科室质控管理记录

科室质控管理记录（精选6篇）

科室质控管理记录 第1篇

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ ：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术 科室）医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。6

2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。9 科室质量与安全管理督查重点内容 一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

（一）医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）

（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析（与上月或上年同期比对）： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析（与上月或上年同期比对）： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析（与上月或上年同期比对）： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析（与上月或上年同期比对）： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析（与上月或上年同期比对）： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析（与上月或上年同期比对）： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析（与上月或上年同期比对）： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 47

二、组长总结： 48

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季 度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。49

科室质控管理记录 第2篇

日期：2014年11月 主持人：陈浩明

参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度

活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。

一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。

三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。

存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。

改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。

梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录

日期：2014年12月 主持人：陈浩明

做好科室护理质控管理工作的体会 第3篇

1 主要做法

1.1 带头增强质量管理意识

护士长作为科室主要管理者在质控管理工作中具有较强的标杆作用, 护士长身先士卒带头增强和更新质量观念, 其他护理人员才能在思想上提高认知, 产生共鸣, 积极付诸于实际行动。因此, 工作中护士长要带头认真学习质量管理标准, 严格质量控制把关, 尽量做到不给质量留余地, 不给管理留空隙, 不给违纪者留情面, 通过以身作则, 不断强化对科室护士的影响力, 提高了执行力。

1.2 不断完善质控体系建设

一是紧紧围绕护理三级质控网络建设, 不断完善科室的各项规章制度, 根据本科室的实际工作, 细化护理质控标准, 使护理管理者和各级护理人员对护理质控管理目标更加明确, 使护理服务各个环节始终处于受控状态, 从而有效地发挥科室质量控制的管理作用。二是成立以护士长为核心的质控小组, 对科室护理质量每周自查, 不定期的抽查;每月召开病区全体护士会议, 进行工作质量反馈和分析点评, 确定存在不足和改进方向;三是推行AH排班模式, 减少交接环节, 合理安排人力资源, 做到对不同时间段的护理工作质量情况及时掌握;四是制定出具体的分工管理要求, 根据科内护士的不同工作时间、不同工作能力, 给予分配负责不同的分工项目, 如仪器的清点与维护、药品管理、大输液和一次性物品的检查整理等分工, 做到每一名护士都任务清晰, 目标明确, 责任到位。

质控小组在定期检查和不定期检查中发现的问题, 每天下班前统一记录于科室质控反馈本上, 护士长每天早会上进行逐一反馈并分析点评, 全体护理人员对照质控反馈的问题对号入座、限时整改、签名落实, 同时与每月活薪挂钩。通过全员参与, 护士从被动管理转变到主动参与管理, 有效杜绝了工作管理盲区。

1.3 主动引导患者参入管理

除了质控自查工作外, 科室每个月召开两次病区工休座谈会, 对每位患者发放满意度调查表;每月组织病区护士深入每个病房开展患者期望服务活动, 发放质控调查问卷表, 了解患者最期望得到的服务和患者最不满意的服务, 让患者参与测评护理工作的服务态度和服务质量, 对调查结果进行分析整改, 并将结果反馈到护士本人。通过内部自查和患者参入管理的方法, 不仅及时改进了工作的不足, 而且在解决问题的同时得到了患者的理解与支持, 患者不仅改变了被动接受服务的同时, 对护理工作还起到了监督作用, 减少了纠纷的发生, 减轻了护士长的管理压力, 深受医院和患者的好评。

1.4 积极实施效果评价与激励

护士长根据医院护理质量考核标准, 详细制定质控考核评价表, 包括考核项目、考核标准、得分等内容, 对病区管理、基础护理、重症护理、急救物品、消毒隔离、护理文书、护理操作等项目, 针对质控小组的检查结果和患者的测评意见, 每月召开一次病区护理工作评价会, 集中反馈、分析评价与考核排序。护士长根据每个护士的评价得分情况, 每月与个人绩效活薪挂钩, 并直接作为评优选劣和职务晋级的主要依据。院部再根据每月科室上报考核结果结合行政查房和科室日常管理情况对护士长进行百分目标考核, 并兑现年终职务补贴。质控工作的二级管理模式, 进一步激发了科室护士长和全体护士的责任意识, 有效杜绝了各种差错发生率。

2 体会

2.1 工作效率明显提高。

制度化、程序化、规范化的管理, 使科室护士主动参与科室管理, 并相互帮助与指导, 每名护士都成为了科室的管理者, 工作效率明显提升。同时, 护士长也摆脱了繁杂的细节工作, 使管理工作更加有的放矢, 收缩自如, 从而把更多的时间和精力放在了科室核心制度及“重点病人”的质量控制上, 为医疗安全提供了保证。

