出血风险范文

出血风险范文（精选8篇）

出血风险 第1篇

关键词：护理风险管理,产后出血,效果

选取我院产科2011年1月-2012年12月行阴道分娩产妇120例。分为对照组和护理风险管理组, 分别采用常规护理管理和风险护理管理, 比较两组产妇产后24h出血量、临床护理满意度及护理病历书写质量等, 探讨护理风险管理用于减少产后出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院产科2011年1月-2012年12月行阴道分娩产妇120例, 均身体健康, 并自愿加入本次研究。入选产妇采用随机数字表法分为对照组和护理风险管理组, 各60例;对照组产妇年龄21~33岁, 平均年龄 (26.5±3.8) 岁, 平均孕产次为 (1.5±0.4) 次, 其中高中及中专文化程度41例, 大专及以上文化程度19例;护理风险管理组产妇年龄22~35岁, 平均年龄为 (27.0±4.0) 岁, 平均孕产次为 (1.4±0.4) 次, 其中高中及中专文化程度43例, 大专及以上文化程度17例;两组产妇年龄、孕产次及受教育程度等临床资料方面组间比较无显著差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组产妇采用常规护理管理模式;护理风险管理组产妇采用风险护理管理模式: (1) 定期组织产科护理人员参加护理风险管理讲座, 提高自身风险防护意识;从临床实例中汲取经验;不定期召开产科护理工作总结会[1], 分析工作中存在问题, 拟定整改策略; (2) 加强产科护理工作模式探索, 增加夜间值班人数, 保证至少2名护理人员在岗[2], 以有效缓解夜间急诊入院产妇多这一问题, 保证护理服务质量及全程助产陪伴; (3) 严格进行产后出血高危因素识别、评估;主要高危因素包括多胎、多产、宫腔手术史、疤痕子宫、子宫畸形及宫缩乏力等[3,4], 及时做好预防工作, 如肌肉注射缩宫素、建立静脉通道补液等。

1.3 观察指标

(1) 记录患者产后24h出血量, 依据曹泽毅主编《中华妇产科学》 (1999年) [5]容积法计算; (2) 护理满意度评价选择我院自拟产科护理满意度评价量表进行, 总分100分; (3) 护理病历书写质量评价选择本院住院病历检查评分标准, 经自评、科室及护理部三级审核。

1.4 统计学处理

选择SPSS15.0软件进行统计学处理, 其中计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验;检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组产妇产后24h出血量、临床护理满意度护理病历书写质量比较

护理风险管理组产妇产后24h出血量明显低于对照组、产妇临床护理满意度明显高于对照组、产妇护理病历书写质量明显优于对照组, 两组比较P均<0.05, 均有显著性差异。见表1。

注:两组相比, *P<0.05。

3 讨论

产后出血是指产妇阴道分娩后24h内阴道出血量>500ml[6]。产后出血是产科分娩期常见严重并发症之一, 流行病学研究显示[7], 其发病率居产妇死亡原因首位, 占总阴道分娩例数4%~5%。产后出血产妇如不早期及时处理, 出血量过大易引起失血性休克, 进而威胁产妇生命安全。护理风险管理是近年来在临床得到广泛应用的一种新型护理管理模式, 即将以往护理安全事故发生后的被动处理转变为发生前的有效预防[8]。产科护理风险管理模式从风险意识提高、工作模式转变及高危因素识别预防三个方面, 有效提高产科护理工作质量, 改善产后出血预见性, 积极降低产后出血发生风险, 最终达到预防产后出血、提高产科护理工作水平的目的。本文结果显示, 护理风险管理组产妇产后24h出血量明显低于对照组, 组间比较差异显著 (P<0.05) ;护理风险管理组产妇临床护理满意度明显高于对照组, 组间比较差异显著 (P<0.05) ;同时护理风险管理组产妇护理病历书写质量明显优于对照组, 组间比较差异显著 (P<0.05) 。综上所述, 相较于传统护理管理模式, 护理风险管理可有效减少产后出血, 提高护理质量, 改善护患关系。

参考文献

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[7]罗小燕, 陈文英, 黄明兰, 等.护理风险管理在产后出血中的应用评价[J].实用心脑肺血管病杂志, 2009, 17 (4) :327-328.

