后路椎间融合手术

后路椎间融合手术（精选7篇）

后路椎间融合手术 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例中男15例, 女17例, 年龄41~65岁, 平均51.5岁, 病程9~52个月, 均有慢性下腰痛, 合并单、双侧下肢放射痛或 (和) 麻木28例, 下肢肌力减弱21例, 间歇性跛行17例, 大小便障碍2例。腰椎正侧位、左右斜位X线片确诊腰椎滑脱, CT或MRI明确滑脱节段及相邻节段椎管狭窄情况, 判定滑脱程度及性质, 其中退行性腰椎滑脱23例, 峡部裂性腰椎滑脱9例;Meyerding分类Ⅰ度滑脱21例, Ⅱ度滑脱11例, 均经保守治疗半年无效, 要求手术治疗。患者无严重肝、肾功能损害、心肺功能不全, 无严重骨质疏松。

1.2 治疗方法

32例患者均在全麻下行后路减压、复位及植骨术, 后正中入路显露滑脱椎体及上下各一节段, 全椎板切除减压, 彻底松解神经根通道及椎间隙, C臂监视下滑脱椎体及下一椎体分别置入提拉钉及椎弓根螺钉, 螺钉深度约为椎体80%, 滑脱椎体全椎板切除, 切除相应椎间盘, 神经根管彻底减压, 切除棘突及椎板制成骨粒, 刮除软骨终板, 撑开椎间隙, 植入自体骨粒, RF系统复位棒复位滑脱椎体, Ⅱ度滑脱患者椎间置入2枚填充自体骨粒的融合器, 检查两侧神经根松紧度, 必要时再次减压。术后预防感染, 48h后拔除引流管, 3个月后带腰围下床。

1.3 疗效评价

优:植骨融合良好, 无腰腿痛及神经损害体征, 腰部活动接近正常, 恢复工作;良:植骨融合良好, 腰、腿痛轻微, 无神经损害体征, 可从事原工作;可:植骨融合良好, 腰、腿痛轻微, 腰部活动轻度受限, 可从事轻体力工作;差:植骨未融合, 腰腿痛或神经根症状未减轻, 腰部活动明显受限, 不能从事工作。以末次随访时腰椎X线片判断融合情况;以优、良总数计算优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者切口Ⅰ期愈合, 术后症状基本消失, 无感染、固定螺钉松动、断裂及再滑脱, 以及神经根和马尾神经永久性损伤等并发症发生。术后随访8~14个月, 末次随访融合31例, 融合率96.9%;完全复位26例, 不完全复位6例, 未达完全复位者均为Ⅱ度滑脱患者, 残留滑脱≤Ⅰ度;32例中优11例, 良12例, 可8例, 差1例, 优良率71.8%。

3 讨论

腰椎滑脱手术复位与否尚存争议, 部分学者认为解除症状关键在于彻底减压和牢固融合, 强行复位易致神经根牵拉损伤;多数则认为如滑脱椎体不复位, 无法重建脊柱正常序列, 恢复基本功能。理想治疗方法为神经组织减压, 滑脱椎体复位并与相邻椎体融合, 减压为其基本原则, 对改善患者腿痛起主要作用[1], 牢固融合是维持复位的保证, 内固定系统可增加承重能力, 对提高腰椎后柱稳定性及植骨融合率十分重要。

腰椎滑脱病程较长, 周围结构出现适应性改变, 滑脱椎体间存在可逆性滑移, 强行复位会破坏已适应的解剖关系, 导致术后神经根紧张、牵拉损伤等并发症出现。对临床表现明显、保守治疗无效者应手术治疗, 主要有单纯减压, 不用内固定的后外侧融合, 减压加后路内固定融合及前路腰椎间融合四种术式。传统横突间植骨融合要求滑脱椎体解剖复位, 恢复上下横突界面关系, 融合率较低、不能阻止滑脱进展, 易出现术后腰骶部外观畸形, 椎间植骨融合术植骨块与上下椎体面接触面积大, 融合率高[2]。

经后路椎体间融合术 (PLIF) 治疗腰椎滑脱症能有效恢复椎间隙高度和前、中柱载荷, 提高融合率, 后外侧融合术为手术“金标准”。椎弓根螺钉内固定可纠正滑脱平面间可逆性滑移, 进行复位及脊柱融合, 融合部位血供丰富, 融合相对牢固, 可保持椎间隙高度, 脊柱生理弯曲及矢状面、冠状面平衡[3], 融合器加骨粒椎体间融合, 与上下椎体界面嵌合可达良好效果, 依自身高度撑开椎体间隙, 可抵抗滑移剪力。

椎间盘退变为腰椎滑脱重要原因, 椎体滑移又可加速椎间盘退变, 椎间植骨融合是防止再次滑脱的关键, 合并腰椎间盘突出者同时摘除。术前椎间隙高度与复位率呈正相关, 椎间隙严重狭窄者可松解后复位。峡部裂性腰椎滑脱复位后可减轻神经根、硬膜囊压迫, 神经根压迫症状或间歇性跛行明显者, 症状严重侧椎板开窗减压, 扩大神经根管。内固定椎体滑脱随时间推移可发生松动、断裂及再次滑脱, 术中对滑脱椎体不必强求解剖复位。

是否使用椎间融合器依滑脱严重程度及术者习惯而定, 严重滑脱 (Ⅲ度) 因椎间隙植入骨块或骨粒, 术后易出现椎间高度丢失, 植骨块承受能力差、易吸收、塌陷形成[4], 应使用椎间融合器。内固定物松动、断钉、滑脱复位后丢失主要与患者过早下地活动有关, 术后应卧床8~10w, 之后带腰围下地活动。本组32例患者中完全复位26例, 不完全复位6例均为Ⅱ度滑脱患者, 残留滑脱<Ⅰ度;融合率96.9%;优11例, 良12例, 可8例, 差1例, 优良率71.8%, 效果满意。

摘要：目的 探讨后路椎间融合 (PLIF) 治疗腰椎滑脱症的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析2008年3月至2012年5月经后路椎间融合手术治疗的32例腰椎滑脱症患者临床资料。结果 32例患者完全复位26例, 不完全复位6例, 未达完全复位者均为Ⅱ度滑脱患者, 残留滑脱≤Ⅰ度;融合率96.9%;优11例, 良12例, 可8例, 差1例, 优良率71.8%。结论 后路椎间融合手术治疗腰椎滑脱症效果确切, 术中对滑脱椎体不必强求解剖复位, 是否应用椎间融合器依滑脱严重程度而定。

关键词：腰椎滑脱症,后路椎间融合手术,疗效

参考文献

[1]陈可新, 杨启友, 刘兴才, 等.后外侧植骨融合椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱症[J].中国骨伤, 2010, 23 (4) :254-256.

[2]赵庭菠, 吉璐宏.RF内同定加椎间横突间植骨治疗腰椎滑脱症42例[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (5) :361-363.

[3]Cole C, McCall T, Schmidt M, el a1.Comparison of low back fnsion techniques:transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or posterior lumbar interbody fusion (PLIF) approaches[J].Curr Rev Musculoskelet Med, 2009, 2 (2) :118.

