综合介入诊疗规范范文

综合介入诊疗规范范文第1篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

对我院2010年1月～2011年1月住院拟行冠脉介入诊疗患者62例, 其中男42例, 女20例, 年龄46～70岁, 平均 (56.4±11.2) 岁。分为实验组和对照组各31例, 2组患者一般情况相匹配。实验组接受本研究制定的完善的术前指导方案, 对照组接受常规护理。

1.2 方法

(1) 2组患者均于术前1d清晨8时左右测量血压及心率 (用上海生产的台试血压计和护士专用秒表) , 作为病人的基础血压及心率。2组患者在术前3min再次测量血压及心率, 并与术前1d测量的数据作比较。 (2) 护士在术前1d对实验组患者进行术前指导和健康教育。其内容包括:选择性冠状动脉造影、PTCA、冠状动脉内支架置入术的具体操作过程、并发症及术后注意事项, 并配以图片、PTCA和冠状动脉内支架置入术Flash动画以及冠状动脉造影视频录像, 以上内容均制作成Powerpoint课件播放给患者观看, 并告知患者应对术后并发症的具体预防方法, 并训练一侧下肢制动状态下患者床上平卧排尿的方法, 直至能顺利排出尿液;对照组仅进行常规的术前教育和健康准备, 口头告知手术过程、并发症及术后注意事项。2组患者的术前健康教育均挑选临床经验、社会经验及专业素质较高的护士进行讲解。 (3) 护士测量术前血压 (收缩压) 、心率, 观察术后1d2组患者排尿困难、尿潴留的发生情况, 并进行详细记录。 (4) 统计学处理:用SPSS 16.0软件进行统计, 计数资料采用用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

(1) 2组患者心率、血压 (收缩压) 的测量结果显示患者的血压及心率随着手术时间的临近而增加, 但实验组增加程度低于对照组, 2组比较有统计学意义 (P<0.05) , 见表1、2。

(2) 2组患者术后发生排尿困难和尿潴留方面比较有统计学差异 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

冠心病介入诊疗术有一定的创伤性, 患者因对手术缺乏信心、过分关心手术过程、手术结果以及担心可能出现并发症 (如脑卒中、死亡) 等因素常导致患者产生以焦虑为代表的心理应激反应[2]。焦虑是一种情绪反应, 表现为对某一事件过分担心、紧张、恐惧或担心某一不良事件即将发生[3]。研究表明, 焦虑能激活下丘脑-垂体一肾上腺机能轴和交感神经系统, 导致心率加快、血压升高[4,5], 容易再次出现冠状动脉供血不足而引起心肌缺血加重[6]。当反应过于剧烈时, 会影响手术的顺利进行甚至产生严重并发症, 甚至个别患者产生恐惧心理以至于放弃手术从而失去诊疗机会[7]。研究结果表明:系统的术前健康教育和详细、具体的术前指导是一种重要而且有效的护理手段, 能够减轻病人的焦虑[8]。因此, 如何有效地帮助冠心病介入治疗患者减轻术前焦虑情绪, 配合医师进行诊断治疗, 已成为广大心血管内科护理工作者日益关切的问题。

冠脉介入诊疗术前患者对于手术的恐惧及心血管内科导管室环境、仪器、设备、手术有关问题认知能力差, 往往导致焦虑等负面心理状态, 以致手术产生焦虑性高血压, 心率加快和行为异常 (烦躁不安、与医护人员合作差) , 严重影响了围手术期的准备, 术前进行心理学调查, 对其进行相应的心理学干预, 以提高患者的认知能力, 利于冠脉介入诊疗手术顺利进行。本研究对手术患者手术前1d血压、心率的监测进行比较, 并对实验组采取不同方法进行心理干预, 从表1、2中可以看出2组的心率、血压是随手术的临近而递增的, 提示2组患者术前心理应激的程度随手术的临近而增强。但对照组患者心率、血压值的波动程度比实验组更大, 2组数据比较具有统计学差异 (P<0.05) , 主要原因是对手术环境不熟悉, 缺乏必要的心理准备, 害怕手术带来的痛苦, 从而引起患者心理和生理上的不良反应。实验组变化值偏小, 主要原因与护士为其提供了完善的心理干预的措施, 使患者了解整个手术过程, 对术中可能出现的问题有了心理准备有关, 避免了期望值与实际情况不符时产生的心理反应, 以一种积极的心态对待手术, 所以实验组焦虑评分低于对照组。提示护理人员术前应采取积极有效的心理干预, 提高患者对医护人员的依从性, 起到药物难以取代的作用。

