辨病论治范文

辨病论治范文（精选3篇）

辨病论治 第1篇

本文从“辨病论治”角度出发,以“用药频率”为依据,对门诊177例方药进行整理,提炼和总结出段教授治疗本病的15种主要药物及药对,并通过对这些药物性味功效、入气入血特点的分析,初步总结了段教授“辨病论治”寻常型银屑病的用药特点,现介绍如下。

1寻常型银屑病用药频率统计

本文收集了2015年10月、11月间段教授于门诊治疗的177例寻常型银屑病患者的中药方,对所涉及的大约126种中药按照药物出现频率进行了归纳,结果如下:用药频次最高的是丹参(148次,83.6%),其次是鬼箭羽(131次,74.0%)、生槐花(119次,67.2%)、黄芩(110次,62.1%);按用药频率高低进行排序,频率在50.3%~57.1%的药物依次是:土茯苓、莪术、茜草、生地黄、紫草;用药频率在31.6%~45.2%的药物依次是:白芍、生甘草、牡丹皮、忍冬藤、半枝莲、玄参。以上15味药仅占总药物种类的11.9%,说明段教授在治疗寻常型银屑病方面确实存在“主病主药”的制方思想,针对该病的核心病机进行治疗。

2从血论治为特色

段教授认为寻常型银屑病无论何种证型,病情如何发展,“从血分论治”应贯穿于银屑病治疗的始终,根据疾病不同阶段,以“凉血、活血、补血”为主要基本法则。以上15味药中,入血分的药有9味,分别为:丹参、生槐花、莪术、茜草、生地黄、紫草、白芍、牡丹皮、玄参;其中生地黄、牡丹皮、玄参、紫草为清热凉血药;丹参、莪术为活血祛瘀药;茜草、生槐花为凉血止血药;白芍为凉血、补血柔肝药。

2.1清热凉血法的应用

段教授认为血热是寻常型银屑病发病的关键因素,并且与疾病的转归、预后关系密切。在疾病初期及时给予清热凉血药可“直取其害”,防止病情恶化,缩短病情,减轻症状。

生槐花苦寒,入肝、大肠经,长于清肝泻火、清热凉血止血,多用于肝热目赤,头痛眩晕及各种出血证。根据“肺主皮毛”“肺与大肠相表里”理论,段教授针对银屑病血热证确立“泻大肠以清肺金”的治疗方法,以生槐花为主药,通过清大肠血热给邪以出路,引邪从大肠而解。段教授认为生槐花质地较轻,又专入血分,既可以作为引经药,使其他药物的功效直达病所,本身又有清热凉血作用,可协同增强其他药物的清热凉血作用,所以在治疗血热内蕴型银屑病方面运用较多。在本次统计中,生槐花是段教授治疗银屑病的第3个常用药。现代研究也发现,生槐花能减少毛细血管通透性及脆性,对改善皮肤循环、促进银屑病皮损的营养供应起到良好作用[1]。

“紫草+茜草”(紫草15 g、茜草10 g)为段教授清热凉血、止血常用药对,二者同时出现的频次为70次(39.5%)。紫草性寒,凉血活血、解毒透疹,用于麻疹、热病癍疹,是治疗血热毒盛之银屑病的常用药物。茜草性寒入血分,一方面可增强紫草的清热凉血止血作用,又能祛瘀而不留瘀。段教授认为二者质地轻浮,善走肌表,善祛肌表之邪,又能直入血分,是治疗银屑病血热内蕴型的理想药对,以“皮疹颜色鲜红”为主要皮损特点。

“生地黄+白芍+牡丹皮”(生地黄20 g或30 g、白芍20g、牡丹皮10 g)为段教授常用的“清热凉血、活血补血”药对,本次统计发现此三种药同时使用的频次为35次(19.8%)。生地黄甘寒,既清热凉血,又养阴生津;白芍性凉,养血敛阴,柔肝平肝;牡丹皮苦寒,清热凉血,又兼活血散瘀;三药合用,常用来治疗寻常型银屑病血热症后期,阴血津液耗损,虚热不除,皮损干燥又内有瘀血的证候。另外,“生地黄+白芍”(20次,11.3%)相伍,清中有补,是“凉血补血法”的代表药对;“生地黄+牡丹皮”(10次,5.6%)同用,凉血而不留瘀,是“凉血活血法”的代表药对,体现了段教授严谨的制方精神和精准用药艺术。

2.2活血化瘀法常用药物及药对

丹参为段教授治疗银屑病的最常用药物,本次统计中“丹参”的用药频次最多。丹参性凉,入心、肝经,既可活血祛瘀、凉血消肿,又可补血安神、清心除烦,古人常以“一味丹参,功同四物”来形容丹参的多种功效。现代药理也证实丹参具有抑制凝血、扩张血管、消炎抗菌及抑制中枢神经系统等作用[2]。段教授擅用丹参用意深刻,取其“增效减毒”之意:其一,丹参活血、凉血、补血,是针对寻常型银屑病核心病机治疗的核心药物,对银屑病的各个阶段都有重要治疗作用;其二,本病病程较长,反复发作,服药周期较长,因此必须重视对患者肝肾功能的保护,而丹参既可增加肝脏血流量,改善肝内循环,起到保护肝损伤细胞、抗肝纤维化的作用,又有较好的抗缺血性肾损伤、防治肾炎、肾衰竭的作用[3],有效拮抗药物不良反应。

