病历档案医疗保险论文范文

病历档案医疗保险论文范文第1篇

摘 要：随着医疗事业的发展，医院病历档案管理工作也逐渐受到了重视，其为医院工作的开展提供了一定的依据。当前，在医院病历档案管理中还存在着诸多问题，不利于档案管理水平的提升，对医院正常工作的开展造成了严重影响。本文主要分析了医院病历档案管理中存在的问题，针对问题提出了改进对策，期望能够优化医院病历档案管理工作，推动我国医疗事业的健康发展。

关键词：病历档案；问题；对策

随着社会经济的发展，医院的各项工作制度也随之完善，医院病历档案管理工作也逐渐完善。病历档案涵盖了临床诊断和治疗的所有内容，客观展示了医院诊疗的内容，对患者的医疗费报销也有直接的影响，更是国家卫生事业政策的反应。做好医院病历管理工作能够保障患者的合法权益，提高临床诊断和资料的准确性，推动医疗卫生事业的健康发展。本文主要分析了医院病历档案管理中存在的主要问题，提出了改进对策，以推动病历档案管理的健康发展。

一、医院病历档案管理概述

病历档案通常被成为病案，是医务人员在对病人诊治的过程中所形成的资料，其主要形式有文字、影像、图标、切片等。病历是病人病情的真实反映，是医务人员开展资料的记录。病历档案具有专业性、真实性和原始性等特征。通过病历，医师能够全面掌握患者的病情、诊断、资料和疗效等情况，能够为医学研究和教学提供参考；患者能够通过查阅病历能够了解自己的病情和用药情况，更好地维护自身的合法权益；另外，病历还多用在医疗纠纷中，作为司法证据使用。总之，病历在当前的形势中作用越来越大，在很多方面都发挥了巨大的作用。因此，医院要充分重视病历档案管理工作，提升病历档案管理质量。

二、医院病历档案管理中存在的问题

1.对病历档案管理的重要性认识不充分

病历档案的重要性毋庸置疑，但是部分医院对病历档案重要性认识不充分，在实际工作中导致档案管理中出现了各种各样的问题。一方面，领导层面对病历档案管理认识不充分。虽然领导对病历档案的重要性有一定的认识，但对病历档案管理的要求不够高，一些细节问题经常出现，阻碍了管理工作的开展。还多认为病历档案管理与医院的经济效益没有多大关系，忽视了对病历档案管理工作的关注和资金投入，病历档案管理制度也不健全，档案管理缺乏科学的依据。

另一方面，档案管理人员的态度不端正，认为只要做好病历档案的基本工作就可以，在工作缺乏创新意识和开拓意识，档案管理工作发展缓慢，难以适应新形势下对病历档案管理的要求。此外，病历档案的真实性有待提高。病历档案管理人员由于缺乏法律意识，在病历档案的实际操作中往往会出现记录不及时、内容不完整等，使病历档案缺乏真实性。病历档案的书写也不规范，经常出现漏填、错填、字迹潦草等，降低了病历档案的使用价值。

2.病历档案管理设备落后

病历档案管理设备落后表现在两个方面：一是病历档案管理设备陈旧，工作环境简陋。在病历档案管理的实际工作中，病历档案的储存时间长，档案存放在档案室中，随意堆放现象严重，病历档案丢失现象时有发生。再加上档案室内通风差、湿度大，很多病历发霉、虫蛀。二是病历档案的信息化程度低。很多医院在病历档案管理中仍采用传统的管理模式，袋装、档案柜保存，有关工作也对人工依赖严重，病历档案管理的信息化程度还较低，仅使用计算机对档案进行编辑，统一化管理系统的功能还不完善，不利于管理水平的提升。

3.病历档案管理人员的综合素质低

病历档案管理工作较为复杂、系统，管理人员应具备扎实的档案管理知识、医学知识和信息化知识和良好的职业道德素质等。但当前，档案管理人员的综合素质不容乐观，很多病历档案管理人员都是非专业人员，病历档案管理工作缺乏科学的管理方法，管理工作专业化水平低。另外，很多医院也缺乏对病历档案管理人员的培训，管理人员的素质提升困难，降低了档案管理工作效率。

另外，多數医院的病案都使用了病案信息管理软件，但检索内容简单，谁需要病案谁就去病案室查询，很少主动参与到病案的录入工作，在临床、科研和教学中的作用难以发挥。随着信息技术的发展，医院信息不断丰富，病历档案的利用率也随之提升，当前医院首页信息难以满足多样化信息的需求，这就要求病历档案管理人员要提高服务意识，全力提高档案的真实性、准确性。