冠脉介入诊疗术后患者需平卧且术侧肢体制动10余小时, 部分病人因不习惯卧床排尿和担心伤口出血而精神高度紧张, 出现排尿困难。如不进行有效的床上排尿训练则会出现排尿困难甚至尿潴留。有资料研究证明, 通过全程护理干预及护理人员的协助, 术前患者积极主动配合训练, 术后排尿困难尿潴留的发生率明显减少[9]。本研究中表3结果显示2组患者术后第1次床上排尿指标之间比较有显著差异 (P<0.01) , 说明术前床上排尿训练能有效的减少排尿困难和尿潴留的发生。

本研究显示, 经采用完善的术前指导和教育后, 有效的缓解术前紧张情绪、减少床上排尿困难和尿潴留的发生, 通过术前逐步量化的健康教育, 充分调动患者的主观能动性, 从而更好的配合手术的进行, 使其安全的渡过手术期。

摘要：目的 观察术前教育对减少术前焦虑和术后排尿困难的效果。方法 按照随机化的方法选取2010年1月至2011年1月行冠脉介入诊疗患者62例, 分为实验组和对照组各31例。实验组接受本研究制定的完善的术前指导方案, 对照组则接受常规护理, 比较2组患者在术前血压 (收缩压) 、心率及术后排尿困难和尿潴留这几方面的差异。结果 实验组在术前血压 (收缩压) 、心率、及术后排尿困难和尿潴留这几方面与对照组结果比较具有统计学差异。结论 术前教育和排尿训练可减轻介入诊疗患者焦虑程度, 减少排尿困难和尿潴留的发生率。

关键词：冠脉介入诊疗,术前教育,焦虑,尿潴留

参考文献

[1] 潘宁萍.冠心病介八诊疗术后并发症厦其护理进展[J].护士进修杂志, 2004, 9 (19) :837～839.

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[7] 徐静, 邵素云, 周静, 等.术前健康教育对冠心病介入诊疗患者焦虑情绪的影响[J].蚌埠医学院学报, 2007, 32 (1) :97～99.

[8] 王秀香.健康教育对经桡动脉冠状动脉造影术患者血压和情绪状态的影响[J].当代医学, 2009, 15 (21) :130～131.

综合介入诊疗规范范文第2篇

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

综合介入诊疗规范范文第3篇

分析、总结、评估及优化报告(2018)

一、 总结分析

1、在治疗妇人腹痛的患者时，采用中西医结合的方法，既要充分发挥中医优势，体现中医特色，又不能贻误病情，这成了治疗本病的

难点问题。

2、急性盆腔炎的单纯中医、中药治疗，病情难以迅速控制，危急生命。

二、 疗效评价

痊愈：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失，妇科检查机理化检查正常，证候、体征积分和减少≧95%，停药1个月内未复发。

显效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症状消失或明显减轻，妇科检查及理化检查明显改善，证候、体征积分和减少≧70%，<95%。

有效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻，妇科检查及理化检查有所改善，证候、体征积分和减少≧30%，<70%。

无效：治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症无减轻或有加重，妇科检查及理化检查较治疗前无改善或有加重，证候、体征积分和减少< 30%。

三、 优化措施

1、中医治疗与西医治疗进行权衡

(1)中医治疗

慢性盆腔炎结缔组织炎的各种证型。

(2)中医治疗为主西医治疗为辅

亚急性盆腔炎。

(3)西医治疗为主中医治疗为辅

慢性盆腔炎结缔组织炎形成盆腔包块者。

急性盆腔炎。

综合介入诊疗规范范文第4篇

第一节 甲状舌管囊肿与瘘 甲状舌管囊肿与瘘切除术

【适应证】

囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。 【禁忌证】

囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。 【操作方法及程序】

全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0. 5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。

【注意事项】

甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。 结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。

第二节 脐 疝 脐疝修补术

【适应证】

2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。 【禁忌证】

1.在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。

2.若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、

大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。 【操作方法及程序】

1.麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。

2.疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。

第三节 腹股沟疝

小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。

腹股沟斜疝

【适应证】

1.手术治疗 是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。

2.非手术治疗 患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。 【禁忌证】

1.患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。

2.有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。 【操作方法及程序】

1.经腹股沟疝囊高位结扎术 (l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。

(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合;大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减

