后外侧融合术范文

后外侧融合术范文（精选7篇）

后外侧融合术 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月-2014年3月在我院接受治疗的再发性腰椎间盘突出症患者200例, 根据腰椎有无失稳分为研究组和对照组各100例, 其中研究组男58例, 女42例;年龄39~76 (52.59±1.01) 岁;病程为1~7 (3.02±0.41) 年;其中合并退变性滑脱26例, 腰椎失稳28例, 腰椎管狭窄症15例, 多节段退变31例。对照组男60例, 女40例;年龄40~77 (53.02±1.02) 岁;病程为1~8 (3.21±0.38) 年;病例均无腰椎失稳、退变性滑脱或椎管狭窄。排除Ⅱ度以上严重腰椎滑脱症患者, 2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均进行腰椎正侧位及动力位X线和MRI检查, 对照组给予患者椎间盘摘除术治疗, 采用硬膜外麻醉后C臂定位, 在棘突旁作2.0cm切口并切开腰背筋膜, 插入扩张管建立通道将椎间盘镜置入, 清理软组织充分暴露椎板下缘并将解剖器插入, 钩起黄韧带并咬除关节突、上缘椎板, 使突出的椎间盘充分暴露, 用髓核刀切开后纵韧带, 并逐步扩大破裂口, 应用髓核钳将松动游离的髓核摘除, 侧隐窝狭窄患者, 可进行沿神经根并行侧隐窝减压治疗[2], 并用生理盐水反复冲洗椎间隙, 充分止血后硬膜外注入2ml透明质酸钠, 皮内缝合伤口。研究组在对照组患者治疗的基础上联合外侧融合术, 患者采用全身麻醉, 做后正中皮肤切口并直达棘突, 分离外侧沟槽软组织将融合节段小关节的关节囊切除, 然后用高速磨钻去除横突、椎弓峡部、小关节外皮质, 旋入螺钉并对受压部位进行减压, 恢复腰椎生理性前凸[3], 充分冲洗后在浅层软组织下置留导管并缝合, 两组患者术后应用抗生素进行抗感染治疗。

1.3 疗效判定标准

应用日本骨科学会评分系统 (JOA) 、腰背和下肢功能障碍评分表 (ODI) 、下腰痛疗效结果评分表 (LBOS) 、腰痛及腿痛视觉疼痛评分表 (VAS) 进行评分, 并统计手术优良率。优:术后临床症状和体征消失, 腰部可以正常活动无疼痛感;良:术后临床症状基本消失, 腰部活动受到一定限制略有疼痛;中:患者术后临床症状略有消失, 活动有所改善, 但较为疼痛;差:术后临床症状无改善, 功能无任何改善, 甚至加重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JOA、ODI、LBOS、VAS评分

2组患者治疗后JOA、ODI、LBOS、VAS评分均显著优于治疗前 (P<0.05) , 但组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:与治疗前比较, *P<0.05

2.2 优良率

研究组手术优良率为88%高于对照组的85%, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性变、纤维环破裂、突出髓核等导致神经根或马尾神经受到压迫所引起一系列临床症状及体征变化[4], 近年来腰椎间盘突出症呈现显著上升趋势, 患者临床表现为不同程度腰部疼痛、活动受限、部分劳动能力丧失, 给患者带来巨大痛苦和精神压力, 同时腰椎间盘突出症再次复发率较高, 也给初次治疗方案带来重大挑战。

目前临床治疗主要有药物治疗和手术治疗, 非手术治疗也可达到改善疼痛程度恢复腰椎功能的作用, 但是治疗时间长, 同时对于再发性腰椎间盘突出患者手术治疗能更好的复位腰椎、减轻疼痛、恢复劳动能力[5~7]。目前针对再发性腰椎间盘突出症的手术方法主要有单纯髓核摘除术、行椎间盘摘除联合后外侧融合术等多种治疗方式, 同时再次手术要符合非手术治疗3个月仍有持续或复发局部腰背痛以及根性疼痛、影像学证实神经根管狭窄占位及腰椎不稳等手术指征[8]。椎间盘摘除术是应用腰椎间盘镜的一种微创手术, 具有手术切口小、出血少、恢复快的特点, 但是手术中因处理陈旧瘢痕导致手术难度较高, 腰椎后外侧融合术能改善患者的椎体间融合情况, 具有骨融合率高、并发症少的特点, 针对腰椎间盘突出不同病理改变给予针对性的手术方式是提高手术疗效的关键因素[9,10]。

本研究通过椎间盘摘除联合外侧融合术治疗再发性腰椎间盘突出的临床疗效, 结果表明无椎管狭窄和腰椎不稳等患者行单纯椎间盘摘除, 对于合并腰椎失稳、退变性滑脱或椎管狭窄给予联合治疗, 两组患者术后腰背和下肢功能障碍、腰腿疼痛均得到显著改善, 手术优良率较高, 因此临床治疗再发性腰椎间盘突出要根据病情不同、初次手术方式差异, 严格遵循手术指征合理选择治疗方式, 达到提高有效率和患者生活质量的目的。

参考文献

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[3] 易军飞, 黄卫国, 白瑞飞, 等.后路椎间盘摘除联合两种不同植骨融合椎弓根内固定治疗退变性腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国医学创新, 2013, 11 (25) :6-8.

[4] Dimar JR, Glassman SD, Burkus JK, et al.Two-year fusion and clinical outcomes in 224 patients treated with a single-level instrumented posterolateral fusion with iliac crest bone graft[J].Spine, 2009, 9 (11) :880-885.

[5] 段勇将, 唐教波, 王华祥, 等.单侧椎体间融合和后外侧融合治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析[J].局解手术学杂志, 2012, 21 (1) :48-49.

[6] 张秦生.腰椎后外侧融合术与腰椎后路椎体间融合术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效观察[J].中国现代医生, 2014, 52 (26) :145-147.

[7] 马晓勇, 胡向明.腰椎后外侧融合术和腰椎后路椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的比较研究[J].中国医药导报, 2013, 10 (5) :56-57, 61.

[8] 鲁林.椎板开窗减压神经根管探查扩大加植骨治疗腰椎间盘突出症临床观察[D].湖北中医学院, 2008.

[9] 马远征, 胡明, 薛海滨, 等.腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (9) :534-537.

