ICU呼吸机相关肺炎

ICU呼吸机相关肺炎（精选12篇）

ICU呼吸机相关肺炎 第1篇

关键词：有创通气,肺部感染,护理

随着ICU逐渐被越来越多的患者认可, 以伴有呼吸衰竭为主的多脏器衰竭患者被收入ICU病房的患者也日益增多, 而有创通气则成为抢救此类患者的重要措施之一, 但在有创通气的同时常常并发相关肺部感染, 而有创通气的时间长短等相关因素, 关系到病人是否能及时撤机。本人从2003年6月至2006年5月, 对ICU有创通气患者的病案进行了回顾性查阅和分析, 现将发生原因及分析进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组56例患者, 其中发生有创通气相关肺部感染的病例为33例。年龄在32~84岁, 男23例, 女10例, 其中外伤7例, 循环系统疾病6例, 神经系统疾病4例, 呼吸系统疾病13例, 其它疾病3例。经口插管9例, 经鼻插管5例, 气管切开19例。有创通气时间为2~121d, 平均25.4d。7d发生相关肺部感染者9例, >7d发生相关肺部感染者24例。

1.2 临床表现

发热、气管内吸出黏稠脓痰、肺部湿啰音。

1.3 辅助检查

SPO2<96%、WBC升高、胸片以肺实变为主, 痰培养可见绿脓杆菌、假单孢菌、白色念珠菌等。主要对第三代头孢菌素、新一代大环内酯类、喹诺酮类抗生素敏感。

1.4 治疗效果

33例均给予敏感抗生素治疗, 疗程2~4周, 其中25例好转后撤呼吸机, 8例死亡, 死亡原因系肺部感染引起呼衰无法纠正1例, 因原发病死亡7例。

2 原因分析

有创通气相关肺部感染是呼吸机治疗中常见的严重并发症, 其发生率为9%~24%, 病死率高达54%~71%[1], 是医院获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。

(1) 相关危险因素:年龄>60岁23例;循环系统疾病6例;神经系统疾病9例;糖尿病4例;肾功衰竭3例;原发肺部疾病19例, 死亡病例中均伴有一种或多种危险因素。 (2) 呼吸道分泌物排除不畅:本组有例病人意识处于昏迷状态, 病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失, 咳嗽、排痰能力降低, 呼吸道分泌物不能自行及时排除。 (3) 本病发生与有创通气时间有关:绝大多数病人在上机7d以上, 本组平均通气时间为15.4d, >7d发生23例, 占65.3%, 提示7d后发病率明显增高。 (4) 其他:包括侵袭性操作和不合理用药:如气管插管、气管切开、吸痰等易损伤气管黏膜, 导致屏障功能受损。抗生素的广泛和不合理应用, 导致病人菌群的失调, 造成耐药菌株增加, 导致致二重感染[2], 本组发生真菌感染22例。

3 预防及护理

3.1 严格执行各种技术操作流程, 遵守无菌操作原则

(1) 操作前中后要洗手、戴口罩。推荐正确洗手 (六步洗手法) , 平均时间≥10s。有创通气相关肺部感染的病原体部分来自医务人员的手及未经过严格消毒的器械。有关资料表明, 洗手率提高难度10%, 感染率下降35%。 (2) 患者人工气道所用物品保证定时消毒, 专人专用。吸痰时严格无菌操作, 做到一次性使用吸痰管, 吸痰管应用一次性吸痰管, 吸痰湿化液每24小时更换, 内套管每8~12小时消毒1次, 避免痰痂阻塞。呼吸机附件严格消毒, 每周更换1~2次呼吸机管道, 避免交叉感染。

3.2 定时翻身、叩背, 利于分泌物引流, 保持呼吸道通畅

叩背手法为背隆掌空式, 自下而上进行背部有效叩击。适时湿化吸痰, 可使用生理盐水与碳酸氢钠混合液, 每15~30或30~60分钟适时湿化, 掌握合适时机, 避免因不必要反复刺激, 造成气管黏膜的损害及气道感染等合并症。

3.3 避免其它因素的感染

鼻饲前应检查气管套管气囊是否注满;胃管是否在胃内, 确定后将床头抬高20~30°, 鼻饲速度应均匀、缓慢, 平均速度为50~80m L/h, 以免误吸、呕吐;呼吸机管道内的冷凝积水应及时倾倒, 严防反流入呼吸道;每8~12小时进行口腔护理1次, 必要时用生理盐水或碳酸氢钠冲洗口腔, 但前提是气囊必须注满, 避免引起下呼吸道感染。

3.4 积极治疗原发病、及时拔管

合理使用抗生素, 缩短使用时间, 避免二重感染, 有效控制原发病, 病情及时控制, 有计划逐步撤呼吸机, 及时拔管, 对减少有创通气相关肺部感染有至关重要的作用。

参考文献

[1]Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical sig-nificance and implications for nursing]J].Heart Lung, 1997, 26:419～429.

呼吸机相关肺炎防控措施 第2篇

呼吸机相关肺炎是指施行人工机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，或原有肺部感染行MV治疗48小时又发生新的肺部感染，并经病原学证实。1.减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。1.1声门下分泌物的引流。

1.1.1充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。1.1.2将简易呼吸器与气管套管相连。1.2加强口腔护理。

1.3控制胃内容物的反流。

1.4气管导管表面生物膜的清除。2.加强气道管理。

3.增加宿主的廓清机制。4.合理使用抗生素。5.切断外源性传播途径。

5.1医护人员接触患者时戴口罩，操作前后正确洗手。5.2保持室内空气清洁。

5.3对纤维支气管镜等共用器械进行严格的消毒灭菌。5.4患者及病原体携带者的隔离。5.5保护性隔离。6.提高机体免疫力。

7.严格进行呼吸机的清洁、消毒。

7.1呼吸机的外表面，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%的医用酒精擦拭。7.2呼吸机外置回路：

7.2.1呼吸机外置管路和附件应一人一用一消毒或灭菌。每周更换一次。

7.2.2呼吸机湿化罐内应使用无菌蒸馏水，使用中的呼吸机湿化器内的湿化液应每天更换，湿化罐和滤纸应每周更换。每次使用后应倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干使用。

7.2.3呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除，接水碗垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流。

7.3呼吸机内置回路：应有工程师定期保养维修，定期更换皮囊、皮垫、细菌过滤器等。呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网:需要每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。

导管相关性血源感染防控措施

一、置管预防感染流程

环境要求：中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。

人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。消毒皮肤： 碘酒和酒精：先用碘酒消毒，再用酒精脱碘。

消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域；股静脉穿刺前需备皮，消毒范围自脐下至大腿上1/3。铺无菌巾：以穿刺点为中心，将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧，穿刺点再覆以孔巾，铺巾范围 要求覆盖患者全身。

留置导管:若需留置导管，用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。

将导管的体外部分盘曲呈S形（降低导管张力，避免移动），用≧8×12cm 的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。二.置管后预防感染流程：

1.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，并及时处理。透明贴膜1周更换1次，出现潮湿、血迹或松脱时及时更换；无菌纱布2天更换1次，有污染随时更换；观察导管有无移位，定期测量体外导管的长度并记录，切忌将脱出的导管回送。

2.通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确认导管位置是否正常。3.每日进行评估，最大限度减少导管使用天数，降低CRBSI的风险。需长期戴管者，不建议无感染换管。临床如怀 疑 CRBSI，应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端，做血培养，进一步明确诊断。

4.血标本采集方法：洗手，常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶，小儿2ml/瓶。培养标本至少2套，间隔﹤5min：导管保留者取 中心静脉血和外周静脉血 ；已拔管者，取 外周静脉血和导管尖端5cm。