出血风险 第2篇

(河南西峡县中医院CT室河南西峡4745500)【摘要】目的:以内镜作为标准，前瞻性地对CT进行诊断门静脉高压症食管静脉曲张(EV)能力作出评估，并且准确预测其破裂出血的风险。方法:收集西京医院2010年2至12月78例确诊为肝硬化的门静脉高压症的患者，对其进行腹部CT的动态增强扫描，在CT检查的1周里，对其进行了内镜检查。由两名有丰富经验的影像科的医师进行CT阅片，进行诊断并且分级成为大EV与小EV(<5 mm)。经kappa(K)检验来比较两位观察者之间与观察者和内镜诊断的EV分级一致性；并且需以内镜作为标准，来计算两位观察者进行诊断EV的特异性、正确性、敏感性、阴性预测值以及阳性预测值。结果：78例患者，经内镜诊断其中EV60例，其中大EV42例、小EV18例。2位观察者经诊断得出EV的一致性相对较好，K值为0．95。两位观察者和内镜诊断得出的EV分级一致性也相对较好，K值均为0．78。结论:双源CT可明确诊断EV的严重程度，预测EV发生破裂出血风险。【关键词】门静脉;高压症;CT诊断;出血风险;预测 【中图分类号】R201.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0452-01 一、对象与方法1．患者：病例资料来源于西京医院2010年2至12月78例确诊为肝硬化的门静脉高压症的患者。选择患者的标准：(1)经过临床被确诊为肝硬化的门静脉的高压症的患者；(2)患者自愿接受其上腹部的CT动态的增强扫描与内镜检查。其中排除标准如下：(1)1个月之内有消化道出血史；(2)有肝移植的手术史；(3)有食管、肝硬化治疗以及胃静脉曲张内镜套扎史；(4)有断流术、脾脏切除术、门体静脉的分流术史和部分脾脏栓塞术； (5)肝肾功能不良者；(6)门静脉的主干有癌栓或者血栓者；(7)有胃肿瘤或者食管肿瘤者。共有78例该病患者被纳入到本研究中，这些患者在检查之后的一周之内，都进行过了内镜检查。在这其中乙肝肝硬化的患者有62例，丙肝肝硬化的患者5例，酒精以及乙肝肝硬化患者4例，酒精肝硬化的患者3例。78例患者之中共有24例肝细胞肝癌，但没有门静脉主干的癌栓。男62例、女16例，年龄24-74岁。2．内镜诊断：由两名工作经验丰富的内镜医师，共同来完成患者内镜诊断。静脉曲张严重程度的分级：O级是无EV，1级是线型的静脉曲张，2级是串珠样的静脉曲张，3级是结节样的静脉曲张；其他的病变情况也要进行记录。"红色征"在内镜下表现为红斑，条纹红色，血泡状。在此次的研究中，1级EV为小EV，2级以及3级EV均为大EV。3．双源CT检查：所用的设备是西门子双源CT扫描机。扫描层的厚度为5 mm，螺距为54，床速为15 mm／s，电压为120 kV。检查前需口服温水约800ml，常规进行CT加3期的增强扫描。所用的对比剂主要是碘普罗胺，剂量为1．5 ml／kg，注射的速率为4 ml／s。动脉期的扫描需延迟20 S，门静脉期需延迟扫描45 S，重建层的厚度为0．5 mm，间隔为0．5 mm。CT门静脉的血管成像的工作在vitrea工作站完成，所用的方法是多平面重建技术，容积成像法以及最大密度投影法，对食管曲张静脉进行重建。4．影像学的评价：由两名经验丰富的影像科的主治医师，独立CT阅片，并分别对EV诊断。CT对EV诊断的定义为，在CT增强的门静脉期人眼可见由食管黏膜的下面向食管腔的内部突出的线样或者是结节状的强化者。两位影像师按照以下的标准进行诊断可信度等级评分：等级1：肯定不存在，等级2：很可能不存在，等级3：不能确定，等级4：很可能存在，等级5：肯定存在。当EV为等级4以及等级5时，即可被认为其EV诊断成立，并且要求测量其曲张静脉的最大直径，以5 mm作为临界点来将EV分级为大EV(≥5 mm)与小EV(<5 ram)。5．统计学分析：(1)CT诊断EV的可信度分析：以内镜检查的结果作金标准，诊断EV可信度需采取工作特性的曲线来分析，对ROC曲线下的面积进行计算；EV诊断的一致性，可采用kappa(K)检验，若K值<0．4则表示两者的一致性相对较差，若K值在0．40～0．75之间则两者的一致性尚可，若K值>0．75则两者的一致性相对较好。(2)以EV的严重程度分级作为金标准，评价观察者进行诊断EV分级的能力，并计算其特异性、敏感性、正确性、阴性预测值以及阳性预测值；进行kappa(K)检验，比较EV分级的一致性，计算k值。(3)"红色征"和CT诊断EV的分级的相关性，进行分析。(4)对此次研究的所有统计结集兴统计学分析。二、结果表1 影像医师1、2诊断EV的可信度等级的评分比较此次研究当中，78例患者中经内镜诊断其中EV60例，大EV42例、小EV18例。两位医师经诊断得出EV的一致性相对较好，K值为0．95。两位医师和内镜诊断得出的EV分级一致性也相对较好，K值均为0．78,因此,双源CT可以明确地诊断EV的严重程度，是预测EV出血风险的重要工具。说明CT与内镜诊断EV的分级具有相对较好的一致性。医师1诊断EV的特异性、敏感性、正确性、阴性预测值和阳性预测值分别达到69％、95％、87％、75％和93％；医师2診断EV的特异性、敏感性、正确性、阴性预测值和阳性预测值分别达到77％、93％、87％、71％和95％。320排CT对于EV的诊断具有非常高的特异性和敏感性，尤其是对小EV敏感性也达到了73％一80％，这很有可能和双源CT有非常宽的探测器覆盖(160 mm)和非常薄的重建后的层厚(0．5 mm)也有关。此次研究中，有2-4例的小EV发生漏诊的情况，分析其原因可能是与EV的程度太轻有关，也可能是患者的门静脉的血流动力学上存在着个体差的异，在进行CT门静脉期的扫描时，没能准确地抓住其门静脉期，而导致其曲张静脉的显影不良，医师漏诊。对肝硬化的患者，CT不仅可以明确地诊断肝脏疾病，不仅能发现肝癌与脾亢等，还能诊断EV并且预测EV的出血风险，因而，从这个意义上来讲， CT检查性价比提高了。CT门静脉的重建还可以对门静脉的血流动力学更清楚地了解，进而能更好地去指导处理门静脉高压症。参考文献［1］沈敏 朱康顺 孟晓春 张健生 刘凌云 单鸿；门静脉高压症食管静脉曲张的CT诊断及出血风险预测［J］.中华医学杂志2010.41.90（2911-2915）［2］刘洵阳.门静脉高压症食管静脉曲张首次出些的预测与干预［J］.腹部外科2003.2.16（81-83）［3］陈进新 温思齐 张银奕 邱培才；门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张疗效分析［J］.实用医学杂志2000.2.16（115-116）