后路椎间融合手术 第2篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共19 例, 男12 例, 女7 例;年龄38～55 岁, 平均43 岁。按Nawman分型病变椎体全部为L5椎体双侧峡部裂型单节段腰椎滑脱[3]。按Meyerding分度Ⅰ度滑脱12 例, Ⅱ度滑脱7 例。全部患者均有明显持续的下腰痛和腰部活动受限 (100%) , 15 例患者有臀及下肢的放射性神经根痛 (79%) , 其中直腿抬高试验阳性者8 例 (42%) , 12 例患者有明显的间歇性跛行 (63%) , 1 例患者 (Ⅱ度滑脱) 马尾神经损害出现大小便功能障碍 (5%) , 5 例患者自诉有下腰部的外伤病史 (26%) 。患者的病程在5个月～3年不等, 平均14个月, 所有患者经系统保守治疗3个月无效, 患者手术愿望强烈。

1.2 术前诊断和术前准备

术前均行腰椎X线正侧位片、左右斜位片、过屈过伸动力位片、腰椎MRI检查, 从影像学上明确诊断峡部裂部位和病变椎体、椎间隙高度、滑脱程度, 常规训练病人俯卧于脊柱手术床。分为A、B两个不同术式治疗组, A组7 例, 采用椎弓根螺钉复位固定单侧后外侧融合并单枚BAKcage椎体间融合, B组12 例, 采用椎弓根螺钉复位固定单侧后外侧融合并椎体间植骨融合。两组病例在性别、年龄、病程及滑脱程度上均无明显差异。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉, 患者俯卧位。以滑椎棘突为中心取下腰段后正中切口, 显露滑椎上下节段的棘突、椎板及两侧小关节突, 显露并彻底清除峡部缺损处纤维结缔及软骨样组织, 凿除两断端间的硬化骨, 直至骨质渗血为止。以上关节突外缘纵切线与横突中轴线交点处为腰椎弓根钉进钉点, 进钉方向与终板平行, 向内倾斜15° (TSA角) , 以第1骶孔外上7 mm点为S1进钉点、进钉方向与椎体终板平行或纵向成15°角, 向内倾斜25° (TSA角) , 在滑移椎体内置入拉力复位螺钉, 下位椎体置入角度或普通固定螺钉, 并在C臂X线机透视下确认螺钉位置满意。显露症状较重一侧神经根或双侧神经根, 切除患侧椎板及部分关节突、椎间盘组织及椎体后缘骨赘, 松解神经根充分减压, 对侧尽量保留关节突。安装RF装置, 适当轴向撑开椎间隙, 再提拉复位, 透视下见位置满意。A组在患侧将硬膜及神经根拉开, 充分显露椎间隙, 在套筒内以绞刀刮除上下软骨终板 (注意勿伤及骨性终板) , 试模确定BAKcage型号。将处理的椎间隙前1/3充填自体髂骨松质骨, 以自体松质骨或骨泥填满融合器并嵌紧, 与脊柱矢状面呈25°角斜向椎间隙内植入并通过椎间隙中线, 融合器尾端距椎体后沿约2 mm。透视确认BAKcage位置, 适当椎间隙加压使融合器嵌入两侧终板深度约1 mm并固定。对侧小关节突、椎板、横突作为植骨床, 行单侧侧后方植骨, 并留负压引流管。B组方法大致同A组, 只是将单侧斜向植入的BAKcage用适度大小的全板髂骨块2块替代。

1.4 术后处理

术后2～3 d拔除引流管。术前1 d、术中及术后3～5 d全身使用抗生素。术后第3天开始练习直腿抬高, 第3周开始锻炼腰背肌, 术后卧床2个月后严格带腰围下地活动3个月, 其间避免坐位和过度伸腰。于术后3 d复查腰椎X线片, 分别于术后3个月、6个月、1年复查腰椎X线片。

典型病例图片见图1～4。

2 结 果

2.1 一般情况

所有病人伤口均一期愈合, 无一例切口感染或硬膜撕裂、无输尿管及大血管损伤, 所有病人均无内固定松动断裂、cage明显后移沉降和神经根及马尾神经损伤等并发症。所有病人手术后症状均明显改善, 19 例病人术后随访时间12～24个月, 平均18个月。A、B两组平均手术时间和出血量分别为 (178±25) min、 (712±82) mL和 (161±32) min、 (783±62) mL, 两组手术出血量和手术时间无明显统计学差异 (P>0.05) 。

2.2 疗效评价及结果

对所有患者术前、术后及随访时 (术后1年) 均采用日本骨科协会 (JOA 29分法) 标准评分 (评分大于等于25分为满意) [4], 并根据Hirabayasi法计算恢复率, 恢复率= (随访时评分-术前评分) / (29-术前评分) 100%。根据X线片观察滑脱率、椎间隙高度及植骨融合情况, 复位率= (术前滑脱率-术后滑脱率) /术前滑脱率100%, 复位丢失率=随访时滑脱率一术后滑脱率。两组JOA评分、恢复率、满意率、复位率、椎问隙高度等比较见表1～2。表1显示, 两组治疗后满意率分别为100%和91.7%, 经卡方检验无统计学差异, 总体满意率达到95%。A、B两组的随访评分、恢复率、植骨融合率无统计学差异 (P>0.05) 。表2显示, 两组复位丢失率无统计学差异, 但两组随访时椎间隙高度丢失经t检验有明显统计学差异 (P<0.05) , 表明两种治疗方法在总体治疗效果上无明显差异, 但在维持术后椎间隙高度上A组明显优于B组。

3 讨 论

3.1 峡部裂型腰椎滑脱的手术目的

峡部裂型腰椎滑脱不同于退变性腰椎滑脱, 前者常发生于L5, 后者多发生于L4且由于关节突对上位椎体的前滑阻挡作用依然存在, 退变性腰椎滑脱采用单纯PLF可以达到满意的效果, 其内固定松动和断裂发生率低, 植骨融合率和复位维持率满意。而对于双侧峡部裂型腰椎滑脱而言, 关节突阻挡作用消失, 尽管通过器械能将滑脱椎体恢复到理想位置, 但单纯的PLF植骨融合使椎体上方承担的负荷有80%需经椎弓根螺钉传导, 我们长期随访发现复位椎体矫正度易丢失, 甚至出现椎弓根钉松动、断裂等情况。而行椎体间植骨后仅20%负荷经内固定传导, 大大降低了内固定松动和断裂的发生率[5]。因此对于峡部裂型腰椎滑脱的手术治疗目的除神经减压, 恢复滑脱椎体的正常序列外, 提高滑脱椎体与邻近椎体的融合率从而维持手术复位后的正常椎体序列至关重要。近年来PLIF广泛开展, 使脊柱融合从过去的PLF 180°融合达到PLIF的360°融合, 大大提高了脊柱融合率, 在治疗峡部裂型腰椎滑脱上取得了满意的效果。我们在这一基础上将360°融合改良为270°融合, 即单侧 (患侧) 神经减压并椎体间融合、对侧行后外侧植骨融合, 并比较了人工椎间融合器和髂骨块行椎间融合的效果, 发现效果均满意。270°PLIF融合的优点:270°融合的核心内容是前方椎体间180°融合, 后方单侧后外侧90°融合, 它可以去除患侧椎板甚至关节突, 行充分减压, 而对侧 (非明显症状侧) 尽可能保留关节突和椎板。这不仅保留了大部分后柱的稳定性, 减少了手术时间和植骨量, 而且可以防止减压侧植骨块掉入椎管出现严重并发症。从力学效应上看, 以减压侧为主的前方180°融合与以非减压侧的侧后方90°融合刚好形成一个稳定的杠杆作用原理, 加强了脊柱稳定性、有效地维持了术后的脊柱序列、提高了脊柱融合率。从随访结果看其植骨融合率达到100%, 总体满意率达到95%, 复位丢失率不到2%, 无一例出现断钉和松动, 其治疗效果不弱于文献报道的360°融合。

