二甲医院麻醉科复审实施方案

二甲医院麻醉科复审实施方案（精选5篇）

二甲医院麻醉科复审实施方案 第1篇

麻醉科二甲复评迎检总计划

一、实施方案

（一）积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，明确复评中的工作任务，确保麻醉科各项复评工作落到实处，从而为二甲复评奠定坚实的基础。

（二）认真组织学习《四川省二级妇幼保健院评审标准》中有关本科室的各类指标，参照《四川省综合医院麻醉科临床管理规范》深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，发挥群策群力，已达到正确解读细则标准，理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（三）按照《四川省二级妇幼保健院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组织实施复评计划，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，配合各科室推进医院二甲复评工作。

二、实施步骤

1、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度

2、完善麻醉各种规范操作规程和培训考核

3、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室相关问题。

4、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。

5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管

6、科室整理检查出现的问题，及时上报医院，出现的问题及时整改。

7、接受医院二甲复评办公室检查及评分，根据检查结果进行整改。

二甲医院麻醉科复审实施方案 第2篇

心衰病诊疗方案

（慢性心力衰竭）

心衰病是以心悸、怔忡、气喘、水肿为主要表现的一类病证，其病位在心，涉及肺脾肾诸脏，是本虚标实之证。本病属于现代医学“慢性心力衰竭”范畴。

一、病名：

1、中医病名：心衰病

2、西医病名：慢性心力衰竭

二、诊断

（一）中医诊断

参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）、《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）中有关标准执行。

（二）西医诊断

参照2007年中华医学会心血管学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准进行诊断。诊断必须尽可能明确病因、并对功能状态、容量状态以及患者预后作出评估。

三、中医治疗方案

（一）辨证论治

（1）气阴两虚、心血瘀阻

症状：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

治法：益气养阴、活血化瘀

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。

党参20g、麦冬15g、五味子10g、黄芪25g、黄精15g、玉竹15g、桃仁10g、红花10g、柴胡10g、当归10g、川芎15g、赤芍15g、车前子15g、冬瓜皮20g

加减法：气虚甚者加人参、白术；阴虚重者加太子参、生地、天门冬；瘀血重加丹参、益母草；兼痰热内阻加枳实、竹茹、瓜蒌；便秘者加郁李仁、大黄。失眠甚加酸枣仁、夜交藤、龙骨。

辨证使用中成药：

生脉饮口服液；血府逐瘀汤口服液；生脉注射液。

（2）阳气亏虚、血瘀水停

症状：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰、肢冷、畏寒、尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。

治法：益气温阳、活血化瘀

方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。

人参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、桂枝10g、丹参30g、降香12g、赤芍15g、益母草30g、葶苈子15g、砂仁10g、大腹皮15g、大枣12g、车前子15g、泽泻12g、猪苓15g

加减法：气虚重者加黄芪、五味子；阳虚重者加巴戟天、肉桂、葫芦巴； 辨证使用中成药：

麝香保心丸；心宝丸；

（3）心肺气虚、痰瘀饮停

症状：胸闷气喘、心悸、活动后诱发或加重，神疲乏力、咳嗽、咯白痰、面色苍白、或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

治法：益气活血，理气化饮

方药：益气健心汤（康广山主任医师经验方）加减

人参10g、黄芪30g、半夏10g、瓜蒌20g、枳壳10g、厚朴10g、丹参15g、赤芍15g、川芎15g、砂仁6g、毛冬青15g、云苓20g、葶苈子15g、泽泻15g、白术10g、香附10g。

加减法：兼见心肾阳虚去半夏、瓜蒌、毛冬青，加制附子、葫芦巴、桂枝；兼见阴津亏虚加生地、麦冬、玉竹；瘀血重加桃仁、红花、益母草；兼肝气郁结加柴胡、合欢皮、郁金；大便秘结加大黄、郁李仁；兼睡眠差加五味子、酸枣仁、夜交藤；心悸明显加龙骨、牡蛎、紫石英；兼有痰热内阻者加浙贝、竹茹、黄芩、鱼腥草。