急性脑梗死溶栓后出血风险的预测 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料观察对象为我院2000年5月-2014年12月符合条件的急性脑梗死患者40例, 采用rt-PA静脉溶栓, 其中男21例, 女19例。入选标准: (1) 年龄18~80岁; (2) 临床考虑为缺血性卒中, 并引起可评估的神经缺损, 如语言、运动功能、认知、凝视障碍、视野缺损及视觉忽视; (3) 卒中症状持续至少1h无明显改善; (4) 确认核实发病时间在6h以内; (5) 明确诊断缺血性脑卒中, 并造成神经功能障碍 (4分<NHISS<25分) , 持续存在1h; (6) 脑CT未见脑出血, 无早期大面积梗死影像学改变; (7) 患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。溶栓禁忌证: (1) CT有明确的颅内出血证据; (2) 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史; (3) 最近3个月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史, 但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征; (4) 近3周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史; (5) 妊娠或不合作。

1.2 溶栓方法按rt-PA 0.9mg/kg体重计算使用剂量, 溶于生理盐水100ml内, 将总剂量的10% 缓慢静推, 持续1min, 检查肢体活动情况、血压、有无出血现象, 1h静脉泵入剩余90ml。并密切监测生命体征、神志、瞳孔变化, 对溶栓患者24h复查头颅CT, 有情况变化随时复查头颅CT, 如出血定为溶栓后出血, 如无出血定为溶栓无出血。对预后结果分为出血组和无出血组, 通过对危险因素进行单因素相关分析和多因素回归分析, 以期明确出血与危险因素的相关性。

1.3观察指标本文的危险因素包括:性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症、房颤、来院时平均动脉压、吸烟史、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表 (NHISS) 评分、溶栓前头颅CT有无缺血改变、溶栓前血糖、rt-PA使用剂量。

1.4统计学方法两组定量、变量采用配对t检验进行比较, 定性资料两组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓结果本组40 例患者中出血9例, 其中男5例, 女4例, 平均年龄 (65.09±12.61) 岁, 高血压6例, 糖尿病7例, 高脂血症6例, 吸烟6例, 房颤1例, CT改变4例, 平均动脉压 (150.27±10.20) mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 平均血糖 (12.40±4.50) mmol/L, 溶栓前NHISS评分为 (17.50±2.50) 分, 出血组rt-PA用量为 (57.80±8.30) mg。

2.2 单因素及多因素回归分析单因素分析及多因素分析显示年龄、发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分、CT早期缺血改变是影响溶栓出血的危险因素。见表1。

本文结果表明:高龄、高血压、高血糖、间隔时间长、CT有改变、重度脑卒中 (NHISS评分高) 患者溶栓后出血风险明显较高, 统计学上有显著差异 (P<0.05) , 无出血组与颅内出血组比较, 性别、血脂、吸烟、房颤并无统计学差异 (P>0.05) , 可能与现有溶栓患者较少有关。

3 讨论

本文显示溶栓后出血风险与年龄密切相关, 年龄越大, 溶栓后继发颅内出血的可能性也越大, 年龄是rt-PA溶栓后相关出血的独立危险因素。血管弹性和外周血管阻力都与年龄密切相关, 随着年龄的增长, 血管的弹性下降, 血管变得僵硬。血管的弹性与年龄呈正性相关, 溶栓后出血与微血管的病理学改变有关, 如血管的动脉粥样硬化、淀粉样变性及动脉的玻璃样变性均与年龄有关, 血管的弹性及病理学改变均可导致溶栓后颅内出血的发生。因此, 对于高龄患者, 尤其是年龄≥80岁的急性脑梗死采用rt-PA治疗出血的风险性极大, 不建议溶栓治疗。

本文发现血糖越高, 溶栓后出血风险也越高。国外已有文献报道与血糖水平相关。与非糖尿病人群比较, 糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高。卒中后的高血糖水平与病灶的大小特别是临床症状的严重程度有关[1~4]。高血糖致能量代谢障碍乳酸酸中毒加重脑水肿。高血糖不仅加重受损脑组织水肿, 也引起对侧脑组织水肿, 其原因可能是血脑屏障通透性增高和神经机能联系受损, 补体系统激活产生攻膜复合物, 直接损伤血脑屏障, 导致水肿。

NHISS是由15个项目组成的神经功能检查量表, 包括意识水平、眼球运动、视野、中枢性及肢体瘫痪程度、共济运动、感觉、言语等, 综合分析可以评估脑血管病严重程度, 各种脑卒中类型均可运用NHISS进行评分, 然而, 将其运用于急性脑梗死溶栓后出血风险的预测较少, 发现NHISS与溶栓后出血风险呈正相关, NHISS评分值越高, 死亡风险性也越大, 脑梗死的病情也越重, 溶栓后出血风险性也较高, 反之亦然, 说明NHISS评分能较好的应用于急性脑梗死溶栓后出血的风险评估。

摘要：目的:探讨急性脑梗死溶栓后出血风险的预测价值。方法:观察对象为我院2000年5月-2014年12月符合条件的急性脑梗死患者40例, 采用阿替普酶 (rt-PA) 静脉溶栓。观察急性脑梗死溶栓后出血的危险因素。结果:单因素分析及多因素分析显示患者年龄、发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分、CT早期缺血改变是影响溶栓出血的危险因素。结论:年龄、发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分、CT早期缺血改变是急性脑梗死溶栓后出血的危险因素, 临床需引起重视。

关键词：急性脑梗死,溶栓后出血,危险因素,相关性分析

参考文献

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出血风险 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1~6月收治的高龄房颤患者64例, 其中, 男41例, 女23例, 年龄70~94 (85.7±11.2) 岁, 心脏病原发类型:冠状动脉硬化41例, 高血压性31例, 肺源性23例;房颤类型:阵发性房颤48例, 持续性房颤11例, 永久性房颤5例;根据患者年龄分为70~79岁组21例, 80~89岁组25例, >90岁组18例, 三组患者从性别、原发病、房颤类型等各方面比较差异不大, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

给予胺碘酮、美托洛尔等药物控制心率, 给予阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板治疗;给予华法林抗凝治疗, 治疗前和治疗后第3、7、10d均常规测定凝血酶原时间 (PT) 及国际化标准比值 (INR) , 华法林用法用量:华法林片口服, 起始剂量2.5mg, 1次/d, 晨起一次口服, 将华法林的INR控制在2.0~3.0之间;对所有患者均进行持续半年的有效随访。

