病历系统范文

病历系统范文（精选12篇）

病历系统 第1篇

随着计算机技术和网络技术的高速发展,医院信息化程度越来越高,经过十多年的医院信息化建设,我国医院信息系统已初具规模。越来越多的医院开始使用电子病历,电子病历EMR(Electronic Medical Record)是用电子设备保存、管理、传输数字化的患者医疗记录,取代手写纸张病历,是用来管理和传输提供高效医疗服务所需数据的、基于计算机的系统,它本质上是用来实现基于计算机的患者记录CPR(Computer-Based Patient Record)的数据库系统[1]。电子病历能带来规范临床医疗、提高临床工作效率等好处,但是目前医院中的电子病历主要侧重于临床应用,用于医疗文书的电子化编辑和保存,更多的还是纸质病历的简单电子化。虽然当前电子病历中的数据有相当程度的结构化,但是仍然存在很多半结构化和非结构化的数据。这样的电子病历能够实现记录临床活动,完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能,但是对于临床科研就没有提供足够的支撑作用。临床科研需要有目的性地选取某些患者为目标对象,有选择性地记录与科研相关的临床活动,记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理,确保数据的语义一致性和标准,保证采集的临床数据能够为相关科研分析提供基础的临床数据。

当前医院内部信息化的建设具备了很好的基础,但是内部的信息化系统的建设普遍存在着偏向于临床应用的情况,不能满足科研的需求,存在以下问题:

1) 临床科研所需要的电子病历数据与临床医疗的数据之间存在差异。临床科研工作需要以准确的临床数据为基础,临床数据以结构化的形式存储,以便通过检索和过滤条件设置等快速提取到相应的临床数据,然后对临床数据进行分析。目前,在大部分医院的电子病历中很多数据都以非结构化的形式存储,无法直接被临床科研工作使用。同时还存在科研工作所需的数据未保存在电子病历中的情况。

2) 临床科研所需的数据可能散落在医院内部不同的信息系统中。除了电子病历的数据,科研工作所需的数据很多散落在实验室信息管理系统LIS(Laboratory Information Management System)、医学影像存档与通信系统PACS(Picture Archiving and Communication Systems)等系统中,而这些系统之间普遍存在还未实现信息共享互通的问题。

3) 难于保证患者的门诊随访数据的完整性等。对于临床科研来讲,对患者的长期追踪是非常必要的,但是医生在进行门诊工作时,如何及时方便地知道门诊患者是需要进行随访的患者,并将需要的随访信息完整地记录下来,是当前大部分医院的医生在收集门诊随访数据时需要解决的主要问题。

因此,医院内部的信息化系统还未能很好地支持医生的科研工作,以至医生在进行科研工作时,有时还需要查阅历史的纸质病历,科研工作不便且繁重。

本文所述科研电子病历系统基于医院目前的信息化现状和现有的信息化系统,以患者为单位组织数据,从而为临床科研提供了很好的支持。

1 系统设计

1.1 系统结构

本文所述科研电子病历系统的整体结构如图1所示,系统分为两个子系统:门诊随访子系统和病历管理子系统。

1) 门诊随访子系统

门诊随访子系统采用Android操作系统的平板电脑,该子系统实现对患者病历随访数据的增删改查功能。患者病历数据离线存储在平板电脑上,然后定期与病历管理子系统进行同步,保持整个系统数据的一致性以及安全性。

通过该子系统,医生可以在门诊工作时,即使没有合适的网络条件,也可以快速而准确查询出门诊患者是否需要进行随访,并可方便地将随访数据记录下来,以备后续临床研究工作使用。

2) 病历管理子系统

病历管理子系统采用B/S架构,分层的体系结构,运行在服务器上,该子系统集成来自各方的数据,以所选的研究对象为单位组织病历数据,为科研工作提供数据基础。

通过该子系统医生可以快速筛选出符合条件的临床患者,查看患者的所有相关病历数据,包括初诊数据、门诊随访数据和二次住院数据等。所有数据都是结构化存储,可以将这些结构化数据导出后,使用专业的统计分析软件如SPSS、SAS等进行统计分析。

该子系统包含的功能模块如下:

(1) 人员管理:人员管理是对系统中的用户进行管理,实现增删改查等操作,并且可对人员在系统中的权限进行管理。

(2) 病历管理:以患者为单位,对患者的病历数据进行管理,实现增删改查等操作。

(3) 查询/统计:可根据患者病历中的数据字段进行查询,查找出符合条件的患者。并根据病历数据生成统计图形和统计报表。

(4) 数据同步:与门诊随访子系统之间的数据同步。

(5) 数据导入:从医院内部的其他信息系统如LIS、PACS等系统导入已有的数据。

(6) 数据导出:将系统中数据导出,以供后续进一步的分析统计。

(7) 问题管理和问卷管理:根据所需研究的疾病种类和临床研究目的的不同,临床科研需要收集的临床数据是不同的。通过这两个模块,可以根据需要制定出用于收集数据的临床问卷。

1.2 子系统间接口设计

门诊随访子系统和病历管理子系统之间需要定期进行数据同步,因此在这两个子系统之间需要有一个数据接口,以及数据的连接同步机制。

1) 子系统间连接方式

两个子系统之间的连接考虑采用Web服务的方式实现,当前流行的两种主要的Web服务实现方案是基于SOAP的Web服务和RESTful模式的Web服务。由于RESTful模式的Web服务相比基于SOAP的Web服务更加简洁,同时还有可以利用缓存Cache来提高响应速度;通信本身的无状态性可以让不同的服务器来处理一系列请求中的不同请求,提高服务器的扩展性;相对于其他叠加在HTTP协议之上的机制,REST的软件依赖性更小;不需要额外的资源发现机制;在软件技术演进中的长期的兼容性更好等优点[2],因此本文所述系统采用了RESTful模式的Web服务来实现两个子系统间的数据交换。

2) 子系统间数据交换格式

当前在数据交换格式主要有JSON和XML两种。

JSON : JavaScript Object Notation 是一种轻量级的数据交换格式。易于人阅读和编写。同时也易于机器解析和生成。它基于JavaScript Programming Language , Standard ECMA-262 3rd Edition-December 1999 的一个子集。 JSON采用完全独立于语言的文本格式,但是也使用了类似于C语言家族的习惯(包括C, C++, C#, Java, JavaScript, Perl, Python等)[3]。这些特性使JSON成为理想的数据交换语言。

XML:extensible markup language,一种类似于HTML的语言,它没有预先定义的标签,使用DTD(document type definition)文档类型定义来组织数据;格式统一,跨平台和语言,早已成为业界公认的标准。相比之JSON这种轻量级的数据交换格式,XML可以称为重量级的了[3]。

相比而言,在可读性和可扩展性上,两种数据交换格式相差不多,但是在编码和解码方面,JSON则要相对容易一些。在编码上,虽然XML和JSON都有各自的编码工具,但是JSON的编码要比XML简单,即使不借助工具,也可以写出JSON代码,但要写出好的XML代码就有点困难;在解析上,在普通的应用领域,开发者经常为XML的解析伤脑筋,无论是服务器端生成或处理XML,还是客户端用 JavaScript 解析XML,都常常导致复杂的代码,极低的开发效率。

因此,本文所述的两个子系统之间采用JSON格式来作为数据交换的格式。

1.3 系统外部接口设计

系统所需数据大部分已经存在于医院内部现有的信息系统中,为保证数据的一致性与准确性,同时为了减少医生的工作量,这些数据不能人工再重新手工录入。所有已在其他信息系统中存储的数据,都需要直接导入。同时考虑到对医院内部信息系统的可能影响,保证医院内部工作的正常化,本系统设计通过Excel文件来进行与医院现有信息系统之间进行数据导入,而非直接连接。即定期将存在于医院内部信息系统中的科研所需要的数据导出成Excel文件,然后再通过Excel文件导入到本文所述的系统中。

2 系统使用处理流程

本文所述系统的大概的使用处理流程如图2所示。

1) 定期将医院内部信息系统(如EMR、LIS、PACS等系统)中符合筛选条件的患者的病历数据导出成Excel文件;

2) 将导出的Excel文件导入到本文所述科研电子病历系统;

3) 医生根据需要补充录入医院内部信息系统中所没有的临床数据;

4) 将平板电脑中的门诊随访子系统与病历管理子系统进行数据同步,保持数据的一致性;

5) 医生门诊时通过门诊随访子系统记录随访数据;

6) 门诊结束后通过两个子系统的数据同步功能,将平板电脑上的门诊随访数据同步到服务器上的病历管理子系统中;

7) 医生使用服务器上的病历管理系统查询浏览统计患者数据,并可导出后使用专业软件进行分析研究。

3 结 语

临床科研工作者无法方便快捷地获取科研所需的临床数据,一直是当前国内临床科研工作者所面临的主要问题之一。本文所述的系统能够将分散在不同信息系统中的临床数据集成在一起,并且通过运行在平板电脑上的门诊随访子系统有效采集随访数据,为临床科研工作者提供基础的临床数据,从而基于医院目前的信息化现状,为医生的临床科研提供了很好的支持。

本文所述系统当前是以三十天为一个周期,定期从医院内部的其他信息系统中导出数据,然后导入到本系统中。但是随着系统的稳定运行,数据的导出导入时间可以逐渐缩短到十五天,再进一步可以是一个星期或者更短到三天,以至最后可以实现数据的实时同步。

参考文献

[1]姚志洪,刘雷.中国医疗卫生信息化进展[M].上海:上海交通大学出版社,2010.

[2]沙布.阿拉马拉尤.RESTful Web Services Cookbook[M].丁雪丰,译.北京:电子工业出版社,2011.

