儿科病例分析题

儿科病例分析题（精选6篇）

儿科病例分析题 第1篇

儿科典型病例分析

病例一 蛋白质-能量营养不良 病史

1.病史摘要：

杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3.5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。2.病史分析：

(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。

(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。

(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查 1.结果：

T 36.2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。2.体检分析：

(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。

(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。.辅助检查

1.结果：

实验室检查：血常规：WBC 5.2×10９/L,、N 0.40、L 0.58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55.2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3.5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性。

2.辅助检查分析：

患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

蛋白质-能量营养不良

2.诊断依据：

(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。

(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0.4cm。

(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。

(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。

(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。

3.鉴别诊断：

(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。

4.营养不良的分度标准

（1）临床分度标准：

分 度

I 度

II 度

III 度

体重低于正常均值

15～25％

25～40％

>40

腹部皮下脂肪厚度

0.8-0.4cm

<0.4cm

消失

消瘦

不明显

明显

皮包骨状

肌张力

基本正常

减低，肌肉松弛

肌肉松弛或萎缩

精神状态

基本正常

不稳定，易疲乏

萎靡，反应低下

皮肤弹性

正常

较差

极差

(２)分型标准：

1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。

2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。

该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。

治疗

治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。

病例二 维生素Ｄ缺乏性佝偻病

病史

1.病史摘要：

张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。

患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻 3 次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。

2.病史分析：

(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。

(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。

体格检查

1.结果：

T 36.8℃,，P 116次／分，R 28次／分，身长70cm，体重8.5kg，头围44cm。

神清，生长发育正常，体态匀称，皮肤不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕秃明显，方颅，无特殊面容，未出牙；胸廓无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异常；腹部膨隆柔软，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏肋下未及；无手镯及脚镯征。

2.体检分析：

(1)无特殊面容，无皮肤干燥，生长发育正常，甲减可排除；囟门大需排除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病，应注意病儿的智力发育情况。

(2)阳性体征：枕秃，前囟大，方颅，出牙迟，提示佝偻病可能。

辅助检查

1.结果：

⑴实验室检查：血常规：WBC 10.8×109/L,、N 0.30、L 0.69，Hb 128g/L；血生化：肝肾功能正常，血电解质Ca+2 1.97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3.9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl－ 10lmmol/L。

(2)X线检查：腕骨骨化中心1枚，尺挠骨远端呈毛刷样及杯口样改变，干骼端骨皮质疏松，临时钙化带消失，软骨间隙增宽。

2.辅助检查分析：

血生化正常，钙、磷、碱性磷酸酶正常，X线有佝偻病表现，骨龄落后符合佝偻病。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：维生素D缺乏性佝偻病

2.诊断依据：

(1)8个月为佝偻病的好发年龄。

(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。

(3)体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。

(4)X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。

3.鉴别诊断：

(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。

(2)软骨发育不良：是遗传性软骨发育障碍，头大，前额突出，长骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊体形，骨骼X线有特征性改变可鉴别。患儿与之不符。

(3)脑积水：头围和前囱进行性增大，有落日貌，无骨骼改变，头颅CT及B超可确诊。该患儿可排除。

(4)低血磷性抗维生素D佝偻病：为性连锁遗传病，系肾小管重吸收磷及肠道吸收磷障碍，佝偻病症状发生迟，多在一岁以后，血钙多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治疗量维生素D无效，需同时补充磷制剂及大剂量维生素D。患儿年龄小，有明确维生素D缺乏病史，暂不考虑本病。

(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍，从尿中丢失大量的钠、钾、钙等，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙和佝偻病症状和体征，矮小，骨骼畸形，有代谢性酸中毒，碱性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，暂不考虑。

(6)维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，II型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷；两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，继发性甲状旁腺功能亢进，I型有高氨基酸尿症，II型有脱发特征。该患儿表现与之不符。

(7)肾性佝偻病：肾病疾病导致的慢性肾功能障碍可出现钙磷代谢障碍：高钙低磷血征，继发性甲状旁腺功能亢进，使骨质脱钙，骨骼呈佝偻病改变。随年龄增长，症状明显，矮小。患儿无肾脏疾病，不考虑。

治疗

治疗原则：采取综合措施，加强保健预防，早期诊断和药物预防，合理使用维生素D控制佝偻病的活动，防止骨骼畸形。

病例三 新生儿肺透明膜病

病史

1.病史摘要：

李×之子，9小时。主诉：呼吸困难、呻吟伴紫绀4小时。

患儿系第1胎第1产，孕32周，出生体重1600克，出生时1分钟Apgar评分9分，出生后5小时出现呼吸急促，伴进行性呼吸困难，呻吟，母妊娠史无特殊。

2.病史分析：

(1)关于呼吸急促、呼吸困难的病史采集应重点应强调发生的诱因、出现时间、性质，呼吸急促是否伴其他全身症状，对呼吸急促，紫绀的详细了解，大致可判断肺源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些药物引起的。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行鉴别：①呼吸困难、紫绀是全身性还是局限性，全身性紫绀应注意有否为先天性心脏病，或中枢神经系统疾病如颅内出血等所致。②母亲分娩前有否应用麻醉剂及镇静剂。

(3)病史特点为：①男婴，出生后9小时，早产儿，胎龄32周。②母亲妊娠史无特殊，分娩前无特殊用药史。③出生时正常，出生后5小时出现进行性呼吸困难，伴有紫绀。

体格检查

1.结果：

T 36.2℃，P 162次／分，R 74次／分，体重1.5kg。

早产儿貌，神志清楚，面色发绀，呻吟；皮肤黏膜无黄染、出血点；前囟平、2cm×2cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；呼吸急促：74次／分，有吸气性三凹症，双肺呼吸音降低；心率162次／分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音；腹软，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；颈软，吸吮反应弱，拥抱反射存在，四肢肌张力降低。

2.体检分析：

(1)查体特点为：①早产儿貌，全身发绀，呼吸急促、呻吟。②胸骨左缘第二肋间可闻及II级收缩期杂音。③颈软，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌，呼吸急促、困难，吸气性三凹症，全身发绀，提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大，但也不能排除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫绀。

辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规 WBC 9.5×109/L,、N 0.48,、L 0.52,，Hb 161g／L；尿常规、大便常规无异常；肝肾功能正常；血电解质K

十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血气分析：pH 7.23、PaO2 4.1kPa、PaCO2 9.3kPa、BE-11。

(2)心电图：窦性心动过速。

（3）超声心动图：正常。

(4)胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。

(5)头颅B超正常。

(6)胃液振荡试验阴性。

2.辅助检查分析：

该患儿血气分析示低氧血症、酸中毒，胸部X片提示双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征，提示肺部疾病引起的低氧血症、两肺膨胀不全。肝肾功能正常，头颅B超、心电图、超声心动图正常，可初步排除心源性、中枢性神经系统引起的呼吸困难。

诊断和鉴别诊断

1.诊断：新生儿肺透明膜病（HMD)

2.诊断依据：(1）早产儿，孕32周，低体重儿，体重1.5kga。

(2)出生时Apgar评分正常，4～6小时出现进行性呼吸困难，吸气性三凹症，双肺呼吸音降低。

(3）血气分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE减少。

(4)胸片：双肺野普遍透光度降低，伴弥漫性均匀颗粒状、网状阴影及支气管充气征。

3.鉴别诊断：

(1)湿肺：多见于足月儿或剖宫产儿，症状较轻、病程较短、预后较好，胃液振荡试验阳性，胸片无肺透明膜病的表现，肺淤血和叶间积液较常见。该患儿胃液振荡试验阳性，胸片示肺透明膜病表现，故可排除。

(2)颅内出血：缺氧引起的多见于早产儿，产伤引起的多见于足月儿，表现为呼吸抑制或不规则，神经系统症状抑制或兴奋。该患儿头颅B超正常，无神经系统症状抑制或兴奋，故可排除。

(3)B族β溶血性链球菌感染：本病极似肺透明膜病，但本病病儿有胎膜早破或产程延长史，或妊娠后期母亲有感染史，母亲宫颈拭子培养示B族β溶血性链球菌阳性。只要及时做血培养、病儿胃液或气管分泌物，即可发现链状排列的G＋的球菌。该患儿无上述表现与实验依据，故可排除本病。

(4)胎粪吸人性肺炎：多见于足月儿和过期产儿，有窒息史和胎粪吸人史，胸片有不规则的斑片状阴影，肺气肿明显。该患儿无窒息史与胎粪吸人，胸片不符合肺炎表现，故可排除。

治疗

治疗原则：及早治疗，进行呼吸支持以纠正低氧血症，同时纠正酸碱平衡紊乱，保证营养的供给，使用肺泡表面活性物质，防治发症。

病例四 过敏性紫癜

病史

1.病史摘要：

顾××，男，9岁。主诉：两下肢紫癜 2 天，加重伴浮肿1天。

患儿家长 2 天前帮助患儿洗脚时，发现患儿双下肢皮肤有紫癜、不痛不痒。今日紫癜增多，并出现晨起眼睑浮肿，起床行走后感腿痛，患儿近2 周无倦怠、乏力、低热等症状；1周前曾有短暂的腹痛病史，未到医院就诊，家长也未给患儿服用任何药物。发病前2日患儿曾进食螃蟹及河虾。既往无类似发作史，家族中亦无类似病人。

