宫颈癌临床诊疗分析

宫颈癌临床诊疗分析（精选6篇）

宫颈癌临床诊疗分析 第1篇

关键词：子宫颈癌,诊断,治疗,临床疗效

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤, 近年来女性宫颈癌的发病年龄有逐渐年轻的趋势, 由于宫颈细胞学筛查的普遍应用, 使得早期宫颈癌能早发现[1], 并为早期治疗提供了依据。本文重点介绍早期宫颈癌的临床特点、病理特征、诊断和治疗特点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2006年7月～2009年5月收治的25例早期宫颈癌患者的临床资料, 年龄在28～61岁, 平均年龄 (50.3±2.3) 岁。均为Ⅰa1期, 间质浸润深度<3mm, 水平扩散<7mm。

1.2 方法

分析患者的临床表现、病理特征和诊断治疗特点。

2 结果

本组患者中多数患者有接触性出血、不规则阴道流血、白带异常;病理类型以鳞癌为主要病理类型, 要早发现早治疗。

3 讨论

3.1 早期宫颈癌的临床特点

宫颈癌的发生于患者性生活紊乱和HPV感染有关, 有资料显示患者发生宫颈癌与HPV有关, 此外与患者的个人生活习惯和遗传因素有关系。早期宫颈癌患者多以接触性出血为首发症状, 也有患者没有症状[2], 患者可出现月经改变和其他不典型症状, 容易被误认为其他妇科疾病, 患者处于性活跃期, 在鳞状-柱状上皮交界处位于宫颈外口有关系。阴道流血是女性宫颈癌的危险信号, 早期宫颈癌多不典型, 在妇科检查时, 宫颈呈现糜烂状, 易被误诊为宫颈糜烂[3]。因此, 女性在治疗宫颈糜烂之前, 要进行宫颈刮片细胞学检查, 必要时可以在阴道镜下行宫颈活检, 以免误诊而延误治疗的最佳时机。

3.2 宫颈癌的病理类型

近年来, 宫颈癌的主要病理分型有较大分歧, 有资料显示宫颈癌以鳞癌的构成比逐年增高, 在本组患者中鳞癌有6例, 占31.58%, 多发生于无性生活、未生育的女性, 原因可能与大量、长期服用避孕药物有关, 淋巴转移比较傲早, 且预后较差。

3.3 早期宫颈癌的治疗特点

随着医疗技术的提高和各种诊断技术的更新, 宫颈癌的治愈率和生存率有了明显提高, 在治疗过程中要尽量保留卵巢, 宫颈的淋巴引流方向是髂淋巴结和宫旁淋巴结, 宫颈的局部扩散主要是向阴道和宫体, 因此宫颈癌卵巢转移率较低, 因为切除患者的卵巢后, 患者过早的出现围绝经期症状[4], 影响了患者的生活质量。在放射治疗过程中, 要将卵巢置于照射之外, 以避免损伤卵巢。在手术治疗过程中要保留患者的生育功能。根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术, 切除子宫峡部以下子宫颈, 部分主韧带保留子宫体。

3.4 患者的预后

早期宫颈癌患者术后生存状况, 患者越年轻, 生存率越低, 可能原因是女性盆腔的淋巴结转移率高, 因为宫颈癌的主要转移途径是淋巴结转移, 因此患者预后较差, 对于早期宫颈癌患者而应该加强早发现早进行针对性治疗, 提高患者的生存率[5], 提倡开展对已婚女性的妇科普查工作, 有条件的可以进行HPV检测, 对于阳性患者必要时可以行阴道镜下活检, 以达到预防和治疗的目的。接触性阴道出血时妇女宫颈癌的危险信号, 在诊断上应提高对女性宫颈癌的警惕性, 尽量做到早期诊断早治疗, 能提高患者的生存率, 及时发现和治疗早期宫颈癌。

参考文献

[1]梁立志, 尧良满, 黄欣, 等.35岁以下子宫颈癌235例临床分析[J].实用妇科与产科杂志, 2000, 16 (9) :545-546.

[2]Ter-Harmsel B。Smedts F, Kuijpers, eta1.Relationship between-human papillomavirus type 16 in the cervix and intraepithelialneoplasia[J].Obstet Gynecol, 1999, 93 (1) :46—50.

[3]张美琴, 陈鸣之.年轻妇女官颈癌174例临床及预后分析[J].中华妇产科杂志, 2003, 38 (11) :689-693.

[4]Ferrera A, Velema, JP, Figueroa M, eta1.Human papilloma—virusinfection, Cervical dysplasia and invasive cervica1 cancer inHon-duras:a case-control study[J].Int J Cancer, 1999, 82 (6) :799-803.