病历系统 第2篇

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作 者：冯妙坚 卢梅生 吴晓龙 作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊 名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理 病历质控系统 电子病历

高校电子病历系统的设计 第3篇

关键词：高校电子病历；系统的设计

一、云南艺术学院病历系统现状

云南艺术学院医院的病历管理方式是最为传统的手工书写、人工管理，这种方式在建校初期还比较合理、有效。

随着学院的高速发展，来自全国各地的师生越来越多，就医人数也变得庞大。此外，一些新型疾病流入，学院的环境也变得更加复杂。这种情况下传统的病历管理方式显得混乱、无序、效率低下，不能为医院提供良好的支持，也不能让患者更加清楚自己的状况。

二、电子病历系统初步设计

原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》规定，电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用、审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

根据以上定义，结合医院就诊流程、医院发展规划，电子病历主要有五个模块：用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页管理。其中，用户管理模块对应用户授权与认证，保证每个医护人员都有自己的专属账号进行电子病历操作；患者基本信息管理模块对应患者数据的使用，保证患者的基本信息能够得到正确使用；病历管理模块对应患者就诊期间产生的病历数据收集管理，保证患者整个就医过程有清晰、准确、科学的数据记录；质控管理模块对应对病历数据的监控，保证医护人员录入医疗数据的准确性与可用性；病案首页管理模块则对应患者病案首页数据的管理，保证病案首页数据的完整性与可用性。

三、各功能模块的初步设计

1.用户管理：用户管理模块在需求分析中有十个功能点，根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为五个子模块进行设计。其中，用户新增、修改、停用功能，由于都是对用户账户进行操作，故划分为一个子模块，称为用户子模块；用户权限授予、取消功能，由于都是对用户的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户权限子模块；用户组新增、修改、停用功能，由于都是对用户组进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组子模块；用户组权限授予、取消功能，由于都是对用户组的权限进行操作，故划分为一个子模块，称为用户组功能子模块；用户管理操作日志记录功能单独为一个子模块，称为用户日志子模块。

2.患者基本信息管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为三个子模块进行设计。其中患者基本信息新增、修改、检索、共享、统计功能，由于都是对患者信息进行读写的操作，故划分为一个子模块，称为患者信息子模块；患者基本信息录入校验功能单独列为一个子模块，称为患者信息校验子模块；患者基本信息操作日志记录功能也同样单独列为一个子模块，称为患者信息日志子模块。

3.病历管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，病历新增、修改、浏览、统计功能，基本上都是对病历的读写操作，故划分为一个子模块，称为病历子模块；病历修改痕迹记录功能则单独划分为一个子模块，就称为病历修改痕迹子模块；病历中患者基本信息跟病人基本信息模块中信息同步功能，由于在患者基本信息模块已经设计了共享功能，此功能在病历管理模块中就不再重复设计；病历知识库新增、修改、删除功能，由于都是对病历知识库进行读写操作，故划分为一个子模块，称为病历知识库子模块；病历归档功能独立划分为一个子模块，称为病历归档子模块。

4.质控管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为四个子模块进行设计。其中，自动质控病历与手工质控病历功能，都是对病历进行质控，只是方式不同，所以划分为一个子模块，称为质控子模块；病历质控提醒功能，由于是一个结果推送的功能，所以单独划分为一个子模块，称为质控提醒子模块；病历质控点新增、修改、删除功能，由于都是对质控点进行编辑，所以划分为一个子模块，称为病历质控点子模块；病历质控结果查询、统计功能，由于都是对病历质控结果的操作，所以划分为一个子模块，称为病历质控结果子模块。

5.病案首页管理：根据功能点数据与功能上进行划分，可以分为六个子模块进行设计。其中，从病人基本信息模块中读取病人基本信息到病案首页对应项的功能，由于在病人基本信息管理模块中已经设计了信息共享功能，故此功能在病案首页不再单独设计子模块，直接调用对应视图信息即可；从病历中读取指定信息到病案首页对应项的功能，因为是患者信息同步操作，故单独划分为一个子模块，称为信息同步子模块；病案首页必填项目选择功能，因为是对病案首页中必填项目的设计，故单独划分为一个子模块，称为必填项子模块；病案首页填写内容验证规则添加功能，因为是对病案首页中填写验证规则的操作，故单独划分为一个子模块，称为验证规则子模块；病案首页归档功能，单独划分为一个子模块，称为病案归档组子模块；病案首页信息统计功能，单独划分为一个子模块，称为信息检索子模块；病案首页操作日志记录功能，单独划分为一个子模块，称为日志子模块。

本文实现了对云南艺术学院电子病历管理系统的分析和设计。从系统功能的层面进行需求分析，主要完成了用户管理、患者基本信息管理、病历管理、质控管理、病案首页五大功能模块的设计，基本上满足了医院日常运行中医护人员的使用要求。系统的设计还预留了一部分与其他系统结合的接口，可以满足医院对系统扩张性的要求，也可以满足医院对多个系统的整合，进行单点登录。但是由于技术的限制，系统在结构化病历这块的设计上与国内外先进的电子病历系统还有一定差距，无法做到完全的结构化，这也造成病历信息无法很好的提取出来供病案首页直接使用，也使得质控分析不能达到理想状态。

我们希望在未来能找到更加合适的技术对系统进行升级，让系统更加完善，为用户提供更加高效、准确、简便的技术支持，提升用户的满意度，为医院的信息化建设提供更好的动力，让医院能为学校提供更好的服务，造福于学院师生。（作者单位：云南艺术学院）

参考文献：

[1]《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，卫生部国家中医药管理局2009年十二月印发

[2]《电子病历国家标准（试行）》，卫生部2010年印发

[3]《电子病历系统功能规范（试行）》，卫生部2010年印发

[4]《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，卫生部办公厅2011年10月印发

[5]《大数据时代的医疗模式》，互联网文章

[6]《中国医疗信息化现状分析》，互联网文章

电子病历信息系统的设计浅析 第4篇

病历是医疗活动展开的重要基础, 传统病历多为纸质形式, 在查阅、辨识以及保存等方面均具有一定的难度与问题, 为推动医疗事业的进一步发展, 可以将计算机技术与信息网络技术应用其中, 建立完善电力病历信息系统。在设计电子病历信息系统时, 需要根据病历管理要求, 掌握系统设计的核心要求, 以满足实际应用需求为目的, 做好系统各模块的设计。

1 电子病历概述

电子病历是医疗信息的重要组成部分, 并且与临床医学联系比较密切, 其主要由一系列关于个人健康资料的数字化档案库组成, 系统运行本质上就是实现对个人医疗信息的处理, 与纸质档案相比, 在信息录入、存储、管理、查询以及交换等均具有更大的优势。电子病历系统的建设, 确保各项信息更加完善, 除了能够记录纸质病历全部内容外, 还可以对超声、CT、X线、心电图等印象图像、神经电生理信号以及声像动态信息进行完整记录, 使得病历资料更加全面直观[1]。同时避免了书写失误, 常见的缺项、漏项以及书写潦草等问题带来的影响可以消除, 提高了病历资料的质量。电子病历以信息网络技术为基础, 实现了信息的共享, 医生可以根据需要随时检索病人信息, 并且病人持有电子病历就医, 可以更快速直观的为医生提供所有信息, 减少了重复检查项目, 提高了就诊效率。

2 电子病历信息系统设计要点

(1) 基础功能。电子病历信息系统用户主要可以分为普通医生、科室管理员与系统管理员三种权限, 权限不同所拥有的功能不同。第一, 普通医生。主要负责相关信息的添加管理, 具有修改面的权利, 在日常医疗工作中完成本科室病人病历内容的输入管理, 同时在需要时可以进行相关资料的查询。第二, 科室管理员。本权限具有管理功能, 即在普通医生功能基础上, 还可以实现对信息的修改与删除, 如对新录入的病历信息进行添加、修改等。第三, 系统管理员。主要负责对整个系统信息以及用户的管理, 并且不参与医院病人诊断相关业务, 不可对病例相关信息进行任何处理[2]。其主要对系统用户的添加与删除进行管理, 如对医院内所有科室主任管理, 以及对科室与病房设置进行管理。

(2) 系统架构。在对系统进行设计时, 可以选择用双层代码架构方式, 即分为用户界面与数据库两个层次。其中用户界面主要包括系统登录界面、系统管理员界面以及医生工作站界面等, 主要面向用户, 在日常使用中可以与用户产生交互。而数据库则是面向地层, 系统开发过程中有关数据库操作代码会穿插在界面代码中。

3 功能模块

(1) 登录模块。用户在使用系统时, 即需要通过登录模块进入到系统内部, 来完成相关操作。登录模块需要对用户权限进行划分, 要求用户输入正确用户名与密码, 如果登录信息有误, 则系统提示信息错误, 并禁止用户进行下一步操作[3]。如果登录信息正确, 则系统会对用户身份进行判断, 来认证其所具有的权限。系统用户登录模块可以分为普通医生与科室主任两种操作界面, 与普通医生权限相比, 科室主任功能权限更多。

(2) 工作站模块。即医生工作站模块, 主要包括新增病历、修改病历、打印病历、删除病历、审核病历以及个人信息修改等, 医生可以根据实际情况对病人病历信息进行相应修改。其中, 删除病历对象为失诊或者不需要记录在案的患者, 按照操作要求对其相关病历信息进行清除, 减少系统内存的占用。医生工作站功能模块中, 只有科室主任具有病历审核功能, 普通医生工作站界面此功能不可运行。

