闭孔神经范文

闭孔神经范文（精选7篇）

闭孔神经 第1篇

1 资料与方法

膀胱肿瘤患者48例,男36例,女12例;年龄40～85岁。初发者32例,复发者16例。肿瘤均位于或靠近膀胱侧壁及输尿管口周围,其中左侧壁22例,右侧壁20例,双侧壁6例。瘤体直径1.0～3.0cm,术后电切标本病理检查均证实为表浅膀胱移行细胞癌。

患者在硬膜外麻醉下,取截石位。常规消毒铺巾后,经尿道插入电切镜,5%葡萄糖水作灌洗液。在处理膀胱侧壁肿瘤时,先于肿瘤周边约1.0cm处点射刺激膀胱黏膜,可见不同程度的闭孔神经反射。术前做好辅助呼吸及气管插管等麻醉准备。静脉缓慢推注2mg/kg异丙酚,约30s后患者意识消失。静脉推注琥珀胆碱1mg/kg,约1min后自主呼吸减弱,给予无创正压呼吸囊辅助呼吸。此时肌肉松弛,闭孔神经反射消失,可行手术。术中根据麻醉深度及手术时间需要,以6～10mg/(kg·h)异丙酚微泵注射维持麻醉,酌情再次静脉推注琥珀胆碱0.5mg/kg维持肌松至手术完成。

2 结果

48例膀胱肿瘤患者,均一次性顺利完成手术,无1例在术中发生闭孔神经反射,未发生膀胱穿孔等并发症。全部肿瘤基底均电切至深肌层,范围为基底周围2cm,出血少,无1例输血。手术时间平均20～70min。术前已做充分必要的麻醉准备,无1例麻醉意外及各种并发症发生。术后定期予以丝裂霉素灌注化疗,随访1～6个月未见复发。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗表浅性膀胱肿瘤的首选方法。但当肿瘤位于膀胱侧壁及三角区周围时,电切圈的高频电流易透过膀胱壁而刺激闭孔神经发生闭孔神经反射,表现为切除侧下肢内收肌群突发性痉挛,急剧内收、内旋,极易造成膀胱穿孔、盆腔大血管损伤、肠道损伤等严重并发症,同时也可导致肿瘤的播散。有资料报道,经尿道膀胱肿瘤电切术并发闭孔神经反射率为21%[1]。

目前,预防闭孔神经反射的方法有:(1)肿瘤周围黏膜局部浸润麻醉:0.5%利多卡因经尿道在肿瘤周边的膀胱黏膜组织行局部浸润麻醉,该方法存在肿瘤播散的危险。(2)点状踩电源开关:因肌肉收缩的速度显然快于操作者的反应,而且如此反复多次后,常导致切割深度不充分,肿瘤组织残留,术后易复发[2]。(3)低功率电切:降低电刀的工作电压,维持电凝功率在40～60W,可以降低闭孔神经反射的发生率。但功率较低,较大肿瘤则不能完全切除。(4)闭孔神经局部阻滞:闭孔神经位置较深,解剖标志欠清楚,故该法带有一定盲目性,易损伤股动、静脉和周围神经。(5)电刺激指引下诱导闭孔神经反射后再注射药物来阻滞麻醉:操作技术难度大,尺度难把握。此外,为保证阻滞的成功率,往往局麻药用量过高而导致不同程度副作用的发生,如困倦、耳鸣、唇舌麻木感、呼金属气味、重者出现癫痫、呼吸骤停[3]。

闭孔神经来源于脊髓L2～3,向下通过盆腔与膀胱侧壁浆膜面紧贴相连,后入闭孔,支配着骨盆、膀胱、大腿内侧区域。当受到电流刺激时,冲动不能传到中枢,仅传向所支配的大腿内收肌群,使之出现不随意收缩。琥珀胆碱为去极化肌松药,能在受刺激部位远端的神经肌肉接合部阻断神经冲动,从而有效地阻滞了闭孔神经受到刺激后引起的兴奋传导,肌肉麻痹作用完全,易于控制。虽维持时间短,但可反复静脉给药。副作用有缓慢型心律失常,骨骼肌去极化过程中血钾升高,肌肉强直收缩时眼压、颅内压及胃内压升高,呼吸抑制[4]。因此麻醉师应加强呼吸道管理,做好呼吸囊人工辅助呼吸及气管插管抢救准备以确保手术安全进行。硬膜外麻醉阻滞腰脊神经根,起效迅速,术后苏醒快而平稳,无蓄积。二者结合使用,优势互补,大大增加了手术的成功率。本组资料显示,患者未发生闭孔神经反射,切除范围达到预期要求,无1例发生麻醉及术中并发症。故硬膜外麻醉配合短效肌松药琥珀胆碱预防闭孔神经反射,是一种方便、安全、有效的方法。

参考文献

[1]So PC.Two case reports of obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumour[J].Hong Kong Med,2006,10(1):57-59.