少复发机会。

(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。

(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。

(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。 2.经腹疝囊高位结扎术

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。

(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。

3.腹腔镜疝囊高位结扎术 因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。

【注意事项】

1.小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。

2.疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。

3.经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。

嵌顿性腹股沟疝

【适应证】 1.手法复位

(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。

(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。 2.手术治疗 (l)嵌顿疝12h以上。

(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。

(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。 (4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。 (5)手法复位不成功者。

【禁忌证】

1.手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。

2.手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。 【操作方法及程序】 1.手法复位

(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。 (2)取头低脚高位约20°～30°。

(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。 (4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。

2.切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。

(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。 (2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。

(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。

(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部(疝囊)污染较严重者置橡皮条引流24～48h。 【注意事项】 1.手法复位注意事项

(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。

(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。

(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。 (4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。 2.手术治疗注意事项

(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。 (2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊.带有臭味及肠

系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。 (3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。

第四节 婴儿肠套叠

【适应证】

1.非手术治疗适应证

(l)病程不超过48h，便血不超过24h。

(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。 (3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。 2.手术治疗适应证 (l)灌肠禁忌证者。

(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。 (3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。 (4)疑为小肠型肠套叠者。 【禁忌证】

非手术治疗禁忌证：

1.病程超过48h，便血超过24h。

2.全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。 3.腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。 4.立位平片显示完全性肠梗阻者。 【操作方法及程序】 1.非手术治疗

B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6. 65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术治疗

(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。 (2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。

(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供

给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠 吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 【注意事项】

1.肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。

2.套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。

3.手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。

4.术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。

第五节 梅克尔憩室

【适应证】

1.其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。 2.出现梅克尔憩室并发症者。

【禁忌证】

如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。 【操作方法及程序】

1.麻醉 可选用全麻(尤其适合于腹腔镜)及硬膜外麻醉。 2.切口 一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。 3.手术方法

(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。

(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。

(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。

(4)憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。 【注意事项】

1.表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。

2.肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。

3.处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。

第六节 小儿急性阑尾炎

小儿阑尾切除术

【适应证】

1.发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。

2.卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。

3.化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。 4.寄生虫引起的急性阑尾炎。

5.阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。 6.慢性阑尾炎急性发作。

7.阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。

8.阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。 【禁忌证】

1.浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使 感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。

2.如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。

【术前准备】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。

【操作方法及程序】

1.开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。

2.处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。

腹腔镜阑尾切除术

【适应证】

早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。 【禁忌证】

1.患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。 2.阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。

【操作方法及程序】 1.气管内插管全麻。

2.选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用;B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。

3.建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。 4.确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。

【注意事项】

1.术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。 2.阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。 3.阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。

4.阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。

5.术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发 生。 6.术后早日下地活动。

第七节 胆总管囊肿(胆管扩张症) 胆总管囊肿切除、胆道重建术

【适应征】

先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。 【禁忌证】

因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。 【术前准备】

1. 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。 2.术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3.出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。

4.术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。

5.胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。 【操作方法及程序】

1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。 2.做右上腹横切口或肋缘下斜切口。

3.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。

4.切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。 5.胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠( Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。.胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。 【术后处理】

1.术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食.4～5d后可进半流质饮食。

2.每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。

3.术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。

4.如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。 【注意事项】

1.应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。 2.剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。 3.游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。

4.肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升(肝)支要有足够长度，可减少食物的反流。

应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。

5.如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。

6.如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。

7.为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。

8.术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。

胆总管囊肿引流术

囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术(即外引流术)和囊肿、肠道吻合术(即内引流术)。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。 【适应证】

先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。 【禁忌证】

胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。 【术前准备】

1.术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。

2. 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。 【操作方法与程序】

1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。 2.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。

3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。 4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊

肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。 【术后处理】

1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。

2.胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。

1. 患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。

【注意事项】

1.术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。

2.引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。

3.如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。

4.造瘘管应牢固缝合，防止脱离。

5.术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。

第八节 肠重复畸形

适应症

肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。

1. 肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻 者。

2. 重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病

情的缓急施行限期或急诊手术。

3. 重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。

4. B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。 5. 其他疾病腹

部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。 禁忌症 因严重并发症生命体征不平稳者。 操作方法及程序

