保留肾单位范文

保留肾单位范文（精选7篇）

保留肾单位 第1篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者10例, 男6例, 女4例, 年龄32～68岁。肿瘤位于左侧8例, 右侧3例;肾中上极4例, 肾中部外侧共5例, 肾下极1例。4例有患侧腰酸胀感, 无肉眼血尿及腰部包块。6例为体检时发现, 术前均经B超、CT和 (或) MRI等检查, 诊断为肾癌或疑为肾癌。肿瘤直径2.0～4.0 cm, 平均2.9 cm, 术前化验肾功能正常, 常规行IVU检查患肾及对侧肾显影良好。

1.2 手术方法

患者取健侧侧卧位, 全麻, 2例先行截石位放置患侧双J管, 后改健侧侧卧位。后腹腔气腹制备、套管置入方法和位置同参考文献[2]。先将腹膜外脂肪剥离, 注意辨认腹膜返折部, 以避免打开腹腔。在靠近腰大肌处打开侧锥筋膜, 于肾脂肪囊外游离肾脏背外侧及腹侧, 在肾脏背外侧靠近腰大肌处游离肾动脉, 将血管束带穿绕肾动脉经B鞘卡引出体外, 血管束带套在肛管内备用, 在A、B之间靠近B处再放入10 mm 鞘卡 (D点) , 在A、D鞘卡进行操作。在肿瘤位置打开肾周脂肪, 充分显露出肿瘤。在距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处进行切除, 切割的过程中助手边向肾动脉处推肛管边收紧血管束带, 部分阻断肾脏血流, 以创面无喷血视野比较清晰为宜。肿瘤切除后创面彻底电凝止血, 再用生物蛋白胶喷撒创面。如已切入集合系统应缝合。肿瘤床多处随机活检送快速病理, 如切缘阴性, 创面内填塞止血纱布, 用2-0可吸收线贯穿肾实质缝合。如阳性则行肾切除, 留置引流管关闭切口。术后留置切口皮管2 d, 留置导尿24 h, 绝对卧床休息5 d。

2结果

10例手术均获得成功。手术时间120～180 min, 平均150 min。副肾动脉阻断时间18～40 min, 平均25 min。术中出血量50～110 ml, 平均70 ml。

术后病理检查报告:肾细胞癌6例 (其中透明细胞癌5例, 颗粒细胞癌1例) , 肾错构瘤4例, 肾细胞癌切缘均为阴性。平均术后住院时间9 d, 无围手术期大出血、继发出血和尿漏等并发症。随访3～12个月, 复查B超及CT未见肿瘤局部复发、转移, 切口未见种植。静脉尿路造影 (IVU) 提示患侧残肾显影良好。

3讨论

随着B超、CT、MRI等检查手段的广泛使用, 越来越多的小肾癌得到早期诊断。目前绝大多数文献报道都将位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径<4 cm的肾肿瘤作为腹腔镜下保留肾单位手术的选择标准。考虑到多灶病变和复发问题, >4 cm的恶性肿瘤不列为选择适应证。与开放手术相比, 腹腔镜手术具有损伤小、恢复快等优点。10例手术均获得成功。手术时间120～180 min, 平均150 min。副肾动脉阻断时间18～40 min, 平均25 min。术中出血量50～110 ml, 平均70 ml。随访3～12个月, 复查B超及CT未见肿瘤局部复发、转移, 切口未见种植。静脉尿路造影 (IVU) 提示患侧残肾显影良好, 取得较好的治疗效果。保留肾单位手术的关键技术是肾实质创面的止血以及肿瘤切除和创面的缝合修复。我们采去只阻断肾动脉, 绕过肾动脉的阻断, 根据切除时肾脏创面出血的情况而随时调节阻断带来控制肾动脉的血流, 这样在整个肿瘤的切除过程中肾脏有持续的血流, 在一定程度上可以减少对肾脏的损伤。

总之, 腹腔镜下肾癌根治术以其术后痛苦小, 恢复快等优点正成为肾癌的主要治疗手段之一。相信随着现代医学技术的迅速发展, 肾癌保留肾单位手术必将使更多的肾癌患者受益。

参考文献

[1]王林辉.肾癌保留肾单位手术现状.肿瘤学杂志, 2005, 11 (3) :161-162.

保留肾单位 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男21例，女11例；年龄40～71岁，平均58岁。病程1～13个月。有症状者20例，包括腰痛10例，肉眼血尿4例，镜下血尿6例。体检发现的无症状早期肾癌12例。

1.2 临床资料

孤立肾癌2例，双侧肾癌2例，对侧肾有病变肾癌20例，对侧肾正常的肾癌8例；肾肿瘤位于肾上极10例，肾中部9例，肾下极13例。术前超声、CT等影像检查肿瘤直径最大2.5～6.0 cm，平均3.5 cm。

1.3 适应证

肾癌保留肾单位手术绝对适应证，是指对于肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾癌患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能以及双侧肾癌[1]，根治性肾切除术会导致其肾功能不全或尿毒症。肾癌保留肾单位手术相对适应证，是指肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎，或其他可能导致肾功能恶化的疾病，如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等[1]。肾癌保留肾单位手术可选择性适应证，是指临床分期T1a期，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施肾癌保留肾单位手术[2]。

1.4 手术方法

采用患侧12肋切口，在肾周脂肪外游离肾脏，探查到肿瘤后打开肾脂肪囊。肿瘤较小或较表浅的，可不游离肾蒂，阻断肾蒂，肾蒂阻断时要用冰屑降温。以电刀距肿瘤0.5～1.0 cm处切开肾包膜，切除肿瘤，并同时切除肿瘤周围的肾周脂肪组织。0号可吸收缝线褥式缝合创面，阻断肾蒂，阻断时间不超过30 min，术中阻断肾蒂时间均未超过20 min。创面如有渗血则继续“8”字或“U”形缝合，并以肾周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞创面，留置引流管，术后观察引流量。卧床休息7 d以及进行相应的术后处理。