[2]陈起引,倪少滨,王春阳,等.电刺激下闭孔神经封闭在膀胱肿瘤切除术中的应用[J].中华外科杂志,2005,43(2):124.

[3]Carmack AJ,Soloway MS.The diagnosis and staging of bladder cancer:From RBCs to TURs[J].Urology,2006,67(3Suppl1):3-8.

闭孔神经 第2篇

1资料与方法

膀胱肿瘤患者49例, 男37例, 女12例;年龄42～80岁。初发者32例, 复发者17例。肿瘤均位于或靠近膀胱侧壁及输尿管口周围, 其中左侧壁22例, 右侧壁21例, 双侧壁6例。瘤体直径1.0～3.0 cm, 术后电切标本病理检查均证实为表浅膀胱移行细胞癌。

患者硬膜外麻醉下, 取截石位, 常规消毒铺巾。英国GyrusMedical Ltd公司经尿道等离子体双极电切系统, 30°镜, 外镜鞘为F27, 360°旋转连续冲洗经尿道双极电切镜。冲洗液为生理盐水。监视器下直视入镜。切割功率120 W, 电凝功率60 W。先以杆状电极从肿瘤基底部横断切除, 并冲出肿瘤, 再以双极电切环切除肿瘤基底部至深肌层, 及肿瘤基底周围2 cm的膀胱粘膜, 电凝止血。彻底冲洗膀胱后拔出电切镜, 留置三腔气囊导尿管, 用无菌蒸馏水冲洗膀胱2次。

2结果

49例膀胱肿瘤患者, 均一次性顺利完成手术, 手术时间平均约20～70 min, 全部肿瘤基底均电切至深肌层, 范围为基底周围约2 cm。出血少, 无一例输血。无一例在术中发生闭孔神经反射, 未发生膀胱穿孔等并发症。术前已做充分必要的麻醉准备, 无一例麻醉意外及各种并发症发生。术后定期予以丝裂霉素灌注化疗, 随访1～6个月未见复发。

3讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术 (Transurethral resection of bladder tumor TURBT) 是治疗表浅性膀胱肿瘤的首选方法。但当肿瘤位于膀胱侧壁及三角区周围时, 电切圈的高频电流易透过膀胱壁而刺激闭孔神经发生闭孔神经反射, 表现为切除侧下肢内收肌群突发性痉挛, 急剧内收、内旋, 极易造成膀胱穿孔、盆腔大血管损伤、肠道损伤等严重并发症, 同时也可导致肿瘤的播散。有资料报道, TURBT并发闭孔神经反射率为21%[1]。

目前, 预防闭孔神经反射的方法有:①神经肌肉阻滞剂的应用:静脉注射琥珀胆碱等非去极化肌松药进行阻滞。但该方法要求全麻, 而膀胱肿瘤患者往往年纪较大, 合并糖尿病、高血压及其他心肺疾病, 全麻势必增加并发症的发生;若采用硬膜外麻或腰麻, 风险依然存在, 原因系肌松类药可导致短暂呼吸抑制;②肿瘤周围黏膜局部浸润麻醉:0.5%利多卡因经尿道在肿瘤周边的膀胱黏膜组织行局部浸润麻醉, 该方法存在肿瘤播散的危险;③点状踩电源开关:因肌肉收缩的速度显然快于操作者的反应, 而且如此反复多次后, 常导致切割深度不充分, 肿瘤组织残留, 术后易复发[2];④低功率电切:降低电刀的工作电压, 维持电凝功率在40～60W, 可以降低闭孔神经反射的发生率。但功率较低, 较大肿瘤则不能完全切除;⑤闭孔神经局部阻滞:闭孔神经位置较深, 解剖标志欠清楚, 故该法带有一定盲目性, 易损伤股动、静脉和周围神经;⑥电刺激指引下诱导闭孔神经反射后再注射药物来阻滞麻醉:操作技术难度大, 尺度难把握。此外, 为保证阻滞的成功率, 往往局麻药用量过高而导致不同程度副作用的发生, 如困倦、耳鸣、唇舌麻木感、呼金属气味、重者出现癫痫、呼吸骤停[3]。

