水平。

(1)影响超高层商业建筑消防安全的核心要素主要有超高层建筑本质火灾危险性、建筑防火、消防设施的配置与有效性、安全疏散设施、消防安全管理。

多因素综合作法 第3篇

1 综合评价法的要素

要想深入研究问题首先要了解综合评价法的要素, 认真仔细研究其要素包含的内容, 有利于加快教学方案的计划拟定, 进而为学生更好的学习提供前提保障, 只有在正确指引下, 制定的目标才能有科学理论依据。

1.1 评价者

所谓的评价者可以是某个人或某团体。当然在高校的网球中, 其评价者是学生, 也可以是家长, 也可以是教不同科目的教授。值得关注的问题的是与评价作者相关的很多如:给定评价目的、建立评价指标、确定权重系数。因此, 在选择评价者时, 要告诉其主要包含的内容, 否则会造成评价失误。

1.2 被评价对象

随着综合评价技术理论的开展与实践活动, 评价领域越来越广泛, 不再是停留在单一的层次上, 而是全方位的。从最初的各行各业经济统计综合评价拓展到后来的技术水平、生活质量、社会发展、环境质量、竞争能力、绩效考评等方面。对于高校的网球教学其评价对象更要扩充, 有利于全面发展战略性问题, 加快网球教学步伐。

1.3 评价指标

评价指标体系是从多个视角和层次反映特定评价客体数量规模与数量水平的, 在实施过程中, 要注意评价指标的实际含义, 只有选择正确的评价指标, 才能对评价过程完善有秩序的进行。它是一个“具体抽象具体”的辩证逻辑思维过程, 对于高校的学生来说是对现象总体数量特征的认识逐步深化、求精、完善、系统化的过程。

1.4 综合评价模型

综合评价模型的建立, 完善评价法的不足之处, 把复杂的一系列过程简单化。并且将多项分支问题统一为统一条评价结果上。把多个评价指标值“合成”为一个整体性的综合评价值是通过一定的数学模型完成, 这就是所谓的综合评价。由此来看, 综合评价模型的建立是十分必要的。

2 高校网球教学多因素评价法的内容

多因素综合评价法的采用, 使大学生网球课成绩能够得到综合评价, 教师要接受学生反馈意见, 加以改正, 以学生的自身利益为制定教学目标中心。而且是实施素质教育的必要途径。

2.1 对学习效果和过程的评价

加强学生对学习网球专业知识和学习过程的评价意义很深远, 由于教学的目的就是教给学生专业知识, 所以一定要加强对学习效果和过程的评价。学生在学习实践中, 提出不理解的问题或者对教师教学不满的地方, 这样教师才能发现自己的不足, 进而及时的改正相关教学方法。教学就是围绕中学生的自身利益为中心的, 只有在教学过过程中, 才能很好的体现这一原则。

2.2 教师和同学间的交往与合作精神

教学目标有效完成不是教师或者学生单独就能完成的, 需要彼此之间相互沟通, 缩短彼此之间的距离。加强这方面的评价, 有利于增强彼此的感情, 进而把教学关系转化为亲情或者有益, 学生对教师的抵触心理减少, 那么在教师提出的方案时, 学生也能够认真完成, 不再和老师有叛逆的心里。互相理解, 鼓励学生对网球的热爱, 进而无形中培养学生主动学习兴趣。

2.3 运动技能和体能

对体能和运动技能要有正确的认知, 要求学生对专业知识有自己的理解, 教师归纳总结之后, 学生要总结为自己的内容。如果有不理解的地方, 学生要主动向教师请教。对运动技能的评价有利于加强专业知识的传授, 更深层次的掌握相关技巧。

2.4 对网球学习态度

对学习态度的重视, 教师和学生应当注重学习态度, 只有树立正确的学习态度, 才能认真学习, 珍惜教师讲解的相关内容, 同时, 教师也应当注意教学态度, 对学生要虚心教导, 主动询问学生是否有不理解的问题, 隐性中, 加强了彼此之间的沟通。