(3) 管理员模块。管理员模块主要分为科室设置、病房设置以及用户管理, 其中科室与病房设置主要可以分为添加、修改、停用以及启用等功能。而用户管理则主要包括审核、删除与修改用户信息等。

3 电子病历信息系统设计技术要求

(1) 开发技术。本文所述系统开发技术为C语言, 结合ASP.NET技术, 应用B/S方案构建服务器体系结构, 以及SQL Server数据库系统来对系统数据进行保存与管理, 提高系统数据应用有效性与安全性[4]。

(2) 系统功能。1) 录入病历。系统选择用XML来负责电力病历的存储, 录入时需要确保各项信息的完整性, 主要包括病人个人信息、入院记录、专科检查、体格检查、出院小结以及病程记录等;2) 病例查询。在查询所需病历信息时, 可以选择用基本检索、节点检索以及全文检索等方式来进行。例如需要检索病案号、病人姓名以及入院科室等信息时, 只需要想文本框中输入相关的信息即可, 点击“确定”, 系统界面中右边列表框中便会显示出相应的查询结果, 单击列表框中单元格便可以得到相应的信息数据。假设需要查询包含“牛皮癣”之类病历, 便可以选择用节点检索方式。检索时在入院记录下拉框中选择“主诉”, 将“牛皮癣”输入文本框中, 点击查询按钮, 最后便可以在右边列表中显示出所查询信息结果。想要查询包含“牛皮癣”之类字眼时, 可以选择用全文检索方式, 即将查询条件输入到全文检索文本框中, 每一行输入一个条件, 最后选择OR或AND操作, 点击查询即可的到相关结果, 满足医疗工作对病历资料的需求。

4 结束语

电子病历系统的设计与应用, 是信息时代下医疗事业发展的必然趋势, 可以更好的推动医疗事业的进一步发展。为提高电子病历系统的应用效果, 就需要做好对其设计的管理, 确定系统设计的要点, 采取相应的信息技术与计算机技术, 确保每个模块功能的实现, 满足实际工作中一切应用需求, 同时也可以提高医院病历资料管理效果。

参考文献

[1]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].吉林大学, 2011.

[2]陆维嘉, 严壮志, 姚登福.大型医院电子病历信息系统的设计及实现[J].中国医疗器械杂志, 2011 (06) :437-441.

[3]柳维生, 陈玉红.电子病历信息系统的分析和设计[J].现代计算机 (专业版) , 2012 (19) :66-69.

病历系统 第5篇

电子病历系统应用水平分级评价管理办法

（试行）

第一条

为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定本办法。

第二条

参与分级评价工作的各级卫生健康行政部门及所属机构、相关医疗机构等适用本办法。

第三条

国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作，具体工作由国家卫生健康委指导有关单位承担。各级卫生健康行政部门负责本辖区内分级评价工作，组织辖区内医疗机构进行电子病历信息化建设并开展分级评价。地方卫生健康行政部门可以委托所属事业单位或组建电子病历分级评价专家组承担相关工作。

第四条

分级评价工作按照“政府引导、免费实施、客观公正、安全规范”的原则进行。

承担评价工作的单位、个人不得以任何形式向医疗机构收取评价费用。参与评价工作的单位、个人不得以任何形式影响评价工作的公平公正。

第五条

分级评价工作通过“电子病历系统分级评价平台”进行。国家卫生健康委向各省级卫生健康行政部门发放平台管理权限。

第六条

各级卫生健康行政部门要按照国家卫生健康委统一要求，组织辖区内医疗机构按照规定时间登录“电子病历系统分级评价平台”填报数据，由平台出具自评报告，报告内容包括电子病历应用水平自评等级与得分。二级以上医院要全部按时参加分级评价工作，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。

第七条

自评等级为0—4级的医疗机构，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。审核内容主要包括医疗机构填报信息是否真实有效等。

第八条

自评等级为5级及以上的，由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。

第九条

省级卫生健康行政部门可以将4级及以下分级的审核权限下放至地市级卫生健康行政部门。经省级卫生健康行政部门批准，有条件的地级市卫生健康行政部门可以向国家卫生健康委申请5级初核权限，经培训考核合格后发放相应权限，并进行动态考核管理。

第十条

医疗机构要建立分级评价工作管理机制，明确本机构相关职能部门和专人负责分级评价工作。

第十一条

医疗机构要确保填报数据客观、真实，并按要求准备相关备查材料。提交的评价申请材料不全、不符合规定内容及形式或未在规定时间内提交材料，或未按要求补充材料的，视为放弃评价工作。

第十二条

分级评价工作周期为一年，评价结果反映其参评周期内的电子病历应用水平。间隔超过2年未参加评价的医疗机构，需再次通过原级别评价后再申请更高级别评价。

第十三条

按2011年《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》要求已获评5级及以上的医疗机构，可在已取得级别的基础上直接申报更高级别。

第十四条

参与分级评价工作的各单位及人员应当加强信息安全管理，提高信息系统安全防护水平，不得向无关人员泄露相关数据信息。

第十五条

各省级卫生健康行政部门可依据本管理办法制定本省份分级评价工作实施细则。

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END

病历系统 第6篇

关键字：电子病历；信息系统；安全漏洞；数字认证

中图分类号：R197.324 文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2011)05-0000-01

The Application of digital authentication technology in electronic medical records system

Wang Mei

(Ocean University of China,Qingdao266003,China)

Abstract:Electronic medical records, is the product of this year, nearly new development of modem information technology, the application of the health care field, the emergence of electronic medical records can greatly improve the medical staff working efficiency, and to promote the hospital management level, on the hospital management work has a far-reaching influence. However, in the process of implementing, authenticity and safety of CPR should also effectively play the role of digital authentication technology. Through analysis of electronic medical records system application security holes for how the high quality, the play digital authentication technology application in electronic medical record system were discussed in this paper,the increase effectively the electronic medical records system security, speed up the hospital information process.

Keyword:Electronic medical records;Information systems;Security holes;Digital authentication

一、安全漏洞下的现实问题

电子病历信息系统，对各个环节的实时性要求都很高，在实施过程中，一般都是医院中的医务人员来负责录入，然后通过网路的方式传输到服务器来存储，在时间的过程中，会遇到很多的问题，尤其是安全问题。

首先是数据如何在信息网络中能够完整地传输，一般情况下，网上的CIS多数运行在医院内部局域网上，往往就忽略了对服务器和服务终端间的信息传输安全防范，就给黑客或者那些居心叵测的人留下了机会，常常被攻击或者被篡改，给医务人员进行CIS终端上操作和浏览造成严重的障碍，无法确定其正确性。

其次是各个科室登陆信息系统身份验证有一定的困难，CIS目前大都采用密码和用户名的方式来进行验证登录，这种方式登陆的时候使用的密码一般比较简单，为了便于记忆医务工作证往往使用手机号码、身份证号码、生日日期等进行设置，这种密码意识很容易被人盗用或者破解。

再次是电子信息有储存和录入的不可抵赖因素，目前的电子病历信息大多数是用来为其他科室服务，在医院里是以明文方式保存在后台数据库的服务器上，但是电子病历所需要的信息必须在CIS终端进行录入，为的是让这个信息真实的反映病人的情况，难免在操作中因为某些信息失真或者故意篡改造成整个信息数据库数据矛盾。因此，确保录入信息的真实性便非常重要，这个除了信息录入员对自己的操作行为具有更加清楚的认识，还要有高度的责任心，其工作性质具有一定的不可抵赖性，和不可复制性。

最后就是电子病历存在时间取证难的问题，在医院，病人的病情发展在某种程度上是难以控制的，需对病人的不断诊断、不断进行治疗的时间上要有准确的记录和把握，对电子病历系统来说，非常重要，要求也非常高，因为长期以来的医患关系和医患习性，达到这个要求也非常困难。目前医院CIS对电子病历的时间要求不是国家指定的时间，往往是按照终端计算机的系统时间来确定的。时间上的准确性和可靠性值得商榷。

二、发挥数字认证技术在电子病历系统中的应用

Certificate Authority，简称CA，是电子政务系统等提供数字身份验证和安全可信支撑平台的第三方权威机构。CA数字认证应用在电子病历中的应用主要体现在以下几个方面：

首先是用户访问的权限的设定，就是把电子病历系统的医务资源权限与医院系统的授权访问机制和科室使用者数字证书绑定，委托国家安全网络平台实现基于数字证书集中授权式管理，达到网络的操作安全。

其次是使用者必须申请数字证书来保护安全操作，目前医院一般采用IC卡密匙和USB接口的密匙，来索取标志网络用户身份信息的一系列数据，就是我们说的数字证书。所有的电子病历系统的操作人员，必须申请由CA中心签发的个人证书进行操作。

再次就要对数字签名和验签的服务进行妥善安排，在一定的数据结构中，必要的时候就对电子病历信息的安全操作进行数字签名，主要是为了确保医生和护士在调用或查阅电子病历的过程中保持数据的完整性和统一性，确保医务工作者在输入和修改电子病历时的不可替换性和数据利用交换的不可抵赖性。

最后就是医务人员调用和查询电子病历信息时的数字验签，当医务工作者在调出和查询保存在数据库中的电子病历信息时，系统要对电子病历信息的正确性进行验签，来保证所需者所调出或查阅电子病历数据的正确性和完整性。

还有就是医务工作者修改电子病历信息时的数字签名，保存所修改的电子病历信息的同时把原来的电子病历信息做历史数据的保存，也就是每修改一次就会产生一条历史数据记录。医生在读取要修改的电子病历信息时要经过数字验签，在保存所修改的电子病历信息时进行数字签名。

