B超引导置管范文

B超引导置管范文（精选10篇）

B超引导置管 第1篇

关键词：PICC,肘上部穿刺,导管脱出,预防效果

经外周静脉中心静脉置管 (peripherally in-serted central catheter, PICC) 。为患者提供了的无痛性输液通道[1];其留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点已被广泛应用, 但其存在的危险因素不容忽视, 导管脱出在PICC留置中应属最危险的情况之一, 导管脱出易发生感染、导管断裂、皮肤出血等并发症。我科借助B超引导下采用肘上部位穿刺法来预防PICC导管脱出, 取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年4月—2014年12月在我科行PICC置管术患者60例为研究对象, 其中男36例, 女24例, 年龄31岁~68岁, 平均年龄52.3岁;患者类型:肺癌18例, 胃癌12例, 急性白血病12例, 多发性骨髓瘤10例, 淋巴瘤8例。将60例患者按随机数字表法分为观察组与对照组各30例, 2组性别、年龄、病种等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。使用的PICC导管均为美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔PICC导管, 全长60 cm, 型号为4Fr。在置管后均采用透明敷贴固定, 经摄片证实导管位置正常后备用。

1.2 方法

1.2.1 观察组操作方法

患者取平卧位, 置管侧肢体上臂外展与躯干呈90°, 置管静脉选用肘窝上部深静脉, 首选贵要静脉, 次选头静脉, 用B超探测血管情况, 选择合适的置管静脉及穿刺点。穿刺点与导管尖端预计距离:从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35 cm~40 cm。再测量置管侧肢体上臂围 (肘上10 cm处上臂围) 。B超引导下改良塞丁格技术PICC置管步骤:首先使用穿刺针穿刺, 见回血通畅后, 将导引钢丝由针芯慢慢导入15 cm~20 cm, 退去穿刺针, 再沿导丝放入带扩张器的血管鞘, 同时撤去导丝和扩张器, 从血管鞘中缓慢置入PICC导管[2], 最后撤出血管鞘。

1.2.2 对照组操作方法

患者取平卧位, 置管侧肢体上臂外展与躯干呈90°, 置管静脉首选贵要静脉, 次选肘正中静脉, 最后是头静脉, 常规穿刺点位于肘窝下二横指处。穿刺点与导管尖端预计距离:从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35 cm~40 cm, 再测量置管侧肢体上臂围 (肘上10 cm处上臂围) 。置管方法采用传统的PICC穿刺方法:使用专用的PICC穿刺针经肘窝下二横指处穿刺, 见回血通畅后, 撤出针芯, 沿导管鞘缓慢置入PICC导管, 最后撤出导管鞘。2组患者置管后均给予预防导管滑脱的健康宣教。

1.3 导管脱出判断标准

以置管后1个月为观察期, 孙文彦等[3]认为PICC脱出1 cm为轻度, 脱出2 cm为中度, 脱出3 cm以上为重度。

1.4 统计学方法

等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

3 讨论

PICC置管术是将一种与人体生物相融性较好的静脉导管, 经外周静脉 (首选贵要静脉) 置入中心静脉 (上腔静脉中下1/3处) 的一种穿刺方法, 目前已在临床上推广使用。这种静脉导管在人体内留置时间较长, 目前市场上PICC导管最长可留置1年, 患者常常由于活动或更衣等原因而引起导管部分或完全滑脱, 增加患者痛苦及经济负担。文献报道, PICC脱出的发生率为5%~31%[4]。导管滑脱也是造成PICC非正常拔管的常见原因。在临床工作中, 我们发现PICC导管脱出易发生在穿刺后1个月内, 因此在本研究中我们设定观察期为穿刺后1个月内。

对照组经肘窝下二横指处穿刺, 穿刺点位置较低, 穿刺静脉相对较细。由于前臂活动比较频繁, 容易因导管与血管壁摩擦而引起机械性静脉炎、导管移位或脱出等并发症[5]。肘窝下二横指处穿刺, 不但影响患者手臂的屈伸动作, 而且易被汗液等污染, 使敷贴松动导致导管固定不牢。观察组PICC置管穿刺部位在肘上部位, 避开了肘关节易动处, 导管固定于肘上部位, 方便患者手臂活动, 使患者更舒适, 避免了由于上肢活动引起的穿刺点渗血、导管移位与脱出、感染、机械性静脉炎等并发症的发生。

另外, 对照组穿刺使用的套管针, 针头较粗, 局部穿刺孔较大, 穿刺处静脉表浅, 并且是在肉眼直视下直接穿刺血管, 导管在皮下潜行距离较短, 这样皮肤和肌肉的弹性回缩功能基本不能发挥。而观察组穿刺时采用小针细丝, 穿刺针孔较小, 且在B超引导下所穿刺的血管一般在皮下1 cm~1.5 cm的深处, 导管在皮下潜行距离长, 血管周围又包裹着丰富的脂肪和肌肉, 此时由于皮肤和肌肉的弹性回缩功能, PICC导管不易从穿刺针孔中脱出。

通过本实验表明, 借助B超引导采用肘上部位行PICC置管术, 大大减少了导管脱出的概率, 有效预防其产生的并发症, 减轻患者的痛苦和经济负担, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]郭丽娟, 王立, 任少林, 等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志, 2003, 19 (7) :5.

[2]胡君娥, 龚兰, 唐运香, 等.彩色多普勒血流显像技术引导下行PICC30例[J].护理学杂志, 2007, 22 (10) :56.

[3]孙文彦, 王秀荣, 王凯, 等.两种不同固定方法对经外周置入中心静脉导管置管后导管脱出情况的比较[J].中国临床营养杂志, 2008, 16 (3) :192-194.

[4]郑春辉, 王凤, 陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志, 2004, 39 (4) :700-701.

B超引导置管 第2篇

关键词：生理盐水灌肠；肠套叠；B超

【中图分类号】R574.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0288-01

急性肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内，是小儿外科常见急腹症之一，多见于4个月- 2岁的患儿。多表现为哭闹、呕吐，排果酱样血便；腹部可触及腊肠型包块；钡造影可见“杯口状”或“弹簧状”；B超下横断面见“同心圆征或靶环征” ，纵断面见“套管”征[1]。对疑诊患儿可常规行B超检查，协助诊断。该病一旦诊断明确可行灌肠复位术；对病程超过48小时，怀疑有肠坏死，复位失败或复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化应行手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007-2011年因哭闹、呕吐，排果酱样便来诊，病史最长70小时，通过查体、B超诊断为肠套叠患儿，男120例，女93例；最小2个月，最大5岁。

