腹腔镜胆总管切开

腹腔镜胆总管切开（精选11篇）

腹腔镜胆总管切开 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院采用腹腔镜下胆总管切开取石术的108例胆总管结石患者为观察对象, 男61例, 女47例, 年龄31~76岁, 平均 (52.8±3.4) 岁, 病程15 d~13年, 平均 (4.6±1.1) 年, 患者均有急性发作史, 有不同程度的右上腹疼痛或消化道症状, 经B超、ERCP或MRCP等检查证实确诊为胆总管结石[2], 胆总管内径1.0~1.6 cm, 平均 (1.4±0.1) cm。其中单纯胆总管结石63例 (单发28例, 多发35例) , 合并胆囊结石19例, 合并胆囊炎24例, 合并左肝管结石3例。55例伴有黄疸, 丙氨酸转氨酶升高14例, 直接胆红素或总胆红素升高38例, 天冬氨酸转氨酶升高22例。随机抽取该院同期行开腹手术的104例患者进行对比。

1.2 手术方法

患者术前均经检查确定胆总管结石的位置、数量。采用电视腹腔镜及器械。采用气管插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 在脐下做一长约1 cm的弧形切口, 采用四孔法建立CO2人工气腹, 使压力维持在12~15 mm Hg, 置入Trocar探查, 为明确三角关系解剖胆囊三角, 显露胆总管中下段前壁, 游离出胆囊动脉及胆囊管, 在胆囊动脉近端用钛夹暂时夹闭胆囊管但不切除, 向右外侧提拉胆囊颈部。胆总管切口应选择胆总管与肝总管交界处, 以免胆管开口过低邻近十二指肠而引起出血, 用电钩沿胆囊管与胆总管汇合方向解剖开肝十二指肠韧带浆膜, 暴露胆总管前壁, 证实后用电凝钩在胆总管预切开处轻轻电凝胆总管前壁, 然后在胆囊管上下1 cm处切开胆总管, 用抓钳或分离钳直接取出切开处的结石, 然后将胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处, 观察结石是否存在于肝内外胆道, 对于小结石可用取石网篮取出, 当结石较大或有嵌顿时, 可采用取石钳经剑突下孔取石;当无法用石网篮套牢抓取细小结石时, 可将细小结石用水冲法冲出胆管, 取石完毕后用胆道镜探查有无胆管狭窄及胆总管残余结石, 尤其是胆总管下端, Oddis括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄[3], 经胆道镜注入生理盐水反复冲洗胆道上下。根据胆总管的直径置入相应的T管, 从剑突下Trocar置入经修剪后的T管, 为防胆汁从T管流入腹腔可将T管长臂暂时用钛夹夹闭, 用分离钳将T管两短壁分别置入胆总管内, 然后用4-0可吸收线间断缝合至胆总管前壁, 为观察缝合处有无渗漏可向T管内注入适量生理盐水, 切除胆囊, 对手术区域和腹腔进行彻底冲洗, 温氏孔处放置腹腔引流管一根。T管从右锁骨中线肋缘下操作孔引出, 腹腔引流管从右腋前线肋缘下操作孔引出。手术完成后抗感染治疗3 d, 48~72 h拔出引流管, 4~5周后行T管造影, 证实胆管内无结石或梗阻后拔管,

对照组采用开腹手术, 气管插管全身麻醉, 于右肋缘下或右腹直肌旁做一长约9~14cm的切口, 切除胆囊, 切开胆总管, 用石钳取石, 术中可用胆道镜探查取石, 完成后留置T管及小网膜孔引流管, T管自右锁骨中线肋缘下引出固定, 引流管自右腋前线肋缘引出固定。

1.3 统计方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理, 计量资料采用均数±标准差表示, 进行t检验, 计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率比较

观察组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率等方面比较中均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 手术情况

两组患者均完成手术, 观察组有5例因胆总管下端结石嵌顿转为中转开腹, 手术成功率95.4%。取出结石直径为0.1~2.3 cm。两组患者均没发生穿孔﹑大出血﹑急性胆管炎等严重并发症。术后随访1~6个月, 患者恢复良好, 无结石、黄疸、胆道狭窄等发生。

3 讨论

胆总管结石为临床上常见的疾病。国外报道胆总管结石的发病率为10%~15%[4], 国内报道为5%~29%。胆总管结石以往是腹腔镜手术 (LC) 的禁忌症, 但由于其常伴有重症胆管炎、梗阻性黄疸等合并症的发生, 使传统开腹手术的死亡率达20%~40%[5]。随着ERCP、EST介入技术的不断发展, 扩大了LC适应证, 目前, 腹腔镜下胆总管切开取石已成为治疗胆总管结石较理想的微创方法。

3.1 手术适应症的选择

对腹腔镜下胆总管切开取石的治疗一直存在着争议[6], 因此, 手术适应症的选择至关重要。但目前对该术式适应证尚无统一标准, 结合我们的治疗经验和相关文献报道, 笔者认为适应症有: (1) 胆总管直径≥1.0 cm以上的原发或继发性胆总管结石; (2) 胆总管结石合并有胆囊结石、急性胆管炎者; (3) 无胆道手术史, 胆囊功能良好, 胆管内结石松动者。应注意的是对于合并肝内胆管结石、重症化脓性胆管炎、胆总管局部水肿或粘连明显解剖困难者为腹腔镜下手术的禁忌症, 应采取开腹手术治疗。

3.2 腹腔镜下手术的注意事项

(1) 明确胆囊三角的解剖部位, 为防止引起出血分离切开胆总管前壁时应避免损伤胆囊动脉, 切口应选在胆总管中上段、正中或前壁; (2) 为减少出血, 胆总管切开时应轻轻电凝其前壁切开处, 避免损伤门静脉[7], 影响手术视野; (3) 切开胆总管后应自上而下和自下而上的轻轻挤压胆总管, 使结石自切口排出; (4) 术中联合胆道镜使用可了解结石的大小、数目、性状和分布, 了解胆管有无狭窄, 但取石时应根据结石的情况采用不同方式进行[8], 并反复冲洗胆道, 避免有残留结石的发生; (5) 取石时应经剑突下戳孔置入胆道镜, 并调整剑突下戳孔, 尽量上移紧靠肋弓, 以便于取出胆总管下端结石和肝内胆管结石; (6) 应选择与胆管直径相应的T管进行T管的放置, 放置完成后注水检查是否漏水或通畅。

经该组手术结果显示, 腹腔镜下胆总管切开取石具有创伤小, 出血量少, 并发症少, 住院时间短、恢复快等优点, 有效提高了结石清除率和治愈率, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的临床疗效。方法 对该院收治的采用腹腔镜下胆总管切开取石术的108例胆总管结石患者为观察对象, 并随机抽取该院同期行开腹手术的104例患者进行对比。结果 观察组在出血量、排气时间、下床活动时间、住院时间和并发症发生率等方面比较中均明显优于对照组 (P<0.05) 。观察组有5例因胆总管下端结石嵌顿转为开腹, 手术成功率为95.4%。结论 腹腔镜下胆总管切开取石具有创伤小, 出血量少, 并发症少, 住院时间短、恢复快等优点, 有效提高了结石清除率和治愈率, 值得临床推广, 但手术时要严格掌握适应症和注意事项, 提高手术成功率。

关键词：腹腔镜胆总管切开,开腹手术,胆总管结石,疗效

参考文献

[1]吴雷.腹腔镜胆总管切开术与内镜括约肌切开术治疗胆总管结石的临床疗效分析[J].中国美容医学·综合版, 2011 (6) :64.

[2]周利人.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效观察[J].中国医学创新2011, 8 (32) :59-60.

[3]徐学忠.腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J].中外医学研究, 2010, 8 (30) , 67-68.

[4]曹辉国.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].宁夏医科大学学报, 2012 (3) :355.

[5]赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察[J].中国当代医药, 2012 (2) :35-36.

[6]林海龙, 李国锋, 吕亚静, 等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比分析[J].海南医学院学报, 2011 (12) :86-88.

[7]李鹏, 杜锋, 陈乃金.内镜腹腔镜联合与腹腔镜下治疗胆囊并胆总管结石临床分析评价[J].中国医师进修杂志 (综合版) , 2011 (17) :13-15.