5.戴管≧24小时者，应开展 “导管相关血流感染目标监测”，及时预测CRBSI风险，采取有效干预措施。

导管相关尿路感染预防SOP

1.严格掌握留置导尿的适应症，减少不必要插导尿管及不必要延长留置时间 1.1导尿的绝对适应症： ①解除尿路阻塞；②允许神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿；③泌尿道手术或生殖道手术的病人；④危重病人需要准确记录尿量。1.2引流尿液的其他方法：如病情评估允许优先选择非侵入操作式导尿，或行非侵入引流尿液与插入导尿管序贯治疗方法相结合。体外的集尿系统可能较导尿管置放有较少菌锻练膀胱收缩功能，每日导尿管留置评估促进早拔管.评估内容包括患者情况（体温、泌尿系症征）、导尿装置、尿液情况、膀胱功能、辅助检查）。

2、限制导管持续时间。

3、采用无菌技术插管。

ICU呼吸机相关性肺炎的护理分析 第3篇

【关键词】呼吸机相关性肺炎；ICU；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0162-02

临床中，呼吸机相关性肺炎（VAP）主要是指早期肺部感染者接受48h呼吸机辅助治疗后发生新肺部感染、无肺部感染者接受48h呼吸机辅助治疗发生肺部感染[1-4]。对于采取呼吸机辅助通气患者，呼吸机相关性肺炎属于常见并发症，不仅会延长住院时间，同时也会对患者生命安全造成严重威胁。本文主要分析ICU呼吸机相关性肺炎综合护理效果，效果显著，具体如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取从2014年8月-2015年8月收治的80例行机械通气治疗患者，随机分为对照组（40）与护理组（40）。对照组中，16例女，24例男，年龄为22岁-76岁，平均为（39.64±5.23）岁；基础疾病：12例胸部创伤，1例器官移植，1例创伤性休克，16例颅脑损伤，10例腹部外伤。护理组中，15例女，25例男，年龄为24岁-77岁，平均为（39.43±5.23）岁；基础疾病：11例胸部创伤，2例器官移植，2例创伤性休克，17例颅脑损伤，8腹部外伤。对比两组患者基础疾病、年龄以及性别等资料，P>0.05，无统计学意义，但有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取常规护理。护理组采取综合护理干预：①环境护理。急救病房操作具有一定侵害性，严重影响患者身体健康，所以需注意室内湿度、温度。保持室内湿度、温度适宜。定期对急救实验室采取细菌学检测，做好消毒工作。②医护人员管理。ICU病房医护人员需要熟练掌握无菌操作，加强防范意识。对于ICU病房患者，采取陪护制度，医护人员注意自身清洁，严格遵守有关制度。③吸痰护理。如果患者存在吸痰功能异常，容易对呼吸道造成污染，阻碍患者通气。对于存在痰鸣音患者，护理人员需及时采取吸痰，对患者呼吸功能、血氧饱和度以及心率进行严密监测，做好吸痰护理。④呼吸机管道护理。通常细菌容易侵蚀呼吸机管道，导致细菌大量繁殖，污染呼吸道，严重者会引发吸入性肺炎。在呼吸机管道中，冷凝水是一种污染物质，在管道应用过程中，冷凝水应在呼吸机管道下端，需采取实时观察，及时对污染物进行清理。⑤体位护理。在呼吸科中，通常患者取头高脚低位，抬高头部大约为20-30°。临床护理中，按照患者实际情况对体位进行适当调整，保证患者舒适体位，缓解患者身体压力。⑥气道湿化护理。保持患者气道湿化，能有效减少发生呼吸道感染，也能确保患者呼吸道通畅。这主要是因为气道湿化护理能将痰液稀释，可促进患者排痰。如果气道湿化差，在气道中易聚集大量痰液，对排痰效果产生影响，使得气道阻塞，严重者会出现窒息症状。⑦口腔护理。一般患者口腔存在大量细菌，需做好有效清洁，减少口腔中细菌量，降低细菌感染发生率。⑧营养支持。对于接受呼吸辅助治疗者，易出现营养不良症状，严重患者，會对器官功能产生影响，导致器官损害。所以，要注意患者营养充足，多食用营养丰富、高维生素以及高蛋白等食物。对无法进食患者，需给予鼻饲，以营养丰富流食为主，经胃管进食。但需注意给予鼻饲以前，应做好吸痰工作，取患者半卧位。

1.3 观察指标

观察两组机械通气时间、ICU治疗时间，并对比两组VAP发生率。

1.4 统计学分析

数据统计分析应用 SPSS 15.0 软件，计数资料采取χ2检验，采用例（%）表示，计量资料采取t检验，采用 ±s表示，P<0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU治疗时间、机械通气时间对比

护理组ICU治疗时间、机械通气时间明显短于对照组，P<0.05，有统计学意义。两组患者ICU治疗时间、机械通气时间对比见表1。

2.2 两组患者VAP发生率对比

护理组中，4例发生呼吸机相关性肺炎，VAP发生率为10.00%；对照组中，11例发生呼吸机相关性肺炎，VAP发生率为27.50%，护理组明显低于对照组，χ2=4.021，P<0.05，有统计学意义。

3 讨论

临床上，导致机械通气患者死亡主要原因为呼吸机相关性肺炎，通常引起肺炎感染感染源为口咽部细菌。患者长时间给予机械通气治疗，会使气道防御功能下降。同时采取气管插管者，分泌物会滞留在插管表面，造成患者误吸，增加发生呼吸机相关性肺炎危险性。对接受机械通气治疗患者，需加强治疗期间护理干预，为患者提供优质护理服务，预防发生呼吸机相关性肺炎。治疗前，向患者说明使用呼吸机具体方法，重点强调患者接受治疗期间所采取的防护措施，介绍可能会出现的症状。护理人员需说明患者所感受到变化，多与患者交流，注意患者情绪改变，适当疏导，缓解患者紧张情绪。本文主要在常规护理基础上加强综合护理干预，保持室内湿度、温度适宜，定期消毒；护理人员需熟练掌握无菌操作，加强呼吸机相关性肺炎防范意识；做好吸痰护理，保证患者正常通气；呼吸机管道易受到细菌侵蚀，做好呼吸机管道管理，防止污染呼吸道，引起呼吸机相关性肺炎；使患者保持舒适体温，减轻身体负担；注意气道湿化，促进排痰，保证气道通畅，避免发生窒息；做好口腔护理，减少细菌感染；给予营养支持，确保患者营养充足，促进患者康复。夏娟[5]等报道显示，对ICU呼吸机相关性肺炎采取有效护理干预，可减少发生VAP，提高护理满意度。本文研究结果显示，护理组ICU治疗时间、机械通气时间短于对照组（P<0.05）；护理组VAP发生率为10.00%，对照组为27.50%，护理组明显低于对照组（P<0.05）。这说明综合护理干预能缩短ICU治疗时间、机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率，符合报道结果。总而言之，对呼吸机相关性肺炎采取综合护理干预，能减少发生VAP，促进患者康复，具有临床应用价值。

参考文献：

[1]林惠青，周丽群.护理干预对预防ICU呼吸机相关性肺炎的疗效观察[J].中国当代医药，2012，24（35）：145-148.

[2]王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，03（01）：100-103.

[3]张小卫.系统护理干预对降低呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中外医学研究，2012，10（11）：178-182.

[4]孙霞，侯珂君.ICU呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].中国当代医药，2010，32（35）：167-172.