1.2 方法 准备仪器及材料：西门子2000型B超、JS-628E电脑遥控灌肠整复仪、一次性使用导尿包，无菌穿刺包。

1、整复前肌注阿托品0.02mg/kg，对病史短、一般情况良好患儿予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠镇静；常规准备无菌穿刺包以备肠穿孔时行床旁腹腔穿刺放出腹腔内液体。2、患儿取仰卧位，B超下探寻套头，并对其进行监测；将16号双腔气囊尿管插入患儿肛门6cm，气囊注入30ml生理盐水防止尿管脱出，将尿管与肠套叠整复仪相连接。3、根据患儿年龄大小给予不同压力，一般先从6kpa开始，用脉冲方式进行生理盐水灌肠，灌肠时重点观察患儿表情、呼吸及腹部情况，B超下见“同心圆”或“靶环征”状块影逐渐向回盲部退缩，如肠套叠不能复位，可适当增加灌肠压力，根据患儿大小及情况最大增加到13kpa，可配合轻揉套头腹部，至套头消失为整复成功。4、整复成功后，放出球囊内生理盐水，拔出尿管，术后禁食12h、予补液、止血药、预防感染，观察患儿症状、体征、大便性状变化。5、对复位失败、反复肠套叠或整复术过程中发现由解剖因素引起肠套叠患儿行手术治疗。

1.3 结果 213例患儿复位成功187例，成功率87.8%，失败26例，再次套叠3例，经生理盐水灌肠整复术成功1例，另2例行手术治疗，共行手术治疗28例；无肠穿孔及死亡病例。行手术治疗患儿术中见肠套叠较紧且回盲部存在游离度较大或存在异常解剖结构，其中1例术中见肠套叠至降结肠中部，诊断回结结套，行手法复位成功，肠壁淤血、水肿较重，经予温盐水纱布湿敷后，肠管颜色渐红润；6例回结套患儿，套叠部至横结肠中部，套叠较紧，行手法复位成功；1例患儿病程72小时，术中见肠套叠至肝区，行手法复位后结肠浆膜散在撕裂，观察结肠血运尚可，予浆肌层修补；5例为结结套，套至结肠肝区，套叠较紧，回盲部游离度较大，行手法复位成功；2例发现麦克尔憩室，行手术切除， 3例见阑尾细长，手术患儿术后恢复良好。其余患儿套叠部在右下腹。

2 讨论

肠套叠是幼儿常见急腹症，X射线下空气灌肠整复术在肠套叠中具有操作简单、痛苦小，恢复快，费用低等优点，但也有接受辐射；适应症及操作不当有至肠穿孔的缺点。

X射线可以破坏细胞DNA，对遗传分子产生难以修复的破坏，可导致遗传性疾病，诱发细胞癌变。X射线可致粒细胞减少，胎儿畸形、白血病、肺癌，X射线照得越多，致病的危险性越大[2]。不同组织对X射线敏感性与细胞的分裂活动成正比，儿童处于生长发育高峰，年龄越小细胞分裂活跃，故放射线对儿童的影响较大。此外人体各部位细胞对X射线的敏感程度不一，其中性腺最为敏感，有可能影响患儿以后的生育。故X射线下行空气灌肠整复术，X射线对患儿及医务人员健康的影响是必须考虑的问题，这要求尽可能缩短整复术时间，做好个人防护，但这也给治疗带来了不便。相比X射线B超下行肠套叠整复术，可避免患儿、家长及医护人员暴露X射线下，解除家长对接触辐射的顾虑，医生不必考虑整复术的时间限制，也不用穿着厚厚的铅衣，医生可放心仔细的观察患儿病情变化，影像医师和临床医师可更方便的协作与配合，提高成功率。

在整复术中灌肠材料有空气、钡剂、生理盐水等，灌肠材料应具有成像清晰，无毒，无副反应，术后易排出体外，当出现肠穿孔时不引起严重并发症。几种灌肠材料相比钡剂灌肠在X射线下整复术具有成像清晰的优点，生理盐水在B超下成像清晰，空气具有易排出体外优点，几种灌肠液在肠道内都不会对患儿身体造成严重损害。肠穿孔是整复术最严重的并发症，当发生肠穿孔时钡剂将导致严重的肠粘连，生理盐水因其携带的大量肠内容物进入腹膜炎，会至严重腹膜炎；空气会引起高腹压危象，王舒等研究显示采用脉冲式灌肠复位成功率明显提高，且未出现肠穿孔等并发症[3] ，故我们在整复术中采用脉冲方式进行生理盐水灌肠整复肠套叠。同时床旁常规准备无菌穿刺包，对出现呼吸困难者，立即行腹部穿刺放出腹腔内液体减轻肠粘连。但预防肠穿孔的发生更重要的是，合理掌握适应症，病程48h以内，一般情况良好，无腹膜炎体征，无器质性病变者行整复术；对肠套叠较重，但患儿一般情况良好，无腹膜刺激征可试行空气灌肠复位，一方面治疗，另一方面可进一步明确诊断；对就诊较晚，多次肠套叠，套叠较长，小肠型套叠、有肠坏死可能，患儿一般情况差者应及时行手术治疗；整复术中严格掌握灌肠压力，对经增加灌肠压力、配合轻揉腹部，仍不见套头退缩，应果断中轉手术治疗，另外整复术中密切观察患儿病情及腹部体征变化，发现异常及时终止灌肠，给予相应处理。

参考文献：

[1] 吴在德，吴肇汉，外科学.第6版，人民卫生出版社，483

[2] 王桂芳，李晓鹏.X射线工作人员460例白细胞减少情况调查.中国社区医师.2009，11（205）：82-83

B超引导置管 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月—2014年12月肿瘤科收治的病人中选取100例需行PICC置管的病人, 年龄43岁~81岁, 平均62岁;其中食管癌病人30例, 乳房癌病人35例, 结肠癌病人24例, 肺癌病人11例, 所有选取病人都具有静脉条件差、肉眼无法看清等情况, 采取自愿原则, 并随机将其分为对照组与观察组各50例, 两组在病情、治疗过程、年龄、性别等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1干预方法

对照组仍采用盲管穿刺置管, 观察组均采用改良赛丁格技术行PICC。首先在B超引导下观察肘上部静脉的位置、走向、宽度、血流情况以及解剖结构, 并选择穿刺点, 做好标记, 再测量置管长度。

1.2.2人员的组织和培训

成立课题小组, 组长由护士长担任, 对科内护理人员培训, 让他们掌握置管的目的, 通过观看视频了解置管流程, 并了解置管中、置管后可能发生的问题以及处理问题的方法, 对每一位置管后病人要做到班班交接, 观察并记录病人的情况, 尤其是置管部位情况、置管长度、有无过敏、脱管、静脉感染等异常情况[2]。

2 操作方法与步骤

2.1 用物准备

首先B超机1台、耦合剂、巴德公司生产的三向瓣膜PICC置管1条、型号为4F的PICC穿刺包1只、微插管鞘组建1套、手术衣2套、局部麻醉药利多卡因1支、消毒棉签、20mL注射器2具、2%碘伏1瓶、乙醇1瓶、肝素生理盐水稀释液1瓶及PICC置管包1只、3M敷贴1张、皮尺等。

2.2 B超治疗室准备

B超治疗室地面、墙壁、照明灯均用含氯消毒液 (250 mg/L) , 浓度为50%~60%, 根据天气情况, 紫外线消毒30min~60min, 消毒后打开通风装置, 气味散发后关闭, 调节室温在25℃左右, 使B超治疗室处于洁净状态。