腹腔镜胆总管切口取石术手术规范 第2篇

1）腹腔镜胆总管切开取石适应症

术前或术中造影明确的胆总管结石

无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石

伴轻度黄疸和胆管炎

无严重的心肺疾病

无严重的腹腔粘连

2）相对禁忌症

肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄

严重的胆道感染

多次腹腔手术腹腔内广泛粘连

局限性肝内胆管结石

3）手术方法

均采用全麻气管插管，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或 4-0 微桥线缝合胆总管，缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置 T 型管时先以丝线扎紧长臂，以防置入 T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将 T 管长臂拉出体外，并向 T 管内注水可了解有无胆漏。

继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹 T 形管

腹腔镜结直肠癌根治术

手术方法

均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mmHg, 脐部 10mm 观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。应注意以下几个方面。

1．直肠前切除术（Dixon 术式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。

2．腹会阴联合直肠切除术（Miles 术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入 ? 必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。

3．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约 15cm ～ 20cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。

4．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。乙状結肠切除术 : 手术操作基本同直肠前切除术 , 切除后在体外行手工吻合 , 或以双吻合器吻合二、术野的显露

良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30 度镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳应各司其职，尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，以帮助暴露术野。

三、术中肿瘤的定位

肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够。纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。

腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术的特点和优势：

传统上，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高。因此，对于诊断困难的病人，术前明确诊断是至关重要的。临床上腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛但诊断尚未确立的妇女。在传统手术中，由于手术野暴露有限，无法进行全面的探查，而腹腔镜阑尾下可使检查范围更广阔全面，能够提高确诊率，术者能更好地观察盆腔和大部分腹腔内脏器。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。大量meta分析证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。而且和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

适应征

1．原则上能开腹手术的都能选择行腹腔镜阑尾切除术。

2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。

3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。手术前慢性右下腹痛的病因有时很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。

4．阑尾炎穿孔不是绝对禁忌证。具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任术。

5．儿童患者。为保证手术的安全性，有时需要儿外科医生的参与和配备特殊的小型腹腔镜器械。

6．部分患有急性阑尾炎的妊娠妇女。研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的。

禁忌证

1.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。

3.隔疝。

4.凝血功能障碍者。

5.6月以上的妊娠妇女。

6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。

手术设备特殊要求：

1.0度或30度腹腔镜。

2.单晶片或三晶片腹腔镜主机。

3.大于150瓦的腹腔镜光源

4．单极或双极电凝器。

7.10mm穿刺套管2个。

8.5mm穿刺套管1个

9.10mm-5mm转换器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔镜分离钳。

12.5mmBabcock钳或5mm无创抓钳。

13.10mm钛夹。

14.圈套器或腹腔镜打结器。

15.吸引冲洗套管一付。

可选用的设备：

1.超声刀。

2.腹腔镜标本袋。

3.直线切割关闭器(Endo-GIA)。

手术步骤：

1.患者取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10～20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以

排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾

炎症及范围。

3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和

系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于

根部用圈套器双道结扎，或用锁扣夹夹闭切断，条件允许时也可用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。

4.阑尾取出。为避免污染，阑尾取出方式很重要。如果阑尾较小，可以通过10mm

套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标

本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触。

5.检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部渗出较多，可放置引流。

并发症：

1．穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

2．气体栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄积：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

诊断性腹腔镜手术常规

临床上，很多急腹症经腹穿、B超及CT检查仍不能明确诊断时，运用腹腔镜技术可明显提高确诊率。手术中能直接观察到腹腔内的病灶，显著提高了确诊率，避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可在腹腔镜辅助下直接完成手术。

（一）适应证

1.腹痛的病因诊断。

2.腹部损伤的探查。

3.肝脏等脏器疾病的活检

4.。腹水的鉴别诊断。5.腹部恶性肿瘤的分期。

腹腔镜胆总管切开 第3篇

关键词 一期缝合术 T管引流 手术指征

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.087

临床行胆总管探查术后置T管引流作为常规操作已沿用多年，在防止胆漏、避免胆道狭窄、术后造影及处理胆道残余结石方面具有重要作用。2009年5月～2011年8月实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流术患者89例，现对比分析，总结如下。

资料与方法

2009年5月～2011年8月收治腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术患者95例，同期行T管引流的胆总管取石患者89例进行比较研究。两组依据B超、CT诊断或磁共振胆管成像诊断为胆总管结石，并且明确结石大小、部位及数量。一期缝合组男67例，女28例；年龄21～69岁，平均42.2±1.3岁；单纯胆总管结石19例，胆总管结石伴胆囊结石75例，胆道蛔虫1例；胆总管直径1.2～1.5cm 77例，1.5～2.0cm 18例；结石0.5cm×0.5cm～2.2cm×1.8cm。T管引流组男63例，女26例；年龄19～71岁，平均43.5±1.8岁；单纯胆总管结石25例，胆总管结石伴胆囊结石64例；胆总管直径1.2～1.5cm 70例，1.5～2.0cm 19例；结石0.6cm×0.5cm～2.1cm×2.3cm。重症胆管炎患者、肝外胆管炎、合并肝内胆管结石、急性胰腺炎等患者在本次研究之外。

方法：手术前2小时进行静脉注射抗生素，所有患者均行全身麻醉，取头高足低左倾位，建立气腹(维持12～14mmHg)后，进行四孔法腹腔镜手术。显露并解剖胆囊三角，注意胆囊动脉应予以夹闭，将胆囊管游离后，距胆总管1cm之外夹闭；牵引胆囊颈部，分离出胆总管，以胆总管穿刺针穿刺胆总管，确认胆总管后，于胆总管前壁十二指肠上段纵行切开1.5～2.0cm，选取剑突下套管置入胆道镜，进行胆总管探查取石，较大结石可直接用取石钳经剑突下穿刺孔进入胆总管取出。取石结束后，经过胆道镜检查，证实胆总管通畅，无残留结石。然后根据不同情况行一期缝合术或T管引流术，将胆囊切除并冲洗术野，吸净积液，放置腹腔引流管，于肝下经腋中线穿孔引出。一期缝合组用5-0可吸收線连续缝合胆总管，然后用干纱布条轻压缝合处检查是否有胆漏发生，手术时间约120～180分钟；T管引流组同样以5-0可吸收线间断缝合胆总管，并通过注水试验检查是否有胆漏发生，T管经右锁骨中线肋缘偏下穿刺孔引出，手术时间约130～200分钟。对两组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、术后输液时间、切口感染、胆汁性腹腔引流液及术后并发症等进行比较。

统计学处理：数据采用SPSS17.0软件包进行分析，计数资料X2进行检验，计量资料(X±S)表示，组建采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

结果

两组均行腹腔镜胆总管切开取石，术后对相关数据进行比较发现，一期缝合组在肠功能恢复、住院时间、术后输液时间均优于T管引流组，且具有统计学意义。两组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹手术，腹腔镜引流管于术后4～7天拔出，T管于术后7～9天夹闭。30、45、60天分别行胆管造影查找当总管有否残余结实或胆管狭窄，确认无误后进行T管拔除。一期缝合组2例患者术后出现胆漏，及时给予引流后痊愈；T管引流组3例患者出现并发症，1例为胆漏，经及时引流后痊愈，2例于术后45天行T管拔除时发生胆汁性腹膜炎，行腹腔引流后痊愈。见表1。

讨论

传统的胆总管切开取石术后常规放置T管引流，T管引流对于减轻胆道内压力，排出胆道内残留的微小残石具有一定作用；同时也可避免胆漏，从而保证手术的安全性；后期胆道造影检查如发现残石可通过T管窦道取出，避免二次手术［1］。T管的放置也有一些缺点，易造成胆总管进一步损伤和额外出血，与一期缝合组比较出血量总体偏高；增加胆总管细菌感染的机会；伴随T管引流大量液体、电解质、消化酶流失；T管作为一种异物存留体内，促使胆色素泥沙、钙质析出，可以为再次形成结石创造一定条件［2］；T管脱出或拔管后可发生胆汁性腹膜炎；长期带管会延长住院时间，给患者生活上带来一定的不便，与一期缝合组比较T管引流组住院时间明显延长，差异具有显著性。由于这些缺点的存在，许多学者开始采用胆总管一期缝合术，研究表明胆总管一期缝合术是安全可行的。临床实践也证明了胆总管一期缝合是一种安全的术式。腹腔镜胆总管切开探查一期缝合后胆道压力无明显升高表现，不会因胆道压力过高而导致胆漏，腹腔镜、胆道镜和生物相容性缝合线的使用解决了胆管术后瘢痕狭窄和胆管内残留结石的问题。一期缝合组在术后肠功能恢复时间及住院时间明显短于T管引流组，既降低了患者的住院费用，又有效提高了患者的术后生活质量。