3 多因素综合评价法的应用

多因素评价法的使用可以分为:学生对学生的评价;教师对学生的评价;学生对自我的评价, 全方面的进行评价才能解决实际性存在的问题, 进而提供完善的教学方案。

3.1 教师对学生

在教学过程中, 通过对学生的技术评定, 教师可以了解和掌握教学质量与教学效果, 深入研究存在的问题。由于教师具备专业的知识, 并且形成客观理念, 能够引导学生更好的学习, 指导学生制定的学习方法要适合自身的特点, 让学生在正确的指引下学习。教师对学生客观的评价, 能够深入了解学生的优点和缺点, 对优点要鼓励, 发挥学生的优点, 对于缺点要给予正确的改正方法, 并且实施适合该学生的改正方案。同时控制整个评价活动, 掌握主动权。

3.2 学生对学生

要促进学生之间相互关心、了解, 使之间的沟通得到加强, 主要是通过他们相互间的评定活动, 这还能增加学生之间的感情交流, 有利于在学习上更好的帮助。主动观察周围同学的学习态度与能力, 对于优秀的学生要鼓励发扬协作、共进的学习风尚。在互助互教中, 使学生建立善于交流与沟通的人际交往意识, 提高学生的综合素质。需要注意的一个问题是在期末评价活动中, 对于专业知识的掌握要有客观的评价, 正确评判网球技术的技巧, 提高观察问题与解决问题的能力。

3.3 学生对自我

在高校的教学目标中, 根据素质教育强调在教学中要发挥学生主体作用的要求, 在设计综合评价法时, 除了考虑同学间相互评价以外, 还安排了学生自我评价的比例。这是审视自己的最好方法, 只有通过这种方式, 学生才能更好的认识自己, 在任何教学中, 自我的认识都是最关键的, 树立正确的自我认识标准, 更好的衡量自己, 才能在学习中不断补充缺乏的能量。这种方式, 不仅使学生对网球的学习兴趣得到培养, 还养成了主动学习、锻炼的好习惯。且在与其他同学的比较中, 学会找对正确的自我感觉, 掌握积极的自我评价法, 从而克服上体育课的消极学习状态。

4 向学生介绍“多因素综合评价法”的要求

(1) 技术评定:根据被评价者现场发挥的实际水平按评分标准进行评定, 必须按照相关的规定来执行, 要求全班同学的成绩评价结果成正态分布。 (2) 学习态度与学习能力:让学生仔细认真的回顾整个学期的学习过程, 并且给予学生的一定时间考虑, 全面的总结自身的问题, 提前是在全班同学比较之下, 评出高低。 (3) 操作顺序: (1) 拿到评分表格, 要求先在自己姓名前填上学号, 注明本表格身份, 教师在统计分数时, 同时要求该栏分值按10%自我评价的权重比例进行操作。 (2) 自备评分记录纸, 有利于学生发现错误及时记录, 如果不及时的记录, 可能会造成遗忘, 这样评价的结果会有一定误差, 进而保证评定结果的正确。 (3) 在全班评定结束后, 给学生一定的时间, 让其把自己所持的“评价表”进行对比、调整、确认, 用以产生最后的技术分数。 (4) 老师再根据总分的前8名帮助学生确认评定结果。

5 结语

通过本文的论述, 使我们清楚的了解到综合评价法在网球教学中的重要作用, 促进教师和学生的沟通, 培养学生对网球的学习兴趣。有效的实施相关教学方案, 将科学理论知识与时间教学相结合, 围绕学生自身制定教学方案, 切实落到实处。教师在工作中, 不断总结经验和教训, 开拓创新更有效的教学方案, 进而加快高校网球教学的发展进程。

摘要：多因素综合评价法在网球教学中具有实际意义, 有效提高教学效率。增加了教师与学生的沟通, 培养对网球学习的兴趣。并且在课堂中, 能够活跃气氛, 降低学习难度, 同时减轻了学生的学习负担。本文主要分析多因素综合评价法的作用基础上, 针对与网球教学提出几点建设性意见。

关键词：综合评价法,网球,应用

参考文献

[1]李林, 殷学锋, 毛平云.对学校体育评价方法的研究[J].武汉体育学院学报, 2008 (7) .