2.3 病人准备

病人在置管前应常规做心电图、血常规、凝血时间、肝功能、肾功能检查, 各项指标必须在正常生理指标范围内。置管前嘱病人洗澡更换衣服, 洗澡时注意不要着凉, 穿刺部位不要反复擦洗, 以免损伤皮肤、消磨记号。

2.4 签置管同意书

置管前向病人及家属说明置管的目的、过程以及在B超引导下置管的必要性, 并告知可能存在的风险, 如穿刺不成功局部可能渗血、血肿、感染等。工作人员亦必须承诺在整个操作过程中坚持“不伤害原则”, 取得病人及家属同意, 双方签订置管同意书及承诺书[3]。

2.5 操作人员自身准备

操作人员都是经过省级医院正规培训合格后持有PICC置管操作证, 方可为病人置管。操作前必须充分了解病人情况, 与病人沟通, 建立良好的护患关系, 操作前采用六步洗手法洗手, 戴好口罩、帽子。

2.6 穿刺过程

穿刺前再次核对病人确认无误后, 将病人取舒适卧位, 充分暴露上肢, 乙醇、碘伏分别清洁消毒穿刺部位皮肤3次, 范围以穿刺点位为中心, 直径大于20cm的整个手臂, 操作者穿隔离衣, 戴无菌手套, 铺无菌治疗巾和湿巾。抽取1mL利多卡因, 抽吸2个20 mL肝素生理盐水稀释液, 检查PICC导管情况, 同时冲管, 助手打开微插管鞘组件放在无菌治疗巾上, 再用无菌塑料手套包好B超探头塑料手套外涂上无菌耦合剂, 在定好标志的地方用2%利多卡因局部麻醉, 助手用B超探头扫描确定贵要静脉最粗点, 操作者右手持细长穿刺针直接垂直穿刺, 当助手看到B超界面上提示针头进入血管后, 将穿刺针头压低调至15°~30°, 抽取有无回血, 见到回血后分离注射器和针头, 助手撤掉探头, 沿穿刺针将导丝放入20cm~30cm。穿刺点处用切割刀扩皮, 至刀片进入2/3左右, 沿导丝送入导入鞘, 撤导丝及导入鞘, 立即见到有回血现象, 再将PICC导管沿导管鞘送入静脉, 当导管送至15cm的时候, 让病人头转向插管侧, 下颌靠肩, 以防导管进入颈内静脉。同时让助手抬高床头30°~45°, 再送管达到预定的长度, 然后用20 mL注射器抽吸有无回血, 如回血通畅则用脉冲法冲洗导管。最后接上延长管再次脉冲法冲管, 用多层小纱布压迫穿刺点以止血, 用3M敷贴固定, 用胶布表明置管长度及时间。

2.7 注意事项

胸部X线检查确认以PICC置管尖端位置位于上腔静脉后方可正常使用。

2.8 健康宣教

置管后嘱病人当日应避免用力活动患肢, 8h后用喜疗妥软膏沿静脉走向外涂, 并用热水袋热患肢上臂, 热敷4次, 每次30min。第2天停止热敷, 沿静脉走形方向贴水胶体敷贴1张, 可做一些吃饭、穿衣、刷牙等轻微活动, 平时做一些握拳、松拳动作[4], 置管处应保持清洁、干燥, 术后第2天换药1次, 以后酌情3d~7d换药1次。

2.9 统计学处理

采用SPSS11.5统计学软件进行分析, 对计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

例

例

4 讨论

B超引导下行改良赛丁格PICC置管, 较传统的置管技术相比, 确实具有成功率高、穿刺时间短、穿刺过程中渗血少、损伤程度低、导管异位发生率低、置管后舒适度高等优点, 极大减轻了病人的痛苦, 同时选择在上臂置管易遮蔽处, 减少对外表的影响及他人议论对病人的心理影响。综上所述, 在B超引导下行改良赛丁格PICC置管术, 操作简单, 并发症少, 穿刺成功率高, 减轻了护士的工作量, 增加了病人的舒适度和满意度, 从而提高了病人的生活质量。同时在技术操作研究中, 护士的综合素质亦得到了提高, 技术得到了改进, 护理服务质量得到了明显提升。

参考文献

[1]沈煜, 路红玲.超声实时引导肘上PICC置管的护理[J].护理学报, 2010, 18 (5B) :63-64.

[2]陈敏.B超引导下改良赛丁格技术在肿瘤病人PICC置管时的应用[J].齐齐哈尔医学学报, 2012, 33 (17) :2319-2320.

[3]杨英, 葛英姿.10例B超引导下行PICC置管的护理[J].当代护士, 2013 (16) :4-5.

[4]肖雪月, 周跃, 顾红.彩色超声诊断仪引导下运用改良赛丁格技术行PICC置管的临床应用[J].护理研究, 2011, 25 (1C) :240-241.

B超引导置管 第4篇

【关键词】护理干预；肝穿刺取活检术；DVD

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0372—02

肝脏穿刺取活检做细胞学检查是评估肝脏性质、纤维化程度及治疗效果的手段之一[1]，我们通过术前、术中、术后全程护理干預，使患者肝穿术顺利进行无并发症发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2011年5月至2013年5月在我科行肝穿刺取活检术的患者115例，其中男86例，女29例，年龄18～54岁。平均年龄39岁，临床诊断为慢性肝炎，均在B超引导下行肝穿术。对这些患者采用术前、术中、术后护理干预，无一例并发症发生。

1.2干预方法 做好穿刺前准备，通过DVD用通俗易懂的语言讲解穿刺中的配合要点，术后注意事项，评估患者接受能力进行干预。

2 结果 应用B超定位，患者肝穿刺创伤小，定位准确，安全性好。经护理干预后患者肝穿刺取活检顺利，无并发症发生。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1物品准备 腹穿包，肝穿枪，16G活检针，2%利多卡因1支，一次性注射器5ml一副，10%甲醛标本瓶一个，生理盐水10ml 2支，腹带一根，一次性治疗碗一个，碘伏1瓶。

3.1.2术前各项检查 血常规、凝血功能、肝功能等。

3.1.3术前进行健康宣教，根据个人情况文化程度及对肝穿的认知度不同，运用通俗易懂的语言对患者进行沟通，使患者了解肝穿术的目的，配合方法，术后注意事项等，把成功的肝穿刺案例及患者感受拍成DVD让患者观看，对患者提出的疑问耐心解答，消除病人的恐惧焦虑心理，从而以积极乐观的态度接受肝穿刺取活检术。

3.1.4术前准备 术前排空大小便，测血压、脉搏、呼吸，摆体位，腰下放置腹带。采取左侧卧位。

3.2术中护理 医护配合，采取分心法、放松法及正确的呼吸方法，即医生在操作时，护士坐在患者面前与其交谈，指导患者进行正确的呼吸，谈论患者感兴趣的话题，观察患者表情，进行心理支持，分散患者注意力，使其心情放松，减少痛苦。提高活检安全性及成功率。