2 结果

2.1 手术结果及并发症

32例均手术成功，术中均无明显出血。术后未发生肾创面出血、渗尿、感染等并发症，无明显肾缺血性损伤，其中8例出现一过性血清肌酐水平轻度增高，多于10 d内恢复正常，未出现少尿等急性肾衰表现。

2.2 术后病理

透明细胞癌26例，颗粒细胞癌5例，囊性肾癌1例。

2.3 随访

随访时间10～60个月，平均40个月，肿瘤复发1例。其余未出现肿瘤局部复发。

3 讨论

1887年Czemy第一次将肾部分切除术用于治疗肾脏恶性肿瘤，但由于术后并发症的原因限制了其使用。根治性肾切除一直是肾癌手术的标准治疗方法[3]。近一段时期，随着手术技术的提高和防止肾缺血性损伤方法的改进以及影像学技术的发展，偶发癌及小肾癌的检出率明显增加，使肾癌保留肾单位手术在临床上得到广泛的应用。肾癌保留肾单位手术的优点是最大限度地保留了肾单位，从而也最大限度地保留了肾功能，避免血液透析，提高患者的生活质量。临床对于保留肾单位手术的问题在于术后可能出现肿瘤局部复发，其中，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发[4]的主要原因。国内外通常采用的安全切除范围包括肿瘤假包膜外1 cm的正常肾组织，如果手术切缘过远，保留的肾单位就会过少，手术就失去了应有的意义，但不建议采用单纯的肿瘤剜除术[5]。

参考文献

[1]Walsh PC, Petik AB, Vaugh ED, et al.Campbell's Urology[M].8th ed.Philadephia:WB Saunders Company, 2002.2672-2719.

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保留肾单位 第3篇

关键词：后腹腔镜,保留肾单位术,肾肿瘤

近年来随着各种影像学检查技术的不断发展及在临床的广泛应用，无症状肾癌检出率明显增加[1]，因典型的肾癌三联征就诊的患者明显减少，对小肾癌(直径4 cm)行保留肾单位手术(NSS)逐渐受到人们重视。对孤立肾或双侧肾癌以及对侧肾功能虽暂时正常但患有严重威胁肾功能疾患的患者行肾部分切除术已被广泛接受。我院自2009年1月～2010年1月行后腹腔镜NSS治疗肾癌共15例，并进行临床观察，临床效果满意，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例;年龄36～73岁，平均49岁。肿瘤位于左肾11例，右肾4例。术前腰部疼痛就诊发现4例，未发现血尿和腰部肿块;查体发现者7例。术前15例均行B超，增强CT检查，其中5例行CT肾血管重建。

1.2 手术方法

本组均经后腹腔镜下行NSS，使用Olympus腹腔镜(30°)。术前经膀胱镜下肾盂逆行置入7F单柱尾管，于手术开始时用3L容量袋装满冰生理盐水(4℃)从高于肾脏125cm处持续逆行灌注到肾盂至肾动脉血流开放时停止，保留尿管收集液体。全身麻醉，取健侧卧位。手术操作：(1)在腋中线髂上缘2cm处做长1.2 cm的切口,切开皮肤、肌层后伸入手指探查,分离至腰背筋膜下与腹膜后脂肪间隙,以自制水囊进入后腹膜间隙注水250～300ml,留置5min后，撑开腹膜后间隙，取出水囊，从该切口插入1个10mm的Trocar，灌注CO2气体建立气腹(后腹腔内压力15mmHg)，电视监视下选择分别在腋后线第l2肋缘下2cm处，腋前线肋缘下和两点中点各穿刺放入后腹腔1个12mm、2个5mm的Trocar作为进行手术操作的通道(腋前线穿刺应注意推开腹膜返折)。(2)沿着肾背侧打开肾周筋膜，肾脂肪囊外游离肾蒂，将血管束带穿绕肾动脉经腋中线处的Trocar引出体外，血管束带套在肛管内封闭后备用。后打开肾脂肪囊找到肿瘤所在部位充分暴露后，助手帮助收紧肛管并封闭阻断肾动脉。用剪刀距肿瘤5～10 mm将肿瘤完整切除，创面2-0无损伤线缝合止血，纱布压迫彻底止血。2-0可吸收线8字缝合创面，收紧缝线，用Hem-O-lok间断夹住缝线代替打结，一般嵌夹3个。放开止血带，恢复肾脏血流，检查创面出血情况，创面上喷洒蛋白胶。随后将切除的肿瘤标本装入自制的标本袋中自10mm Trocar的小切口处取出标本,留置一根胶管引流。单J管留置到术后一周拔除。

2 结果

13例手术成功，1例术后出血明显中转开放，1例术后继发性出血二次行经腹残余肾切除。术后病理透明细胞癌13例，后肾腺瘤2例。手术时间100～180min,平均120min;平均热缺血时间28(22～35min)。术中出血量60～500ml(130ml);术后漏尿1例，留置双J管2周后自愈。平均住院时间7(6～14)d。术后随访15例，平均18(3～36)个月。术后3月复查肾增强CT检查15例，肿瘤无复发及转移，患者肾脏正常显影。

3讨论

研究显示对于直径<4cm的肾肿瘤，NSS术后在无瘤生存时间和局部复发率方面与根治性肾切除术相似，10年无瘤生存时间可达到91%～98%[2]。随着现代影像学技术在疾病诊治中的广泛应用，越来越多的小肾癌被及时发现，来自国内近来一项多中心肾癌临床点分析的大样本研究显示，无症状的早期T1期肾癌约占63.8%[3]。这些肿瘤往往体积小，增长速度慢适合腹腔镜技术干预。虽然1993年Winfield[4]及同事完成了第一例腹腔镜肾部分切除术并取得了肯定的临床效果。但如何保证肿瘤完整切除，较少热缺血时间，保护肾脏功能减少并发症的发生依然是腹腔镜下NSS的关键和难点。