2.病史分析：

(1)病史采集应着重询问紫癜的特征以及有无呼吸道感染史、药物应用史，特殊化学品接触史及食物过敏史等。注意患儿的年龄与性别：生后或幼年即有紫癜倾向，常提示先天性出血性疾病；而原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症则常于儿童期发病。紫癜有无相关的伴发症状，如伴有严重贫血者，应考虑再障、白血病、慢性肾脏疾病；伴有黄疸和肝功能异常者，提示肝脏疾患所致的出血倾向等。通过病史的详细询问，区分紫癜是血管性因素或血小板异常性因素，抑或凝血异常性因素，进而以此为线索来推断其病因。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于紫癜的鉴别：紫癜全身分布、间有针尖大小出血点，伴有鼻出血或齿酿出血者多见于原发性血小板减少性紫癜：瘀点稀少，伴发热，全身中毒症状重，常见于败血症或流行性脑脊髓膜炎；紫癜以双下肢对称分布为主，高出皮面，大小、形态不一，常伴有腹痛、关节痛、浮肿等表现者多见于过敏性紫癜。该患儿主要表现为两下肢紫癜，无其他出血的表现，伴有浮肿，曾有短暂的腹痛史，考虑过敏性紫癜可能性较大。

(3)病史特点：①9岁男孩，突然起病。②双下肢对称性紫癜。③伴浮肿、腹痛。④无机体其他出血的表现。

体格检查

1.结果：

T 37℃，P 82次／分，R 28次／分，BP 100/65mmHg。

神志清楚，营养发育良好，无贫血貌；臀部以下双下肢皮肤有大小不等的紫癜，呈紫红色，部分高出皮肤，呈对称性分布，压之不褪色；浅表淋巴结无肿大；双眼睑稍浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼搧动，口唇无紫绀，咽无充血；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率82次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活动正常，各关节无肿胀；生殖器无畸形，阴囊无水肿，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)该病例的体格检查要重点检查皮肤粘膜、淋巴结及肝脾等部位。如患者有齿龈肿胀、出血和毛囊周围出血常提示维生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等处有斑点状毛细血管扩张，为遗传性出血性毛细血管扩张症的临床特征；躯干特别是下肢对称性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮肤疹痒或荨麻疹者，应首先考虑过敏性紫癜；出血相对较轻而贫血明显者，多考虑再障或急性白血病；自幼反复大片皮下出血，深部组织出血、血肿或关节腔出血，强烈提示血友病；脾大伴皮肤粘膜出血者，应考虑脾功能亢进。(2)患者的阳性体征主要表现为臀部以下双下肢皮肤出现大小不等的紫癜，呈紫红色、高出皮肤、呈对称性分布、压之色不褪，提示过敏性紫癜，各关节无肿胀提示无关节病变；双眼睑稍浮肿要注意可能伴有肾脏损害。

辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0.63、L 0.37，Plt 174×10９/L；大便常规：隐血（-）；尿常规：蛋白（+), RBC 5～6个／HP；肝肾功能正常；补体C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗体（-），ENA多肽抗体七项（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血时间正常、APTT正常。

(2)腹部B超：双侧肾脏轻度肿大，膀胱、输尿管无异常。

(3)心电图：窦性心律，正常心电图。

(4)胸部 X 线：双肺纹理清晰，心肺无异常。

2.辅助检查分析：

血小板计数正常，出血和凝血时间正常，可排除血小板异常因素引起的原发性血小板减少性紫癜；尿常规蛋白（＋），红细胞5～.6个／HP提示伴肾脏损害，必要时可考虑做肾活检明确肾脏损害的病理类型及损害程度；大便隐血试验阴性排除消化系统出血。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：过敏性紫癜

2.诊断依据：

(1)皮肤紫癜多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等、呈紫红色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神经性水肿。

(2)病程中出现血尿和（或）蛋白尿。

(3)反复阵发性腹痛，位于脐周或下腹部。

(4)血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。

3.鉴别诊断：

(1)特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹的形态、分布及血小板计数、出血时间或凝血时间、APTT正常，排除血小板减少性紫癜。

(2）外科急腹症：在皮疹出现以前如出现急性腹痛者，应与急腹症鉴别。过敏性紫癜的腹痛位置不固定，压痛较轻，无腹肌紧张和反跳痛，出现肠穿孔时伴剧烈腹痛；出现血便时，需与肠套叠、梅克尔憩室做鉴别。该患儿无剧烈腹痛、紫癜明显可排除。

(3)细菌感染：如脑膜炎双球菌感染或亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，上述疾病紫癜的特点是中心部位可有坏死，且患儿的病情往往比较危重，发热、全身中毒症状明显，血培养阳性。该患儿的临床表现与此不符，可排除。

(4)急性肾小球肾炎：过敏性紫癜患儿当皮肤表现出现较迟时，应与急性肾小球肾炎区别，后者血清补体降低，可与紫癜性肾炎区别。

治疗

治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。

病例五 肺炎合并心力衰竭

病史

1.病史摘要：

患儿，男，2岁。主诉：发热、咳嗽 3 天，加重半天。

患儿于 3 天前受凉后出现咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，家长自行给服“感冒药”无效，于就诊当日患儿出现烦躁不安，气促加重，咳嗽剧烈，尿量减少而急诊人院。病程中患儿食欲差，大便正常，不能安睡。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史。

2.病史分析：

(1)采集病史应重点询问起病的诱因、如急性上呼吸道感染性疾病的接触史，疾病的发生及发展经过、如发热（体温变化的特点、热型等）、流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、气促、咳嗽的性质，有无呼吸困难，有无全身感染中毒症状、如烦躁不安或精神萎靡、抽搐、呕吐、腹泻等。既往有无佝偻病、营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病、结核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。

(2)围绕患儿咳嗽、气促，体格检查和辅助检查应侧重于下列疾病的鉴别：呼吸系统疾病：一般患儿咳嗽明显，有其他呼吸系统疾病的表现、如流涕、鼻塞、咳痰等；心脏疾病：除气促外，有无晕厥、胸闷等表现；肾脏疾病：注意患儿尿量、尿色，有无浮肿等。该患儿首先出现发热、咳嗽等症状，后有气促、尿少，患呼吸系统疾病的可能性较大。(3)病史特点为：①男性，2岁，骤然起病，初有上呼吸道感染症状，病情进展迅速。②主要临床特征为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定细湿.啰音。③伴烦躁，精神萎靡，气促。

体格检查

1.结果：

T 39.5℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；

神志清楚，精神萎靡，自动体位，营养一般，呼吸急促；唇周发绀，鼻翼搧动，面色苍白，皮肤粘膜无黄染；前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；颈软、无抵抗感；轻度鸡胸，双侧胸廓对称，可见吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音；心率182次／分，可闻及奔马律，无杂音；腹软，肝右肋下3.5 cm，质软，脾未触及；脊柱四肢无畸形；脑膜刺激征（-），病理反射未引出。

2.体检特点：①气促、呼吸困难及肺部固定中细湿啰音，提示患儿有肺部感染。②烦躁，精神萎靡，气促，面色苍白，唇周发绀，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低钝，可闻及奔马律，肝脏增大。心率增快与体温升高和呼吸困难不相称，提示充血性心力衰竭。

辅助检查

1，结果：

(１)实验室检查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0.65、L 0.35；大便常规、尿常规无异常；CRP 45mg/L；病原学检查：抽吸痰液培养肺炎链球菌阳性，血培养阴性；动脉血气分析（在吸氧条件下）pH 7.30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE-5mmol/L；生化检查：肝、肾功能正常，心肌酶谱正常。

(2)X线检查：胸片示双肺小斑片状浸润，以肺下野、心隔角及中、内带居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原体抗体IgM及咽拭子MP-PCR显示阴性，血清结核抗体IgM、IgG均为（-）；PPD（-）。

(4)心电图：窦性心动过速。

2.辅助检查分析：

白细胞总数及中性粒细胞明显增高、C反应蛋白浓度升高提示细菌感染；X线胸片显示双肺小斑片状影提示肺部炎症浸润；痰液培养肺炎链球菌阳性，病原学诊断明确；血清抗肺炎支原体抗体IgM阴性，血清结核抗体IgM, IgG均为阴性，PPD阴性，可初步排除肺炎支原体感染、结核感染。

诊断和鉴别诊断

1.诊断：

（1）肺炎链球菌肺炎

（2）心力衰竭

2.诊断依据：

(1)发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及较固定的中湿啰音。

(2)患儿心率180次／分，与体温升高和呼吸困难不相吻合，心音低钝、可闻及奔马律，肝脏显著增大或在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，尿少，均为充血性心力衰竭的征象。

(3)痰培养肺炎链球菌阳性；外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增加、C反应蛋白浓度升高。

(4)X线胸片显示肺部炎症浸润，心影增大。

3.鉴别诊断：

(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。

(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。

(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。

治疗

治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。

病例六 大肠杆菌性肠炎

病史

1.病史摘要：

患儿男性，6岁。主诉：发热伴呕吐、腹泻二天。

患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39℃.0～40℃.0“，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、2～3次／日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次／日、量中等，有里急后重感；患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。

2.病史分析：

(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热型的特点；伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度；出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度；还应询问患儿的精神状况、尿量等；病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。

(2)患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐2～3次／日，腹泻10次左右／日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。

(3)病史特点：①男性，6岁。②发热二天，高热持续不退。③呕吐，2～3次／日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛；④病前有不洁饮食史。

体格检查

1.结果：

T 39.5℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，体重20kg；

神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心率120次／分，律齐，心音尚有力；腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进；病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)查体特点：①高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。②脱水体征：双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。③腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。(2)本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。

辅助检查

1.结果：

（1）实验室检查：Hb 120g/L,，WBC 11.0×109/L、N 0.8、L 0.2；CRP 40mg/L；尿常规正常；大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +；大便培养：大肠杆菌生长；血Na+ 140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+ 4.6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；动脉血气分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE-5mmol/L。

(2)腹部平片：无异常。

2.辅助检查分析：

(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP 40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规：脓血便，以脓为主，WBC + + +，RBC +；大便培养：大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。