三、结束语

采用数字证书实现当今日益增多的电子病历的安全问题，解决医患纠纷．是一种较为全面的解决方式。同时这种实现方式对当前医院的信息化系统和网络并不产生太大的影响，不是为一种经济可行的方案。

参考文献：

[1]钱宗玲.网络药学信息检索[M].东南大学出版社出版

[2]李斌,朱朝华．数字证书在电子病历中的应用[J].现代计算机(专业版),2007(7):74-66,84

我院电子病历系统功能与应用体会 第7篇

随着医院信息化的发展,国内医院信息系统建设重点逐步从管理信息系统(HIS)转到临床信息系统(CIS)。在临床信息系统的应用中发现,所有的临床信息最终都要反映到病人病历中。病历作为病人临床医疗信息的载体,集中反映了病人的临床诊断治疗过程和结果。因此,可以说病历信息化在医院信息化建设中处于核心的地位,电子病历是医院数字化之本[1]。同时,随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等的实施,对病历质量及病历管理提出了更高的标准和更严的要求。因此,研究与开发电子病历系统既是医院信息化的重要课题,也是医院尽快适应医疗事故处理条例及配套文件急需解决的问题。

1 XML与电子病历

1.1 什么是XML

XML即可扩展标记语言(e Xtensible Markup Language),是从通用标识语言标准(SGML)中简化修改出来的,是SGML的一个子集。标记是指计算机所能理解的信息符号,通过此种标记,计算机之间可以处理包含各种信息的文章等。如何定义这些标记,既可以选择国际通用的标记语言,比如HTML,也可以使用象XML这样由相关人士自由决定的标记语言,这就是语言的可扩展性。XML作为一种结构化描述语言,随着因特网技术和电子商务的发展成为HTML的后继者。它的优势在于不仅是一种标识语言,更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构,使得系统间交换的信息可以互相"理解"。

要使用XML进行病历内容的存储和解析,首先要先定义病历内容的结构(DT D)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换,从而实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中心的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。

1.2 XML与电子病历系统

病历作为医院的财富,其价值在于"长期、大量"的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容,因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中,随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替,医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标,就是要不依赖于任何一种开发语言,任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。所以,以XML作为存储和解析平台是电子病历系统发展的必然选择[2,3]。

2 我院电子病历系统的主要功能特点

第二军医大学长征医院是一所集医教研为一体的大型综合性教学医院,年出院病人35000人次,年医疗发生额10亿左右。经过几年的建设,医院建立起了覆盖医院各科室、各医疗环节的全院HIS系统,并在全国较早建立了手术麻醉监护信息系统、急救ICU临床信息系统、病理信息网络管理系统等临床信息系统。近年随着技术的发展和HL7电子病历相关标准的制定,加上医院的强大需求推动,电子病历系统陆续推出。由于系统兼容性等多方面的考虑,我院电子病历系统建设采用了以某总医院电子病历系统为原形,与地方公司合作进行二次开发的模式,技术上以XML作为存储和解析平台,形成的产品既保留了原版本的优点,又结合了我院的特色。主要功能特点如下。

2.1 与HIS系统完全集成

建立电子病历系统之前,我院HIS系统已经实现了检验、麻醉、检查、医嘱等临床信息的电子化,有比较完善的系统,所以能否与HIS系统实现集成是电子病历系统成功的前提和基础。由于医生是所有医疗行为的决策者,需要所有的医疗信息集成来提供医疗决策支持,同时也是病程纪录等核心医疗文书产生者,所以医生工作站是电子病历的主要体现载体。我院的做法是在保持电子病历系统相对独立的同时,完全集成到原医生工作站中。系统可直接提取患者姓名、年龄等自然信息写入病历,设计了数据提取窗口,实现检查、检验报告及医嘱等医疗信息的快捷调用,这些信息可以用鼠标选中后直接回写到病历中,大大方便了病历书写。

2.2 编辑器功能强大

编辑器是信息采集的核心,系统编辑器完全采用C语言开发,因此可以从系统级实现病历书写所需的各种特殊功能,不需要安装Office软件,实现系统的真正独立。界面熟悉,操作方便,大大增强的软件的易用性。在编辑中可以进行行选、单项选择、多项选择、有无选择,关键点有录入提示,同时实现了强大的表格功能[3]。

2.3 病历书写效率高

系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法,大大减少了医生在书写病历中的重复劳动,提高了信息采集的效率和准确性。

2.4 知识库丰富

系统提供了如用药禁忌、法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范等多种的知识库,并可引用,在出现错误时还会智能提示,为医护人员在工作时大量提高了工作效率,并有效防止不该发生的错误发生[4]。系统还集成了美康合理用药系统功能,共收载107024条药物相互作用数据,覆盖近3000组通用药物,对药物相互作用给予全面阐述,包括相互作用的严重程度、发生的机理、后果、易感因素、处理的建议、讨论、文献来源及类属药物的名称等。

2.5 符合临床工作实际

系统在几个科室试运行中,临床科室陆续提出了一些改建建议,比如由于疾病诊断的定性需要一个过程,在初步诊断和最后诊断的下达时间必须给临床医生一定空间。再如,由于实际工作中病程常需要反复修改,为了方便医生对所写的病程进行修改,而且不会妨碍系统的时间监控,系统设计了草稿版签名和终结版签名两层签名,等等。通过这些结合临床的二次开发,符合了临床工作实际,受到了医生的欢迎。

2.6 操作界面友好

我院电子病历系统在操作界面上进行了优化。以病人为中心,将医嘱、病程书写、检验申请及其报告、检查申请及其记录、首页、体温等功能集成在病人的统一操作界面中,医生在各个部分之间切换时不用退回到主界面,关闭当前操作窗口就可以看到所有的操作模块,同时还可以在各个病人之间切换,整个界面直观了然,操作界面较原始版本大大优化。

3 使用效果

我院于2006年8月开始启动新一代电子病历系统的准备工作。经过模拟运行、部分科室试点、全面展开三个阶段,于2007年5月实现全院所有34个病区全部上线。目前软件运行稳定,各病区的医生熟练掌握了系统的各项功能,受到了普遍欢迎。由于先前我院使用"军字一号"住院医生工作站,新一代电子病历系统使用以后,杜绝了以前很多不规范和不完善的地方,使医生书写的病历更为严谨,实际使用的效果主要体现在以下几个方面:

3.1 杜绝了任意"克隆"病历的现象

电子病历系统不允许复制不同的病人信息,但对于同一个病人信息的复制则不予限制。这种一定范围内的有限复制杜绝了病历书写中一些低级错误的发生,同时由于一系列独特技术的采用,在书写效率上却不受影响,使用新系统后医生反映比以前拷贝病历还快。

3.2 病历书写规范了

病程记录中的时间和签名由系统生成,有效地促进了医生及时地书写病程。同时采用电子签名后,记录本人不能删除,杜绝了随意删除病历的现象,保证了病历书写的规范性。

3.3 病历质量控制由事后反馈变成及时督导

质控科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控,及时对不符合书写规范的医生发出消息进行监督和提醒,与此同时,医生能够通过医生工作站的监控窗口实时查看病历的书写时间和监控时间,便于调整自己的工作安排[5]。

3.4 为下一步发展打下了良好基础

由于系统体系结构的先进性,可以做进一步的深度开发利用。比如我们在脑创病区,建立了创伤评分系统,系统设定创伤患者在计算机上必须填写创伤记录,系统根据医生的输入参数,自动计算出创伤的各类量化指标,并可打印完整的创伤记录单,深受临床欢迎。下一步我们准备开发病历全文检索系统、科研分析工作站等。

4 讨论

随着医院信息化的发展,电子病历系统将逐步成为医院信息管理系统的核心,在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平,电子病历系统的应用是医院信息化的必然发展方向。但各地区、各单位情况千差万别,管理模式和要求不一。特别是应用电子病历系统后,医生的工作模式可能与以往有很多不同之处,因此在推广过程中也难免存在一些阻力和困难,特别是开始时部分医生的不理解甚至可能导致我们丧失信心而半途而废。但在各级领导的支持和我们的努力下,这些困难最终都被一一克服了,使得电子病历系统能够顺利的推广开来,我们也在这一过程中体会颇深。

4.1 各级领导的坚定支持是系统应用成功的基础

我院在第二军医大学几所附属医院内率先试点应用新一代电子病历系统,受到了第二军医大学领导高度重视。医院领导也将电子病历系统的应用作为年度医疗管理工作的重要内容之一,在组织协调、经费投入上给予坚定支持,在系统推进遇到困难时给予鼓励。为推进电子病历系统的应用,医院专门成立了领导小组和工作小组,下发了红头文件,在各科主任、护士长参加的大会上作了专题讲座。我们深切体会到,各级领导的重视和支持是我院新一代电子病历系统应用成功的基础。

4.2 加强医生思想观念的转变

电子病历的应用是信息技术发展的必然结果,为此要加强医生转换传统的思维方式,更新观念,全面了解和认识电子病历的特点及所带来的操作和管理方式的变化,使医生和管理者主动去适应新的工作对象和掌握新的工作方法,加速电子病历推广应用的进程。

4.3 完善培训机制

电子病历上线初期是对医生进行的大批量的重点培训,由于涉面广,周期长,人员多,必须制定严密的培训计划,才能搞好培训工作。随着系统应用的不断深入,软件也在不断更新和升级,培训也要随着系统的更新而继续。

4.4 专科模板的制作很重要

由于电子病历限制了随意拷贝病历的现象,但各科室的医生在长期的病历书写中已经积累了大量有价值的专科病历,各科室的病历文书要求也各不相同,因此建立各种专科模板是系统上线中最重要的初始化工作。各科有了丰富的专科模板后,不但规范了病历书写,而且书写的效率也会大大提高。

摘要：电子病历是数字化医院建设的核心。本文论述了XML在电子病历中的基础地位,并以长征医院的电子病历为例,论述了其主要功能特点、使用效果,最后进行了讨论。

关键词：电子病历,XML,信息系统

参考文献

[1]范启勇,王杰宁,邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57-58.