本院制剂：通脉健心丸，6g，Tid

（4）肾精亏损、阴阳两虚

症状：心悸、动辄气短，时尿少肢肿，或夜高卧。腰膝酸软、头晕耳鸣，四肢不温，步履无力。或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数或结代。

治法：填精化气，益阴通阳

方药：左、右归丸合生脉散加减

阴虚甚者，左归丸合生脉散

生地黄20g、熟地黄20g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟丝子12g、鹿角片10g、山药15g、猪苓12g、茯苓12g、泽泻12g、人参10g、麦冬15g、五味子10g

阳虚甚者，右归丸合生脉散

制附子10g、熟地黄20g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟丝子12g、鹿角片10g、山药15g、肉桂9g、人参10g、麦冬15g、五味子10g

（二）中成药应用

根据心衰病的中医辨证分型，可酌情选用以下中成药：

1．参附注射液20-40ml+5%GS250ml，静滴，QD-BID。适用于心衰病偏于气阳

不足者。

2．参麦注射液或生脉注射液40ml +5%GS250ml，静滴，QD-BID。适用于心衰病偏于气阴不足者。

3．黄芪注射液20-40ml+5%GS250ml，静滴，QD-BID。适用于心衰病气虚明显者。

4．丹参注射液20ml+5%GS250ml，静滴，QD-BID。适用于心衰病兼有血瘀者。

5．心通口服液，1-2支，TID。适用于心衰病者。

6．通心络，4片，TID。适用于心衰病者。

（三）中医特色疗法

1、中药足浴

2、养生调摄：调情志、节饮食、避风寒、适劳逸。

四、疗效评价

（一）疗效标准

1.临床近期治愈：心功能纠正至1级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。

2.显效：心功能改善2级以上，症状、体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。

3.有效：心功能改善2级以上，症状、体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。

4.无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。

（二）评价方法

根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。

五、治疗难点分析及解决思路

（一）中医治疗难点分析

在临床工作中，心衰病的中医药治疗虽然取得了一定的疗效，但仍然存在着一些问题：

1．生存质量问题：慢性心力衰竭是一种多病因的慢性疾病，医疗干预的有效性除反映在患病率或者死亡率及实验室的理化指标之外，还反映在病人自身的感觉、功能状态和生存质量。生存质量在心力衰竭的临床疗效评价中占据着重要地位。目前，中医界观察慢性心力衰竭的临床疗效基本上都是照搬西医的做法，着眼于实验室指标和症状改善等方面，而对患者的生存质量缺乏关注，现代医学对慢性心衰的治疗从病死率，生存时间等远期指标进行循证医学的研究，但对患者日常生活的自我感受却仍然关注不够。

2．依从性问题：在心衰病的中医药治疗中，包括中药汤剂，中成药，以及中药针剂的运用，在住院期间，患者可以得到这三方面的完整治疗；但出院后，中药针剂难以应用，中药汤剂虽然疗效较好，但要求病人每天熬中药的话，却不是每个病人都能坚持，单纯只是靠中成药，疗效就大打折扣了。心衰病的治疗是一个长期的过程，能否坚持用药，直接影响患者生存质量和生存时间。虽然有不少患者都能每天坚持服用中药汤剂，但如何能让更多的病人能坚持中医药治疗，是我们需要解决的问题，也是取得中医药疗效的重要基础。

3．尚未取得有统计意义的确切的数据支持：西医治疗心衰病，以大规模的临床试验作为依据，在大量病人的基础上取得数据进行统计分析，因而结果明确，也很有说服力。我院回顾既往的病例，取得了较好的疗效，然而要拿出准确的数据说明中医药的确切疗效，比如病人的平均生存时间多长，每年的死亡率是多少，每年的平均住院次数是多少等等，现在还未能做到。