2.2 质量意识明显增强。

严格考核与激励机制的结合, 有效增强了护士的质量意识, 更好的激发了护士工作潜能, 自觉把患者满意不满意作为工作的衡量标准, 广大护士主动走入病房, 与患者进行沟通, 与患者交朋友, 耐心回答患者问题, 热忱为患者服务, 尽最大努力去满足患者的需求, 赢得了患者的信敕, 患者测评满意度明显提高, 护理差错率和护患纠纷明显减少, 以病人为中心的质量管理观念在护理工作中得以更好的体现。

摘要：护理质控管理是护理管理工作的核心, 病区护士长只有充分认识护理质量管理的重要性, 以身作则, 不断完善质控体系建设, 积极引导患者共同参入质量管理, 才能不断优化质控流程, 激发管理活力, 提高管理效率, 提升患者满意度。

关键词：护理,质控管理,体会

参考文献

[1]郭惠丽, 曾晓霞, 岳宏;细节管理在护理安全管理中的应用;护理研究;2009, 23;267—268.

[2]宁献芬;病区护士长管理技巧对提高护理质量的影响;齐鲁护理杂志;2011, 17;105—106.

[3]张长英, 蒋贤菊, 朱永;护理质量双向反馈表的设计应用;护理研究;2007, 22, 2708.

[4]王晓霞, 赵璧, 李妮, 等;护理质量长效管理机制的构建与启示;解放军护理杂志;2011, 28, 59—60.

科室质控管理记录 第4篇

【关题词】三级质控；护理文书；质量缺陷；合格率。

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据［1］。我院于2010年1月应用电子病案系统，虽然提高了护理文书由人工“书写”到电脑“输写”的工作效率，但是在对终末电子打印护理文书进行质检时发现存在不少问题。对存在的质量缺陷，我院采取三级质控，充分发挥质控效能，提高了电子打印护理文书的质量。

一、资料和方法

为深入查找和分析我院2010年电子打印护理文书质量问题产生的原因，由院质检办护士负责对每月各临床科室全部出院病历中电子打印护理文书进行质量检查，对存在的质量缺陷进行专项总结，填写每月护理文书质控情况报表，报送护理部。

二、结果

根据检查2010年我院各月出院病历中所有护理文书质量情况，统计如表1：

从表中可以看出，电子打印护理文书合格率逐月提高，说明质量稳步上升，缺陷逐渐减少，三级质控促进了护理文书质量的提高。

三、讨论

电子打印护理文书存在的主要质量缺陷：包括护士执行的长期医嘱单及临时医嘱单、绘制的体温单、“输入”的护理记录单。

1. 长期医嘱单及临时医嘱单。打印出的长期医嘱单及临时医嘱单缺少护士手写签字，或者相互代签现象严重，特别是转科患者病历中，缺原科室护士手写签字的问题突出。时限医嘱执行时间不准确，如临时医嘱单上医生晚9点开的今晚清洁灌肠，而执行时间一栏内护士填写的是上午9点20分并签字等。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间［2］。

2.体温单。楣栏和底栏项目漏填项或缺填项及错填项问题较多，如缺诊断、病室、床号、血压、体重、身高、大便、小便、出入量等；体温绘制区域内，入、出院时间及死亡时间，常见医护记录不一致情况；有“外出”标记的，病历中无相关原因及内容记录；病历中有请假外出记录，病人不在病区时，在体温单上相应时间纵格内有体温、脉搏、呼吸绘制曲线，存在医疗安全隐患等。

3. 护理记录单。护理记录书写内容不连贯，重点不突出；书写不及时、不完整，甚至病情变化时无记录，或特殊用药后无用药效果及观察记录等；时间测量如心电监测每小时记录一次，在监测过程中缺监测记录；出入量未及时总结，或总结后未填在体温单相应栏内；有错别字、同音字现象；死亡时间医护记录不一致等。

4. 打印机打印质量。打印机故障、墨粉不足时打印出的护理文书表格线断线、断点或经、纬线残缺不全，护理文书页面上字迹及表格线颜色浅淡，模糊不清；有的页面有墨渍污染；打印时操作不当，导致打印出的页面缺少页码或打印页面不完整，出现残页；打印不细心造成遗漏打印部分护理文书，导致出院病历中无体温单或无护理记录单现象等。

针对存在的问题，加强三级质控管理，是提高电子打印护理文书质量的有效保证。

1.一级质控。一级质控严格把关，是提高护理文书质量的重要环节，直接决定着护理文书书写的质量。各科护士长负责检查本科护理文书质量，严格培训并考核本科护士正确书写护理文书，并要求各组护士认真书写，如实记录每一项内容，对护理文书的真实性、准确性、及时性、完整性和规范性负责。各组责任护士要对本组病人的护理文书负责动态、连续的审核、检查、修改、质控及评估，对本组护理文书质量内涵负责，并指导低年资护士能正确执行医嘱和书写护理记录及绘制体温单，在临床护理工作中起到传、帮、带、教的传承作用；负责对本组患者出院时的护理文书打印工作，对打印出的护理文书检查后交给护士长。