胆总管一期缝合术作为一种安全有效的术式使用，要注意严格掌握手术指

征，应配合影像资料，确定结石部位、数量、大小和胆管情况，进行术式选择。术中更应反复检查，取净较小结石，经胆道镜证实无残留结石，胆管无狭窄，下端通畅。肝内胆管结石、胆总管残余结石患者；胆总管狭窄患者；胆管严重水肿；化脓性胆管炎；梗阻性黄疸；肝功受损；多次探查后乳头水肿患者；胆源性胰腺炎患者；机体情况较差且合并低蛋白血症患者均作为一期缝合术的禁忌证。同时要求术者熟练掌握腹腔镜下胆道镜的操作和缝合技术，这也是保证成功的重要条件。

参考文献

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腹腔镜胆总管切开 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月~2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例,其中男52例,女68例,年龄23~65岁,平均(43.5±9.2)岁;全部患者均经临床诊断为胆总管结石伴或不伴胆囊结石,胆总管直径>1.2 cm,排除心肝肾功能异常者、合并急性胰腺炎者、合并化脓性胆管炎者、肝内多发结石者。按前瞻性实验研究设计,将全部患者随机分为4组(A、B、C、D组),每组各30例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经过医院伦理委员会同意,并且各组患者对治疗方式的选择均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜

A、B组患者均行腹腔镜下取石手术,A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗,B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流;患者均气管插管全麻,取仰卧位,腰部抬高,脐下缘穿刺进腹,建立二氧化碳气腹,四孔法行腹腔镜下胆总管探查,分离出胆总管与胆囊管,镜下剪开胆总管前壁,植入胆道镜,观察结石情况,采用石网篮套取石,然后镜下检查取石是否干净。取石完成后A组患者行一期缝合,将胆总管壁开口采用可吸收线连续缝合关闭。B组患者行T管引流,植入T管后,采用可吸收线间断缝合胆总管开口处,引流管由右上腹部穿刺孔引出,后接橡胶引流管。两组患者均进行抽吸积液、冲洗腹腔,观察无出血等异常后,术毕。本组合并胆囊结石者同时进行腹腔镜下胆囊切除治疗。

1.2.2 开腹组

C、D组患者均给予传统开腹手术治疗,C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合,D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。胆管切开取石后,检查有无残留结石,确定无残留、出血等异常后C组直接一期缝合后关腹,D组取石完毕检查无异常后,留置T管引流,然后关腹。本组合并胆囊结石者同时进行胆囊切除治疗。

1.3 观察项目

记录并比较各组手术时间、术中出血量,术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间,并统计各组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术及术后恢复情况比较

A、B组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于C组和D组,而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组手术时间长于C、D组,术中出血量少于C、D组,差异均有统计学意义(P<0.05),A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与B组比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05;与D组比较,△P<0.05

2.2 各组术后并发症情况

术后随访结果显示各组结石残留、胆道内出血、腹腔出血等并发症差异无统计学意义(P>0.05);B组拔出T管后胆漏发生率高于A组,D组拔出T管后发生胆漏高于C组,差异均有统计学意义(P<0.05);各组腹腔出血、胆道出血均不严重,经对症处理后缓解,A、C组未发现结石残留,B、D组分别发现1、2例结石残留,均经胆道镜取出。此外,B组1例患者因引流不畅出现黄疸,D组1例患者因拔管后胆漏引起腹膜炎。见表3。

注:与A组比较,aP<0.05;与C组比较,bP<0.05

3 讨论

3.1 胆总管结石的治疗选择

胆总管结石是指位于胆总管内的结石,根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。目前临床对于胆总管结石的治疗方法主要有开腹手术、腹腔镜胆道探查、内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开[3];其中开腹手术是传统治疗方法,而括约肌切开有严格适应症且容易引发胰腺炎、壶腹部炎性狭窄、胆管炎等,其临床应用并不广泛。近年来随着微创技术的进步,腹腔镜胆囊切除术已成为经典术式,因此对于胆总管结石临床多考虑腹腔镜胆道探查;腹腔镜下胆道探查本身有一定风险,技术不熟练的情况下容易导致患者出现腹腔内出血、胆道出血、胆漏等[4],本文采用腹腔镜治疗的主A、B组患者腹腔出血、胆道、出血、残留结石等并发症与开腹手术无明显差异,且A、B组在术中出血、术后恢复方面均明显优于开腹组。因此笔者认为在熟练掌握腹腔镜操作技术的情况下,腹腔镜胆道探查与开腹治疗胆总管结石的手术风险无差别,前者还利于患者恢复,临床使用性较高。

3.2 腹腔镜胆道探查一期缝合与T管引流的选择

腹腔镜下胆道探查后置入T管引流,可以有效胆道减压,预防胆漏及胆管狭窄,因此,多数胆道外科手术均将T管引流作为常规处理方法[5];但是长期的T管引流给患者生活带来不便的同时,也加重了患者心理负担,胆汁通过引流大量丢失,导致消化功能不良,胃肠道功能恢复较慢[6];引流管与外界接通,会引起胆道感染;此外还会引起一些与拔管先关的并发症,如拔管后胆漏、腹膜炎等[7]。在确认无结石残留的情况下进行一期缝合,可减少胆汁流失,促进消化功能恢复,促进营养物质吸收及机体康复,增加患者术后舒适度[8,9]。本研究中,A组患者行腹腔镜探查+一期缝合,术后胆漏明显低于B组及开腹手术患者(P<0.05),术后肠道功能恢复时间、住院时间也明显优于B组(P<0.05),证明一期缝合患者术后恢复优于T管引流,安全性并不差于T管引流,且本研究中B组患者T管拔除后出现胆漏情况,原因可能与腹腔镜手术下窦道形成延迟,加之拔管时间较早引起。

3.3 一期缝合适应证的把握

虽然腹腔镜胆道探查后一期缝合的有效性和安全性较好,加之部分患者对术后T管引流抵触,临床应根据患者具体情况选择一期缝合,其适应证主要有,术前检查显示胆总管结石较少,术中探查确认无结石残留,胆总管直径>1.2 cm,患者无胆道炎症、肿瘤等,括约肌功能正常,胆总管通畅的情况下可行一期缝合[10,11,12];而在下述情况下应避免行一期缝合:患者合并肝内多发结石;结石较小,呈细沙样,镜下无法准确判断是否残留;患者合并化脓性胆管炎、胆囊炎;胆总管直径不足1.2 cm,该类患者不推荐行一期缝合。

综上所述,腹腔镜胆总管切开探查治疗胆道结石,损伤小,术后恢复快,优于传统开腹治疗,并且在严格掌握适用症及操作技术的情况下,腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好,还可避免T管引流引发的并发症,值得应用。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗胆总管结石的可行性及安全性。方法 选择2011年3月～2012年10月吉林大学第二临床医院及吉林省前卫医院收治的胆总管结石患者120例,随机分为4组(A、B、C、D组),每组各30例,A组患者给予腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合治疗,B组患者给予腹腔镜胆总管切开取石+T管引流,C组患者给予开腹手术胆总管切开取石并一期缝合,D组患者给予传统开腹手术胆总管切开取石+T管引流。记录并比较各组手术时间、术中出血量,术后观察记录各组肠道功能恢复时间、住院时间,并统计各组术后并发症发生情况。结果 A、B组住院时间[(4.3±1.2)、(8.4±3.1)d]、肠道功能恢复时间[(1.6±0.5)、(2.5±0.8)d]均明显短于C组[(12.8±3.5)、(3.7±1.1)d]和D组[(13.0±2.7)、(3.9±1.4)d],而A组住院时间、肠道功能恢复时间均明显短于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);A、B组手术时间[(160.5±65.8)、(162.4±63.5)min]长于C、D组[(106.3±42.7)、(110.6±40.3)min],术中出血量少于C、D组[(180.6±34.7)、(176.4±35.9)mL],差异均有统计学意义(P<0.05),A与B、C与D组在手术时间、术中出血量等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。B组胆漏发生率[10.0%(3/30)]高于A组[3.3%(1/30)],D组胆漏发生率[13.3%(4/30)]高于C组[3.3%(1/30)],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜胆总管切开探查治疗胆总管结石,损伤小,术后恢复快,其中腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合安全性和有效性均较好,还可避免T管引流引发的并发症,值得应用。