三、医院病历档案管理的优化对策

1.健全病历档案管理制度

应健全病历档案管理制度，首先应提升档案管理人员对病历档案工作的认识，转变其对病历档案的态度，认识到病历档案对患者的合法权益、医院的健康发展和我国医疗卫生事业的重要意义。要加强对管理人员的宣传教育，使管理人员明确自身的职责，明确自身在档案管理工作中的意义。提升档案管理人员对病历档案工作的认识还要求档案管理人员应分类处理病历，贴好标签。很多患者需要后期治疗，如果医院保存的病历档案不完整，不仅会增加患者的就诊费用，同时也会影响医院的服务，不利于医院的健康发展。因此，要努力提升档案管理人员的管理意识，保证病历档案作用的发挥。

另外，还要根据《医疗机构病历规定》等法律对管理人员开展普法教育，使工作人员对病历档案的合法性有正确的认识，依法规范自己的管理工作。还应设立相应的奖惩机制，对在档案管理工作中表现突出的给予一定的奖励，对于不负责的档案管理人员要给予一定的惩罚，以保证病历档案的完整性和真实性。

医院以患者至上，有关工作的开展应以患者为中心，病历档案管理也不例外，应注重资料管理中的各个细节，将病历管理考核覆盖到每一个细节之中。在患者入院后及时向病人发放病历本和就诊卡，其中登记患者的真实信息、缴费记录等，特别是就诊卡，要求患者妥善保管，以作为后续缴费、出院和打印病历使用。患者在接受检查后，医师能够根据就诊信息查阅有关检查结果，检索患者信息和病史，以减少医疗资源的浪费。

2.提高病历档案管理设备水平

应根据医院的实际情况完善病历档案管理的设备。当前，很多医院都在病历档案管理中配备了计算机、打印机和扫描仪等设备，另外还需要配备的有灭火器、除湿器等，以提高病历存放安全。另外，还应提高病历档案管理的信息化水平，配备办公自动化系统、电子病历系统和医院影像归档系统等，以多样化的设备丰富病历档案信息。例如，大力推广条形码技术，形成以条形码管理病人信息，为病历档案信息的查询提供便利。还应多使用信息技术查询临床资料技术和有关信息，推动医院诊疗水平的提高。

3.提高病历档案管理人员的综合素质

医院应进一步丰富医院档案管理资源，引导管理人员加强专业知识学习。定期组织档案管理人员参加有关培训，学习其他单位的档案管理先进经验，了解和掌握分类编码知识。要进一步提升档案管理人员的服务意识。面对众多的患者，病历档案管理人员要树立服务意识，针对不同的患者提供个性化的服务，例如，有的患者居住距医院较远，医院可开设邮寄病历业务，以方便患者，节约患者成本，改善医院的对外形象。

结语

医院病案不仅记录了医师的诊治过程，而且也有助于医疗研究工作的开展，病历档案管理是医院管理的重要组成部分。当前的医院病历档案管理工作中还存在着诸多问题，管理质量有待提升。因此，应健全病历档案管理制度、改善病历档案硬件和软件条件、提高档案管理人员的综合素质，全面提高病历档案管理水平，促进医院的健康发展。

参考文献：

[1]朱颖.谈医院病历档案管理存在问题及对策[J].信息记录材料，2018，19（01）：44-45.

[2]叶荣.医院病历档案信息化管理中存在的问题及改善对策[J].中国社区医师，2017，33（33）：168-169.

[3]田红霞.浅析病历档案在电子化管理中存在的问题及其对策[J].人力资源管理，2017（04）：280-281.

病历档案医疗保险论文范文第2篇

诊科负责保管。

二、 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病

员的检查报告等结果鱼24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注

连续的页码。

四、 科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、 病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定

专人负责携带和保管。

七、 病历借阅

1、 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自

借阅病员的住院病历。

2、 本院正式医务人员一次借阅不得超过20份;合同医生须经医务科同意后方可借阅，一次不

得超过2份。借阅病历应尽快回还，借阅最长时限不超过5天。

3、 借阅者应持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转接。

4、 借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、 本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、 病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)

1、 对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

(1) 病员本人或代理人。

(2) 死亡病员近亲属或其代理人。

(3) 保险机构。

2、 受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

(1) 申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

(2) 申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证

明材料。

(3) 申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲

属的法定证明材料。

(4) 申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效

身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5) 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人