1.3 统计学方法

本组数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量单位采用表示, 组间比较经χ2检验, 以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

所有患者在接受华法林抗凝治疗后, 均无脑卒中、深静脉血栓以及心房血栓发生, 抗栓效果良好。见附表。

由附表可知, 70~79岁组出血率为9.52%, 80~89岁组出血率为16.00%, >90岁组出血率为27.78%, 随着年龄增加, 出血率也随着升高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

高龄患者常伴有高血压、动脉粥样硬化等发生高血栓的危险因素, 发生房颤时极易引发体循环血栓栓塞, 尤其是脑卒中等严重并发症, 因此, 治疗时需进行抗凝治疗, 但高龄患者由于机体凝血功能随年龄增长逐渐减退, 同时合并多种疾病, 尤其是合并肿瘤时, 严重影响患者机体凝血功能, 因此, 在抗栓治疗时又极易引发出血, 增加了高龄患者的抗栓治疗难度[3]。

华法林作为一种常用的口服抗凝药物, 通过抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏细胞内合成而发挥抗凝作用, 具有良好的吸收率和较长的半衰期, 因此其抗凝效果较为稳定[4], 华法林抗凝最主要的并发症为出血, 与患者的年龄、伴随疾病、联合用药、药物剂量等因素有关, 其中年龄和抗凝强度是主要的相关因素。本次研究证明, 随着年龄的增长, 发生出血的危险性也随之提高;此外, 相关研究表明, INR<2.0时, 抗凝期间易发生脑卒中, 而INR>3.0时, 则易发生颅内出血, 因此, 在应用华法林治疗时, 建议INR维持在2.0~3.0之间, 是非瓣膜性房颤患者最安全的抗凝治疗强度[5]。

综上所述, 华法林治疗高龄房颤具有良好的抗栓效果, 但存在一定的出血危险性, 应用时需严格控制抗凝强度, 并严密监测患者出血情况。

参考文献

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出血风险 第5篇

关键词：妇产科,子宫动脉栓塞,急性大出血,临床价值

妇产科急性子宫大出血严重威胁妇女及孕产妇的生命, 治疗方案是尽快制止出血, 挽救患者生命。传统治疗方法是先药物保守治疗, 无效则尽快手术治疗结扎双侧髂内动脉或切除子宫。近年来子宫动脉栓塞术成功治疗妇产科大出血报道不断出现, 具有手术创伤小, 止血效果快速肯定, 并发症少等优点, 越来越得到妇产科医师的认可[1,2]。本文回顾性分析了我院行子宫动脉栓塞治疗的妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例临床资料, 探讨子宫动脉栓塞治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者的疗效及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年1月至2014年12月我院共收治妇产科急性子宫大出血及有大出血风险患者26例, 其中出现大出血的患者20例, 有大出血风险预防栓塞患者6例, 年龄21~39岁, 平均年龄为30岁。出现大出血的20例患者中, 有15例患者为剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现大出血 (外院转入11例, 本院术前误诊为早孕4例) , 1例稽留流产清宫术时大出血, 2例中期妊娠前置胎盘引产 (其中1例合并胎盘植入) , 剖宫取胎术中大出血行宫腔填塞纱条, 术后阴道流血仍较多, 其中1例出现DIC, 2例中期妊娠胎盘低置状态患者行羊膜腔穿刺引产术, 引产过程中出现阴道流血多。出现大出血的20例患者累计出血量1000~2800m L, 平均1900 m L。6例有大出血风险预防栓塞的患者, 3例为剖宫产切口瘢痕妊娠 (胚胎存活) , 1例为中期妊娠前置胎盘引产, 1例为宫颈妊娠, 1例为巨大子宫肌瘤 (尚未生育) 。

1.2 方法:采用seldinger穿刺技术, 局麻下穿刺股动脉, 将5F动脉鞘置入, 经鞘送人5F-猪尾导管, 接上压力延伸管行腹主动脉下段造影, 了解双侧子宫动脉及分支情况, 确定出血部位, 在0.032inch超滑导丝配合下, 分别将5F-COBRA导管选择性进入双侧子宫动脉, 对剖宫产切口瘢痕妊娠及宫颈妊娠患者, 子宫动脉栓塞前将100 mg甲氨蝶呤用生理盐水稀释至150 m L, 分别经导管推注人双侧子宫动脉予杀灭子宫瘢痕及宫颈部位胚胎或滋养细胞, 再次造影证实子宫动脉后, 以明胶海绵条将双侧子宫动脉主干栓塞后, 将导管退至双侧髂内动脉复查造影见子宫动脉残端, 栓塞成功, 拔管, 加压包扎穿刺部位。子宫肌瘤采用500 μm PVA颗粒栓塞。预防栓塞的3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者, 栓塞24 h内B超引导下行吸宫术, 1例中期妊娠前置胎盘引产患者, 栓塞24 h内行剖宫取胎术, 1例巨大子宫肌瘤患者栓塞24 h内行肌瘤剥除术, 手术均获得成功。