腹腔镜胆总管切开 第5篇

【关键词】 胆总管结石；内镜；乳头括约肌切开术；治疗

本文是针对自2000年10月至2012年12月被我院临床诊断为患有胆总管结石的1204例患者行EPCR检查，同时进行了EST胆总管结石治疗的1200例，通过其临床治疗情况进行的综合报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1200例的本组患者中，573例为男性，627例为女性，年龄在23到94岁之间，平均年龄为63岁。所有患者均经CT、MRCP检查后诊断为胆总管结石。患者术前均进行了血、粪、尿常规，以及肝、肾功能、心电图、血胰淀粉酶、腹部B超、胸片等检查，排除患者可能患有的出血性疾病。117例曾行胃镜检查（了解食管静脉曲张程度）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备和治疗器械包括日本Olympus公司生产的TJF-260或者是GF-240电子十二指肠镜、造影导管、乳头切开刀、指引导丝、扩张球囊导管、三腔取石球囊、FG22及23Q 1取石篮、BML 4Q 1碎石器、PR 4Q造影导管、USE20型高频发生器等。患者术前禁食6h，行碘过敏试验，备泛影葡胺或欧乃派克造影剂，检查前肌注地西泮注射液10mg，丁溴东莨菪碱注射液20mg，盐酸哌替啶注射液50mg，备用8%去甲肾上腺素冰盐水。

1.2.2 操作方法 患者体位为俯卧位，通过ERCP检查来明确结石数量、大小以及准确部位，然后沿造影导管插入指引导丝，将乳头切开，切口长度不能超过切口的侧隆起部，保持在1-1.5cm。乳头周围如有合并憩室，则切口位置应结合乳头与憩室的解剖关系而进行调整。对于直径大于15mm的结石，要先用碎石器进行碎石，再使用网石篮将结石逐个取净，而对于结石直径已经超过25mm的，要进行碎石取石的治疗，一次不能取净的要再间隔1-2月后进行重复取石。如果患者其胆总管狭窄，则进行胆总管扩张后的清扫治疗，再放置内引流管，使黄疸现象减轻。患者如果有梗阻性胰腺炎或者是化脓性胰胆管炎的，经EST切开进行排脓后，放置鼻胆管负压引流，同时必须进行吸引排脓或定期冲洗。于一周后对所有患者进行MRCP或B超复查，再次发现有结石的，依上法取石。患者在术后均进行血常规、血淀粉酶检查。

2 结 果

1204例接受ERCP检查的，有1200例被确诊为胆总管结石，诊断率高达99.67%。1200例患者行EST治疗，有1168例成功取石并放置引流管，成功率达97.33%，其中517例为单纯胆总管结石，344例是经胆囊切除术后合并胆总管残石，339例胆囊结石合并胆总管结石。116例肝内胆管及胆囊并胆总管泥沙样结石、73例慢性胰腺炎合并化脓性胆管炎患者行EST切开放置鼻胆管引流治疗后痊愈；103例伴胆总管下段狭窄患者行EST及扩张球囊导管扩张治疗后痊愈。出现11例因首次取石不彻底两个月后进行再次取石成功；32例EST治疗失败。22例括约肌和十二指肠乳头切开后出现合并出血的患者，在经过内镜下8%去甲肾上腺素冰盐水的局部喷洒、取石球或者是注射1：10000去甲肾上腺素治疗后停止出血；16例术后并发轻度胰腺炎患者在内科经治疗痊愈；重症胰腺炎1（0.08%）例，穿孔2（0.17%）例，均经外科手术治疗痊愈；全组无死亡病例发生。综合分析行单纯乳头括约肌切开取石或乳头括约肌小切开后根据结石大小应用扩张球囊导管行扩张术取石术，未经碎石治疗的患者，结石取净率及结石复发率均较经碎石取石治疗明显减少。考虑与应用扩张球囊导管行扩张术取石术结石完整有关。

3 讨 论

由本组资料显示ERCP诊断准确率已经高达99.67%，这说明胆管结合诊疗最为有效的一种手段即为ERCP诊断。治疗体会：EST可使部分对有胆道手术史，但在术后胆总管内还残留有结石的患者，避免再次手术，还可以针对同一患者进行反复多次的取石，是目前为止治疗胆总管残余结石的最佳方法。EST可以使不伴胆囊结石患者避免胆囊切除术；而针对于胆囊结石并胆总管结石的患者，EST可先帮助患者排出胆总管结石，然后再进行腹腔镜或经腹胆囊切除术，有效避免了对患者进行胆道探查术。EST通过切开十二指肠乳头进行引流排脓，同时也可以置鼻胆管进行引流、吸引排脓和定期冲洗，将抗菌素加入到冲洗液中治疗作用更加明显；患有胰胆管疾病患者在接受EST治疗时，容易产生出血、胰腺炎、穿孔和胆管炎等并发症^[4]。并发症发生率有3%-11%，而死亡率则在0.2%-1.5%之间^[2-3]。EST术后较为常见的并发症是出血，因此进行EST手术时对于患者有凝血功能障碍的慎用。EST另一常见并发症为急性胰腺炎，在本组案例中有12例，其中有3例患者的血胰淀粉酶超标2-4d，进行抗感染、胃肠减压和生长抑素综合治疗后痊愈。还有1例为重型胰腺炎，转外科进行手术治疗痊愈。对患者进行ERCP检查时，要注意应尽量避免在胰管中注入造影剂过快过多或者胰管多次反复显影，如遇这种情况而未见胆总管造影，应马上终止，更要避免加压注入造影剂。要将患者在手术后残留在胰管或者胆总管内的造影剂尽快排净，尽早用生长抑素，防止术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生。结石直径大于2cm时，要先碎石并取出，降低穿孔可能。如出现十二指肠、胆道穿孔、胆管性败血症、胆管炎并发症，要对患者病情的发展密切观察，加强抗菌素使用或者及早手术治疗，防止病情蔓延。本组治疗中共出现2例EST术后穿孔病例，均经及时发现外科手术引流痊愈。2例穿孔病例均为巨大憩室旁乳头，1例行乳头括约肌切开后取石，另一例在应用扩张球囊导管扩张术后取石，术后出现后背痛，检查CT发现腹膜后渗出，证实穿孔后及时转外科手术治疗。若胆管内结石过大，碎石器无法完全套取时，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，结石缩小后再行碎石取石较为方便、安全。

EST对胆总管结石治疗成功率高、并发症少，安全、便捷，应推广应用。但EST难度大、技术性强，操作人员应具备相应水平，且接受治疗者应有严格的适应症，不可滥用。

参考文献

[1] Anwar S，Rahim R，Ag wuncbi A，et al.The role of ERCP in management of retained bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy[J].NZMedJ，2004，117（1203）：U1102.

[2] 姚礼庆，周红平，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2000，（01）：3-5.

[3] 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发癥与处理[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77.

腹腔镜胆总管切开 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2009年1月至2011年1月我院收治的60例因胆总管结石行腹腔镜胆总管切开术患者, 术前经B超和 (或) 术中胆道造影或内镜逆行胆管造影 (ERC) 或MRCP确诊为胆总管结石[2]。其中, 男38例, 女22例, 年龄38~74岁, 平均61.2岁;根据手术方式不同, 将患者随机分为2组, 胆总管Ⅰ期缝合 (缝合组) 30例, T管引流 (引流组) 30例, 两组患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析, 无明显差异性, P>0.05, 具有可比性。

1.2 方法

60例因胆总管结石行腹腔镜胆总管切开术患者, 均采用气管插管全身麻醉, 人工气腹, “三孔法”或“四孔法”放置Trocar, 置入腹腔镜及其器械。直接扫查肝脏、胆囊及胆总管, 切除胆囊, 切开胆总管以能够置入胆道镜取出结石为度, 上下探查胆总管, 用取石网篮取出结石。置入胆道镜检查有无结石残余或胆道狭窄, 判断炎症程度及下段是否通畅。缝合组用可吸收线行Ⅰ期缝合, 以干纱布条轻压缝合的切口证实无胆漏。引流组置入T管后用可吸收线缝合切口, 注水试验证实无胆漏, T管于右肋缘下锁骨中线戳孔引出体外。并对两组患者的手术情况及术后并发症的发生情况进行比较分析。

注:与缝合组比较, *P<0.05, 具有显著性差异

1.3 统计学处理

数据处理均在SPSS11.0统计软件上进行, 以P<0.05作为差异具有显著性。其中, 计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较分析

表1结果表明:两组患者的手术时间、腹腔引流时间等指标, 经统计学比较分析, 无明显差异性, P>0.05;而缝合组的术后输液量和术后住院时间明显小于引流组, 经统计学比较分析, 具有显著性差异, P<0.05。