中医药治疗心衰病具有自己的优势，但是，在心衰病病人治疗过程中常会出现心衰病急性发作的情况，由于中医药起效缓慢，此时宜中西医结合、采取综合措施积极抢救治疗。

(一)、针对难点的中医治疗应对思路

针对临床工作中存在的难点，我们拟采取以下的应对措施：

1．生存质量问题：通过建立病人数据库，长期跟踪随访，及时提醒病人回院复诊，从而追踪心衰病人的生存质量。

2．针对依从性问题，可以从两方面解决：

1）改进剂型：我院引进三九制药的颗粒剂及康仁堂制药的全成分配方颗粒，颗粒剂应用方便，便于携带，而且尽可能的保留了中药的原药成分，最大限度的保证了中药的疗效，可为原汁原味。在中国，民间常有中药材打成粉，每日服用以作保健的习惯，符合中国人的习惯，易于接受。

2）建立病人数据库，长期跟踪随访，及时提醒病人回院复诊，从而督促病人服药，特别是中药汤剂的服用，尽量使病人能够坚持服药，从而提高病人的依从性。

医院二甲复审核心制度 第3篇

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

二甲医院麻醉科复审实施方案 第4篇

中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义：

中医院评审是中医管理年的深化。1、2、3、修路铺轨 引导入轨 防止脱轨

中心目的是突出中医特色，提高管理质量。*如何看待等级评审？

等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。

作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。*专家评审的要求：

1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。

2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。

3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。

4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。

一、资料检查

1、资料检查的重点：

a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。

b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。

c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。

d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。

2、资料检查的顺序

a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本情况。

b、按章节逐项检查。

c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。

二、现场检查

药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，一定 要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。不能主观臆测，不能漏项。

三、关于材料的整理

可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。

什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东西。获得知识的渠道非常多，书上、开会的材料、网上都有，关键是怎么样变为自己的东西。

为什么我们不把材料用U盘倒给大家。因为涉及知识产权，要出书。如果用U盘倒，对各个医院的整体管理水平没有帮助作用，只是应付检查，流于形式。近几年在管理年的检查中发现，有的医院拿过材料后连材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑话。

四、材料整理的关键

要吃透标准，要想做好材料的整理和编撰，就要反复读标准，每一条要认真掌握，理解标准制定的意图、依据、原因、要求达到的标准，要知其然知其所以然。

再次强调，材料的整理不但要符合国家要求，而且要制定切实符合自己医院的实际情况，既有可操作性。这方面不能好高骛远，看着标准制定的非常完备，但没有可操作性，标准制定了，但无法执行，没有执行记录。（如按指定的标准扣分，指定的非常细，但没有执行记录）关于制度、操作规程等的通用格式：

前面已经说过，现在要想撰写标准、操作规程是非常简单的事，网络 的普及为这项工作提供了便利。但是要特别强调的是不管是什么制度、规程，必须要变成自己的东西。不能照搬照抄。

还有一点是检查中最要注意：任何制度的下发，必须要有下发的签署单位（是院方、管理委员会、科室自己），要有日期、有效期。一个文件的制定，要有出处、要有时间、有一定的有效期限，要持续改进。

五、资料整理需要注意的内容

在资料的整理中，要注意以下几个容易忽视的内容。

a、要有医院药剂科整体布局图。同时要有各个部门的详细结构图。如药房、煎药室、库房等。

b、各个部门的布局图要标明尺寸，当然要与实际结构相符。c、药剂科各种设备要有统一的台账。

中药药事部分

中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。是核心指标。

5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药

此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。每年少于2次，扣1分。

此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。（附处方干预表）

b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴选。查原始记录。（中药饮片不在此规定）

在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。

特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项，他的分值扣完为限。

5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。

在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。检查流程。

查相关人员的职称原件。打分原则：不符合要求，不得分。

5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。此项5分。检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核工作。如果有此证，算复核要求，也不要扣分。打分原则：不符合要求，每人扣1分。