2 结果

出现大出血的20例患者, 经双侧子宫动脉栓塞后, 大出血立即停止, 仅有少量阴道流血, 出血情况很快得到控制, 2例中期妊娠胎盘低置状态患者, 阴道流血控制后配合缩宫素引产, 宫口扩张后予B超监视下钳夹术, 钳出胎儿及胎盘, 尽快终止妊娠, 术中出血30~50 m L, 2例中期妊娠前置胎盘剖宫取胎宫腔填塞纱条患者, 48 h后抽出纱条, 阴道流血较少, 1周后流血停止。15例剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现大出血患者, 经子宫动脉栓塞止血同时行动脉灌注化疗, 栓塞后阴道大出血立即停止, 仅有少量流血, 监测血β-HCG 3~4周后降至正常。有大出血风险预防栓塞的6例患者, 栓塞24 h内3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者在B超引导下行吸宫术, 术中出血10~50 m L, 平均出血30 m L, 手术顺利完成, 1例中期妊娠前置胎盘引产患者, 栓塞24 h内行剖宫取胎术, 术中出血300 m L, 1例巨大子宫肌瘤患者栓塞24 h内行肌瘤剥除术, 术中出血450 m L, 手术均获得成功, 未造成术中大出血, 降低了手术风险。26例患者均顺利完成子宫动脉栓塞手术, 均保留了子宫, 并且未出现再次大出血情况。术后主要出现两种并发症, 发热及疼痛。26例患者均出现发热, 体温37.8~39.5 ℃, 23例患者最高体温不超过38.8 ℃, 3例患者出现高热, 经降温, 抗炎等治疗后2~6 d内体温降至正常, 12例患者出现不同程度的下腹疼痛或臀部疼痛, 经对症处理后3~7 d内缓解。子宫动脉栓塞同时行动脉灌注化疗的患者中有4例出现轻微的恶心、呕吐, 对症处理后2~3 d内缓解, 考虑为化疗药物不良反应, 未出现其他并发症。

3 讨论

大出血为妇产科的严重并发症, 在我国孕产妇死亡原因中占首位[3]。临床实践显示妊娠相关疾病导致急性子宫大出血, 如剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠盲目清宫, 前置胎盘、胎盘植入终止妊娠时, 各种原因导致的产后大出血等, 往往出血较凶猛, 一般难以控制, 短时间内就可以导致患者休克, 并且危及生命。为能够挽救患者生命, 必须及时制止出血。传统治疗方法是经宫腔填塞压迫止血无效, 立即手术结扎双侧髂内动脉或行次全子宫或全子宫切除术。行髂内动脉结扎术手术操作难度大、创伤大, 且并发症发生概率高, 有效率仅为42%[4]。子宫切除, 将使患者永久丧失生育功能, 对于年轻患者或希望保留生育功能的患者均难以接受, 造成身心损害, 影响患者的身心健康, 且本研究的26例患者均较为年轻, 平均年龄30岁, 都希望能保留子宫。子宫动脉栓塞术自1979年用于治疗产后大出血以来, 随着医学技术的进步, 栓塞技术得到了广泛应用, 此法被认为在治疗妇产科出血疾病中已取代外科手术, 成为首选疗法[5]。子宫动脉栓塞成功治疗妇产科大出血病例国内外均有报道。国内史小荣和李莉[6]报道9例、张阳等[7]报道14例、杨德久等[8]报道23例妇产科出血疾病患者, 行双侧子宫动脉栓塞止血治疗均获得成功。贺际宏等[9]报道24例、闫俊[10]等报道28例妇产科大出血患者, 行子宫动脉栓塞止血治疗均获得成功, 前者中有5例, 后者中有7例为预防栓塞, 虽5例中1例, 7例中有2例患者栓塞后清宫或引产, 术中也出现了大出血, 但出血不凶猛, 经输血、止血等保守治疗后均获得成功, 保留了子宫。本研究中出现妇产科急性子宫大出血的20例患者及有大出血风险预防栓塞的6例患者, 行双侧子宫动脉栓塞后, 大出血的20例患者, 出血立即停止, 有大出血风险预防栓塞的6例患者, 栓塞24 h内3例切口瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠患者在B超引导下行吸宫术, 1例前置胎盘患者24 h内行剖宫取胎术, 1例巨大子宫肌瘤患者24 h内行肌瘤剥除术, 手术均获得成功, 均未造成术中大出血, 降低了手术风险, 栓塞治疗止血成功率为100%, 与戴文新等[11]报道相一致。

剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠为少见类型的特殊部位异位妊娠, 近年来发病率有上升趋势, 异位妊娠的治疗方案一是采用药物杀灭胚胎或滋养细胞, 二是手术治疗清除病灶。对于剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠盲目清宫是导致子宫大出血的原因之一, 本研究中出现大出血的20例患者中, 有15例为剖宫产切口瘢痕妊娠清宫时出现, 此类患者清宫术后往往瘢痕局部仍存留有活跃的滋养细胞, 在子宫动脉栓塞止血同时行动脉灌注甲氨蝶呤杀胚治疗, 使高浓度的药物直接作用于胚胎或滋养细胞, 注药后又进行了动脉栓塞, 可提高局部药物浓度又延长了药物作用时间, 起到很好的杀胚作用, 缩短疗程, 并减少药物的全身不良反应。对于胚胎存活或滋养细胞活性较高的患者, 估计直接清宫或手术有大出血风险, 先予预防性子宫动脉栓塞及动脉灌注化疗后再清宫或手术, 可提高治疗成功率, 降低术中大出血风险, 同时杀灭切口瘢痕及宫颈处的滋养细胞, 本研究中的3例剖宫产切口瘢痕妊娠胚胎存活患者及1例宫颈妊娠患者, 栓塞后行清宫术, 术中出血均不多, 栓塞同时也行动脉灌注化疗, 术后血β-HCG下降很快, 2~3周恢复正常。子宫动脉栓塞及动脉灌注化疗用于治疗此类疾病临床上也是很有价值的。国内外有不少成功的报道。

子宫动脉栓塞治疗的并发症包括疼痛、发热、恶心、呕吐、月经过少及闭经、异位栓塞等[12], 本研究26例患者中仅出现了疼痛、发热的并发症, 经对症处理后于2~7 d内以上症状缓解, 不良反应不重。虽有4例患者出现轻微的恶心、呕吐, 但均出现于子宫动脉栓塞同时行动脉灌注化疗的患者, 考虑是化疗药物不良反应。