[2]张志彬.数字化医院中电子病历应用研究[J].医疗设备信息,2007,22(7):55-57.

[3]薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理,2005,25(2):17-19.

[4]吴伟斌,肖强,陈联忠.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志,2005,12(3):223-225.

病历系统 第8篇

1 新版电子病历系统简介

随着电子信息技术的发展, 电子病历迅速进入人们的视线, 手写病历逐渐被医院所淘汰。在电子病历运用于临床之后带来了很大的好处, 但也存在一定的问题, 经过专业人员不断的改良, 使得新版电子病历系统更加完善, 为临床治疗提供了很大的便利。

1.1 特点

新版电子病历系统让患者和医生可以迅速、方便的打印、复制、传送患者的具体临床资料;还可以实现患者资料的共享, 为患者到不同医院治疗提供方便;该系统采用了先进的技术系统, 大量地存储患者的治疗资料、体检资料、用药资料等内容, 甚至可以独立地给患者建立健康档案。总而言之, 新版电子病历系统具有方便、快速、低成本以及存储容量大的特点。

1.2 优点

1.2.1 可以实现医学图像和生物信号的处理

随着科学技术的改进, 医院也普遍与时俱进, 引进了大量先进的数字化电子病历, 结合各种医学信息系统, 可以数字化处理患者的医学图象以及生物信号, 使得这些非标准化信息经过接口引擎转化为标准化信息, 并把这些标准化的医学信息整合到患者的电子病历中。

1.2.2 可以记录详细的医疗信息

在医学领域, 病历的作用非同小可, 是最有法律效率的医学记录。

由于手写病历书写潦草, 容易出现缺页漏页的现象, 加上医师的工作能力不同等因素可能会导致语义模糊, 不利于医院和患者的保存。如果出现医疗纠纷, 手写病历的内容会被法院视为没有检查, 也没有询问患者的医疗行为, 被当作是医生的医疗过失, 这样就会使得医院处于比较被动的处境。

有了电子病历, 尤其是最新版本的功能齐全的电子病历, 要规范记录患者的病例完全是小菜一碟, 避免了医生出错的可能, 从而减少了对医院的不良影响, 便于维护医护人员和医生的合法权益。

2 我国远程医疗会诊系统的现状

我国远程医疗会诊系统的主要工作流程是这样的:

第一步, 由申请医院收集患者各种各样的临床资料;

第二步, 采用医疗行业的远程信息网, 把患者的病历、一些生物信号以及图像信息传递给一起会诊的专家与教授, 同时电话联系对方确定会诊时间, 做好会诊的相关事宜;

第三步, 参与会诊的专家需要事先了解患者的基本资料;

第四步, 在约定的时间进行视频会议, 对患者的病情进行分析讨论, 形成最终的会诊意见, 再把会诊意见传回申请医院。

在当前医院的实际操作过程中, 普遍存在一些问题:患者的图像信息基本都会传送失败;无法准确全面地上传患者的临床资料;动态的影像资料不能实时提取。为解决这些问题, 需要对此会诊系统实行进一步的完善。

3 新版电子病历系统与远程医疗会诊系统的融合

通过上文对新版电子病历系统和远程医疗会诊系统的简单介绍, 可以看出后者的缺陷正是前者的长处。将两者融合使用, 可以起到“取长补短”的作用, 有助于资源的合理运用, 有效提升医疗会诊的质量, 有助于提高患者对治疗效果的满意度。

3.1 病历信息的完美融合

远程医疗会诊系统对于患者信息类型的传输极为有限, 使得接收的信息失去完整性, 导致接收方对患者的病情了解不够全面, 对会诊质量造成很大的影响。新版电子病历系统融合平台建立了临床数据中心, 医生可实时在线提取病人的病历信息, 全面了解病人的诊疗过程。同时, 在临床路径、合理用药、循证医学等知识库的辅助下, 医生的诊疗效率有所提高。两者相互融合, 会使得远程医疗会诊在远程通信、远程控制、视频上都可以实现兼容, 以便加快临床信息的快速传送与接收, 提高远程会诊的质量。

3.2 辅助决策支持

医院进行远程会诊重点在于专家丰富的临床经验和诊疗水平。如果申请方医生临床经验不足, 在会诊过程中就不能解读专家诊断的指令, 不能提供专家所需的详实数据。这样一来, 虽然得到了专家的会诊意见, 但整个会诊是被动的。

新版电子病历通过提取大量电子病历中的医疗信息建立相关的数据库, 再使用决策支持器对数据库中的各类信息进行分析, 提出一些规则、关联等, 再使用这些规则、关联等对具体的病人情况进行分析, 给出决策辅助建议。换句话说电子病历具有强大的结果分析、提醒警示、数据综合分析等辅助决策功能, 正好可以弥补远程医疗诊断系统缺陷, 对临床管理信息化的发展具有重要意义。

4 结语

随着医疗技术的革新, 电子病历系统与远程医疗会诊系统也在不断地完善, 以适应人们的要求, 满足人们各种各样的需要。远程医疗会诊系统、新版病历系统以及二者的融合, 可对临床治疗起到推动作用, 提高医师的工作效率, 提升患者的满意度。

摘要：首先对我国远程医疗会诊系统的现状和新版电子病历这二者进行较为全面的阐述, 进而分析了两种系统的融合使用的可能性及其意义。新版电子病历可以弥补远程医疗会诊系统的不足, 为会诊的结果提供决策支持。二者的融合使用可对临床治疗起到推动作用, 可提高医师的工作效率, 提升患者的满意度。

关键词：新版电子病历系统,融合分析,远程医疗会诊系统

参考文献

[1]罗娟, 唐晓东, 关晓峰等.新版电子病历系统融合应用效果分析[J].实用医药杂志, 2013 (06) :567-569.

电子病历质控系统构建与功效的探讨 第9篇

关键词：电子病历,质控系统,病历质量,管理效能

电子病历是一种新型的信息承载体, 它是利用现代计算机和网络通信科技, 全程记录患者的诊疗过程, 可以说是帮助医护人员进行诊疗的基础性资料[1]。随着信息化社会的不断发展, 纸质病例将会离开医疗历史的舞台, 电子病历最终将全面取而代之, 电子病历共享性以及快速性这两个优点也必将被进一步推动。

1 电子病历书写存在的问题

1.1 病历书写超过时限

医生常常出于临床工作模式等原因无法及时书写病历, 有些是事后补做, 有时甚至会发现这样一种情况, 病人在转科、出院后才意识到有些记录尚未完成。这种行为虽然看上去并不起眼, 但往往会埋下医疗纠纷和事故隐患的种子, 原因就是其无法真实地记录医疗过程行为。因此确保电子病历的准确性和及时性意义重大, 是对病人, 对医院以及对医生本人三方都负有责任。

1.2 病历粘贴复制明显

有些医生为了追求电子病历的书写速度, 常常敷衍了事, 使用现成的病历模版或者套用他人的病历资料, 之后也不做检查, 这也就导致了病人信息张冠李戴, 信息前后矛盾的现象时常出现[2]。

1.3 信息录入时粗心随意, 很容易导致录入信息产生偏差或项目出现遗漏

譬如, 缺少重要体检项目、缺少家属签字同意的知情书, 缺少转科记录、出院记录等。有时也会出现这样一种情况, 病历记录中内容与电子医嘱内容两者相抵触, 平添了医疗隐患。

1.4 医嘱与病历记载不符

电子病历本身与医疗操作行为之间存在着相互关联, 电子病历不仅能如实地记录医疗行为, 更能进一步折射出临床医疗行为是否符合规范。比如某些辅助性检查是否必要, 其检查结果是否被充分应用于治疗过程之中, 某种治疗方案是否非此不可;治疗期间用药量是否符合病人身体情况等。对此很多临床医生缺乏将病历与医嘱进行统筹考虑的意识, 导致病历记载与实际诊疗行为不符的现象时有发生。

2 电子病历监控系统的构建与改进

2.1 系统的构建

根据《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》, 电子病历质量监控系统建立中必须存在两个方面的指标体系, 第一是病历完成时限质量控制, 第二是内容质量控制, 二者缺一不可, 并通过实时监控、审查反馈、智能判别和系统评分等控制方法[3], 针对电子病历中出现的种种问题, 该系统能够全面预知把握, 具体体现为:做好前期提醒、中期监督、后期评估的各项工作, 真正实现对病历质量的精益求精, 卓越智能管理。

2.2 系统的功能

电子病历质控大体具有五大控制功能:一是流程监控;二是在线预警;三是智能判别;四是信息反馈;五是评分[4]。

2.3 系统的不足

2.3.1 时限监控缺乏约束性措施

在临床医疗过程中, 病历经常无法及时的书写, 是影响病历质量最平常而又最棘手的问题。现行电子病历质量监控系统虽能对医生书写病历的时限进行提醒, 但缺乏有效地约束性措施。

2.3.2 审查功能缺乏智能化解决方案

在我国现有的技术水平下, 电子病历质量监控系统还必须要有大量的文字工作参与, 譬如当质控人员审查到问题时, 需要在意见区填写审查意见, 这样就产生了大量的文字描述。医生知道自己所书写的病历存在问题之后, 就会查看审查意见, 慢慢寻找错误, 再予以修正。这一过程中质控人员和病历书写者双方均存在效率低下的问题, 耽误过多时间。