ICU呼吸机相关肺炎 第4篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年4月-2012年5月重症监护病房住院的机械通气患者142例, 其中发生VAP的患者34例为研究对象, 其VAP发生率为23.9%;其中男81例, 女61例;年龄32~83岁, 平均年龄 (63.5±13.6) 岁。所有患者均进行机械通气达48h以上。

1.2 方法

1.2.1对VAP患者病原菌进行鉴定:经切开气管套管或气管插管者采用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作为标本, 将标本进行微生物系统鉴定, 将连续2次检出同一菌株确定为病原菌。

1.2.2相关危险因素分析:采用回顾性的分析方法, 分析患者的年龄、性别、机械通气时间、意识障碍、制酸药物、留置胃管及抗菌药物的联用情况与VAP发生的关系。

1.3 统计学处理

对文中所得数据进行相关的统计学处理, 软件选用SPSS15.0, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 发生VAP的34例患者, 共检出病原菌50株, 其中革兰阴性菌41株, 占82.0%;革兰阳性菌4株, 占8.0%;真菌5株, 占10.0%。具体病原菌分布构成比见表1。

2.2 VAP发生的危险因素分析见表2。由表2可见, VAP发生的危险因素与年龄较大、机械通气时间长、使用制酸药物、意识障碍、抗菌药物联用及留置胃管有密切相关性, 与性别无明显相关性。

3 讨论

ICU呼吸机相关性肺炎是指ICU患者机械通气48h后至撤机拔管48h内发生肺实质新的感染, 是最重要医院获得性肺炎 (HAP) 之一。相关文献报道, VAP的发病率较高为9%~70%, 且其病死率很高达50%以上。笔者通过对本院VAP进行回顾性分析, 结果表明VAP的发生与患者自身及医源性等多种因素均有密切关系。具体如下:

3.1 年龄

分析显示, 老年患者 (≥60岁) 的发生率明显高于年轻人群, 这是因为, 老年患者的各组织器官功能退行性下降, 免疫功能低下, 消化系统吸收差造成营养状态不足, 且常伴有其他严重基础疾病, 更易发生VAP。若患者合并慢性肺部疾病, 会使患者气道防御屏障破坏、肺部自洁能力差[2], 则发生VAP几率更大。因此临床应针对老年患者的特点, 对原发病积极治疗、加强气道管理和支持治疗、及早正确使用抗生素治疗, 可有效地降低患者VAP的发生率和死亡率。

3.2 意识障碍

ICU患者往往病情已经非常严重, 大多呈昏迷状态, 因此患者吞咽、咳嗽等自身保护性反射消失, 易误吸而导致VAP的发生。因此, 护理人员应加强对于昏迷患者口腔和气道护理, 使患者呼吸道保持通畅, 同时保持头高位, 防止胃液反流而造成误吸[3], 可有效减少VAP的发生。

3.3机械通气时间

通过分析显示, 机械通气时间越长, VAP的发生率就越高。人工气道破坏了人体呼吸道的屏障功能, 易造成误吸;机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上为细菌的滋生创造了条件;通气时间过长, 气管导管内可形成生物被膜, 这些均是VAP发生率增高的重要原因[4]。对于机械通气的患者, 应及时对气管套管进行清洁和更换, 且应尽量缩短机械通气时间, 减少VAP的发生。

3.4留置胃管及使用制酸药物

机械通气患者长期卧床, 留置胃管可减弱食道下段括约肌功能, 易致胃食道反流造成误吸;患者吞咽活动减弱或消失也削弱食管的清除功能[5];另外, 制酸药物的使用可减少胃酸的分泌, 破坏胃内pH环境, 减弱了胃液对细菌的杀灭作用, 增加胃内细菌定植, 这些因数均大大增加了VAP的发生几率。

3.5 抗生素联用

ICU患者往往伴有其他严重感染, 为有效控制病情, 临床医疗人员经常联用多种抗生素进行治疗。在这种情况下, 患者体内敏感菌被杀灭, 而某些不敏感菌乘机大量繁殖, 造成新的感染, 这也是增大VAP发生几率的原因之一[6]。

综上所述, ICU呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素密切相关, 临床应及时采取针对性措施进行积极预防, 可有效减少VAP发生几率, 提高患者的治疗效果。

参考文献

[1]刘先福, 王晓川, 曹枫, 等.综合ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国热带医学, 2008, 8 (12) :2171-2173.

[2]莫柳军, 黄家宙.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关危险因素分析[J].吉林医学, 2010, 31 (22) :3666-3667.

[3]戴艳萍.ICU呼吸机相关性肺炎临床危险因素分析[J].国际护理学杂志, 2010, 29 (4) :564-566.

[4]潘海燕, 张辛, 曾瑜, 等.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃, 2003, 18 (10) :549-551.

[5]王彦, 张淑文, 王超, 等.多器官功能障碍综合征患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中华急诊医学杂志, 2006, 15 (11) :1010-1013.

ICU呼吸机相关肺炎 第5篇

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：

一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测

医院各部门应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

三、预防和控制多重耐药菌的传播

为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：

（一）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（二）严格实施隔离措施。

应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（四）加强医院环境卫生管理。

应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

四、加强抗菌药物的合理应用

应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

五、加强对医务人员的教育和培训 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施

一、建立健全抗菌药物应用的管理制度：《恒生医院抗菌药物管理规范》、《恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案》

二、临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。

三、由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。

四、严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性；抽查住院病历（重点查围手术期病人）抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。

五、推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。

六、实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。

七、对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。

八、院感科、细菌室、临床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。

九、临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：

1、经验用药：：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。

2、目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。（欠费病人除外，但要在病情记录上写明），待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。

3、预防用药：依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行

4、分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。

5、合理使用抗菌药物：依据生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》第四执行。

呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度

医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施：

一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；

一、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；

二、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；

三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

四、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；

六、尽量使用经口的气管插管；

七、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；

八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；

九、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（选择其中之一的方法）；

3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；

十二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度

尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前准备的措施

1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿；

2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；

3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；

4、规范手卫生和戴手套的程序；

5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

二、插管时的措施

1、常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；

2、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；

三、插管后的预防措施

1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；

2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；

3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；

4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；

5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后

还需消毒；

6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；

7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；

8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；

9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

四、培训和管理

1、定期对医务人员进行宣教；

2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。

血管内导管所致血行感染的预防和控制制度

血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：

一、插管时

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；

2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；

3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；

4、插管过程中严格遵循无菌操作技术；

5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒；

6、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；

7、建议0.5％碘伏消毒穿刺点皮肤；

8、建议选用抗菌定植导管；

9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后的预防控制措施

1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；

2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；

3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；

5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；

6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换；

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；

8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；

9、经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三、培训与管理

1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关只是的培训，并熟悉掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；

2、定期公布CR-BSI的发生率。

四、循证医学不推荐的预防措施

1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

呼吸机相关性肺炎的护理 第6篇

呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染[1]，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[2]，是一种严重的院内感染，是导致患者住院日延长，治疗费增加及院内感染死亡的主要原因。随着机械通气患者的逐年增加，发生VAP的病例也在相应增加，而且VAP的发生与护理操作有密切的关系[3]。因此，分析VAP的发生原因，并运用护理手段进行干预，对减少VAP的发生具有重要意义，也是减少机械通气患者并发症，降低病死率及医疗费用的重要途径。

1 方法

1.1 护理干预

1.1.1 落实医院感染管理制度，防止交叉感染医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现[4]，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4～100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。文献报道[5]，在ICU能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40%。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒（安装循环风紫外线消毒器）；加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。