在配伍方面,段教授常用“丹参+莪术”(丹参15 g、莪术15 g)增强活血化瘀的效果,治疗气滞血瘀型寻常型银屑病,以“皮疹斑块肥厚,颜色紫黯”为主要皮损特点。本次统计中,“丹参+莪术”同时出现的频率为96次(54.2%),为段教授第1个最常用的药对。莪术味辛性温,善于温通,破血力强,能够破血祛瘀,行气解郁,推动瘀滞之血液的运行。段教授认为,莪术虽然功可破血,但药性和缓,安全性高,不会引起破血过度而导致出血,而临床观察也证明了这一点。古代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中也说到“……莪术性近和平,而以治女子瘀血,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品转不能建此奇功,此……莪术独具之良能也”。

“丹参+玄参”(丹参15 g、玄参20 g)是段教授“以水克火”理论在寻常型银屑病中的具体应用。玄参苦寒,凉血解毒、养阴生津,既可清实热,又可养阴清虚热。段教授认为银屑病各个阶段都存在“热盛(实热、虚热)”的表现,通过滋阴以清热,“水多火自灭”。此两种药物相伍,丹参以活血为主,玄参以凉血生津为务,标本兼治,清中有补。“丹参+玄参”同时出现的频率为46次(26.0%)。

3重用清热解毒祛湿药,以求气血同治

3.1土茯苓的配伍意义

段教授认为寻常型银屑病反复发作,常易继发关节病型银屑病,导致以手、腕、足等小关节为主的红肿疼痛、变形及功能障碍(残废性关节炎),对人体危害较大,所以在治病时应加入通利关节药物,做到既病防变。土茯苓是段教授治疗寻常型银屑病第5个常用药,考虑其既可“通利关节”,又有护胃作用,可防止他药对胃肠的刺激作用。土茯苓甘、淡、平,具有解毒利湿、凉血解毒、祛风止痛、通利关节的功效。《本草纲目》载此药能“健脾胃、强筋骨、祛风湿、利关节、治拘挛骨痛、恶疮痈肿……”现代研究证实土茯苓能治疗痛风性关节炎,同时具有保护肝损伤、胃黏膜的作用[4]。而段教授擅于中西汇通,将现代药理研究运用于施药之中,颇具典范,这是其用药精准、一药多效、量少而精、全面兼顾的重要思路。

“土茯苓+忍冬藤”(土茯苓20 g、忍冬藤20 g)为段教授治疗和预防关节型银屑病以及寻常型银屑病发于四肢的常用药对,二者同时出现的频次为35次(19.8%)。忍冬藤活血通经络,善走肢节,能清经络之中的风湿热邪而止疼痛,用于风湿热痹。二药同用可视为引经药的组合,起到通利关节、药布四肢、药达病所的作用。

“生槐花+土茯苓”(生槐花15 g、土茯苓20 g)是段教授第2个最常用药对,共用频次达89次(50.3%)。可见段教授在寻常型银屑病的各阶段,都十分重视气血同治,在银屑病初期血热证阶段,根据“入营尤可透热转气”理论,气血两清可阻断病情,直折火势;当银屑病发展至血瘀证、血燥证阶段,二药合用又可防止本病发展为关节炎型银屑病。

3.2“板蓝根+半枝莲”的配伍意义

段教授认为,上呼吸道感染、扁桃体炎常是诱发寻常型银屑病的首要因素,临床上相当一部分银屑病病人存在咽部扁桃体红肿、胀大的情况,而银屑病的复发或加重与上呼吸道感染有密切关系,所以段教授十分重视对咽喉疾病的治疗。“板蓝根+半枝莲”(半枝莲30 g、板蓝根15 g)为段教授清热解毒、防治扁桃体炎的有效药对,二者同用的频次为12次(6.8%)。半枝莲苦寒,功能清热解毒利湿,凉血散瘀消肿,治疗热毒痈肿、咽喉疼痛、肺痈、肠痈等疾病。板蓝根清热解毒,凉血,利咽,主治热毒炽盛之头痛、咽喉痛、发斑疹。二药功效相似,起到协同增效的作用。

3.3黄芩气血同调法

黄芩有清热燥湿、凉血安胎、解毒的功效,主治温热病、上呼吸道感染、肺热咳嗽、咳血、高血压、痈肿疖疮等症。段教授认为,黄芩善清部位在上、在外之邪气,能同时清泻气分、血分热邪,符合银屑病气血同调的治疗思想,为治疗银屑病的第4个常用药。研究发现黄芩素和黄芩苷具有抗菌抗病毒、解热、镇痛、抗炎、保护心脑血管及神经元、保肝等作用[5],而“保护心脑血管及神经元”“保肝”作用也是段教授治疗银屑病时比较注重的兼加疗效。

4银屑病专用药

鬼箭羽归肝经,苦而不燥,寒而不凉,性峻而不猛,猛而不烈,善于活血通经,专散恶血,可破血通经,解毒消肿,散瘀止痛,为段教授治疗银屑病的第2个常用药,因其功效多,可在血热证、血瘀证、血燥证、阳虚毒蕴证等不同阶段运用,可谓是治疗寻常型银屑病的专用药。研究表明,鬼箭羽具有调血脂、降血糖、抗过敏、调免疫作用[6],可治疗类风湿性关节炎、Ig A肾病、慢性肾炎等多种疾病[7]。段教授善用鬼箭羽,取其药性缓和,既可破血通经、又可调免疫之效。