腹腔镜下NSS能否有效控制肾癌的局部复发，取得与根治性肾切除术同样的效果，取决于对手术适应证的合理掌握。除了对于孤立肾肾癌、双肾肾癌、一侧肾肾癌伴对侧肾功能不全等患者手术适应证可放宽外，肾肿瘤直径4cm为主要标准，临床分期T1a。特别是对于肿瘤相对突出肾表面的“外向型”肿瘤，且肿瘤位置远离肾门的患者，手术操作相对简单，并发症少，疗效比较确切。但对操作者的技术要求较高，对于初期开展的单位手术选择需谨慎，而本组病例均为肿瘤直径4cm的小肾癌。此外，术中确切控制肾动脉是手术成功的关键之一，而了解肾动脉及肿瘤血管的供血分支的情况，对于术中减少出血、缩短热缺血时间、减少对剩余肾组织的损伤极为重要。本组早期1例术中因未阻断肾动脉出血较明显而中转开放手术。1例因肿瘤靠近肾收集系统，术中用超声刀切除肿瘤，术后发生漏尿，留置双J管2周后自愈。所以，术前行双肾CT或MRI检查，有条件者应行肾动脉造影检查以了解肾脏的血供及肿瘤和集合系统的关系十分重要。

本组所有病例均经后腹腔镜途径行NSS，其优点包括：泌尿外科医生对后腹膜解剖较熟悉、能迅速找到肾蒂、术后发生出血局限、避免对腹腔脏器的损伤、减少术中种植行转移的发生。缺点是空间小，缺乏明显的解剖标志、对于肾上极肿瘤操作时暴露较困难。NG等[4]在比较了经后腹腔和经腹腔途径行NSS肿瘤切除术的临床结果，经后腹腔镜所需的时间，失血量、肾缺血时间、患者住院时间、胃肠功能恢复时间等均优于经腹途径，但他们依然推荐首选经腹途径。我们考虑这可能与术者的操作习惯有关。在手术方法方面，我们早期采取不阻断肾动脉、不行低温肾脏保护下用超声刀切除肿瘤，氩气刀热凝止血同时配合可吸收缝线缝合及止血纱布压迫，取得了较满意的止血效果。使整个肿瘤的切除过程中肾脏有持续的血流,在一定程度上可以减少肾脏的损伤。但此方法易导致术中出血和切除创面不清，而超声刀的热传导损伤导致术后肾组织部分坏死，以致术后出现漏尿、出血等。本组1例术后继发性大出血二次行经腹肾残余肾切除，考虑可能与此原因有关。故仅适用于浅表，直径较小的外生性肿瘤。此后我们采用改进Landman等[5]提出的通过逆行肾盂插管术前持续灌注4℃生理盐水实现低温保护，采用止血带充分阻断肾动脉，用剪刀剪除肾肿瘤。此方法具有切除肿瘤迅速、出血少、视野清楚，可以清楚地辨认肿瘤的界限，同时可以减少超声刀所致的热辐射损伤。而术前逆行肾盂插管可以同时解决肾脏低温保护和减少术后漏尿、出血致肾脏破裂的发生。而为了提高肾脏低温保护的效果，我们在开始手术时便开始灌注冰盐水直至肾动脉血脉开放，根据术后患者观察，我们认为效果满意。2-0可吸收缝线8字缝合肾脏创面，实质表面缝线用Hem-O-lok结扎夹间断固定。本组平均出血量130ml(60～500ml)。除1例因术后出血行二次肾根治性切除后给予输血，其余患者均未输血。平均热缺血时间28min(21～35min)，而控制在30min以内的肾缺血即使在常温下也不会对肾功能造成严重损害[6]。

腹腔镜下NSS要取得与开放性保留肾单位手术相同的效果，控制切缘阳性率和减少术后并发症是关键。一般认为切除范围为距瘤体边缘0.5～1.0cm[7]，既可以达到较满意的效果，我们采用距肿瘤边缘约1.0 cm切除肿瘤。为了减少手术切缘的阳性率，创面常规随意取活检并送快速冰冻病理，目前还存在较大争议。Kwon等[8]研究表明术中冰冻的结果与最终的病理结果并不一致，对术中切缘的判断意义不大。Ramani等[9]报道了200例腹腔下肾单位保留手术尿漏发生为4.5%，考虑为术中热损伤导致术后坏死所致。本组早期有1例术后漏尿，占3.4%，考虑我们与用超声刀切除肿瘤有关。而后期改用剪刀剪除肿瘤，同时术前肾盂逆行插管，术后1周拔除，此法明显减少了上述并发症的发生。

本组结果显示，腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术操作技术相对复杂，需要有丰富腹腔镜经验的医生来完成，并取得安全可靠的疗效。充分阻断肾动脉前提下用剪刀剪除肿瘤，利用Hem-O-lok结扎夹间断固定代替打结可明显减少术中出血，缩短手术和肾热缺血时间。术前逆行肾盂插管安全、可靠、且经济可行，同时解决了肾低温保护和术后漏尿2个问题，有利于延长肾缺血时间、保护肾功能，减少并发症。

参考文献

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保留肾单位 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年3月~2012年3月收治的小肾癌患者40例患者, 随机分为研究组与对照组各20例。其中研究组男12例, 女8例, 年龄32~62 (43.7±15.2) 岁, 肿瘤直径为1.6~3.9cm, 7例右侧、13例左侧。7例上极肿瘤、8例下极肿瘤、5例中部肿瘤。对照组男13例, 女7例, 年龄33~61 (43.6±15.1) 岁, 肿瘤直径为1.7~4.0cm, 8例右侧、12例左侧。6例上极肿瘤、8例下极肿瘤、6例中部肿瘤。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料对比, 均无明显差异, 具有可比性 (P<0.05) 。