1.1.2 掌握正确吸痰方法在保持患者气管导管气囊持续充盈的情况下，及时吸引口腔、鼻咽部及导管内分泌物，避免因吸痰时先放空气囊而导致的气囊周围痰液误吸而导致细菌定植。吸痰应及时和适时吸痰的指征包括翻身前听诊患者咽喉部有痰音、气管内啰音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力增高；血氧饱和度比原来下降2%左右[3]。吸痰中应注意先吸痰鸣音多的部位，痰的位置高时应由上向下吸引痰的位置深则从下向上边吸边提，先吸气管内后吸咽部，不能颠倒顺序，以免造成气管内污染；吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，且禁止边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mmHg。

1.1.3 防止誤吸误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原菌常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端[6]。因此，防止误吸是控制VAP发生的重要措施，为减少误吸我们改良传统的对机械通气患者气管导管气囊定时放气（4h放气1次，每次5～10min）[7]的方法，采取对机械通气患者实行气囊导管保持一定压力的方法，采用一次性高容低压型软套囊气管导管，经Riester测压计监测气囊压力，保持气囊压力在25～30mmHg，每1～2h观察外囊的膨胀程度并监测气囊压力，必要时补充气体。留置胃管后减弱了食管下端的括约肌功能，增加了返流和误吸的发生，为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食，喂食后给予半卧位，从而减少返流和误吸。

1.1.4 加强口咽部护理有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一[8]。尽管口腔护理被视为标准的护理措施，但由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，同时又担心气管插管脱出或移位，经常采取快速擦洗口腔的方法，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量；对鼻咽部、口腔分泌物过多或呕吐、损伤后出血集聚的患者进行口腔鼻腔部冲洗，并根据痰培养结果选择不同的冲洗液：如对脓血性、真菌性、绿脓杆菌感染分别采用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；冲洗要在保证气管导管气囊充盈下进行。但对颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者禁止冲洗。

1.1.5呼吸机环路管理呼吸机管道的污染是引起VAP的原因之一，主要是更换管路时污染了管路系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体[9]。传统的方法是24h更换1次管路，但临床发现，频繁的更换管路不仅不能减少VAP的发生，反而使VAP的发生增加。文献报道[9]，认为7d更换1次为宜，我们按7d更换进行。本院调查发现，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置和繁殖的场所。因此，在临床上我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并定期排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的水严禁随手乱倒，可倒入装有0.2%的有效氯消毒液中集中处理，处理冷凝水后要及时洗手，以防由医务人员带来的交叉感染。

1.1.6采取综合措施预防VAP的发生除上述护理措施外，应加强患者的营养支持，及时纠正水电解质紊乱，应用免疫调节剂，加强原发病的治疗，定时给予患者翻身、叩背、体位排痰、有效的气道湿化等，可有效控制VAP的发生。

1.2 临床诊断

VAP的诊断标准按中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》[10]。

2 讨论

VAP发病率高，病死率高，治疗困难，为多种因素共同作用而发生，是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，院内感染死亡的主要原因。VAP发病机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面。VAP的病原菌主要来自机体自身，这类患者由于基础疾病的影响，抵抗力低，易造成机体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来正常情况下不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。本组VAP细菌感染途径可能有：①口腔、咽部定植细菌的吸入：ICU患者第1d、3d后进行常规口咽部定植细菌培养发现，细菌定植比例随时间延长明显增加，第5d可达45%。有报道机械通气每增加1d，发生VAP的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加[11]。②气管内吸痰操作不当：吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。③呼吸机环路、雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡[12]，污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、加湿罐添加水、呼吸机连接管路、冷凝水返流而引起。④由于VAP患者的气道与外界直接相通，呼吸道黏膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。本组根据以上发生VAP的原因，制订综合性治疗和护理措施的对策，取得较好的效果。为了更有效地预防VAP发生，建议对实施人工气道并行机械通气患者应根据患者的个体差异，权衡利弊，制订一套合理科学的VAP预防方案和途径。

参考文献：

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[2] 何权赢.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核病与呼吸杂志，2001，24（6）：326.

[3] 陈浩.对医院感染高危科室与护士操作的调查研究[J].中华护理杂志，2000，35（3）：142～144.

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[5] 董咏梅，庄荣，应斌宇.呼吸机相关肺炎的细菌学调查分析和护理[J].护士进修杂志，2001，15（2）：72.

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[7] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.390.

[8] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.458～541.

[9] 章渭芳，陈爱君，方雪玲，等.呼吸机管道更换周期对呼吸机感染性肺炎发生的影响[J].中华结核呼吸杂志，2004，27（2）：521.

[10] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

[11] 刘加芳，刘朗.呼吸机相关性肺炎的主要致病菌调查及护理对策[J].护理学杂志，2005，15（8）：42.

ICU呼吸机相关肺炎 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月-2013年1月我院收治的呼吸机相关性肺炎患者140例, 除去影响统计结果的病例, 如干扰治疗的并发症患者[3]。典型患者有120例, 男女比例为70∶50, 平均年龄45岁左右。其中患有肿瘤22例, 多发性外伤48例, 急性中毒10例, 脑血管类疾病40例。排除肺结核、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病等肺部特殊疾病和艾滋病等严重免疫性疾病的干扰[4]。

1.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准

(1) 临床表现和胸部影像显示无肺炎, 与机械通气前比较胸部X线片出现新的炎性病变或进展性肺内浸润灶; (2) 至少满足以下两项条件:体温较基础体温升高1℃或在38℃以上、咳嗽多痰、肺部有湿啰声或哮鸣声音; (3) 至少满足以下一项条件:气管吸引的痰液培养阳性或者呼吸道抗原检测阳性[5]。

1.3 标本采集和检测

口气管插管和气管切开是患者的采用方式, 在呼吸机的同步间歇指令下进行通气。对于进行口咽部、声门下分泌物和胃液的收集、培养和检测在人工气管建立后的空腹的第1、3、7天的早晨[6]。

1.4 统计学方法

采取SPSS17.0统计软件对上述两组患者的病历表进行数据分析。仔细地分析结果得出结论。特别注意当差异为P>0.05时没有统计意义。

2 结果

2.1 在人体中分布的病原菌和感染因素

本文结果显示, 呼吸机相关性肺炎分布在胃肠道, 真菌和G-是主要的分泌物菌群, 然而不是呼吸机相关性肺炎的患者分布在口咽部, G+是主要的分泌物菌群。感染的因素包括年龄、通气时间、患者住院时的身体状况、口腔清洁次数、气管插管方式、鼻胃管是否滞留、药物等等。

2.2 感染因素以及发病率

如表1所示, 感染的因素包括年龄、通气时间、患者住院时的身体状况、口腔每天清洁次数、气管插管方式、鼻胃管是否滞留、药物、抗生素的使用种类等等。

3 讨论

3.1 VAP原因分析

研究发现VAP的发病机制主要是口咽部菌群比例失调和易位。对于正常的人来说G+是人体口腔的主要菌种, 而患者的口腔里是以G-为主。而呼吸机相关性肺炎的影响因素却有很多种。 (1) 患者自身原因:很多进行呼吸机通气治疗的患者都是在原始的基础上患有严重的疾病, 身体素质本身就很弱再加上年龄问题, 从而免疫力大幅度下降, 从而更加容易感染, 其中也包括那些重的外伤患者术后会出现负氮平衡、身体素质下降、感染率升高。据相关文献显示, 在ICU并发呼吸机相关性肺炎发病率高者为慢性呼吸系统病史的患者。 (2) 机械插管原因:研究显示, 气管内吸引不当或行气管切开的患者极易引起肺部感染。插管的方式和时间破坏了呼吸道的正常生理功能, 防御功能下降, 使得声门、会厌、吞咽功能失去原有的功效, 从而使病菌体有了可乘之机。 (3) 消化道的因素:据分析, 呼吸机相关性肺炎的主要病原是分布在消化道里的病菌从胃肠内反向倒流到口咽部, 从而随患者呼吸进入呼吸道而受到感染。