(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等渗性脱水。

(3)pH 7.30、HCO一3 18mmol/L、BE-5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

（1）大肠杆菌性肠炎

（2）中度脱水

（3）酸中毒

2.诊断依据：

(1)患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。

(2)体检特点为：高热，脱水征：双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差；腹软，肠鸣音亢进。

(3）辅助检查：血常规：WBC 11.0×109 /L,、N 0.8,、L 0.2；CRP 40mg/L；大便常规：脓血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培养大肠杆菌生长。

(4)pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，３.鉴别诊断：

(1)细菌性痢疾：常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史；其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。

(2)急性坏死性肠炎：本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位X线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。

(3)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。

治疗

治疗原则：积极控制感染；调整饮食；纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡；加强监护；预防并发症。

病例七 房间隔缺损

病史

1.病史摘要：

黄××，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。

患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转；平时易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；出生体重为3.8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。

2.病史分析：

(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，乏力、多汗，无青紫。

(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。

(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。

体格检查

1.结果：

T 37.0℃，P 104次／分，R 28次／分，BP 100/60mmHg，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。

全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次／分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2～3肋间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂；肝脾肋下未触及；全身各部位未见畸形。

2.体检分析：

(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。

(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以注意。

辅助检查

1.结果：

(1)实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。

(2)X线检查：心外形中度扩大，主动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；肺野充血。

(3）心电图：电轴右偏，Rv1=1.8mV，Vl导联R/S= 2.1，Sv5 =1.2mV，Vl导联室壁激动时间＝0.04秒，aVR导联R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞。

(4)超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向；彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。

(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进人左心房；右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。2.辅助检查分析：

X 线检查提示右心房、右心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：房间隔缺损（ASD)，心功能II级

2.诊断依据：

(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第2～3肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。

(2)X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。

(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。

(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积％，血氧饱和度右心室与右心房之比为11%，均较正常增高；导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常；符合房间隔缺损的特征。

(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能Ⅱ级。

3.鉴别诊断：

(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第3～4肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大；心电图提示左、右心室肥大；超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂；X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。

(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点；超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。

(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低；X线胸片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直；超声心动图：如中度以上的肺动脉狭窄可见肺动脉瓣于收缩期提前开放；心导管检查：肺动脉与右心室收缩压力之间具有阶差的特征。该患儿P2亢进，X线胸片表现为肺血增多，右心导管未见肺动脉和右心室压力阶差，可排除该病。

治疗

治疗原则：手术修补缺损。

病例八 急性肾小球肾炎

病史

1.病史摘要：

姜××，男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。

患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散至全身；2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详）3～4天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。

2.病史分析：

(1)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天24小时的出人量，以了解患儿是否出现了少尿；应询问尿色，以了解有无血尿；还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状；询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。通过对病史的详细了解，大致可以推断少尿的原因。

(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：①肾前性少尿：是由于各种原因引起肾脏灌注不足，肾小球滤过率急剧下降引起，常有明确的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②肾性少尿：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等均可引起肾实质损害，引起少尿或无尿；药物过敏如青霉素、磺胺药物、氨基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改变及浮肿等症状。③肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。

(3)病史特点：①男性，学龄期儿童，急性起病。②少尿明显，小便颜色改变、水肿，继之出现气促、烦躁。③半月前患儿有发热。④症状进行性加剧，全身症状明显。

体格检查 1.结果：

T 37.4℃，P 140次／分，R 40次／分，BP 140/85mmHg。

神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位；颜面及下肢非凹陷性水肿；全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张；心率140次／分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音（-）；四肢肌力、肌张力大致正常；生殖器无畸形，阴囊轻度水肿；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。

2.体检分析：

(1)查体特点为：①眼睑及双下肢浮肿，阴囊轻度水肿，浮肿非凹陷性。②血压140/85mmHg，明显升高。③颈静脉怒张，心率140次／分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或体循环淤血。④皮肤粘膜未见出血点、紫癜及黄染。

(2)本病的阳性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，但心脏疾病不能排除。

辅助检查

1.结果：

（1)实验室检查：血常规：Hb 94g/L，WBC 8.8×109 /L、N 0.72、L 0.28.，Plt 219×109 /L；大便常规无异常；尿常规：蛋白

（十），红细胞（十十十），颗粒管型

（十），尿比重1.015；血生化：TP 64.7g/L，ALB 43.4g/L，CHOL 2.67mmol/L；BUN 7.5mmol/L，Cr 92.8μmol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0.32g/L，C4 0.23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小时尿蛋白定量0.46g；两对半阴性；血Na＋130.Ommol/L、Ca＋2 l.95mmol/L、血K＋、Cl一在正常范围；IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项（-）。

(2)B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。(3)心电图：窦性心律。

(4)胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。2.辅助检查分析：

(1)本患儿尿常规红细胞（十十）、颗粒管型

（十），24小时尿蛋白定量稍升高，ASO升高，补体降低，B超双侧肾脏肿大及弥漫病变，这些检查均提示该患儿系肾脏疾病，急性肾小球肾炎可能；总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。(2)患儿心电图及心肌酶谱基本正常，可排除心脏疾病。诊断与鉴别诊断

1.诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎 2.诊断依据：

(1)急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。

(2)尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿；离心尿沉淀红细胞＞5个／HP、不离心尿红细胞＞2～3个／HP，白细胞（WBC)

(4)起病6～8周内血清补体降低；有链球菌感染的血清学证据、如ASO升高。(5)颈静脉怒张，心率140次／分，心音低钝，肝右肋下2cm提示体循环淤血。具有上述表现的前4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。3.鉴别诊断：

(1)其他病原所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等，肺炎支原体等也可导致急性肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如ASO升高可资鉴别。

(2)急进性肾炎：起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程2～4周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。(3)肾炎型肾病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。

(4)慢性肾炎急性发作：既往多有肾脏病史，常在感染后1-2日出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。

(5)IgA肾病：在上呼吸道感染等后1～5日内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续1～5日，如此反复发作；有的病例起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常，可与本病例鉴别。治疗

治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：①休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当摄人蛋白质。②适当使用抗生素。③对症治疗：利尿和（或）降压治疗。病例九 营养性缺铁性贫血 病史

1.病史摘要：

张××，男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。

近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产，32周早产，出生体重1500克，出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。2.病史分析：

(1)病史采集应着重询问出生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血；是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病，如消化性溃疡、肠息肉、麦克尔憩室等引起的慢性出血性贫血。

(2)体格检查及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白，多考虑营养性贫血，指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一；如皮肤出现瘀点、瘀斑常提示血小板减少性紫癜、再障、白血病等；贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤，急慢性淋巴细胞性白血病，恶性组织细胞增多症等。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁不安和注意力不集中，首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。

(3）病史特点：①11个月男孩，皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。②早产、低出生体重儿。③有喂养不当史。④无其他出血的临床表现。体格检查 1.结果：

T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，体重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；双颈后各触及三枚0.4cm×0.4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛；皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心率128次／分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音；双肺未闻干湿啰音；轻度舟状腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1.5cm，质软，神经系统检查未发现异常。2.体检分析：

(1)要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外貌伴特殊面容，如额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，肝脾明显增大，应考虑蛋白生成障碍性贫血；早期即出现进行性苍白、虚弱无力，伴发热、鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜、出血点，肝脾淋巴结肿大，要考虑急性白血病；贫血伴有神经系统症状要考虑营养性巨幼细胞贫血；单纯表现为皮肤粘膜苍白，肝脾、淋巴结轻度肿大者首先考虑营养性缺铁性贫血。

(2)本病例的阳性体征主要表现为生长发育迟缓，精神欠佳，皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，窦性心动过速，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音，肝脾、淋巴结轻度肿大。辅助检查 1.结果：

(1）血常规：RBC 2.68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5.5×109 /L,，Plt 196×109 /L，红细胞平均体积（MCV)72fl(正常值 82～98 fl)，红细胞平均血红蛋白含量（MCH)23pg(正常值27～34pg)，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC 0.27(0.32～0.36)。

(2）外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。

(3)骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。

(4）血生化：血清铁蛋白（SF)10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清铁（SI)7.8mmol/L(正常值12.8～31.3mmol/L)，总铁结合力（TIBC)70.8mmol/L(正常值<62.7mmol/L)，转铁蛋白饱和度（TS)0.13(正常值>0.15)，红细胞游离原卟啉(FEP)1.1mmol/L(正常值< 0.9mmol/L)，血清谷丙转氨酶(ALT)11.7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草转氨酶(AST)12.5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝两对半阴性，血清总蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)(5)尿常规（-）、大便常规（-）、大便隐血（-）、大便查虫卵（-）。(6)X线胸片正常。2.辅助检查分析：

(1)骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主；未见原始及幼稚细胞，可排除再生障碍性贫血和急慢性白血病。

(2)大便常规及OB（-）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的贫血。(3)大便查虫卵（-）可初步排除寄生虫感染。诊断与鉴别诊断

1.诊断：营养性缺铁性贫血 2.诊断依据：

(1)患儿早产，出生体重低，人工喂养、未及时添加辅助食品，早期表现为烦躁不安和注意力不集中，易疲乏，不爱活动，食欲差；生长发育落后，精神欠佳，皮肤粘膜苍白，心率偏快，心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脾淋巴结轻度肿大。

(2)RBC、Hb明显下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH、MCHC均下降，外周血涂片显示小细胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，Hb含量极少。3.鉴别诊断：

(1)铁粒幼红细胞贫血：表现为皮肤粘膜不同程度的苍白或轻度黄疸，可伴轻度肝脾肿大，实验室检查可见小细胞低色素性贫血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出现大量环形铁粒幼红细胞。该患儿SI、SF、TS下降；骨髓片未见环形铁粒幼红细胞，故不符合该诊断。