3.2 单枚BAKcage椎间融合器的生物力学效应

单枚cage选择在减压症状侧置入, 使患侧减压更为充分, 避免了置入2枚cage对神经根造成双侧牵拉, 也避免了对后柱结构更广泛的破坏, 同时cage使前柱得到支撑的同时降低了不稳定节段的活动, 减轻了后方内固定器械载荷[6], 可即刻稳定滑脱椎体, 恢复椎管容积及神经根通道的高度和面积, 提供足够的生物力学刚度为椎体间植骨融合提供了良好的生物力学环境。赵杰等[7]结果显示, 单节段滑脱在保留单侧关节突和部分椎板后, 单枚后斜向cage的生物力学稳定性不弱于双枚融合器。尽管有相关报道, 采用单枚cage植入一个节段内因为难以达到力学平衡, 使应力过分集中, 容易导致cage塌陷、移位, 但在本研究中其塌陷、移位均不明显。我们的经验是在椎间隙前1/3充填自体松质骨提高融合率, 椎间隙软骨终板尽量去除时要充分保留椎间隙后2/3的骨性终板。椎体最大的强度存在于骨性终板, 而椎体中心则是稀松的松质骨, 其负荷力远低于椎体骨性终板[8]。强调保留骨性终板的重要性, 使cage上下沿形成一个坚固的皮质骨力学负荷面, 可有效防止cage塌陷、移位。从结果看在维持椎间隙高度上cage植入的A组优于单纯植骨的B组。

总之, 峡部裂型腰椎滑脱在后路固定和单后外侧植骨融合的基础上行前方椎体间融合 (270°融合) , 可明显提高融合率, 减少并发症, 获得满意的治疗效果。如病人情况允许, 使用人工椎间融合器cage进行椎体间融合, 在维持术后椎间隙高度上效果更佳。

参考文献

[1]Ray CD.Threaded titanium cages for lumbarinterbody fusion[J].Spine, 1997, 22 (6) :667-680.

[2]Enker P, Steffee AD.Interbody fusion andinstrumentation[J].Clin Orthop, 1994, (300) :90-101.

[3]Wiltse LL, Nawman PH, MacNab I.Classification ofspondylolysis and spondylolisthesis[J].Clin Orthop, 1976, (117) :23-29.

[4]Takahashi K, Kitahara H, Yamagata M, et al.Long-term results of anterior interbody fusion fortreatment of degenerative spondylolisthesis[J].Spine, 1990, 15 (11) :1211-1215.

[5]阮狄克, 何京力, 丁宇, 等.PLF与PLIF手术治疗腰椎滑脱症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2002, 14 (3) :156-160.

[6]姜荣权, 王志强, 郭文胜, 等.经侧后方斜行植入单枚BAK治疗腰椎滑脱[J].实用骨科杂志, 2006, 12 (6) :533-534.

[7]赵杰, 王新伟, 侯铁胜, 等.斜向单枚BAK植入后路腰椎椎体间融合术的生物力学及临床研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2000, 10 (4) :208-211.

后路椎间融合手术 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30 例, 男21 例, 女9 例;年龄 45～76 岁, 平均 56.8 岁。病程9个月～10余年。患者有不同程度腰腿痛及间歇性跛行。单纯腰椎管狭窄症9 例, 腰椎间盘突出伴椎管单纯狭窄症16 例, 腰椎滑脱伴椎管狭窄症5 例。病变部位:单纯L4～5 11 例, 单纯L5～S1 13 例, L4～5并L5～S16 例。全部患者术前均常规行腰椎正侧位X线、动力位X线、 MRI检查, 诊断明确。手术指证是:a) 活动后腰腿痛, 影响生活工作, 经保守治疗不愈者。b) 进行性跛行加重或站立时间逐渐缩短者。c) 神经机能出现明显缺损者。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉, 俯卧位, 后正中入路, 显露病变节段椎板及小关节突, 切除病椎棘间韧带, 在棘突根部两侧上下关节突连线内侧截断椎板, 取下棘突椎板复合体并浸泡于生理盐水中备用。在需要减压椎间隙的相邻椎体的椎弓根内置入椎弓根内固定系统, 适当撑开, 椎管减压。彻底清除病变椎间盘组织, 刮除软骨终板。根据患者椎间隙大小选择环锯大小 (环锯直径10～20 mm, 呈2 mm递增) 并钻取部分终板 (环锯取平行于椎间隙, 深度1.5～2.0 cm, 外倾角10°～15°) 。处理好椎间盘及终板后, 用大一号环锯截除椎板和棘突复合体骨块, 使之形成一个类似实心小圆柱型“cage”。术中所有剩余骨做成骨粒, 骨粒大小为直径1～2 mm。在椎弓根钉的保护下, 先行椎体间撑开, 椎体间用骨粒打压植骨, 最后在经过处理的椎间隙打入圆柱型骨块 (距椎体后缘0.5～0.8 cm) 进行加盖椎间植骨。术毕椎体间加压, 彻底消灭植骨处创面, 冲洗伤口, 逐层缝合。术后处理:术后使用抗生素4～6 d, 引流24～48 h, 卧床休息3周左右。3周后在支具的保护下行走, 所有患者半年内禁止弯腰及提重物。

1.3 治疗效果评估

根据Nakai评分标准评价治疗效果。优:症状和体征完全消失, 恢复原工作;良:症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰痛及下肢疼痛感, 恢复原工作;可:症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛及下肢不适, 可从事轻度工作或活动;差:症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作或生活。

1.4 影像学评估

术后分别于3、6、12、24个月随访复查, 摄腰椎正侧位X线片, 观察腰椎前凸角、融合椎间隙高度、相邻终板、内植物有无松动及断裂等判断植骨融合情况。测量腰椎前凸角和椎间隙高度变化, 并以植骨密度逐渐增加, 相邻终板无透光带, 融合椎体间骨桥, 器械无松动断裂, 动力位片角度变化小于10°或位移小于3 mm为标准判断[1]是否为放射学骨性融合。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析。undefined表示数据, 运用单因素方差分析。计量资料比较用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者平均随访18个月 (6～24个月) 。根据Nakai评分标准评价, 优13 例, 良14 例, 可3 例, 优良率为90%。1 例患者术中出现硬脊膜撕裂, 修补后未发生脑脊液漏;2 例出现神经根受牵拉表现, 在术后2～3周内恢复。患者术后5～12个月植骨均融合, 平均9个月。植骨块移动不明显, 无断钉、断棒和松动, 未发现假关节发生。术后3个月有18个节段 (60%) , 6个月有27个节段 (90%) , 7～18个月有29个节段 (96.7%) , 19～24个月有30个节段 (100%) , X线表现达临床骨性愈合。所有患者术后下腰痛及下肢发射痛、间歇性跛行等症状均有不同程度的缓解或消失。术后大多数患者腰椎前凸角、融合椎间隙高度均得到很好的维持。术后随访椎间隙的变化无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