3.2 呼吸机相关性肺炎的预防

第一, 技术操作上采用无菌, 一次性医疗卫生用品使用后及时妥善处理, 吸痰管每次更换。监护室消毒隔离, 对患者的护理严格执行隔离措施, 单独安置特殊感染患者或细菌耐药性高的患者, 减少交叉感染, 减少通气过程中的呼吸道感染。第二, 进行严格的管理, 病菌寄居在呼吸机管道尤其是湿化器等部位, 要对这个部位进行专人定时负责清洁消毒。第三, 加强对口腔的清洁, 在使用呼吸机时护理操作口腔里的细菌极易进入下呼吸道, 加强口腔清洁可以降低病原体的存在率。第四, 合理使用制酸剂、抗生素, 很多患者在使用呼吸机之前患有严重疾病, 体质较弱, 没有抵抗力, 不合理的抗生素使用不仅引发耐药性也会引起体内菌群失调, 从而大幅度的增加了感染机率。第五, 注重患者营养补充, 增强免疫力, 维持消化道健康[7]。

综上所述, 通过对VAP的感染因素的分析, 然后采取针对性措施和加强呼吸道管理等临床工作, 可有效控制VAP的发病。

摘要：目的:对引发ICU呼吸机相关肺炎 (Ventilator associated pneumonia, VAP) 的病因、机制以及对其防治方法进行研究。方法:利用收集120例使用呼吸机患者的临床详细资料, 通过对其呼吸道积液, 口咽部、声门下的分泌物和胃液进行检测和分析, 得出呼吸机相关肺炎的病因和影响成分, 从而研究其防治方法。结果:影响ICU呼吸机相关肺炎的因素不仅有外界的也有患者自身的, 外界的因素有G-菌、制酸剂和抗菌药物的使用等等, 自身因素包括患者的年龄和身体的抵抗力、呼吸机持续的时间、清洗口腔的效果、鼻胃管是否滞留等等。这些都易使其感染。结论:呼吸机相关肺炎发病的主要机制是菌群的以位或比例失调, 逆行感染为呼吸机相关肺炎的主要的感染途径, 而患者的年龄和身体素质以及使用的药物也是引发呼吸机相关肺炎的重要因素, 对于ICU呼吸机相关肺炎的预防方法利用调控其易感因素来有效控制。

关键词：ICU,呼吸机相关肺炎,预防方法

参考文献

[1]黄淑环, 梁卓林, 陈捷, 等.综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析[J].中国医师进修杂志, 2009, 32 (22) :31.

[2]万献尧.呼吸机相关性肺炎诊治进展[J].医师进修杂志, 2003, 26 (5B) :3-5.

[3]俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 1996:234.

[4]陈有元, 易有峰, 王晓娟.ICU呼吸机相关性肺炎致病菌的耐药性分析[J].中华肺部疾病杂志:电子版, 2011, 4 (3) :230-234.

[5]陆宝荣.ICU呼吸机相关性肺炎的病因分析及防治策略[J].医学信息, 2013, 26 (1) :70.

[6]高源根.ICU呼吸机相关性肺炎患者72例病原菌及其防治分析[J].当代医学, 2010, 16 (25) :41-42.

ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月2009年12月本院患者, 分析用人工气道进行机械通气治疗>48h的患者198例, 并发呼吸机相关性肺炎74例, 74例中男54例, 女20例;年龄16～96岁, 平均 (56.3±10.5) 岁。>60岁老年患者42例 (56.76%) 。原发疾病:慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 22例, 外伤17例, 术后20例, 脑血管意外8例, 肺栓塞2例, 格林巴利综合征2例, 支气管哮喘3例。插管方式:气管插管改切开32例, 保留插管26例, 直接气管切开16例。机械通气时间2～46d, 平均16d。74例患者均接受过侵入性操作 (留置导尿管、留置胃管、深静脉置管) 。

1.2 诊断标准

符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[1]。

1.3 方法

按照诊断标准分VAP组和非VAP组, 所有病例在住院期间均采用一次性无菌吸痰管从下呼吸道采集痰液标本, 按全国临床检验操作规程, 培养分离菌种, 用德灵诊断产品上海有限公司生产的全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定及按美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 规定方法进行药敏试验。分别记录VAP组和非VAP组以下临床情况:年龄、性别、上机天数、上机前血糖水平、激素使用情况、休克、COPD、创伤、手术、昏迷、使用制酸剂、留置胃管、痰培养和药敏试验等, 并行统计学分析。

1.4 数据分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。患者的临床相关因素进行非条件logistic回归分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生情况

本院重症监护室VAP发生率37.37% (74/198) , VAP组病死率30.08% (23/74) , 从插管到发生VAP的时间为5～14d, 平均 (7.5±3.3) d。早发性VAP患者 (机械通气4d) 18例, 占24.32%;迟发性VAP患者 (机械通气>4d) 56, 例占75.68%。非VAP组病死率15.32% (19/124) 。感染菌株种类/分布共检出病原菌110株, 其中G-杆菌70.12%, G+球菌10.31%, 真菌19.57%。以铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主, 分别占22.1%、15.2%、12.3%、9.82%;G-杆菌耐药率较高;G+球菌中金黄色葡萄球菌 (5%) 和溶血葡萄球菌 (3%) 都为耐苯唑西林葡萄球菌, 未发现耐万古霉素葡萄球菌。同时或先后检出2种细菌合并感染34例。

2.2 危险因素

在本研究VAP患者中, 患者的临床相关因素分析表明, VAP的发生与机械通气时间、高龄、慢性基础疾病 (COPD) 、昏迷、使用抑酸剂、留置胃管等因素密切相关, 作非条件logistic回归分析, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

VAP是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症, 是机械通气的主要并发症, 可造成通气时间延长或抢救失败。文献报道, VAP发病率为9%～70%, 病死率可高达30%～50%[2]。本研究显示, 本组VAP的发生率为37.37%, 病死率30.12%。分析本文资料, 以下为VAP发生的独立危险因素:机械通气时间长、高龄、慢性基础疾病 (COPD) 、昏迷、使用抑酸剂、留置胃管等因素, 现将VAP产生的危险因素加以分析。

3.1 机械通气时间

机械通气时由于人工气道的建立破坏了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障, 加之气管导管气囊周围的分泌物易于淤积和下漏, 细菌很容易进入支气管组织引起感染。这些机制均可增加VAP的发生率, 通气时间每增加1天, 其患病率就增加1%～3%[3]。本文结果表明, 机械通气>4d, 发病56例, 发病率占75.68%, 明显高于非VAP组, 所以缩短机械通气时间对降低VAP发生有重要意义。Craven等[4]研究认为, 机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因。

3.2 高龄

老年人由于呼吸系统的结构和功能发生改变, 呼吸道分泌型IgA水平下降, 纤毛黏液清除功能减弱, 容易造成痰液淤积, 细菌不能及时排出。患者年龄越大, VAP发生率越高[5]。本研究中, >60岁老年患者42例, 占56.76%。

3.3 基础疾病

在各种基础疾病中, COPD被认为是最主要的危险因素[6]。由于COPD患者的气管和支气管上皮完整性丧失, 黏液清除能力下降, 使得铜绿假单胞菌等易于寄植, 同时气管插管或切开则更为寄植菌在肺部的增殖提供了条件。

3.4 患者昏迷

由于咳嗽、吞咽等保护性反射减弱或消失, 容易发生胃液反流, 致误吸和影响呼吸道内分泌物的排出。细菌容易生长和在肺部引起感染。

3.5 使用抑酸剂

抑酸剂如H 2受体阻断剂可改变胃内酸性环境, 使肠道病原菌在胃内过度生长繁殖, 并通过胃食管反流途径进入下呼吸道而引起VAP发病。Cook等研究显示, 胃液pH值与VAP的发生率密切相关, 当pH<3.2时, VAP的发生率为37%;而pH>5时, VAP的发生率则升至66%。