[2]王志全, 王远照.评价体育课考核成绩的五种方法[J].中国学校体育, 2007 (7) .

[3]郭兆元.我国素质教育几个问题的研究综述[J].高校社科信息, 2010 (5) .

[4]赵云龙.大学生体育学习的过程性评价与终结性评价[J].山东体育学院学报, 2011 (7) .

[5]王科峰.探析高校体育课程评价研究的现状及存在的问题[J].教育与职业, 2008 (6) .

[6]毕桂凤.高校网球选项课&quot;水平分组&quot;教学的实验研究[J].哈尔滨体育学院学报, 2009 (2) .

多因素综合作法 第4篇

1 资料与方法

1.1 病例来源

收集1999年9月至2009年12月我院诊治的胃大部切除术患者的所有资料, 8例因资料不全而未纳入统计分析, 最终收集380例, 其中胃癌260例 (68.4%) , 消化性溃疡合并出血穿孔106例 (27.9%) , 胃息肉14例 (3.7%) 。1.2 PGS诊断标准[2] (1) 经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻, 但有胃潴留, 尤其是固体食物; (2) 胃引流量超过800ml/d, 且持续时间超过l0d; (3) 无明显水电解质酸碱失衡; (4) 无引起胃瘫的基础疾病, 如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎等; (5) 无应用影响平滑肌收缩的药物史。

1.3 资料收集

为全面反映患者情况, 共有14项指标纳入分析研究, 一般临床资料包括性别构成、年龄大小、术前是否存在幽门梗阻、精神-神经因素 (顾虑、恐惧、抑郁情绪、悲观等) 、贫血、血清白蛋白。手术指标包括:手术原因、手术时机、胃-肠重建方式、手术时间长短、术中出血量多少、术后自控镇痛泵应用、平均日补液量、术后开始行肠内营养的时间。

1.4 资料分析方法

采取SPSS13.0统计软件, 对PGS病例与非PGS病例先进行单因素比较, 进行χ2检验, 将单因素分析差异有统计学意义的变量再进行多元逐步Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况

380例胃大部切除术患者共发生PGS 30例, 发生率为7.89% (30/380) 。

2.2 胃瘫综合征单因素分析

经分析共有12个单因素差异有统计学意义, 包括:年龄、术前幽门梗阻、精神-神经因素、贫血、血清白蛋白、手术时机、胃肠重建方式、手术时间、术中出血、应用镇痛泵、日补液量、肠内营养时间。

2.3 胃瘫综合征多因素分析

将单因素分析结果中有统计学意义的12个因素进行多因素回归分析, 结果显示合并幽门梗阻、毕-Ⅱ式、手术时间≥4h、存在精神因素是胃瘫综合征4项危险因素。回归方程为:LogisticY=16.896+5.678X1+4.781X2+3.452X3+2.985X4。利用上述回归方程, 可以根据某一胃大部切除患者, 按表1内提示的4项危险因素的测定值, 预测可能发生胃瘫综合征的几率。

注:OR表示具有该危险因素者比不具有者可能发生PGS危险的倍数

3 讨论

手术后胃瘫综合征近年来发病率有增加趋势, 其发生率为5.3%～10.2%[3,4]。胃瘫综合征病因和发病机制仍不十分清楚, 可能与多因素有关[5]。本文结果显示, 合并幽门梗阻、毕-Ⅱ式、手术时间≥4h、存在精神-神经因素是胃瘫综合征的危险因素。

术前幽门梗阻的存在是导致胃瘫综合征发生的最危险因素, 其OR值为3.534。幽门梗阻由于梗阻近端的胃扩张、黏膜水肿, 导致胃张力降低, 胃生理蠕动变为病理蠕动, 甚至引起胃蠕动疲劳;同时由于黏膜水肿、胃肠吻合口组织不对称, 功能不协调, 导致胃轻瘫可能性增加。另外, 梗阻存在常常引起营养不良, 多合并低蛋白血症, 容易发生胃肠壁及吻合口水肿, 产生局限性运动功能障碍, 导致该危险因素增强。因此, 应通过禁食、持续胃肠减压, 使胃得以休息, 避免胃平滑肌过度紧张;应用3%高渗盐水、硫酸镁胃管注入以减轻胃黏膜水肿, 手术前纠正低蛋白血症, 术后供给适量的血浆、白蛋白等。