(2)铅中毒性贫血：为小细胞低色素贫血，红细胞中可见嗜碱性点彩，铅对机体的毒性作用涉及机体的多个系统和器官而出现多系统的临床表现。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，易疲劳，不爱活动，食欲差等，神经系统、消化系统、泌尿系统等其他系统的异常表现，如需进一步鉴别，必要时应检查血清铅及摄X线长骨片加以鉴别。

(3)肺含铁血黄素沉着症：常表现为反复咳嗽，发作性苍白、乏力，伴咯血、呕血、痰中带血；外周血象显示小细胞低色素性贫血；X线胸片肺部可见网点状阴影，痰液或胃液中可发现含铁血黄素细胞。该患儿无上述临床表现，X线胸片正常，故不符合该诊断，必要时应进行痰液检查明确有无含铁血黄素细胞，进一步加以鉴别。

(4)蛋白生成障碍性贫血：有家族史，特殊面容、如额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距增宽，X线颅骨摄片可见颅骨内外板变薄，板障增宽；肝脾明显增大；血涂片可见红细胞大小不等、形状不

一、可见靶形红细胞和有核红细胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。该患儿虽皮肤粘膜苍白，但无以上特殊面容，肝脾仅轻度肿大，无贫血家族史，外周血涂片未见靶形红细胞，故可排除该诊断。

(5)急性白血病：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血加重，可出现活动后气促，虚弱无力等症状，半数以上的患者可有发热、鼻出血、牙眼出血和皮肤紫斑或淤点，大多数患儿有肝脾淋巴结肿大；血象可见较多原始及幼稚细胞，骨髓象可见白血病细胞极度增生。该患儿虽有贫血的临床表现，但无发热、鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜或瘀点，血象未见原始及幼稚细胞，骨髓象未见白血病细胞，故可基本排除白血病。治疗

治疗原则：去除病因；补充铁剂。

儿科病例分析题 第2篇

一、病例思考（水电）

患者女性，16岁，因心慌、气短1年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。

入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级，肺部感染。实验室检查：血+K4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿（氢氯噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。

治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况无明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。

讨论题：

1、引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些？

2、哪些症状与低血钾有关？说明其理由。为什麽需补钾5天后病情才好转？

3、患者是否合并酸碱平衡紊乱？是何原因引起？为何种类型？

二、病例思考（酸碱）

病例

一、某慢性肺气肿患者，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L.病例二：某慢性肾功能不全患者，因上腹部不适呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg), [HCO3-]26mmol/L, [Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。

病例三：某重症肺心病伴下肢浮肿患者应用速尿治疗两周后，作血气分析及电解质测定，结果如下：pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L.三、病例思考（缺氧）

患者女性，45岁，菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时，昏倒在温室里。2小时后被其丈夫发现，急诊入院。患者以往身体健康。体检：体温37.5℃，呼吸20次/min，脉搏110次/min，血压13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。入院后立即吸O2，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。

请问：

1、致患者神志不清的原因是什么？简述发生机制。

2、缺氧类型是什么？有哪些血氧指标符合？

四、病例思考（发热）

病例一：李××，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充气实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：1.8×1010/L，中性粒细胞比例：81%。患者无咳嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。诊断为：阑尾炎。行阑尾切除物术。术后病理检查：阑尾充血水肿，表面有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。这是患者入院后的体温曲线（首次记录时间为入院当日14：00时，每隔12小时选取体温数值作图，见图6-1）：

请回答以下问题：

1、患者的体温在手术切除阑尾后下降（图中体温记录点1—5），为什么？

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则 病例二：王××，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多发

性子宫肌瘤”，入院行“子宫次全切除手术”。图6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线（首次记录时间为入院当日8：00时，每隔12小时选取体温数值作图）。

1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。

五、病例思考（应激）

病例：患者，男，63岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。体检：一般情况尚好，血压140/80mmHg，心律68次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。血常规Hb为13.4g/dl。B型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。入院第3天作胆囊切除、胆总管探查T形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。术后第7天上午9时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压70/50mmHg,心率120次/min，律齐，T形引流管无血，初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至8.7g/dl。经输血1800ml，胃内碱性药物间断灌注，术后第10天出血停止。最后痊愈出院。

（1）本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？可能的发病机制如何？（2）此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变化，发病机制如何？

（3）治疗中为何要应用碱性药物？

六、病例思考（休克）

病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时就诊。入院时神志恍惚，X线片示骨盆线形骨折，腹腔穿刺有血液，血压8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博140次/min。立即快速输血600ml，给止痛剂，并行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血1500ml。术后输5%碳酸氢钠700ml。由于病人入院以来始终未见排尿，于是静脉注射呋塞米40ml，共3次。4小时后，血压回升到12/8kPa（90/60mmHg），尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。

1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。

2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米？

七、病例思考(DIC)患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5天后上述症状加重，全身发黄而来院求治。

体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验检查：血红蛋白100g/L，白细胞3.9×109/L,血小板120×109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第10天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50×109/L。第11天，血小板39×109/L，凝血酶原时间30秒（正常对照15秒），纤维蛋白原定量2.4g/L,经输血及激

9素治疗，并用肝素抗凝。第13天，血小板32×10/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白原1g/L，继续在肝素化基础上输血。患者当日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14天，血小板30×109/L，凝血酶原时间29秒，纤维蛋白原1g/L，继续用肝素，输血，并加6-氨基已酸，第15天，仍大量便血、呕血，血小板28×109/L，凝血酶原时间28秒，纤维蛋白原0.8g/L,3P试验阳性（+ +），尿量不足100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。

试分析：

1、患者显然发生了DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？

2、患者的血小板计数为什么进行性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白原定量为什么减少？3P试验为什么阳性？

3、患者发生出血的原因和机制是什么？

4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？

八、病例思考（缺血-再灌注损伤）

病例：患者男，54岁，因胸闷、大汗1小时入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌、胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。体检：血压0，意识淡漠，双肺无异常，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高10.0mV，V3R—V5R导联ST段抬高3.5—4.5mV，V1—V6导联ST段下移6.0mV。诊断：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵性心室纤颤（室颤），立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室性心动过速（室速）、室颤及阿-斯综合征，其中持续时间最长达3分钟，共除颤7次（300J5次，360J2次），同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。11时30分症状消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降至0.5mV，V3R—V5R导联ST段回降至基线，肌酸激酶同工酶CK-MB于发病后6小时达最高峰（0.15）。冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）2—3级，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）发育纤细，右冠优势型。病人住院治疗22天康复出院。

（1）本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？为什么？（2）如果该患者符合再灌注性心律失常诊断，其发病机制可能有哪些？

九、病例思考（心功能不全）

患者男，28岁，因活动后心悸、气促10余年，下肢浮肿反复发作2年，咳嗽1个月而入院。患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段，每逢剧烈活动时即感心慌、气喘，休息可缓解，且逐年加重。曾去医院治疗，诊断为“风心病”。近2年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，夜里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。

体检：体温37.8℃,呼吸26次/分，脉搏100次/分，血压14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。

实验室检查：血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒细胞0.08，抗“O”++625u，血Na123mmol/L,血K3.8mmol/L,其余化验正常。心电图：窦性心动速，P波增宽，右室肥大。胸片示：心腰丰满，心脏呈梨型；两肺纹理增多。

入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施，开门见山情逐渐得到控制。

讨论题：

1、试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？

2、患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽？

3、本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常，发生机理如何？

4、患者呼吸困难的表现形式属哪一种，发生机理如何？

十、病例思考（呼吸功能不全）

患者，女性，40岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。体格检查：病人血压为18/12kPa,心率110次/分，肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析：PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查：每分通气量（V）为9.1L/min，肺泡通气量为（VA）为4.1L/min,为V的 46%（正常应为60%-70%），生理死腔为5L/min，为V的54%（正常为 30%-40%）。PaO2在呼吸室内空气时为13.3kPa, PA-aO2为6.3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是作了进一步检查：心排血量3.8L/min(正常为4.8L/min)，肺动脉压8.7/6kPa(正常为1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。

请思考：

1.如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大? 2.为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症？

十一、病例思考（肝功能不全）

男性患者，55岁，3个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3×1012/L（300万/mm3）,血红蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61×109/L（6.1万/mm3）,血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51umol/L(3mg/dl)，血钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血100ml，抢救无效死亡。

试分析：

1、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。

2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。

5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。

十二、病例思考（肾功能不全）

患者男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，在某院治疗两月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常复降压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近1月来，全身水肿加重，伴气急入院。

入院体查：全身可水肿，慢性病容，体温37.8℃，脉搏92 次/min，呼吸24次/min，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：24小时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。血液检查：红细胞2.54×1012/L(2.54×106/mm3),血红蛋白74g/L,血小板100×109/L(10万/mm3)；血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;++血K3.5mmol/L, Na130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100μmmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。

患者在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血NPN150mmol/L(210mg/dl),血压22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛，可听到心包磨擦音。经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，终于在住院后的第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。试分析：

（1）病史中3年和1年前的两次发病与本次患病有无关系？从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。

（2）就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断？有何根据？住院后病情又如何发展？

（3）整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？这些变化是如何引起的？

病理生理学》病案分析题答案

一、病例思考（水电）

答：

1、出现低血钾、低血钠的原因为：（1）由于长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交换增加，尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出；（2）同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；（3）患者恶心、+呕吐可从胃液中丢失K；（4）患者食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。

2、（1）精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等症状，提示与低血钾有关；（2）理由

+是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降低，其机制是由于细胞外K减少，使Em负值增大，Em—Et间距加大，即出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低。中枢神经系统兴奋性降低还与缺钾影响糖代谢，使ATP生成减少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有关。（3）由于患者低血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时要延长，因此宜补钾数日，一般要3—5日，有时甚至数周间断补充，才使缺钾逐步得到恢复。