3.3术后护理

3.3.1体位 予平卧，将腹带适当加压包扎，以减轻疼痛，减少局部呼吸活动度。6小时内以卧床休息为主，减轻腹压及肝脏出血的发生。

3.3.2密切观察生命体征及病情变化 术后立即测血压，以后血压监测频率1次/30分钟[1]。同时注意倾听病人的主诉，观察有无腹痛、腹胀，局部穿刺处有无出血，胸闷、气短、呼吸困难等病情变化。

3.3.3心理护理 肝穿刺术后患者肝区会有短暂疼痛，一般反应轻微，不需处理，经24小时可自行缓解，向患者做好解释。

3.4术后并发症的观察与护理 肝穿刺取活检术最常见的并发症有腹痛、出血、气胸、发热。有两例患者于穿刺15分钟后出现大汗，血压偏低，予立即少量饮温开水或饮料后约5分钟改善，血压升至正常。

4 讨论

肝穿刺术在通过全程护理干预下，有效的预防了并发症，解除了患者的恐惧与焦虑，使患者在肝穿过程中积极配合，顺利完成了取活检术，且在B超引导下行肝穿刺既安全又快捷，操作也简单。

参考文献：

B超引导置管 第5篇

1 病例资料

患者, 男, 58岁。因胸闷咳嗽1个月于2010年5月25日来我院门诊治疗, 经输液抗感染治疗1周无好转, 摄胸部X线片提示:右肺中叶肿瘤, 直径3.0 cm, 周边毛刺明显, 右肺中下叶叶间胸腔积液。2010年6月2日收我院内科治疗。患者既往身体健康, 有吸烟史38年, 其家族成员无肿瘤病史。体检:一般情况尚可, 自动体位, 全身浅表淋巴结不大, 巩膜不黄, 咽部微充血, 颈软, 气管居中, 胸廓对称, 右中肺叩诊浊音, 左肺及右上下肺叶区叩诊清音, 听诊双肺无干湿啰音, 右肺中叶区听诊呼吸音弱。心浊音界不大, 心音中等, HR:75次/min, 各瓣膜听诊区无杂音。腹平软, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常, 双下肢不肿, 四肢活动正常。入院诊断:右肺癌?入科后行抗感染支持治疗, 为明确诊断, 入院次日经患者及家属签字同意后行胸腔穿刺术, 抽胸水找癌细胞并胸腔置管引流及化疗。具体操作如下:首先对该患者所住病房空气及准备做胸穿术的B超探头消毒, B超操作人员穿隔离衣, 戴无菌手套及一次性口罩双层。让患者反坐于靠背椅上, 充分暴露右胸, 碘伏消毒右胸中部约40 cm2区域, B超先定位, 确定穿刺点后, 铺巾, 手术者再戴无菌手套, 取胸穿针在B超引导下做胸穿术。将胸穿针刺入叶间胸膜腔内, 抽出胸水约260 m L, 胸水送检, 然后留置中心静脉导管, 经导管注入生理盐水50 m L加顺铂80 mg, 注完化疗药后封管, 然后以透明敷贴包扎, 将中心静脉导管固定于胸壁, 次日B超检查胸部, 发现胸腔积液明显减少, 胸水中找到腺癌细胞。1周后经胸壁置管抽放胸水180 m L, 同样注射生理盐水针剂50 m L+顺铂针剂80 mg, 第2次化疗后胸水又有明显减少。1周后做第3次抽胸水局部化疗, 复查B超见胸水逐渐吸收, 1个月后复查胸部B超提示胸水完全吸收。2010年7月1日转仙桃市第一人民医院治疗, 2010年7月4日行右肺癌根治术, 术后病理报告为:右肺中分化腺癌, 伴纵隔及肺门淋巴转移 (2/6) 。术后行DP方案 (DLX+DDP) 化疗4周期, 并对右肺门及纵隔区放疗55 Gy, 放疗后出院。2010年12月28日患者复查胸部CT提示:右肺癌术后改变, 未见肿瘤复发, 纵隔无肿大淋巴结, 右胸膜肥厚, 无胸腔积液。2011年1月5日患者来我院复查, 腹部B超检查:肝、胆、胰、脾未见异常;胸部B超检查提示:双侧胸腔无明显积液。

2 讨论

B超引导置管 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月-2013年10月在B型超声引导下采用中心静脉导管行耻骨上膀胱穿刺造瘘术患者5例。5例患者均为男性, 年龄59~89岁, 其中2例10余年前因前列腺增生症行耻骨上前列腺摘除术, 1例患者因膀胱结石于5年前行膀胱切开取石术, 1例于5年前因直肠癌行直肠癌根治术 (Dixon术) , 1例于3年前因膀胱肿瘤行膀胱部分切除术。5例患者入院后因尿潴留予以留置导尿管失败, 因患者高龄或合并基础疾病手术耐受性差, 未能行膀胱切开造瘘, 均予B超引导下膀胱穿刺留置中心静脉导管。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术材料及设备

一次性中心静脉导管包 (北京市天地和协科技有限公司) , 内有单腔中心静脉导管 (14G、20 cm) 、导管 (0.35、60 cm) 、穿刺针 (Y型防逆流瓣) 、导丝助推器、5 m L注射器、破皮刀、肝素帽、蓝空针、输液贴、透明敷贴、蝶形固定夹、洞巾、中无菌单、小无菌单各一, 消毒用无菌刷3个, 纱布2块, 无菌手套2副、止流夹。便携式B超 (迈瑞DP 6600便携式超声诊断仪) 。

1.2.2 手术方法

患者取仰卧位 (心功能不全者可取半卧位) , 用床旁B超探头在耻骨上2.5~5 cm处多方向扫查膀胱结构及充盈情况, 了解膀胱充盈的范围 (高、宽、深) , 选择腹壁最薄、液性暗区深度广、穿刺路径最短的部位作为穿刺点, 以避开肠管、腹壁血管、膀胱三角区、前列腺的方向进行超声标记定位。定位穿刺点及穿刺方向后, 了解穿刺通道有无肠管、腹膜等, 戴无菌手套, 常规消毒, 铺巾。在预定穿刺点以1%利多卡因逐层浸润麻醉至膀胱, 以18 G中心静脉穿刺针由局麻针孔处在B超实时引导下穿刺膀胱, 有明显落空感后回吸见尿液, 确定入膀胱腔, 再继续进针1~2 cm。由穿刺针内插入金属超滑导丝, 根据病人肥胖程度, 留置导丝10~15 cm。B超确认导丝进入膀胱后, 拔出穿刺针, 将皮肤切一小口, 顺导丝缓缓推进扩张器扩张通道, 沿超滑导丝置入中心静脉导管进入膀胱, 腹壁外保留长度约2~5 cm, 退出导丝。观察尿液引流通畅, 安装蝶形固定夹后, 用导管包中缝合针线将中心静脉导管缝合固定在腹壁上, 并用透明敷贴固定, 连接集尿袋。