注意：此项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别对待。但无论检查哪项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达到要求即给分，达不到就扣分。

煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。培训可以是上级机构，或是院内培训，总之只要有培训即可。

5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。此项2分。

检查流程：⑴、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。⑵、查阅内容：看有无计划，看是否实施了培训。⑶如何认定计划实施：a、要有讲课课件。b、要有讲课人。c、有人听课人的原始签字。d、要有考核。这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或 照片更好。

培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。

打分原则：无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。

5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》本节10分。

本节重点是检查文字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购制度或药品采购制度；供应商资质，要求复印件加盖供应商红章，有条件可以上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网；中药饮片验收管理制度，验收记录；中药饮片储存管理制度，养护记录；毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度；饮片处方调剂制度和操作规范。

注意：5.3.1是核心指标。

核心指标：5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全对其定期评估。此项5分。

检查流程：首先看制度是否完备，程序是否符合规定；查看供应商资质（有的单位现钱市场交易，要扣分），要查看所有供应商的资质，包括中、西药及饮片供应，在检查中注意抽查票据，要与供应商资质相符。这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不符的问题。检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。

打分原则：⑴无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。⑵查药品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。⑶同时这一条要有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮片要扣 1分。⑷采购制度不完善，扣1.5分；对供应商评估记录不完整扣1.5分。附：供应商评估记录表。

5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。此项4分。检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收记录与票据要相符。

打分原则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。发现票据与验收记录不符，每发现一种扣2分。5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和和设施条件，做到定期养护。此项3分。

检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。资料检查：查制度，并检查养护记录，扣1分。

打分原则：无储存管理规范、制度，不得分；养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。此项2分。

检查流程：分为资料检查和现场检查。资料检查，查看制度，检查处方。

打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规定，扣0.2分。

此项检查重点现场检查。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。调剂负荷率100%，每剂重量误差在正负5%以内。检查流程：此节检查分为资料和现场两部分。资料检查看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。查前三天的处方，查处方最好查周一到周五之间的处方。处方量较大，要求中药饮片要抽查20剂调剂后的处方。

打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分。注意：这一条有限制，扣分最多不能超过2分，复核人资质必须注意要符合要求。5.4按要求积极使用小包装中药饮片。此项3分。

检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。打分原则：⑴从药品数据库、验收记录确定小包装数。少于300种，不得分。⑵查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 本节17分。本章检查流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。首先，要将有关煎药室的资料各种制度、操作规程进行统一检查。

5.5.1有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。此项5分。检查流程：⑴分为现场和资料两种检查。⑵资料检查查看各种制度、各个岗位各种设备的操作规程。查看煎药的质量控制资料，监测工作。打分原则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位（最长不能超过1个月开展一次），项目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3 分）。

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。

检查流程：查看清洁规程、消毒记录，同时要检查消毒设施的完好程度，如紫外线灯具定期检验合格报告，消毒剂领用、使用情况登记表。打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分；无消毒剂及紫外线等检测记录，视为不完整，扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药室工作量）相适应 此项2分。

检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。此项4分。

检查流程：分为现场和资料检查。资料检查煎药记录，根据记录时间进行审核。

打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分。5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 本节3分 检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。可以使纸质或电子数据库格式。然后进行现场检查。打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合规定，扣0.54分。

5.7、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 本节10分

此章检查全部是资料检查。在检查中最为引起争议的是临床药师的认定。由于中药还没有临床药师的培训基地，另外鉴于目前二级医院的状况，临床药师的认定以有较高的药学学历、或主管以上的职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。但是注意，在处方检查中，不能发现有临床药师参与药品的调剂。

5.7.1医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。此项2分。

检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。打分原则：前面已经讲了临床药师的认定。无临床药师，扣2分。无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

5.7.2建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。此项3分。

检查流程：检查有无药物安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度。检查实际上报的病例。不少于3份病例，检查技巧：中药的不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不检查中成药及饮片。上报以向药监局报的格式即可。

