病历管理办法范文

病历管理办法范文第1篇

一、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。

二、诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求。

(1)要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

(3)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。 (4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(5)被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。

(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求。

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既入史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特

殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。

(2)书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

(3)病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

(4)再次入院者应写再次入院病历。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

(6)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。

(9)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

(10)凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

(11)各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

(12)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出

院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 病历讨论时限

一、凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。

二、疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。 讨论病例的确定

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

三、患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

四、病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

五、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。 病例讨论

要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。 病例讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况(如姓名，病历事情等)及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。 病例讨论记录的格式

一、讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

二、经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

三、参加人员发言记录(如实记录)。

四、主持人对讨论病例的总结。

五、记录医师签名。

每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。

运行病历检查标准

一、运行病历的检查内容

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。

二、病历在存在重大缺陷的判定 (1)未在规定时间内完成入院记录;

(2)未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划;

(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录;

(4)未在规定时间内完成手术记录;

(5)缺有创检查(治疗)、手术同意书或有创检查(治疗)、手术同意书缺患者(近亲属)签名确认;

(6)输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近亲属)签名确认;

(7)有明显涂改。

(8)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

三、入院记录 20分

要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：

未在患者入院24不时内完成入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) -10分

未按规定书写再次或多次入院记录 -1分

患者一般项目填写不全 -0.2/项

缺主诉 -3分

主诉描述有明显缺陷 -1分

缺现病史 -5分

主诉与现病史明显不符 -2分

缺既往史 -2分

缺个人史 -2分

缺月经婚育史 -2分

缺家族史 -2分

缺体格检查 -5分

表格病历体格检查记录有漏项 -0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况 -3分

缺辅助检查(无标题或内容) -2分

缺入院诊断 -3分

缺住院医师签名 -3分

四、病程记录 40分 要求：

(1)首次病程记录应当在患者入院当日完成。

(2)日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录;对病重患者至少2天记录1次病程记录;对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 (4)上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

(5)手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。 扣分标准：

未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划。 -10分 首次病程记录缺某一部分 -2分/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分 未按规定书写日常病程记录 -1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录 -2分/次 抢救记录内容有缺陷 -1分/部分 缺交(接)班记录 -3分/次 交(接)班记录有缺陷 -1分/处 未在规定时限内完成交(接)班记录 -2分/次 缺转出(入)记录 -3分/次 转出(入)记录有缺陷 -1分/次 未在规定时限内完成转出(入)记录 -2分/次 缺阶段小结 -3分/次 阶段小结有缺陷 -2分/次 缺会诊记录单 -2分/次 会诊记录有缺陷 -1分/处 缺特殊检查(治疗)的操作记录 -5分 特殊检查(治疗)的操作记录有缺陷 -2分/处 缺上级医师首次查房记录 -5分 首次查房记录未在48小时内完成 -2分

首次查房记录有缺陷 -1分/处

危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记 -5分 未按规定书写日常查房记录 -2分/次 择期手术缺术前讨论 -3分 缺术前第一手术者查看病人的记录 -2分 缺术前麻醉师查看病人的记录 -2分 缺麻醉记录单 -5分 麻醉记录有缺陷 -1分/处 未在规定时间内完成手术记录 -10分 缺术后当天的病程记录 -3分 缺术后连续3天的病程记录(每一天) -1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 -2分 病程记录缺医师签名 -1/次

五、辅助检查 5分

要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。 扣分标准：

住院超过48小时缺常规化验结果 -1分 有医嘱但缺辅助检查报告单 -1分/次 病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1分/处

六、有创检查(治疗)、手术同意书 10分 要求：有创检查(治疗)、手术必须有患者(近亲属)签名确认

的有创检查(治疗)、手术同意书。 扣分标准：

缺有创检查(治疗)同意书或有检查(治疗)同意书缺患者(近亲属)签名确认。 -10分

缺手术同意书或手术同意书缺患者(近家属)签名确认。 -10分

输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近家属)签名确认 -10分

有创检查(治疗)、手术、输血同意书缺项 -2分/项 有创检查(治疗)、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 -2分/次 使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者(近家属)意见及签名 -3分 知情同意书类书写内容有缺陷 -1分/处

七、病历书写基本要求 25分

要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改;如有修改，要按规定修改并签名;打印病历不能有重复拷贝;各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。 扣分标准：

有明显涂改 -10分 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 -10分 仅有书写者印刷体姓名而无手写签名 -2分/处 排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3分 字迹潦草难认或有3处以上错别字 -2分 修改处缺修改日期或修改人签名 -1分/处 正常修改明显影响病历整洁 -1分 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版

-1分/处 签名潦草不能辨认 -1分/处 病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等) -0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 -1分

住院病历终末质量评分标准

一、住院病历终末质量评价每周进行1次

二、住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首页签字、回收率三项内容组成。

三、病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写本规范》及相关评分标准中规定进行。

四、首页签字是医院病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，故列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数的百分比即为该科室该项目得分。未及时归档病历视为无签字。