胃解剖结构及胃内环境的改变对胃瘫的发生亦有影响, 本文毕-Ⅱ式吻合术发生胃瘫综合征是毕-Ⅰ式的3.124倍, 毕-Ⅰ式胃大部切除术更接近胃的正常生理通道, 有利于胃肠的协调运动, 而毕-Ⅱ式胃内环境的改变明显, 胆汁、胰液大量流入残胃, 使残胃充血、水肿, 炎症加重。同时, 毕-Ⅱ式吻合切断空肠后, 来自十二指肠起搏点的电活动不能传至空肠袢引起有效的收缩, 使食物排空减慢易发生胃瘫综合征[6]。因此, 胃肠道重建过程应尽量符合生理解剖状态, 良性疾病在条件允许的情况下尽量采取毕-Ⅰ式胃肠吻合。

手术时间长者, 由于术中扩大切除范围、进行复杂的血管切除重建、广泛的区域淋巴结等因素, 导致术中过度牵拉、结扎, 损伤胃的血管、神经机会增加, 使术后胃瘫的发生率明显增高, 本文手术时间≥4h其OR值达2.987。因此, 术前应充分完善术前准备, 提高手术医生技术水平, 以尽量缩短手术时间。

患者对手术及预后思虑过多, 精神处于极度紧张状态, 或术后疼痛腹胀等刺激, 产生较强的应激反应, 使胃肠交感神经活动增强, 还通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体相结合, 阻止胃平滑肌中的副交感神经元细胞释放乙酰胆碱, 从而抑制胃的肌电活动, 延缓胃排空[7]。医护人员应与患者及家属进行充分沟通, 通过心理暗示和鼓励, 解释胃瘫综合征发生的可能原因、影响因素及预后, 告知为功能性改变而非器质性疾病, 使其消除紧张情绪。

参考文献

[1]刘凤林.术后胃瘫综合征的诊断与处理[J].腹部外科, 2008, 21 (4) :216-217.

[2]秦新裕, 刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践, 2006, 5 (1) :13-15.

[3]崔文军, 王兵, 崔小兵.胃瘫综合征的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2009, l2 (20) :72-73.

[4]闫保功.术后胃瘫综合征的危险因素分析[J].中国现代药物应用, 2009, 3 (3) :35.

[5]宋瑞, 陈学谦, 姜占武.手术后胃瘫综合诊治进展[J].中围现代普通外科进展, 2009, 12 (6) :511-513.

[6]张群, 于健春.胃手术后胃瘫危险因素的临床分析[J].中华普通外科杂志, 2005, 20 (11) :741-742

多因素综合作法 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1) 对照组 (A组) 30例:月经初潮后已建立正常月经周期的青春期女性, 以月经周期21~35 d, 经期≤7 d为月经正常。年龄12~18岁, 平均年龄 (16.17±1.17) 岁, 初潮年龄 (12.82±1.78) 岁。 (2) 青春期PCOS组 (B组) 30例:年龄13~18岁, 平均 (16.36±1.15) 岁, 初潮年龄 (12.82±1.78) 岁, 病程 (5.62±1.91) 年。以月经稀发、闭经、痤疮、多毛为主诉;月经初潮已满2年尚未形成正常月经, 符合美国生殖医学会鹿特丹PCOS诊断标准, 其中符合2项标准者11例, 3项全部符合者19例。 (3) 育龄期PCOS组 (C组) 30例:年龄19~38岁, 平均 (28.43±1.17) 岁, 初潮年龄 (11.92±1.58) 岁, 病程 (13.62±2.71) 年。以月经异常、不孕为主诉。符合美国生殖医学会鹿特丹PCOS诊断标准, 其中符合2项标准者18例, 3项全部符合者12例。所有入选对象3个月内均未服用激素类药物。