后外侧融合术 第2篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组83 例,男57 例,女26 例;年龄18~62 岁(平均39.2 岁)。根据Dennis胸腰段爆裂骨折分型,其中Ⅰ型32 例,Ⅱ型7 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型25 例,Ⅴ型6 例。致伤原因:高处坠落伤19 例,重物砸伤27 例,交通事故伤37 例,按照ASIA提出的脊髓损伤评分方法详细记录患者术前下肢运动功能评分(Asia motor score,AMS)评分。术前常规进行X线、CT、MRI检查,损伤节段:T11 14 例,T1225 例,L1 31 例,L2 13 例;脊柱后突Cobb角27~38°,平均30.5°;分别测量伤椎椎体前缘和后缘高度,然后计算其均值。所有患者均除外严重神经血管损伤、肺挫伤以及糖尿病、心肺功能不良等严重内科疾患。单纯胸腰段爆裂骨折31 例于损伤后1~3 d手术治疗,其他复杂患者均在病情平稳后择期手术治疗,术前住院日平均7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

术前严格按照胥少汀提出的脊柱脊髓损伤救助方法进行治疗,稳定脊柱,给予激素、神经营养药物等促进损伤脊髓功能恢复。患者生命体征稳定后,积极进行手术治疗。

1.2.2 后外侧减压植骨内固定的手术方法

俯卧位,持续硬膜外麻醉。常规后正中入路,以病椎体为中心,显露损伤脊椎及其上下脊椎的棘突、椎板及两侧关节突关节;若关节突跳跃脱位时,先行复位。腰椎采用“人字嵴”顶点进针法,胸椎采用Roy-Camille法进针。根据术前CT提示,首先对椎管压迫较轻的一侧于伤椎的上下位椎体置入椎弓根螺钉,C型臂透视螺钉位置正确后安装螺钉连接杆,后路撑开复位,恢复椎体高度,然后拧紧螺钉尾端的螺帽。从病椎主要椎管压迫侧的上椎板间隙进入,仔细咬除部分椎板和关节突关节,显露椎管侧方的硬膜囊、神经根和椎弓根;磨钻磨除部分病椎椎弓根内侧皮质,神经剥离子轻轻推开硬膜囊显露椎管前壁爆裂骨折块,磨钻仔细磨除突入椎管内的主要骨折块,解除脊髓压迫。然后采用 “L”形骨杵仔细伸入椎体后壁,轻轻捶击、推挤病椎后壁,最大程度恢复椎管容积。如果术中发现硬脊膜破裂,探查脊髓和马尾神经后选用细丝线仔细缝合。椎管减压完成后,按前述方法完成减压侧椎弓根内固定。后路撑开装置恢复椎体高度,紧固内固定。最后取自体髂骨行椎体小关节、椎板及棘突基底植骨融合术。

1.2.3 术后处理

术后常规给予激素、抗生素、神经营养药物等治疗,预防感染并促进损伤脊髓功能恢复。术后24~48 h拔除引流胶管。加强护理,预防呼吸、泌尿系统感染,下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。一般患者术后6周即可出院。出院后6个月内患者每2周门诊复查一次,指导患者的功能锻炼。术后1、8、15个月时对患者进行X线、CT检查明确骨折愈合、椎体塌陷、椎管内压迫的变化情况。

1.3 疗效评定

从神经功能恢复情况和脊柱骨折复位固定效果以及并发症的出现等方面进行手术疗效评定[4]。

1.4 统计方法

患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS软件进行统计分析。

2 结 果

83 例患者均获随访,平均19个月(8~60个月),平均手术时间为(2±0.3) h,透视时间(15±4) min,出血(400±12) mL。神经功能恢复情况:所有病例术后无神经功能恶化,术前AMS评分为(43.7±11.3)分,术后6个月为(70.9±9.4)分,术后1年为(78.6±9.3)分,手术前后AMS评分之间有显著性差异(F检验,P<0.05)。Cobb角和椎体高度改变情况见表1。

并发症情况:本组6 例患者出现并发症,2 例患者出现肺部感染、坠积性肺炎,1 例深静脉血栓形成,1 例脑脊液漏,1 例低钠血症,术后2年内固定断裂1 例。

3 讨 论

胸腰段位于相对稳定且生理后突的胸椎和活动度较大且生理前突的腰椎移行部位,椎体排列近似垂直,当脊柱突然受到高速轴向载荷作用时,额外的暴力依次作用于椎间盘、终板上软骨、终板,由于脊柱不能在短时限内吸收所承载的能量,椎体内压迅速增加最终导致椎体包括椎管前壁在内的骨性结构瞬间爆裂[5]。爆裂骨折的病理表现复杂,中、前柱损伤严重,此外过大的暴力有时甚至导致后柱损伤,脊柱爆裂骨折造成脊柱不稳定,突入椎管内的骨块容易损伤脊髓圆锥和马尾神经[6]。

一般认为,对于无脊髓、神经损伤的稳定性胸腰椎骨折可行保守治疗。手术治疗胸腰椎损伤的指征是:伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊椎后突、晚期的神经损伤和明确的不稳定性骨折和骨折脱位。手术的目的是解除神经压迫和脊柱稳定性的重建,以求最大限度恢复脊柱和脊髓的功能[7]。

爆裂骨折造成的脊髓损伤包括损伤当时骨折块对神经组织的瞬间打击造成的脊髓及神经根急性损伤,另一种是移位骨块和间盘组织对神经组织的持续慢性压迫,前者造成脊髓神经不可逆性损伤,后者通过椎管减压促进脊髓神经功能恢复。其治疗方案目前有椎管前方减压和后方减压,据此临床也存在不同的手术入路和固定方法[8]。

3.1 胸腰段后柱结构在稳定中的作用

胸腰段脊柱是脊柱解剖结构和生物力学上的一个薄弱区,其后部结构一旦破坏则可能导致脊柱失稳。在儿童期由于脊髓肿瘤或其他原因做过椎板切除术的病人,约有49%以后将发生畸形,主要是后凸畸形,少部分还有侧凸畸形。黄继锋等[9]实验证明后柱结构损伤容易导致脊柱前屈和侧弯运动方向的失稳。因外伤性截瘫行椎板切除减压的动物在脊髓功能暂时恢复后又减退,腰椎后凸弧度增加、减压部位的腰椎活动度增加可能是其原因。

传统后路椎板切除椎管减压手术视野开阔,但切除椎体后方致压物时仍需牵动脊髓,而且进一步破坏了脊柱的后柱稳定结构,同时术后瘢痕的广泛黏连,有可能使神经症状加重,因此有些学者推荐对于椎体爆裂骨折椎板切除椎管减压视为禁忌。侧前方减压优点虽多,但创伤大,操作复杂,难以做到脊柱三柱固定,很难有效地恢复椎体高度及脊柱生理曲度[10]。

3.2 后外侧减压的手术优点及注意事项

手术优点:a)创伤小,仅对胸腰段后方肌肉进行剥离,术中出血少,手术时间短,透视时间短;b)有效保留脊柱后柱棘突韧带复合体结构,联合椎弓根内固定能够有效维持脊柱稳定,减少远期椎体塌陷、Cobb角增加的风险;c)有效避免椎板减压后瘢痕组织对椎管内神经组织的继发压迫,有利于神经功能恢复;d)减压对侧提供完整的植骨床,可以进行椎板、关节突关节等后侧植骨,可以有效保护内固定物。

手术注意事项:a)术前常规进行CT检查,明确椎管内致压物的大小、形状和部位,确定侧后方椎管减压时的入路,同时明确椎板骨折情况,防止后路显露时误入椎管或直接损伤疝出神经根;b)椎管减压之前首先要完成对侧椎弓根内固定,避免失稳脊柱再次移位加重脊髓损伤;c)植骨融合在脊柱爆裂骨折治疗中具有重要作用,无植骨或植骨不佳容易造成早期脊柱恢复角度丢失,晚期容易造成反复应力刺激导致的内固定松动断裂。

参考文献

[1]Patel AA,Brown Z,Whang PG,et al.ThoracolumbarSpine Trauma[J].Oper Tech Orthop,2007,17(3):190-198.