1.2 方法

研究组:选择腰第11肋作为手术入路, 13例将整个肾蒂阻断, 7例将肾动脉单纯阻断。8例在术中对冰屑肾脏进行表面降温, 12例常温。游离肾脏时, 将肿瘤表面肾周脂肪保留。游离肾脏后, 将肾实质表面显露。并阻断血流, 于肿瘤与尖刀1cm处将肾实质切开, 接着选择电刀切开肾实质, 同时取出肾周脂肪、肿瘤。选择可吸收线将集合系统缝合、修补。尝试进行血流开放, 检查动脉是否有出血, 若存在出血情况, 可于血流不完全阻断条件下, 将血管断端缝合, 接着肾脏创面缝合。根据手术情况, 填塞止血海绵、止血纱布, 完成手术后, 切缘检查显示阴性[1]。对照组:选择经腹部切口, 先行将肾蒂阻断, 接着游离肾脏, 以标准术式进行根治性切除术。

1.3 统计学处理

本次研究患者的临床资料与数据全部采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析, 计量资料采用t检验, 治疗前后采用χ2检验, P<0.05为差异有明显性, 有统计学意义[3]。

2 结果

经过治疗后, 均顺利完成手术, 研究组术中出血量、手术时间、并发症均大于RN组, 两组对比存在显著性差异 (P<0.05) ;两组患者的肿瘤复发率、住院时间、长期存活率对比, 均无明显差异 (P>0.05) 。见附表。

3 讨论

肾癌, 又名肾细胞癌, 是泌尿系统的常见恶性肿瘤。既往由于肾癌多无明显早期症状, 故发现疾病时多是晚期, 丧失了治疗的最佳时机。保留肾单位的手术包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。保留肾单位手术能达到既切除肿瘤, 又保住肾功能的目的。保留肾单位的手术常用来治疗小肾癌。小肾癌是指肿瘤长径≤4cm的肿瘤。当肾肿瘤发生于解剖性或功能性的孤立肾, 或肾肿瘤对侧肾脏功能已经严重受损时, 根治性切除术将可能导致肾功能不全甚至尿毒症的发生, 保留肾单位的手术具有十分重要的治疗意义[3]。

小肾癌的治疗临床表现肾癌患者的主诉和临床表现多变, 容易误诊为其他疾病: (1) 血尿:血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿, 间歇期随病变发展而缩短, 肾癌出血多时可伴肾绞痛, 常因血块通过输尿管引起, 可成条状, 有时可表现为持久的镜下血尿, 血尿的程度与肾癌体积大小无关; (2) 腰痛:腰痛为肾癌另一常见症状, 多数为钝痛, 局限在腰部, 疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起, 血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性; (3) 肿块:肿块亦为常见症状, 大约1/3~1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽, 肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

参考文献

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[2]杨立新, 马凤巧, 朱清, 等.低温肾蒂阻断保留肾单位手术治疗小肾癌32例[J].山东医药, 2010, 50 (46) :46-47.

保留肾单位 第5篇

关键词：肾癌,肾部分切除,腹腔镜术

肾癌是临床常见的泌尿系肿瘤, 当瘤体直径在4cm或以下时实施肾癌根治术可能会引起肾功能不全, 临床常采用开放性肾部分切除术 (OPN) 以及腹腔镜下肾部分切除术 (LPN) 进行治疗[1]。近年来, 随着腹腔镜技术的发展, LPN在临床中得到了广泛应用, 目前已成为疗效治疗肾脏实质性小肿块的常用术式。但对于具体何种肾部分切除术是最佳选择, 目前尚无定论[2]。本文就保留肾单位LPN在肾癌治疗中的疗效以及安全性进行分析, 并与OPN进行对比, 旨在通过临床实践选择最优术式, 并总结临床治疗经验, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2012年7月期间, 我院收治的肾癌患者共79例, 其中, 男53例, 女26例;年龄在36～74岁之间, 平均为 (53.4±4.8) 岁。肿瘤直径在0.8～3.9cm之间, 其中, 3例为单发性肾周边肿瘤, 4例为孤立肾, 8例为慢性肾盂肾炎, 13例为对肾萎缩, 19例为对侧肾积水, 33例合并对侧肾结石。根据患者的术式分组, 其中, 42例实施保留肾单位LPN作为观察组, 另37例实施OPN作为对照组。两组的年龄、性别、肿瘤最大直径、病灶位置以及病理类型等均无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者均实施全身麻醉, 并取健侧卧位。于患者的腋中线髂嵴上方1cm处、腋前线以及腋后线12肋缘的下方分流置入10mm、5mm以及10mm trocar套管针, 同时置入腹腔镜以及相应的操作器械。建立气腹, CO2的压力控制为4cmH2O。将肾周筋膜打开, 并于腰大肌的前方将肾动脉钝性分离并且显露, 同时根据术前影像学检查结果将肿瘤组织分离并暴露, 以血管夹将肾动脉阻断并计时, 同时以剪刀或者超声刀在距离肿瘤边缘约0.5～1.0cm处将肿瘤以及切缘组织完全切除。采用4-0可吸收缝线将集合系统缝合, 以3-0可吸收线将创缘缝合, 并对创面进行彻底止血, 将血管夹松开, 明确创面不存在活动性出血, 且肾脏的色泽以及张力均恢复正常以后, 将标本完全取出并送病理检查。术后缓慢降低患者的气腹压力, 并密切观察创面, 确保无活动性出血以后进行负压引流管, 将各穿刺Trocar拔除, 常规逐层关闭切口。对照组常规行开放性肾部分切除术。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、肾蒂阻断时间、术后住院时间、手术中出血量以及输血率、术后病理切缘的阳性率, 并观察两组的术后出血、感染、胸膜损伤以及尿漏等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