或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向

医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化

验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

病历档案医疗保险论文范文第3篇

摘 要：随着城镇居民越来越多，人口老龄化情况越来越严重，为了保障城镇居民的生活健康，必须要完善我国的社会医疗保险制度。但是因为我国城镇居民人数比较多，医疗保险制度不够完善，因此，城镇居民基本医疗保险档案管理越来越重要。本文主要对医疗档案管理的现状、必要性及方法做一简单的介绍。

关键词：医疗保险；加强；档案管理；方法措施

医疗保险作为我国社会保障制度的重要组成部分，当人们受到重大伤害或重大疾病之后，国家给予他们一定的经济帮助，减轻居民的经济负担。医疗保险档案是对参保单位和参保人员缴费、享受医疗保险各项待遇的真实情况的反应，是支付各种医疗保险待遇的唯一依据，所以医疗保险档案管理的工作对居民生活有着重要的影响。

1医疗保险档案管理的现状

1.1、对医疗保险档案管理不够重视，缺少对医疗保险档案管理重要性的正确认识。随着医疗保险参保人数的逐年增加，导致医疗保险档案的数量也急剧增长，因为医疗保险档案工作比较复杂，有些领导对医疗保险档案管理不够重视，缺少资金的投入导致人员配备不足，导致档案缺失的现象比较明显。业务员对医疗保险档案管理意识薄弱，认为档案管理对自己没有意义而松懈。

1.2、医疗保险档案的材料没有收集齐全，医疗保险档案是参保过程中具有保存价值是医保事业的真实记录和历史反应。但是由于人员调动时没有及时交接，导致有些档案不完整甚至丢失。

1.3、对医疗保险档案没有专业的管理和統一的标准。每个地区的医疗保险档案管理不一致，哪些资料需要归档，怎样归档；哪些资料需要分类，怎样分类。目前尚没有一个统一的规范。所以很容易造成档案的遗失或者归档错误的情况发生。

1.4、医疗保险档案管理人员没有进行过专业培训，档案管理水平比较低。目前医疗保险大多为兼职人员，并没有接受过专业的档案管理的训练，缺少档案管理的基本知识，另外他们的业务水平低，所以在管理档案时缺少责任心，直接影响档案管理的工作。

2医疗保险档案管理的必要性

医疗保险作为我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定疾病或意外的一种帮助制度，医疗保险制度的建设是由国家立法，强制实施的。医疗保险档案是在医保过程中形成的文字、电子文档等具有保存价值的原始记录。医疗保险是参保人员重要的原始资料，更是参保人员享受医疗保险各项待遇的重要依据，很多人对于医疗保险档案管理工作存在很多误区，他们认为没有必要成立医疗保险档案管理部门。其实，医疗保险档案管理对我们的身体健康有着重要的作用。电子文件的管理形式优于传统的档案管理方式。

对医疗档案有一个科学的管理能够有效提升管理水平，只有做好医疗保险档案管理的开发，并且充分利用它进行工作，才能实现档案管理工作的价值而且可以为医疗保险档案管理打下坚实的基础。所以，要对医疗保险档案管理有一个标准，使其具有科学性、及时性和准确性，保证档案的真实性和完整性，可以使医疗保险档案管理规范化、信息化和专业化。

3医疗保险档案管理的措施和办法

3.1、提高对医疗保险档案管理的程度。对档案管理的高度重视是保障档案管理工作顺利进行的基础和前提，在平时的管理中，需要加强宣传和教育档案管理的重要性，让领导和员工意识到档案管理的重要性，档案管理水平不断提高。

3.2、提高档案管理人员的管理技术水平。因为目前档案管理的人员很多是兼职人员，管理水平都比较低，所以要对档案管理人员进行培训。一方面让他们掌握基本的法律和专业知识，使他们的管理能力不断提高，可以完成复杂的医疗保险档案管理的工作。另一方面，还要对他们进行思想教育工作，让他们端正自己的工作态度。要为医疗保险档案管理打造一支高水平、高素质的队伍。

3.3、要对档案管理工作方法进一步完善。我们要尽可能的利用各种先进技术来改善档案管理的方法。例如，在医疗保险档案管理中，一方面我们可以投入大量的微机设备，这样我们可以为各种先进技术的应用提供必要的硬件设备。另一方面我们要应用各种技术和相应的软件的开发，这样可以建立一个医疗保险档案管理的工作平台。通过对档案管理工作方法的改进，实现了对档案检索、统计以及借阅管理的自动化，在很大程度上提高了档案管理的效率。