“鬼箭羽+半枝莲”(鬼箭羽15 g、半枝莲30 g)是段教授治疗银屑病常用的药对(40次,22.6%),取其“散瘀解毒”之效,常用于治疗气血瘀滞型、阳虚毒蕴型银屑病,皮损表现为“斑块肥厚、颜色黯红”或“斑块黯淡、经久不消”的特点。段教授认为随着银屑病病程的发展,皮肤瘀阻的现象会明显加重,皮肤脉络痹阻不通,痰瘀互阻,不得外散,造成皮肤斑块肥厚;二药同用,共奏散瘀消肿之效。

5厚积薄发谈用药艺术

其一,小剂量用药。段教授一贯注重通过药物之间的协同作用来增强疗效,而不主张大剂量用药,这样既可通过药物之间的协同作用增强疗效、减少药物的不良反应,又可减轻肠胃负担,提高患者对药物的耐受程度,常以15 g为用药剂量;其二,药味数力求少而精。在选择一种药物时往往从多方面加以考虑,“一药多效”,充分运用每种药物的多种功效,达到既可治疗主病主症,又可兼顾兼夹症候的目的。如丹参同时具有纠正失眠、保护胃黏膜、治疗胃溃疡[8]的功能,而土茯苓对胃黏膜也有保护作用[4];段教授在用药时常全面衡量,力求将药味数控制在15味以内;其三,保肝护肾不能忘。段教授中西汇通,临证选药时常结合现代药理研究结果,避免使用对肝肾功能有影响的药物,而尽量选择保肝护肾之药,如丹参[3]、土茯苓[4]、鬼箭羽[7]、黄芩[5]等药;其四,力求个体化治疗。段教授十分注重根据患者的不同体质状况进行调理,坚持治病“以人为中心,以病为主导”,增强临床综合疗效,很大程度上提升了患者的疗效满意度,与现代医疗模式不谋而合。

6讨论

中医自古以来就重视辨病与方药的对应关系,如《五十二病方》记载了包括内、外、妇、儿、五官等52类疾病,基本上以病论治。张仲景《金匮要略》则以专病成篇,其所指“辨某某病脉证治”乃体现专病专方思想,如百合病主以百合剂,黄疸病以茵陈剂,蛔厥用乌梅丸,肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散等。可见,“辨病论治”历来是中医治疗疾病的重要理论之一。

然而,现代中医界普遍重视推崇“辨证论治”,而忽略“辨病论治”的重要性,这无疑是片面的。岳美中先生是中国近现代著名的中医药名老专家,他主张中医治病必须专病专方与辨证论治相结合的学术思想,指出“对于确实有效的专方必须引起高度的重视”。当代著名中医体质学专家王琦教授认为,“专病专方”是对该具体疾病全过程的特点(病因、病机、主要临床表现)与规律(演变趋势、转归、预后等)所做的病理概括与抽象,是抓住核心病机进行的论治[9];其所著的《王琦方药应用31论(王琦医书十八种)》中“用方9论”突破传统的辨证立法,以法统方的主流格局架构了“主病主方”的制方模式,并提出“辨证用方专病专方,无需形同水火”的观点[10]。同时,不少现代学者也通过文献、临床及实验研究,研制出许多十分有效的专方专药,如消瘰丸治淋巴结核长期不愈之证,强肝汤治疗慢性肝炎,青蒿素治疗疟疾,加味活络效灵丹治疗宫外孕,雷公藤治疗类风湿病等,无不彰显出“辨病论治”“专病专方”的杰出疗效。因此,“辨病论治”作为一种重要的临证思维,必须引起中医工作者的高度重视。

寻常型银屑病是皮肤科常见的慢性复发性炎症性皮肤病,典型皮损为鲜红色皮疹,刮去鳞屑后可见筛状出血点(红斑鳞屑性皮肤病)。血热毒盛是本病发病的首要证型,在疾病发展的不同阶段,可表现为斑块肥厚、颜色紫黯、经久不退的血瘀证,也可表现为皮疹较薄、颜色淡红、鳞屑干燥,层层脱落,瘙痒明显的血燥证。可见,血分证贯穿于寻常型银屑病的全过程,是本病的核心病机,因而现代中医多“从血分立论”来论治本病。本次统计发现,段教授常用的15种药中有9种属于血分药,并通过这9种药物之间的配伍,或偏于清热凉血、或偏于活血化瘀、或偏于养血润燥;而本病专用药物鬼箭羽,也多是从其能“入血分”“破陈血”的功效出发,应用于本病的各个阶段;其余5种主要药物如黄芩、土茯苓、板蓝根、半枝莲、生甘草,多是从“清热解毒除湿”角度治疗本病,既可防止上呼吸道感染、扁桃体炎等引发本病,消除诱因,又可防止本病累及关节部位,提高生命质量。可见,段教授常用的15种中药材是紧紧围绕本病的核心病机进行的论治,“防、治结合,及时截断”,体现了段教授“专病专方”治疗寻常型银屑病的制方思想。

本次统计的126种中药材中,用药频率在10%以下的药物达94种之多,如当归、炒栀子、藿香、鸡内金、蝉蜕、佩兰、炒苍术等,占总药物种类的74.6%,其中用药仅1次的药物达37种,如姜半夏、灯芯草、黄精、桑螵蛸、黄芪、石菖蒲等,占总药物种类的29.4%。可见段教授治疗寻常型银屑病时,擅于针对不同个体的兼夹证候进行论治,辨证准确,用药灵活,全面兼顾,主次分明,体现了“专病专方”与“辨证论治”的完美结合。