本资料显示, 采用经尿道等离子体双极电切系统, 对49例患者行侧壁膀胱肿瘤切除, 均切至深肌层, 无一例发生闭孔神经反射。它是以0.9%氯化钠溶液作为冲洗液, 不需负极板, 电切的同时创面可留下1 mm的凝固层。双极电刀的工作电路与自身附带的回路电极均位于电切环内构成双极电极, 高射频电能通过0.9%氯化钠溶液构成局部控制回路, 在两电极之间形成一个由高频颗粒构成的等离子球体, 当组织进入其中时, 即产生热能使之汽化切除。由于电流不需通过人体构成回路, 因此不会对深部神经肌肉产生电刺激, 从而有效地避免了闭孔神经反射, 增加了侧壁膀胱肿瘤切除的安全性[4]。因此, 采用双极等离子体电切预防闭孔神经反射, 不失为一种很好的方法。

摘要：目的探讨预防膀胱肿瘤电切术中发生闭孔神经反射的方法。方法采用英国Gyrus公司的经尿道双极等离子体电切系统行经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 治疗膀胱肿瘤49例, 患者年龄42～80岁。结果行经尿道双极电切术的时间为 (20～70) min, 49例电切术中无一例发生闭孔神经反射。结论双极等离子体电切术预防闭孔神经反射, 是一种方便、安全、有效的手术方式。

关键词：膀胱肿瘤,闭孔神经反射,双极等离子体,经尿道电切术

参考文献

[1]许振强.经尿道膀胱肿瘤电切术105例报告.临床泌尿外科杂志, 2005, 20:739.

[2]陈起引, 倪少滨, 王春阳, 等.电刺激下闭孔神经封闭在膀胱肿瘤切除术中的应用.中华外科杂志, 2005, 43 (2) :124.

[3]Adrienne J K, Carmack, Mark Soloway.The diagnosis and stagingof bladder cancer:From RBCs to TURs.Urology, 2006, 67 (3) :3-8.

闭孔神经 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例患者, 男37例, 女19例, 年龄35~72岁, 平均61岁, 术前均经膀胱镜活检和螺旋CT检查。肿瘤位于膀胱侧壁, 病理类型为移行上皮癌, 其中Ta期26例, T1期17例, T2期13例。

1.2 方法

选用7号10mL注射针头, 在耻骨结节外上方2~2.5cm处, 耻骨上缘进针, 针尖斜向骨盆壁, 缓慢进针, 碰到骨盆壁回抽无血液, 针头接通脉冲针麻仪电流, 同侧下肢有抽动, 注入2%利多卡因10mL。闭孔神经封闭后进行经尿道膀胱切除, 直视下切除彻底, 切面基底部活检进行病理检查。

2 结果

47例未发生闭孔神经反射, 9例发生轻微闭孔神经反射, 所有病例均能顺利完成经尿道肿瘤切除术, 未发生膀胱穿孔等并发症。肿瘤切除彻底, 术后切面基底部活检阴性。

3 讨论

3.1 与开放手术相比, 经尿道肿瘤切除术因其具有手术时间短、创伤小、痛苦少、术后恢复快, 没有肿瘤腹壁种植的危险等方面的优点, 加之近年来腔内泌尿外科技术的发展, 已成为治疗分化较好的表浅性膀胱肿瘤的主要手段, 而对膀胱侧壁肿瘤, 尤其是在侧壁、后壁与顶部交界处时, 进行经尿道切除时, 往往会出现闭孔神经反射, 造成强烈的内收肌收缩, 导致膀胱穿孔, 严重者甚至伤及骨盆血管, 导致无法控制的出血[1]。在这种情况下, 只能中止电切转开放手术, 即使勉强继续电切治疗, 也只可造成肿瘤切除不彻底, 切面基底部阳性, 肿瘤复发率高。

