病历回收范文

病历回收范文第1篇

2018年6月13日医疗质控检查结果通报

内科：

检查者：王XX、杜XX、罗XX、范XX、邓XX 主要存在的问题：

1、 会诊记录登记本非表格式，只把会诊记录复印件保存，不符合规定

2、

3、 输血记录登记本有一项登记执行者、查对者都是一个人在签字; 医疗质量安全教育只有2017年7月和2017年11月;2018年无记录

4、

5、

6、

7、

8、

9、 质控小组人员未更新，部分人员已离职;

差错事故登记本无记录，医疗不良事件上报表无记录; 离院责任书、楣栏填写不完整(16床);

护理安全告知书、病员签字未按手印，护士段良琼; 疑难病例讨论记录本，2017年1次，2018年1次; 严敏患者、出入量总结、血压写上总结时间，评估单、安全告知书、离院书护士未签字，楣栏没填写完整;

10、 护士交班本使用了外科交班本;

11、 医师交班本6月9日新入两人未写，涂改严重，上级医师未签字。

12、 入院记录患者签字处未按手印。

13、 16床诊断不规范(诊断为：冠心病)，应写全名，上级医师查房记录未归纳总结，口水话，缺上级医师签字。 外科：

检查者：赵XX、蒲XX、王XX、钟XX 主要存在的问题： 一：各种登记本：

1、无会诊、三基培训记录、转科转院、安全教育等登记本

2、不良事件、差错登记本无记录，疑难重症讨论记录登记本半年未记录。 二：病历：

1、运行病历顺序混乱。

2、所抽查病历均发现有上级医师未签字情况(包括入院记录、上级医师查房记录、术后首次病程、手术记录、手术知情同意书)，个别病历无记录医生签字。一份病历缺患者签字。一份病历无任何医生签字也无患者签字，一份病历入院证为无执业资质医生签字 三：护理方面：

1、

2、

3、

4、

5、 临床护理记录单楣栏未写入院日期 护理记录单有刮涂现象 授权委托书未签字

个别病历未按运行病历顺序放

体温单：手术晨6:00体温未画;体温未连线、页数未写;47床刘星炳未填体重

6、 护理文书欠规范

7、

8、 入院记录：上级医生未签字

个别病历未按照运行病历顺序(以前要求每份病历牌要粘贴一张顺序表)

9、 输血前评估表有涂改现象(50床林秋护理记录单有涂改)

10、无身份证复印件：50床林秋、59床王珍锐

病历回收范文第2篇

一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。

二、生理评估

1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：(规则、困难)

2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)

4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)

5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)

6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)

7、体位(自主、被迫)

8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);

9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)

10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单

护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)

1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I

1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I

2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I

3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)

2、疼痛

相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞

血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I

1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I

2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I

3、根据需要给予热敷。 I

4、支持并抬高疼痛的肢体。

I

5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I

6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。

护理诊断(P)

3、躯体移动障碍 护理措施(I) I

1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I

2、病人卧床期间协助生活护理。

I

3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果(O)

1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)

4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I

1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I

2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I

3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I

4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I

5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I

6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)

1、 病人排便正常。

2、 排便时疼痛减轻。

3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)

5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I

1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I

2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I

3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I

4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I

5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I

6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果(O)

1、 病人主诉不适症状减轻或消失。

2、 病人没有受伤。

3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)

6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I

1、识别引起焦虑的因素。

I

2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I

3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。

I

4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I

5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。

I

6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I

7、提供安静的休息环境。

I

8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)

1、 病人能自述焦虑的原因。

2、 病人能说出减轻焦虑的方法。

3、 病人能正确对待所患疾病。

4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)

7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I

1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I

2、根据需要帮助病人进食。

I

3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I

4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。

I

5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。

I

6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)

1、 病人能够自己进食。

2、 病人能自行入厕。

3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查

教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。

中医护理病历书写存在的问题及对策

中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：

一、存在的问题

1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;

4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。

病历回收范文第3篇

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211

产科住院病历

医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:13272950627

主 诉：停经39+5周，无产兆。

现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无

胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。 临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史○有 ●无。

月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多(每天换4个卫生巾)，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

体格检查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。 脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。 产科情况

宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：头;衔接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齐; 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。

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开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。

辅助检查阳性结果

B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎儿脐带绕经一周。

诊 断：

1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产;

2、胎儿脐带绕颈。

诊疗计划：产科二级护理;左侧卧位;监测胎心;自数胎动;完善相关辅检;严密观察产程及产兆;术前准备，要求择时手术。

签名：付玮，手签：_____________

孕2次，产1次，()顺产)，末次妊娠时间:201年01月

病历回收范文第4篇

医疗质量管理是医院的永恒主题，病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评，其中病案评审是必不可少的内容，总体得到了专家组的好评，但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙，我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理，到6月份为止，几乎没有一个质控员上交病历质控单，也就是说今年以来病历质量控制就等于零，这是一个比较严重的问题，我们医务科认为到了不得不整改的时候，根据我院的实际情况，提出以下几项整改措施

一、 领导重视，科室积极参与

随着《侵权责任法》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

我院领导在病历管理上已经十分重视，成立了专门的病案质量管理领导小组，并有院长亲自担任组长，但在实际工作中，各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略，据此我们提出重整病历质控员队伍，由各科主任选拔责任心强，工作积极，有培养前途的年轻人做质控员(具体要求另述)，配合医务科做好工作。

二、质控管理内容完备，流程流畅，奖惩措施有力

医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度，并以文件形式发至各临床科室，只是最近两年因为不断增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，没有得到很好的实施，希望通过本次整改，能使质量控制的内容趋于完备。

质控流程在我院已经有过几次改变，但流畅程度一直是一个问题，在此我们重申一下病历质控流程：临床医师-接受规范化病历书写培训(最主要是针对新进人员)质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查，并把发现的问题(包括好的和坏的)回报科主任科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历，将结果及整改情况上报医务科医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查，并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。

病历书写的奖惩措施医院一直都在做，但不是十分有力，在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩，奖可以重奖，罚可以重罚，并可以挂网公示，而对医生本人而言，病历书写质量应与个人职称晋升关联，比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。

病历回收范文第5篇

根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构。我院制定了相应的规定：

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：

申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明(二代身份证)。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证

明材料;患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门(急)病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。

申请人复印病历资料，应缴纳工本费。

病历回收范文第6篇

年

月

日

科别

姓名

性别

年龄

职业 主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。

(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

(3)进一步的检查项目。

(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。