打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。此项3分。

检查流程：查看处方评价结果，查看前3年的相关资料。处方的评价必须要发先存在的问题，公布形式可以说明内网，或内部刊物。打分原则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育 此项2分 检查流程：本节查看资料，查看评审前3年的资料。资料的认定，以小册子、报纸、内刊、照片、视频都视作有效。打分原则：开展满分，为开展，不得分。

现场检查

药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又要考核操作以及政策法规的执行情况。现场检查一定要全部看到。5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。

检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。

评分原则：有一个室就给一个室的分值，没有不给。有的医院中成药和西药在一起，也算有，但要划定区域。

5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。评审程序：实地检查，看有无设施。打分原则：离污染源近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。

5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

评审流程：到药房实地检查面积。中成药如果和西药在一起，要区别开来。

打分原则：饮片低于80平方米，扣2分；中成药低于40平方米，扣2分；关键点：中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。如果是面积够，尽量不要再扣分，如面积不够，要累积扣分。

5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应 中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》

5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

评审流程：实地查看储存设施，条件，以及饮片的质量情况。打分原则：要抽查30种饮片，检查有无变质、霉变、生虫、串药等现象。发现一种扣0.5分。设施条件不完善，如空调、除湿机等，扣1分。养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规 检查流程：现场检查，首先检查药品的储存办法，是否符合国家规定，抽查药品的数量、批号、是否帐物相符；检查10张处方。

打分原则：未按规定实行双人双锁管理，扣1分；帐物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。此项分值5分。

检查流程：制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。打分原则：现场抽查，每1剂与理论量误差超过±5%扣0.5分。如果代煎药，一张处方算1剂。非代煎药，则每张处方按实际数计算。这项检查扣分最高不能超过2分。5.4按要求积极使用小包装中药饮片

小包装中药饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分。检查流程：检查小包装药房，看品种、看处方，与账目比较。打分原则：小包装少于300种，不得分（3分）；临床未使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》共17分

煎药室的检查主要是现场，包括布局、操作、煎药质量、操作方法。同时要查看煎药室的现场记录，检查煎药室消毒方法，消毒剂的领用及储存及煎药设备设施。

5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。此项3分。

检查流程：首先实地检查煎药室的房间布局，检查煎药设备和及设施。评定标准按国家中医药管理局《医疗机构中药煎药室管理规范》 打分原则：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施和设备及辅助用具配备不完善，扣0.5分。

5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应当确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。

检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实地检查消毒剂、紫外线灯等。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。此项2分

检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。

打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。以不影响煎药质量和煎药等待不能过长为准（煎药等待不能超过4小时）。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或医嘱操作。此项4分。

检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检查一个正在运行的特殊煎法。打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 此项3分 检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。对照药典现场检查调剂操作及处方。并访谈医师和药房人员。

打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。人员不知道此原则扣0.5分。

5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 此章10分 此章现场检查内容不多，但很重要

5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药的合理使用。

检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显；查看咨询记录。

打分原则：无咨询窗口或工作台，扣1分，（鉴于2级医院的现状，有药物咨询窗口即可，但要能进行中药咨询）；无咨询记录，扣1分。5.7.4对患者开展中药合理用药知识宣传与教育 本节2分 检查流程：现场检查宣传内容及场地

打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与教育。不得分。

综合部分：药事管理

药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管理方面是互相关联的，在检查中，许多内容要一起检查，中西药材料 部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。下面具体讲一讲西药的药事管理。如前面已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按前面见过的即可。

药事检查的流程及方法

药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。检查中，中西药一起检查。有的单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检查打分即可。如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同的。4.1加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划及执行程序，出入库清单。

打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商（中药饮片在某些单位采购没有固定供应商，而是到市场直接现钱交易，要注意），或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求（要有最少1周的储备量，或与本地药品供应商签有协议），同时要查看储备条件，不符合要求，扣0.5分。