需要特别说明的是,“辨病论治”与“辨证论治”本为异曲同源,不可截然分开,在临床上具有同等重要的作用,只有二者有机结合,才能做到既精准用药,又灵活施治。而本文仅从“辨病论治”角度,对段教授的用药艺术进行浅析,旨在引起同行学者对“辨病论治”的重视。同时,笔者认为“辨病论治”在近几年又被赋予了新的意义———“辨病论治、专病专方”是发展“精准中医”一个重要的分水岭,这一古老而全新的命题值得广大同行深入研究。

摘要：段行武教授认为“辨病论治”寻常型银屑病对提高临床疗效具有重要意义。段教授认为“血热、血瘀、血燥”为寻常型银屑病的核心病机,“凉血、活血、补血”为治疗本病的主要法则,治疗上以治血药为主,佐以清热解毒、祛湿药,同时重视上呼吸道感染、关节病变对本病诱发、转归的影响;重视专病专药、经典药对的运用,以丹参、鬼箭羽、生槐花、黄芩等15种药物为主药,以鬼箭羽为治疗银屑病专用药,治血为主,气血同调;同时用药广泛而灵活,结合“辨证论治”,全面兼顾,坚持个体化的治疗方案,体现了“辨病论治”与“辨证论治”的完美结合与精准的用药艺术。

关键词：银屑病,辨病论治,专病专方,从血论治,气血同调

参考文献

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辨病论治 第2篇

【关键词】 风湿病；辨证论治；辨病论治；相互关系

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018

辨病论治和辨证论治历来是中医争论的焦点。纵观风湿病的发展历史会给我们哪些启示？本文从风湿病的历史与现状阐述如下。

1 风湿病历史发展不同时期的辨证和辨病的特点

1.1 内经时期明确疾病概念、奠定辨病论治基础、产生辨证论治的萌芽 中医对疾病的认识，最早是通过临床观察，总结临床特征，确定病种并赋予病名。这是产生辨病的过程，而后在确定疾病的基础上，根据同一疾病不同个体、不同时期表现的不同状态，在辨病基础上的进行辨证。这是中医认识疾病的一般规律。《内经》记载了中医风湿病的发展基本上是遵循这样的规律。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《内经》将肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利的一类病证统称为痹证，这是辨病产生的基础。在痹证这一疾病的框架下，由于感邪的种类不同、个体的体质不同，疾病的表现又各具特点。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这体现了辨证论治的萌芽。《内经》除了将痹证在证候特点上做了区分，在发病部位、转归预后也做了详尽地描述。如《黄帝内经·素问》痹论篇曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这段文字不仅描述了风湿病病位、发病过程，而且确定了病因、脏腑归属，对后世脏腑辨证治疗风湿病奠定了基础。可见《内经》对痹证的概念、分类、病因病机、预后与转归诸方面皆有翔实的记载，创立了一套较为完整的痹证理论体系，是中医治疗风湿病的基础和理论渊源。其中既有辨病论治的思想，也有辨证论治的萌芽。

1.2 东汉张仲景开创辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河 张仲景继承与发展了《内经》确立的痹证理论基础并进一步在临床创立了独特、实用的辨病辨证治疗体系。如《金医要略·中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”明确将具有遍历关节疼痛，甚则不可屈伸，关节肿大或变形等特点的疾病谓之历节病，较《内经》时期统称为痹证更为明确。并在疾病诊断明确后提出辨证施治方剂，风湿历节病治以桂枝芍药知母汤，寒湿历节病治以乌头汤。这是典型的先辨病、再辨证的论治模式。再如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证第三》：“狐惑之为病状如伤寒，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。……目赤如鸠眼，……赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，……升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”此段文字对狐惑病（即白塞病）的描述十分精准，寥寥数语抓住了白塞病口腔（蚀于喉）、外阴溃疡（蚀于阴）、皮肤血管炎（面赤斑斑如锦纹）、白塞眼病（目赤如鸠眼）等区别于其他疾病的特征性表现，并根据不同受累脏腑提出了专方治疗。这是典型先辨病、再专方的论治模式。《金匮要略》是风湿病临床辨病思维体系创立及药物临床治疗学的开山之祖，不仅开辟了辨病治疗风湿病的先河，并且首次在辨病基础上进行辨证论治、专方治疗，此治疗模式对后世医家影响深远。

1.3 晋唐时期继承与发展辨病辨证论治 这一时期在发展辨病论治的基础上，病证结合论治也有所发展。其中多部著作如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等均按病名划分疾病，既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。同时对疾病的特点作了深入的探索。如《诸病源候论·风病诸候上》：“风寒湿三气，合而为痹，其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名风湿痹也。”强调湿邪在风湿病中的地位。再如孙思邈《备急千金要方卷八治诸风方贼风第三》：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”指出历节病有病程长，后期患者有关节改变形状的特点，而且开创了风湿病毒邪致病理论的先河。王焘在《外台秘要》中首次提出“白虎历节”的病名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痰疼乍歇，其痛如虎之啮，故名曰白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则欣热赤肿疼痛也……”。可见当时对各种风湿病的认识较前更为精准，并且在风湿病病机、治疗上均有拓展、进步。创立了许多具有代表性的方剂，如独活寄生汤、防风汤等，并在药物外敷、药酒等领域有所突破。