3 讨论

腰椎管狭窄症是腰腿痛常见的原因之一。腰椎管狭窄症病因较多, 病情比较复杂, 传统常采用保守治疗、卧床休息, 疗效欠佳。目前对诊断明确、有手术指证的患者, 需要彻底椎管减压行全椎板切除, 甚至切除部分关节突关节。由于脊柱失稳, 术后需要坚强的脊柱内固定重建脊柱的稳定性。然而, 脊柱内固定的矫形与固定只是暂时的, 要想获得长期的稳定性, 必须行植骨融合, 因此从某种意义上讲, 内固定只是获得骨性融合的一种手段, 这个观点已经得到大家的认可。在众多的植骨融合方式中, 椎体间植骨融合是比较满意的手术方式。椎体间融合技术由于其具有脊柱生理弧度恢复好、植骨融合率高的特点成为目前临床上最常采用的手术方式[2]。近年来, 骨科医生致力于植骨材料的研究和技术上的改进, 也取得一些令人鼓舞的成果。异体骨和人工骨的使用, 可以有效地避免了髂骨取骨后带来的取骨部位血肿、取骨区骨折、神经损伤等并发症, 为患者减少了不必要的痛苦。然而, 异体骨的排异反应, 人工骨易发生破裂、塌陷, 甚至向周围压迫神经等组织, 且成骨作用也较慢等一系列问题, 限制了在临床推广使用。目前临床上广泛应用的椎间融合器 (Cage) 联合应用椎弓根螺钉系统[3], 既避免了取骨区的并发症, 又提高了支撑力, 可是由于其自身的弹性模量较大, 容易发生塌陷, 另外治疗费用的增加也是一个不得不考虑的问题。自体骨本身具有成骨能力、骨诱导能力及骨爬行替代能力, 所以其效果最佳, 成为植骨融合的金标准。解京明等[4]尝试后路椎体间微粒骨打压植骨融合, 即在彻底的椎管内减压及清除椎间隙的软组织之后, 把碎骨粒填塞和打压, 使椎间隙压力均匀, 与植骨床之间形成最大的接触面, 并具有一定的支撑作用, 临床实践中提高了融合率, 但是其支撑的力量非常有限。分析认为, 微粒骨打压植骨融合接触面大, 融合率高, 其椎间高度的丢失与缺少足够的支撑力有关。另外, 陈志文等[5]曾用棘突椎板在这方面做出尝试, 并取得良好的治疗效果。陈林林等[6]也提出环锯法后路椎间植骨融合术, 所不同的是他们使用的自体髂骨, 增加了取骨区的并发症。吴建斌等[7]报道的梭形镶嵌植骨融合术与我们的方法有异曲同工的地方, 他们所采用的植骨融合方式有较高的融合率。虽然他们也使用棘突椎板复合体, 但是对配套的器械有较高的要求。我们吸收这些手术方式的优点, 提出了椎间环锯加盖植骨法。

一般来说, 植骨块与上下终板接触的面积越大, 脊柱的稳定度就越大。但是植骨面积通常小于椎间盘上横截面积, 在放置植骨时可以有不同选择。植骨块位置的不同, 力量作用脊椎上也有截然不同的表现。在使用脊柱内固定系统情况下, 植骨块位置太靠前, 理论上可以达到有效的支撑, 但对固定器而言, 却形成一个三点弯矩负荷, 而造成椎弓螺钉相当大的负荷, 因此认为植骨面积尽量加大以置放椎间隙中央。但若所取出的植骨截面积有限, 则尽量放置在通过中性轴位置或是靠椎间隙后缘位置, 以消除固定器上的三点弯曲, 降低固定器断裂的风险[8]。我们所用的植骨材料是棘突椎板复合体制成的实心小圆柱型自体骨块及其骨粒, 自体骨块具有两面皮质骨, 有一定的支撑力。虽然没有髂骨坚硬, 通过与两侧的关节突关节一起共同支撑脊柱前中柱, 可明显降低钉棒系统的受力, 减少钉棒系统的松动及断裂。同时, 自体骨块可阻挡椎间骨粒的松动后脱。另外, 环锯钻孔的深度为1.5～2.0 cm, 可有效的防止棘突椎板复合体向前方移位。环锯钻孔时外倾10°～15°, 置入后棘突椎板复合体在椎体间形成类似“栓”的作用, 减少内固定系统受到的椎体间剪切力。另外, 手术后椎体间加压可以防止棘突椎板复合体受到挤压进入椎管压迫硬膜囊和神经根。与传统取髂骨的椎间融合方式相比较, 其具有以下优点:a) 能有效地减少植骨块移动及维持椎间高度;b) 减少手术时间及术中出血;c) 避免髂骨取骨的并发症。与目前普遍采用的椎间融合器的融合方法做比较具有以下优点:a) 节省治疗的费用;b) 愈合时间早;c) 减少硬膜囊及神经根受到过度牵拉损伤;d) 减少椎间融合器带来的假体松动和塌陷。

本组30 例腰椎疾病患者, 术后均应用该融合方式, 尽管因疾病性质不同, 使用的椎弓根内固定器械不一样, 但是术后均显示内固定坚固, 无松动及断裂。根据Nakai评分标准评价治疗效果, 优13 例, 良14 例, 可3 例。尽管腰椎前凸角有所减少, 椎间高度也有不同程度的降低, 但是均无统计学意义。有2 例术后3～7 d出现神经根性症状, 考虑与术中牵拉及椎间撑开过度有关, 予以消肿、理疗等治疗, 2～3周后症状消失。还有1 例术中出现脑脊液漏, 与手术操作欠细致有关。这些手术并发症与手术者的手术技巧有关, 与该手术的难度无关, 因为不管是采用传统取髂骨的椎间融合方式, 还是普遍采用的椎间融合器的融合方法, 其手术入路和暴露的范围没有明显区别。腰椎管狭窄症手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内和椎间孔内所受的压迫, 一旦术前神经组织和血管因急性或长期受压而损伤, 术后症状恢复就较差, 因此术后治疗效果不能作为判断的标准。椎间环锯加盖植骨法单纯从植骨融合的融合率及术后椎间高度维持的来看角度, 其临床效果是令人满意的, 值得推广。

摘要：目的 探讨椎间环锯加盖植骨融合法治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法 2005年1月至2009年1月间应用环锯加盖椎间植骨融合法治疗腰椎管狭窄症患者30例, 其中男21例, 女9例;年龄45～76岁, 平均56.8岁。采用Nakai评分标准评价治疗效果。通过术后3、6、12、24个月测量腰椎正侧位X线片腰椎生理前凸角、椎间隙高度, 判断植骨融合情况。结果 随访6～24个月, 优13例, 良14例, 可3例, 优良率为90%。腰椎生理前凸角、椎间隙高度在术后3、6、12及24个月相比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。患者术后5～12个月植骨均融合, 平均7个月。内固定材料无松动及断裂。脊柱融合率达100%, 腰椎前凸角、椎间隙高度能有效地维持。结论 椎间环锯加盖植骨法治疗腰椎管狭窄症能够明显缓解患者症状, 提高脊柱的融合率, 是一种经济、安全、有效的椎体间融合方法。

关键词：椎间环锯加盖植骨法,腰椎,腰椎管狭窄症,脊柱融合

参考文献

[1]Ray CD.Threaded fusion cages for lumbar fusions aneconomic comparison with 360 degrees fusions[J].Spine, 1997, 22 (6) :681-685.

[2]徐建广, 朱海波, 周蔚, 等.腰椎滑脱症的外科治疗策略选择[J].脊柱外科杂志, 2004, 2 (6) :321-324.

[3]Jacobs WC, Vreeling A, De Kleuver M.Fusion forlow-grade a duhisthmic spondylolisthesis:a system-atic review of the literature[J].Eur Spine J, 2006, 15 (4) :391-402.

[4]解京明, 徐松, 王迎松, 等.后路椎体间微粒骨打压植骨融合[J].临床骨科杂志, 2006, 9 (1) :13-14.

[5]陈志文, 丁真奇, 周亮, 等.棘突椎板作为骨源椎间植入在下腰椎椎间融合中的应用[J].临床骨科杂志, 2007, 10 (2) :17-18.

[6]陈林林, 刘春志, 马文博, 等.环锯法后路椎间植骨融合术治疗成人度、度腰椎滑脱的临床效果观察[J].中国冶金工业医学杂志, 2007, 24 (6) :674-675.