2.3.3 质控工作有待向科室前移

对专业的质控人员而言, 要对全院的电子病历实施监控任务将十分繁重, 此外各临床科室所面临的病种又多种多样, 而质控人员的专科临床知识毕竟是有限的, 在审核病历时发现的问题主要还是以病历完成时间不规范、书写格式不标准、复制粘贴错误等为主, 难以对病历记录的诊疗相关内容进行专业的分析[6]。

2.4 系统的优化改进

2.4.1 归档前病历严格筛查

电子病历完成后, 仍然要以纸质病历的形式予以存档。而对归档前纸质病历的审核就成为病历质量监控的一道重要关口。提交病历前, 科级质控员 (副主任医师以上医师) 需要先对病历进行审查。提交出院病历到病案室后, 专职质控专家在确认装订前对病案首页填写、病程记录内容、医嘱对应各项辅助检查报告单是否缺项以及护理文书是否有缺陷、知情同意书、各级手写签字是否齐全、检查及检验有医嘱及收费而无相应的检查等方面进行筛查, 缺陷病历修正反馈, 同时确保存档的电子病历与相应的纸质病历相符。

2.4.2 组合电子病历审查功能与评分功能

在以往的监控系统中, 分工比较精细, 评分和审查分为了两个部分, 这造成了质控人员操作上的繁琐, 他们在工作过程中需要不停进行功能的切换。比如:审查过程中遇到一些不良问题需要扣分时, 受到模块功能的限制, 只能在审查结束改变模式后, 才能继续扣分操作。如果审查和评分功能能同时进行, 监控管理行为将会更深一步, 与此同时, 对于病历问题与扣分情况, 经管医生也能很直观的了解到。

2.4.3 使用功能按钮提高病历审查效能

过去的电子病历质量监控系统, 质控人员每发现一处问题, 为了让被审查者能知晓错误所在, 需要在意见区填写审查意见, 这就需要大量文字工作参与进来。系统升级改进之后, 质检人员能够直接通过功能按钮或快捷功能键添加审查意见及填写评分, 一步到位, 极大地提高了审查的工作质量。被审查者也可以直接通过功能按钮或快捷功能键提交修改内容, 并且在被审查者完成后, 进入系统时, 系统会产生警报, 弹出警示窗口, 通过警示, 医生可以及时发现问题, 这样审查的效率可以进一步提升。比如:如果一名病人在入院一段时间后, 仍然没有确诊, 那么系统提醒医生, 这样医生可以进行讨论。如果需要手术, 那么输入系统后, 系统会自动产生提醒信息, 确保手术前的相关准备工作都能顾及。

2.4.4 审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容

质控人员如果找到病历中的问题, 那么他会进行审查, 对于给出的批示意见, 系统应当进行颜色变动, 比如可以改为黄色, 这样可以提醒医生需要纠正, 医生看到批示后, 可以直观地看到哪些内容是需要修改的, 便于医生做出纠正。在医生纠正过后, 系统应当再次进行颜色变动, 比如改为红色, 这样可以提醒质控员已经修改完毕。

2.4.5 强化病历质量反馈和交流

病历质量的提高不能仅仅依靠计算机软件, 系统工具的使用主要在于“发现问题”, 要真正解决问题, 还必须在发现问题之后, 及时进行反馈和总结[7]。首先, 对于典型病历的质量问题, 全院各临床科室应定期进行分析。每月汇总、统计出现频率最高的病历缺陷, 组织医院质控人员和临床医学专家进行分析讨论实施定期集中点评, 可实现“以点带面”地对全体医务人员的质控素质和书写规范进行规范[8]。对系统统计发现质量问题发生次数较多、问题严重的科室, 应对相应科室开展专题反馈和分析, 并提出行之有效的整改措施。另外, 根据系统检测出来的质控结果, 医院应定期下达电子病历质控报告[9]。对电子病历监控的各项考核结果, 不仅要及时向科室负责人和医院领导反馈, 还应与临床医生的奖金直接挂钩, 对其形成物质激励。

3 优化改进的结果

依据我国病历的等级划分准则, ≥90分为甲级病历;<90~75分为乙级病历;75分为丙级病历;≥90分的病历如果均没有住院日志、首次的病程、首次上级医师的查房记录、抢救记录、术前小结、手术、死亡、出院, 那么应当改为乙级病历[10]。

根据《病历书写基本规范》的要求, 需要选取有关时限的30项指标, 并选取有关内容的26项指标, 并据此建立病历评分数学模型[3]

Q=T0.6+C0.4 (Q为每份病历总分, 满分为100分) , 其中T=100 (1-kX/nX) (T为时限质量分) , C=100 (1-ky/ny) (C为内容质量分) , nX为病程记录时限监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录时限应记次数的平均分值≥5分;kX为病程记录时限监控超时次数;ny为病程记录内容监控应记次数, 如>20则取20, 即病程记录内容应记次数的平均分值≥5分;ky为病程记录内容监控缺少次数。

对某医院2012年 (经过系统优化前) 全年的病历质量进行了统计分类, 对比2013年全年的统计结果, 结果显示, 经过优化, 某医院甲级病历所占比例从2012年的76.6%提高到2013年的92.7%, 乙级病历和丙级病历的比例分别从13.97%和9.39%降低到5.78%和1.99%。

参考文献

[1]崔菊芬, 金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1030-1031.

[2]陈亚琴, 郑秀萍.350份护理电子病历存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (4) :368-370.

[3]庞娟, 李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学, 2009, 15 (4) :17-18.

[4]吴伟斌, 肖强, 陈联忠, 等.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (4) :210-212.

[5]朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学, 2009, 21 (1) :163-164.

[6]黄旭璇, 郑筠, 夏伟, 等.“以点带面”, 逐步提高病案内涵质量[J].中国实用医药, 2011, 6 (5) :274-275.

[7]邓明德, 叶静, 张椿, 等.病历质量监控及管理实践[J].解放军医院管理杂志, 2010 (4) :315-317.

[8]邹英, 张勇, 王胜南, 等.电子病历质量监控信息反馈系统的构建及应用[J].重庆医学, 2006, 35 (24) :2297-2298.

[9]王健红, 丰玉荣.电子病案版本升级对病案质量的提升[J].中国病案, 2010 (7) :50-51.

住院电子病历质控系统的研究与应用 第10篇

病历是医务人员在日常诊疗过程中形成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等信息, 电子病历是这些信息的数字化集成。由于电子病历具有易实现、易存储、易传输、易重现等优势, 电子病历逐步取代了传统病历, 成为各级医务工作者的首选。目前, 电子病历尚处于起步阶段, 大多是重功能、轻管理, 在应用中产生了许多新的问题, 因此对其质控刻不容缓。

1.1 滥用模板、过度复制

电子病历的应用将医务人员从繁重的手写劳动中解放出来, 其中模板、复制等功能更让电子病历的书写如虎添翼。部分人员为快完成病历, 粗心大意, 张冠李戴, 出现诸如“男性有月经史”“儿童有婚育史”等, 甚至出现诊疗对象姓名错误等问题, 埋下了医疗纠纷的隐患。

1.2 病历录入不及时

对有时限要求的检查、检验报告不及时归档, 对检查检验时间的描述不统一, 甚至前后矛盾;病程记录、查房记录不及时书写, 甚至要等到所有诊疗过程完成才开始进行, 对于记忆模糊的细节随意编造, 造成整个诊疗过程的记录不能正确反映患者病情转归过程, 因此形成的病历资料不具有科学分析的意义, 违背电子病历产生的初衷。

1.3 病历审签不及时

按照电子病历规范的要求, 电子病历应当满一页或满一条查房记录打印一页, 但实际操作过程中, 相当一部分病历都是等到病人出院才统一打印, 由此造成上级医生手工审签不及时, 无法实时审阅病历质量。

1.4 病历资料不完整

病程记录完成不及时, 由于记忆模糊导致部分查房记录、病程记录缺失;缺少辅助诊断报告单、特殊检查治疗记录单、各种知情同意书等;检查检验记录缺失重要阳性体征、体格检查只记录专科检查, 不注重全面性等。

2 电子病历质控的功能需求

2.1 监控预警功能

质控系统实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间, 并与标准时限对照, 对医师进行实时提示, 根据某项记录的起止时间、剩余时间, 指导医师应及时完成相关记录, 或给出记录完成的参考时序。同时, 系统还设定警报线, 到达设定时限, 弹出提示、强化提醒;对于有严格时限要求的, 超过时限自动封存, 并制定相应的开放流程, 根据流程和相关规章制度进行开放审批。

2.2 智能识别功能

质控系统采用逻辑关系判断法, 自动判别不同病情、不同阶段以及各种记录之间的唯一关系、替代关系、优先关系和等级关系等, 从中准确找出最适当的记录及其规定时限, 识别其完成情况, 给出相应提示。对于一些必填项目, 通过系统参数设定, 强制要求录入, 否则不能进行下一步操作;对于易错项目, 建立系统知识库, 根据知识库设定的规则进行智能判定, 如男性不可有月经史, 若某位患者性别为男性, 月经史一栏则自动锁定, 不能录入相关内容。

2.3 评分反馈功能

质控系统可以每份病历为单元, 根据预设规则进行自动评分, 并给出评分细节, 如哪些内容未按时完成、哪些内容出现错误、哪些内容的录入顺序出错等;同时, 质控系统还可按医师个人、科室和全院分三类进行统计分析, 找出影响质量的症结, 并能提供参考建议。