[2]Dai LY,Wang XY,Jiang LS.Neurologic recovery from thoracolumbar burst fractures:is it predicted by the amount of initial canal encroachment and kyphot-ic deformity?[J].Surgical Neurology,2007,67(3):232-238.

[3]Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EF,et al.Thoracolumbar spinal fractures:radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicu-lar cancellous bone graft and posterior fusion in183patients[J].Eur Spine J,2001,10(6):517-523.

[4]Isomi T,Panjabi MM,Kato Y,et al.Radiographic pa-rameters for evaluating the neurological spaces in ex-perimental thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord,2000,13(5):404-411.

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[6]Langrana NA,Harten RD,Lin DC,et al.Acute Tho-racolumbar burst fractures:a new view of loading mechanisms[J].Spine,2002,27(5):498-508.

[7]Stadhouder A,Oner PC,Wilson KW,et al.Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative versus operative treatment of thora-columbar spinal injuries[J].Spine J,2008,8(6):975-981.

[8]Yue JJ,Sossan A,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a3-year consecutive series[J].Spine,2002,27(24):2782-2787.

[9]黄继锋,朱青安,胡耀民,等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(1):14-19.

后外侧融合术 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例, 男18例, 女5例;年龄在16~59岁之间, 平均38.7岁。根据Dennis分类, 前柱损伤11例, 前、中柱损伤12例;交通事故伤10例, 高处坠落伤7例, 重物砸伤5例;合并神经系统损伤占68%。所有患者按照ASIA提出的脊髓损伤评分方法详细记录患者术前AMS评分, 术前AMS评分为 (41.7±10.6) 分。

1.2 治疗方法

术前固定患者脊柱, 给予激素、神经营养药物等促进损伤脊髓功能恢复。待患者生命体征稳定后, 择期手术治疗。

手术方法, 患者取俯卧位, 采用硬膜外麻醉法。若关节突脱位时, 先行复位。然后以病椎体为中心, 后正中入路, 显露损伤脊椎及其棘突、椎板及两侧关节突关节。胸椎采用Roy-Camille法进针, 腰椎采用“人字嵴”顶点进针法。根据术前CT提示从椎管压迫较轻的一侧置入椎弓根螺钉, 螺钉位置在C型臂透视正确后安装螺钉连接杆, 由后路撑开复位, 恢复椎体高度, 然后拧紧螺帽固定。后路撑开装置恢复椎体高度, 紧固内固定, 病椎的上下椎节经椎弓根技术、器械复位内固定, 15例行全椎板减压, 8例行半椎板减压。

1.3 疗效评定

从神经功能恢复情况、脊柱骨折复位固定情况以及有无并发症等方面评价手术疗效。

1.4 统计方法

采用SPSS软件进行统计分析, 将患者术后恢复情况与术前情况作比较, 采用两样本t检验, P<0.05有统计学意义。

2 结果

本组23例患者均获随访, 平均随访18个月, 最短12个月, 最长20个月。平均手术时间为 (1.5±0.4) h, 透视时间 (12±3) min, 出血 (450±50) m L。所有病例术后无神经功能压迫症状减轻, 无恶化现象, 术后1年为 (79.6±10.5) 分, 手术后1年AMS评分与术前相比差异有显著性 (P<0.05) 。椎体高度改变情况和Cobb角比较, 见表1。

3 讨论

胸腰段爆裂骨折的病理表现复杂, 中、前柱损伤严重, 脊柱不稳定, 突入椎管内的骨块容易压迫脊髓和损伤马尾神经。一般认为, 手术治疗胸腰椎损伤的指征是:伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊椎后突、晚期的神经损伤和明确的不稳定性骨折和骨折脱位。

参考文献

[1]Isomi T, Panjabi MM, Kato Y, et al.Radiographic parameters for evaluating t he neurological spaces in experimental thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord, 2000, 13 (5) :404～411.

[2]黄继锋, 朱青安, 胡耀民, 等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析[J].中国脊柱脊髓杂志, 1995, 5 (1) :14～19.

[3]王文跃, 陈顺方, 周海平, 等.侧前路减压、脊柱重建治疗胸腰段椎体爆裂骨折[J].实用骨科杂志, 2004, 10 (2) :103～105.

后外侧融合术 第4篇

1资料与方法

1.1 一般资料

54例病例均为我院2008年7月至2011年7月采用后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折的患者, 其中男41例, 女13例, 年龄15～53岁, 平均年龄36.7岁。根据Dennis的胸腰段爆裂性骨折分型, 其中Ⅰ型患者22例, Ⅱ型患者5例, Ⅲ型患者9例, Ⅳ型患者15例, Ⅴ型患者3例。受伤原因:交通事故伤25例, 重物砸伤18例, 高处坠落伤11例。全部患者按照ASIA提出的脊髓操作评分方法详细记录患者术前下肢运动功能评分 (Asia motor score, AMS) 。术前患者AMS评分为 (40.9±11.2) 分。

术前对全部患者脊柱进行常规X线、CT及MRI检查, 脊柱后突Cobb角为26°～37°, 平均为 (27.59±3.7) °;测量患者损伤椎体的前后缘高度, 并计算平均值。所有患者无严重血管损伤和脏器损伤。

1.2 治疗方法

术前严格固定患者的脊柱, 给予患者激素、神经营养药物治疗以促进损伤脊髓功能的恢复, 待患者生命体征平稳后, 择期进行手术。

手术方法, 患者俯卧位, 采用持续性硬膜外麻醉。如果患者有脊椎关节脱位, 先行复位, 然后以损伤椎体为中心, 常规后正中入路, 充分显露受损椎体及其棘突、椎板以及两侧的关节突关节。胸椎和腰椎分别采用Roy-Camille法和“人字嵴”顶点进针法进针。依据术前患者CT提示, 首先将椎弓螺钉置入椎管压迫程度较轻的一侧受伤椎体, 床旁透视下安装螺钉连接杆, 然后经后路撑开复位受损椎体至正常高度, 然后拧紧螺帽进行固定。然后从受伤椎体主要受损一侧的上推板进入, 充分显露受损脊椎, 磨除部分受损椎体内侧皮质及突入椎管内的碎骨块, 最大程度的恢复椎管容积。对部分患者的受损脊膜进行缝合, 减压完成后, 固定椎弓根。最后用后路撑开装置恢复椎体高度, 紧固内固定, 行自体骨骼椎体、椎板、棘突植骨融合术。