表2结果表明:两组患者的胆漏、胆管残留结石、结石复发、胆管狭窄等并发症的发生概率比较, 无明显差异性, P>0.05。

3 讨论

胆总管结石是胆道外科疾病的常见病, 近年来, 随着微创技术的迅速发展, 腹腔镜胆总管切开术成为治疗胆总管结石的最佳方法, 受到越来越多医生的推崇[3]。但是, 由于T管的放置存在一定的弊端, 容易引起水、电解质紊乱, 造成胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症, 甚至因T管窦道形成时间明显延长, 会降低患者的生活质量及增加术后恢复时间, 因此, 对于腹腔镜胆总管切开术后胆道是否放置引流仍存在争议[4]。通过本组资料分析发现, 两组患者的手术时间、腹腔引流时间等指标, 经统计学比较分析, 无明显差异性, P>0.05;而缝合组的术后输液量和术后住院时间明显小于引流组, 经统计学比较分析, 具有显著性差异, P<0.05。由此可见, 胆总管Ⅰ期缝合的手术较为简便, 既避免术后胆汁的大量丢失, 又避免了留置T管所带来的不便及与T管有关的并发症, 明显减少患者术后输液量, 缩短术后住院时间, 但必须严格掌握其手术指征, 对于胆总管取石干净的患者适合Ⅰ期缝合, 对于胆总管取石不净的患者则适合T管引流[5]。综上所述, 在严格掌握手术适应证的情况下, 腹腔镜胆总管切开术后胆总管Ⅰ期缝合比T管引流的住院时间更短, 更能体现腹腔镜微创治疗的优势。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管切开术后胆总管Ⅰ期缝合与T管引流的疗效比较。方法 回顾性分析我院近年来收治的60例因胆总管结石行腹腔镜胆总管切开术患者的临床资料。结果 两组患者的手术时间、腹腔引流时间等指标, 经统计学比较分析, 无明显差异性, P>0.05;而缝合组的术后输液量和术后住院时间明显小于引流组, 经统计学比较分析, 具有显著性差异, P<0.05。两组患者的胆漏、胆管残留结石、结石复发、胆管狭窄等并发症的发生概率比较, 无明显差异性, P>0.05。结论 在严格掌握手术适应证的情况下, 腹腔镜胆总管切开术后胆总管Ⅰ期缝合比T管引流的住院时间更短, 更能体现腹腔镜微创治疗的优势。

关键词：腹腔镜胆总管切开术,胆总管Ⅰ期缝合,T管引流

参考文献

[1]王立新, 彭颖, 徐智, 等.胆总管结石的内镜治疗[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (1) :43-45.

[2]索运生, 张明哲, 尹思能, 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较[J].中国微创外科杂志, 2006, 6 (1) :21.

[3]何兵才, 高阳, 唐平.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石探查术156例临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2007, 12 (6) :519-521.

[4]Tranter SE, Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomyand laparoseopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg, 2002, 89 (17) :1495.

腹腔镜胆总管切开取石的应用研究 第7篇

会二次伤害患者机体。所以应尽早治疗重型脑颅损伤,早期气管插管时是关键的环节,使呼吸道通畅,能有效改善氧合,减少脑水肿加重现象,还可能预防误吸,控制通气。通常重型脑颅损伤患者均处于昏迷状态,丧失了气道保护反射能力,进一步增加了误吸风险,所以实施气管插管意义重大。通过研究表明,早期插管组患者预后情况比常规插管组患者情况恢复率较高,预后较好。

气管插管是有效维持气道通畅的方式,对临床上呼吸节律尚可、存在意识障碍的患者,插管较困难,还会引起并发症等产生,所以一般采用间断吸引口腔内分泌物或者是面罩通气方式。经研究表明,早期气管插管能够将二氧化碳潴留、低氧状态有效改善,对降低颅内压,改善脑缺氧现象有很好的疗效;实施早期气管插管能够对机体其他重要脏器功能进行保护,减少并发症,进而减少重型颅脑损伤残死率[5]。本组78例患者中,早期插管组患者预后情况比常规插管组预后情况显著,经研究结果表明早期气管插管对重型脑颅损伤患者的预后有显著疗效。需要注意的是,患者通常是伤后24h才逐渐发展病情,患者已经处于昏迷状态,尤其是深度昏迷状态已经错失了插管最佳时机;患者会出现频繁呕吐现象,增加插管难度,更容易引发吸入性肺炎等并发症。

重型颅脑外伤患者应尽早气管插管可以有效降低吸入性肺炎发生率,并保障气道通畅,国外有研究表明,现场GCS评分在3~8分的除(LC)术2000多例的基础之上,我院自2009年1月至2012年6月共施行腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术28例,同期39例开腹的胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术。

重型颅脑损伤患者中,有27%在急救人员到达时已经发生呕吐和误吸[6]。因此,急救气管插管应尽早、尽快实施,尽量在发生呕吐前进行,而且气管插管可以便于患者转运和做先相关辅助检查,对于重型颅脑损伤突发呼吸心跳骤停患者便于立即有效心肺复苏抢救。

早期气管插管对抢救重型脑颅损伤有重大影响,能够改善低氧血症,降低并发症发生率,减少残死率。这种方法操作简单且疗效较满意,能提高重型脑颅损伤患者的生命质量。

参考文献

[1]廖湘斌.早期气管插管在颅脑损伤患者治疗中的应用[J].实用心

脑肺血管病杂志,2012,20(1):109.

[2]潘建华,陈健.早期气管插管对颅脑损伤患者预后的影响分析

[J].河北医学,2011,17(4):483-486.

[3]肖先华,李琦.早期气管插管对重型颅脑损伤患者预后的影响

[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2011,4(1):39-42.

[4]龚健.预见性气管插管应用在颅脑损伤患者治疗中的临床观察

[J].中国医药指南,2010,8(2):44-45.

[5]徐科,张合,张晓凡.光索引导气管插管在重型颅脑损伤院前急

救中的应用[J].中国全科医学,2008,11(11B):2064-2065.

[6]赵会民,王熙斌.急救气管插管预防颅脑外伤昏迷患者吸入性肺

炎的对照研究[J].中国急救医学,2009,12(1):1057-1059.

1 对象与方法

1.1 研究对象

腹腔镜胆总管切开取石(A组)男性10例;女性18例。年龄28~75岁,结石0.3~1.5cm。胆总管结石24例;肝总管结石4例;黄疸4例。开腹胆囊切除+胆总管切开取石术39例(B组):男性14例;女性25例。年龄26~78岁,结石0.5~2.1cm。胆总管结石33例;肝总管结石6例。两组资料在年龄、性别、结石数目、大小成等方面比较,均差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

A组采用四孔法,常规建立人工气腹、解剖胆囊三角,分离胆囊管后近端用钛夹夹闭,暂不切断,解剖胆囊动脉后夹闭切断。十二指肠上缘切开胆总管。胆道镜探查肝总管、左右肝内胆管及胆总管,见结石采用冲洗、挤压、网篮取石等方法逐一取出,胆总管下端网篮无法直接取出的结石,可先咬碎结石,再经网篮取出。取尽结石后常规放置“T”管,温氏孔放置引流管。术后第12天夹“T”管,术后6周“T”管造影,术后8-10周常规胆道镜检查。B组为传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。

1.3 观测指标及统计学处理

记录两组患者手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间及住院费用以及术后并发症。各定量指标数据用均数±SD表示,二组之间定量数据比较用t检验,用SPSS13.0统计软件进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均获成功,无中转开腹。A组1例胆喽经引流治愈,均无严重并发症。手术时间A组(126.6±27.3)min;B组(123.3±20.2)min,术中出血量(46±13)m L,(48±15)m L,以上两组比较均无统计学意义(P>0.05)胃肠道恢复时间A组(20.2±5.5)h;B组(61.6±8.3)h,术后住院时间A组(8.6±2.2)d,B组(13.5±3.1)d;两组比较均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

国内胆囊结石的发病率统计为2.49%~20.1%[2,3],约10%~14%合并胆总管结石。外科对胆总管结石的治疗主要方式有:开腹胆囊切除+胆总管切开取石术;LC+胆总管切开探查术[4];LC+内镜切开术(EST)[5]。LC联合EST也是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法,但由于EST切开了十二指肠乳头,可能引起反复发作的胆管炎,外科医师对此技术持谨慎态度。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术治疗胆管结石既保持了Oddi括约肌的完整性。又没有传统开腹手术较大的切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症。被广大胆道外科医师接受[6],成为治疗胆管结石的主要方法。

腹腔镜胆管切开取石手术适应证与术者技能密切相关。本手术除要求术者能熟练掌握开腹的胆总管切开取石;还要掌握LC及胆道镜取石技巧和熟练的腹腔镜下缝合、打结技术。同时还要严格掌握手术适应证:原发性及继发性的胆总管结石,且胆总管直径>8mm,无胆道手术史。如下情况列为禁忌证:(1)合并肝内二级以上胆管结石;(2)Mirizri综合征;(3)重症胆管炎;(4)局部充血水肿明显或致密粘连解剖困难;(5)心肺功能差;不能耐受气腹压力者[7]。随着微创技术的日渐成熟;目前肝总管结石及一级肝内胆管结石也可以行腹腔镜胆总管切开取石术。有以下情况者常需中转开腹:(1)腹腔内粘连严重且粘连不易在腹腔镜下分离者;(2)肝内外胆管需手术解除的明显狭窄;(3)合并胆囊癌或胆管癌。