[7]吴建斌, 魏明和, 连伟飞, 等.腰椎椎间梭形镶嵌植骨融合术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志2005, 20 (6) :402-403.

后路椎间融合手术 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2007年7月2013年11月在该院收治的患有退变性腰椎滑脱的病人60例, 60例病人全部符合退变性腰椎滑脱的临床诊断标准[1]。其中男性病人43例, 女性病人17例。年龄在27~64岁, 平均年龄为46.8岁。滑脱节段:L3-4 12例、L4-5 35例、L5-S1 13例。根据Meyerding滑脱分级标准, 其中Ⅰ度滑脱36例、Ⅱ度滑脱16例、Ⅲ度滑脱8例。60例病人在临床手术之前, 均有明显的臀部不适或腰骶部疼痛等临床症状, 其中41例病人出现双下肢放射性疼痛, 19例病人有明显的间歇性跛行。行腰椎MRI检查提示, 25例病人伴有明显腰椎管狭窄, 21例病人伴有腰椎间盘突出。

1.2 临床治疗方法

所有病人采用全麻插管。麻醉生效后, 患者取俯卧位, 通过体表定位确定病变椎体后, 取后正中切口, 切开皮肤及皮下组织, 分开椎旁肌作骨膜下剥离, 充分暴露出椎板、横突、及双侧小关节突。C型臂X线机透视确定手术椎体。以“人字嵴”作为椎弓根钉进钉点, 开路锥开路, 上、下椎体双侧椎弓根置入定位针, C臂透视显示进钉位置良好后, 依次置入合适长度和直径的椎弓根钉。棘突剪咬除病椎棘突, 切除椎板行椎管减压, 切除黄韧带, 将硬脊膜及神经根适当牵开, 暴露出滑脱节段的椎间盘。“T”形切开后纵韧带, 用髓核钳和铰刀切除髓核、纤维环及上、下终板。安装预弯的连接棒, 撑开器撑开椎间隙, 置入预先准备好并已填入自体骨的椎间融合器 (Cage) 行椎间融合。C臂透视融合器位置良好后, 进行提拉复位, 椎体间适当加压, 使椎间融合牢靠稳定。拧紧椎弓根钉, 安装横连接。冲洗创口, 放置负压引流管后, 逐层关闭切开。术后给予脱水、消肿、抗生素预防感染等治疗。术后患者立即进行下肢被动或主动屈伸运动, 预防深静脉血栓, 3~5 d后可下地适当活动。出院后病人佩戴外固定支具4~6周, 并定期复查、随访。

1.3 临床观察指标

临床治疗结束以后, 对60例病人进行跟踪随访。根据JOA临床腰椎手术评分系统对治疗退变性腰椎滑脱的效果给予评定。其中好转率:[ (临床治疗以后评分-临床治疗之前评分) / (29-治疗之前评分) ]百分之百。

临床判定标准:显效:好转率在75%或者在75%以上;有效:好转率在25%~74%。无效:0%~24%。另外, 采取X线片Boxall标准对病人滑脱复位情况给予评价, 评价指标包括有:相邻腰椎椎体后缘水平、脊柱生理弧度有无明显改善、腰椎体间的高度有无完全恢复。同时把跟踪随访记录的X线片和临床手术之前所得出的X线片给予对比分析以后, 对病人滑脱的恢复情况进行评价。复位情况包括有完全纠正、改善 (滑脱部分纠正) 以及无改善 (滑脱无纠正) 。腰椎体间骨性融合效果采取Cook等相关临床判定标准给予判定: (1) 融合节段间出现连续性的骨小梁; (2) 椎弓根钉附近未出现骨质硬化现象; (3) 融合节段在X线片显示为无移位情况发生, 则提示达到骨性融合。三者缺一则显示为未融合成功, 融合效果分为3级, 其中包括融合、固定以及失败。

1.4 统计方法

本文全部临床数据采取SPSS 16.0统计软件给予分析。计量资料的对比给予t值检验, 计数资料对比采取χ2进行检验。

2 结果

临床手术以后, 显效56例、有效3例、无效1例, 临床治疗总体有效率为98.3%。腰椎滑脱完全纠正55例, 改善3例, 无改善2例, 手术以后病人整体复位率96.7%。腰椎体间骨性融合57例, 取得良好固定效果2例, 失败1例, 临床手术以后融合率95%, 和临床治疗之前相对比, 其差异有统计学意义 (P<0.05) , 具体详见表1, 典型病例见图1。

3 讨论

临床上, 腰椎滑脱通常以退变性腰椎滑脱为主, 通常大部分合并腰椎管狭窄 (继发性) , 造成硬膜囊及神经根受压, 导致一系列神经根症状。如果退变性腰椎滑脱没有采取及时、有效的治疗, 会对病人生活质量带来非常严重的不良影响。据报道[2], 对临床症状较轻或者病情稳定没有扩散的退变性腰椎滑脱可以采取保守治疗, 对于持续性腰部和背部疼痛, 经过保守治疗90 d以上没有效果, 同时合并腰椎管窄小以及神经根受累 (持续性) 症状, Ⅱ度滑脱以及Ⅲ度滑脱或者Ⅰ度滑脱加重的病人, 在没有出现严重的心脏、肺部疾病、糖尿病以及骨质疏松等相关临床手术禁忌症的病人, 可以采取临床手术治疗。过去认为, 30%以下的退行性腰椎滑脱病例, 可不用采取复位, 在原位进行融合也能够取得明显的临床治疗效果。然而, 退变性腰椎滑脱大部分都会伴有一定程度的腰椎管狭窄, 因此, 往往需要进行彻底减压[3]。除此之外, 对于腰椎滑脱复位的患者, 一旦减压不充分, 会由于术后疤痕组织增生, 进而导致手术以后出现严重的神经根压迫症状, 而采取彻底减压又会对脊柱后部结构的稳定带来较大影响, 进而造成滑脱进一步加重。过去, 采取后外侧植骨融合, 由于植骨条件、稳定性以及距离等因素会使植骨融合成功率明显下降, 并对滑脱的纠正带来较大影响[4]。

根据相关临床报道表明, 退变性腰椎滑脱采用后路钉棒系统结合椎间融合共同治疗, 可以取得显著的临床治疗效果, 并被众多医院广泛应用[5]。该临床治疗方法主要包括:椎管的充分减压、后路椎弓根螺钉固定、滑脱的复位以及椎间植骨融合等。它可以对滑脱椎体进行完全复位或部分复位, 并使相邻椎体间结构恢复稳定状态[6]。根据相关临床实践研究表明, 退变性腰椎滑脱采用后路钉棒系统结合椎间融合共同治疗, 临床治疗有效率为97.9%, 整体复位率在97.3%。与此同时, 通过植骨后的椎间融合器进行椎间融合, 在保证椎间高度的同时, 也使植骨后的椎间融合率明显提高[7]。本研究对病人采取后路钉棒系统结合椎间融合治疗, 并取得显著的临床治疗效果, 临床手术以后, 显效56例、有效3例、无效1例, 临床治疗总体有效率为98.3%。腰椎滑脱完全纠正55例, 改善3例, 无改善2例, 手术以后病人整体复位率96.7%。腰椎体间骨性融合57例, 取得良好固定效果2例, 失败1例, 临床手术以后融合率95%, 和临床治疗之前相对比, 其差异有统计学意义 (P<0.05) , 和上述相关临床报道相一致[8]。但是, 由于当前临床病例数相对较少, 临床治疗以后跟踪随访时间相对较短, 所以, 手术后患者的长期效果无法得以验证, 其所得数据仅供相关人员参考。

总之, 退变性腰椎滑脱采用后路钉棒系统结合椎间融合共同治疗, 能够取得显著的临床治疗效果, 对病人健康生活质量起到至关重要的作用, 在临床中值得大力推广应用。

参考文献

[1]孙海东.后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱分析[J].中国医学创新, 2013, 10 (2) :125.