3.6 留置胃管

机械通气患者常需要留置胃管来提供营养、药物及处理分泌物等。留置胃管可减弱食道下段括约肌功能, 致口咽部分泌物滞留及导致胃食管反流, 提供了细菌迁移至口咽部的通路, 致使胃内细菌通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道。

参考文献

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ICU呼吸机相关肺炎 第9篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年4月~2013年1月期间共收治人工机械通气患者136例, 将其作为本研究对象。排除标准如下:机械通气小于48h的患者;机械通气之前已经确诊为肺炎患者;机械通气72h之内死亡或出院的患者;因口咽或气管等部位手术或运用机械通气之前已经做过气管插管的患者[2]。本组136例患者中, 男76例, 女60例, 年龄为32~80岁, 平均 (51.2±2.9) 岁。根据相关文献报道以及临床研究资料的分析, VAP发生的因素选择如下:患者的年龄、性别、原发性疾病、住院天数、机械通气时间以及进行机械通气期间是否出现昏迷、非感染性肺部疾病、休克、心力衰竭、急性肾衰竭、激素、镇静剂和联合运用抗生素等。上述资料运用调查表法统一调查、统一标准。

1.2 研究方法

回顾性分析本组患者的临床资料、治疗方法、基础疾病与相关危险因素等, 在统计资料的基础上分析导致患者出现VAP的临床危险因素。并对VAP发生的临床危险因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

本组136例患者中, VAP的发生例数为48例, 发生率35.29%。单因素分析的研究结果显示, 人工机械通气时间、患者的意识状态、误吸、激素及抗生素联合运用等均与VAP的发生有关;多因素Logistic回归的分析结果显示, 两种以上的抗生素联合运用、人工机械通气时间大于3天和误吸等均是导致机械通气患者感染VAP的重要危险因素。

3 讨论

机械通气是临床中挽救患者生命的重要手段, 但机械通气在治疗患者疾病、挽救患者生命的同时也为患者带来了较多不良后果。VAP是机械通气导致患者的严重并发症之一, 其临床发生率较高, 约为35%~50%之间, 此并发症是导致重症监护病房患者死亡的主要原因。基于此, 了解导致患者VAP的相关危险因素, 并对其进行积极预防, 最大限度的减少患者此类并发症的发生对患者临床治疗安全性与有效性的保障而言, 具有十分重要的现实意义。

本研究结果显示, 机械通气与两种抗生素联合运用是导致患者出现VAP的高危因素。患者在机械通气期间运用抗菌药物来进行辅助治疗不仅不能降低且极易增加患者发生VAP的发生几率。联合运用抗生素极易导致患者体内菌群失调、耐药菌群出现, 进而致使患者对多种抗生素产生耐药性、增加治疗难度与病死率。

人工机械通气气道的建立破坏了患者原来口腔与鼻腔正常防御屏障, 加之患者导管气囊周围的分泌物下漏与淤积, 细菌极易进入患者的支气管组织进而导致其出现继发感染[3]。患者进行机械通气的时间越长, 其气道的开放时间就越长, 病原菌入侵患者下呼吸道的机会越多, 其呼吸机相关性肺炎的发生率越高。本研究结果显示, 机械通气大于3天的患者VAP发生率为35.29%, 与相关文献报道结果一致。

本研究结果显示, 机械通气3天以上是导致患者出现VAP的独立危险因素, 因此尽早脱机、早期拔管是预防此疾病出现的重要手段。此外, 误吸同样是导致患者出现VAP的主要原因。相关文献报道显示, VAP的发生是存在于患者胃内的定植菌逆向定植于口咽部, 再经误吸等方式进入到其下呼吸道所导致的肺部内源性感染[4]。正常情况下, 患者胃部由于胃酸的作用, 几乎无菌, 但在机械通气中, H-受体阻滞剂和抗酸剂等广泛使用导致患者胃液PH值不断上升, 进而破坏其原有防线, 致使VAP的出现。

综上所述, ICU病房应加强病房管理, 分析导致呼吸机相关性肺炎的发生原因并积极预防, 以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

参考文献

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ICU呼吸机相关肺炎 第10篇

多年来, 通过临床实践发现, 引发VAP常见的危险因素主要有:使用中的呼吸机管路的消毒与管理、机械通气治疗的时间、正确的吸痰护理操作、院内感染的有效控制、临床医生的合理用药以及患者的自身因素等。日常工作中医护人员只要能早期、有效、规范地控制以上各个环节, 就能最大限度地预防和控制其发生, 从而提高患者的生存生活质量。现将体会介绍如下。

1 呼吸机管路的消毒与管理

1.1 规范管理呼吸机及其各管路是预防VAP的关键措施。

使用中的呼吸机螺纹管应一人一用一灭菌, 至少每天更换一次, 防止交叉感染。消毒时用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟, 注意消毒液应充满螺纹管内腔, 然后用无菌蒸馏水上下左右摇荡冲洗管腔后, 悬挂晾干备用。

1.2 湿化液、雾化液应每天更换一次;

冷凝水收集瓶应置于管路的最低位置, 集水达2/3满时应及时倾倒, 防止逆流至肺部[3]。

1.3 使用后的面罩、集水瓶、雾化罐使用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟, 无菌蒸馏水冲净晾干备用。

1.4 压缩机上空气滤网的除尘、清洁应每天1次。

1.5 呼吸机外壳用清洁湿润的软布擦拭每天一次, 切实做到防尘保洁。

1.6 减少呼吸机管路不必要的拆卸, 以免拆除过程中污染管道系统,

从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体, 以减少管道被污染而引发肺炎, 以每天更换一次为宜[4]。

2 缩短机械通气时间

2.1 机械通气每增加一天, 发生肺炎的危险性就增加1%～3%[5], 因此

临床工作中医护人员需经常巡视病房, 严密观察患者病情变化, 根据患者的实际治疗情况, 在呼吸功能得到明显改善后, 尽量缩短机械通气使用时间, 创造条件尽早使患者拔除气管导管, 脱离呼吸机, 减少细菌在生物膜内定植, 降低VAP的发生。

2.2 医护人员需加强责任心, 做好入院宣教和疾病知识宣教, 进行健康教育指导;

给予清醒患者提供心理护理与社会支持, 与患者和家属有效交流沟通, 取得配合, 建立良好的护患关系, 增强患者战胜疾病的信心。

3 正确无菌吸痰操作

3.1 使用呼吸机的患者, 大多不能主动有效咳嗽咳痰, 为保持呼吸道的通畅, 必须进行吸痰。

为患者吸痰时, 应“视气管如血管”, 严格无菌操作, 坚持由内向外的原则, 即:先气道后鼻口, 口腔、鼻腔、气道分开吸痰, 一个部位一根吸痰管, 防止口鼻部病原菌带入气道内;痰管应一次性使用。

3.2 掌握吸痰三要领:

轻送、旋转、提升。吸引时忌动作粗暴, 避免上下反复抽吸造成气道黏膜损伤, 吸痰后彻底清洁气管套管和黏附的痰液防止细菌定植[6]。

3.3 每次吸痰时间应小于15秒, 如痰液一次未吸净, 应间隔3分钟后再吸;