腹腔镜下胆道镜胆管取石是腹腔镜胆总管切开取石术的难点之一。胆管内无嵌顿的活动性的结石,胆道镜置管加压冲洗可以冲洗出结石,减少网篮是使用,操作简便、安全,经济;腹腔镜下胆道镜网篮取石,要求术者能熟练操作胆道镜网篮取石技术。我们要求施术者在门诊胆道镜检查中练习肉眼直接观察,避免对显示器的依耐,增加取石的熟练程度以缩短手术时间。

术中对于较大结石(直径>1.5cm)网篮取石困难,对于原发性棕褐色结石易碎,可用标本活检钳分次抓碎,加压冲洗,后合并用网篮可取出,对于继发性的胆固醇结石,黑色胆色素结石,质较硬,往往须碎石处理,无碎石条件的基层医院可暂行T管引流,待窦道形成后,至有条件经医院窦道碎石取石。从而避免开腹手术。

我们常规放置“T”管引流。并可能选用较粗的“T”管,从尽可能近的腹壁引出,以使术后形成的窦道最短,方便术后胆道镜检查及取石。由于腹腔镜胆手术对腹腔的干扰小,腹腔内粘连相对较少,“T”管窦道形成较开腹手术需要时间长,我们建议,至少术后12周再拔除“T”管。拔除“T”管前常规行胆道镜检查,我们有一例患者术后胆道镜检查发现结石并取出。也有学者认为如果胆总管直径>1.5cm,胆管内为单枚或3枚以下结石,确定结石已取净,取石时间不长,胆管壁无明显炎性水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查,确认无残留结石及胆总管下端无狭窄、乳头部粘膜形态和舒缩功能正常,无明显低蛋白血症者可行胆总管I期缝合[8]。

术中常规放置引流管,引流的目的在于使手术区的积液、积血及时排出体外,同时观察引流的量及性状,便于早期发现胆瘘和出血;对于小的胆瘘有重要的治疗作用。我们有1例患者术后胆瘘,每天引流出40~50m L胆汁,未须其他措施而治愈。

综上所述,腹腔镜、胆道镜联合行胆总管切开取石术安全、有效,达到微创的目的。规范及娴熟腹腔镜操作技术,合理放置引流,术后常规胆道镜检查是保证手术成功的关键。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石的临床效果。方法 回顾分析2009年1月至2012年6月本院腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石28例与同期开腹的胆囊切除+胆总管切开取石术39例。两组患者的临床资料进行比较分析。结果 结果两组手术患者均治愈出院。在手术时间、术中出血量两组无明显差异(P>0.05)。在胃肠道功能恢复时间及住院天数,腹腔镜手术优于开腹手术(P<0.05)。结论 腹腔镜胆总管切开取石术安全、经济,达到微创的目的。

关键词：腹腔镜,胆道镜,胆管结石,腹腔镜胆总管切开取石

参考文献

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[3]朱丹木,陈怡,许晓红,等.合肥地区胆囊疾病的流行病学调查[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):271.

[4]陈安平,鲁美丽,高坷,等.腹腔镜胆总管探查术653例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.

[5]韩兵,王宝仁,陈伟,等.腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊合并胆总管结石[J].天津医药,2006,34(8):530.

[6]龚仁华,蔡军,范育林,等.腹腔镜胆总管探查术临床分析[J].肝胆外科杂志,2005,14(2):99-100.

[7]沈美荣,陈伟,缪建东.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石58例临床分析[J].浙江临床医学,2009,11(4):392-393.

腹腔镜胆总管切开 第8篇

1 资料与方法

1.1 临床资料:

选择20例于2012年1月至2013年8月间在我院进行腹腔镜胆总管切开取石术治疗的患者, 其中, 女性占11例, 男性占9例, 患者年龄21~73周岁, 年龄平均值为 (51.4±7.5) 岁。全部患者均经临床确诊, 5例原发性胆总管结石患者, 3例原发性胆总管结石合并急性胆囊炎患者, 12例胆囊结石合并胆总管结石患者。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理:

(1) 手术准备:手术进行前对患者进行生化检查、大小便常规、血常规、B超以及心电图检查, 手术进行前一天指导患者洗澡, 保持皮肤清洁, 同时做好手术区备皮工作。 (2) 健康宣教:向患者讲解病情以及治疗方面的相关知识, 使患者对治疗以及自身病情有着较为全面的掌握和理解, 从而明确积极接受治疗对于改善自身病情和生活质量的必要性和重要性。向患者讲解手术前后的各种注意事项和禁忌, 避免不良行为对其康复产生影响。 (3) 心理护理:患者容易对手术治疗产生紧张、恐惧心理, 护理人员必须与患者加强交流, 明确患者的情绪波动和疑问, 耐心认真地解答患者疑问, 同时鼓励和规劝患者, 使其不良情绪得到有效缓解。患者家属为患者的精神支撑和经济支柱, 对患者的治疗积极性和配合度有着非常重要的影响, 因此护理人员还需要与患者家属加强沟通与治疗, 敦促家属鼓励和安慰患者, 减轻患者的心理压力和精神负担, 积极接受和配合治疗[1]。

1.2.2 术后护理:

(1) 病情观察:待患者苏醒后将其送入病房, 取平卧位, 为了降低窒息发生率, 护理人员避免密切观察未完全苏醒患者的反应, 一旦出现呕吐现象需要立即将其头部偏向一侧, 若患者呕吐现象严重, 可适量应用止吐药物。手术完成6 h后若患者生命体征趋于平稳可取半坐卧位, 以使切口处张力得到有效减轻, 协助或者鼓励患者定时翻身。对患者胆瘘、胆道损伤、疼痛感等等并发症的发生情况进行观察, 一旦出现上述症状或者患者有较强痛感, 可进行镇痛剂的应用。同时对患者的黄疸、发热、食欲以及腹痛情况进行观察。 (2) 引流管护理:做好固定, 避免发生折叠、扭曲等现象;定时进行引流袋的更换, 保证操作的无菌性, 降低感染发生率;对胆汁颜色进行观察, 一旦出现异常需要立即进行处理;若有残余结石应于术后6周行胆道取石术[2]。 (3) 并发症护理:术前存在肝功能损害、慢性肝炎或者肝硬化的患者出现黄疸的概率较高, 护理人员需密切观察患者的胆红素浓度;胆囊管夹闭不全、胆总管缝合不严密等原因均可能引发胆瘘, 护理人员需密切观引流液, 一旦出现胆汁样渗出等现象需要立即告知临床医师;胆囊床渗血以及术后钳夹松脱等现象容易引发出血现象, 护理人员必须对肌肉紧张以及敷料渗液等进行观察, 引流液若在短期内有较大流量或者颜色鲜红则出血概率较高[3]。

1.3 出院指导:

指导患者及其家属引流管护理的准确方式, 告知患者尽量穿着宽松衣物, 避免引流管脱落, 对引流袋和引流管进行妥善固定, 叮嘱患者定期回医院复查, 同时帮助患者制定科学合理的饮食方案。

2 结果

全部20例患者手术进行顺利, 没有发生下肢静脉血栓、管道脱落、腹腔脓肿以及胆管损伤等并发症。1例患者肺部感染, 占5%, 2例患者术后胆瘘, 占10%, 1例患者尿路感染, 占5%, 并发症发生率为20%, 对全部患者进行对症治疗后病情得到明显改善, 所有患者最终康复出院。对所有20例患者进行为期3~50个月时间的随访, 结果显示患者预后良好, 没有患者出现结石复发、胆管感染、胆道梗阻或狭窄等现象。

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开取石术具有瘢痕和创伤小的特点, 能够减轻患者的痛苦, 缩短患者的住院时间和康复进程, 并大大缓解患者的经济负担, 治疗效果和价值非常显著。为了降低并发症的发生率, 加快患者的康复速度必须对患者进行心理护理、引流管护理以及出院指导等整体护理。

本次研究中, 1例患者肺部感染, 2例患者术后胆瘘, 1例患者尿路感染, 并发症发生率为20%, 对患者行对症治疗后病情获得改善, 随访结果患者康复良好, 没有出现严重并发症。以上统计数据显示, 对腹腔镜胆总管切开取石术后患者进行整体护理能够使患者的治疗积极性得到有效提高, 缓解患者的心理压力和经济负担, 优化和改善患者的身体素质和生活质量。

摘要：目的 对腹腔镜胆总管切开取石术的临床护理方法和护理效果进行探讨和探讨。方法 选择20例于2012年1月至2013年8月间在我院进行腹腔镜胆总管切开取石术治疗的患者资料进行研究和分析, 对全部患者进行整体护理, 分析护理效果。结果 手术进展顺利, 1例患者肺部感染, 2例患者术后胆瘘, 1例患者尿路感染, 对全部患者进行对症治疗后病情得到明显改善, 所有患者最终康复出院。随访结果显示患者预后良好, 没有患者出现结石复发、胆管感染、胆道梗阻或狭窄等现象。结论 对腹腔镜胆总管切开取石术后患者进行整体护理能够推动手术过程的顺利进行, 有效改善患者预后。

关键词：腹腔镜,胆总管切开取石术,临床护理

参考文献

[1]曹丽芬.腹腔镜下胆总管切开取石术21例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2009, 11 (20) :32-33.