本研究数据均以SPSS18.0统计学软件进行分析, 以表示计量资料, 比较经t检验;以率 (%) 表示计数资料, 并经χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组无中转开放手术, 两组的手术时间、肾蒂血管阻断时间以及术后住院时间均存在显著差异 (P>0.05) , 而术中出血量以及术中输血率无明显差异 (P>0.05) , 具体见表1。

2.2 两组并发症的发生率比较

术后观察组有1例 (2.4%) 发生肾周血肿, 经保守治疗以后痊愈;对照组术后3例 (8.1%) 并发症, 其中, 1例发生胸膜损伤, 经胸膜修补后痊愈, 1例发生尿漏, 经双J管引流以后痊愈, 1例发生出血, 经输血以后痊愈。两组的并发症发生率无显著差异 (χ2=3.27, P>0.05) 。两组手术后经病理组织学检查均无切缘阳性。

2.3 两组随访结果

两组术后随访12～43个月, 1年生存率均为100%。观察组无复发或者转移, 对照组术后1例局部复发, 经肾癌根治术后生存, 1例肺转移, 但仍生存。两组复发及转移率无显著差异 (P>0.05) 。

3 讨论

目前, 腹腔镜下保留肾单位手术 (NSS) 越来越受到临床的重视, 主要包括肾部分切除术以及肿瘤剜除术, 临床实践证实其疗效与肾癌根治术相当[2]。近年来, 小肾癌的检出率显著提高, 既往采用开放性肾部分切除术治疗肾癌, 但存在手术时间长、术后恢复快、对患者的痛苦大以及术后住院时间长等缺点[2]。保留肾单位LPN术具有创伤小、疼痛少、术后恢复快以及住院时间段等, 在临床中广泛应用, 并逐步取代传统的开放性肾部分切除术。但对于保留肾单位LPN术的切除范围、术中创面止血以及术后并发症的处理, 目前尚存在一定的争议[3]。本研究认为, 是否能够将肿瘤完全切除并且保持切缘的阴性是判断手术是否成功的关键。近年来, 国内外大部分的学者建议手术切缘范围为肿瘤边缘约0.5～1cm, 且指出该范围即可完全切除肿瘤, 并可确保肿瘤切缘为阴性。本组42例患者以此范围切除, 术后肿瘤切缘均为阴性, 且未见复发以及转移。

对于腹腔镜下保留肾单位术的操作难点在于出血的控制以及有效创面止血。因此, 术野无血化是确保手术顺利完成的首要问题。近年来, 随着医疗技术的发展, 术中出血量显著减少, 但沿用传统的缝合技术仍需要实施有效的止血方法[4,5]。本研究应用Hemo-lok替代了缝线打结, 有效减少了术中出血, 本组术中出血量仅为107.1mL, 略低于相关报道。对肿瘤在肾实质内部者, 应在肾实质缝合之前, 密切观察是否有集合系统损伤, 对于合并损伤者, 应先对集合系统进行缝合, 以免患者术后发生持续性的尿漏, 本研究中观察组未见尿漏发生。出血以及尿漏是肾部分切除术后常见并发症, 本研究中观察组均未见术后出血以及尿漏, 仅1例患者发生肾周血肿, 予以保守治疗后痊愈。术中缝合操作对于术后出血具有重要影响, 因此, 提高术者的操作技术, 对于预防术后并发症具有重要意义。

本研究中, 观察组的手术时间以及术后住院时间均较对照组明显提前, 两组的并发症的发生率、复发率以及转移率无显著差异, 且观察组术后未见出血以及尿漏等并发症, 无复发和转移。提示对于肿瘤的最大直径未超过4cm的肾癌, 实施保留肾单位LPN术创伤小、手术时间以及住院时间段, 生存率高, 并发症少, 复发及转移率低, 是一种安全有效的小肾癌治疗术式。但观察组的肾蒂阻断时间明显长于对照组, 且手术操作技术要求较高, 难以在基层医院推广, 还需不断提高操作水平, 并开发新的辅助设备, 以在各级医院推广。

参考文献

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[2]陈敏丰, 齐琳, 祖雄兵, 等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗早期肾癌[J].中华泌尿外科杂志, 2010, 31 (4) :243-245.

[3]杨国栋, 闫军红, 陈晓, 等.腹腔镜下保留肾单位切除术与根治术治疗小肾癌远期临床疗效的对比研究[J].河北医药, 2009, 31 (12) :1487-1488.

[4]葛京平, 孙颖浩, 高建平, 等.肾癌后腹腔镜下肾部分切除术与开放性肾部分切除术的比较研究[J].临床肿瘤学杂志, 2011, 16 (7) :593-596.