3.4、要对档案管理制度进一步完善。我们应该从实际出发，根据《档案法》和《保密法》等，对档案管理制度进一步完善。因此，我们科以在以后的档案管理中，可以对档案的收集、存档、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不仅提高了工作效率，而且还能保证档案管理的质量。

3.5、要积极推进档案管理的信息化建设。传统的档案管理是由工作人员手工收集、整理，不仅工作量大，而且效率低。这就要求我们极力发展档案管理信息化建设，来提高档案管理的效率和水平。这就要求档案管理人员必须熟练掌握和运用计算机软件，这样不仅减少了工作人员的工作量，而且也便于参保人员的查询。

4总结

综上所述，我们在医疗保险档案管理中存在着一系列的问题，我们在解决这些问题时要坚持科学、合理、有序的原则，还要国家相关部门统筹兼顾，强化引导，建立一个交流的平台，可以提高医疗保险档案管理的工作效率。

参考文献

[1] 张素芹.城镇居民基本医疗保险档案管理工作思考[J].黑龙江史志，2014-05.

[2] 玄雄彪.关于医疗保险档案管理的重要性思考[J].赤子，2014-07.

[3] 贾丽敏.城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考[J].电子技术与软件工，2014-10.

病历档案医疗保险论文范文第4篇

一、医院实施病历档案管理的现状

(一) 病历档案管理制度比较单一, 不能适应医院电子病历档案的管理工作。按照病历记录、书写方式的不同, 目前, 病历分为纸质病历和电子病历, 电子病历在法律上与纸质病历具有同等的效力。随着医院信息化水平的提升, 各大医院均增加了电子病历管理相关内容, 这不仅体现了一个医院的信息化建设水平, 也体现了新形势下病历管理工作特点。

在病历档案信息化建设中, 医院的病历档案管理工作也应该做出相应的变化, 但现在医院在病历档案管理工作方面, 管理方法大多都还是很多年前的老方法, 仍然是A4、16K打印纸打印, 由于打印纸和检验、B超单的纸张大小、厚薄不一致, 导致档案边缘容易破损, 不能够更好地为诊疗医院工作服务, 因此, 医院病历档案管理工作需要改进管理制度, 应该建立完善信息化的管理模式。

(二) 档案管理缺乏专业技术人员。在医院档案管理工作中, 病历档案具有一定的保密性, 不得随意地泄露病人的各种信息, 这种保密性档案的管理应该由具有一定档案管理知识的人员来进行, 而归档病历档案是否符合要求, 是否应进行归档, 也就需要具备一定医疗知识的人员操作, 但是现在医院档案管理工作中, 缺乏相关知识的专业技术人员、管理人员往往不具备相关的管理知识。

(三) 档案应该有专门的档案柜摆放。长期以来, 医院的病历档案均由非医务人员负责管理, 并没有经过病历档案管理的专业知识培训, 只是将病历档案用袋子装入, 没有专门的病历档案柜, 仅按照住院号进行简单的收集、整理、上架、归档, 不能及时发现存在的质量问题, 及时改正。

遇到需要复印病历档案内容时查阅非常困难, 特别是病人复印病历档案时, 病人及其家属等候多时才能找到档案复印, 随着病人复印病历档案的人员增多, 这不仅增加了工作人员的工作量, 也耽误了病人的时间, 所以需要有专门的病历档案柜进行摆放。

二、完善病历档案的途径和方法

(一) 提高档案管理人员的工作意识。各医院应该多方面地提高档案管理人员的档案管理意识, 而提高档案管理人员的管理意识, 需要做到以下几方面的工作, 一是医院领导的作用, 作为医院的领导, 要首先对医院病历档案的管理给予高度的重视, 并积极地采取一些措施以规范化管理病历档案, 对于病历档案管理的情况及可能出现的问题要给予一定的解决措施, 从人力、物力、财力方面给予大力的支持, 用领导的高度重视引起管理人员对档案管理工作的重视;二是从事病历档案管理的人员, 要不断地提升自身的管理能力及管理水平, 有条件的管理人员要经常参加一些相关知识培训, 意识到病历档案管理工作对于医院医护人员的重要性, 以及医院医疗质量的提高和防范医疗安全的重要性, 因此, 要不断完善医院的病历档案管理工作;三是在档案管理方面的法律意识, 档案管理人员要具备相关的法律知识, 特别是要熟悉国家卫生计生委、国家中医药管理局2013年11月20日印发的《医疗机构病历管理规定 (2013年版) 》, 要建立档案的保存、借阅与复制等程序科学化方式, 确保档案信息的规范、完整和真实。