2. 二级质控。质检办护理病历质控小组负责对每月各科全部出院的每份病历中的“长期医嘱”、“临时医嘱”、“体温单”、“护理记录单”进行质量控制。表1内容就是根据质检办对护理文书书写的质控情况结果统计的。质检办严格按照护理文书书写规范进行质检，把各科每月全部出院的每份病历中，护理文书质量问题记录在“护理病历质量检查登记表”中各栏内，把存在质量问题的病历挑选出来，通知各科护士长到质检办进行修改，针对各科电子打印护理文书中存在的问题及时和各科护士长进行交流沟通，促进护理文书质量的改进。对每月各科的护理文书质控情况如实填写月报表，上报护理部。对每月全院出院病历中护理文书质量缺陷进行普遍性和严重性的问题总结上报护理部，在每月两次的护士长例会上进行通报并讨论，与护理部和护士长一起制定规范标准，制定相关制度并细化改进措施，督促护理文书质量缺陷的不断改进。

3. 三级质控。护理部制定并管理护理文书三级质控体系。护理部每周定期组织大内、外科总护士长对各病区护理文书质量进行检查和考评，查找环节缺陷，狠抓细节管理；对每周的检查结果在护士长例会上进行通报；对不合格护理文书进行公开展评，组织护士参观并讲评，同时宣传相关的法律知识，使全院护士认识到真实和正确书写护理文书的重要性；组织全院护士轮流参加电子打印护理文书书写和打印技术培训，真正从源头抓起，取得了良好的效果；制定相关制度，严格要求各科护士长加强护理文书质量内涵管理，根据质检办上报的护理文书质量月报表结果，把护理文书质量纳入护士长考评内容；对各科统一发放“纠误本”，建立护理文书书写缺陷个人档案，纳入护士个人年终考核成绩，并给予适当的奖惩；明确规定凡打印不清晰、不完整的页面禁止放入病历中，各科护士长要保证打印机正常的使用功能。三级质控管理措施得当，是提高护理文书质量的有效保障。

五、讨论

护理文书是每份住院病历中必不可缺的文件之一。及時、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗和护理记录的基本原则［3］。正确书写护理文书，是护理工作的一项重要内容。我院针对电子打印护理文书中存在的质量缺陷，及时加强三级质控的监管力度，从表1中可看到从2010年1月的93%到最后一季度连续3个月99%的合格率，有效提高了电子打印护理文书的质量，提高了我院的整体护理水平。

参考文献

［1］ 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：351.

［2］ 张优琴，章正娟.举证责任倒置护士证据意识状况及调查分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201.

临床科室质控员管理办法4 第5篇

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法 附件2：临床科室质控员管理考核评分表 附件3：临床科室质控人员名单 附件4：临床科室医疗质量自查总结 2014年7月30日 附件1： 内江市中医医院 临床科室质控人员管理办法

一、临床科室质控人员工作制度

（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。

1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；

2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。3、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出 科。

（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。

（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。

（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、临床科室质控人员职责

（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。

（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对出院病历质量进行检查、考评、统计、分析。

（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容见附件4）。

（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。

（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。

（八）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

（九）完成主任交办的其他工作。

三、临床科室质控人员的任职、培训及考核

（一）质控人员人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病

区推荐，每个临床科室设臵质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）。

（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培训结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控人员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。

（四）质控人员每月享受300元的加班补贴，科室主任享受同等金额的加班补贴，该岗位补贴由质控办负责考核和发放。

（五）从2014年起，在医院培养干部、评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。

四、临床科室质控人员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作检查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质控办不定期负责抽查1～2名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质控办组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每半年召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和整改措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每季度进行质控员岗位管理考核，考核结果与质控员和该科室

主任岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励（科室质控员考核表见附件:2）。

五、医技科室质控员管理参照执行。附件2:临床科室质控员管理考核评分表 内容

分值 标准 考评方法 得分 参加培训和例出勤率100％为满分，迟到1次扣1分，查阅各类培训记录和

5分 会考勤情况 无故缺席1次扣5分 到会记录签到册 按要求协助科主任组织科内质量培训和查阅质控记录和相关学习；每月抽查运行病历（每周抽查每一部门资料，1项工作个人质控工作 个医师一份），及时审签科室出院病历；未达标扣5分 35分 情况 每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表 科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分； 查医务科、质控办统当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，计资料 科室质控效果 25分 扣20分；甲级病历率（90分以上），未达