1.3 术后处理

术后常规骨外科护理, 给予抗生素、激素、神经营养药物治疗, 出院后半年内每2周复诊一次, 指导患者进行功能锻炼以恢复脊柱功能, 术后1、6、12个月时分别对患者复查X线、CT, 观察患者术后恢复情况。

1.4 疗效评价

观察术后患者神经功能恢复情况, 患者术前术后的AMS评分情况;患者骨折恢复情况:椎体高度、Cobb角等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析, 全部数据资料用 表示, 采用t检验, χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

54例患者全部进行术后随访8～25个月, 平均18个月。患者平均手术时间为 (1.8±0.5) h, 术中平均透视时间 (14±4) min, 术中平均出血量 (430±46) ml。术后所有患者脊神经压迫症状减轻, 无神经功能恶化发生, 术前术后AMS评分有明显改善, 患者椎体高度及Cobb角术后较术前恢复效果明显 (P<0.05, 见表1) 。

3讨论

胸腰段爆裂性骨折的表现比较复杂, 病性轻重程度不一, 损伤以椎体的中、前柱损伤为主, 严重的情况甚至会导致后柱的损伤。脊柱爆裂性骨折造成脊柱稳定性的严重破坏, 除脊髓压迫症状外, 骨折碎骨块突入椎管内极易损伤脊神经, 造成患者肢体功能受损, 因此对胸腰段爆裂性骨折患者的治疗应十分小心。一般认为无脊髓压迫症状及神经损伤的患者可以采取保守治疗;当患者50%以上椎管受损、脊椎发生30°以上后突、晚期的神经损伤及不明确的不稳定性骨折及脱位, 应给予患者手术治疗。以解除患者受损椎体的神经压迫及重建患者脊柱的稳定性, 最大程度的恢复患者脊柱的功能[1,2]。

传统后路椎板切除椎管减压手术对脊髓及椎体的破坏性较大, 术后黏连严重, 对椎体的爆裂性骨折治疗效果不佳, 有时还可能加重患者的病情。侧前方减压手术与传统后路手术相比有很多优点, 但其创伤大、操作比较复杂, 且术后椎体高度的恢复及Cobb角的恢复程度有限, 效果不是十分明显[3]。

本文中54例患者采用后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折, 术后患者AMS评分、椎体高度及Cobb角与术前相比均有明显的改善, 手术中创伤小、出血量少、术后患者脊柱脊髓功能恢复明显。因此, 后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折是可行有效的, 值得在临床上广泛推广。

参考文献

[1]黄继锋, 朱青安, 胡耀民, 等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析.中国脊柱脊髓杂志, 1995, 5 (1) :14-19.

[2]万军, 张学利, 田融, 等.后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折.实用骨科杂志, 2009, 15 (2) :81-83.

后外侧融合术 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治患者均有强直性脊柱炎病史, 表现为脊柱固定僵硬, 活动受限, 本次因外伤后胸腰部疼痛入院。17例患者中男性11例, 女性6例;年龄35~58岁, 平均49岁;外伤因素为车祸伤8例, 高处坠落伤5例, 跌倒1例, 骑电动车摔伤3例。所有患者均表现为骨折处疼痛, 活动及翻身时明显加重, 入院后行常规胸腰椎X线、CT、MRI等检查证实脊柱骨性融合, 骨折累及脊柱三柱, 符合强直性脊柱炎及胸腰椎骨折脱位诊断。所有患者中4例合并跟骨骨折, 9例合并有不同程度脊髓神经损伤, 其中2例为完全性截瘫, 骨折部位分别为T10及L2, 根据美国脊髓损伤协会 (American spinal injury association, ASIA) 残损分级, A级2例, C级2例, D级5例。完善相关检查并排除手术禁忌证后, 所有患者均一期行后路USS系统长节段固定复位骨折脱位节段, 并行植骨融合, 有神经损伤症状及神经受压影像学表现者, 同时行减压手术。

1.2 治疗方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉, 取俯卧位, 保持胸腰段轻度后凸, 避免胸腹部受压。根据C型臂X线机术中定位, 以骨折处为中心作后正中切口, 依次切开皮肤、皮下组织, 剥离椎旁肌, 显露骨折处, 继续向外剥离至小关节突外缘及横突。根据横突及关节突关节融合间隙综合判定进针点, 于骨折脱位处上下至少固定4个椎体、8枚椎弓根螺钉 (对完全性骨折脱位患者, 可增加固定节段) , 对有脊髓神经损伤的患者先行椎管减压, 解除影响骨折脱位复位因素后, 根据患者脊柱后凸程度适度塑形连接棒, 适度撑开复位满意后, 旋紧螺帽, 对完全性骨折脱位患者采用巾钳夹持脱位椎体棘突辅助复位。固定完毕后, C型臂透视复位满意, 内固定物位置良好, 大量无菌生理盐水冲洗伤口, 将术中减压的椎板、棘突咬成颗粒状或取髂骨行横突间及后外侧植骨, 切口放置引流管后依次缝合。

1.3 术后处理

术中切皮前30 min应用抗生素一次, 出血量超过1 500 m L或手术时间大于3 h者术中追加一次抗生素, 术后应用抗生素24~48 h。合并脊髓神经损伤者给予脱水、营养神经等药物治疗。引流管术后依据引流量一般48 h后拔除。依据患者术前脊柱稳定性, 术后6~8周嘱患者在可靠支具保护下适度活动。

2 结果

2.1 一般情况

手术时间为160~250 min, 术中出血量300~700 m L, 2例患者术中采用自体血回输机, 余患者未输血。围手术期无死亡病例, 所有患者切口均一期愈合, 未发生切口感染或裂开。2例男性患者术前因有长期吸烟史, 术后痰较多, 出现轻微肺部感染表现, 给予雾化吸入、补液、抗生素等治疗后治愈。1例严重骨折脱位患者术中探查见硬脊膜撕裂、脑脊液漏, 复位后术中给予人工硬脊膜修补, 术后采取头低脚高体位、积极补液等治疗后好转, 未发生严重并发症。所有患者随访3~6个月, 平均4.5个月。17例患者随访期间均达到临床骨性愈合标准, 随访期间无内固定松动、断裂等现象发生, 脊柱生理曲度保持良好。

2.2 JOA评分

所有患者术后3~5 d疼痛明显缓解, 术后JOA评分由术前的平均8.68分降至2.14分, 伤口疼痛、水肿高峰期过后, 患者多可自主或在护理辅助下进行床上翻身活动, 翻身时胸腰椎不稳定感消失。