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。本节4分 检查流程：首先查阅资料。查看药品效期管理制度与处理流程。查阅控制措施和记录，看高危药品目录。

打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措 施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分。

4.1.3执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。本节2分 检查流程：查阅制度，查处方。

打分原则：无管理制度，扣1分。制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张，发现一张扣0.2分。

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。本节3分

检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。打分原则：无制度和流程，不得分。未落实，每科扣1分。（现场要查看3个科室，手术室、急诊必查）

4.1.5由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。本节1分

检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记录。查阅上年度相关资料。

打分原则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药 本章8分 此章检查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规定。4.2.1医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。本节2分

检查流程：检查留存在医务科、药剂科留言备案本，查看留样人数，与医院处方权人数对比，检查处方，与留样本比较，要特别注意麻醉药品等特殊管理药品的权限问题。

打分原则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合个规定。本节4分

检查流程：抽查近1年50张西药处方（含麻醉、精神药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

打分原则：不符合要求，每张处方扣0.2分；每份病历扣0.2分。4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病例进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。本节2分。

检查流程：查阅上年度相关资料，结果发布可以采用医用内部网络、院训、院周会点名等形式都予以认可。

打分原则：无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果（查发布形式和结果），扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分（查干预表）。处方点评表，参考附录。

4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并 有监督机制。本节11分

此章检查要点：抗菌素的合理使用是卫生部近两年来大力抓的项目，抗菌素的合理应用，关乎子孙后代，因此本章分值较高，要求认真检查，无论资料还是处方、病例，都要认真检查，从中发现问题。本节第一条就是核心指标。从目前三级医院检查及二级医院试评看，基本上在此章没有能得全分的。

4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。本节3分 检查流程：查阅组织机构设置，看设置中人员结构，查职责。查看培训和考核记录。

打分原则：组织不健全，人员结构不合理（组织及人员结构指导原则的规定）、职责不明确，不得分；为开展培训和考核，不得分。4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。本节1分

检查流程：进行资料检查，要看到医院关于考核的文件，要看奖惩的兑现，没有奖惩的兑现，视为未纳入考核指标。打分原则：未纳入考核指标，不得分。

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。本节2分

检查流程：检查相关资料，要注意管理细则必须是医院下发，要有可操作性，要有执行；抽查20张抗菌药物处方。处方要随机抽取，门诊5张，15张住院处方。打分原则：无相关制度，不得分。制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。

4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。本节3分

检查流程：查阅上年度相关资料。资料包括处方，病例。随机抽查上年度门诊西药、住院患者抗菌药物的使用比例。抽查病例，检查Ⅰ类切口预防用药的使用比例。

打分原则：每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购，有特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。本节2分

检查流程：检查抗菌药物采购目录及备案资料，同时查阅医院药品数据库或账目处方，检查是否超范围及未按备案目录采购，如有特殊患者，看临时采购是否按程序。

打分原则：无采购目录或未备案，不得分。无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。4.4有药物安全性检测管理制度，按照规定报告药物不良反应 4分 本节重点：随着药品品种的增加，以及联合用药的增加，药品不良反应发生率极高。从安全用药的角度以及警示角度，本章重点查不良反应的预防、上报、调查、处理。

4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，按照 规定报告药物不良反应和药害事件。本条3分

检查流程：查阅相关资料，主要是程序和制度。同时抽查3份病历，病历要抽查有不良反应的病例。

打分原则：无不良反应与药害事件及监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

4.4.2建立有效的药害实事件调查、处理程序。此条1分 打分原则：无药害事件调查、处理程序，扣1分。

现场部分

4.1.1药品有适宜的储备

检查流程：查看药品储备情况，看贮存条件。

打分原则：药品储备不符合要求（最低要有1周的储备，储备条件满足药品存储的需要），扣0.5分。

4.1.2各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

检查流程：现场检查，检查高危药品的统一标示。看药品的储存、药架药品的摆放。

打分原则：无统一警示标志（高危药品最好集中存放），扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确表示，扣0.5分。