[2]罗石红, 何爱咏.RF-Ⅱ型系统内固定、椎体间植骨诊治腰椎滑脱24例体会[J].中国现代手术学杂志, 2012, 8 (6) :362-364.

[3]潘杰, 王勇.滑脱钉棒系统在腰椎滑脱、不稳伴继发性椎管狭窄[J].中国医学创新, 2012, 9 (16) :117-118.

[4]江宏健.腰椎滑脱症的治疗进展[J].齐齐哈尔医学院学报, 2011, 13 (1) :1542-1543.

[5]张智材, 孙仕华.椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨[J].卫生职业教育, 2011, 8 (14) :150-151.

[6]袁永集.钛金属后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨治疗腰椎滑脱分析[J].当代医学, 2012, 4 (3) :153.

[7]罗雨桥, 罗柏锋, 邓思然, 等.后路椎弓根钉固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中国临床研究, 2012, 25 (1) :15-17.

后路椎间融合手术 第5篇

关键词：腰椎间盘突出症,椎间盘镜,护理

腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病, 近年来其发病率有明显上升趋势。该病多发生于青壮年, 国内统计在40岁左右发病[1], 男女比例各种文献统计多有不同。由于腰椎间盘突出症传统的手术治疗具有创伤大、出血量多、恢复慢且并发症多等缺点, 近来已逐渐被具有切口小、出血少、组织损伤小且恢复快的椎间盘镜所取代。选择我院骨科2011年3月—2012年2月开展的经后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症72例, 全部病人术后恢复良好, 无不良并发症发生。现将护理总结如下。

1 临床资料

本组72例病人, 其中男54例, 女18例;年龄36岁~65岁, 平均42.5岁;均有反复发作的腰腿痛、下腰背部痛;下肢酸胀、麻伴间歇性跛行46例, 大小便障碍3例;76%的病人有明显的压痛点, 89%的病人直腿抬高试验阳性。经体格检查、直接数字X线成像 (DR) 、CT、核磁共振 (MR) 等检查后确诊为腰椎间盘突出症。行经后路椎间盘镜手术后病人症状逐渐减轻和消失, 无并发症出现。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于病人缺乏相关医学知识, 加上长期腰腿痛, 经过长期保守治疗效果不佳, 对手术本身持怀疑态度, 同时担心术后丧失劳动能力和生活自理能力等, 所以术前容易出现紧张、恐惧、焦虑等负面情绪。因此术前应多与病人及家属交流, 取得他们的信任与配合[2]。安慰、鼓励病人, 向病人及家属耐心讲解相关医学知识, 让他们明白手术治疗的必要性, 突出介绍椎间盘镜手术的优点和效果 (时间短、创伤小、术后恢复快) , 以解除病人顾虑、稳定病人情绪。向病人和家属介绍椎间盘镜手术治疗在我院的实施情况和治疗水平, 并请已做过此类手术恢复良好的病人现身说法, 进一步增强病人的信心, 以最佳心态接受手术。根据病人和家属的文化程度开展个性化、有针对性的宣教, 耐心解答他们的问题。同时通过病房的电视全面介绍椎间盘镜的有关知识, 使他们进一步了解和接受这项新技术。

2.1.2 术前训练

2.1.2. 1 体位训练

为提高病人对手术体位的耐受性, 要求病人自入院起即练习手术体位, 指导病人俯卧位, 胸腹下垫一软枕, 双上肢自然前伸, 开始每次10min~20min, 每天3次, 循序渐进, 直至每次能耐受2h~3h的俯卧, 同时注意保暖, 以免着凉[3]。指导病人术后床上功能锻炼及正确的翻身方法, 以适应术后护理的需要。

2.1.2. 2 肺部功能锻炼

对吸烟病人术前应告知病人吸烟的危害, 劝其戒烟, 并指导病人进行深呼吸和上肢扩胸运动, 增加肺活量, 练习腹式呼吸, 学习有效咳嗽、咳痰方法, 防止肺部并发症的发生。

2.1.2. 3 卧位排便训练

术前正确指导和训练病人在床上使用大小便器对避免术后出现尿潴留和便秘的发生具有重要意义。在术前2d~3d开始训练病人床上卧位排尿、排便, 应耐心讲解, 让病人克服害羞心理, 从而能主动配合训练。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征

不能因为本手术创伤小而放松对生命体征的监测, 病人回病房后要与麻醉科护士详细交接病人生命体征, 病人平卧位, 心电监护48h~72h, 每小时测血压、脉搏1次, 15min~30min观察病人呼吸1次, 直至平稳后改为2h观察1次, 持续24h~48h, 一旦有异常变化立即通知医生并协助处理。

2.2.2 卧位的护理

病人术后保持平卧位6h, 不给病人翻身, 以利压迫止血, 减少渗出。6h后由于病人全身麻醉术后肌无力、麻痹, 并且身体处于长时间受压状态会导致压疮等, 因此, 在体位护理中应轴线翻身, 避免腰椎扭曲。

2.2.3 观察下肢感觉运动情况

若病人出现下肢麻木、疼痛加重多为脊髓水肿所致, 可根据医嘱给予静脉输注地塞米松钠治疗, 利尿剂脱水治疗, 减轻水肿, 促进脊髓功能恢复。应特别注意病人远端足趾的伸屈运动, 同时检查踇背伸肌肌力, 与术前进行比较, 发现异常及时报告医生处理。

2.2.4 伤口的观察

密切观察切口渗血情况及引流情况, 保持负压吸引, 观察引流液的颜色、量和性质。及时更换敷料, 严格执行无菌原则, 以防感染。正常情况下椎间盘镜术切口小、出血少, 如引流量>100mL/h、呈血性、持续3h, 提示有活动性出血的可能[4];引流液极少或无, 并同时伴下肢无力进行性加重, 自主运动比术前减弱或消失者, 多为引流不畅或引流管堵塞所致硬膜外血肿;一旦发现引流物颜色淡红色或洗肉水样、24h引流量>500mL, 应考虑脑脊液漏, 可将负压引流改为普通引流, 并立即采取头低脚高俯卧位2d, 必要时拔除引流管, 加密缝合。2.2.5功能锻炼术后鼓励病人早期进行功能锻炼, 目的是为了观察神经恢复情况, 减轻肌肉无力萎缩, 促进血液循环, 防止静脉血栓[5]。术后第1天可指导病人进行四肢肌肉的收缩运动, 第2天行双下肢屈曲、直腿抬高运动, 通过早期直腿抬高锻炼可促进局部血液循环, 减轻炎症反应, 有利于水肿消退, 避免术后粘连[6]。术后第5天至第7天可开始进行腰背肌功能锻炼, 锻炼先从“五点支撑法”再到“三点支撑法”, 2周左右开始“飞燕式锻炼法”, 病人锻炼时由护士在场协助指导并讲解帮助。拔除引流管的病人可佩戴腰围早期下床活动, 由护士指导正确姿势, 以防病人因用力不当而扭伤腰肌。

2.3 出院指导

嘱病人出院后坚持戴腰围2个月, 出院后3个月内尽可能以卧床休息为主, 最好选择软垫硬板床。乘车时以卧位较为安全;避免腰部剧烈运动;避免提重物、扛物、挑担等重体力活动, 防止跌伤;继续加强腰背肌及肢体功能锻炼, 以增强脊柱的稳定性, 防止神经根粘连;遵医嘱定期回院复诊。

参考文献

[1]杨明玉, 孙雪莹, 崔松育, 等.腰椎间盘突出症的手术与护理进展[J].中华护理杂志, 2002, 37 (5) :375-376.