2 结果

本组5例均一次穿刺成功并顺利留置中心静脉导管, 手术时间2~5 min, 术中出血极少, 术后引流通畅, 无肉眼血尿, 无导管脱出等, 未见诱发原有心脑血管疾病或原有疾病加重的病例。术后第1天尿常规提示镜下血尿, 于第2~3天后消失。5例患者留置造瘘管, 5~12 d后能自行排尿, 拔出造瘘管前2 d试行夹闭造瘘管, 证实能通畅排尿后, 拔出造瘘管。随访1~6个月, 其中1例因自行停止药物治疗后再次出现尿潴留, 其余4例患者恢复良好。

3 讨论

耻骨上膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科的常规操作之一, 自1976年Cook等[2]首次报告了耻骨上膀胱穿刺造瘘术以来, 该方法逐渐代替了开放性的膀胱造瘘术, 多应用于导尿术失败或存在尿道损伤等禁忌证时[1,3]。既往文献报告的PSC相关并发症发生率为1%~19%, 其中最严重的并发症为肠管损伤和严重的耻骨后出血[4,5]。尤其是当患者存在以下情况时, 传统的膀胱穿刺造瘘更易出现并发症: (1) 患者过度肥胖导致难以准确触及充盈膀胱者; (2) 穿刺时膀胱未充分充盈以及挛缩性小膀胱等; (3) 患者既往有盆腔或下腹腔手术病史, 有肠粘连可能者; (4) 前列腺肥大突入膀胱, 穿刺时易损伤前列腺导致前列腺出血。

B超引导下穿刺在临床应用中已较为成熟, 具有无辐射的实时监控、创伤更小、定位准确等优点[6], 通过系统的训练, 术者能在超声引导下对目标区域进行精准的穿刺[7], 将该项技术应用于膀胱穿刺造瘘, 能有效避开穿刺通道上的肠管、血管、腹膜, 降低了周围脏器损伤的风险。

本组对5例常规导尿失败的患者使用超声引导下膀胱穿刺留置中心静脉导管均一次性穿刺成功, 手术时间短, 出血少, 术中、术后无明显并发症发生, 分析其原因可能与以下因素有关: (1) 所有操作均在超声引导下进行, 选择腹壁最薄、液性暗区深度广、穿刺路径最短的部位作为穿刺点, 以避开肠管、腹壁血管、膀胱三角区、前列腺, 能有效降低周围脏器损伤的风险。 (2) 穿刺针细, 穿刺时阻力小, 膀胱无明显移位;扩张穿刺通道时留置超滑导丝引导, 避免穿刺通道丢失, 避免了误入腹腔、损伤肠管、血管等风险, 减少患者痛苦。 (3) 扩张通道时B超实时观察, 避免了传统盲穿时造瘘针穿刺过深损伤膀胱后壁甚至直肠的可能。 (4) 操作简单、方便, 患者痛苦小, 易于接受。 (5) 创口小, 且中心静脉导管材质柔软, 组织相容性好, 对膀胱壁无损伤, 刺激小, 患者手术及拔管时痛苦小, 术后不需要强制卧床休息, 对日常生活影响小, 护理更方便; (6) 置入中心静脉导管较传统膀胱穿刺造瘘管细, 置管后患者疼痛明显减轻;引流速度相对较慢, 引流速度可控, 不易引起膀胱内壁脱落、出血。

B超引导下膀胱穿刺留置中心静脉导管治疗尿潴留也有其局限性: (1) 若尿液浑浊、黏稠, 其管腔较细, 容易堵管;在穿刺前可试抽取少量尿液, 若尿液浑浊或血尿明显, 可经留置导丝以筋膜扩张器扩张至F 14-16, 留置peel-away鞘后再经导丝留置气囊尿管, 以加强引流效果;及时冲洗膀胱, 排出膀胱内血块, 以防止血凝块堵管; (2) 适合临时膀胱造瘘, 不宜长期留置, 否则可能形成管壁结石或容易堵管, 本组中留置5~12 d, 无结石形成, 置管期间引流通畅。中心静脉导管行膀胱造瘘, 具体置管时限因应用相对较少, 未见文献报告。

综上所述, 对于有膀胱穿刺造瘘指征患者, 当传统盲穿法耻骨上膀胱穿刺造瘘术面临较高的手术风险时[6], 或患者身体耐受性差, B超引导下膀胱穿刺留置中心静脉导管缓解尿潴留更为安全、有效。

参考文献

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[2]Cook JB, Smith PH.Percutaneous suprapubic cystostomy after spinal cord injury[J].BrJUrol, 1976, 48 (2) :119-121.

[3]Irby PR, Stoller ML.Percutaneous suprapubic cystostomy[J].J Endourol, 1993, 7 (2) :125-130.

[4]Ahluwalia RS, Johal N, Kouriefs C, et al.The surgical risk of suprapubic catheter insertion and long-term sequelae[J].Ann R Coll Surg Engl, 2006, 88 (2) :210-213.

[5]Dogra PN, Goel R.Complication of percutaneous suprapubic cystostomy[J].IntUrolNephrol, 2004, 36 (3) :343-344.

[6]Jacob P, Rai BP, Todd AW.Suprapubic catheter insertion using an ultrasound-guided technique and literature review[J].BJU Int, 2012, 110 (6) :779-784.

B超引导置管 第7篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料

根据诊治及随访要求设立入选标准: a) 患者年龄1 ~14岁; b) 骨折均为尺桡骨闭合性骨折; c) 无前臂骨筋膜室综合征及神经血管损伤发生; d) 治疗过程均在我院; e) 随访时间在3个月以上。符合上述标准的共40例前臂骨折可疑患者, 平均年龄6. 2岁 ( 2 ~ 12岁) , 其中男性28例, 女性12例。B超为simens GE400型便携式超声仪频率为7. 5 MHz, 小型探头。

1. 2 B超使用方法

B超探头置于前臂背侧及桡尺侧沿尺桡骨长轴 ( 矢状面及冠状面) 检查, 检查后患者拍摄标准正侧位X线片, B超背侧及桡尺侧图像分别与X线片正侧位对应。骨科医师预先不知B超检查结果, 根据X线片检查结果评估骨折情况决定治疗方案。如果骨折需要复位, 在手法复位后、石膏固定前再次行B超检查及拍片。

1. 3 术后处理

对所有前臂骨折予石膏固定, 第1天即行功能锻炼, 分别于第1、2、4周及第2、3个月复查X线片观察骨折愈合情况。

1. 4 统计学分析

以X线片检查结果为参照, 计算B超诊断的敏感性以及特异性, SPSS 15进行统计学分析。

2 结果

超声检查图像证实患儿骨折部特别是前臂矢状面及冠状面切面强回声骨皮质连续性中断, 从而明确骨折诊断, 部分复杂粉碎骨折超声图像杂乱, 但依然能肯定诊断骨皮质连续性中断情况。B超监视下进行闭合复位可见呈强回声带骨皮质的相互对合方式, 如复位至强回声骨皮质带连续性较好 ( 尽管依然可见断裂) , 则认为可接受复位, 特别是前臂矢状面及冠状面均能在复位中观察到此情况 ( 见图1 ~ 3) 。