3.2 因腰麻不能防止闭孔神经反射的发生, 也有人提出在切除肿瘤时, 采用适当缩短切割环外伸的距离, 减少电流强度或用电凝电流切割, 减少膀胱内充水量。做快速的短距离切割等措施, 有助于避免严重的膀胱穿孔。即使这样, 它同样有手术时间延长, 肿瘤切除不彻底的缺点。而行闭孔神经封闭, 则可使闭孔神经反射消失或明显减弱, 从而保证手术得以顺利完成。

3.3 闭孔神经封闭大致有经闭孔法、耻骨上法和膀胱内直接注射法3种途径。因经膀胱内注射法需专用针头及膀胱镜下操作, 而前两种方法取材简单操作方便, 故多被采用。为使针刺点准确, 穿刺后使用电刺激诱发出闭孔神经反射后注射药物[2], 效果更佳。

总之, 经尿道膀胱侧壁肿瘤切除时, 行闭孔神经封闭, 对预防闭孔神经反射而造成膀胱穿孔等并发症, 保证手术顺利完成, 彻底切除肿瘤, 降低肿瘤复发有重要作用。

关键词：膀胱肿瘤切除术,闭孔神经

参考文献

[1]周四维, 杨为民, 李家贵.现代膀胱肿瘤学[M].北京:人民军医出版社, 2005:352-411.

闭孔神经 第4篇

关键词：经尿道等离子体双极电切术,膀胱肿瘤,闭孔神经反射

经尿道微创手术是目前治疗浅表性膀胱肿瘤的主要手术方式,我院2008年至2011年采用经尿道等离子体双极电切术治疗膀胱浅表性肿瘤57例。术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法预防闭孔神经反射,效果明确,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例,男45例,女12例,年龄32~86岁,平均66.3岁;肿瘤单发25例,多发32例,肿瘤直径0.2~4.0cm。瘤体位于三角区10例,膀胱颈部14例,侧壁33例。

1.2 方法

应用奥林巴斯等离子电切镜,腰麻或连续硬膜外腔麻醉后,取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,经尿道插入等离子镜鞘。PKRBt电切功率选择220W,电凝功率选120W,术中在保持视野清楚的前提下,降低灌洗压力。首先处理体积较小、膀胱三角区、顶部、底部肿瘤,再处理侧壁,体积较大肿瘤。肿瘤的切除范围包括瘤体、蒂部、整个肿瘤、基底部和距离肿瘤周围0.5~2cm的正常黏膜,深度达肌层。术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法。创面电凝止血,术后留置三腔气囊导尿管,接膀胱持续冲洗,常规预防感染、止血处理。手术时间15~130min,平均50.2min。

2 结果

57例PKRBt术中发生闭孔神经反射8例,无膀胱穿孔,无再次手术或改开放手术。57例患者均平稳出院,术后平均住院日8.3d。相关文献报道,PKRBt术中发生闭孔神经反射的几率为20%,本组病例,术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法,闭孔神经发生率为14%,无一例膀胱穿孔,效果明显。

3 讨论

3.1 膀胱肿瘤是泌尿系常见的肿瘤之一,绝大多数(90%以上)为移行细胞癌[1]

膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤,浅表性膀胱肿瘤目前首选治疗方案是经尿道电切术。闭孔神经反射是导致膀胱肿瘤电切手术失败的重要原因。闭孔神经由第2~4腰神经前支的前股纤维构成,在腰大肌后面一直下降,在骨盆入口附近,由腰大肌内缘出现,循骨盆侧壁前进,穿闭孔管到闭孔膜的前面,有数个分支,支配相应的肌肉及膝关节和髋关节。闭孔神经受刺激时主要表现为下肢内收、内旋。第一、二代电切,切割温度高(400℃)且有高频电流刺激,所以闭孔神经反射发生率较高,有报道在单纯经腹股沟闭孔神经阻滞情况下,其发生率高达50%以上[2]。

双极等离子电切系统近几年已广泛应用于前列腺增生和膀胱肿瘤的治疗[3],新一代经尿道等离子体双极电切系统的工作电极与回路电极均位于电切环内,电流无需通过患者身体。高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体,作用于组织产生电气化及电凝效果。切割温度低(40~90℃),对膀胱壁毗邻的闭孔神经刺激大大减少,从而降低闭孔神经反射的发生率[4],本组57例中有8例发生不同程度的闭孔神经反射,发生率为14%。

3.2 目前尚无一种能完全避免闭孔神经反射的措施[5]