3 我院质控环节点设置

3.1 定时提醒、超时封锁

电子病历质控系统设置有定时提醒和超时封锁功能, 即在系统中预设记录完成时间质控表, 将完成时间点前移, 在系统重新登录时或规定完成时间点前6小时开始弹窗提醒, 随时间推进每小时提醒一次, 若超过记录完成时间点, 系统自动封锁, 并根据扣分规则自动扣分纳入质控考核记录。

3.2 设定规则、自动筛查

根据《电子病历基本规范》的要求, 结合临床数据分析需求及医院相关规定, 将电子病历中相关参数设置成必填项目, 如入出院记录、首次病程记录、首次主任查房记录、医患沟通记录、高值耗材使用同意书、手术同意书等。在医生提交归档时, 质控系统自动进行筛查, 如果出现缺陷则病历无法提交归档, 并弹出提醒窗口, 显示缺陷所在, 便于医生纠正。

3.3 预设基本信息字典库、规范病历用语

电子病历系统中设置有基本信息的字典库, 如地区编码库、病区科室编码库、药品库、ICD10诊断代码库、中医诊断症型代码库等;同时, 设置关联规则, 对于特定模块, 医生只能从这些预设字典库里查询调取相关信息, 不能自己手动录入文字。这样一方面保证了病历的规范性, 另一方面对医生进行潜移默化的影响, 养成规范的用语习惯。

3.4 阅改权限管理

根据医生职称资质和考核情况, 对不同人员授予不同等级的病历阅改权限。将电子病历阅改权限分为四级, 分别为医师 (包括实习、进修医师) 、住院医师、主治医师和主任医师, 其权限逐级升高, 相应级别的医生仅能阅改自己的病历或同一科室低于自身级别的病历, 系统自动记录阅改痕迹。

4 电子病历质控系统的应用体会

通过电子病历质控系统的应用, 将传统的终末、事后质控变为全程实时的医疗文书质控控制, 并及时与当前操作员沟通反馈, 达到了在第一时间监控、处置电子病历甚至是诊疗过程的目的, 从而能够及时发现问题、改进临床工作, 进而提高医疗服务质量。

摘要：住院电子病历是患者在院诊疗过程中形成的数字化信息, 具有易加工保存、易传输共享、易查询分析等特点, 越来越受到广大医务工作者的青睐。电子病历的使用提高了医务工作者的工作效率, 在一定程度上降低了发生医疗纠纷的风险, 但也带了一些新的问题。本文主要介绍了我院电子病历质量的现状以及采取的质控方法, 与同行探讨。

关键词：电子病历,质量控制,环节点设置

参考文献

[1]庞娟, 李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学, 2009 (4) :17-18.

[2]刘云, 谈剑平, 等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理, 2012 (1) :54-55.

[3]鹿晓明.电子病历质量控制系统的设计与实现[D].大连:大连理工大学, 2009.

[4]邱杰, 修燕, 等.医院电子病历质控方法的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2010 (5) :365-366.

电子病历排雷前行 第11篇

2010年,电子病历迅速走红,成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入,也进一步将电子病历推向了风口浪尖。

在国家层面,政府自上而下密集出台了一系列规范。“在医院信息系统中,电子病历是唯一一个得到政府如此多‘关照’的子系统。”上海交大附属新华医院信息中心主任孟丽莉表示。整个卫生行业,无论是政府、医院,还是IT厂商,都对电子病历做了大量功课,许多传统的HIS厂商纷纷涉足电子病历解决方案,不少医院也将部署电子病历落到实处。

“电子病历不断从盲动走向理性。”卫生部统计信息中心副主任王才有如此判断。有业内专家称: “电子病历的设计与完善,是一个永无止境的过程。”上马电子病历千万不能急行冒进,电子病历在产品开发、部署实施、信息安全、法律合规等方面仍有很多不容回避的实际问题,这些问题如若不能得到很好的解决,将严重影响电子病历的“果实”与收成。摆在电子病历面前的就像是一条密布“地雷”的道路,电子病历的各方人士必须“小心排雷”、谨慎前行。

电子病历新动向

电子病历在很多地方迅速“开花”,但是能否最终“结果”还是个未知数。当前,关于电子病历还有很多悬疑待解。

业内对于电子病历还存在着质疑的声音: 引用电子病历的目的是提高效率、降低查处和提高服务质量,但是使用电子病历系统后会导致这样的问题: 医生把更多时间花费在与计算机交互,而不是与病人交流上?

有医生抱怨: EMR系统使他们不得不在屏幕上翻来翻去地使用下拉菜单和选择框,因而影响临床流程和干扰与患者的沟通; 医生视觉注意力更多转移到了显示器,既对患者不尊重,同时也失去了捕捉患者表情信息的机会; 使用计算机会对检查室医生的结果判断产生副作用,为此医生不得不在检查时先记在纸上,然后录入。

对于这些质疑,我们不能视而不见,而是要在发展中寻求解决问题的方法。王才有称,当前电子病历的发展已经有了新的动向,在应用目的上,从面向业务的临床应用,向面向服务对象的健康管理方向发展; 在应用范围上,从面向一次、一点应用,向协同服务、远程医疗、LRS应用发展; 在发展模式上,从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范); 在发展重点上,从注重数据收集,向资源开发利用转变,譬如: 知识管理应用、闭环应用等。

上海交大附属瑞金医院计算机中心副主任袁骏毅向与会嘉宾介绍了瑞金医院的电子病历应用特点,瑞金医院电子病历的设计原则是: 易用性与控制性之间的平衡,全结构化设计、半结构化应用,基于质控科研要求逐步推进,整合嵌入各类别临床知识库。袁骏毅认为,电子病历正在从易用性向智能化发展,展望未来,临床路径实施的深化、移动EMR的应用推广将是瑞金医院电子病历应用的重点。

前路漫漫 任重道远

电子病历有其自身的进化过程,浙江大学数字医疗工程研究中心教授、日本京都大学医学信息学博士李劲松在演讲中表示: “病历有四大发展阶段,分别是: 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历,以及具有全医疗过程管理能力的电子病历。第四阶段才是真正意义上的电子病历。” 李劲松认为,当前电子病历有五个比较明显的发展趋势: 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟; 二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用; 三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸; 四是电子病历系统具有数据挖掘功能,并提供循证支持; 五是向终身医疗信息系统发展,支持EHR。

现阶段,我国医院应用的电子病历大多处于病历电子化阶段,只有少数应用得较好的医院实现了结构化电子病历,我国尚没有医院达到第四阶段的应用水平。解放军总医院计算机室主任薛万国认为: “当前的电子病历系统主要发挥了两个作用: 一是实现了医疗文书的电子化,二是实现了日常事务处理。这与真正意义上的电子病历还有很大差距。”

据李劲松介绍,美国HIMSS Analytics针对医院电子病历的实施和应用情况,设计了一个分为七个阶段的电子病历分级体系(如图所示)。第七阶段是电子病历应用的最高阶段。这个阶段的特点是全面使用电子病历,包括门诊和住院; 全部无纸化地提供医疗服务; 在医疗机构内部和各分支机构之间能实现临床信息的共享; 具有巨大的临床信息数据库用来提高临床决策支持和改进服务质量。

据HIMSS Analytics 2009年的调查显示,只有0.7%的美国医疗机构达到了第七阶段的应用水平; 而绝大多数(50.9%)的医疗机构则仅处于电子病历应用的第三阶段,这一阶段的特点是: 医疗文档电子化,有效使用PACS以及具有纠错功能的CDSS(临床决策支持系统); 16.9%的医疗机构处于电子病历应用的第二阶段,该阶段的特征是,拥有临床数据存储库、受控医学词汇表、临床决策支持系统,可能还有文档图像。

参考HIMSS Analytics的电子病历分级体系,我们的医院领导可以对号入座一下,看自身处于哪个阶段。记者认为,恐怕我国绝大部分医院处于第一、第二阶段,与最高应用的第七阶段相距甚远,或许十年后我国的电子病历应用水平才能比较成熟。当然,看到差距才有动力,我们在总结他人的经验教训的基础上,实现赶超式的跨越发展也不是没有可能,但前提条件是要把一些基本问题想清楚,避免踩上“地雷”。

系统需求不明确

你想上一个什么样的电子病历系统?你认为电子病历的基础架构如何?你希望电子病历系统必须具备哪些功能?对于这些问题,无论是医院用户,还是HIT厂商,相信大多数人的头脑中都是模糊的。

薛万国主任对于电子病历的研究在业内是屈指可数的,他在演讲中深刻剖析了当前我国电子病历发展的主要问题。“电子病历要从一个日常事务处理系统发展到真正完整的电子病历系统,这中间还有一段距离,还有一些基础的问题需要得到解决。”薛万国表示,“问题主要集中在三大方面: 系统框架、系统功能和数据安全。”

首先,在系统框架方面,由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立电子病历的系统框架是基础,但目前我们的基础结构尚未建立。具体而言,系统框架涉及如下几个问题: 一是数据集成,病历的信息来源多、格式复杂,内容与外观没有同时保存,而且缺乏统一的管理机制; 二是历史数据管理,历史数据影响业务系统性能,卸出数据缺乏管理机制和访问手段; 三是访问控制问题; 四是病历浏览问题。

其次,在系统功能方面,医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。具体而言,系统功能包括如下几个问题:

一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织,缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录; 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统,信息没有共享; 以收费为中心的痕迹明显,面向医疗服务的功能不足,如: 医嘱自由录入受限制、检查检验申请信息不充分等。