保留肾单位 第6篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年3月—2013年10月我院行LNSS 62例, 年龄56岁~77岁, 平均63.5岁, 均在手术前明确肾肿瘤是位于外周、边界清晰、直径≤4cm、单发的、局限性的肿瘤, 无转移灶。

1.2 治疗及结果

均在全身麻醉下行LNSS, 术后嘱病人绝对卧床2周, 术后根据引流量2d~4d拔除腹膜后引流管, 观察病人尿量、尿色及性状以判断肾功能的情况。本组病人未发生术后并发症均痊愈出院, 出院后定期随访无复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

因腹腔镜手术是新技术, 病人对其缺乏了解, 术前心理负担较重, 对术中、术后有可能出现的意外情况等问题非常关心, 因此术前做好心理护理尤为重要。护士应耐心做好病人术前思想工作, 向其介绍这种新型手术方式的特点, 加强与病人的交流, 并进行有关此病的健康指导, 以减轻病人的心理负担, 增加手术耐受性。

2.1.2 营养

肾脏疾病常见的营养代谢障碍主要有水电解质失衡、低蛋白血症与高氮质血症, 故应根据病人肾功能情况给予高热量、高维生素、优质蛋白质、低脂肪、易消化食物, 改善营养状况, 提高手术的耐受性。对不能进食者遵医嘱静脉补充热量及其他营养。

2.1.3 病情观察

(1) 注意观察生命体征、尿量及尿色和使用止血药物的效果; (2) 监测病人肾功能、电解质水平; (3) 对消瘦病人观察皮肤状况并加强护理。

2.1.4 术前准备

(1) 血常规、尿常规、便常规、尿细胞学检查等。 (2) B型超声检查、心电图、胸部X线片、X线泌尿系平片、CT扫描、核磁共振成像、交叉配同型血。 (3) 排泄性尿路造影和静脉肾盂造影。 (4) 因腹腔镜手术是在全身麻醉人工气腹下进行, 所以术前应重视病人心肺功能, 心肺功能欠佳者易导致呼吸、循环功能障碍;吸烟病人应戒烟。术前备皮, 嘱病人沐浴, 保持皮肤清洁。术前12h禁食, 4h禁水, 术前晚灌肠, 术日晨置胃管、尿管。 (5) 术前1d行抗生素皮试, 术前建立静脉通路, 遵医嘱给予抗生素治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

病人全身麻醉术后应去枕平卧, 头偏向一侧, 待麻醉清醒后可拔除胃管。术后给予病人心电、血压、脉搏呼吸、血氧饱和度监测, 密切观察病人的意识变化。如出现血压下降、面色苍白、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况立即报告医生紧急处理。加床档保护病人防止坠床的发生。

2.2.2 保持呼吸道通畅

由于腹腔镜手术是采用气管插管、全身麻醉, 术中通过腹膜后间隙灌注二氧化碳 (CO2) 气体造成人工气腹, 暴露手术视野, CO2可在组织间隙中弥散, 并被大量吸收入血, 可导致高碳酸血症及酸中毒的危险。因此, 术后需保持呼吸道通畅, 注意观察呼吸频率及深度, 防止舌后坠及误吸。常规遵医嘱给予持续低流量 (2L/min) 氧气吸入8h~12h。术后还应鼓励病人进行有效咳嗽、排痰, 防止肺不张。

2.2.3 伤口护理

密切观察伤口敷料情况, 保持敷料清洁、干燥。观察是否有渗出液渗出及渗出液的性质、颜色和量。伤口敷料若被浸湿立即报告医生进行伤口换药;若伤口疼痛难忍, 护士应为病人提供安静舒适的环境, 必要时给予止痛药物或镇痛泵 (PCA) 止痛。

2.2.4 引流管护理

保持引流管通畅、预防感染是手术成功的关键因素。护士应了解引流管放置的部位、形状、目的, 引流袋低于创口部位, 放置于床下。术后应妥善固定引流管, 并保持通畅, 经常挤捏, 防止引流管扭曲、受压及折叠, 密切观察引流液的颜色、性质和量, 并做好记录。一般术后引流液为淡血性, 若24h引流量>300mL或1h引流量>50 mL应及时通知医生处理。待引流量24h内<10mL遵医嘱可拔除引流管[4]。

2.2.5 尿管护理

腹腔镜手术病人术后常规留置尿管, 预防泌尿系感染是手术成功的重要环节, 故应保持尿管引流通畅并密切观察尿液的颜色、性质及量, 准确记录24h尿量, 以观察肾功能。保持会阴部及尿道口清洁, 用碘伏溶液清洁尿道口, 每天2次。

2.2.6 饮食护理

与传统开放手术相比, 腹腔镜手术不经过腹腔, 创伤小, 病人肛门排气早, 一般术后当日或术后1d就排气, 排气后遵医嘱让病人进流食或半流食, 逐渐过渡到普食, 少食多餐, 避免豆类、奶类及含糖量高的食物, 以免因产气而导致腹胀。密切观察病人进食前后有无恶心、呕吐、腹胀等不适, 应选择高热量、优质蛋白质、多纤维素、高维生素的食物, 避免刺激性食物, 嘱病人多饮水, 每天1 500 mL~2 000 mL, 保证足够的尿量, 保持大便通畅。

2.2.7 活动护理

虽然腹腔镜手术创伤小, 但应嘱病人绝对卧床2周, 卧床期间加强基础护理工作, 做好各种并发症的预防, 待2周后根据病人个体化情况制订循序渐进的活动计划。

2.3 术后并发症护理

2.3.1 高碳酸血症

高碳酸血症是腹腔镜手术特有的并发症。手术中需用CO2给病人建立人工气腹, 若气腹压力过大、手术时间过长, 大量CO2气体残留于腹腔内等原因均可导致高碳酸血症的发生。因此术后必须给予病人持续低流量吸氧以促进CO2的排出, 避免持续高浓度吸氧, 因高浓度的氧气会抑制呼吸中枢, 导致或加重高碳酸血症。密切观察生命体征及血氧饱和度的变化, 如出现呼吸变慢、氧分压 (PaO2) 下降、二氧化碳分压 (PaCO2) 升高、pH<7.35等应立即通知医生处理。

2.3.2 皮下气肿、气胸

由CO2气体逸入皮下引起。术后数小时内病人出现伤口附近胀痛、咳嗽 (深吸气时尤为明显) , 手术切口局部呈握雪感并伴有压痛, 较小的皮下气肿可于数天内自行吸收。对于较大的气肿可在无菌操作下用穿刺针刺破皮肤, 以双手将气体向穿刺处轻轻推出;严重的气肿或气胸应报告医生紧急处理。