[2]张朝跃.椎间盘镜髓核摘除术[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2002:58-64.

[3]蒋丽华, 李纯志, 陈杰.纤维内窥镜腰椎间盘切除术的围手术期护理56例[J].实用护理杂志, 2003, 19 (7) :19-20.

[4]饶冬霞, 马海萍, 刘素云, 等.颈后路单开门椎管扩大成形术的围手术期护理[J].实用临床医学, 2009, 10 (8) :104.

[5]刘宝华.护理干预对腰椎间盘突出症病人康复知识与行为的影响[J].护理研究, 2012, 26 (11C) :3125-3126.

后路椎间融合手术 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院选择2008年8月至2010年8月间进行诊治的80例腰椎滑脱患者，其中32例为男性，48例为女性;年龄在43～68岁之间，平均为(52.6±3.5)岁。45例患者为I度滑脱，26例患者为II度滑脱，9例患者为III度滑脱;8例为腰3椎体滑脱，29例为腰4椎体滑脱，43例为腰5椎体滑脱。患者临床上均有程度不等的下肢放射痛及腰背痛。将所选的患者均分为两组，每组40例，观察组患者运用后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合术进行治疗，对照组患者运用椎体间植骨融合结合椎弓根内固定术进行治疗。比较两组患者的基本信息，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有患者均进行腰硬联合麻醉，患者俯卧于手术床上，将滑脱的椎体及相邻椎体的棘突、关节突、椎板及横突等显露出来，将椎弓根螺钉置入其内。将不稳节段的全部椎板切除，同时切除椎管及黄韧带，进行扩大减压，将相应的椎间盘也摘除。将连接棒安放在两侧，运用提拉复位的作用将滑脱的椎体提升起来[2]。运用不同的方法对椎间进行融合。对照组:将自体咬除的椎板骨咬碎后植入到相应的椎间隙内，一些患者取自身的髂骨植入。观察组:将大小适合的椎间融合器植入，再进行加压、固定。

1.3 观察指标

术中出血量、手术所需时间、椎体间高度、椎体间融合率及手术效果。

1.4 统计学方法

进行统计学分析时采用SPSS 13.0系统软件，运用t检验来比较术中出血量、手术时间以及滑脱率，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 结果

对本文所选患者进行研究得出，对照组患者的平均出血量为(573.5±38.4)ml，手术时间为(123.7±17.9)min，手术前后椎间隙的高度变化，由(6.3±1.6)mm增加到(7.4±2.0)mm;观察组患者的平均出血量为(542.4±26.6)ml，手术时间为(101.5±11.8)min，手术前后椎间隙的高度变化，由(5.9±1.9)mm增加到(9.0±1.2)mm;比较两组患者的手术时间、术中出血量及手术前后椎体高度的变化，差异有统计学意义(P<0.05)，术后18个月，观察两组患者的椎体融合率，对照组为97.7%，观察组为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

退行性腰椎滑脱的主要病理变化为小关节增生肥大、椎间盘退变、黄韧带肥厚以及骨赘形成，进而导致神经根管及椎管出现狭窄，神经根及硬膜囊受压，因此最有效的方法为减压手术。实施腰椎滑脱手术最主要的目的为解除神经压迫和恢复脊柱稳定，具体操作为:复位、椎管减压、固定及椎间融合[3]。滑脱的椎体实施复位内固定术能够增加脊柱的稳定性，但是运用椎弓根螺钉内固定术只能起到暂时稳定脊柱的作用，最后还是要通过椎间骨性融合来起到永久性稳定作用，这也是实施手术的最主要目的。

本文的研究表明，运用后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合治疗腰椎滑脱，患者的术中出血量较少，手术时间相对较短，椎体恢复的高度较理想，与椎体间植骨融合结合椎弓根内固定术相比较，前者具有明显的优势，但是两组患者的椎体融合率未见明显差异。

综上所述，运用后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎滑脱术中出血量少，对患者的损伤小，术后易恢复等优点，术后有较高的骨性愈合率，临床效果显著，是一种理想的治疗腰椎滑脱的方法。

摘要：目的 研究运用后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合(cage)治疗腰椎滑脱的临床效果。方法 本院选择2008年8月至2010年8月间进行诊治的80例腰椎滑脱患者,将其均分为两组,分别记录实施手术过程中两组患者的手术时间、术中出血量,术后18个月对两组患者进行X线检查,比较两组患者的临床治疗效果。结果 本文所选的患者进行研究得出,观察组患者的手术时间及术中出血量均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。18个月后,比较两组患者的骨融合率,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 运用后路椎管减压椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎滑脱术中出血量少,对患者的损伤小,术后易恢复等优点,术后有较高的骨性愈合率,临床效果显著,是一种理想的治疗腰椎滑脱的方法。

关键词：腰椎滑脱,椎管减压,内固定,椎间融合,临床疗效

参考文献

^[1^]杜应军^,李远洪^.椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合治疗多节段腰椎滑脱^.现代医药卫生^,2010^,12(1):453-454^.

[2]武永娟,王大鹏,楚永杰.椎弓根螺钉内固定及经后路椎体间植骨治疗腰椎滑脱.中外医疗,2010,42(7):842-843.

后路椎间融合手术 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例, 男32例, 女20例, 年龄38～65岁, 平均年龄52岁。病变部位:L34例, L412例, L536例。病程2.5～15年, 平均4年。滑脱程度按Meyerding分级, II度35例, III度17例。所有病例有不同程度的腰痛, 一侧或双下肢麻木、疼痛、间歇性跛行等。32例男性患者中7例有不同程度的性功能障碍, 女性患者不明显。

1.2 手术方法

(1) 显露与定位:俯卧位, 充分显露病变椎体棘突、椎板、双侧小关节突和横突。在两滑脱椎体棘突间切断棘上、棘间韧带, 用骨凿在棘突基底凿断棘突, 以备重建。在相应椎弓根部按Weinstein定位法置入椎弓根螺钉。 (2) 椎管减压:去除失稳椎体的棘突、椎板、黄韧带等, 行椎管、神经根管扩大减压, 自症状较重一侧拉开, 保护硬膜囊及神经根, 显露椎间隙, 切开后纵韧带, 摘除髓核, 尽量将椎间盘组织清除。 (3) 复位:椎弓根钉要定位准确, 深度足够, 具有较强的提拉、支撑力。对滑脱椎体椎间隙、峡部裂增生组织、瘢痕组织、增厚的黄韧带等进行彻底松解切除。C臂X线机透视下, 滑脱椎体及上下位椎体各置入两枚椎弓根螺钉, 装配椎弓根钉棒系统, 螺杆向上抬起从而使滑脱椎体逐步复位, 视硬膜囊、神经根张力情况掌握复位程度, 暂拧紧螺母。 (4) 植骨融合:试模后将合适的椎体间融合器 (Cage) 植入骨屑, 在Cage前方椎间植入备用的小骨块, 再将Cage从后向前植入椎间隙内, 从硬膜囊两侧先撑开再植入椎间隙, 后缘低于椎体后缘2～3 mm。检查硬膜囊、神经根无张力的情况下, 椎弓根钉棒系统维持加压状态, 锁紧椎弓根钉棒系统。冲洗创面, 用明胶海绵或纤维蛋白封闭剂覆盖硬膜囊, 将两滑脱椎体间在基底部凿断的棘突于骨质部钻孔并用10号线穿孔缝合固定, 缝合棘上韧带, 重建棘突。放置负压引流管1根, 关闭切口。