影像学证实40 例前臂干骨折的患儿共68 个骨折, 其中桡骨干骨折8 例, 尺桡骨干双骨折28 例, 尺骨干骨折4 例。B超诊断的敏感性为99% ( 95% 可信区间, 91% ~ 100% ) , 特异性为100% ( 95% 可信区间, 83% ~ 100% ) , 见表1。24 个均在B超引导下行闭合手法复位后石膏外固定, 成功率92% ( 95% CI, 82% ~ 99% ) 。14 个青枝骨折及30 个稳定骨折不需手法复位, 直接行石膏外固定。所有病例均获随访, 随访3个月, 骨折愈合及前臂功能良好。

3 讨论

尺桡骨骨折是儿童常见骨折, 约占所有儿童骨折的13%[2]。由于儿童骨干有较厚的骨膜包绕且塑形矫正能力强, 大多数骨折可以保守治疗, 且疗效满意。儿童前臂骨折成角及旋转角度标准存在较大差异, 一般认为成角大于10°、旋转大于45°、完全移位是不能接受的[3,4,5,6,7]。但最近的证据表明, 过去认为安全的离子辐射可能对生长发育有长期的作用, 并且有潜在致癌可能。B超可以正确诊断并引导儿童前臂骨折闭合复位, 其优点如下: a) 无损伤, 无放射辐射。b) 与X线机相比, 新型B超易于携带。c) 重复检查简单快速, 特别是对连续检查疾病发展变化的全过程不产生过多的放射危害[8,9,10]。

B超诊断前臂骨折并引导骨折复位已有报道。Williamson等[8]研究表明, B超与X线片对于单独简单的儿童前臂骨折的诊断价值相同。Hubner等[9]也发现B超与X线片对诊断儿童四肢长骨骨折价值相当。我们的研究表明B超对关节外的儿童长骨骨折的诊断价值与X线片相近, 甚至优于X线片。

因为尺桡骨、胫腓骨干骨折表浅易于评估, 因此使用B超诊断上述部位骨折相对于股骨、肱骨骨折更加容易。从技术上说检测胫腓骨骨折要难于尺桡骨骨折, 胫腓骨常发生纵向多平面的骨折, 而尺桡骨易发生横向单一平面骨折。本研究并不包括所有长骨骨折, 而仅仅针对前臂干骨折, 排除下肢长骨。

最近研究表明B超可用于肘、腕、踝关节内骨折。尽管肱骨也可能很适合使用B超检查, 但大多数前臂骨折并不累及关节, 且腕、肘关节结构相对复杂。因此, 我们排除了腕、肘关节内疑似骨折的患者。

Hubner等[9]研究表明B超不适合诊断近关节的骨折, 而本研究与其并不完全一致。本研究中1 例桡骨远端骨折使用B超确诊而同时伴有的尺骨茎突骨折漏诊。本组中1例桡骨远端骨折, 尽管不是关节内骨折但是骨折断端靠近关节, B超检查与X线检查的结果并不一致。B超正确诊断为骨折并需要复位但是难以测量成角角度, X线片确诊骨折但不需复位。1 例B超诊断桡骨远端无移位的Salter-Harris Ⅰ型的骨骺损伤病例, 体检桡骨生长板区压痛, 而其X线片上未见异常。有趣的是在这些病例的B超检查图像中可见少量的溢出。尽管病例数量较少, 细微的生长板损伤仅有少量的内出血, 拍片检查难以发现, 而B超却可以发现。本研究无法对此类相对少见损伤以及生长板的损伤进行评估。

畸形不明显的青枝骨折往往表现不典型, X线片检查容易忽视而造成漏诊。本组中2 例B超诊断尺骨青枝骨折而初次X线片未发现因此被误认为假阳性, 进一步随访的X线片检查发现骨折处有骨痂生成表明曾经骨折。我们的研究表明B超诊断此类骨折比X线片更加准确。

目前, 骨折手法复位后需要再次拍片复查复位是否良好, 如果复位不佳可能需要再次复位, 这一过程可能会重复数次。临床判断复位是否满意有时会比较困难, 特别是骨折端肿胀明显或者患者较肥胖。术后X线片是复位标准之一。如果拍片证实复位不佳, 可能需要拆除石膏后再复位, 再次石膏固定, 患者再次拍片。此过程不仅耗时而且使得医患关系紧张。如果为追求一次复位成功, 可以使用X线透视下复位, 但此法对医患双方辐射损伤大。

使用B超引导复位可以反复检查并实时监控复位情况。本研究中我们测量成角的角度及骨折端移位的距离, B超结果对骨科医师是单盲, 他根据临床表现及X线片检查决定骨折是否需要复位或再次复位。然而B超仅能对纵向外侧及背侧面进行检查, 如果发生掌侧成角需要复位, B超往往不能正确诊断。因此, 对于需要复位的骨折应该行三维包括掌侧面检查。

本组研究显示, B超对关节外前臂骨折的诊断及是否需要复位上的价值与X线片相当。没有数据统计闭合复位或透视下复位的成功率[11,12], 因此无法比较是否B超引导下复位成功率更高, 需要在以后的随机化研究中予以明确。

超声探头需与肢体直接接触, 为获得优质的图像, 探头需加压, 因此可能会增加患者疼痛。在本研究中没有正式评估B超检查过程中是否疼痛, 我们使用适量超声传导凝胶涂于皮肤后轻轻加压于前臂即可获得满意的图像, 就我们的观察发现采用此法并不会增加患者额外的痛苦。因此, 我们还是主张使用超声传导凝胶, 既可提供声窗又可缓冲压力, 减轻疼痛。

此外, 并没有详细记录每次检查所需时间, 我们从开机到检查完毕一般不超过5 min。B超检查骨折及复位有两个明显缺点, 第一是一旦石膏固定后就无法使用B超检查, 只能通过X线检查明确复位情况; 另外无法检测后期复位后的稳定性。本组2 例再次复位的病例, 可能由于石膏固定过程中导致骨折端再移位。尽管如此, 可以认为下肢骨折、关节、生长板损伤等较大样本双盲前瞻性研究可能会使B超的应用范围进一步扩大到所有长骨, 我们相信B超将会在儿童骨折的诊断和治疗上发挥更大的作用。

参考文献

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B超引导下介入治疗输卵管妊娠 第8篇

1 方法

术前完善各项常规检查, 术前患者排空膀胱, 取截石位, 常规消毒, 铺无菌巾, 暴露阴道、宫颈, 在B超引导下缓缓插入改良式导管及5F、3F导管及超软导丝于病灶侧输卵管开口处;遇阻力或达到包块处拔出超软导丝, 缓缓注入生理盐水2mL加甲氨蝶呤 (MTX) 50mg的混合液;注药完成后拔出导管, 术后卧床休息15～20min, 给予常规预防感染治疗。术后6～7d复查血绒毛膜促性腺激素 (HCG) 及B超。