[2]汪新妹, 朱佩钦, 朱文俏.腹腔镜下胆总管切开取石术的观察与护理[J].现代中西医结合杂志, 2008, 11 (6) :2546-2547.

腹腔镜胆总管切开 第9篇

1 临床资料

1.1 一般资料

18例中, 男5例, 女13例;年龄31~65岁, 平均45岁。其中经术前超声或CT、磁共振胆胰管造影 (MRCP) 明确提示胆囊、胆总管内结石12例;术前超声未见胆总管异常, 但LC中经胆囊管造影提示胆总管内结石6例。胆总管直径5~1 0 m m。

1.2 手术方法

穿刺孔同常规LC和胆总管切开取石术, 于脐上缘和剑突下4 c m、右锁骨中线肋下2cm、右腋前线肋下4 c m分别穿刺置入直径为1 0 m m、1 0 m m、5 m m、5 m m的套管针。气腹后分别置入腹腔镜及操作器械, 分离胆囊三角, 游离出胆囊管及胆囊动脉。胆囊动脉钛夹夹闭后离断, 胆囊管近胆囊处钛夹夹闭暂不离断。仔细游离胆囊管胆总管汇合处, 予横行或斜行切开, 切口2/3位于胆囊管, 1/3位于胆总管, 从而减少胆总管的切开。从切口置入胆管镜, 取尽胆总管内结石。位于胆总管的切口予4-0可吸收线横行缝合, 或胆总管切缘与胆囊管切缘对拢缝合, 从而扩大缝合处胆总管直径, 降低胆总管术后狭窄的可能性。常规切除胆囊, 胆囊窝处放置JP负压引流管一根。移除标本, 放尽气腹, 逐层缝闭各切口。

1.3 结果

本组18例手术均获成功, 无中转开腹;手术时间80~140min, 平均115min;术中出血量10~50ml, 平均3 0 m l, 未予输血。术后第1天可自行下地活动, 拔除胃肠减压管, 3~8天后拔除引流管。术后1~2天进食, 住院4~9天, 平均住院5.7天。术后仅2例出现少量胆漏 (30~1 0 0 m l/d) , 均经JP负压引流管引流, 4~6天后自行停止。无出血、腹腔脓肿等近期并发症。术后随访3~24个月, 复查B超示肝内外胆管无扩张, 复查肝功能未见异常。

2 讨论

目前对细径胆总管内结石常见术式为: (1) LC+围术期经内镜Oddis括约肌切开取石 (EST) ; (2) LC+术中经胆囊管取石; (3) LC+腹腔镜胆总管切开取石 (LBDE) (胆管一期缝合或T管引流) , 但以上术式均有其局限性和缺点。LC+EST简化了手术操作难度, 中转开腹率低, EST成功率9 0.0%以上[1]。但治疗过程需分两次操作, 增加了患者的经济负担, 且E S T近期并发症发生率为3.0%~11.0%, 死亡率0.2%~1.5%[1], 因破坏了Oddis括约肌的功能, 其远期并发症发生率约12.0%。Heili等[2]报道, EST术后远期并发症有胆总管结石复发 (2%~16%) 、乳头狭窄 (1%~7%) 等。Tranter等[3]报道, EST术后远期并发症发生率随术后时间的延长而增高。因部分病例在随访期间尚未发病, 笔者考虑EST术后远期并发症的实际发生率应高于上述文献。LC+术中经胆囊管取石的优点是能一次手术解决胆囊和胆总管结石, 且不会导致术后胆管狭窄, 但影响成功的因素较多, 还需细径胆道镜等。如胆囊管细长、扭曲、难以扩张, 结石较大, 结石位于肝总管的病例手术均难成功。LC+LBDE可一次手术治愈胆囊胆总管结石, 但对于细径胆总管应用常规LBDE后易导致胆总管狭窄[4]。此外, 放置T管在一定程度上影响微创优势, 使大家心存顾虑, 影响了此术式在细径胆总管结石中的应用。

改良术式有以下理论上的优势: (1) 解剖方面。胆囊管汇入位置、走行方向及形态变异较多, 通常胆囊管与胆总管汇合的方式有角型、平型和螺旋型3种。吴云华等[5]报道, 变异胆管发生率为10.4%。除胆囊管低位汇入至胰腺段胆管、十二指肠内类型外, 理论上改良术式均适合。况且, 上述两种类型非常罕见, 且由于胆囊管细长不易引起胆总管继发性结石。 (2) 操作过程。细径胆总管内结石常无嵌顿, 胆道镜取石容易, 且不易残留结石。对十二指肠乳头创伤小, 术后十二指肠乳头水肿轻, 胆管压力无明显增高。腹腔镜具有放大作用, 视野良好, 便于胆管缝合, 缝合质量接近显微外科水平。故胆漏发生较少, 本组仅2例, 且漏液量小, 均经JP负压引流管引流后自止。 (3) 减少了胆总管切开长度, 且缝合处胆总管管腔较前有所扩张, 降低了术后胆总管狭窄的可能性。本组18例术后随访复查示肝内外胆管无扩张, 肝功能正常。笔者认为, 术后如能进行MRCP复查则更为理想。

综上, 通过对LC+LBDE手术方法进行改进, 选择LC、胆囊管胆总管汇合处切开取石和一期缝合法治疗细径胆总管内结石, 疗效满意。

参考文献

[1]Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, et al.Complications of endoscopic sphincterotomy:a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts[J].Gastroenterol, 1991, l01:1068-1075.

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[3]Tranter SE, Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg, 2002, 89 (7) :1495-1504.

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腹腔镜胆总管探查取石术病人的护理 第10篇

【关键词】腹腔镜胆总管探查取石术；胆总管结石；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0362-02

腹腔镜技术的迅猛发展，开放性的手术已逐渐被微创的腔镜手术所替代，腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，而且成为治疗胆总管结石有效的手术方法。2009年9月—2013年9月我院配合纤维胆道镜行腹腔镜下胆总管探查取石术治疗130例胆总管结石病人，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年9月—2013年9月我院配合纖维胆道镜行腹腔镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石病人130例，男65例，女55例；年龄16岁～86岁，平均47.5岁；病程3 d至10年；均有不同程度的上腹疼痛、寒战、发热和（或）黄疸、胰腺炎等表现；术前诊断为胆囊结石伴肝内胆管结石10例，胆囊结石伴胆总管结石101例，胆囊、肝内胆管和胆总管均有结石5例，单纯胆管结石9例，急性化脓性胆管炎5例；既往有1次开腹胆囊切除或胆总管切开取石手术史15例，有1次腹腔镜胆囊切除或胆总管切开取石手术史22例，有多次腹腔手术史5例。

1.2 治疗方法

全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，建立二氧化碳（CO2）气腹，四孔法操作，需切除胆囊者先解剖胆囊管及胆囊动脉，夹闭并切除胆囊。经剑突下套管送入长胆管穿刺针穿刺胆总管，抽出胆汁证实胆总管后，在胆总管预切开处用电钩，轻轻电凝胆总管前壁，用胆管切开刀在十二指肠上方切开胆总管0.8 cm～1.5 cm。经剑突下穿刺孔将胆道镜放入胆总管，上下探查有无结石，如有结石则通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石，取石完毕后放置T管。在腹腔内将T管放入胆总管，胆总管前壁缝合2针或3针，T管经腹壁穿刺孔引出体外。术后2周左右试夹T管，如无黄疸和上腹不适，继续夹闭，术后2月左右“T”管造影，如有残余结石经“T”管窦道胆道镜探查取石。