3、患者可能合并酸碱平衡紊乱，原因是患者有呕吐（可丢失H+、K+），血清电解质检查：[K+]

+为2.9mmol/L(正常为3.5—5.5mmol/L),可能因丢失H和低血钾引起代谢性碱中毒。同时通过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。此外，患者如持续性少尿、累及肾功能，也有可能合并代谢性酸中毒。

二、病例思考（酸碱）病例

一、（1）仅根据pH值为7.40尚不能确定患者体内酸碱平衡的状况。

（2）根据病史判断患者体内有可能存在原发性的呼吸性酸中毒，血气分析结果证实确定有PaCO2升高，且△PaCO2=67-40=27(mmHg),提示体内有二氧化碳的潴留。

（3）根据代偿调节规律，呼吸性因素的原发改变可导致代谢性因素的继发改变，且代偿调节的方向应一致，即PaCO2原发性升高，动脉血[HCO3-]理应继发性升高，而且若为单纯性酸碱平衡紊乱，继发性升高值应在可预计的范围内。根据代偿预计值公式：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×27±3(mmol/L),由此预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为24+（0.4×27）±3(mmol/L)即在31.8—37.8（mmol/L）间。但患者[HCO3-]的实测值为40mmol/L，超过预计范围的上限。表明体液中HCO3-提示患者体内除了存在呼吸性酸中毒外，还合并有代谢性碱中毒。PaCO2的原发性升高使动脉血[HCO3-]继发性升高，代谢性碱中毒又促使[HCO3-]进一步升高，因这后一种升高与PaCO2的升高分别使血液pH向相反方向改变，故患者血液pH值可显示正常。

病例二：本病例血气分析的三项指标均属正常，有可能造成对病理过程的漏诊，但电解质测定有血[Cl-]的下降应引起重视，通过对AG的计算即可发现问题：AG=142-（96+26）=20（mmol/L）,显然已升高且大于16mmol/L，表明存在AG增高型代谢性酸中毒，由病史提示此即为原发性因素，然而呼吸性因素也未见代偿，再根据△AG=△[HCO3-]的规律，患者动脉血AG增高的毫摩尔数应与动脉血[HCO3-]相应地下降的毫摩尔数相当，但实测值却未见下降，提示患者体内还合并有代谢性碱中毒，根据其临床表现及血气指标的特点可确定这一AG增高型代酸合并代碱的诊断。

病例三：本病例分析步骤开始部分与病例一相同，预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为24+（0.4×26）±3(mmol/L)即在31.4—37.4(mmol/L)间。患者[HCO3-]的实测值为36mmol/L,似乎在预计范围之内，但根据血清电解质测定结果计算：AG=140-（75+36）=29（mmol/L）即大于16mmol/L的界限，表明患者同时伴有AG增高型代谢性中毒，根据△AG=△[HCO3-]的规律再作分析。思路一：已有呼吸性酸中毒的患者在发生AG增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，血浆的[HCO3-]应等于△AG+[HCO3-]的实测值（此实测已包含了患者因呼酸而继发性代偿增加的HCO3-的量），即为：（29-12）+36=53（mmol/L）此53mmol/L的浓度远高于单纯呼酸时代偿的最大预计值（37.4mmol/L），提示患者血浆HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在发生AG增高型代谢性酸中毒前若不伴代谢性碱中毒，预计其血浆[HCO3-]代偿性增加的最大预计值为37.4mmol/L，因发生AG增高型代谢性酸中毒使血浆HCO3-又发生缓冲丢失，所丢失的HCO3-的量即等于△AG，若患者不伴代谢性碱中毒，理论上：实测值<最大代偿预计值—△AG，本病例理论上的实测值应小于[37.4-(29-12)=20.4(mmol/L)],但患者的实测值却为36mmol/L,高于理论上的最大预测值，提示患者血浆HCO3-过多即还伴有代谢性碱中毒。两条思路结果一致。

结果表明患者体内合并存在呼酸、AG增高型代酸和代碱这三重性的混合性酸碱平衡紊乱。

三、病例思考（缺氧）

答：

1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积，为火炉添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO，结果引起患者中毒。机制：CO与Hb的亲和力比O2约大210倍，空气中CO过多时，血内形成大量碳氧血红蛋白，使Hb丧失携氧能力，致使血氧含量下降。CO还可抑制红细胞内糖酵解过程，使2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，氧合红蛋白向组织释放O2也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。

2、缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为10.8ml%属明显降低，但动脉血氧分压（12.6kPa）和血氧饱和度（95%）均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。

四、病例思考（发热）答：病例一：

1、该患者手术后体温下降的可能原因：发炎阑尾的切除。另外，尚有机体对手术过程中产生的坏死组织的物质的吸收而产生的吸收热，为非感性发热，一般不超过38.5℃。即应考虑到的是：从图6-1中看到的实际上是阑尾炎导致发热过程的一个阶段，患者入院时已处在高温持续期，同时叠加有手术造成的非感染性发热全过程。

2、参考问答题2和3。并且发热原因要考虑到有来自阑尾的因素和手术过程中产生的坏死组织的物质被机体吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。

病例二：

子宫次全切除手术后的发热过程属非感染性发热，为手术后机体对坏死组织的吸收热。请参考病例一。

五、病例思考（应激）答：思考线索：（1）本病人术后出现柏油样便的原因宜考虑应激性溃疡，这可能与病人因外科手术发生应激反应，引起胃肠黏膜缺血、H+弥散至黏膜内使膜内pH明显下降而损伤黏膜细胞等因素有关（见教学参考中图7-2）。（2）病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人发生了失血性休克，且接近失代偿期。其发生机制与应激性溃疡发生后造成消化道大出血，引起体内有效循环血量急剧减少，交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋等机制有关。（3）治疗中采用碱性药物胃内间断灌注，目的是针对应激性溃疡发生机制，通过中和胃酸以减轻H+对黏膜的损伤，利于受损黏膜的修复。

六、病例思考（休克）

答：

1、本病例属失血性休克。由于严重创伤造成短时间内大量失血（腹腔穿刺有血、X线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血2500ml）、加上剧烈疼痛引起体内交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统强烈兴奋，多种缩血管物质释放，使患者迅速进入休克早期。但由于失血量大及未能及时止血，机体的代偿反应难以达到暂时维持动脉血压和心脑的血供（动脉平均压为50mmHg、舒张压仅40mmHg），因此很快就进入休克期（神志恍惚、未见排尿、术中血压一度降至零、手术见腹腔积血2500ml相当于总血量的50%）。

2、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体内的代谢性酸中毒，此举有助于改善血管壁平滑肌对血管活性物质的反应性，增强心肌的收缩力，降低升高的血钾浓度。应用速尿促进利尿，以排出血液中积聚的酸性及有毒代谢产物、降低血钾和防止发生严重的并发症。

七、病例思考(DIC)答：思考线索：

1、DIC的病因：肝炎病毒；诱因：急性黄疸性肝炎引起肝功能严重障碍；发生机制（见教材有关内容）。

2、血小板进行性减少是由于DIC发生发展过程中血小板消耗与聚集加剧所致。凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）延长是由于纤维蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子减少。另外也可能受FDP增加的影响。PT是在受检血浆中加入组织凝血活酶（兔脑、胎盘等的浸出液）和适量Ca2+，观察血浆凝固时间，主要检测外源性凝血途径的试验。纤维蛋白原减少是由于进行性消耗过多所致。3P试验阳性是由于继发性纤溶亢进，纤溶酶降解纤维蛋白（原），FDP增多。

3、DIC发生出血的原因和机制（见教材）。

4、少尿、无尿的原因是由于DIC过程中微血栓形成累及肾脏，导致急性肾功能衰竭。

八、病例思考（缺血-再灌注损伤）答：思考线索：

（1）本例病人入院后出现的室速、室颤可诊断为再灌注性心律失常。因为患者入院后出现的室性心律失常是在有效地施行了溶栓疗法后发生的。此时，患者心脏受累心肌存在缺血-再灌注过程。

（2）患者再灌注性心律失常的发病机制可能如下：受累心肌缺血-再灌注过程中产生的自由基和钙超载所造成的心肌损失及ATP减少使ATP敏感性钾通道激活等改变了心肌电生理特性，如缺血-再灌注使纤颤阈降低及心肌电解质紊乱可导致心律失常的发生。

九、病例思考（心功能不全）

答：

1、病因：风心病[瓣膜狭窄和（或）关闭不全]。依据：（1）临床症状：自幼起常感全身大关节酸痛，既往“风心病”史；（2）体征：心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音；（3）辅助检查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒细胞0.80，抗“O”625U；胸片示：心腰丰满，心脏呈梨形。机理：房室瓣狭窄导致心室充盈不足而引起缺血缺氧，瓣膜关闭不全引起容量负荷过度。

诱因：感染。依据：（1）临床症状：近1个月来，常有发热，伴咳嗽；（2）体征：两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音；（3）辅助检查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒细胞0.80，抗“O”625U；胸片示：两肺纹理增多（4）经抗感染治疗病情缓解（机理参见简答题第2题）。

类型：重度/慢性/低输出量性/全心/舒张和收缩功能不全性心力衰竭。依据：（1）临床症状：近2年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，准备里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。近1个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。（2）体检：半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。腹软，肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm，质稍硬。（3）辅助检查：心电图，窦性心动过速，P波增宽，右室肥大；胸片示，心腰丰满，心脏呈梨形。

2、患者早期属代偿性心力衰竭，机体通过急性和慢性代偿机制能在一定限度内维持心排血量，满足机体的需氧量。急性期代偿机制有心脏本身心率加快、心脏紧张源性扩张以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代偿机制是有心肌肥大、红细胞增多、组织细胞利用氧的能力增强等。故其早期症状通过休息和一般治疗即可缓解。