吸痰前后均应给予100%的纯氧吸入2分钟, 以保障患者充足的血氧含量防止缺氧。

3.4 密切观察痰液的颜色、性状、量, 评估气道湿化情况, 如痰液黏

稠难以吸出时, 可扣拍患者的胸背部或采用超声雾化吸入或气道滴入生理盐水、雾化药, 使痰液稀化后易于吸出。

3.5 鼓励清醒的患者有效咳嗽。

3.6 医务人员每次吸痰前后均应严格洗手。

如不洗手就接触另一位患者, 极有可能导致病原菌在患者间传播定植, 并会通过吸痰及其他操作使细菌进入下呼吸道引起VAP[7]。

4 加强病房管理

4.1 由于患者气管插管或气管切开时, 下呼吸道与外界直接相通,

丧失了上呼吸道的温化、湿化、过滤作用, 外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而发生感染, 因此须严格执行陪探制度, 限制探视, 控制室内流动人员, 降低空气中的尘埃;进入病室者应戴口罩、帽子, 换鞋, 穿专用的工作服;谢绝上呼吸道感染者入内, 避免交叉感染。

4.2 保持病室空气清新, 定期开窗通风, 保证室温20～22℃, 湿度60%～70%, 或用医用空气循环风消毒机进行空气消毒;

地面湿式清扫。

5 加强口腔护理

5.1 口咽部定植细菌下移是呼吸机相关性肺炎的最主要的发病机制,

口腔护理可以减少口腔细菌数, 防止其向下移行而引发肺炎, 因此日常做好患者的口腔护理尤为重要。每天口腔护理2～3次, 及时清除口腔的分泌物;嘱清醒的患者漱口, 昏迷的患者禁止漱口。

5.2 气管插管者, 口腔护理前, 气囊一定饱满, 以防止口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染。

5.3 根据患者口腔PH值选择口腔护理液, p H值高选用2%-3%硼酸液擦

洗, p H值低选用2%碳酸氢钠液擦洗, PH值中性选用1%-3%双氧水或生理盐水擦洗, 定期做口腔细菌培养, 防止口腔细菌感染[5]。

6 提高机体免疫防御机能

6.1 全身或局部免疫防御功能受损也是住院患者易发生肺炎的原因之

一, 因此应加强危重患者的营养支持, 积极维持内环境平衡, 合理使用糖皮质激素、细胞毒性药物、免疫调节剂及镇静麻醉药。

6.2 胃肠营养进行鼻饲者, 在病情允许的情况下, 鼻饲时可以协助患

者取半坐卧位, 床头抬高30°～45°, 鼻饲后保持30～60分钟, 防止误吸增加肺部感染的机会。因为半坐卧位有利于食物通过幽门进入肠道, 减少胃内容物储留, 可有效减少或避免反流和误吸;患者头部的姿势与误吸有很大关系, 当患者颈部前屈时, 咽部与食管之间呈一角度, 不易发生误吸;当患者头部后仰时, 咽部与气管几乎在一条直线上, 容易发生误吸。

VAP的危险因素很多, 发病机制复杂, 难以用一种或几种措施来完全有效预防, 因此, 只有提高全体医务人员的预防意识, 严格按规章制度办事, 采取综合有效的措施, 才能最大限度地预防和控制VAP, 从而提高患者的生存生活质量。

关键词：呼吸机,肺炎,预防

参考文献

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ICU呼吸机相关肺炎 第11篇

【关键词】呼吸机相关肺炎；危险因素；预防；护理

呼吸机相关肺炎（Ventilator associated pneumonia，简称VAP）是指机械通气48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎重要类型。[1]呼吸机相关肺炎一旦发病会造成患者病情的反复，导致撤机困难，严重者会导致机械通气死亡，因而必须加强对呼吸机相关肺炎的预防和护理。为了探讨呼吸机相关肺炎的危险因素以及预防和护理方法，本文选取2010年6月至2012年6月我院收治的呼吸机相关肺炎患者24例作为研究对象进行回顾性分析，结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2010年6月至2012年6月我院重症病房机械通气患者90例，其中发生呼吸机相关肺炎24例，男性16例，女性8例，年龄在15-79岁之间，平均年龄为（32.4±2.8）岁，其中重型颅脑损伤8例，重症肌无力5例，脑血管意外伤6例，颈髓损伤4例，重症胸部外伤2例，其中体温在38℃以上者14例，肺部炎症16例；15例经过口气管插管，9例气管切开插管。监护时间4-32d，平均为（9.6±2.4）d，在机械通气后第3天和第6天取气管深处的分泌物进行培养，严格进行无菌操作，发现致病菌主要为鲍曼氏不动杆菌12例，铜绿假单胞菌7例，大肠埃希氏菌4例，肺炎克雷伯氏菌2例。

1.2临床诊断标准①所有患者机械通气在48h以上；②患者体温出现升高，其中部分患者体温升高1℃；③呼吸道分泌物涂片可见鳞状上皮细胞<10个/LP，白细胞>25个/LP；④外周血白细胞<4.0×109/L或>10.0×109/L；⑤胸片X线检查发现肺部出现新的浸润病灶。

1.3治疗和护理方法所有患者均经过药物敏感细菌培养，并且使用抗生素治疗。针对患者的具体病情，加强呼吸道护理，加强呼吸机管路的护理，注意对患者变换体位，加强心理支持和营养支持，采取有效措施预防交叉感染。

2结果

呼吸机相关肺炎的危险因素主要包括气管插管影响、呼吸机相关装置消毒不严、频繁吸痰、患者免疫力低下、口腔感染增加等；在进行有效预防和护理后，仅死亡2例，占8.3%。

3讨论

3.1呼吸机相关肺炎的危险因素

3.1.1气管插管影响气管插管会破坏患者的上呼吸道黏膜，对气道黏膜造成一定损伤，并且会消弱纤毛的清除能力，加快气道分泌物的产生，从而可能将咽部的细菌带至呼吸道造成感染。[2]

3.1.2呼吸机相关装置消毒不严呼吸机可以说是细菌的储存库，其引发呼吸机相关肺炎主要有两种途径：一是雾化器、湿化器等液体装置造成细菌在水中大量繁殖，二是受污染的设备直接与呼吸机和其它装置相连会引起微生物在呼吸道的生长。

3.1.3频繁吸痰频繁吸痰会增加导管对患者的呼吸道的刺激和损伤，也会大大增加细菌侵入呼吸道的机率。此外，在进行吸痰时，医务人员的手交叉也会增加感染的几率，从而导致呼吸机相关肺炎的发生。[3]

3.1.4患者免疫力低下相关研究[4]表明，呼吸机相关肺炎的患者主要发生在老年人，这主要是因为老年患者体质较差，各脏器气管出现退行性改变，免疫力低下。

3.1.5口腔感染增加在患者气管插管后，口腔处于开放状态，这会造成口腔黏膜干燥，使口腔的自净能力减弱，黏膜抵抗力减弱，从而造成口腔内细菌的繁殖；其次皮质胆固醇的使用也会增加感染的机会；机械通气患者病情危重、病程长也会造成严重感染。

3.2呼吸机相关肺炎的预防和护理方法

3.2.1预防措施①要加强对易感人群的管理，尤其是加强老年人和婴儿的管理；②定期对医院进行微生物学和医院感染的监测，预防传播性医院感染的接触，对特殊人群进行隔离；③定期对护理人员和医生进行感染知识的培训；④医生和护理人员在接触病人前要规范洗手，要穿隔离衣，对患者的物品要定位存放并且进行标识，医护人员在进行吸痰时要严格进行无菌操作，防止造成交叉感染。