妇产科临床工作中经常会碰到与妇女妊娠相关的急性子宫大出血患者, 往往病情较急, 若得不到及时正确的处理, 可危及患者生命。目前国内外有不少报道均证实了双侧子宫动脉栓塞止血治疗成功率可达90%以上, 本研究的20例大出血患者及有大出血风险预防栓塞的6例患者, 行双侧子宫动脉栓塞后, 均获得成功, 止血成功率为100%, 并使年轻或未生育妇女保留了子宫。双侧子宫动脉栓塞不仅对已出现妇产科急性子宫大出血患者有效, 对有大出血风险患者进行预防栓塞, 大多数也能达到预期效果, 降低治疗风险, 避免大出血发生。故双侧子宫动脉栓塞术用于治疗妇产科急性子宫大出血及有大出血风险预防栓塞是一种有效实用的治疗措施, 且创伤小, 不良反应少, 能为患者接受, 在临床治疗中有重要的价值。也体现了多学科联合应用在临床诊治中的优势及今后的发展趋势。

出血风险 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2009年10月至2010年3月行前列腺和肾脏手术患者250例, 为实施风险管理前组 (对照组) ;2010年4月至2010年8月行前列腺和肾脏手术患者270例, 为实施风险管理后组 (观察组) 。对照组患者年龄26~81岁, 平均年龄53.52岁;行前列腺手术122例, 行肾脏手术128例;合并高血压62例, 合并心脏病53例, 合并糖尿病41例, 合并感染63例。观察组患者年龄22~85岁, 平均年龄55.47岁;行前列腺手术130例, 行肾脏手术140例;合并高血压58例, 合并心脏病52例, 合并糖尿病60例, 合并感染65例。2组患者的年龄、病情、手术方式比较, 差异均无显著性, 具有可比性。

1.2 护理风险管理方法

(1) 加强护理风险管理培训, 建立护理安全文化。有计划、定期组织全科护士进行护理风险管理知识培训:包括如何更新理念、树立风险管理意识;如何有系统地辨识、分析、评估和处理工作中不同个案可能遇到的风险, 并把风险控制在合理范围内, 以保证患者安全和提高护理质量。通过培训, 在科室建立护理安全文化:安全系统的构建、安全规范的执行、员工的积极参与、风险案例管理的分享学习、护士对服务素质的承担、持续质量改进等。 (2) 加强护士业务素质的培训, 提高护士对风险的辨识能力。风险管理最重要的是风险预防, 即采取积极措施预防风险事件的发生。在运用风险识别和风险评价对可能导致术后出血的原因进行调查分析后, 制定出每种因素的防范措施, 并采取措施加以预防。护士对风险的辨识能力将决定其采取的措施, 因此提高护士对风险的识别能力是关键。a.工作中遇到的特殊病例、疑难患者及时组织大家讨论学习, 总结经验, 以便遇到类似病例能够做到心中有数。b.制订培训考核制度, 进行规范化培训。实行一对一培训:由一名高级责任护士带教一名初级责任护士, 对易导致术后出血的原因进行各种案例分析评估, 以提高初级责任护士的评估能力。c.科室对易导致术后出血的常见因素, 归纳总结, 打印成册, 供员工学习。 (3) 强化护士风险意识, 培训提高护士风险应急能力。只有将护士的技能与患者护理的复杂程度相匹配才能使患者得到最好的护理[4]。培训是提高护士技能的必由之路。通过培训, 使护士树立预防在先、措施在先、确保患者安全、持续改进护理质量的理念。a.科室定期进行术后并发出血案例的专题急救培训, 对出血因素评估、预防措施、急救处理等进行模拟演练和考核, 促进护士技能的提高。b.培训护士以积极进取的态度进行风险管理, 视风险管理为正面的概念, 从而自觉提高自身素养, 提升风险的应急处理能力。 (4) 建立急救预案, 规范术后并发出血风险时的处置流程。科室根据工作实际, 编写《防范术后出血的临床指引》, 以助降低出血风险。临床指引的内容科学规范、条目简明扼要、文字确切、图表清晰便于记忆和执行, 能使护士正确处置, 并能保证患者享受优质安全的服务。临床指引重点强调对诱发出血因素的正确评估防范和出血时有效处理。例如对合并心脑血管疾病术前长期服用阿司匹林的患者, 强调术前1周须停服抗凝药阿司匹林, 防止术中、术后出血不止, 并随时监测患者遵嘱的依从性和病情变化, 防范意外发生;对合并高血压患者, 须定时监测血压变化, 给予针对性健康宣教, 保持血压稳定, 避免因高血压诱发出血;对合并糖尿病的患者, 须定时监测血糖值变化并予饮食指导, 保持围手术期血糖值在安全范围, 促进患者的顺利康复;对合并感染的患者, 须定时监测生命体征和血尿常规, 及时正确使用抗生素, 加强切口的护理, 控制和促进感染症状向痊愈转归;加强医护沟通, 了解患者手术情况, 分析评估患者发生术后出血的可能原因, 从而采取针对性护理措施等。通过上述指引的制定和落实, 进一步明确了防范术后出血的护理风险管理内容, 增加了护理行为的安全性, 减少了不规范行为发生的可能。

1.3 效果评定方法

(1) 出血发生率:统计患者并发术后出血的发生率。 (2) 患者满意度:每位患者出院当天发放住院病人满意度调查表, 护士进行调查目的和填写要求解释后, 由患者逐项填写, 指定护士负责收回统计分值, 以百分制计算分值。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计学处理, 采用U检验。计数资料采用c2检验。

2 结果

2.1 实施护理风险管理前后患者术后出血发生率比较见表1。

从表1可见:实施风险管理前后患者术后出血发生率经c2检验, 差异有统计学意义, P<0.01。实施风险管理后患者术后出血发生率较风险管理前降低。

2.2 实施护理风险管理前后患者对护理服务的满意度比较见表2。

从表2可见:实施护理风险管理前后患者对护理服务的满意度经U检验, 差异有统计学意义, P<0.01。实施风险管理后患者对护理服务满意度提高。

3 讨论

3.1 护理风险管理的实施, 能有效降低术后出血的发生率, 提高护理质量, 提升患者的满意度。

在为实施护理风险管理前, 由于护士对出血高危因素评估不足、预防措施不到位、急救处置不当, 致使患者术后出血发生率高、对护理服务满意度低。实施护理风险管理后, 通过对风险的准确评估、正确预防及恰当处理, 达到了预防和控制风险发生的目的。