2.3.3 出血、尿瘘、输尿管梗阻、肾功能不全和感染

术后出血在腹膜外可嘱病人卧床休息, 密切观察出血是否发展, 必要时行选择性动脉造影血管栓塞。术后切口必须引流, 保持引流通畅, 如有尿瘘无输尿管梗阻多可自愈, 输尿管梗阻往往是血块堵塞, 漏尿严重可行输尿管支架管置入引流。肾功能不全严重者需行透析治疗。

2.4 LNSS术后随访

LNSS术后必须随访, 可根据术后肿瘤病理结果酌情选择随诊内容及时间。随诊内容:病史、体检、血生化;如持续性或复发性碱性磷酸酶增高提示肿瘤残留或远处转移, 伴骨痛者需行骨扫描、胸部X线片或CT检查。一般T1、T2期肿瘤每隔3个月~6个月随诊1次, 连续3年, 以后每年1次。若肿瘤复发行NSS或肾癌根治术。

3 小结

随着影像技术的飞速发展, 肾肿瘤的早期诊断率明显提高, LNSS治疗小肾癌被广为应用。加强围术期的护理非常重要, 针对术前、术后一系列护理的相关问题采取相应的护理措施, 可提高手术的成功率, 减少并发症, 提高病人的生活质量。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:709.

[2]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1.

[3]张旭.保留肾单位的腹腔镜肾肿瘤切除术[J/CD].中华腹腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2008, 2 (3) :1.

保留肾单位 第7篇

关键词：T1a期肾细胞癌,腹腔镜,保留肾单位

肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，一直以来肾癌根治性手术是治疗肾细胞癌的首选术式，然而随者人们健康体检意识的提高和医学影像学设备的高速发展，小的肾细胞癌检出例数大幅度提升。循证医学证据表明，处理小的肾细胞癌应用保留肾单位的手术方式可获得良好的治疗效果[1]。此手术方式既能切除肿瘤又能最大程度地保留肾单位，又能保护肾功能。有人提出将保留肾单位的术式作为治疗小肾细胞的标准术式。本研究回顾性分析腹腔镜下保留肾单位手术（1aparoscopice nephronsparing surgery,LNSS）及开放保留肾单位手术（open nephron-sparing surgery,ONSS）治疗T1aN0M0期的RCC，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年9月-2013年10月行保留肾单位治疗的T1a期肾细胞癌患者60例（分期和分级系统均采用2009年AJCC肾癌的TNM分期），将其分为两组。腹腔镜（LNSS）组29例，年龄39～68岁，平均（53.97±9.54）岁；男16例，女13例；右侧13例，左侧16例；肿瘤直径1.0～3.9 cm，平均（3.02±0.87)cm。开放组（ONSS）组31例，年龄38～70岁，平均（57.26±7.16）岁；男16例，女15例；右侧15例，左侧16例；肿瘤直径1.0～3.8 cm，平均（2.80±0.79)cm。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准

(1）一般情况可，血肌酐、尿素正常，为单侧单发；（2）术后病理结果证实为肾细胞癌；（3）术后证实为T1a期肾细胞癌，肿瘤包膜完整；（4）术前影响学检查肿瘤局限于肾脏，无静脉血栓，无淋巴及远处转移；（5）术后切缘阴性。

1.2.2 排除标准

(1）术后病理学检查肿瘤最大径>4 cm;(2）术前行其他治疗的，如介入治疗、免疫治疗、靶向治疗、放化疗。

1.3 手术方法

1.3.1 LNSS组

全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥，手术床为折刀位。首先在第12肋下缘与骶棘肌外侧交界处下1 cm处切开皮肤2 cm左右，用食指和弯钳钝性分离各层肌肉直至腰背筋膜，中弯钳分开腰背筋膜，食指紧贴腰大肌将腹膜推开，推向腹侧，扩开一腔隙，插入自制气囊扩张器，囊内注气300～350 mL，扩张2 min后，取出气囊。在手指引导下，在腋中线与髂嵴交界处上方2 cm做第2个操作孔，放入腹腔镜，腹腔镜直视下在腋前线与肋弓交界处下方2 cm做第3个操作孔。第一个操作孔置入10 mm Trocar，以7号丝线全层缝合切口后，连接气腹机，注入CO2，压力13～15 mm Hg，检查无漏气后，肋缘下2个操作孔，分别置入超声刀和操作钳，根据肿瘤所在部位切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露手术部位肾脏，保留足够的肾包膜利于肾部分切除术后缝合。完整分离肿瘤，利用腹腔镜可旋转的功能多方位观察肿瘤的各个位置。分离出肾动脉及肾段动脉，应用腹腔镜血管夹阻断肾动脉与肾段动脉，并记录时间。采用腹腔镜剪刀沿肿瘤与正常肾脏交界面外0.5～1.0 cm处将肿瘤完整切除。创缘用双极电凝止血，再用1-0可吸收线贯穿间断缝合创面2～3针。松开腹腔镜血管夹后，创面无明显活动性出血。用可吸收止血纱布或明胶海绵覆盖肾脏创面，间断缝合肾周筋膜及脂肪囊。标本取出袋取出肿瘤，清点手术器械、纱布无误后，肾下极位置放置引流管，取出腹腔镜及操作件，排尽腹腔内CO2气体，缝合手术切口。