原因是闭孔神经走行变异较大,出骨盆后分为前后两个终支,且有1/3的病例存在副闭孔神经。笔者在术中采用神经疲劳法结合含切法、间断点切法,在降低闭孔反射发生率中取得较明显效果。

神经疲劳法是一种预先电刺激致闭孔神经疲劳而后电切的方法。电切镜下窥清肿瘤后,在肿瘤周围1.5cm左右范围先以电凝通电,观察闭孔神经反射情况,若无反射,更改电切模式继续刺激直至反射全无;若有反射即不断电凝刺激,直至反射不再引出。对较大肿瘤,首先切除瘤体,然后切除蒂部。切除瘤体时用含切法,用电切环将部分瘤体勾入环内,在电切环缩入鞘内同时通电,这样可以减少瘤体的电接触时间,降低闭孔神经反射发生的可能性。切除肿瘤蒂部时使用间断点切法,用电切环将瘤体蒂部勾住,轻轻回拉,快速间断点踩脚踏板通电,将肿瘤切除。电切环不应伸出电切镜鞘太多,这样即便发生闭孔反射,也不会造成严重的膀胱穿孔。膀胱肿瘤电切时液体灌注要缓慢,因为灌注时膀胱持续不断变形,距离不断改变,不但增加电切手术的困难,而且由于膀胱内压力不断变化,膀胱壁厚度变薄,容易造成膀胱穿孔。向膀胱壁内切除时应避免膀胱过度充盈,否则很浅的切除也可能造成膀胱壁的穿孔。一般保持黏膜皱褶刚刚消失即可。采用间断点切法即使在电切过程中发生闭孔反射,亦可及时终止通电,可避免切割过深,导致膀胱穿孔。在处理多发肿瘤时,采取先小后大、先易后难的原则[6],最后切除侧壁肿瘤,即使发生闭孔神经反射,导致膀胱穿孔,亦可及时终止手术。

当发生膀胱穿孔时,出血多不严重。膀胱穿孔分为腹膜外和腹膜内2种。如果穿孔部位在腹膜外间隙,一般不会造成严重后果。若手术尚未完成,应及时降低灌注液压力,避免膀胱过度充盈,减少液体外渗。少数情况下,冲洗液外渗严重时,应立即进行引流:在耻骨上区做切口,切开腹直肌前鞘,钝性分开膀胱前间隙,放置引流管。若为腹腔内穿孔,表现为膀胱空虚,腹部膨隆,应立即进行开腹探查,引流并修复腹膜及膀胱壁,若有肿瘤残留,应行膀胱部分切除术。

3.3 电切术中预防闭孔神经反射的方法很多,经过对57例膀胱

肿瘤的临床分析,笔者认为,采用PKRBt术式,术中采用神经疲劳法,结合含切法及间断点切法,可以大大降低闭孔神经反射的发生率,减少手术风险。

参考文献

[1]高新.微创泌尿外科手术与图谱[M].广东:广东科技出版社,2007:200.

[2]刘冠昭,杨运彰.膀胱肿瘤经尿道电切割术中避免闭孔神经反射临床处理体会[J].实用泌尿外科杂志,1996:100～101.

[3]刘定益,顾炯,张狲宇,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生的临床观察[J].中华外科杂志,2009,47(7):545～547.

[4]赵晓风,孙晓飞,吕志红,等.经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):628～630.

[5]PychoA,LoddeM,LusuardiL,et al.Teaching transurethral resection of the bladder[J].still a challenge Urology,2003,62:46～48.

闭孔疝5例诊治分析 第5篇

关键词：闭孔疝,X线电子计算机断层扫描

闭孔疝是临床上较少见的腹壁疝, 其发病率占所有疝的0.05%~1.4%[1]。闭孔疝临床表现无特异性, 易造成误诊及漏诊。本文总结2009年3月~2014年3月本院收治的5例闭孔疝患者的临床资料并回顾相关文献。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均为急诊收治的女性患者, 体型消瘦, 年龄56~86岁, 平均年龄76岁, 生育次数1~5次, 平均生育次数2.6次, 病程1~20 d, 平均病程6.6 d。5例患者均无腹部手术史, 其中1例有二尖瓣置换术史, 3例术前合并心肺疾病。