3.2 护理风险管理的实施, 增强了护理人员积极主动服务的意识。

在护理风险管理过程中, 护士承担了对风险的判断、告知及化解的角色, 对存在的风险隐患能保持清醒认识, 采取措施防范于未然, 变被动服务为主动服务。

3.2 护理风险管理的实施, 形成了良好的管理导向。

我们开展的风险质量管理, 从终末质量控制向环节质量控制转变, 做到全程动态管理, 使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制, 实现质量管理的最佳目标[5]。同时也体现了一切以患者为中心的服务理念, 使护理工作从简单的完成变为对患者进行全方位和全程护理, 促进护理质素的持续改善。由于护士风险意识增强, 在一定程度上自觉规范了护理操作及护理行为, 增强了护士责任心、自律性和安全意识, 使各种潜在的风险得到控制。

3.4 制定护理风险管理临床指引的内容和质量控制标准, 提高了护士的风险管理能力。

本研究结果显示, 具体而明确的指引, 能引导护士正确操作, 预防和消除护理风险隐患发生。将导致出血的高风险因素在护士和患者间透明化, 受益的不仅是患者还有医护人员, 达到双方互利的目的, 有力保证了护理安全。

3.5 定期进行护理风险评价, 对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估[2], 以便总结经验, 吸取教训。

参考文献

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[4]刘桂芝, 单信芝.协同模式在进行性监护中的协同作用[J].国外医学?护理学分册, 2003, 22 (6) :272.

出血风险 第7篇

1 抗血小板治疗的上消化道出血风险

1.1 噻吩吡啶类药物

它是一种二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂,包括噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷等,氯吡格雷目前在临床上广泛应用,它通过抑制ADP诱导的血小板聚集而发挥抗血小板作用,并不直接损伤消化道,但可抑制血小板衍生因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响已受损消化道黏膜愈合[3],有研究显示,氯吡格雷与阿司匹林导致消化道出血的危险相似,OR值分别为2.7和2.8[4]。在一项基于住院患者的临床病例研究中,将2777例接受阿司匹林100mg/d和5532例接受非阿司匹林治疗患者胃肠出血风险进行比较,使用氯吡格雷75mg/d患者与使用阿司匹林100mg/d者胃肠道出血相当[5]。

1.2 双联抗血小板药物治疗

PCI术后双重抗血小板治疗是二级预防的基石,目前指南推荐:置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少1个月,置入药物支架术后至少12个月。而联合应用抗血小板药物可使消化道出血风险增加。CURE、MATCH、CHARISMA等几项临床研究均表明联合应用阿司匹林和氯吡格雷与单用其中任何一种药物相比消化道出血的风险性显著增加[6]。消化道出血会受到抗血小板治疗的剂量以及疗程的影响,大多数发生于启用双重抗血小板药物的初期,研究表明[7],氯吡格雷(75mg)与阿司匹林(200mg)联用治疗1年与较小剂量阿司匹林(≤100mg)比较,增加了消化道出血的风险。

2 上消化道出血的预防

出血事件是PCI术后最普遍的非心源性并发症,增加了患者早期发生死亡、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的风险,延长住院时间,增加患者及社会的经济负担。因而预防出血事件与预防缺血事件同等重要。

2.1 应用质子泵抑制剂(PPI)预防

质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌长达36h,在临床上广泛应用于治疗胃、十二指肠溃疡及出血,是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选用药。有研究表明,PPI的运用使有三个以上危险因素的抗血小板治疗患者消化道出血风险降低了2.8%[8],因此在临床工作中,对接受氯吡格雷治疗的患者应进行心血管危险因素及上消化道出血风险评分,个体化决定是否应用PPI。

2.2 检测及根除Hp

Hp感染和NSAIDs的使用均是造成消化道损伤的独立危险因素,两者具有协同作用。2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识也建议在开始长期抗血小板治疗之前,如有条件应检测并根除Hp。目前较理想的检测的方法是13C/14C呼气试验,检查过程短,患者易接受。推荐的根除HP标准三联疗法为PPI、克拉霉素和阿莫西林三联治疗,疗程为10~14d。

3 双联抗血小板治疗并发消化道出血的治疗

出血增加病死率的最重要原因之一是停用抗血小板药物导致心血管缺血事件的复发,因此总的处理原则是平衡获益和风险,决定是否停用抗血小板药物及大剂量静脉应用PPI,必要时输血或镜下止血。

3.1 合理停用抗血小板药物

发生消化道出血时,双联抗血小板可停用24h,但医师须评估持续出血的风险,根据消化道损伤程度,制定新的用药方案。在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下,应在24h内行急诊内镜检查,继续双联抗血小板治疗,停用阿司匹林,继续服用氯吡格雷,2周内加用阿司匹林治疗;对持续出血者,应停用双联抗血小板药物,每天评估出血风险,尽量1~2周内重新加用氯吡格雷。

3.2 PPI治疗

静脉注射大剂量奥美拉唑对上消化道溃疡出血进行治疗,再出血率会明显降低,可降低输血以及外科治疗的风险。

3.3 输血或输注血小板

由于输血有不利影响,须严格掌握输血适应证,当出血导致血流动力学异常、红细胞压积>25%、血红蛋白<80g/L时,可予输血,由于阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂,如经积极治疗仍不能控制其严重出血时,可输血小板以纠正其抗血小板作用,建议剂量为1~2单位。