(二) 完善病历档案书写的监管制度, 严格执行档案的奖惩措施。病历档案质量高低反映出一个医院的诊治及护理医疗水平, 也反映医院的管理水平。病历档案主要记载了一个患者到医院就诊的各类信息, 包括既往病史, 婚育史, 药物过敏史, 本次住院的病情诊断情况, 用药治疗情况以及各种检查治疗情况等, 有的是主管医生写的纸质病历, 更多的是医生电脑录入的电子病历, 部分不负责的医生往往存在纸质病历及电子病历书写不一致, 书写电子病历时, 只进行简单的粘贴复制, 有的医生由于工作繁忙, 或者各种原因, 未能及时书写出院记录, 致使病历未能准时上交到医院病案室;特别是病历档案借阅经常超期未还, 导致了病历的缺档、丢失。因此, 实现法制化、规范化、制度化的管理病历档案, 就要严格执行各类管理制度, 实施奖惩制度。

(三) 选用专业人员进行档案管理。医院从事病历档案管理的工作人员, 多是一些年龄较大, 或者一些其他不具备档案管理知识及一定医疗知识的人员承担病历档案的管理工作, 这对于提高病历档案的管理水平是不利的。所以, 这个岗位要选用专业的管理人员, 慎重选用各方面综合素质较好的工作人员, 并在以后的工作岗位上, 不断地培养锻炼他们的能力和素质, 让他们把医院的病历档案管理工作做到前沿。

(四) 实现信息化管理医院的病历档案。在信息多元化的时代, 我们在管理医院的病历档案也一定要实现病历档案管理的信息化。就是要把病人就诊治疗的各种信息资料实现数字化管理, 把这些信息资料通过医院的信息系统, 在充分保证病人隐私的情况下, 实现病历档案资料信息的合理配置, 以及科学、有效的开发利用, 从而提高医院的诊疗技术和水平, 实现医院与医院之间的资源共享, 也为建立广大人民群众的健康档案打下基础。病历档案实现信息化管理后, 如果我们需要查询某个病人的就诊情况, 只要通过目录或者输入简单的检索条件就可以很快地找到信息, 既为病人日后就诊减轻了经济负担, 也缩短了病人的就诊时间, 又提高了医护人员的诊治工作水平, 提高了工作效率。

因此, 在病种病情的新时代, 医院的病历档案管理工作也要跟上时代的步伐, 实现在管理方式、管理意识以及管理制度等方面的多重完善, 能够为医院提供更好更快捷的工作效果。

摘要：现代医院, 无论医疗服务质量还是服务方式都在与时俱进, 都向着信息化建设的方向不断地变化和改革, 作为医院档案管理重中之重的病历档案管理越发重要, 因此, 作为医院的病历档案管理工作也应该与医院的发展步伐相协调。

关键词：医院,病历,档案,管理

参考文献

[1] 程洁.档案信息与数字化管理初探[J].实用全科医学, 2011 (23) .

[2] 尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学, 2002 (15) .

[3] 国家卫生计生委、国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定 (2013年版) , 2013-11-20.

病历档案医疗保险论文范文第5篇

[摘 要]医院病历档案是医院临床、教学、科研工作的宝贵材料，是记录医疗信息的原始资料，同时也是法律性文件，病案信息管理是保证医疗质量的关键。以此，建立和完善病历档案管理信息，使病历档案的管理法制化、规范化，把病历档案原始记录转化为活的可用信息，为医院医疗、教学、科研流程开发利用。本文从北京市昌平区妇幼保健院病历档案信息的开发和利用的意义出发，浅议病历档案信息的管理与应用，提出相应的建议。

[关键词]病历档案；信息质量；医务人员

病历档案是医院医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等档案资料。它是法律性文件、医疗保险、生育保险的重要依据，也是医疗、保健、科教、科研的原始资料。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分[1]。病历档案记录是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的科学态度来管理病历档案信息。

一、病历档案管理的现状

（一）病历档案书写质量差

病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。

（二）病历档案信息重视度不统一

我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。

（三）病历档案管理的特殊性

病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。

（四）病案室存在的问题

病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。

二、提高病历档案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性标准

病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。

（二）建立病案质量信息管理流程

昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。

流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）

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（三）加强教育培训履行岗位职责

1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。

2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保證形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。