2.3 神经功能改善情况

随访3个月时, 1例术前ASIA A级患者神经功能术后未恢复, 1例患者术后神经功能由术前ASIA A级恢复至B级, 2例术前ASIA C级患者恢复至D级, 5例术前ASIA D级患者术后均恢复至E级。所有患者未出现神经功能损害加重情况, 对治疗效果满意, 术后依从性较好。2.4典型病例a) 60岁男性患者, 高处坠落伤致胸背部剧烈疼痛伴双下肢活动不能入院, 影像学等证实如L2椎体骨折脱位合并脊柱骨性强直, ASIA分级A级。入院后完善相关检查后行一期后路长节段USS系统固定及植骨融合, 术中复位满意, 随访3个月患者神经功能恢复至ASIA B级 (见图1~3) 。b) 33岁男性患者, 摔伤致胸背部疼痛61 d, 于当地医院行保守治疗, 后再次摔伤致双下肢活动不能3 d入院, 影像学示T10骨折, MRI提示脊髓损伤, T10椎体内骨坏死, 说明保守治疗无效, 脊柱失稳, 再次受伤后出现脊髓损伤 (见图4~7) 。

3 讨论

强直性脊柱炎多于青少年时期发病, 随着病情的发展, 常累及脊柱及骶髂关节, 并发生脊柱骨性融合, 椎体骨质疏松, 韧带弹性丢失, 骨脆性增加[3], 遭受外力时常可导致脊柱骨折, 其中以下颈椎及胸腰段最为常见[4]。有研究数据表明, AS患者脊柱骨折发生危险性高于正常人约3.5倍[5], 且由于强直性脊柱炎患者脊柱骨性结构脆弱及韧带等弹性组织缓冲作用丧失等原因, 骨折常累及脊柱三柱结构[6], 造成脊柱骨折脱位, 导致骨折后机械结构极不稳定, 进而常伴随较高的脊髓神经损伤发生率及骨折不愈合率。强直性脊柱炎的骨折分为应力性骨折与剪力性骨折, 剪力骨折常见于颈椎[6], 应力性骨折常发生在胸椎和腰椎, 骨折线位于伤椎椎板、关节突或相邻节段关节突关节, 骨折线亦可横行经过椎图1术前X线片示L2体, 临床上以应力性骨折最为常见。由于人体生物力学特点, 胸腰段 (T11~L2) 、下腰椎承受应力最大, 极易发生应力骨折[7]。其特点为经椎间隙骨折, 造成明显节段性不稳, 脊柱稳定性丧失, 多合并脊髓神经损伤。本组17例患者中, 9例患者合并有不同程度脊髓神经损伤表现。

以往由于内固定失败率较高, 手术并发症较多, 治疗方案多采取保守治疗。由于骨折处为应力集中处, 常规保守治疗因骨折部位不稳定常造成骨折不愈合及假关节形成, 且骨折端移位容易加重神经损伤。随着脊柱内固定器械发展及麻醉水平的提高, 目前观点认为, 在无明显禁忌证的前提下, 对于AS脊柱骨折脱位的患者, 更应尽早行手术治疗以稳定脊柱机械结构, 解除神经压迫[6]。

USS椎弓根螺钉固定系统结构简单, 操作方便, 且其通过脊柱“力核”椎弓根到达椎体, 从而可成为脊柱三维稳定的固定结构[7], 并通过配套钛棒塑形、撑开、复位, 达到复位脱位椎体的目的, 对于AS胸腰椎骨折脱位的患者采用USS系统固定更为适合。然而由于强直性脊柱炎骨折本身特点, 包图6术前MRI示T10水平图7术后X线片示长节段括:a) 骨折远近端脊柱多已骨性融合, 使骨折处应力大大集中, 更容易出现内固定失效断裂、骨折不愈合及假关节形成;b) 由于长期全身炎症因子作用及脊柱融合后椎体应力减低, 导致AS患者常合并明显骨质疏松, 这些特性给临床治疗带来较大困难。对于普通脊柱骨折, 常规短节段固定方法可降低对邻近节段的干扰, 更为适合。但对于AS骨折患者, 短节段固定常导致内固定物固定效率不足, 失败率较高。因此, 对于AS患者发生胸腰段脊柱骨折脱位后, 治疗需提供更为可靠的稳定性及有效性。

在强直性脊柱炎颈椎骨折脱位治疗过程中, 长节段固定较之短节段固定方法已被证实具有更加稳定的优点[8,9]。因此, 结合USS系统固定特点及AS患者本身脊柱骨骼的特性, 对于AS合并胸腰椎骨折脱位的患者, 我们采用一期后路长节段USS椎弓根螺钉固定的方法, 多点固定, 固定骨折段上下至少4个椎体, 可有效降低内固定物所承受之应力, 同时避免因骨质疏松引起内固定松动失效的风险。采用长节段USS系统固定后, 根据AS脊柱骨折的特点, 同时行后路植骨融合, 以达到后期椎体本身生物力学性能重建的目的, 取得了较好的效果。所有患者行内固定术后脊柱序列可即刻得到稳定, 固定确实可靠, 术后一般3~5 d内骨折处疼痛明显缓解, 患者对治疗满意度较高。所有患者随访1年, 均获得骨性融合, 无内固定失效、断裂、继发后凸畸形等情况发生。

尽管治疗效果满意, 应该看到, AS是一种全身性疾病, 常伴有全身其他脏器功能损害, 较常规患者手术并发症多, 风险大。术中应该注意:a) AS患者脊柱多已骨性愈合, 形成脊柱后凸畸形, 长期压迫心肺组织影响其心肺功能, 加之患者胸廓固定, 术后呼吸代偿功能差, 极易并发肺部及心血管意外。本组患者中2例术后痰不易咳出并出现轻度肺炎表现, 经雾化吸入及抗生素等治疗后好转, 因此术前更应强调重视患者心肺功能的评估, 术前行呼吸功能锻炼;b) AS骨折患者脊柱极不稳定, 对于合并神经损伤患者, 搬运及麻醉摆放体位过程中更容易加重神经损伤, 术前应根据患者脊柱后凸畸形程度提前调整好衬垫及腰桥等, 使其符合其后凸畸形程度, 搬运过程中维持脊柱轴性位置, 避免人为因素造成其余部位骨折;c) 如患者合并神经损伤症状, 应注意先减压后复位, 减压过程中去除影响复位因素, 更利于术中椎体复位, 避免粗暴动作引起继发骨折及神经损伤加重;d) AS患者骨质疏松明显, 血管弹性差, 术中多出血较多, 对于预期出血较多患者, 可术中采用自体血回输机;e) AS患者脊柱关节突关节多已融合, 术中椎弓根螺钉进针点定位较为困难, 需采用综合办法, 仔细辨认关节突关节融合痕迹, 并结合横突位置判定。

总之, 采用后路长节段USS椎弓根螺钉固定系统加后外侧植骨融合治疗AS患者胸腰椎骨折脱位, 可明显提高内固定的可靠性及有效性, 达到了早期稳定脊柱的目的。USS系统应用安全有效、技术要求相对较低, 利于推广应用。内固定同时结合一期后路植骨, 提高了临床骨性愈合率, 达到脊柱自身骨性愈合的治疗目的。对于AS患者合并胸腰椎骨折脱位患者, 只要术前进行详细周密评估, 术中仔细操作, 病例选择得当, 可收到良好的治疗效果。