1.4 宋金元明清时期确立辨证论治核心地位 宋代以后，官方控制医药，机械地规定疾病方药，偏离辨证论治，产生了较大时弊。同时理学渐成声势，在理学格物致知思想方法的影响下，普遍认为辨证论治是中医学的最好选择。因此在此社会背景下，在各抒己见，学术争鸣的氛围中，医家以各自的实践经验，从不同方面丰富了辨证论治的内容，中医风湿病辨证论治理论产生了突破性的进展。如金元四大家李东垣提出脾胃虚弱内生痹病学说，运用安胃汤建中治疗风痿痹：“安胃汤，治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪，令人半身不遂，见偏风痿痹之证。”朱震亨首创痛风论，认为血热、痰浊为发病关键。《格致余论·痛风论》：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……寒凉外传。热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”《丹溪心法·痛风》：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”这一新的学说对后世除痰化浊、活血化瘀法治疗痹证产生深远影响。明代温补学派强调了从脏腑气血治疗痹证的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治风先治血，血行风自灭”的理念。张景岳峻补真阴，认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”薛己平调气血，《古今医案按》在痹篇中记载了他运用补中益气汤、加味归脾汤，加味逍遥丸、六味丸等治疗的四则效案。温病学派的崛起，完善了热痹理论，清·吴鞠通《温病条辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少……。”叶天士《临证指南医案》：“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”。尤其是湿热致痹、暑邪致痹，从络病论治等观点令人耳目一新。清·王清任、唐容川突出论述了瘀血致痹的理论。王清任《医林改错》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”唐容川《血证论》：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”由此可见历经金、元、明、清的不断发展，风湿病由最初的外邪论渐渐发展为内外合邪论，由单纯感受风寒湿邪渐渐发展为内伤气血、痰瘀互结、寒热错杂等复杂理论框架，由辨病基础上简单辨证渐渐发展为脏腑经络辨证、八纲辨证、卫气营血等完整的辨证治疗体系，辨证论治终于彻底超越了辨病施治的模式而跃居于整个医疗活动的主导地位。辨证治疗风湿病达到了前所未有的深度、广度，然而对疾病具体特性的研究衰减了。

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2 传统辨病辨证在现阶段的局限性

明末清初，随着西方医学知识得以在中国传播，并渐渐成为医疗的主体。辨证论治渐凸显其局限性。首先，辨证论治有一定的模糊性、随意性，难以形成统一的标准。其次，辨证对于认识疾病的本质无实用价值，有悖于中医“辨证求因” “治病必求于本”的思想。如关节疼痛、畏寒、得温痛减，辨证属寒痹，然而此情况可见于骨痹、燥痹、尫痹等多种疾病，辨别寒热可针对性用药，但对把握整体疾病特点并无帮助。再次，有些情况无证可辨，如体检时发现白塞病引起动脉瘤，患者并无不适，舌脉无异常，医生常无从下手。传统辨证论治在医学高度发展的今天显得力不从心。

原有的辨病方式也有诸多局限性。由于历史条件的限制，医家只能根据四诊采集的症状、舌脉，以主症、病因为诊断标准来辨病。中医病名往往是模糊的、笼统的，不能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，因而难以反映出某疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，对临床指导作用不强。如膝关节肿痛，下肢肌肉萎缩，中医叫鹤膝风。可见于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、感染性关节炎等多种疾病，各种疾病的特点、转归均不同，鹤膝风的诊断对临床帮助不大。

3 现代中医辨病辨证的新模式

由于中医病的概念是模糊的、笼统的，证的内涵和外延也不确定；而西医病的概念是清晰的、确定的，并具有固定发展变化规律。现代中医既可利用现代医学手段去认识疾病的病理演变过程和发展规律，也可运用中医传统理论认识疾病过程中的变化，病证结合的辨病辨证新模式应运而生。

中医辨病辨证的形式一般有两种：一种是先辨病、再辨证。首先明确西医疾病，在此前提下，确定邪气的性质、特点以及正气虚损的类别和程度，然后将该病分型或分期分别拟定相应的方药进行治疗，这是目前普遍采用的形式。如冯兴华治疗类风湿关节炎分为湿热痹阻型、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾亏虚型[1]。颜文明治疗类风湿关节炎早期治脾，祛风除湿；急性期清热解毒；中晚期补肾壮骨[2]。病证结合模式近期取得了较大的发展，不仅有类风湿关节炎、骨关节炎等病证结合优化方案的研究[3]，还有基于病证结合的中药网络药理学研究等[4]。发展模式从单纯专家经验向循证医学方向发展。另一种是先辨病、再专方、后辨证。首先确定西医病名，再以中医基本理论分析疾病本质的病机特点，据此立法组方，作为主治疾病的基本方，即专病专方。在专方基础上兼顾具体病例的个体差异、病程长短及邪正消长态势进行辨证加减。如房定亚认为类风湿关节炎本质是内毒、湿热为患，创制验方“四妙消痹汤”，成为类风湿关节炎活动期治疗之专病专方[5]。汪履秋认为风邪、痰湿之邪在致痹的过程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛风方为治疗类风湿关节炎的基础方[6]。在专病专方基础上研制出大量有效、方便的中成药，使传统中药更贴近现代人的生活。

此外现代中医积极推进中医病名改革，参照西医疾病诊断标准，建立新的中医疾病分类标准，如尫痹、大偻、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使现代中医风湿病的内涵更为科学、丰富[7]。

纵观风湿病的历史发展，辨病与辨证一直交织在一起。大部分是以辨病为主、辨证为辅。实践证明，此模式符合人类认识疾病的思维发展模式，受不同的历史时期的条件限制而各具特色，而总的趋势是不断丰富和发展的。随着医学探索的不断前进，现代中医仍会面临新的问题、新的挑战。辨病与辨证会以不断变化的姿态与时俱进、不断创新。

4 参考文献

[1]钱之华，张宏宇.冯兴华老中医治疗类风湿性关节炎的经验[J].新中医，1999，31（12）：6-7.