1.3 结果

本组130例均行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石术，胆道镜术中取石成功128例，中转改开腹手术2例；术后均正常拔引流管，拔管后未发生并发症。其中33例患者2月后胆道镜发现胆总管内再次出现细小结石给予胆道镜取石后无出血及胰腺炎等并发症出院。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估

做好病人的入院评估，了解病人的相关健康资料等，重点注意是否有糖尿病、心脏病、呼吸系统等基础性疾病以及药物过敏史、手术史，进行针对性的护理和指导。

2.1.2 心理护理

病人因对手术和疾病的不了解，对手术效果的怀疑，对术后带管生活担心等诸多因素的恐惧，护士应根据不同原因给予针对性疏导，焦虑恐惧的心理，增强其对手术的信心及告知“T”管在院及出院的护理事项。

2.1.3 术前准备

完善各项常规检查，术前嘱病人进食低脂、清淡易消化食物，禁食易产气的食品，以免影响手术操作。术前常规进行抗生素及麻醉药物的皮试。教会病人深呼吸训练及床上排尿。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理

因病人均采取全身麻醉手术，病人回病房后应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，注意观察呼吸的频率和深度。均给予心电监护，随时观察生命体征，低流量吸氧不但可提高氧饱和度和改善呼吸功能，而且还可预防气腹时大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽。

2.2.2 密切观察心率及血压

腹腔镜手术，人工气腹造成腹压增高，从而导致血流动力学改变而影响心功能，故术后必须密切监测血压，输液速度不可过快，注意尿量，防止心力衰竭发生。

2.2.3 引流管的观察及护理

由于腹腔镜胆总管切开取石术中切开、探查、缝合胆总管，易造成胆管压力增高，胆漏是常见并发症，因此腹腔引流管的观察及护理尤为重要，需妥善固定防止引流管脱出、扭曲、受压；避免逆流。术后24 h内腹腔引流液为淡血性，一般不超过200 mL，逐渐减少后可拔除。如腹腔引流管内有胆汁样液流出，提示有胆漏；若伴有高热、腹膜刺激征，提示胆汁性腹膜炎存在；应及时处理。本组病例术后3例病人24 h内腹腔引流管引出胆汁100 mL～300 mL，通过有效引流，一般会自行停止。胆道T型引流管的护理：妥善固定“T”管，告知病人翻身及活动时防止管道脱落、扭曲、堵塞、受压。观察并准确记录24 h胆汁的量、色及性质，发现引流量突然减少或无胆汁引流时，应及时查找原因，定时以离心方向挤压管道，确保管道通畅并及时通知医师。更换引流袋时，注意无菌操作。一般放置T管的时间因人而异，由于腹腔镜手术创伤小，术后窦道形成的时间比开腹手术长，所以带管时间相对比较长，应告知病人出院后T管的注意事项。

2.2.4 术后腹部疼痛的观察和护理

腹腔镜胆总管切开取石手术创伤小，术后疼痛轻；但因不同病人对疼痛的忍耐程度不同，仍有少数病人会有明显的疼痛感觉，应结合腹腔引流的情况、腹部体征，鉴别有无胆漏发生，作出相应的处理。

2.2.5 术后及出院饮食指导

指导病人低脂易消化饮食，忌油腻，进食后出现消化不良症状时可遵医嘱口服多酶片以助消化。

3 讨论

腹腔镜胆总管切开 第11篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2013年12月收治的46例胆总管结石患者。所有病例均符合：（1）所有患者均经临床医学影像检查确诊为胆总管结石；（2）患者处于非急性发作期；（3）患者可合并或不合并胆囊结石；（4）患者无胆管狭窄畸形需胆肠内引流情况；（5）患者无LCBDE及EST手术治疗禁忌证，对本次研究所需手术治疗方法均具有良好耐受性，可坚持完成手术，无中转开腹情况；（6）患者意识清醒，无昏迷、休克等情况，可积极配合治疗及随访工作；（7）患者无恶性肿瘤疾病；（8）患者无精神类疾病；（9）患者无心脏、肝脏、肾脏等机体重要器官严重器质性病变；（10）患者未处于妊娠期、哺乳期等特殊时期；（11）患者对本次研究具有知情权，且均自愿签署知情同意书[1]。其中男25例、女21例；年龄27～81(49.81±2.73）岁；病程1w～17年，平均病程5.68±2.13年。随机分为研究组和对照组各23例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

研究组患者给予腹腔镜胆总管切开取石术治疗，指导患者行常规麻醉后置入套管针，对胆囊三角进行解剖后将胆囊血管暴露于手术视野下，切断血管游离胆囊，细针穿刺证实胆总管后切开前壁，胆道镜探查后取石，可吸收线一期缝合胆总管前壁或T管引流，切断胆囊管，将胆囊及结石利用取物袋取出后留置腹腔引流管；对照组患者给予内径乳头括约肌切开取石术治疗，指导患者取左侧卧位，行临床常规麻醉后将内镜插至十二指肠寻找乳头，给予内镜逆行性胰胆管造影后确认病灶位置，沿胆总管方向使用高频电刀插入乳头（切口于乳头11点至1点钟范围内，长度应不超过乳头口侧隆起，约12mm），先电凝后电切（退刀切开法），若结石直径小于12mm则采用取石篮取出，反之则先碎石之后取出。观察并记录两组患者术后并发症及随访3年病情复发率，给予统计学分析后得出结论[2,3]。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料采用表示，行t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

研究组与对照组胆总管结石患者经不同微创手术治疗后，两组患者并发症发生情况对比分析。研究组患者并发症总发生率为8.70%，显著低于对照组34.78%，对比结果具有统计学意义（P<0.05），两组患者发生并发症后给予对症治疗均好转或痊愈，未出现严重后果。

详见表1。

2.2 复发率

研究组与对照组胆总管结石患者经不同微创手术治疗后，均对其随访3年（随访有效率为100.00%），两组患者疾病复发情况对比分析，研究组患者结石复发率为4.35%，显著低于对照组结石复发率17.39%，两组患者对比结果具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

胆总管结石是临床常见的肝胆外科疾病之一，目前常应用手术治疗。近年来，由于人们生活结构及饮食习惯等因素改变，胆总管结石发病率呈显著上升趋势，已引起广大医务工作者高度重视[4]。有研究显示，传统开腹手术切口大、术后并发症较多，不利于患者尽快恢复健康。随着临床微创技术不断发展，应用内镜治疗胆总管结石已在临床推广使用，并取得显著疗效，常见微创治疗方法包括内径乳头括约肌切开取石术（EST）、腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）等[5]。

微创手术治疗胆总管结石特点为切口小、术后并发症少、痛苦小，利于患者术后尽快恢复健康，提高其预后及生活质量。但有研究表明，EST术中对机体Oddi括约肌进行破坏，不利于胆总管完整性保留，使胆道内环境发生变化，且该手术经乳头进入，术后易出现乳头狭窄、胆管炎及结石复发等情况。LCBDE手术保护了Oddi括约肌及胆总管完整性，未改变胆道内环境，因此患者术后上述并发症及结石复发率均较少[6,7]。

本文研究可知，应用EST治疗后胆总管结石患者并发症发生率为34.78%，结石复发率为17.39%，均高于采用LCBDE治疗的胆总管结石患者（并发症发生率8.70%，结石复发率4.35%）。由此提示，LCBDE显著降低胆总管结石患者术后并发症发生率及结石复发率，与国内相关研究结论相符。

综上所述，应用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者术后并发症较少、结石复发率较小，可显著提高患者预后，保障其生活质量，值得今后实际工作中推广应用。但有研究显示，腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石所需医疗条件及技术水平相对较高，因此临床医师应根据患者实际情况、经济能力及院内条件进行综合评价，从而选择合适的治疗方法，获得更为满意的临床疗效。

参考文献

[1]林志雄,姚宏斌,潘良玉.腹腔镜胆总管切开取石术临床应用体会[J].临床军医杂志,2011,39(6):1252-1253.

[2]詹国庆,竹锡锋,李峰.腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石73例[J].海军医学杂志,2012,33(4):244-247.

[3]孙淑雅.腹腔镜胆总管切开取石术的临床护理观察[J].河北医学,2013,19(10):1591-1593.

[4]吴新军,曹文声,谢敖文.腹腔镜胆总管切开取石术的临床体会[J].中国内镜杂志,2005,11(8):858-860.

[5]冯盛旺,张升雁,叶文彪,等.腹腔镜胆总管切开取石术34例报告[J].中国现代药物应用,2013,7(6):17-18.

[6]王建江,陈飞华,季华锋.腹腔镜胆总管切开取石术对患者的免疫状态及血黏度的影响观察[J].中国现代医生,2013,51(2):50-51,54.