摘要：目的 探讨一期后路USS系统长节段固定加后外侧植骨融合治疗强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的疗效。方法 2011年1月至2012年7月我科收治17例强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位的患者, 经临床症状结合外伤史及影像学检查确诊, 其中9例患者合并不同程度的脊髓损害, 采用一期后路USS钉棒系统长节段固定加植骨融合治疗方法治疗, 观察患者疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 、神经功能恢复及临床骨愈合情况, 评价治疗效果, 并记录手术时间、术中出血量及手术并发症。结果 手术时间为160250 min, 术中失血量300700 mL。随访36个月 (平均4.5个月) , 所有患者疼痛较术前明显缓解。围手术期无死亡病例, 未发生伤口感染, 并发肺炎2例, 8例神经损伤患者, 神经系统功能有不同程度恢复。所有患者骨折部位均达到临床骨性愈合, 脊柱序列稳定, 随访期内未发生钉棒断裂、松动等并发症。结论 采用USS钉棒系统长节段固定加后外侧植骨融合方式可有效提高强直性脊柱炎胸腰椎骨折脱位固定的可靠性及稳定性, 提高植骨融合率, 明显缓解患者疼痛, 并可不同程度改善患者神经损伤功能。

关键词：强直性脊柱炎,骨折脱位,长节段固定,植骨融合

参考文献

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后外侧融合术 第6篇

关键词：胫骨平台骨折,前外侧,后外侧,入路

随着现代交通和工业的发展,胫骨平台前外侧骨折合并后外侧骨折,作为单纯的骨折类型或复杂胫骨平台骨折中的部分骨折,临床上也日趋增多。对于此类骨折,需要对胫骨平台前外侧和后外侧骨折进行解剖复位及绝对稳定固定,以利膝关节早期功能锻炼及恢复膝关节正常功能。但因该区域的骨折经常被腓骨小头及膝关节周围韧带阻挡,传统采用的单一膝关节前外侧入路对胫骨平台后外侧骨折块难以充分暴露和固定。因此,对于胫骨平台前外侧骨折合并后外侧骨折,近年来国内外学者们提出了多种改良膝关节手术入路暴露后外侧骨折块［1-4］的方法; 其中Tao等［4］设计无需截断腓骨胫骨平台后外侧入路,其特点是从膝关节后外侧直行切口行胫骨平台后外侧骨折块复位及固定,此入路具有充分暴露、直视下固定胫骨平台后外侧骨折块,局部软组织保留完整等特点。我们自2011 年1 月至2013 年12 月间收治此类型骨折8 例,均采用膝关节前外侧入路联合后外侧非腓骨截骨方式进行直视下骨折复位和固定,取得了较好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料本组病例,男7 例,女1 例; 年龄30 ~ 55岁,平均45. 22 岁; 右侧6 例,左侧2 例; 车祸伤2 例,工地受伤5 例,骑自行车跌伤1 例; 均为闭合性骨折; 其中3 例( 男性) 为胫骨平台骨折合并干骺端骨折。所有患者入院时无合并神经、血管损伤,无合并颅脑外伤等复合伤,为伤后2 ~ 8 h入院,入院前行膝关节正侧位片,入院后1 ~ 2 d行膝关节CT检查显示胫骨平台前外侧合并后外侧骨折,骨折按AO分型为B型和Schatzker Ⅱ型,4 例合并同侧腓骨小头骨折。手术时间为伤后7 ~ 12 d,平均9 d。

1. 2 手术体位所有患者采取侧卧体位,患肢在上,双膝间垫厚枕,同侧髂骨供骨。

1. 3 手术方法本组所有患者均采用膝关节前外侧和膝关节后外侧联合入路: 前外侧入路采用传统髌旁入路,于膝关节水平经髌骨外侧向下后弧行转向胫骨结节,远侧根据骨折情况作相应延长,作相应组织切开及骨膜下剥离,同时于外侧半月板下方切开关节囊,暴露胫骨平台前外侧骨折; 膝关节后外侧入路在膝关节水平开始,沿腓骨头后外侧向下切开约7 ~ 8 cm,注意与膝前外侧切口间距大于7 cm。切开皮肤、皮下组织后,沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经,橡皮条标志保护,在腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间进入腘窝,将腓肠肌外侧头连同内侧腘血管束一起牵向内侧,沿腓骨后内侧缘切断部分比目鱼肌腓骨近端起点至腓总神经进入肌肉组织处止,并将其向外侧牵开。结扎处理膝上动脉,将底部腘肌向内、头侧牵开,沿关节水平半月板下缘切开后方关节囊及后方骨膜,剥离骨膜,向上牵开后外侧部分半月板,即可显露胫骨平台后外侧骨折块及相应关节面情况。此时可将胫骨平台前外侧骨折块向外掀开,通过前外侧切口联合后外侧切口可将胫骨平台后外侧骨折块复位,2. 0 mm克氏针临时固定,透视确定复位良好。同时将前外侧骨折块及塌陷关节面复位、局部骨缺损区自体骨移植填充,2. 0 mm克氏针临时固定,再次透视确认关节面、骨折块复位良好后行后外侧骨折块桡骨远端“T”型钢板固定,胫骨前外侧骨折块行解剖钢板或锁定钢板固定。如果胫骨平台后外侧骨折块钢板固定空间不够,也可使用松质骨螺钉从后侧前内侧固定。如合并胫骨平台内侧骨折可行膝关节后侧或后内侧切口进行相应复位固定。术后缝合关节囊等组织关闭切口、常规伤口内放置负压引流。

1. 4 术后处理术后膝关节轻度屈位垫枕抬高患肢,术后第2 天即可行双侧股四头肌等长收缩舒张活动及足踝关节伸屈活动,术后4 ~ 7 d CPM机行膝关节持续被动活动,如术中检查固定稳定,等伤口愈合后即可扶拐患肢不负重下地活动并行膝关节主动伸屈活动,根据骨折愈合情况于术后2 ~ 3个月患肢部分负重活动至骨折完全愈合后恢复正常行走。术后即刻、1 个月、3 个月、6 个月及1 年常规复查X线片。采用De Coster［5］法进行关节复位评判,解剖复位( 关节面无塌陷及移位) 、良好( 关节面塌陷小于2 mm) ,一般( 关节面塌陷2 ~ 5 mm) ,差( 关节面塌陷大于5 mm) ,记录随访情况,并对膝关节功能行HSS评分。

2 结果

所有患者术后伤口均甲级愈合,术后通过1 ~ 2 周关节功能锻炼膝关节屈曲恢复至120° ~ 125°,术前塌陷的胫骨平台手术后De Coster法评判为解剖复位6 例,良好2 例。随访期间未见明显关节面复位丢失、内固定松动断裂及骨折不愈合等情况。术后3 ~ 6 个月骨折均已愈合,膝关节HSS评分为90 ~ 98 分,平均95 分。典型病例影像学资料见图1 ~ 7。