4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位

检查流程：现场检查“特殊管理药品”安全设施，并抽查药品数量，要帐物相符。

打分原则：安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣1分。

4.1.4存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等设备用药品管理和使用的制度与领药、补充流程，并落实。检查流程：现场查看最少3个科室，必查急诊室、手术室，再选择一个普通科室，看药品存放条件、基数、领补程序。

XXX医院二甲复审奖惩办法 第5篇

“二甲”复审工作奖惩办法

全面完成二级甲等医院等级复审工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的重要举措。为促使全院职工主动参与“二甲”复审工作，增强使命感，提高积极性，保障“二甲”复审各项工作落到实处，取得实效，根据我院《二级甲等医院复审工作实施方案》和相关制度，制定本奖惩办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各科室、各级各类人员；适用于各科室自查自纠和整改过程；适用于“二甲”复审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于上级卫生部门组织的专家组对医院等级复审的检查。

二、执行程序

1、各复审工作组根据“二甲”评审标准，制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向“二甲”复审工作领导小组递交检查数据和结果。

2、“二甲”复审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行。

3、由财务科将考核数据纳入科室绩效考核。

4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。

三、奖金的来源与使用

1、财务科提取2万元专项资金作为我院“二甲”复审奖励专项基金，日常检查过程中所处罚的资金累积入此项基金内，专款专用。

2、等级复审专项基金用于对例行检查活动中排名靠前的科室进行重点奖励。

3、对复审活动中工作突出的个人实行专项奖励。

4、等级复审活动其他重大奖惩由院长办公会另行决定。

四、奖惩办法

1、会议、学习奖惩办法。医院等级复审是需要全员参与的一项系统工作，时间长，任务重，医院复审工作领导小组需要经常组织各种学习和召开各种会议。对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任50元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。

2、科室自查自纠奖惩办法。医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50 元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任及主管领导各100元。

3、科室整改奖惩办法。各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。

4、职能部门管理工作。各职能部门、各工作组应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，一次处罚200元，并在院长办公会上给予通报批评。

5、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在复审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规、各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人500元处罚，对出现一份乙级病历给予当事人100元处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人50元处罚。对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训等考试中成绩不合格者，一次给予100元处罚。

6、“二甲”复审办公室专项检查。“二甲”复审办公室根据计划和特定内容，定期对全院复审工作进行专项检查。对检查发现的问题，及时反馈科室负责人，责令其限期整改，“二甲”复审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及相关责任人给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人、相关责任人给予一次性200元奖励。

7、医院系统性大型检查。医院根据“二甲”复审工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予1000元奖励，对主要负责人及相关责任人分别给予 500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室全院通报批评，并给予科室负责人及相关责任人500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

8、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程安排聘请院外专家对“二甲”复审工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的科室，以及创造性地开展工作，被等级复审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予1000元奖励；对相关科室负责人及责任人各500元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予全院通报批评，并对部门、科室负责人、责任人各处罚500元，责令其写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。

9、对医院“二甲”复审的初审检查和终审检查活动。对积极做好医院“二甲”复审工作，组织有力，措施得当，本部门复审工作取得明显成效，任务指标完成前5位的科室，医院授予“二甲复审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“二甲复审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“二甲复审工作先进集体”奖励2000元，“二甲复审工作先进集体”主要负责人奖励1000元，对“二甲复审工作先进个人”各奖励500元。对其他在“二甲”复审工作中创造性地开展工作，被专家组认定是我院工作亮点的科室奖励2000元。未能认真完成等级复审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家组进行的等级复审检查中，被评为不合格或不达标的科室，扣罚科室绩效工资5000元，并全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发当月绩效工资，对相关责任人待岗或降级使用，并停发当月绩效工资，取消本科室及科室人员年终评优选先资格。

五、有关要求

本奖惩办法目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院“二甲”复审工作扎实有效地开展下去，顺利达标。各部门、各科室应严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假、虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。