4 小结

随着冠心病的发病率的升高,越来越多的患者接受PCI术,双联抗血小板的必要性已形成共识,与其相关的消化道出血须引起大家的重视,应以预防为主,全面评价其出血的风险,合理制定治疗策略,尽量避免出血的发生,一旦出血发生,及时处理及合理调整抗血小板药物。但在治疗过程中如何平衡支架内血栓及出血的危险,目前对此还存在诸多的争议,仍需要展开进一步的临床研究来制定合理的治疗方案。

摘要：阿司匹林与噻吩吡啶类药物诸如氯吡格雷等联合应用的双联抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的一个标准治疗方法,能够达到对支架内血栓形成进行预防以及降低缺血事件发生率的效果。本文针对阿司匹林联合噻吩吡啶类进行治疗的过程中引起上消化道出血的风险展开综述。

关键词：阿司匹林,噻吩吡啶类,双联抗血小板治疗,经皮冠状动脉置入支架术

参考文献

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出血风险 第8篇

1资料与方法

1.1病例选择

选取中国人民解放军兰州军区兰州总医院干部病房一科2012年5月至2015年5月住院的冠心病患者,诊断标准符合中华医学会心脏病学分会《冠心病诊断和治疗指南(草案)》及《诊断学》《内科学》制定的诊断标准。纳入标准:(1)年龄60~80岁;(2)所有患者均进行冠状动脉造影检查,明确诊断为冠心病,有完整的临床病历资料;(3)均为首次诊断患者,之前无服用抗血小板、抗凝药物史;(4)入选患者按照纽约心功能分级标准:心功能为Ⅰ~Ⅲ级。排除标准:(1)合并其他心血管疾病者(如房颤、先天性心脏病);(2)既往或合并有血液系统疾病者(如血友病、再生障碍性贫血等);(3)合并有呼吸系统疾病(如肺心病,COPD等)者;(4)近期有外伤引起出血者;(5)近期有外科疾病,需要手术者;(6)近期有咯血或者呕血、呕咖啡样物和(或)黑便者;(7)有血小板抵抗者;(8)不能配合检查,精神病患者。

1.2观察内容及指标

观察老年冠心病患者服用抗血小板药物后的消化道出血、便血、脑出血发生率。对冠心病患者服用氯吡格雷治疗后,于每2~4周观察患者大便隐血、尿常规检查,如有呕吐则进行呕吐物隐血检查。消化道出血:服药期间出现大便隐血阳性、呕吐物隐血阳性;血尿:镜检发现红细胞>3个;脑出血:24 h内出现神经系统的症状与体征,并经头颅CT证实为脑出血。

1.3治疗标准

按照2014年ACC / AHA以及中国冠心病指南,给予氯吡格雷75 mg口服,1次/ d。并且继续服用治疗原发病药物。

1.4 BMI

计算公式为: BMI = 体质量/ 身高2( kg/m2) ,按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》分为低体重( BMI< 18. 5) ,正常体重( 18. 5 ≤ BMI ≤ 23. 9) , 超重( 24 ≤ BMI ≤ 27. 9) ,肥胖( BMI ≥ 28. 0) 。

1.5统计学分析

采用SPSS 19. 0统计软件对数据进行Logistic模型估计参数分析,P<0. 05为差异有统计学意义。计量资料用均数±标准差( ±s) 表示,计数资料用率或构成比描述,分类变量资料整体分布差异性检验采用 χ2检验。

2结果

60 ~ 65岁年龄段5例,66 ~ 70岁年龄段9例,71~75岁年龄段11例,76~ 80岁年龄段12例发生出血情况。随着年龄的增长,出血率显著增加。BMI 16 ~ 18组出血发生率与BMI 19~24组、BMI 25~28组出血发生率比较,差异具有统计学意义,见表1。

3讨论

抗血小板聚集是治疗冠心病的基石,临床常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷等,如患者行冠状动脉支架植入治疗, 还需要联合使用抗血小板治疗[6]。抗血小板药物可以引发出血,是临床常见的并发症之一,临床常见的有消化道出血、尿血、咯血、脑出血等,严重出血可能危及生命。对于抗血小板药物的安全性评估,全世界有很多报道,其内容大多集中在中年人群,对于老年这个特殊群体,研究和报道较少,笔者通过长期观察发现老年冠心病患者服用氯吡格雷期间,因为年龄、体质量等差异,其出血发生率也有差别,抗血小板治疗过程中BMI、年龄与出血风险具有一定相关性。氯吡格雷可以抑制血小板衍生的生长因子及血小板释放的血管内皮生长因子,从而引发出血的风险,其出血风险与剂量呈正相关[8]。BMI过低患者,在不减低药物剂量的情况下,其单位体表面积的药物浓度就会升高,从而加大出血的风险。老年人群是脑卒中的高危人群,随着年龄的增加,血管硬化程度也会有所增加,如果合并高血压、冠心病等疾病,需要使用抗血小板药物时,会带来额外的出血风险。本研究发现,老年人群,随着年龄的增加,其使用抗血小板药物引起出血的风险也会相应增加。综上所述,BMI过低的高龄患者在使用抗血小板药物氯吡格雷时其出血的风险会增加。

注: 同年龄组中,与BMI 16 ~ 18比较,*P< 0. 05; 与60 ~ 65岁组比较,△P<0. 05

摘要：<正>目前冠心病的治疗手段主要以药物治疗和介入手术治疗为主,同时要积极治疗原发病,才能取得良好效果。任何治疗方法都需要规范的抗血小板治疗支持。目前,中国登记的因冠状动脉支架植入手术需要双联抗血小板治疗的患者已经超过45万~([1])。近年来,不少学者研究发现,老年患者服用抗血小板药物治疗时,存在一定的出血风险~([2-5])。我们设计前瞻性研究,通过长期观察,对老年冠心病患者服用抗血小板药物氯吡格雷期间出血风险与体质量指数(BMI)相关性进行了分析,现将结果报道如下。

参考文献

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