三、医院病案信息的应用

1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。

2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等

3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。

4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。

5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。

6.病历档案信息的重要作用病历档案信息是法律效力的原始凭证，是医务人员对病人的真实记录，是保险中心对病人费用全额支付或拒绝支付的重要依据。医疗鉴定、损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。

病历档案信息是一种重要的举证依据。严格执行病历档案治疗过程中的质量标准，确保病历档案的质量。我院通过改进方法，病历档案信息管理水平有效提高，应用范围越来越广泛，实现了病历档案信息价值的有效应用。

参考文献：

[1]余武南，试析病历档案的全程管理.北京档案，2011，12：33-34.

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病历档案医疗保险论文范文第6篇

1 存在的问题

1.1 病历档案首页信息不完整、不准确

主要表现在:患者姓名录入错别字, 漏填或错填患者身份证号, 漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种, Hbs Ag、血型项目与化验结果不一致, 主要诊断选择不正确, 手术操作名称书写不规范, 诊断性操作常漏填等。

1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式, 使病历失去个性化特点

临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库, 利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能, 大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷, 提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风, 复制后不及时查看、修改, 或修改不全, 从而造成种种错误, 同病种病史千篇一律, 缺乏病例个体特征, 同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段, 缺乏个人的主观意见, 由于上述种种原因导致部分病历千篇一律, 缺乏个性特点。

1.3 在法律上存在的问题

传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性, 同时我国也颁布了《病历书写基本规范 (试行) 》和《医疗事故处理条例》等相关的法律, 保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样, 它通过应用信息技术, 把患者的所有数据信息储存于介质中, 所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法, 在解决纠纷时不能成为合法的证据, 这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。

1.4 电子病历档案的标准化问题

现阶段我国电子病历刚刚起步[2], 缺乏规范标准, 各个医疗信息系统的格式不尽相同, 各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历, 这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历, 这种标准的差异, 将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准, 才能真正实现病历档案数据的共享。

1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]

电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息, 可以实现网络数据传输和共享, 因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的, 特别是在网络上运行关键业务时, 网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备 (如交换机、大型计算机等) , 制定严格的网络安全规章制度, 采取防辐射、防火以及安装不间断电源 (UPS) 等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外, 网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。

2 应对措施

2.1 加强教育

定期开展各类教育活动, 提升医师的职业道德和专业技术能力, 提高其责任心, 加强其法律意识, 从病历书写的基础教育开始, 强化病历书写的证据意识。

2.2 统一电子病历的标准

我国在现有阶段发展电子病历的过程中, 由于缺乏统一的标准, 造成数据传输、共享过程中的障碍, 这就要求国家制定统一的电子病历国家标准, 有了统一的标准, 才能够保证电子病历系统的正常发展, 避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行, 电子病历档案不同于一般的档案, 电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外, 它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构, 从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。

2.3 严格执行内部监督与管理, 以确保电子病历档案的真实性

计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题, 需要不断探索和创新病历质量管理模式, 把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变, 强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外, 实施网上环节质量实时监控, 定期抽查在院患者50%以上的现病历, 并加大对违规人员的处理力度, 对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。

2.4 严格执行权限管理, 以保证网络数据安全

为了有效地保证电子病历的真实性和合法化, 可以采取以下措施进行权限管理[5]: (1) 进入系统需要用户名和密码; (2) 对进入系统的人员进行分级授权, 电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同; (3) 对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员, 均记录备案以供查对; (4) 程序编写时进行加密保存, 避免在数据库中直接修改; (5) 打印的电子病历必须签名或盖章。

2.5 加强网络安全意识教育, 采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全

拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提, 许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时, 整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全, 如对网络中传输的数据进行加密, 到达目的地后再解密还原为原始数据, 以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息, 还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。

摘要：电子病历档案管理是一种全新的管理模式, 它与传统病案管理模式有不同的特点。本文探讨目前电子病历档案管理过程中存在的问题, 并提出相应的具有创新性的解决方案和措施, 对改善、优化电子病历档案管理有一定的指导意义。

关键词：电子病历档案,病案管理

参考文献

[1] 余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2000.

[2] 王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势[J].中国卫生统计, 2007, 24 (2) :173.

[3] 朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报, 2010, 7 (12) :179.

[4] 张星光, 张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究, 2010, 3:74.