病历管理办法范文第2篇

(一) 处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二) 处方书写

1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三) 处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四) 处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

病历管理办法范文第3篇

根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构。我院制定了相应的规定：

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：

申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明(二代身份证)。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证

明材料;患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门(急)病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。

申请人复印病历资料，应缴纳工本费。

病历管理办法范文第4篇

二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:

1、全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以"正常"代替，要客观描述。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录。

三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。

四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。

五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。

病历管理办法范文第5篇

1用途

一、提高病历合格率

一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历

纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

2基本情况

安全要求

[1]

(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。

(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善，使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不可抵赖;软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。

(5)对所有的电子签章，在其签名的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。

(6)对于关键数据的存储，可选用主机加密服务器进行数据的加密，确保关键数据的存储安全。 输入方法

(1)结构化数据的录入。 ①结构化数据输入的基本条件

病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

(2)自然语言数据的录入。(NLP)

NLP的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们联系起来处理，进行推论。 (3)生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。 (4)电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。 模板格式

(1)电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点[2] 用Word作为编辑器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。 ①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。

②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。 (2)电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。 ②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

3主要模块

工作平台

■在电子病历工作平台内，采集到病人所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作

电子病历系统首页截图参考 ■完整的病人基本信息 ■每日护理信息 ■每日病历信息 ■治疗医嘱信息 ■检查、检验信息 电子病历 ■编辑、浏览、打印病历

■结构化录入、文字编辑，所见即所得 ■类WORD人性化操作 ■丰富的辅助录入工具

■标准化模板为主、个人模板为辅 ■自定义编辑医学图片，图文并茂 医嘱录入

■符合医嘱规范的长短医嘱录入 ■支持医嘱成组 ■痕迹保留

■自定义成套医嘱 ■过敏药物提示 ■处方规则 质量管理

■完备的病历时限质量控制体系，方便医院管理，提高医生病历质量 ■系统质量监控 ■系统预警功能

■系统反馈功能 ■病历归档功能 ■智能评分功能

■所见即所得的三级检诊痕迹机制[3]

4电子图书

书名：电子病历系统 作 者：胡铮

出版社：科学出版社

出版时间：2011年3月1日 ISBN：9787030304018 开本：16开 定价：35.00元 内容简介

《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目(NTC)医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写，内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范(试行)》。 《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材，也适合医药类院校师生教学使用。 作者简介

胡铮，高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心(NTC-MC)主任、全国网游动漫学院项目管理办公室(GCC-MO)主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部IT及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。 特长

国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。 社会任职

国家级继续医学教育项目IT人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。 图书目录 第1章 概述

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 1.2 电子病历系统的发展历史 1.2.1 我国电子病历系统的发展

1.2 12世界各国电子病历系统的发展 1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 1.3 电子病历的定义 1.4 电子病历的适用范围 1.5 电子病历系统的目标与任务 习题

第2章 电子病历的基本功能. 2.1 电子病历系统的基础功能 2.1.1 用户授权与认证 2.1.2 使用审计

2.1.3 数据存储与管理 2.1.4 患者隐私保护 2.1.5 字典数据管理

2.2 电子病历系统的主要功能 2.2.1 电子病历创建功能

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 2.2.3 住院病历管理功能 2.2.4 医嘱管理功能

2.2.5 检查检验报告管理功能 2.2.6 电子病历展现功能 2.2.7 临床知识库功能

2.2.8 医疗质量管理与控制功能 2.3 电子病历系统的扩展功能 2.3.1 电子病历系统接口功能 2.3.2 电子病历系统对接功能. 习题

第3章 电子病历系统架构与数据处理 3.1 电子病历系统架构 3.1.1 设计原则 3.1.2 总体框架 3.1.3 功能模型 3.1.4 实现技术

3.2 电子病历数据处理

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 3.2.2 数据结构化与建模

3.2.3 数据结构化与自然语言处理 3.2.4 数据加工与处理 3.2.5 数据分析与利用 习题

第4章 电子病历集成平台

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 4.1.1 数据集成平台的主要任务

4.1 12数据集成平台的设计原则

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 4.2 12电子病历集成平台技术框架

4.2.3 电子病历集成甲台关键技术信息交换层

4.2.4 电子病历集成平台关键技术数据注册服务层 4.2.5 电子病历集成甲台关键技术数据存储层 4.2.6 电子病历集成平台关键技术数据利用层 4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR) 4.3.1 应用CDR的目的

4.3.2 数据存储形式 4.3.3 存储库架构

4.3.4 临床文档数据的层次 4.3.5 临床数据存储库实现级别 4.3.6 小结 习题

第5章 电子病历安全法规与技术

第6章 电子病历的临床与科研一体化 第7章 电子病历与区域医疗 第8章 电子病历的应用管理

第9章 电子病历的相关技术标准规范 第10章 电子病历发展趋势 附录

5注意事项

(1)必须做好系统数据初始设定工作 (2)严格安全管理

(3)严密组织数据切换

病历管理办法范文第6篇

一、病历归档

1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病

历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由

病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时

日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的

病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检

查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或

因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。