1.2 方法

1.2.1 病史询问

包括月经初潮的年龄, 月经史, 既往史, 出生史, 个人史, 家族史 (糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脂溢性脱发、PCOS等) 。

1.2.2 人体测量

身高要求赤足并精确到0.5 cm, 体重要求采用电子秤, 周径要求采用软尺站立位测量并精确到1 cm, 腰围取两侧腋中线第12肋下缘与髂前上嵴连线中点的周径, 腰围取臀部最突出水平周径。据此计算体质量指数 (BMI) 和腰臀比 (WHR) , BMI=体重 (kg) /身高2 (m2) , WHR=腰围 (cm) /臀围 (cm) 。

1.2.3 生殖内分泌激素测定

均于月经周期第3~5天 (闭经者时间不限) 安静30 min后, 采集肘静脉血10 ml, 测定黄体生成素 (LH) 、卵泡刺激素 (FSH) 、雌二醇 (E2) 、催乳素 (PRL) 、雄激素 (T) 、脱氢表雄酮硫酸盐 (DHEAS) 及性激素结合蛋白 (SHBG) 。

1.2.4 血糖、胰岛素的检测

过夜禁食10~12 h后取肘静脉血, 以葡萄糖氧化酶法测空腹血浆葡萄糖 (FPG) 、空腹血浆胰岛素 (FINS) , 口服75 g葡萄糖后1、2和3 h再抽取静脉血2 ml检测血糖和胰岛素。空腹血糖采用日立7060全自动生化分析仪 (血糖采用葡萄糖氧化酶法即时测定) 、胰岛素采用化学发光法测定 (标本送金域检验中心测定) 。

1.2.5 超声检查

测定血生殖内分泌激素当天B超检查双侧卵巢的体积, 卵泡大小、数目及分布特点。

1.3 评估指标及方法

1.3.1采用游离雄激素指数 (FAI) =[T (mmol/L) ×100]SHBG (mmol/L) , 作为反映雄激素生物学活性高低的指标。

1.3.2胰岛素抵抗的评估 (1) 稳态模型的胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR) :HOMA-IR=[FPG (mmol/L) ×FINS (m IU/L) /22.5], HOMA-IR≥1.66判为IR。 (2) 空腹胰岛素FINS≥10 m IU/L、服糖后1 h或2 h≥80 m IU/L为高胰岛素血症。 (3) 胰岛素敏感指数 (ISI) =1/[空腹血糖 (mmol/L) ×空腹胰岛素 (m IU/L) ]。

1.3.3超重和肥胖18.5 kg/m2<BMI<24 kg/m2为正常体质量 (NW) , BMI≥24 kg/m2为超重 (OW) , BMI≥28 kg/m2为肥胖 (OB) 。女性WHR≥0.80定为腹型肥胖, 女性WHR<0.8为周围型肥胖。

1.3.4 PCOS的鹿特丹诊断标准 (1) 偶发排卵或无排卵; (2) 有高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症; (3) B超表现为多囊卵巢:一侧或双侧卵巢均有等于或超过12个直径2~9 mm的卵泡, 和/或卵巢体积增大超过10 mm, 符合上述2项并排除其他原因导致高雄激素血症即可确诊为PCOS。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计量资料用表示, 两组均数比较采用t检验、多组比较采用方差分析, 进行两两比较, 其中BMI、FINS、HomaIR、ISI方差不齐行多组及两组间非参数检验, 检验水准α=0.05 (双侧) 。并应用Logistic分析, 分析相关危险因素。计数资料采用字2检验。

2 结果

2.1 建立规则月经所需时间分析

对照组 (A组) 中15例在半年内建立规则月经, 占50.00%, 9例在0.5~1年内建立规则月经, 占30.00%, 4例在1~2年建立规则月经, 占13.33%。共计28例在2年内已建立起规则月经, 占93.33%, 仅2例在2~5年内建立规则月经, 占6.67%。