2 治愈标准

临床症状消失, 血HCG下降明显, B超检查包块消失或明显吸收。

3 讨论

现代异位妊娠处理更趋向于保持生育能力, 特别是对没有孩子或子女尚小的年轻妇女, 保留一侧完好的输卵管会增加生育机会;对仅剩一侧输卵管的输卵管妊娠保守性治疗就是保留了惟一的希望。异位妊娠的常用治疗方法有开腹手术、腹腔镜微创手术、介入治疗、妊娠黄体捣毁术、药物保守治疗、静脉化疗等;但各种疗法疗效各异, 各有利弊, 主要均存在手术创伤及并发症;需特殊设备, 不易普及;药物的全身不良反应;可能导致不孕症或减少妊娠机会的缺点。相对于其他的方法介入治疗其危险性相对较小, 药物直接注入输卵管病灶, 容易吸收、治疗过程也较为容易。

MTX是叶酸拮抗剂, 能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成, 使滋养细胞分裂受阻, 胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速, 疗效确切, 不良反应小, 也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率;B超引导下局部注药, 提高了病变部位药物的有效浓度, 较以往肌注MTX杀胚。提高了治疗成功率, 加速滋养叶细胞死亡, 缩短了疗程, 减少了用药量, 降低了药物副作用, 令患者所受痛苦小, 无创伤、易于接受, 治疗无效者还有机会进行手术治疗。B超引导下介入注药治疗输卵管妊娠是治疗早期输卵管妊娠安全、可靠、有效的方法。

B超引导置管 第9篇

关键词超声检查肾结石经皮肾镜

近年随着微创外科理念的广泛深入，内镜和碎石器械不断改进和完善，经皮肾镜碎石术（PCNL）有了长足的发展。2010年8月～2012年8月采用B超引导下PCNL联合EMS系统治疗肾结石患者17例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

本组患者17例，男9例，女8例，年龄30～73岁，平均4858±963岁。全部患者术前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。17例中左肾结石11例，右肾6例；非鹿角形结石14例，完全鹿角形结石3例，单发结石10例，多发结石7例；结石横径21～50cm，纵径23～105cm，不同程度肾积水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血压病1例。

治疗方法：患者均采取气管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱镜下向患侧插入F6输尿管导管，连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位，在B超定位下于患侧11肋间或12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏，采用18G肾穿刺针穿刺深度6～12cm，平均7cm，多选择后组肾中盏或下盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石，碎石过程中，先将结石击成较小碎块，然后用钳子取出块状碎石，剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双D-J管及14F肾造瘘管，术后3～5天复查KUB，术后1个月拔除双D-J管。

结果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立经皮肾通道，其中1例Ⅰ期建立2个经皮肾通道，无穿刺不成功，2例因出血显著行Ⅱ期取石成功。手术时间30～120分钟，平均56±12分钟。术中出血60～800ml，平均150ml。1周前后复查KUB，1次取净结石15例，结石清除率8823%。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。17例患者均获随访，集合系统分离情况均较术前减轻。目前尚无结石复发病例。

讨论

由于我院开展PCNL手术较晚，对于基层县医院来说，病历选择尤为重要，一般选择肾积水较为严重的患者，使用B超引导经皮肾镜治疗肾结石我们有如下体会。

B超对>6mm穿刺目标准确可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系，应用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL经验后，可不用穿刺架。

选择合理目标肾盏，术前应仔细阅读X线、CT等影像资料，鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏，以利最大限度取石，减小肾镜摆动幅度，方便D-J管植入。

扩张通道时应注意的事项：①牢记皮肤至肾盏的深度，扩张器进入的深度不要超过穿刺针深度1cm，以免损伤对侧肾实质或肾盂 。②逐级扩张，用筋膜扩张器从6、8、10、12、14F每隔2F逐级扩张到所需的16F或18F，不要突然变换大号扩张器，以免造成肾实质裂伤。③宁浅勿深。

利用血凝块清除小结石，术中小的结石碎块因水流冲洗不易固定，需要在肾盏内反复寻找，耗时较多，此时可停止冲洗，使肾脏的少量出血形成凝血块黏附结石，再用超声探杆将凝血块和黏附的碎石一并吸出。既节省时间，又利于清除小结石。

术中出血：由于选择肾积水较重者，肾积水压迫肾实质，肾脏血供受影响，术中的出血量也明显减少。多通道取石术中出血量常增加。较严重的出血时，应及时结束手术。留置肾造瘘管并夹闭。合并肾盏撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘘管，气囊内注水以压迫止血。

由于此手术，有一定的手术风险。在熟练的PCNL手术经验基础上，应用B超或X线引导下行PCNL术治疗肾结石才能使手术风险降至最低。总之，PCNL与传统手术相比具有安全、微创、再手术风险低等优点，是一种安全有效的方法，值得基层医院推广应用。

参考文献

1吴阶平，主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1997：646-648.

2高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州：广东科学技术出版社，2007：18-28.

B超引导置管 第10篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院骨科美国麻醉学医师协会(ASA)病情分级Ⅰ~Ⅱ级上肢手术患者120例,其中男性患者73例,女性患者47例,随机选取分成AB两组各60例,两组间年龄、身高、体质量差异均无统计学意义。其中A组采用臂丛神经阻滞盲探式操作,B组采用B超引导下的臂丛神经阻滞;两组麻醉药品均采用1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂。

1.2 仪器

Sono Site M-Turbo便携式B超机。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min常规肌内注射鲁米那100mg,阿托品0.5mg,患者进入室后常规开放静脉通路,无创多功能监护仪监测患者基本生命体征,行面罩吸氧。患者取平卧位,胸背部垫薄枕,患肢外展呈敬礼姿势,常规消毒穿刺点皮肤。A组患者取腋动脉搏动最上点做皮丘,采用静脉套管针(22G)与腋动脉呈l0°~20°夹角进行穿刺,缓慢进针到出现刺破鞘膜的突破感,有的患者可有异常感觉不适。将套管针针的套管向前推进约2~3mm,取出套管针针芯,可见套管针针套与腋动脉搏动相一致的摆动,针套与输液延长管连接,然后注入利多卡因、布比卡因合剂25m L。

B组用便携B超机超声探头首先扫描喉部的侧面显示甲状腺、颈动脉和颈内静脉,超声探头轻轻滑动。继续向外扫到胸锁乳突肌的外侧缘,即可看见臂神经丛的横断面呈圆形或椭圆形的低回声区,并位于前中斜角肌之间用22G套管穿刺针,针尖距离探头外约0.5~1cm处垂直进针,在B超监视下将针尖刺入斜角肌间隙,根据B超监视下穿刺针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置,确定针尖处于最佳未知后开始注入利多卡因、布比卡因合剂。B超监视下观察麻醉药物的分布和扩散情况,直到神经组织完全被麻醉药物浸润为止[1]。见图a、图b。