[2]艾英.颜文明治疗类风湿性关节炎的经验[J].辽宁中医杂志，1994，21（4）：153.

[3]李为农，胡荫奇，申洪波，等.病证结合优化方案治疗类风湿关节炎22例临床观察[J].中医杂志，2010，51（12）：1089-1092.

[4]牛旭艳，李健，吕诚，等.类风湿性关节炎热证“药-证对应”机制的网络药理学研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（8）：299-303.

[5]贺登峰，杨彤丽.房定亚治疗活动期类风湿性关节炎经验拾零[J].山西中医，2003，19（5）：5-6.

[6]姚华，汪悦.汪履秋治疗类风湿性关节炎经验鳞爪[J].

承德医学院学报，2000，17（3）：51-52.

[7]娄玉钤.风湿病命名与分类的规范化研究[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：840-844.

收稿日期：2013-10-30；修回日期：2013-12-24

从脾病论治房颤的尝试初探 第3篇

关键词：房颤脉,脾真藏脉,脾病,培土散,升陷加味汤,化饮散

中医理论认为房颤属心悸范畴, 心悸发作时脉象或数, 或迟, 或节律不齐。由脉象可以推断出, 与心悸对应的现代医学诊断是心律失常。《中医内科学》描述心悸脉象云: “脉率不整型心悸: 脉象可见有数时一止, 止无定数之促脉; 缓时一止, 止无定数之结脉; 脉来更代, 几至一止之代脉, 或见脉象乍疏乍数, 忽强忽弱之雀啄脉。”[1]此类最后描述的即是临床所见房颤, 辨证分型仅为心虚胆怯证等七型, 从理论储备和临床分型上已经明显落后于临床实际, 不能满足于实际需求, 而在治疗房颤的领域中更显得捉襟见肘。近十几年来的有关房颤临床研究多重在治法和辨证分型, 如养血息风[2]、疏肝解郁[3]、益气养阴[4]、益气活血[5]等治法上的研究都获得一定的效果, 也做过用中药替代抗凝药的考察[6], 从辨证分型[7,8,9]、房颤病因[10,11,12]的角度探讨房颤病机和发生规律是对现代中医在房颤领域的有益补充。本文意从中医理论出发探讨房颤: 一为彰显房颤的中医病性本质归属是脾病系; 二为辨脾病论治的治疗思路。

1 历代中医典籍中的房颤

1. 1 房颤的中医病性

《难经》云: “脉来上大下兑, 濡滑如雀之啄曰平: 啄啄连属, 其中微曲曰病; 来如解索, 去如弹石曰死。”“来如雀之啄, 如水之下漏, 是脾衰见也。”《脉经》云: “得病七八日, 脉如屋漏、雀啄者, 死。脉来如弹石, 去如解索者, 死。”现代脉学研究表明, 房颤脉在历史上称为“解索脉”[13]“散脉”[14]的怪脉特征相符。《中医大辞典》云: “脉象忽疏忽密, 节律紊乱如解索之状。”[15]《中医诊断学》云: “脉在筋肉之间, 乍疏乍密, 如解乱绳之状。这是一种时快时慢, 散乱无序的脉象。”[16]《中医脉象研究》云: “解索脉是一种脉律散乱, 脉力大小不等, 脉率时快时慢反复出现, 且脉率多在80 ~ 150 次/min之间的紊乱脉象……脉来快慢不等, 乍疏乍密, 脉力强弱不等, 脉律散乱无序, 绝无规律。……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[13]此为确论, 无可辨驳。房颤的临床体征是短绌脉, 其中医脉学特点为“乍数乍疏”或“乍短乍长”。历代医家受《难经》《脉经》的影响甚深, 未能深入考察《黄帝内经》。事实上, 能深研《内经》且能受后世推崇者不过十指之数。本文旨在挖掘《内经》中有关房颤的医理和性质, 探讨其病机和治疗, 以开辟新的诊治视角和思维。