3、（1）肺水肿，由于急性左心衰竭时毛细血管压升高和毛细血管通透性加大。（2）心性水肿，由于右心衰竭和全心衰竭时水钠潴留和毛细血管压升高。（3）高钾血症，由于缺血缺氧发生酸中毒，继而引起高钾血症。（4）低钠血症，患者食欲减退摄盐减少，加上肾排水功能减退

使大量水肿液潴留而导致继发性低钠血症。

4、呼吸困难表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸因难乃至心源性哮喘的形式（机制参见简答题第8题和第9题）。

十、病例思考（呼吸功能不全）

答：

1、肺泡与动脉血的氧分压差（PA-aO2）增大主要是因为换气障碍造成的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导致换气障碍。

（1）本病例患者肺底部可听到罗音，说明肺部有炎症，致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加；肺动脉造影右肺有两叶充盈不足，说明有肺栓塞的可能，导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度↑，面积↓使气体弥散障碍，使肺泡内的O2不能弥散到血液中，从而致PA-aO2↑.(2)导致PA-aO2↑的另一个更重的原因是，肺栓塞后VA/Q↑，患部肺泡血流少而通气多，吸入的气体没有或很少参与气体交换，这种情况称为死腔样通气。另外，肺部听诊有喘鸣音，说明有支气管狭窄，则VA/Q↑,流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血内，这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使肺泡内气体与血液内气体不能很好交换，导致肺泡内氧分压与动脉血内氧分压差增大。

2、肺弥散障碍时，由于CO2的弥散常数是O2的弥散常数的20倍，故当O2弥散发生障碍时，可以不伴CO2的弥散障碍，另外低氧血症可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，病例中患者每分通气量为9.1L/min，说明患者有呼吸代偿。

部分肺泡通气血流比例失调时，往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定的。血液CO2分压的改变与CO2含量改变几乎呈直线关系，在代偿性通气加强时，只要PACO2降低，血中CO2就可得到更多的排除，因此可以代偿通气不足的肺泡所造成的CO2潴留。而氧离曲线的特点是呈S形，当氧分压为13.3kPa时，血氧饱和度已达95%—98%。过多通气的肺泡即使提高了氧分压，流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的，因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧，而无高碳酸血症，属I型呼吸衰竭。

十一、病例思考（肝功能不全）答：思考线索：

1、原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症（黄疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。

2、水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。

3、凝血功能障碍发生机制（见教材），本例有血小板减少。

4、肝昏迷发生机制（见教材）。诱因：腹腔放液、大量利尿、呕血（发生机制见本章教学参考）。

5、失误之处：腹腔放液量太多、利尿药使用不当、输库血。

十二、病例思考（肾功能不全）

儿科病例分析题 第3篇

1 资料与方法

查阅临床药师2012年1-12月儿科 (包括新生儿科及儿科) 所有感染病例会诊记录, 对其中各项内容如患儿基本情况、会诊方式及原因、建议是否被采纳、疾病转归等进行统计、分析。

2 结果

2.1 病例基本情况

申请会诊的感染病例51例, 其中男32例 (62.7%) , 女19例 (37.3%) ;年龄2d~13岁。肺部感染病例最多, 36例 (70.6%) 。详见表1。

2.2 会诊原因

根据临床需求, 会诊原因分为两大类:一类为要求协助选择抗菌药物1例 (2.0%) ;另一类为要求调整现有方案50例 (98.0%) 。

2.3 会诊方式

目前, 我院临床药师会诊形式分为普通会诊、全院大会诊2种。现分析的51例会诊均为普通会诊。

2.4 会诊建议

会诊记录显示, 明确提出全部调整抗菌药物治疗方案为27例 (52.9%) ;建议部分调整为23例 (45.1%) ;未调整原治疗方案1例 (2.0%) 。

2.5 会诊建议采纳情况与转归

51例采用临床药师会诊建议执行治疗, 采纳率为100.0%。追踪患者病情变化及转归, 根据患者血象、体温、炎症指标、微生物指标、临床症状及影像学等相关检查, 判断抗感染治疗是否有效。经治疗后, 感染患者痊愈38例 (74.5%) ;好转8例 (15.7%) ;效果不明显4例 (7.8%) ;死亡1例 (2.0%) , 总有效率为90.2%。

3 讨论

3.1 会诊病例情况

小儿, 尤其是新生儿、婴幼儿在生理结构、防御免疫功能等方面具有与成人不同的特点, 使感染疾病在小儿中多见, 尤以新生儿中更多。本文51例会诊病例中, 新生儿病例为28例 (54.9%) , 超过会诊人数的半数。这可能与新生儿早产、胎膜早破、分娩期有胎儿窘迫、新生儿抵抗力低下、自身发育不良、医院感染控制不严格等易感因素相关[1]。肺部感染36例 (70.6%) , 占较大比例, 这是由于婴幼儿的呼吸道较成人相对狭窄, 呼吸道黏液腺分泌相对不足, 分泌型Ig A减少, 同时网状内皮系统功能尚未发育完善, 呼吸中枢的调节功能亦未成熟。以上各种原因使婴幼儿对病毒、细菌、支原体等各种病原微生物的易感性增加, 使呼吸道感染成为小儿最常见的感染[2,3]。

3.2 会诊原因及会诊意见

从会诊原因可看出, 仅1例要求协助选择抗菌药物, 50例均要求调整现有方案。这说明, 会诊前几乎所有的病例均已使用抗菌药物, 其中以第3代头孢菌素及加β-内酰胺酶抑制剂等广谱强效抗菌药物为多。多因现有方案疗效欠佳、出现不良反应或多重耐药等原因时, 才邀请临床药师会诊。这类会诊希望寻求更好的治疗方案, 是临床药师会诊工作的主体。分析发现, 27例 (52.9%) 被建议更换抗菌药物品种。医师虽然给患儿用上了高档的、强效的、广谱的抗菌药物, 但用药方向有时是不对的, 故予更换针对病原菌作用强的药物。分析同时发现有21例 (41.2%) 使用了正确的抗菌药物品种, 只需部分增加或删减联用品种, 或在给药剂量、次数方面做适当调整就能获得良好疗效、避免不良反应。提示对于抗菌药物合理应用问题, 除了药物品种的选择外, 还应注意抗菌药物用法与用量、给药途径、疗程问题。

4 总结

经临床药师参与儿科感染病例会诊后的患者, 疾病转归中好转与痊愈占90.2%, 这证明临床药师会诊能协助临床为患者解除病痛。一方面说明临床药师自身水平在逐渐提高, 逐渐为临床所接受, 另一方面也与近年来卫生行政部门开展抗菌药物专项整治活动, 加强抗菌药物管理有关[4]。此活动对推动临床药学的发展, 加强医师和临床药师协作及促进规范应用抗菌药物等方面都起到了重要作用[5]。

摘要：目的 分析临床药师参与的儿科细菌感染性病例会诊情况及特点, 为临床药师进一步开展工作提供参考。方法 对2012年临床药师参与会诊的儿科细菌感染性病例进行分析, 包括病例情况、会诊方式、会诊原因、会诊建议、采纳情况及疾病转归等。结果 2012年临床药师参与儿科感染性病例会诊51例次, 其中新生儿最多, 占54.9%;会诊建议采纳率为100.0%, 临床总有效率为90.2%。结论 临床药师参与细菌感染性病例会诊有一定效果。

关键词：临床药学,儿科,感染,会诊

参考文献

[1] 张昌清, 郭莹, 吴新菊, 等.预防新生儿感染的管理措施[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (22) :5029.

[2] 杜广清, 王家伟.建立符合中国国情的临床药师制的思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (10) :40-41.

[3] 唐巧云.280例小儿下呼吸道感染病原菌及耐药性分析[J].当代医学, 2011, 17 (20) :143.

[4] 孙霆芳, 曹桂霞, 张巧月.小儿呼吸道感染常见病原菌及药敏结果分析[J].现代生物医学进展, 2012, 12 (20) :3896.

儿科病例分析题 第4篇

【关键词】病例教学法 中职 儿科护理

《儿科护理》是一门研究小儿生长发育规律、小儿保健、疾病防治和护理，以促进小儿身心健康的学科[1]。本课程是以培养学生具有良好的职业素质为核心，在以护理对象为中心的整体护理观指导下，注重学生分析问题、解决问题等职业能力的培养，是中职教育护理专业的一门重要的专业核心课程。在传统教学中， 都是以教师为主体，灌输式的教学方法容易使学生处于被动的状态，忽视了对学生能力的培养，不能充分调动其思维，容易产生厌倦情绪。病例教学法是让学生运用所学过的知识对真实的病例提出初步诊断并列出诊断依据及治疗计划[2]。在课堂教学中加入典型病例，可以有效地解决理论实践脱节的问题，满足对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养[3]。

1. 病例教学法的优点

现在的中职学生多为“90后”，大都是独生子女，年龄一般在16到19岁之间，他们普遍没有扎实的文化基础和良好的学习习惯，易表现出厌学等不良行为，运用传统教学方法往往不能满足现代学生的需要，调动学生主动参与学习活动已成为医学教育发展的大趋势[4]。病例教学法能根据教学目的的需求，围绕着一个常见病的典型病例，从病史等临床资料采集开始，在老师启发性指导下进行病例分析、讨论、进行诊断与鉴别诊断、制定治疗、护理计划的教学法。学生成为课堂真正的主人，不仅可以激发学生学习的信心和决心，而且有利于培养学生自学能力、分析问题、解决问题的能力。使理论与实践结合，教书与育人兼顾[5]。