1. 麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉

2. 囊肿切除术 肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血 液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。 (1) 首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。

(2) 钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。 (3) 切除囊肿，修补肠管。

3. 肠管切除吻合术

(1) 管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交 通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。

(2) 当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管 一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。

4. 重复肠管粘膜剥离术 病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形(如十二指肠重复畸形)， 需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。

5. 重复肠管切除术 为近来新设计的术式，具有保留主肠管完整的有点。 注意事项

1. 单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。 2. 重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。 3. 回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。

第九节 包茎

适应症

1. 包皮口有纤维性狭窄环。 2. 反复发作阴茎头包皮炎。

3. 5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。 4. 宗教或风俗灌洗。 禁忌症 隐匿性阴茎 操作方法及程序

1. 仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。 2. 沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。 3. 用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。

4. 沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。 5. 沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可 吸收合成缝线缝合包皮切口。 并发症

1. 包茎 若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。 2. 阴茎勃起痛 包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。 注意事项

1. 对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。 2. 术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。 3. 腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。 术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。

第十节 隐睾 睾丸固定术

适应症

1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿; 2.睾丸异位者。。 禁忌症

1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。 2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。 3.索条状性腺。

操作方法及程序

1. 患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。

2. 横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。

3. 将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。 4. 缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。

并发症

1. 睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于6~12个月后，再次手术。

2. 睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。 注意事项

1. 为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。

2. 未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。 3. 如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法: (1) 先将睾丸固定于尽可能低的部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。

(2) Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断 钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。 (3) 睾丸自家移植：很少应用。

4. 对于单侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。 5. 双侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应与性别畸形鉴别。

第十一节 鞘膜积液 鞘状突高位结扎术

适应症

1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。 操作方法及程序。

1. 患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。

2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。 注意事项

1. 小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。

2. 打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。

第十二节

小儿血管瘤

常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。

1.毛细血管瘤 表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。

2.海绵状血管瘤 表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿的瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血。

3.血管畸形 病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长;可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。

4.鲜红斑痣 多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。 适应症 1. 观察随诊

(4) 年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血 管瘤、腮腺血管瘤等。

(5) 不影响功能、生长慢的血管瘤。

2. 瘤体内局部注射药物 如曲安西龙(确炎舒松)加地塞米松(长效和短效的皮质类 固醇激素联合给药)、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：

(1) 头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起的毁容。( 2) 生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。 (3) 术后部分复发的患儿。 3. 手术 (1) 肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要 时也可部分切除。

(2) 威胁生命或影响功能的、不能完全切除的血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。 4. 血管栓塞或选择性动脉注药 瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤。一般要先做 血管造影确定瘤体的供应血管和可能栓塞的范围。

5. 染料激光(注射光敏药物后用激光治疗) 用于鲜红斑痣的去除。

6. 弹力绷带 难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。 7. 全身皮质类固醇激素和干扰素治疗

(1) 新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。 (2) 合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。

8. 激光、核素贴敷、冷冻等治疗 可用于皮肤浅表的、较小的毛细血管瘤，一般多遗 留瘢痕。 禁忌症

1. 增长过快的血管瘤，头面部影响外貌的血管瘤不应等待观察。

2. 部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表的核素贴敷、冷冻或激光治疗。 3. 合

并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。

4. 不影响功能的，肢体的弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。 5. 任何会造成毁容和功能障碍的过激治疗。 操作方法及程序 瘤体内药物注射

(1) 先了解血管瘤的范围和毗邻器官的关系;在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。( 2) 抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。 注意事项 1. 注意无菌操作。

2. 注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。

综合介入诊疗规范范文第5篇

技术操作规范

目

录

第一章

贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气

胸 血

胸

技术操作规范胸腔闭式引流术

第一章

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。 【诊断】

1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。

8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。 【治疗】

1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。

2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂(消心痛)，钙通道阻泄剂如硝苯地平(心痛定)等。

3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。

4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。

5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

第二章

食管癌

【诊断】

一、临床表现

1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。

二、辅助检查

1、食管吞钡造影

①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。 ②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。