3 讨论

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折,随着现在交通与工业的高速发展,高能量暴力损伤的增多,胫骨平台骨折表现越来越复杂化,而胫骨外侧平台并后外侧骨折在临床上也经常碰到,有时是单纯的胫骨平台外侧合并后外侧骨折,有时也可以为复杂胫骨平台骨折中部分骨折块。单纯胫骨平台外侧合并后外侧骨折属AO B型和Sehatzker Ⅱ型,但这两种分型是以X线片为依据。对于此类型骨折实际在临床实践中,我们从膝关节正、侧位X线片上因胫骨平台前、后缘或内、外侧重叠投影及胫骨髁间嵴的影响,平台的具体损伤细节仍难以分辨,如对骨折块大小、位置,骨折塌陷和后方骨块劈裂距离等等估计不足,不利于术前手术方案的制定等等。目前随着CT扫描及三维重建的普及,基本解决了上述问题。CT平扫能清楚显示骨折线走向、骨折粉碎程度、骨折块大小、位置、关节面塌陷程度等,结合骨三维重建图像,能多角度的观察胫骨平台骨折情况及各骨折块间的相互关系,对骨折情况有更直观立体的认识,这十分有利于术前手术方案的制定。Wicky等［6］研究指出胫骨平台骨折病例运用X线诊断分型43% 骨折严重程度被低估,运用多层螺旋CT技术对胫骨平台骨折分型的正确率可达100% 。故建议临床上对胫骨平台骨折患者,有条件均行胫骨平台CT检查,其对于胫骨平台骨折的具体诊断、分型及手术治疗方案的选择等具有重要影响。

图 4 术后 6 个月正侧位 X 线片示骨折愈合

图 7 术后 6 个月正侧位 X 线片示骨折愈合

胫骨平台骨折为关节内骨折,为了更好的获得平整的关节面及术后关节早期活动,一般对于关节面塌陷超2~3 mm以上的患者,目前临床医生可能更为接受积极手术治疗方式。手术目的也非常明确,尽可能完整的关节面恢复避免日后创伤性关节炎,提供坚强的骨折固定为术后膝关节早期功能锻炼创造条件。Kumar等[7]的临床研究显示,膝关节面复位满意者术后功能恢复良好,关节面复位差者则短期内出现功能障碍,远期易继发创伤性骨关节炎。薛青贵等[8]认为胫骨平台骨折后方的骨块不牢固等也是造成胫骨平台骨折手术效果不佳的原因。同样,胫骨平台外侧骨折合并后外侧骨折治疗原则是将前外侧和后外侧骨折进行解剖复位、给予绝对稳定固定,并于术后早期关节功能锻炼,以恢复膝关节正常功能。对于胫骨平台前外侧骨折可以从骨科经典入路之一即膝关节前外侧入路予以复位、固定; 但后外侧骨折块因位置偏后外侧且由于腓骨的遮挡,通过膝关节前外侧手术入路难以直接暴露骨折部位、直视下复位及固定,所以对于胫骨前外侧骨折合并后外侧骨折患者,其治疗主要困难是胫骨平台后外侧骨折块显露及固定。近年来各国学者们提出了多种改良的手术入路直接暴露胫骨平台后外侧骨折块。Trickey等［1-2］介绍了腘窝中部“S”形切口显露胫骨后侧,但需广泛进行腘窝的解剖,易造成血管神经损伤,手术风险高,目前临床已较少使用; 1997 年Lobenhoffer等［3］采用腓骨截骨外侧切口,充分暴露胫骨外侧和后外侧平台,可以在直视下行胫骨外侧及后外侧骨折块复位及进行骨折固定,但该方法被认为对平台后外侧的软组织及韧带损伤大,且截骨本身也难以被患者接受; 近年Tao、夏江及Frosch等［4，9-10］分别设计和报道采用无需截断腓骨后外侧入路暴露胫骨平台后外侧骨折块并行胫骨平台后外侧骨折复位及固定,并取得了较好的临床效果。

本组8 例患者,均采用膝关节前外侧切口联合后外侧切口。通过前外侧切口将前外侧骨折块掀开从前方暴露后外侧骨折块,同时结合后外侧切口视野进行后外侧骨折块直视下复位,克氏针临时固定,透视复位良好后再将前外侧骨折块复位自体骨植骨。胫骨平台后髁部位解剖轮廓不规则,现尚无专门用于此部位的内固定器材,且由于后外侧骨折块多为劈裂骨折,故多采用桡骨远端斜“T”型钢板行抗滑固定,对于某些患者,因身体比较肥胖等原因胫骨平台后外侧入路暴露空间不够、不方便行钢板固定操作时也可行6. 5 mm松质骨加压螺钉从后向前内侧固定。胫骨平台前外侧骨折块固定则根据骨折复位情况决定。如果胫骨前外侧骨折粉碎、塌陷明显,骨折复位后多采用锁定钢板固定,因为锁定钢板因其螺丝孔内在螺纹与螺纹钉尾部相互锁扣而使螺丝不易松脱、松动,固定有较强的剪切力,对关节面起到很好的支撑及较好的稳定性,且复位角度不易丢失。如骨折块经植骨、复位后胫骨平台稍增宽,也可采用胫骨近端解剖钢板加压固定或经锁定钢板先加压后锁定固定。

需要注意的是,夏江等［9］研究表明,国人胫前动脉在腘肌下缘、距离腓骨头平面下方( 4. 15 ± 0. 36) cm处由腘动脉发出,所以手术中剥离与放置后外侧钢板时注意控制操作范围,防止医源性胫前动脉损伤。为避免术后膝关节伤口皮辨缺血坏死,术前注意膝关节消肿后皮肤出现皱褶后为手术最佳时机,同时手术时注意控制两切口间宽度,本组病例中皮辨间宽度均大于7 cm,术后均未出现皮肤缺血坏死现象。还有一个要注意的是,由于术中撬拨复位后虽然软骨面下缺损空洞填允足量的植入材料( 自体髂骨或人工骨) ,但无论嵌入何种植入物,其强度仍逊于原胫骨平台软骨下骨质［11］,且骨折愈合一般需10 ~ 12 周,如在骨愈合前负重行走,植骨材料难以抵抗股骨髁的应力负荷,易使已复位的关节面再次塌陷,而致下肢力线改变。因此,术后应遵循早活动、晚负重原则,即术后即可行股四头肌收缩舒张活动,3 ~ 7 d后无明显禁忌行膝关节CPM机屈伸活动至膝关节活动基本恢复,术后行X线检查表明骨折已有影像学愈合,方可逐步由部分负重过渡到完全负重,进而恢复正常生活与工作。

综上所述,我们对胫骨平台前外侧骨折并后外侧骨折,采用膝关节前外侧联合后外侧入路,通过膝关节前外侧入路复位固定前外侧骨折块,膝关节后外侧入路对后外侧骨折进行复位和固定。因膝关节后外侧骨折块多为劈裂骨折,从后方行桡骨远端“T”型钢板支撑内固定也最大程度上克服了胫骨平台后方剪切力的作用,使固定更符合生物力学,固定牢靠。如果术中发现后外侧骨折块行钢板固定较困难,则可改用6. 5mm加压螺钉从后外向前内固定,也可达到较好的临床效果。