1.2临床表现

5例患者均以急性腹痛起病, 3例伴有恶心呕吐、腹胀或肛门停止排气排便等肠梗阻表现, 2例患者仅为下腹疼痛。查体中5例患者腹股沟区均未触及包块。3例患者有明显肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜炎表现, 2例仅有腹部压痛。1例患者阴道检查中于双侧闭孔处触及包块, 余4例未行直肠或阴道检查。1例患者HR (howship-romberg, HR) 征阳性, 余患者未检查。5例患者术前均行腹部CT, 均可见闭孔外肌及耻骨肌之间肠管影, 并伴有近端肠管扩张, 积气积液。

1.3 治疗及预后

本组1例患者确诊后先经阴道复位, 1个月后复发, 再行手术治疗。取耻骨联合上方切口于腹膜前修补, 术中探查为双侧闭孔疝, 予以回纳疝囊后取聚丙烯平片行无张力修补术。4例患者行急诊手术, 3例患者取下腹正中切口, 1例患者取腹直肌旁切口, 4例患者均为单侧嵌顿性闭孔疝, 疝内容物均为小肠。4例患者均予缝合关闭闭孔, 其中1例合并小肠坏死, 1例合并小肠穿孔, 行小肠部分切除术。另5例患者术后均痊愈出院, 手术时间30~101 min, 平均手术时间76.2 min, 术后住院时间5~36 d, 平均住院时间19.4 d。1例术后发生心房颤动及心力衰竭, 治愈后出院;1例发生切口感染, 经治疗愈合后出院;3例患者术后无并发症。

2 讨论

女性闭孔较男性的更宽, 斜度更大, 因此闭孔疝女性发病率更高。高龄和腹膜前脂肪丢失也是其形成的高危因素, 尤其是体型瘦小的人群。本组5例患者均为女性, 平均年龄76岁, 符合闭孔疝特点。闭孔疝的临床表现缺乏特异性, 经常发生嵌顿, 因此对存在不明原因机械性肠梗阻的瘦小老年女性, 需考虑闭孔疝可能[1]。与大多数腹壁疝不同, 由于疝囊被耻骨肌覆盖, 闭孔疝较少于体表触及包块, 仅有在直肠或阴道检查时可触及条索状物或包块。HR征是因疝囊压迫闭孔神经出现股内侧或膝盖内侧疼痛, 当腹部用力, 大腿内收时可使症状加重。HK (hannington-kiff) 征是由于闭孔神经受压引起大腿内收肌反射消失。这两个体征均是闭孔疝较特异的体征, Losanoff等[2]认为后者特异性更高。但它们的敏感性和特异性文献报道差别较大[3,4], 作者认为这两个体征临床应用上存在局限性: (1) 闭孔疝常合并嵌顿, 腹部体征明显, 往往会掩盖这两个体征表现; (2) 年老患者病情较重, 意识不清, 查体往往不配合, 很难引出体征; (3) 老年患者可合并下肢关节炎等疾病, 也可有类似体征, 容易混淆。因此闭孔疝往往术中确诊。随着CT的发展和普及, 闭孔疝的术前确诊率得以提高, 其典型表现为闭孔外肌及耻骨肌之间软组织影。有报道认为其对闭孔疝诊断准确率达到100%, 甚至有学者认为术前CT检查能显著减少术后并发症及术后死亡率[5]。但这与CT评估的时机和患者的基础情况密切相关。作者认为CT更重要的意义在于它能明确疝内容物性质, 判断肠管是否有缺血坏死等情况, 从而指导手术方式的选择。

闭孔疝治疗以手术为主, 一旦建立诊断, 即可手术探查。通常取正中切口经腹进行修补。随着人工材料的进步及术前诊断正确率的提高, 闭孔疝治疗手段更为多样化: (1) 经腹股沟或股部切口的腹膜外修补, 此方案需要准确的术前诊断, 如果出现肠管绞窄坏死, 腹膜前入路视野暴露困难, 会增加手术难度。 (2) 补片无张力修补往往用于普通修补较困难的情况, 如无法判断疝囊边缘大小、常规修补张力较大等。补片修补也存在局限性, 即无法用于感染切口, 尤其合并腹膜炎的情况。 (3) 目前腔镜下修补还局限于择期手术, 大多数腔镜下修补是在做其他腹股沟疝手术或盆腔手术中发现闭孔疝后进行的。有学者报道了急诊腔镜下进行闭孔疝合并肠梗阻手术的可能性及安全性[6], 大多数均是经腹腔手术。腹膜外腔镜修补严格适用于择期手术, 因为急诊手术中该入路无法判断肠管的活力并进行肠段切除。在择期手术中, 可在常规腔镜探查确认无肠管坏死后经由同一切口建立腹膜前间隙进行腹膜外修补。