1.3.2 ONSS组

全身麻醉，患者取健侧卧位，抬高腰桥，常规术区皮肤消毒铺巾，取患侧11或12肋缘下斜切口长约20 cm，依次切开皮肤、皮下及逐层肌肉，进入腹膜后间隙。将腹膜推向开注意保护腹膜的完整，位于肾脏后外方打开Gerota筋膜，切开肾周脂肪囊，充分游离肾脏及肾蒂，用哈巴狗阻断肾动脉并记录阻断时间，沿肿瘤周围约1.0 cm处将肿瘤完整切除，结扎血管断端，3-0薇乔线缝合集合系统，再依次缝合封闭肾实质缺损及肾周筋膜。清点手术器械及纱布。创面周围放置引流管，逐层关闭切口。

1.3.3 术后处理

术后给予患者支持对症治疗，术后24 h内行心电监护，观测患者生命体征，并记录手术切口长度、引流量、术后住院天数、术后疼痛评分、引流管留置时间以及相关并发症等。

1.4 疼痛评分

患者术后疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS),VAS评分标准：0分：术后无疼痛感；1～3分：术后轻度疼痛；4～6分：术后中度疼痛；7～9分：术后重度疼痛；10分：术后有明显剧痛。

1.5 统计学处理

使用SAS 9.2统计软件进行分析，正态分布计量资料以（±s）描述，两样本比较用t检验；计数资料以频率描述，两样本比较用独立样本四格表字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LNSS组术后皮下气肿1例，2 d后自行吸收。ONSS组术中损伤胸膜1例，术中给予缝合；术后肾周血肿1例，1月后血肿自行吸收。两组各观察指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

术后病理报告结果示，切缘均阴性，LNSS组术后病理诊断为肾透明细胞癌27例，肾嗜色细胞癌1例，肾颗粒细胞癌1例。ONSS组术后病理诊断为肾透明细胞癌26例，肾嗜色细胞癌3例，肾颗粒细胞癌2例。术后每3个月患者来本院门诊复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、泌尿系统超声及胸片，每12个月行骨扫描一次，均未发现远处转移及淋巴转移[2]。

3 讨论

有报道证实，对于T1a期肾细胞癌行保肾手术与根治性肾切除手术效果相当，10年无瘤生存率可达91%～98%[3]。自1993年Winfield等[4]报道了首例经腹腔镜肾部分切除术，随后1年Gill等[5]报道了首例腹膜后腹腔镜保留肾单位手术，在世界范围内得到了迅速推广，现已成为小肾细胞癌推荐的治疗方式。和肾癌根治术相比，肾部分切除术在有效保障临床疗效相同的前提下，最大程度地保留了患者的肾单位和肾功能，因此在肾癌治疗中的地位日益提高，尤其术中肾脏热缺血时间为小于30 min时对患者肾功能无损害[6]。也有术者认为低温阻断肾蒂来保护肾功能，但实施起来难度较大[7]。笔者在缩短手术时间方面有如下体会：（1）术前行CTA三维重建，了解肿瘤血供及动脉分支情况，完成手术规划；（2）肾蒂及肿瘤所在的肾周部分尽量充分游离，便于显露异位血管，便于缝合及止血[8,9,10];(3）在切除肿瘤时，选用剪刀锐性切除，减少切除肿瘤的时间；（4）切除肿瘤后，使用双极电凝对创面出血点进行电凝止血，有利于手术视野的清晰，缝合时相对难度减小；（5）在3孔的基础上加一个5 mm的Troca利于暴露术野及术中吸引；（6）对肿瘤周围脂肪施行清场，便于暴露肾脏肿瘤，或者果断增加第四个手术操作孔；（7）缝合创面时应用带倒刺的线连续缝合，收紧缝线并用Hem-o-lok夹住缝线，代替打结，节约了手术操作时间。Abukoraa等[11]报道其采用相似的方法缩短了肾脏热缺血时间。国内也有学者研究证明，腹腔镜肾部分切除术中应用Hem-o-lok替代打结缝合肾集合系统及肾实质，缩短了手术时间，同时很大程度上降低了缝合打结时缝线对肾组织撕裂的风险，是保留肾单位手术中安全有效的缝合方法[12]。缩短热缺血时间、缩小阻断区域是改进手术的关键与难点。三维CTA重建，可以明确肿瘤的解剖结构、集合系统与段动脉的多方位立体解剖结构，手术规划，为术中阻断肿瘤血管提供了精准的信息，术中尽可能不阻断肾主动脉，最大限度保护正常肾组织的血供，减少了肾脏热缺血时间，改进了手术的方式。LNSS中充分利用30°腹腔镜，可以多角度、多方位的调整手术视野，使用超声刀同时产生烟雾和焦痂极少，很好的保持了手术视野清晰，并且采用超声切割凝固原理，没有电流通过机体，不会发生传导性组织损伤，达到满意的手术显露和切割离断，从而达到对周围脏器最小的损伤[13]。

有学者研究术后疼痛评分24 h较为术后疼痛的峰值[14]，笔者的体会为术后太短时间内调查影响患者的休息，亦不便于本项目的研究，所以本组研究选择在术后24 h对患者进行疼痛评分。疼痛程度与手术损伤的范围和切口的大小、部位、患者的耐受程度有关，腹腔镜腰部手术切口小，分散，患者活动时对于切口的牵涉也较小，减轻了切口处疼痛。LNSS手术对肾脏周围的损伤小，腰部戳孔取代了腰部大切口，避免了腰部肌肉、血管和局部神经的直接切割损伤以及对手术切口的牵拉，是切口疼痛的原因减轻。腹腔镜具有放大作用，手术视野更清晰，手术操作更准确精细，避免了手术部位以外脏器的损伤，手术中损伤的范围较开腹明显减小，减轻术后疼痛。治疗T1a期肾细胞癌腹腔镜与开放手术的手术并发症的发生率基本相近[15,16]，但有过腰部手术切口的患者；瘤体与周围组织严重粘连；手术复杂程度高的，这类手术是腔镜无法替代的。不过随着临床经验的积累，手术技巧的提高，手术器械的改进，这些问题都可能解决。