3.2.2预防和减少误吸①随着气管插管的时间越长，细菌会集聚越多，尤其是对于9例气管切开的患者，切口处皮肤组织会出现水肿、渗液等二造成细菌感染，也会随着抗生素的应用使细菌种类发生衍变。因而要尽量减少气管插管和有创机械通气，正确使用无创机械通气。②做好呼吸道湿化和吸痰护理，在进行机械通气时要保持液体的充足，使呼吸道水分能够充分进到失水的组织中；要进行气道湿化，这能够有效保持呼吸道的水分，促进痰液的稀释，可采取无菌蒸馏水加湿，也可采取雾化吸入；在进行吸痰时要进行纯氧吸入，并且有两名护理人员配合进行，一人吸痰，另一人膨肺；[5]③患者可采取半卧位或者低半卧位，在患者病情允许的情况下将头部抬高15°-30°，在鼻饲前清除胃内容物，选择小口径胃管；对患者进行口腔护理，用2%的碳酸氢钠及时清除口腔内的异物，防止患者误吸将细菌带入呼吸道。

3.2.3呼吸机管路的护理①减少呼吸管道的更换频率是降低感染的有效措施，要对使用24h以上呼吸机的患者定期更换管道，每7d更换一次为最佳，并且将管道采用专业容器进行浸泡，低压杀菌；②要对湿化器和雾化器内的蒸馏水每天进行更换，温度保持在32℃-36℃之间，避免造成支气管纤维运动过弱或者灼伤支气管粘膜[6]；③由于呼吸机管道内的冷凝水如果倾倒不及时会导致患者持续吸入含菌浓度高的雾粒造成感染，或者在转动体位时会直接将冷凝水流入呼吸道，因而要及时将呼吸机内的冷凝水及时倾倒，并将集液瓶放置在管道的最低位置。

3.2.4心理支持和营养支持①加强与患者的沟通，对患者采取必要的心理安慰，消除患者的心理压力，也减少患者对呼吸机的依赖；②要及时对患者补充氨基酸及各种微量元素，必要时可以对患者进行胃肠外和胃肠内营养。

总之，呼吸机相关肺炎的发病机制比较复杂，危险因素众多，必须加强对呼吸机相关肺炎的预防与护理，以降低患者的发病率和死亡率。

参考文献

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ICU呼吸机相关肺炎 第12篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月2007年1月我院ICU收治的因各种危重病需人工气道(经口/鼻气管插管或气管切开套管)通气的患者181例,37例发生VAP;其中男26例,女11例,年龄22～84岁,平均(67.1±16.8)岁。原发病:颅脑疾患或其术后10例,慢性阻塞性肺部疾患9例,心肺复苏术后2例,多发伤4例,烧伤2例,急性中毒3例,溺水1例,腹部疾患6例。

1.2 标本采集

应用无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物,将样本置于无菌容器内,立即送检进行细菌培养。连续培养2次培养出同一优势菌株被确定为致病菌。

1.3 细菌培养鉴定

按照中华人民共和国卫生部医政司编写的《全国临床检验操作规程》进行培养及分离鉴定。

1.4 VAP诊断标准[2]

(1)患者使用呼吸机≥48h发生的肺部炎症;(2)患者出现发热(≥37.5℃),呼吸道脓性分泌物,肺部可闻及湿口罗音,外周血白细胞>10109/L;(3)胸部X线检查显示有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影;(4)支气管分泌物分离出病原菌。

2 结果

2.1 发生VAP的因素

年龄>60岁、昏迷、使用制酸剂、机械通气时间长等,均是上呼吸机患者发生VAP的重要因素,机械通气患者发生VAP与未发生VAP的因素比较,并进行统计学处理,应用t检验、χ2检验,差异具有统计学意义,见表1。

注:MODS多脏器功能衰竭综合征。

2.2 发病率和死亡率

181例患者37例发生VAP,感染率为20.4%;VAP发生于机械通气后3～7d;平均(4.5±1.2)d;15例死亡,病死率为40.5%。

2.3 菌株分布情况

本组中33例细菌培养获得阳性结果(89.2%),同时获得2种以上细菌的有7例(18.9%,送检标本中共计培养出59株细菌,其中G-杆菌45株(76.3%),铜绿假单胞菌17株(28.8%),大肠埃希菌4株(6.8%),嗜麦芽窄食假单胞菌8株(13.6%),鲍曼不动杆菌6株(10.2%),肺炎克雷伯菌7株(11.9%),粘质沙雷菌2株(3.4%),阴沟肠杆菌1株(1.7%);G+菌为10株(16.9%),其中金黄色葡萄球菌7株(11.9%),溶血葡萄球菌3株(5.1%),白色假丝酵母菌3株(5.1%),热带假丝酵母菌1株(1.7%)。

2.4 细菌耐药性

铜绿假单胞菌对亚安培南及丁胺卡那敏感性较好,耐药率分别为17.6%、29.4%;而对三代头孢菌素、环丙沙星高度耐药。嗜麦芽窄食假单胞菌对亚安培南、三代头孢菌素及氨基糖甙类均高度耐药。鲍曼不动杆菌对亚安培南耐药率为0,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为33.3%,对其他抗生素高度耐药。肺炎克雷伯菌除对亚安培南敏感性最好,耐药率为0,对其他药高度耐药。细菌耐药率见表2。

3 讨论

VAP是机械通气中常见而严重的并发症之一,其发病率为9%～70%,病死率为20%～71%[3]。本研究显示其发病率为20.4%,病死率为40.5%。年龄>60岁、昏迷、机械通气时间长、使用胃酸抑制剂和皮质激素及并发MODS是影响VAP发生的主要危险因素,其病原菌以革兰阴性菌为主。

机械通气由于建立了人工气道,使病人下呼吸道直接开放,干扰呼吸道正常屏障机制和生理功能,削弱了上呼吸道的滤过和温湿作用,抑制了下呼吸道的黏液纤毛系统,使呼吸道防御功能减低,消除异物能力下降,黏膜纤毛运动减退及消失,呼吸道更加脆弱易于感染。结果显示,37例VAP病人机械通气时间与未发生VAP病人组比较差异显著,提示机械通气时间愈长发生VAP的危险性愈高,所以提示我们在积极治疗原发病基础上,应尽可能缩短机械通气时间,早拔管以减少VAP的发生。

铜绿假单胞菌是院内获得感染,特别是VAP的首位病因,本组以革兰阴性菌为主,占76.3%;其中以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主。本调查表明铜绿假单胞菌仍是主要致病菌,这与以往研究结果一致[4]。在监测中表明,革兰阴性菌中耐药普遍,铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对三代头孢菌素高度耐药,可能与大量广泛使用有关。除嗜麦芽窄食假单胞菌对亚安培南耐药率达87.5%外,其余大部分药物为100%;亚安培南对其他细菌仍是最敏感药物,但其广泛使用导致耐药菌的增加及真菌的产生,是目前抗感染治疗面临的重大难题和挑战。氨基糖甙类药物中,丁胺卡那耐药率低于庆大霉素,可能与前者使用频率低有关。真菌感染多是继发性的,可能与较长时间使用抗生素有关。多种广谱抗生素长期联合使用,尤其高级抗生素的应用,改变正常微生物的寄生,导致气道细菌定植和最终耐药菌的出现,从而继发2种或以上的混合感染,甚至诱发真菌感染。根据目前耐药性监测显示,耐药性增高,选药越来越困难,所以笔者认为应规范使用抗生素,避免滥用。

总之,我院ICU呼吸机相关性肺炎以革兰阴性菌为主,严格无菌操作、完善消毒措施、切断交叉感染、保护胃肠道功能和正常菌群、合理使用抗生素是减少VAP的有效措施。在治疗VAP时应重视病菌培养和药敏情况,但是也不能盲目一味地追随药敏结果,随意更换抗生素,注意临床疗效与药敏结果是否一致,强调合理使用抗生素,可预防、减少VAP的发生。

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