2. 病例教学法要想达到预期效果， 病例的选择是关键

病例教学是完成教材讲授的辅助手段，是教材内容的一个很好的补充。一个好的病例既增加了教材内容的趣味性、知识性、实践性和感染力，又可起到画龙点睛的作用。因此病例的选择是病例教学法成败的关键。首先，病例要突出儿科的特点。儿科护理与其他临床学科相比，既有共性，又有特性。如小儿生长发育、喂养、先天性疾病、营养性疾病、遗传性疾病等是儿科学中所特有的，但其他系统疾病在病因、发病年龄、临床表现等方面也与内科学不尽相同，让学生从一个个典型病例中充分理解儿科疾病的病因、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗方法、护理原则和预后，完成理论知识与临床实践的自然过渡[6]。其次，病例要严格筛选，所采用病例既不能太简单，起不到辅助教学的作用，也不能太复杂，超出学生学习的能力。病例的病史资料，体征要能反映教学大纲和教学内容的要求，尽可能选用具有普遍性和代表性的典型病例，使学生能对这一系统疾病的认识具有启发作用。最后，病例必须具有高度的客观性。因为只有真实的案例才可能在今后的医疗实践中具有指导意义。学生根据自己所学的理论知识，在不受外界干扰与影响下，对病例进行客观的分析、判断、推理，力求其结果客观真实。因此教师在根据教学需要在对原有病例作适当加工的过程中，不但要使病例的内容更完善，充实，语句通顺，逻辑性更强，同时又要符合临床实际[7]，增强学生的实际运用能力。

3. 病例教学法要想达到预期效果，对教师提出了更高的要求

儿科护理学作为中职医学教育中的一个重要的组成部分，其内容较多、涉及面较广且较抽象，极易造成学生理解和记忆上困难。所以，在采用病例教学法的时候，要求教师不仅要具备深厚的理论功底，丰富的临床经验，还要具备较强的课堂组织能力、表达能力和思维能力。教师要驾驭好课堂，成为课堂的组织者和领导者。既要能充分调动学生的学习积极性，又要使气氛热烈而不混乱，有序而不死板，要耐心整理归纳学生的不同见解，创造一个师生平等的学习氛围，使学生能够深刻地认识到临床疾病的复杂性。因此，教师的备课定要充分，要针对学生在授课过程中可能提出的各种问题提前做好相应的准备。此外，教师还要有高度的积极性，才能发挥好课堂中教师的主导作用，激发学生学习的主动性，提高教学效果，使师生互动，教学相长[8]。

案例法能提高学生的学习兴趣，激发学生的学习积极性，锻炼学生解决问题的能力。病例教学法虽然在现实教学应用中存在一定的难度，但在广大教师与学生的共同努力下，病例教学法必将在以后的教学工作中得到广泛应用。

【参考文献】

[1] 叶春香.儿科护理[M]. 北京：人民卫生出版社，2008.

[2] 尹飞，彭镜，郑湘榕，等.在儿科教学中开展以病例为基础的循证医学教学实践[J].中国医学工程，2006，14（6）：663-665.

[3] 高翔.关于中专儿科教学方法改革思考[J].中外健康文摘，2011，37（8）：11-12.

[4] 孟建峰.调动学生参与是教好医学课的关键[J].医学教育，1993（3）：48-50.

[5] 蒋艳萍.以病例为引导的教学法在儿科教学中的尝试[J].中国医药指南，2008（11）.

[6] 李玉波.实施病例式教学提高儿科教学质量[J].吉林医学，2007（18）.

[7] 陶红艳.病例引导教学模式用于儿科护理教学效果的评价[J].职业技术，2009（7）.

外科病例分析题（附答案） 第5篇

一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。

故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。

该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？

【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿

【临床表现】：

1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀

1、颅内压增高症明显

1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期；

2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现

3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性

【治疗】：

1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测）

2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒

3、防治脑水肿：脱水疗法、激素

4、手术治疗：硬膜外血肿清除术

5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等

6、防止感染：应用抗生素

7、营养神经

二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。

查体：神志浅昏迷，GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。

该病人的受伤机制？诊断？治疗？

【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔

【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿

【治疗】：

1、该病人GCS5分，处于昏迷中。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒

2、防治脑水肿：脱水疗法、激素

3、手术治疗：硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术

4、对症治疗：降温，镇静，镇痛等

5、防感染：应用抗生素

6、营养神经

7、康复治疗

病例分析及答案：急性肠梗阻病例分析

病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

(二)诊断依据

1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

3.有腹部手术史

4.腹透有多个液平面

二、鉴别诊断(5分)

1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

三、进一步检查(4分)

1.尿常规及沉渣镜检　　2.B

超

1分　　3.血酸碱度及电解质

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗

病例摘要：

女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。

患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。

查体：T

37．4℃，P

70次／分，R

20次／分，BP

140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。

辅助检查：Hb

130g／L，WBC

5．3×109／L

x线腹平片：右上腹可见液气平面。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、诊断及诊断依据：8分

(一)诊断

1.肠梗阻(不全性)。(3分)

2.左半结肠癌可能性大。(2分)

(二)诊断依据

1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)

2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)

3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)

二、鉴别诊断：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙状结肠扭转。(2分)

3.肠结核。(1分)

三、进一步检查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.钡剂灌肠造影。(2分)

3.纤维结肠镜检查。(1分)

四、治疗原则：3分

1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)

2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)

单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别

如有下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：

1.发病急骤，进展快，腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。

2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。

3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增高)。

4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。

5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。

6.积极非手术治疗无效。

7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置、有假肿瘤状影或肠间隙增宽。

—

END

外科护理学-3203病例分析题 第6篇

单元综合测试

（一）49、患者，蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进行进一步诊治。专科检查：病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积30%；III度烧伤面积约10%。P98次/分，律齐；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困难。医学诊断：重度烧伤，伴吸入性烧伤。

问：病人可能的护理诊断有哪些？

（1）体液不足 与创面体液渗出过多有关。

（2）低效性呼吸型态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。

（3）焦

虑 与突发事故和对预后的担忧有关。

（4）疼

痛 与烧伤创面刺激有关。

（5）营养失调（低于机体需要）

与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。

（6）有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。

（7）肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。

50、男性，43岁，已婚，司机。因车祸受伤2小时急诊入院治疗。测T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC25×109

/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。问：（1）主要考虑什么医疗诊断？

主要考虑为胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）首要的处理措施是什么？

首要的处理措施是立即建立静脉双通道，快速补充血容量。

（3）该采取哪些护理措施？

护理措施：

1、快速补充血容量。

2、保持呼吸道通畅。

3、置病人于休克体位。

4、观察病情变化。

5、禁食、胃肠减压。

6、控制感染和缓解疼

痛。

7、留置尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入

量。

8、加强发热护理。

9、观察和预防并发症的发生。

单元综合测试

（二）49、男性，42岁。患胃溃疡8

年余，近几个月来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全

腹，伴恶心、呕吐。体检：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音明显减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。

问：（1）病人最可能并发了什么问题？首选的辅助检查方法？

该病人最可能是胃溃疡伴急性穿孔。首选站立位腹部X线检查。

（2）病人目前的主要护理诊断/护理问题是什么？

病理诊断/护理问题：

①疼痛

与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺

激有关。

②有体液不足的危险

与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出，大出血有关。

③潜在并发症：腹腔内残余脓肿。

（3）对病人应采取怎样的护理措施？

护理措施：

①禁饮食、持续胃肠减压。

②取平卧位。

③观察病情变化。

④维持体液和酸碱平衡。

⑤应用抗生素控制感染。

⑥做好急诊手术的准备。

50、男性，41岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀，恶心、呕吐等症状。体检：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109

/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎。

问：（1）该病的处理原则是什么？

处理原则是急诊手术治疗。

（2）应采取哪些针对性护理措施？

针对性的护理措施为：

①病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并做好记录。

②减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。

③做好急诊手术的准备。

单元综合测试

（三）49、男性，45岁。头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？

病人可能出现了小脑幕切迹疝。因为颅内压的变化与颅腔容积之间呈指数关系。该病人的颅内压增高达8个月，因机体本身的代偿作用，能够对颅内压的变化有一定的适应，但这种调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超过该临界点后，即使是因用力排便，腹内压增高，这样的微小变化也可引起颅内压急骤上升，而导致致命的脑疝。

（2）应如何解决此类病人便秘问题？

可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使

用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠。

（3）目前的急救护理措施有哪些？

快速静脉输入强力脱水剂，并观察脱水效果；保持呼吸道通畅，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸；密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好术前准备。

50、男性，20岁。左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难、发绀、休克。体检：BP75/45mmHg，P140次/分，左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。胸穿时，针芯被自动推出并有血性瘢痕。问：（1）该病例的诊断是什么？

该病人的诊断为：张力性气胸伴血胸。

（2）病人发生严重呼吸、循环功能紊乱的机制是什么？

该病人发生呼吸、循环功能紊乱的机制：主要为伤侧胸膜腔内气体只能进不能出，胸膜腔内压力越来越高，导致伤侧肺完全萎陷，并持续性将纵隔推向健侧，使健侧肺受压，纵隔移位和胸膜腔内负压消失，使静脉血液回流受阻，造成病人严重的呼吸、循环功能紊乱；同时，亦与该病人胸腔内出血有关。

（3）应采取哪些急救措施？

急救处理措施：立即在伤侧第2肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气解压，将张力性气胸转变为小面积的开放性气胸；纠正休克；初步改善呼吸、循环功能，争取救治时间和进一步判明情况。全真模拟演练

（一）49、男性，80岁，胃癌姑息性切除术后第5天，禁食，血清白

蛋白27g/L，经空肠造瘘予以肠内营养支持（500ml/d）。肠内营养支持的第2天，病人主诉在营养液输注期间不适，24小时排便6次，且大便不成形。体检：T37.4°C；P92次/分；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便隐血试验（－）；粪便常规检查（－）。

