心血管病患者慎用降脂药

老年（尤其是大于 80 岁的女性）、体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全（尤其因糖尿病引起的）及围手术期患者发生肌病的危险较高，应慎用他汀类药物并严格掌握适应证。他汀类药物因被视为安全、有效的降脂药物，成为各国心血管病防治指南中推荐的治疗药物。但任何药物在获益的同时都会有潜在的不良反应，并且可能随药物剂量的增加而增加。由于已有的多数临床试验是在经过严格筛选的 65 岁以下心血管病高危患者中完成的，因此在临床实践中使用该药强化降脂对普通人群的影响、老年人群是否能同样获益，以及长期治疗的安全性等问题，成为日前在美国芝加哥举行的“美国心脏协会（AHA）2006 年科学会议”上关注的一个新兴热点。老年患者盲目降脂存在风险刘梅林表示，最近公布的一些关于老年人降脂的临床研究结果显示，老年人使用他汀类药物强化降脂“风险与利益并存”，因此应慎重。她列举了一些近年来的相关临床研究结果：如纳入 5804 例 70~82 岁有冠脉疾病或危险因素的老年心血管病患者的 PROSPER 研究，经过平均 3.2 年普伐他汀 40 毫克/天的治疗，冠心病所致死亡和心肌梗死的绝对风险降低，但未能降低总死亡率；新发癌症总数增加，癌症所致死亡亦有增加趋势。因此，在未得到更多临床证据之前，不应将其常规用于肿瘤老年高危人群或老年肿瘤患者的强化降脂治疗。MIRACL 研究证实，阿托伐他汀 80 毫克/天可减少急性心肌梗死患者的复合心血管事件，但无 65 岁以上老年人群的分析结果。PROVE-IT 研究经过两年的随访证实，阿托伐他汀 80 毫克/天较普伐他汀 40 毫克/天使复合心血管终点事件减少16%，但对 65 岁以上老年人群的亚组分析未观察到类似结果。A-to-Z 研究对急性冠脉综合征（ACS）患者 24 个月的随访结果表明，大剂量他汀类药物强化治疗（辛伐他汀 80毫克/天）与中等剂量延迟降脂治疗比较，虽然有效降低了低密度脂蛋白（LDL-C）含量 14 毫克/分升，主要终点的危险也呈下降趋势，但未达显著性差异；而肝酶升高和肌病的发生率却明显增加。IDEAL 研究对 80 岁以下心肌梗死患者服用常规剂量辛伐他汀 20 毫克/天或大剂量阿托伐他汀 80 毫克/天进行了对比研究，结果显示，阿托伐他汀未能显著性地减少主要终点事件、冠心病死亡；虽然大剂量阿托伐他汀未显著性地增加肌病的发生率，但仍出现了较多的不良事件，如转氨酶升高的发生率为 1。0%，而常规剂量的辛伐他汀仅为 0.1%。TNT 研究显示，分别随机给予高胆固醇稳定性冠心病患者（35~75 岁）阿托伐他汀 10 毫克/天、80 毫克/天治疗，平均 4。9 年，大剂量组较小剂量组的 LDL-C 进一步下降 34 毫克/分升，主要终点心血管事件减少 22%；但肝酶异常、相关不良反应及停药率显著增加。此外，目前国际医学界尚无 80 岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果，也缺乏老年人群用其进行降脂治疗的冠心病一级预防的临床试验证据，有关他汀类药物对老年人认知功能、心功能、免疫功能的影响亦缺乏大规模随机、对照临床研究。她指出，有学者对这些临床试验所做的一项统计结果表明，他汀类药物的剂量每增加 1 倍，仅使 LDL-C 含量进一步下降 5%~6%，而相应的肝毒性和肌肉毒性发生率却与剂量呈正相关。老年患者应个体化调脂治疗那么对老年患者，应该怎样降脂呢？刘梅林认为，这时不宜提倡强化降脂，而应该进行个体化调脂治疗，即使是高危患者也不宜强化降脂。最新资料显示，对比年轻患者，65 岁以上的老年患者甘油三酯（TC）、胆固醇（TG）水平下降，高密度脂蛋白（HDL-C）水平稳定但抗氧化活性降低。服用相同剂量的他汀类药物，老年患者比年轻患者血脂水平要多降低 3%~5%，只需要年轻患者一半的剂量，就可使老年患者的 LDL-C 降低 6%，加上老年患者衰老、多脏器功能减退、心血管危险因素并存，尤其对 80 岁以上的瘦弱老年女性患者更应细加评估，否则更易发生严重不良反应。她指出，由于所有他汀类药物均可能引起肌病、横纹肌溶解，因此在强调降脂治疗使患者获益的同时，应关注其引起的不利影响。他汀类药物引起肌病的常见症状是非特异性肌肉或关节痛，通常不伴显...