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后外侧融合术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:2013年3月至2014年11月, 采用改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折11例并予随访, 其中男性7例, 女性4例, 年龄28~58岁, 平均40.5岁。均为新鲜闭合骨折, 合并前交叉韧带止点骨折1例, 后交叉韧带止点骨折1例。受伤至手术时间5~12 d, 平均7.6 d。

术前常规行膝关节正侧位X线片、膝关节CT及三维重建、膝关节MR检查, 明确骨折块位置及骨折类型及膝关节韧带、半月板损伤情况。11例患者中9例合并胫骨平台前外侧。

1.2 手术方法:患者全麻或腰硬联合麻醉, 侧卧位, 大腿根部扎气囊止血带, 膝关节屈曲20°~30°。取膝关节前外侧“S”形皮肤切口, 长约15 cm, 切口近段起自股骨外侧髁紧贴外侧副韧带前缘纵行向下至腓骨小头上缘后逐渐向前下至胫骨结节止点远侧约2 cm处, 必要时可再向远端延伸。逐层切开皮肤, 皮下组织, 切开髂胫束背侧面, 将远端纤维束从Gerdy结节分离, 沿腓骨小头上缘向后剥离髂胫束。切开外侧关节囊和半月板下方和胫骨平台之间的板胫韧带至后外侧, 以2-0可吸收线缝合半月板边缘作为牵引线, 将半月板向上牵起。将外侧副韧带及腘肌腱向后牵拉, 伸直牵引下肢, 内翻、内旋膝关节, 检查前侧, 外侧, 后外侧关节面及整个外侧平台, 可清晰显露后外侧胫骨平台骨折。

清除关节腔积血, 冲洗关节腔, 探查外侧半月板, 如有撕裂, 根据撕裂类型和撕裂程度行部分切除或全部切除, 对合并前外侧或外侧骨折块的, 将外侧骨折块翻开, 利用骨刀或小骨膜剥离子撬拨抬高塌陷的后外侧骨折块, 直至关节面平整, 骨折复位以克氏针临时固定;对无前外侧或外侧骨折块的后外侧劈裂骨折, 于外侧副韧带下以髌骨复位钳夹住后外侧骨折块及胫骨外髁前侧复位, 克氏针临时固定, 对塌陷性的骨折可以经外侧骨板开窗顶起塌陷关节面, 骨缺损区以人工骨或自体骨填充, 将胫骨近端外侧锁定加压钢板放置于胫骨平台外侧, 头部紧贴腓骨头上缘, 尽可能后置, 通过钢板螺钉无法有效固定的骨折块, 经胫骨平台前侧或前外侧钻入克氏针固定, 克氏针折弯剪断留于前侧或前外侧皮下。

1.3 术后处理:术后第2~3天开始股四头肌功能锻炼, 踝关节、趾关节屈伸锻炼, 每日2次。根据内固定后骨折的稳定性术后5~21 d行CPM被动膝关节屈伸练习, 每日2次, 自30°开始, 根据患者耐受情况, 循序渐进的增大活动范围, 在进行被动活动的同时, 鼓励患者进行主动的关节活动, 早期活动均为非负重性活动, 术后6周部分负重行走, 一般12周后根据X片显示的骨折愈合情况逐步负重行走。

2 结果

本组手术时间85~130 min, 平均100 min, 术中出血量120~450 m L, 平均210 m L。随访时间3~20个月, 平均11.5个月。所有病例均获得骨性愈合, 愈合时间9~15周, 平均10.5周。Rasmussen膝关节功能评分优8例, 良3例。无感染, 无神经损伤, 无内固定松动及断裂, 无关节功能障碍, 无畸形愈合, 无关节不稳定等并发症发生。

3 讨论

胫骨后外侧髁骨折是一种特殊的关节内骨折, 按关节内骨折的治疗原则需通过手术达到解剖复位, 并尽可能地予以坚强内固定, 以利于功能康复训练。但由于其前外侧有腓骨小头及外侧副韧带的遮挡, 后侧有腘动静脉、胫神经、腓肠肌及比目鱼肌等包裹, 后外侧有腓总神经斜跨、后外侧稳定结构的覆盖, 显露非常困难[3,4]。

传统的前外侧入路自股骨外上髁到腓骨头和Gerdy结节之间做弧形切口, 位于膝关节外侧偏前方, 虽然安全, 但由于腓骨小头遮挡, 无法显露后外侧髁骨折, 即使勉强显露, 也无法很好地复位。改良后外侧入路是目前常用的一种入路, 需分离腓总神经, 在股二头肌与比目鱼肌腓肠肌外侧头间分离进入, 不涉及膝关节稳定机构, 无需打断腓骨头, 但存在着几个问题: (1) 腓总神经损伤的可能。 (2) 显露关节腔有限。

改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的手术适应证是:胫骨平台后外侧塌陷骨折及骨折块较大的劈裂或劈裂塌陷骨折可允许螺钉固定者, Ⅱ~Ⅴ型胫骨平台的后外侧骨折均可应用, 对合并胫骨平台前外侧骨折者尤为适合。本组9例均合并胫骨平台前外侧骨折, 在同一体位同一切口复位固定前、后两柱骨折。改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折也有一定的局限性, 当胫骨后外侧髁粉碎性骨折, 显露和复位偏后柱中线的骨折块时操作困难;另外腓骨头上缘和胫骨平台距离<1 cm时, 外侧钢板的放置也会比较困难, 不适宜应用该入路。对于单纯后外侧骨折, 采用后外侧入路可能更适合。

摘要：目的 探讨胫骨平台改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。方法 2013年3月至2014年11月采用改良前外侧S形皮肤切口手术入路治疗胫骨平台后外侧骨折11例, 其中男性7例, 女性4例, 年龄2858岁, 平均40.5岁。均为新鲜闭合骨折, 合并前交叉韧带止点骨折1例, 后交叉韧带止点骨折1例。受伤至手术时间512 d, 平均7.6 d。结果 手术时间85130 min, 平均100 min, 术中出血量120450 m L, 平均210 m L。随访时间320个月, 平均11.5个月。所有病例均获得骨性愈合, 愈合时间915周, 平均10.5周。Rasmussen膝关节功能评分优8例, 良3例。无感染, 无神经损伤, 无骨折不愈合, 无畸形愈合, 无内固定松动及断裂, 无关节僵硬, 无关节不稳定等并发症发生。结论 改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折操作简便安全易行。

关键词：胫骨骨折,骨折固定术,临床研究

参考文献

[1]俞光荣, 夏江, 周家钤, 等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志, 2010, 48 (5) :390-392.

[2]陈红卫, 赵刚生, 张根福, 等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志, 2011, 31 (3) :224-228.

[3]夏江, 俞光荣, 周家钤, 等.经后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究与应用[J].中国临床解剖学杂志, 2010, 28 (4) :369-374.