问：（1）该病人出现哪种并发症？

该病人在肠内营养支持期间并发腹泻。

（2）肠内营养支持期间导致上述并发症的相关因素有哪些？

导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养液过浓；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂、电解质和含镁的抗酸剂等；营养液污染；低蛋白血症。

（3）对接受肠内营养支持的病人如何预防上述并发症的发生？

预防腹泻的主要措施：控制营养液的浓度；控制输注量和速度；保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜；加强用药护理；避免营养液污染、变质；对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠黏膜水肿。

50、女性，53岁。反复呕血3年，曾经给予三腔二囊管压迫止血。1天前进食油炸食物后突然呕血800ml。病人精神紧张。体检：贫血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纤维胃镜检查：食管曲张静脉出血。入院后给予分流术。

问：（1）食管胃底下段曲张静脉出血有哪些特点？

食管胃底下段曲张静脉出血的特点：

①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲张静脉出血是门静脉高压症病人常见的危及生命的并发症，一次出血量可达1000~2000ml。

②发生出血后难以自止。

③因肝组织严重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。

④常反复发生出血。

（2）对该病人的护理措施有哪些？

护理措施：

①减轻恐惧，稳定情绪，保持安静，按医嘱给予镇静剂。

②控制出血，维持体液平衡，做好三腔管 的护理。

③保护肝功能，预防肝性脑病，纠正休克、吸氧，应用保肝药物，清除肠道内积血。

④ 控制或减少腹水的形成：注意休息和营养；限制液体和钠的摄入；定期测量腹围和体重；按医嘱使用利尿剂。

⑤提供预防上消化道出血的知识。

全真模拟演练

（二）49、女性，42岁，行单侧甲状腺大部分切除术。术后4小时，病人先主诉胸闷、气急，随后出线颈部增粗，呼吸困难，发绀。问：（1）该病人出现呼吸困难的原因是什么？

该病人出现呼吸困难的原因是术后切口（创面）出血。

（2）如何做好该病人的急救护理？

须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管；或送手术室进一步检查、止血和

其他处理。

（3）预防甲状腺术后病人呼吸困难的措施有哪些？

①加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。

②体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取高坐卧位。

③引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。

④饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温凉流质，禁忌过热流质。

⑤急救准备：常规在床边放置无菌气管切开包和手套。50、男性，45岁，头痛3个月，便秘用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐，偶发癫痫。经CT检查诊断为颅内占位性病变。入院时体检：昏迷，血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏56次/分。问：（1）病人目前出现何种问题？为什么？

该病人出现了颅内压升高，原因是颅脑肿瘤使颅腔内容物体积增加，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续升高，出现头痛、呕吐、视神经盘水肿。

（2）避免颅内压升高的护理措施包括哪些？

①保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；取平卧位，避免颈部扭曲；注意基础护理。

②避免胸腹腔增压，防止便秘，禁止高压灌肠。

③避免癫痫发作，癫痫发作时进行降颅压处理。全真模拟演练

（三）49、男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神

志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白、肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略胀，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有胆汁。

问：（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？

最可能的诊断室肝破裂。

（2）针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应急措施？

针对病人的剧烈腹痛，应该：取仰卧屈膝位，以减轻腹肌紧张；禁食、胃肠减压；遵医嘱使用抗生素，控制腹腔感染；采用非药物或药物止痛；避免随意搬运病人。

（3）此病人急诊手术止血前应做哪些准备？

急诊手术止血前应做的准备：

①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克。

②采血进行交叉配血试验和备血。

③禁食，留置胃管、尿管等。

④腹部备皮。

⑤术前用药。

⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。

50、男性，40岁，头部受棒击，昏迷不醒8小时，偶能睁眼。体检：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右侧瞳孔散大，对光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血。

左上肢不能活动，左侧巴氏征（+）。腰椎穿刺：脑脊液压力1.77KPa（180mmHg），呈均匀血性脑脊液。X线颅骨平片：右眼眶骨折。CT扫描：右颈部有低密度区。

问：（1）此病人可能的诊断室什么？

脑挫裂伤、颅内压增高、脑疝。

（2）目前应采取怎样的治疗原则？

静卧、休息，床头抬高15°~30°；给予强力脱水剂，脱水治疗；保持呼吸道畅通，必要时做气管切开或气管内插管，辅助呼吸；营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素预防感染；严密观察病情变化；适当应用促进脑功能恢复药物；必要时手术切开减压或行病灶清除。

（3）对该病人病情观察的要点是什么？

观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。全真模拟演练

（四）49、女性，51岁。4个月前无意中发现左侧乳房内有无痛性肿块，肿块起初时较小，近1月来生长较快。体检：两侧乳房大小对称，外形无改变，无乳头溢液，左侧乳房外上象限可扪及一5cm×3cm的质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可扪及多个散在可推动的淋巴结。

问：（1）该病人考虑什么疾病？处理原则是什么？

该病人考虑为乳腺癌。处理原则：以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。

（2）若行手术治疗，术后的主要护理诊断/问题及相应的护理措施是什么？

术后的主要护理诊断/问题及相应的护理措施：

①自我形象紊乱：正确对待手术引起的自我形象改变，做好病人的心理护理；取得丈夫的理解和支持。

②有组织完整性受损的危险：保持皮瓣血供良好；维持有效引流；预防患侧上肢肿胀。

③知识缺乏：指导患者做患侧肢体的功能锻炼。50、男性，30岁。3小时前右侧胸壁被锐器刺伤，出现进行性呼吸困难，发绀，入院就诊。查体：BP73/40minmmHg，P138次/分，右侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。进行胸部穿刺时，针芯被自动推出并有血性胸液。

问：（1）该病例的诊断是什么？

该病人的诊断为张力性气胸伴血胸。

（2）应采取哪些急救措施？

急救处理措施：立即在伤侧第2肋间，锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔排气减压；同时给予补液、输血，并做好剖胸探查术前准备。

（3）如果采取胸腔闭式引流术，如何保持引流管的通畅？

胸腔闭式引流靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm；定时挤压引流管，以免管口被血块堵塞；检查引流管是否通畅，密切观察长玻璃管中水柱波动情况及引流液的量。全真模拟演练

（五）49、男性，45岁。患胃溃疡6年余，近几个月来自觉症状加重。5小时前病人用力大便时突然出现便血，头晕、恶心。体检：

T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。患者面色苍白。

问：（1）病人最可能的医疗诊断是什么？

病人可能出现胃溃疡大出血。

（2）病人目前的护理要点是什么？

判定、观察和记录呕血、便血情况；定时测量血压、脉搏，注意有无休克早期表现； 取平卧位，暂禁食；输液、输血，给予止血药，必要时手术；出血停止后，给予流质饮食。50、女性，56岁，黏液血便3个月，每日排便3~5次，偶感下腹胀痛，排气或排便后可缓解，体重减轻约5kg。体检：外观消瘦、贫血，腹胀，未扪及包块。问：（1）引起病人不完全性肠梗阻的原因是什么？有何依据？

结肠癌。依据：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、贫血、腹胀。

（2）如何指导结肠造口术后病人的饮食？

病人进易消化的饮食；调节饮食结构，以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主；避免适用可致便秘的食物。考前深度密押

（一）49、患者，男，47岁，患十二指肠溃疡6年，近三个星期来又出现上腹部疼痛、嗳气、反酸、饱胀。近5天来，疼痛明显加重呈持续性。今天上午突感恶心，继而呕吐大量咖啡色胃液，约600~800ml，大便稀而呈黑色，便后头晕、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色苍白，血压75/48mmHg。

问：（1）该病人可能出现了什么并发症？

该病人并发了大出血。

（2）首先应该怎样处理？

对该病人首先采取非手术治疗：

①补充血容量：输液和输血，检测中心静脉压和尿量、血细胞比容；吸氧，改善氧供应，适当应用镇静剂。

②积极止血；

A、胃内灌注冰生理盐水，收缩胃血管，减少胃黏膜血流量。

B、胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素。

C、应用H2受体拮抗剂和生长抑素。

D、胃镜下止血：急诊胃镜检查的时间可施行内镜下止血，包括电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等。检查前必须纠正病人的低血容量状态。

③经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发者可考虑手术治疗。

50、男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时，来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放射。呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄

染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界为扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6×199

/L，尿糖（++），血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cm×1.6cm强光团，并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为急性水肿型胰腺炎、胆囊结石。问：（1）该病人可能的护理诊断？

①疼

痛

与胰腺及其周围组织炎症、胆道

梗阻有关。

②有体液不足的危险

与渗出、呕吐、禁食等有关。

③营养失调（低于机体需要量）

与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。

（2）列出治疗原则和措施。

行非手术治疗。

措施：禁食和胃肠减压；补液、防治休克；营养支持；镇痛和解痉；抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押

（二）49、男性，50岁。有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右

叶5cm占位，肝肾功能基本正常。

问：（1）该病人可能的诊断是什么？

原发性肝癌。

（2）应采取何种治疗方法？

手术治疗。

（3）术后为预防肝性脑病应给予哪些护理措施？

护理措施：避免肝性脑病的诱因；给予富含支链氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥

皂水灌肠口服抗生素；

使用降血

氨药物。

50、男，25岁。2小时前从梯子上坠落，左上肢着地，左上臂远端出现畸形，伤处疼痛剧烈，逐渐肿胀，关节活动受限。拍X线片示：左桡骨远端骨折、脱臼、左肱骨髁多处骨折。局部压痛明显，骨折处明显感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。问：（1）结合本病例说明骨折的一般症状是什么？骨折的专有体征是什么？

骨折的一般症状是：疼痛和压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍。骨折的专有体征是畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感。

（2）骨折的急救措施有哪些？