二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式、缺乏Web方式的电子病历浏览。

三是智能化服务问题,缺乏知识库应用,如: 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等; 此外,数据校验功能也不足,如: 药物过敏史检查、病历内容自动核查等。

临床路径的推行是卫生部的既定战略。作为与电子病历系统需求紧密相关的临床业务规范,其完善性与否,以及对临床实际业务的响应的弹性程度,将直接影响电子病历软件产品的成熟度和易用程度。对于医院用户而言,同样面临政策和需求的不断调整所带来的部署成本与风险问题。这些不确定因素,以及用户对电子病历的需求不明确,无疑都将成为电子病历产品开发过程中的“地雷阵”。

数据安全被关注

电子签名受重视

“安全可信是医疗卫生信息化发展的前提。”北京数字证书认证中心总经理詹榜华强调,“2008年,美国制定了‘联邦卫生信息技术战略计划’,隐私保护和安全性被作为第一目标,成为构建患者与其他利益相关者之间的相互信任的前提。”

詹榜华总结了卫生信息化的安全可信需求,主要是打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境,后者可进一步细分为: (1)身份真实,确保网络环境下业务参与各方的身份真实可靠; (2)数据完整,确保网络传输的业务数据真实有效; (3)行为规范,确保业务参与各方在规定权限范围内操作,有效防范越权访问; (4)责任明确,建立安全可信的责任认定机制,有效防止抵赖。

薛万国同样认为,“数据安全问题是当前亟待解决的基础问题之一,在数据安全体系方面,有一些问题没有得到重视,而另一些问题又被过度重视了。”具体而言,数据安全主要包括三方面:

一是权限管理,缺乏完整的权限管理模型。“谁有哪些患者的哪些数据的什么权限?对于这个问题没有统一的答案,权限界定非常模糊。”薛万国称,“此外,权限描述不够细致,授权颗粒度到什么程度不甚明了; 医务人员权限分级不完整,进修、实习人员权限如何支持; 而且缺乏特殊情况下的动态授权机制,如会诊、检查等。”

二是隐私保护。薛万国认为,我们对隐私保护的重视不够,具体表现为对权限控制不够严格、缺乏访问日志、缺乏隐私保护提示、缺乏数据匿名化处理机制。

三是电子签名。“推广电子病历的瓶颈在签名。”工业和信息化部信息安全协调司副司长欧阳武认为,“我国卫生系统应该在电子病历推广和建设起步之初,及时配套推广应用可靠电子签名及认证服务,从而确保电子病历的法律效力,推动电子病历的健康顺利发展。”

电子签名问题引起了与会嘉宾的热烈探讨。詹榜华表示,我们应该以《电子签名法》为依据,以电子认证和电子签名为手段,形成完善的技术保障体系,营造安全可信的电子医疗卫生环境。天威诚信公司高级研究员王俊认为,具有可靠电子签名的电子病历应有四个属性: (1)电子签名,保证法律有效性; (2)时间戳,确保病历时间信息的真实性; (3)证据保全,确保病历作为纠纷仲裁依据的公正性; (4)病历验证,随时随地验证病历。

一方面,政府和厂商在大力倡导、积极推进电子签名的应有; 但是另一方面,作为用户方,医院CIO对于电子签名的需求却还比较模糊。首先对于电子签名的应用场景不甚明了,电子签名是用于环节与环节之间(譬如: 医生与护士之间、医生与执行科室之间)的确认? 用于医院向有关机构举证的确认?用于对完成或者未完成病历的确认?对完成或者未完成医疗记录的确认? 其次,对于电子签名的适用性也比较模糊,譬如: 基础设施条件、签名时机、对系统性能的影响、对数据库中的数据如何签名等。薛万国自称,他本人对于上述这些问题都是很模糊的。

看来,就电子签名而言,还存在着明显的信息不对称,这种不对称必然影响电子病历的健康发展。要改善这种局面,不仅需要政府、行业主管部门大力宣传,还需要在试点与示范过程中不断明晰和完善,在此基础上再进行大面积的推广应用。

病历系统 第12篇

1电子病历系统特点分析

1.1信息传输快

电子病历系统的实现主要以计算机为载体, 对病人病历信息进行电子化记录、管理与应用, 来提高医生工作效率。通过建立电子病历系统, 可以实现各个部门间的信息的共享, 医生能够根据需求在系统内随意调取病人病历信息, 并对不同时间段信息进行对比, 得到所需信息, 这样可以缩短医生工作时间, 提高治疗效率。

1.2信息共享高

电子病历系统的建立, 对促进医院信息共享具有重要意义, 可以进一步节省时间与医疗资源。传统医疗工作模式为纸质病历, 各部门间信息沟通严重受阻, 而实现电子病历后, 病人在不同科室门诊时医生可以随时调取所需病历信息, 节省了病人相同检查项目所花费的时间, 且可以减轻病人经济压力, 降低看病成本。并且, 通过应用电子病历, 信息的快速共享, 也可以帮助病人及时了解个人病情, 并尽快做出相应的诊断判断。

1.3信息储存大

电子病历的运行主要通过计算机网络, 而各项信息而是以虚拟的形式存储在计算机数据库内, 对储存条件要求低, 且可存储信息量大, 如果不进行人为删除, 则可以长时间保存, 作为后期医疗工作的依据。并且, 电子病历以电子形式存储, 所占存储空间比较小, 存储更为方便。

2电子病历系统应用优势

2.1信息调用方便

在医疗建设水平不断提高背景下, 医院每天问诊量不断提高, 不同科室医生每天要接诊的病人较多, 对工作效率有着十分严格的要求。通过电子病历系统的应用, 医务人员可以随时查询病人信息, 并通过计算机网络在不同科室内进行信息共享, 花费时间比较少, 不会对医疗工作产生影响。另外, 对于急诊室电子病历也可以随时向医务人员提供病人信息, 供医务人员随时进行查询, 来协助完成治疗工作, 提高工作效率。

2.2病历信息共享

传统病历模式信息封闭性比较高, 病人就诊信息与记录往往仅存于本医院, 如果病人需要转院治疗, 还需要对相同项目进行再次检查, 不仅造成医疗资源浪费, 同时还会增加病人痛苦, 提高看病成本。而建立电子病历, 不仅可以时间同医院不同科室间信息的共享, 同时病人可以携带健康卡来存储与共享病历信息, 减少不必要的检查项目, 提高就诊效率, 并避免医疗资源的浪费。

2.3实际应用便利

电子病历信息由计算机系统存储, 医务人员可以更方便的进行存储、检索与浏览, 且不同科室在进行讨论时信息的复制也更方便, 对提高科学研究与统计分析工作效率具有重大的促进作用, 可以大大减轻人工收集与录入数据工作量, 且可以避免人为原因造成的信息错误。

3电子病历系统设计要点

3.1系统功能要求

以医务人员日常工作状态为依据, 并结合目前行业发展对电子病历的应用需求, 确定病患入院诊疗内容分析设计要求, 建立一个完整的信息自动录入传递过程。在对系统进行设计时, 要注意不同病情所对应的病历模板, 可以满足医务人员实际工作在编辑需求, 最后将病历内容转化为数据形式进行存储。且为提高工作效率, 电子病历还应带有病历自检、修改等功能。另外, 还应针对不同用户来设置对应权限, 确保病历信息应用安全性。

3.2住院部病历设计

3.2.1登录模块

登录模块为整个系统入口, 用户根据需要选择运行服务器, 根据要求填写用户名、密码与部门, 验证后方可进入系统。其中, 构造背景标签初始化函数, 通过网页编程实现网络设置, 使得背景图片大小可以随着主窗体变化而变化。而外观样式则可以通过静态代码段设置, 利用Swing跨平台性, 是其在不同操作系统运行时也可以保持相同的外观样式。

3.2.2基本情况

通过系统登录界面主页签栏的住院摘要模块, 可以进入到病案首页与诊疗记录录入界面, 根据工作需求, 可以将此模块设计成多个子项, 医务人员可以根据病人情况填写, 如一般情况、出院情况、手术操作情况、监护室等。对于打印功能, 除产科病人选择产科模板外, 其余科室均应选择通用打印模板。

3.2.3住院情况

对于住院情况信息的编写录入, 可以对系统设计住院记录模块, 根据医疗工作需求一般设有病史、体格检查、辅助检查、诊断等页签, 且每个页签又包括多个子页签, 点击页签前“+”便可展开, 根据实际情况填写相应内容。

3.2.4病程情况

为满足病程信息的编写录入, 应对电子病历系统设计病程记录模块, 并根据实际情况在此模块下设计多个页签, 如历次病程记录、首次病程记录、院内会诊 (会诊页) 、院内会诊 (申请页) 等。然后根据实际情况, 选择一个模板后进入到“病历书写”界面完成病历信息的输入。

3.2.5诊疗情况

诊疗记录内容主要包括出院记录、出院诊断证明书、24h内住院死亡记录、24h内出住院记录、死亡记录、病危通知书、死亡病例讨论等。点击相应页签进入到对应界面, 根据实际情况输入相应的信息即可。

4结束语

对医院信息系统内的电子病历系统进行研究, 需要充分了解其所具有的应用优势, 确定系统设计要点, 从医疗行业应用需求出发, 做好技术要点, 通过专业设计来完善系统功能。通过电子病历的有效应用, 可以实现信息的有效存储、共享与应用, 对进一步提高医疗工作效率具有重要意义。

参考文献

[1]赵禹.医院信息系统中电子病历的实现与应用[D].吉林大学, 2015.

[2]顾亮.医院电子病历系统的设计与实现[D].吉林大学, 2014.