2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。

3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位;采取组织行病理检查;通过黏膜染色发现早期病变。

4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。

6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。

三、鉴别诊断

1、反流性食管癌。

2、贲门失驰症。

3、食管静脉曲张。

4、食管瘢痕现在。

5、食管良性肿瘤。

6、食管憩室。 【治疗】

一、治疗原则

以手术为主的综合性治疗。

二、非手术治疗

1、放射治疗。

2、化学治疗。

3、免役治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术指征

1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。

2、无远处转移。

3、局部病变估计有可能切除。

4、无顽固胸背疼痛。

5、无声嘶

(二)术式选择

1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。

2、非开胸食管癌切除术：

(1)食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。 (2)食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。

(3)颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。

3、开胸手术主要有：

(1)左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。 (2)右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。

(3)左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。 (4)右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。

4、姑息性手术 (1)胃或空肠造口术。 (2)食管腔内置管术。 (3)食管分流术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

5、术前留置胃管，食管冲洗。

6、头、胸、上腹部CT.

7、全身骨扫描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。 【诊断】 一.临床表现

1.有胸部外伤史。

2.胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。

3.呼吸和循环功能障碍;连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

4.胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。

5.胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位(合并血、气胸)。 二.辅助检查

1.胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

2.胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。

【治疗】

一.治疗原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。

二.非手术治疗

1. 闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。

2. 闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定(适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者)。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。 三.手术治疗

(一)手术指征

1. 闭合性多根多处肋骨骨折。

2. 开放性肋骨骨折。

(二)术式选择 1. 闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。

2. 开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。

(三)术前准备

1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第四章 肺大疱

肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱;Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱;Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。 【诊断】

一、临床表现、

1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。

2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、

3. 当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。

二、辅助检查

X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。

三、鉴别诊断

1、肺囊肿。

2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。

3、气胸。 【治疗】

一、治疗原则

(一)手术指征

肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。

(二)术式选择

1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。

2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。

3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。 手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

第五章 肺 癌

【诊断】

一、临床表现

1、支气管肺部表现

(1)咳嗽：约70%的病例有咳嗽。

(2)咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。

(3)胸痛：约30%50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。 (4)发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。

2、肺外表现 (1)胸内表现

①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。 ②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。 ④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。

(2)胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指(趾)、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。

(3)胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。 (4)非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。

二、辅助检查

1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。

2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。

3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。

4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。

5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。

6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。

8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。

三、鉴别诊断

1、肺结核。

2、肺部其他肿瘤。

3、肺部炎症。

4、纵隔淋巴肉瘤。 【治疗】

一、治疗原则

肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。

二、非手术治疗

1、化学治疗。

2、放射治疗。

3、免疫治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术原则

1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。

3、小细胞肺癌采用化疗手术化疗，化疗放疗手术化疗，或化疗放疗化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。

(二)术式选择

1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。

2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。

3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。

4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。

3、心电图、血气、肺功能。

4、头颅和上腹部CT.

5、全身骨扫描。

第六章

气 胸

【诊断】

一、临床表现

1. 钝性或穿透性胸部外伤史。

2. 闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难;发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3. 开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

4. 张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀;不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

二、辅助检查

1. 闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。

2. 开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

3. 张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。 【治疗】、

一、治疗原则

吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。

二、非手术治疗

1. 少量气胸可在12周内自行吸收。

2. 吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

三、手术治疗

(一)手术指征

闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

(二)术式选择

1. 闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。

2. 开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。

3. 张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置;安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时).

第七章

血 胸

【诊断】

一、临床表现 1. 胸部外伤史。

2. 少量血胸可无症状或症状轻微。

3. 中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现;有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

二、辅助检查

1. 胸部X线：胸腔积液或液气胸。 2. 诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。

三、鉴别诊断 1. 血性胸水。 2. 自发性血胸。 【治疗】

一、治疗原则

及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能;抗休克;使用抗生素预防感染。

二、非手术治疗

抗感染，休克者抗休克治疗。

三、手术治疗

(一)手术指证

非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

(二)术式选择

1. 非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。 2. 进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。

3. 凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。

4. 感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3.心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第八章 胸腔闭式引流术

【适应症】

1. 气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。 2. 适应症切开胸膜腔者。 【注意事项】

1. 排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧12厘米。

2. 引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。

3. 病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。

4. 应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：(1)纤维素团，凝血块。(2)引流管扭曲。(3)肺扩张堵塞管孔。

5. 应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。 6. 置管后2472小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。 7. 准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。 【操作要点】

1. 安放引流管位置正确后，局部麻醉;局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。

2. 于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。