房颤在《黄帝内经》中确有记载, 如《素问·玉机真脏论》云: “真脾脉至, 弱而乍数乍疏, 色黄青不泽, 毛折, 乃死。诸真藏脉见者, 皆死不治也。”而“乍数乍疏”正是房颤脉的典型脉象特点。同样在《灵枢·根结第五》云: “五十营者, 五藏皆受气。持其脉口, 数其至也, 五十动而不一代者, 五藏皆受气; 四十动一代者, 一藏无气; 三十动一代者, 二藏无气;二十动一代者, 三藏无气; 十动一代者, 四藏无气; 不满十动一代者, 五藏无气。予之短期, 要在终始。所谓五十动而不一代者, 以为常也, 以知五藏之期。予之短期者, 乍数乍疏也。”从脉搏跳动特点上看, 极为符合现代临床所见的心律不齐体征。其中代脉与异位搏动脉象相应, “乍数乍疏也”与房颤脉象相应。文中最初所见代脉, 并因频次由少变多的变化决定脏腑由强变弱的程度, 二者关系呈现反比。代脉是脾之病脉, 代脉出现即意味着脾病, 直到出现“乍数乍疏”的脾真藏脉, 故而, 房颤脉即是脾真藏脉, 可见, 代脉是脾病的标志, 真藏脉也即房颤是脾病最严重的标志。在《内经》中, 见诸所载凡有关“真藏脉”的语句其结果尽为“死不治”或“乃予之期日”等, 因知其预后极为不良。按古人论, 此脉出现即可判断病人生死的时间。由此设论: 房颤脉古已有之;房颤脉是脾病范畴; 房颤脉是脾真藏脉, 是古代医家认为病势沉重的特征。

1. 2 病因探究

中医理论认为心尖搏动部位为“虚里”, 是胃之大络, 是胸中宗气所出。宗气足则其动规律可循, 其动与脉相应; 宗气不足则不足以运气至寸口, 而胸中宗气源于脾胃运化水谷精微所得。《灵枢·五味篇》曰: “谷始入于胃, 其精微者, 先出于胃之两焦, 以溉五脏, 别出两行营卫之道, 其大气之抟而不行者, 积于胸中, 命曰气海。”《灵枢·邪客篇》曰: “五谷入于胃, 其糟粕、津液、宗气, 分为三隧。故宗气积于胸中, 出于喉咙, 以贯心脉, 而行呼吸焉。”《医门法律》谓: “五脏六腑, 大经小络, 昼夜循环不息, 必赖胸中大气, 斡旋其间。大气一衰, 则出入废, 升降息, 神机化灭, 气立孤危矣。”另外, 在《灵枢·五色》中有记载: “大气入于藏府者, 不病而卒死矣。”《灵枢·病传》云: “帝曰: 大气入藏奈何? 岐伯日: 病先发于心, 一日而之肺, 三日而之肝, 五日而之脾, 三日不已, 死, 冬夜半, 夏日中。……诸病以次相传, 如是者, 皆有死期, 不可刺也。”胸中宗气之作用是脏腑与经络联系的纽带, 是营卫气血出入的枢纽, 是呼吸心搏的动力。由此可见, 胃脾功能强健是胸中宗气充实的前提。一旦宗气不足或消耗过度不仅影响呼吸, 也影响心搏。房颤脉律之强弱不等、间隔不定即是心脉搏动不力的真实反应。

饮食入于胃, 经脾运化精气上归于肺, 借助其通调百脉, 下至膀胱以疏散水汽。因而, 脾胃有足够的阳气热力温化水饮是运化的前提。临证常见因虚致寒, 邪困于中焦, 中阳失运, 水湿内停, 留饮于中, 或在心下, 或在两胁。肾水旺盛反侮脾胃之土。若兼肾阳不足, 水饮内聚, 凭吐利不足以消之, 阳气不达而四肢不温, 以至于诸水病生。水泛肌肤则为水肿; 水饮上犯则凌迫心肺, 引为喘证而不得卧。《素问·水热穴论》和《素问·评热病论》皆有如上记载。

1. 3 治法探讨

根据《内经》脾病论述, 房颤当属脾病, 故从脾病系论治房颤。历代医家在治疗上深受《伤寒杂病论》“辨证施治”的影响, 从而忽略《内经》时期更为根本的“辨病论治”。众所周知, 中医基础理论植根于阴阳五行, 五行传变规律是五脏病体系的神髓。除《内经》外, 鲜有医学典籍能把五脏病体系理论阐述清晰和完整。《伤寒杂病论》是借鉴五脏病的传变模式而详论外感病的, 是五脏病诊治的有益补充。因外感病的病因病机变化更快、更为复杂, 故而设立诸证, 以备后世参考而成为“辨证论治”模式。

《内经》中除有兰草治疗脾瘅外, 余未见载。从历代医籍看, 脾病论治之法不外乎建中、理中、补中。《伤寒》有小建中一法, 用饴糖之甘, 小小建立中气以驱邪。《金匮》有黄芪建中一法, 加黄芪治虚劳里急, 自汗表虚, 诸不足症, 而建其中之卫气。《金匮》复设大建中一法, 以其人阴气上逆, 胸中大寒, 呕不能食, 而腹痛至极, 用蜀椒、干姜、人参、饴糖, 大建其中之阳。后人又设乐令建中汤, 双补脾肾之阳又兼滋补营血。以此分化, 其中以甘为主加减变化成为炙甘草汤、人参养荣、归脾汤等系列。以温为主变化为理中汤、人参丸等。其中炙甘草汤是现代治疗心律失常疾病的常用方剂之一。