到者扣质控员业绩分，低一个百分点扣2分，且不参加质控医师评优 按要求参加全院质量检查或抽查，未参加质控办登记 科间质控情况 10分 者一次扣5分 科室核心制度、质量管理、环节质量管理查质控办统计资料 科室核心制记录本（十八项）无记录本或未记录，扣度、质量管理20分 2分/项；记录不规范扣0.5分/项；记录 及环节质量管内容简单，潦草扣0.5分/项；记录不完理质控情况 整，扣0.5分/项 5分 对全院质控管理工作参与度、关注度 相关职能部门测评 质控献计献策

每个质控员季度基础业绩分100分，减去每个月检查所扣的业绩分，即为该质合计 100分 控员的季度得分，与加班补贴挂钩，≤60 分扣除加班补贴；年终医院将评出一、二、三等奖在医师大会上进行奖励。

附件3：临床科室质控人员名单 内一科 李冬梅 外一科 陈 丽 内二科 张 艳 外二科 刘义军 内三科 崔益森 外三科 朱建伟 内四科 廖

莉 外四科 龙 强 内五科 栾增强 儿 科 王 义 新生儿科 胡 霞 骨一科 金 毅 急诊科 刘 鹏 骨二科 代宗涛、伍峰 ICU 罗 琳 骨三科 伍代国、刘勇 康一科 余倩颖 骨四科 林家建 康二科 邹 敏 骨五科 肖启述 康三科 王

彦 骨六科 罗永鑫 康四科 胡晓红 骨七科 李保华 康五科 刘 黎 骨八科 罗 强 康六科 李 瞻 骨九科 李宝强 妇产一科 冯学宇 眼科 袁勤林、李梅 妇产二科 王淑华 麻醉科 文光良

附件4： 临床科室医疗质量自查总结 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重点总结回顾：

二、上月医疗工作量：

1、基本指标： 平均住院平均手术 出院人次 病床使用率平均住院日 手术人次数 费用 费用 处方合格率 甲级病历率 危重病人抢成分输血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）输血适应症（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者质量与安全指标： 压疮发生率

跌倒发生率

管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静

脉臵管等）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）

24/48小时重返ICU率

手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术 后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率 手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例 数 医疗不良事药物不良事件报告例数

住院超过30天病人例数

纠件报告率（100%）

医疗器械不良事件报告例数 纷投诉例数

3、科室重点手术：

手术（或介入手术）术后非预

三、医疗核心制度执行情况：

执行情况及存在的不足 核心制度 值班制度 会诊制度 三级医师查房制度 交接班制度 疑难病人讨论制度 危重抢救制度 死亡讨论制度 术前讨论 手术审批制度 医患沟通及知情同意制度 手术安全核查制度 手术记录及术后病程记录 手术分级管理制度 病历管理与病历书写制度 请示汇报制度

四、合理用药： 抗生素使用率% 治疗性抗菌药围手术期预防药占比% 药品收入比例物标本送检率% 超标% 性抗生素的使用率%

五、医院感染控制

呼吸机相留臵尿管静脉导管术后感染医院感染医院感染传染病报关肺炎发致感染率 致血行感发生率 率 漏报率 告率 生率 染率

六、中医质量

中医治疗率（普通前三病种执行中医执行临床路径，每年开展中医医疗技术项科室>50%，重点专诊疗规范，每年对诊对临床路径实施情目（项）科>60%，优势病种住疗方案实施情况及况进行统计分析，不院中医治疗率≥中医优势病种的中断完善和改进路径医疗效进行分析、总70%。）实施方案 结及评估，优化诊疗

方案

辨证使用中成药中医参与诊治急危 期平均住总例数平均住院费用 名称 再手术例数 院日（100%）重症、疑难病

七、质控会分析总结内容：

（一）医疗安全：

（二）病历质量：

（三）合理用血：

（四）合理用药：

九、下月工作重点：

（五）护理：

科室护理质控计划 第6篇

2014年儿科病区为加强护理质量管理，保障患儿安全，促进护理质量持续改进，根据护理部及科室2014年工作计划及目标，特制定科室护理质控计划，具体内容如下：

1．由护士长全面负责科室护理质量管理。

2．完善护理质控组织体系，重新调整一级质控分组及各组护理质控成员，加强质控员质控。

3.各质控小组按照质控月计划，每周对照质控检查标准自查，至少1次，发现问题及时反馈、通知责任人整改，并进行持续质量改进。

4．护士长每月初组织召开科室质量分析会，并对本月出现的问题进行原因分析，并制定整改措施，每月护理质控持续改进月总结及科室护理质量管理目标完成情况于下月5号前上报护理部。

5.及时进行科内发生的护理不良事件分析讨论并进行整改。6.病房管理组成员：… 每周协助护士长根据质控周计划完成质控。