2.2人体测量学指标分析

对照组 (A组) 与青春期PCOS组 (B组) 身高、体重、BMI、臀围、腰围、WHR比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。对照组肥胖率为13.33% (4/30) , 腹型肥胖率为3.33% (1/30) ;青春期PCOS组肥胖率为36.67% (11/30) , 腹型肥胖率为33.33% (10/30) ;育龄期PCOS组肥胖率为46.67% (14/30) , 腹型肥胖率为46.67% (14/30) 。对照组与青春期PCOS组肥胖率比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 腹型肥胖率比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。

2.3生殖内分泌激素指标分析

对照组 (A组) LH、LH/FSH、E2、睾酮、FAI、DHEAS均低于青春期PCOS组 (B组) , 差异均有统计学意义 (P<0.01) ;正常对照组和青春期PCOS组FSH、PRL、SHBG比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.4胰岛素抵抗及相关评估指标的分析

青春期PCOS组 (B组) 1、2、3 h血清胰岛素明显高于正常对照组 (A组) , 差异有统计学意义 (P<0.01) ;青春期PCOS组2、3 h血糖高于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;青春期PCOS组空腹胰岛素、空腹血糖、1 h血糖和HOMA-IR均稍高于正常对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。青春期PCOS组 (B组) 与育龄期PCOS组 (C组) 的空腹, 1、2、3 h血糖和HOMA-IR比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;青春期PCOS组与育龄期PCOS组空腹, 1、2、3 h胰岛素比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

2.5 TT、FAI、FINS、HOMA-IR与BMI、WHR的相关分析

对BMI、WHR与雄激素、IR各评估指标进行相关分析, 结果如下:FINS与BMI正相关, Pearson相关系数0.329 (P<0.05) ;HOMA-IR与BMI正相关, Pearson相关系数0.295 (P<0.05) ;FAI与BMI正相关, Pearson相关系数0.390 (P<0.05) 。FINS与WHR正相关, Pearson相关系数0.163 (P<0.05) ;HOMA-IR与IR正相关, Pearson相关系数0.151 (P<0.01) ;FAI与WHR正相关, Pearson相关系数0.207 (P<0.05) 。对FAI和FINS进行相关分析, 其正相关, Pearson相关系数0.306 (P<0.01) ;对FAI和HOMA-IR进行相关分析, 其正相关, Pearson相关系数0.289 (P<0.05) 。TT与各项指标之间相关分析未获得具有统计学意义的相关性 (P>0.05) 。

2.6 Logistic分析

分析对照组和青春期PCOS组共60例, 取HOMA-IR≥1.66为IR, IR 23例, 占38.33%。应用Logistic分析对象年龄、TT、SIIBG、BMI、WHR、FAI与IR的相关性, 青春期WHR是IR的独立危险因素。

3 讨论

3.1 青春期胰岛素抵抗状态分析及意义

胰岛素抵抗既是青春期正常的生理变化, 也是PCOS重要的病理生理改变[4]。青春期生长激素 (GH) 急剧增多, 存在生理性胰岛素抵抗, 胰岛素敏感性下降, 在某些遗传因素和环境因素 (如肥胖、运动、饮食习惯等) 的作用下, 易感人群可诱发PCOS, 但多不伴有糖耐量减低 (IGT) ;而青春期PCOS患者IR持续存在, 高胰岛素血症水平逐渐不能达到代偿性增加应有的高度, 胰岛B细胞产生的胰岛素反应出现迟钝, 在经历较漫长的IR血糖代偿性调节后, 迅速进入高血糖阶段, 发展为2型DM[5]。可见, 青春期PCOS高胰岛素血症、空腹血糖受损 (IFG) 、IGT是进展到2型DM的重要糖代谢异常阶段。国内有研究资料发现, 青春期早期胰岛素水平及HOMA-IR呈上升趋势, 14岁时达到顶峰, 青春期晚期逐步下降, 随青春期进展, 雄激素水平以及胰岛素水平, 胰岛素敏感性, 均为动态变化过程[6]。FINS、Homa-IR是反映B细胞功能代偿、减退、损害及IR的重要指标。其中FINS、HomaIR升高在一定条件下表明IR的存在及其程度。笔者的研究结果也显示PCOS患者糖代谢从NIR~HI~AGMI IR程度逐渐加重, 胰岛素敏感性、分泌功能逐渐降低。因此, 青春期监测胰岛素水平及HOMA-IR的动态变化趋势, 能够及早发现病理性IR[7,8]。