至于补中一法始于李东垣。李东垣曾设温胃、益胃、强胃三汤以甘温为补中之法, 是充实劳倦之人脾胃之法。劳倦伤人必然起居不时、饮食不节, 因而伤脾, 再加上寒暑虚邪、水谷寒热伤于胃肠。《灵枢·五味篇》曰: “谷始入于胃, 其精微者, 先出于胃之两焦, 以溉五脏。”《灵枢·营卫生会》云: “上焦出于胃上口。……中焦亦并胃中, 出上焦之后。”因此, 上中两焦都出于胃, 输布水谷精微至全身。水谷之腐熟皆依赖于胃中热力。其方在温中的基础上稍加升提之品以卫肌表发展而来。就其升提中气之道又由张景岳借鉴引为举元煎防治中气下陷、张锡纯引为升陷汤防治宗气下陷等。因而, 李杲之功不在温中而在升提中气, 为后世建功甚巨。

2 临床经验

2. 1 培补中气

人以脾胃运化水谷精微之气生存。六经为川, 肠胃为水谷之海, 九窍为水注之气。脾病则水谷运化不足, 精微不足以上贯心脉而发病。临床所见房颤病人大多数年龄在70 ~80 岁间, 社会经历复杂而坎坷, 而且以普通劳动者为主, 脾胃之气常有亏虚。今参考补中益气汤意, 以温中才能补中, 温中方能输布营卫, 温中方能壮大气血, 以此法设立“培土散”, 由炙黄芪、党参 ( 或太子参) 、炒白术、高良姜、炒麦芽、炒山药、茯苓、当归、陈皮、法半夏等构成。方中重用炙黄芪、党参补气为君药, 辅以炒山药、炒白术、高良姜温中健脾利湿, 助黄芪增强补中益气之功而为臣药。麦芽、陈皮、半夏宽中理气、消食化积而为佐使。此方多用于脾胃病患者的调养, 很少应用在心律失常疾病上, 诊治房颤疾病时可多加参考。

2. 2 提举宗气

明张景岳从补中益气汤中获有灵犀, 创举元煎以补中兼升, 独重升提。又有张锡纯在其《医学衷中参西录》中记载了其反复论证“大气”即胸中“宗气”的过程, 详细阐述大气入藏的致病机理, 同时列举了由于饮食劳倦、精神情志、外伤跌仆等诸多因素导致宗气严重不足, 从而引发宗气下陷入藏的详细病案。可见, 宗气下陷入藏, 脉道不行, 精微不运, 可致人猝死。故胸中大气不足, 轻则气短不足以息, 甚者满闷怔忡, 神昏谵妄等。法效升陷汤义, 设立“升陷加味汤”, 由生黄芪、高丽参、生麦芽、柴胡、升麻、桂枝、当归、干姜、半夏组成。因宗气之下陷常因其久虚, 故欲升提必先有可升提之气。以生黄芪为君者, 因黄芪生用既善补气, 又善升气; 加参不仅有助于升提, 尤恐升提太过; 其他如生麦芽、柴胡、升麻皆具升提之用。桂枝、干姜温中而助胃气化宗共为臣使。临床从中气、宗气下陷思辨病机, 常获疗效。

2. 3 温中化饮

参究《伤寒杂病论》中“五苓散”“甘草附子汤”“人参汤”义, 取温补脾肾, 化饮行水为立意, 立“化饮散”。由炮附子、干姜、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、枳实、陈皮、党参、淫羊藿等。以干姜、附子为君温化中下焦, 辅以桂枝、淫羊藿以助温化之力, 五苓利水渗湿, 枳实、陈皮宽中下气, 党参以助其气化。现代人多饱食肥甘厚味, 积饮者甚多, 此方多为房颤兼痰饮者设。

3 典型病例

患者, 男, 57 岁, 2014 年9 月4 日初诊。主诉: 阵发气短30 年, 加重伴心悸半年。患者30 年前因反复气短就诊, 诊断为“风心病、二尖瓣狭窄”。15 年前做“二尖瓣人工机械瓣置换术”。术后服用华法林钠、阿托伐他汀钙、酒石酸美托洛尔等药物。半年前复诊发现“房颤”和“左侧腘动脉、胫后动脉血栓形成”入院治疗, 经治疗好转出院。出院后“房颤”仍经常发作, 为巩固疗效而就诊。询之除心悸外, 尚有乏力、精神倦怠、少气懒言、纳食欠佳、夜眠短浅、喜静畏惊、二便如常, 舌暗淡, 少苔, 色白而薄, 六脉沉细弱无力, 时乍疏乍数。辨为脾胃虚弱, 宗气亏虚, 心失所养, 血运无力而成瘀; 水谷精微不足则四肢无力; 上气之不足则精神倦怠。治以培补中气, 予培土散, 处方: 炙黄芪40 g、太子参15 g、炒白术20 g、高良姜15 g、茯神30 g、当归15 g、炒麦芽15 g、炒山药50 g、陈皮15 g、法半夏9 g。在此基础上, 又加乌梅20 g、山茱萸50 g、龙眼肉20 g、沙参30 g、麦冬30 g等酸甘之品以生阴津以应秋燥, 加藿香9 g、生姜6 g等辛香温中以助运化。1 月后复诊患者精神振作, 食欲增强, 言谈增多, 音声有力, 诸症好转, 房颤未复发, 查心电图提示为房扑, 唯体力不足, 不耐劳作, 时有气短, 心跳加快等, 且腰膝酸软、畏寒等。复1 月后诸症渐消, 调上方加炙黄芪至60 g, 在此基础上, 又加鹿角胶15 g、龟甲胶15 g、阿胶10 g、枸杞子30 g填精补髓以应冬令。2015 年2 月复诊诸症俱消, 生麦芽易炒麦芽, 再加柴胡10 g以助生发。随诊2 月未再复发。