1.4 监测指标

(1)痛觉阻滞起效时间:每5min用针刺法测定患侧皮肤痛觉阻滞起效时间,分别记录5、10、15、20min;(2)麻醉效果:优秀-患者清醒合作,术者满意,患者在手术过程中未感觉疼痛;良好-术中肌肉松弛欠佳,但不影响手术,患者在手术过程中未感觉疼痛;尚可-手术过程中患者偶感疼痛,肌肉不松弛,术者要求加深麻醉;失败-加用局部麻醉或改用全身麻醉;(3)分别记录A、B两组麻醉药物的用量;(4)麻醉并发症及不良反应:记录收缩压低于基础值30%或90mm Hg的例数,麻醉过程中有无出现心动过缓、寒战、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应,并且于出院前随访患者有无神经系统症状等不良反应等。

1.5 统计分析

采用SPSS15.0软件对观察记录数据中的计数资料以χ2检验处理,计量资料用均数±标准差表示,组内比较以配对t检验,组间比较以单因素方差分析,P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

A、B两组患者性别、年龄、体质量、身高、ASA分级、手术时间及术中液体出入量差异无显著意义。AB组患者痛觉阻滞起效时间:麻醉效果B组较A组差异均有显著性意义。分别见表1、表2。

并发症:两组麻醉期间并发症及不良反应比较:A组2例发生寒颤,考虑为轻度局麻药毒性反应,经给予哌替啶50mg氟哌利多2.5mg静注后改善。两组患者均未出现S收缩压低于基础值30%或90mm Hg的情况,麻醉过程中均未出现心动过缓、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应,于出院前随访患者均无神经系统症状等不良反应等。

3 讨论

在上肢使用臂丛神经阻滞的手术多为血管、神经吻合、断指(肢)再植等手术时间较长,麻醉要求较高,并需要防止血管痉挛的一类,麻醉处理有一定的困难。如果选用全身麻醉,因麻醉时间冗长,麻醉管理困难,术后并发症多,苏醒期易出现躁动,易引起吻合血管痉挛,故一般以不用为宜[1]。而传统的盲探式臂丛神经阻滞定位相对困难,局麻药物未能注射到理想位置,导致未能浸润到神经组织[2]。常出现阻滞不完全,麻醉效果欠佳。中转其他麻醉常常给患者带来痛苦和不必要的经济负担。而且传统的盲探式穿刺成功率不高,穿刺过程中还容易误入血管及损伤神经,如误入血管可引起局麻药物中毒反应,如穿入神经可造成神经内给药及损伤神经。

注:A组与B组比较,*P<0.05

注:A组与B组比较,*P<0.05

超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新的麻醉技术使得定位更加准确,麻醉效果更加理想,正逐渐被临床所重视,该技术受患者肥胖及解剖变异的影响较小。据Malhofel等[3]报道使用超声引导完成的区域神经阻滞患者4000余例,成功率近100%。

本文所研究的A组采用的是传统的盲探式臂丛神经阻滞是,根据臂丛神经在腋窝与腋动、静脉伴行,并被腋筋膜所包围的解剖结构,以腋动脉搏动作为臂丛阻滞的定位标志。该方法操作者主观性较强,对操作者的临床实践经验要求比较高,且患者之间存在解剖结构关系上的差异;臂神经丛在腋鞘内的各分支被结缔组织所包绕形成分隔,这种结构阻碍了麻醉药物的分布和扩散。

本文研究中B组采用的是超声引导下臂神经丛阻滞,在便携B超的引导下,尽可能在靠近腋窝近端处进行穿刺置管。麻醉过程全程在实时监控之下,套管沿着腋动脉走向推进0.5cm,穿透了分隔正中神经、桡神经和尺神经周围由结缔组织所形成的局部隔膜,使得麻醉药物的分布和扩散变得通畅[4]。Retzl等[5]用频率为5~10MHz的超声研究了臂神经丛在腋窝处的解剖结构特点。发现臂神经丛在经过胸小肌外侧后很快许多分支,在腋中部及远侧分别有有9%~13%和30%~81%的臂神经丛已经从下腋动脉所分离。该组所用方法在一定程度上避免了传统人路腋路臂丛神经阻滞在临床运用中出现的阻滞不完善,患者对止血带耐受能力差,麻醉过程中需加用静脉辅助麻醉药物或加用、改用其他麻醉方法才能达到满意的麻醉效果等情况的发生。

综上所述,B超技术引导下臂丛神经阻滞麻醉与传统臂丛神经阻滞麻醉比较,具有较多优点:(1)能避免术中再次穿刺,有良好的安全性[6];(2)术中麻醉效果落实、到位;(3)能进行良好的术后镇痛;(4)减少血管危象的发生,提高手术质量;(5)便于临床教学,指导新人操作[7]。但是B超引导下的臂丛神经阻滞穿刺的广泛应用还需要有高质量的超声仪器设备的支持,操作者也要经过严格的B超波形识别训练。但对拟行上肢手术患者采用B超引导锁骨上臂丛神经阻滞,具有神经定位准确、阻滞效果确切、起效迅速、局麻药用量少及并发症少等优点,值得在临床工作中推广应用。

摘要：目的 探讨B超引导下臂丛神经阻滞麻醉用于上肢手术的麻醉效果及安全性。方法 选取我院骨科120例拟行上肢手术患者,随机分为2组,A组采用臂丛神经阻滞盲探式操作,B组采用B超引导下的臂丛神经阻滞,两组均采用1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂。结果 A组与B组相比,麻醉效果及安全性存在明显差异:A组麻醉效果优良率为83.3%。B组麻醉效果优良率为93.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉过程中患者发生寒战、惊厥发生率及血管神经损伤、止血带反应等不良反应率B组明显少于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 B超引导下臂丛神经阻滞运用于较长时间的上肢手术是更为合适,提高了穿刺、置管成功率,增加了麻醉效果的优良率,减少了并发症的发生率。

关键词：B超引导,臂丛神经阻滞,上肢手术

参考文献

[1]陈益君.周围神经阻滞定位技术的合理应用[J].现代实用医学,2009,21(2):179.

[2]余微萍,徐旭仲,吴道珠,等.超声引导一针四点法对手术患者行腋路臂从神经阻滞的效果观察[J].中华医学杂志,2007,87(11):740-745.

[3]Malhofel P,Glehel M,kaplai S.Uitlasound guidance in legionai anaesthesia[J]Br J Anaesth,,2005,94(1):7-17.

[4]曹文,郭瑞军,张影迪,等.超声引导下臂丛神经阻滞[J].中华超声影像杂志,2006,15(12):1946-1947.

[5]Retzl G.Kapra s.Greher M,et a1.Ultrasonographic findings of the aillary part of the braehial plexus[J].Anesth Analg,2001,92(5):1271-1275.

[6]林芩,王朔峰.神经刺激器定位在肥胖患着臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报,2007,40(2):89.