1.3 术后处理

术前30分钟应用抗生素可有效预防术后感染, 术后给予甘露醇、地塞米松药物治疗72 h减轻神经根水肿, 常规抗生素静脉滴注治疗, 放置引流管24～48 h, 24 h后行直腿抬高训练。1周后摄腰椎正侧位X线片, 严格卧床6～8周后佩带支具逐渐开始下床活动。3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动作, 6个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物。

1.4 疗效评分标准

Nakai[3]评分标准:优:症状和体征完全消失, 恢复原工作。良:症状和体征基本消失, 劳累后偶有腰或下肢酸胀感, 恢复原工作。可:症状和体征明显改善, 遗留轻度腰痛或下肢不适, 减轻工作或活动量。差:症状和体征无明显改善, 不能从事正常工作和生活。

2 结果

所有患者无术中重要血管、神经损伤, 切口I/甲级愈合。随访15～60个月, 平均36个月, 所有病例于术后3个月恢复正常生活。椎间隙高度保持满意, 未见复位丢失。固定节段无移位, 滑脱无复发。本组优29例、良20例、可3例, 优良率94.2%。影像学检查显示35例Ⅱ度滑脱患者2例留有Ⅰ度滑脱, 17例Ⅲ度滑脱患者6例留有I度滑脱。典型病例见图1、图2。

3 讨论

腰椎滑脱症是临床常见病, 发生率约5%, 大部分患者仅有轻微症状甚至无明显临床表现, 仅需保守治疗症状便能缓解, 但约有20%的患者经保守治疗无效而需手术治疗[4]。腰椎滑脱症的治疗原则是彻底的减压、复位、固定及椎间融合[5], 最终使脊柱三柱的稳定性和脊柱力学得以恢复[6]。彻底减压和复位有利于受损神经根及马尾神经恢复;但行椎管和神经根管减压造成维持腰椎稳定的结构被进一步破坏, 使腰椎更加不稳。20世纪80年代以来, 临床使用椎弓根钉内固定治疗该症疗效明显提高。椎弓根螺钉固定技术是近年来后路脊柱内固定的最常用方法。椎弓根是脊体中最坚强的部分, 被认为是脊柱的“力量核心”。应用椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症可重建脊柱稳定性, 但术后会有个别病例出现螺钉折断、松动、滑脱复发等并发症。因此, 内固定滑脱椎体是暂时的, 随着时间的推移, 只有椎间融合才能使其达到永久的稳定, 这也是治疗腰椎滑脱的关键。

腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路、后路融合术及前后联合手术;按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。

单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段的运动功能, 对腰椎的正常生理活动范围干扰小, 手术创伤小, 操作技术简单。但必须严格掌握手术适应证, 特别要注意以下两点: (1) 仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱, 即使是轻度椎体滑脱或合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者均不适用。 (2) 适用于青少年患者。对于年龄超过30岁者, 直接修复很难获得成功。

后路椎板植骨融合术包括火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 因其假关节发生率高目前已较少采用。

侧后方融合术 (PLF) 的优点: (1) 可同时行减压手术; (2) 植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近, 周围血液循环丰富, 利于骨愈合; (3) 术后卧床时间相对较短; (4) 可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用, 做360°融合。缺点:侧后方植骨融合假关节形成率较高;术后后外侧植骨区承受较强张力, 长期反复剪切应力作用下, 可出现融合区拉长或疲劳骨折, 使腰椎滑脱进一步发展。

椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性好等优点。从生物力学角度分析, 椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路 (ALIF) 、后路 (PLIF) 、椎间孔入路 (TLIF) 。经前路椎体间融合术的突出优点是能在直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高, 损伤大, 易造成性功能障碍及术后粘连等并发症, 不能解除来自椎管后路压迫而导致的神经症状等。后路椎体间融合术行椎板开窗, 切除椎间盘, 进行椎体间植骨融合。对于严重的腰椎滑脱病例, Csecsei等[7]推荐经后路采用椎弓根系统联合椎间融合器治疗。椎间融合器的置入主要承担了来自于椎间的一个轴向压力[8], 同时恢复并且维持了椎体间高度, 再与椎弓根的螺钉系统相互配合使用, 能够形成一个非常稳定的结构框架, 同时消除了椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用。胡令东等[9]在分析腰椎滑脱症术后远期并发症时发现, 选择钛合金材料做内固定物可以减少远期假关节的形成, 亦能减少术后远期疼痛的发生。其优点是: (1) 能保留或加强脊柱的稳定因素; (2) 植骨操作简单容易; (3) 融合后确能稳定脊柱; (4) 减压彻底; (5) 术后并发症较少, 但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。经椎间孔入路椎体间融合术是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PLIF的趋势。该手术的主要特点: (1) 单侧后外侧入路进入椎间隙, 可行双侧前柱的椎间植骨支撑, 较PLIF的双侧入路椎间植骨创伤小, 缩短手术时间, 出血少。 (2) TLIF保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带, 对椎体植骨有张力带的作用, 能压紧植骨块促进融合;同时可防止植骨块向后跌入椎管。 (3) TLIF仅切除一侧的小关节, 保留了椎板及另一侧的小关节, 对椎骨的完整性破坏相对较少, 而且增加了手术中植骨面积, 从而提高了植骨融合率。 (4) 无需牵引硬脊膜及神经根, 不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。

椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外, 还有各种Cage和椎间填充器 (Spacer) 。Cage自10年前应用以来, 发展很快, 形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料由钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的聚醚醚酮 (PEEK) 。现在各种入路均有专用的Cage, 甚至还出现了羟基磷石灰石 (HA) 涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。椎弓根钉内固定联合Cage椎间植骨融合已经成为治疗重度腰椎滑脱症的首选术式[10]。Cage的植入分担了前中柱的轴向压力载荷, 恢复并维持了椎体间高度, 与椎弓根螺钉系统配合使用, 在力学上形成了一个稳定的框架结构。本组病例均采取椎弓根钉内固定联合后路椎间融合术, 未发生与器械有关的临床并发症, 安全有效, 值得临床推广。

参考文献

[1]林海, 曾强, 谢小平, 等.经后路椎间植骨融合椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱[J].西部医学, 2010, 22 (18) :1406-1407.

[2]Sarimo J, Rainio P, Rantanen J, et al.Comparison of two procedures formeniscal cysts.A reports of 35 patients with a mean follow-up of 33months[J].Am J Sports Med, 2002, 30 (5) :704-707.

[3]Nakai O, Ookawa A, Yamaura I.Long-term rentgeno graphie andfunction changes who were treated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1991, 73 (8) :1184-1191.

[4]M cafee P C, Deville J G, Chaput C D, et al.The ind icat ions for inter body fusiou cage in the treatment of spondy lolistehs is:analys is of120 cases[J].Spine, 2005, 30 (6) :60-64.

[5]叶启彬, 邱贵兴.脊柱外科新手术[M].2版.北京:中国协和医科大学出版社, 2004.

[6]羊国民, 郭德全, 徐国平, 等.后路钉棒系统复位内固定植骨融合治疗退行性腰椎滑脱[J].临床骨科杂志, 2008, 11 (3) :288-289.

[7]Csecsei G l, Klekner A P, Dobai J, et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of umbarspondylolisthesis[J].Surg Neurol, 2000, 53 (1) :2-6.

[8]党晓谦, 王坤正, 柏传毅, 等.退行性腰椎不稳的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16 (8) :589-592.

[9]胡令东, 高文举, 郑遵成, 等.腰椎滑脱后路术后远期并发症[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (12) :897-899.