国内有动物实验表明:当机体内存在胰岛素一睾酮应答机制异常且同时存在胰岛素抵抗的情况下才有可能演变为POCS。PCOS的胰岛素一睾酮应答是由于机体内存在稳态应变现象所导致的, 而稳态应变能力的不同决定了个体在外来刺激下是否发病及其类型。因此, 青春期胰岛素抵抗是PC0S早期发病的关键环节, 在青春期阻断胰岛素抵抗可以阻止PC0S的发生[9]。

3.2 影响青春期胰岛素抵抗的相关因素

青春期胰岛素抵抗状态受到多种因素的影响, 其中肥胖被认为是青春期生殖内分泌代谢疾病的重要影响因素之一。许多研究表明, 肥胖者几乎都伴有IR, 肥胖加重IR的程度, 并间接影响机体的雄激素水平及FAI, 青春期肥胖者游离睾酮为体重正常者的3倍。病理性IR和高雄激素血症相互作用参与了PCOS的病理过程, 两者形成恶性循环[10]。本研究发现:BMI、WHR与FINS、HOMA-IR、FAI均明显正相关 (P<0.05) , Logistic分析结果提示青春期女孩WHR为IR的独立危险因素。因此, 青春期肥胖, 特别是腹型肥胖是导致青春期雄激素异常增加和病理性IR的重要影响因素。

同时笔者发现:青春期肥胖患者的不良饮食习惯、缺乏运动锻炼、精神压力过大及不良疾病家族史发生率均明显增加。

3.3 胰岛素抵抗的干预措施

首选措施是控制热量摄入过多和调整饮食结构, 降低体重。坚持运动:肥胖型PCOS病多呈高胰岛素状态, 运动可以消除胰岛素抵抗和高胰岛素血症。应用胰岛素增敏剂 (主要为双胍类) 降低胰岛素水平, 可使高雄激素血症得到明显控制, 改善IR[11]。

综上, 对青春期初潮2年内尚未建立规则月经的女孩进行生殖内分泌及代谢指标的动态监测有很大的必要性, 综合分析相关的影响因素, 能够更好更全面地评估其预后以及指导相关的治疗。

本研究由于调查范围较小, 调查人数有限, 结果具有局限性。这就需要扩大样本量, 有待于更大范围, 多中心的流行病学调查。同时, 笔者将对本课题病例进行纵向的随访, 追踪其在成年期相关疾病的发生、发展和转归情况。通过相关指标的回顾, 将能进一步深入地探讨PCOS的发病机制。

摘要：目的:探讨青春期多囊卵巢综合征 (PCOS) 患者胰岛素抵抗 (IR) 状态及相关影响因素。方法:选取青春期PCOS组患者30例, 育龄期PCOS组患者30例, 月经正常青春期女性30例。进行身体测量、生殖内分泌激素、口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 和胰岛素释放试验 (IRT) , 并作各项指标相关影响因素分析。结果:FINS、HOMA-IR、FAI与BMI、WHR正相关。FAI与FINS、HOMA-IR正相关。Logistic分析, 青春期WHR是IR的独立危险因素。青春期PCOS组1、2、3h血清胰岛素明显高于月经正常组 (P<0.01) , 其空腹胰岛素和1h血糖稍高, 但差异无统计学意义。青春期PCOS组2、3h血糖高于月经正常组 (P<0.01) 。结论:青春期PCOS患者胰岛素抵抗状态与正常青春期女性存在差异, 是PCOS早期发病的关键环节。青春期腹型肥胖是胰岛素抵抗的独立影响因素。