综上所述, 闭孔疝较少见, 通常见于急诊情况, CT有助于术前诊断。由于发生绞窄可能性较高, 手术修补是推荐的治疗手段。根据个人情况不同, 经腹、腹膜外或腹腔镜下修补都是可选的径路。

参考文献

[1]Skandalakis LJ, Androulakis J, Colborn GL, et al.Obturator hernia:Embryology, anatomy, and surgical applications.Surgical Clinics of North America, 2000, 80 (1) :71-84.

[2]Losanoff JE, Richman BW, Jones JW.Obturator hernia.J Am Coll Surg, 2002 (194) :657-663.

[3]Yokoyama Y, Yamaguchi A, Isogai M, et al.Thirty-six cases of obturator hernia:does computed tomography contribute to postoperative outcome?World J Surg, 1999, 23 (2) :214-216.

[4]Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Maroto-Genover A.Obturator hernia:clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment.Hernia, 2008, 12 (3) :289-297.

[5]Kammori M, Mafune K, Hirashima T.Forty-three cases of obturator hernia.Am J Surg, 2004, 187 (4) :549-552.

闭孔妊娠1例病例报道 第6篇

异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势,可导致患者死亡,故被视为高度危险的妊娠早期并发症。其中以输卵管妊娠最为常见,占异位妊娠的95%,其次是宫颈、阔韧带、卵巢、腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型,非常罕见[1]。异位妊娠的典型三联症为:停经、腹痛、阴道出血,但有不到50%的患者出现这组症状,所以临床诊断上还要依赖于实验室检查和影像学(主要为超声)检查等才能确诊,但有一些特殊部位的异位妊娠术前诊断很困难,确诊必须根据术中所见及术后病理检查方能确诊[2],现将我院近期诊治的1例闭孔妊娠报道如下。

1临床资料

1.1一般资料:该患者因“停经48 d,下腹痛2 d”为主诉入院,平素月经周期规则,末次月经2015年3月24日,量同平时,自5月10日开始出现轻微腹痛,呈间歇性,无肛门坠胀感,无阴道出血及组织物排出,无头晕、眼花及晕厥史。体格检查:生命体征平稳,BP95/60 mm Hg,HR84次/分,妇检提示:引道内见少量暗红色血液,宫颈无举痛,子宫前位,正常大小,无压痛,左侧附件区增厚伴有压痛,右侧附件区阴性。5月11日血常规及肝肾功能正常,我院绒毛膜促性腺激素10116.52 MIU/m L,我院B超提示:左侧附件区混合性包块(22 mm×14 mm),可见孕囊及心管搏动。

1.2治疗经过:于2015年5月11日行腹腔镜探查术,手术用时4 h。术中见腹腔内少量积血,子宫、双侧卵巢及输卵管外观正常,未见妊娠病灶。肝、胆、胃、脾、肠管、大网膜均未见明显异常。术中阴道超声定位,孕囊位于左侧盆壁,仍可见孕囊及心管搏动,检查左侧盆壁腹膜完整,表面稍变蓝,未见明显突起肿物,考虑特殊部位妊娠,遂中转开腹,探查腹腔,触左侧闭孔部位有约2 cm×1.5 cm质软肿物,逐层切开侧腹膜,见其下组织呈紫蓝色,向下分离后见绒毛组织,予血管钳完整取出约1 cm×1 cm大小的绒毛组织。剥离下方空腔内见闭孔神经,略有渗血,予明胶海绵填塞止血,逐层关闭侧腹膜,术顺,术中出血10 m L。

1.3最后诊断及术后随访:最后诊断为“闭孔妊娠”,术后10 d血HCG降至正常,随访3个月,患者一般情况好,复查盆腔超声及妇科检查均未见异常,无手术并发症。

2讨论

2.1腹膜后异位妊娠的发病机制[3]:①受精卵经输卵管伞端脱落至腹腔,因腹腔肠襻挤压或后腹膜先天缺损等因素使孕卵在腹膜后种植生长,破坏和侵蚀其周围的血管形成血肿;②孕卵经血管淋巴管侵蚀其周围的血管形成血肿;②孕卵经血管淋巴管停留在腹膜后种植生长,这可能与妇科恶性肿瘤如滋养细胞肿瘤的血性转移和宫颈癌、子宫内膜癌的淋巴转移相似。结合本例,患者左侧盆壁闭孔处有微小缺损,具备腹膜后闭孔妊娠的高危因素,导致游离的受精卵通过并种植在腹膜后。

2.2闭孔妊娠的诊断:因临床表现常不典型,术前诊断很难,确诊必须根据手术及病理所见。诊断依据[4,5]:①停经史;②突然腹痛、腰背痛,但无外伤史;③体征提示内出血,下腹部轻压痛和反跳痛,但移动性浊音常为阴性;④血HCG升高;⑤影像学提示后腹膜肿块,宫腔内未发现孕囊,双侧附件无明显肿物,腹腔有少量或无积液;⑥术中常发现腹膜后有积血,积血中可见妊娠组织。

2.3经验教训:因异位妊娠行剖腹探查术,如术中腹腔内未见明显异位妊娠病灶,而腹膜后有包块,应考虑腹膜后妊娠的可能[6]。对此例患者的诊治提高了我们对异位妊娠的认识和了解和对腹膜后闭孔妊娠的警惕性。

参考文献

[1]Chang YL,Ko PC,Yen CF.Retroperitoneal abdominal pregnancy at left paracolic sulcus[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(6):660-661.

[2]Iwama H,Tsutsumi S,Igarashi H,et al.A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with bilateral salpingectomy[J].Am J Perinatol,2008,25(1):33-36.

[3]Li YL.Essentials and progress in clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J].Med J Chin PLA,2013,38(5):395-399.

[4]Persson J,Reynisson P,Måsbäck A,et al.Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparos copy with temporar y occlusion of the blood supply[J].Acta Gynecol Scand,2010,89(6):835-839.

[5]Bae SU,Kim CN,Kim KH,et al.Laparoscopic treatment of early retroperitoneal abdominal pregnancy implanted on inferior vena cava[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(4):e156-e158.

[6]Okorie CO.Retroperitoneal ectopic pregnancy:is there any place for non-surgical treatment with methotrexate?[J].J Obstet Gynaecol Res,2010,36(5):1133-1136.

闭孔疝嵌顿致肠坏死1例 第7篇

讨论闭孔疝是腹腔内脏器经闭孔管脱出而形成的腹外疝, 女性多于男性, 主要由于女性骨盆、闭孔横径及骨盆倾斜度均较男性大, 加上有多胎生育史、盆底肌肉及腹膜松弛等。其病理基础是高龄、多胎生育、瘦弱, 以及闭孔管筋膜、结缔组织及脂肪退化松弛。由于闭孔管相对增大, 在腹内压增高时可发生闭孔疝。

本病临床上较少见, 加之临床医生对其特点认识不足, 致使本例术前不能明确诊断, 导致肠坏死, 后行剖腹探查术得以确诊, 教训深刻。闭孔疝临床往往表现为肠梗阻, 内容物多为小肠, 每当腹部加压或下蹲时股内侧至膝内侧出现胀痛, 主要是由闭孔神经受压所致。闭孔神经痛可于闭孔疝早期出现, 是术前做出诊断的主要依据。疝内容物可通过闭孔管突出于股部深处, 于屈髋位在股部卵圆孔深处有时可扪及肿物并有压痛。闭孔疝的术前诊断比较困难, 若X线片示低位小肠梗阻或一侧盆腔有固定扩张的小肠袢影, 常提示有闭孔疝的可能。行CT扫描如能见一厚壁小肠向闭孔突出, 也可获得明确诊断。选择腹部CT检查, 可显著提高闭孔疝的术前诊断准确率[1]。治疗上重视早期手术, 有腹腔内、外两种径路, 目前多采用腹腔内入路。李茂德等[2]报道, 采用巴德Perfix plug网片无张力法修补闭孔疝, 效果满意。笔者认为, 由于腹腔镜具有手术微创、恢复快的优点, 在腹腔镜下应用网片行腹膜外无张力修补闭孔疝, 对老年人可能更为适合。当然, 这有待于临床上进一步探讨与验证。

参考文献

[1]Nakayama T, Kobayashi S, Shiraishi K, et al.Diagnosis and treatment of obturator hernia[J].Keio J Med, 2002, 51 (6) :129-132.