《宫颈疾病规范诊疗白皮书》之一 第2篇

（一）宫颈疾病发病率和高死亡率

宫颈癌已经成为现在女性健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。据世界范围内的统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%,其中80%的病例发生在发展中国家，全世界每年死于宫颈癌的患者约20万人。流行病学调查显示：我国目前约有宫颈癌患者40万人，成为我国城市中死亡率增长最快的癌症，在我国西部地区宫颈癌的死亡率高达36/10万，超过全国平均水平的10倍，远远高于世界水平（8.0/10万）.我国地域广阔、人口众多，每年仍有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。每年死于宫颈癌的患者约5万人。近几年来，据卫生部门数据统计，宫颈癌的发病率和死亡率仍处于增长的趋势，尤其是宫颈癌的年轻患者增加尤为突出，形势非常严峻。据卫生部门数据调查表明：最近几年宫颈癌患者住院病人中以26至35岁已婚女性的最多见，年龄最小的15岁。有些30岁左右的女性已经出现了早期、甚至中晚期宫颈癌，比10年期的发病年龄提早了近10年。

从已有的流行病学调查材料看，宫颈癌的危险因素包括有早婚、早产（指过早生育）、多产、多个性伴侣、人乳头瘤病毒感染、性病史等。此外，随着社会生活的多元化，人们的性观念越来越开放，出现了性生活随便、性生活年龄提前等不健康现象。门诊发现，一部分中学生也有性生活，她们没有采取避孕措施，易使未发育完全的宫颈受损，导致宫颈糜烂。有的性生活过频、过乱，有多个性伴侣，还有的年轻女性多次流产，甚至愚昧地将其作为减肥的最佳办法。

一些年轻女性，缺乏卫生常识，这些都是导致宫颈疾病发病率年轻化的重要因素。性生活不洁，细菌感染导致宫颈炎，诸如此类有损宫颈的行为都可能诱发宫颈癌。

（二）宫颈疾病筛查活动凸显女性宫颈疾病高发现状

46例Ia1期宫颈癌的诊疗分析 第3篇

1临床资料

1.1 一般资料

46例患者年龄29～61岁, 平均51.6岁, 临床表现为接触性出血29例, (占63.1%) , 绝经后不规则阴道流血14例, (占30.4%) , 健康查体发现3例 (占6.5%) 。患者的临床分期根据FIGO的标准, 均符合Ia1期 (间质浸润深度小于3 mm, 水平扩散小于等于7 mm) [1]。

1.2 手术治疗资料

46例患者有6例患者接受全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术, (占13%) , 26例接受全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 (占56.5%) , 14例接受次广泛子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理鳞癌33例, (占71.9%) , 腺癌13例 (占28.1%) 。高分化11例 (占23.9%) , 中分化26例 (占56.5%) , 低分化9例 (占19.6%) 。

1.3 各组淋巴结的病理结果

46例患者均清扫的髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、闭孔淋巴结、腹股沟淋巴结。淋巴结清扫最多36个, 最少16个, 平均22个。所有淋巴结无一例转移, 但淋巴结有肿大者病例数为11例, 病理证实10例为炎性增生。1例单纯肿大, 无特异性病理诊断。肿大淋巴结位置:腹股沟深淋巴结6例, 闭孔淋巴结4例, 髂外淋巴结1例。

2讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤, 由于宫颈细胞学筛查的普遍应用使得宫颈癌得以早期发现和治疗。Ia1期宫颈癌患者仅行全子宫切除术即可, 如果要求保留生育功能, 宫颈锥切的边缘干净即可[2]。多数妇科医生亦知道该手术原则, 那么为什么仍行淋巴结清扫术呢?分析原因有以下几点:①术前分期偏高;②受腺癌的淋巴转移率明显高于鳞癌的观点影像;③认为手术范围大总比小强;④患者及家属要求。但我们必须清醒的认识到清扫淋巴结给患者带来的创伤之大, 以及并发症之多。

那么今后该如何才能避免做没有必要的淋巴结清扫术呢?笔者认为应该向以下几个方面努力:①明确诊断与分期;宫颈癌的分期依赖于临床评估, 因此应该对所有的患者仔细地进行临床检查。最少由2～3个有妇产科肿瘤经验的医师在麻醉下分期。当我们对一个分期存有疑问时, 采用较高期别[2];②选择有经验的病理专家看片, 明确肿瘤浸润的深度、宽度、细胞类型、分化程度[3]。如果仅凭上述方法仍不能明确分期, 可以采用一些特殊检查, 如淋巴管造影、动静脉造影、CT、MRI均对正确的临床分期有帮助。即便是宫颈腺癌Ia1期也不会出现淋巴结转移, 本研究中13例腺癌患者无一淋巴转移是最好的证据。如果术中触摸淋巴结肿大, 可以行淋巴活检, 术中快速病理明确诊断;③术者必须明确不是手术范围越大临床预后越好, 盆腔淋巴结清扫破坏了淋巴的防御功能, 消除了阻隔远处转移的第一道屏障[4]。再者术中出血量也会大大增加。本研究46例中有5例出现了淋巴囊肿 (占10%) , 7例患者出血超过800 ml (占15.2%) , 与文献报道的发生率吻合;④手术之前与患者家属充分沟通, 了解什么是Ia1期宫颈癌, 详细向其讲解手术范围与原则, 纠正家属的一些错误理解。

总之, 通过分析, Ia1期宫颈癌患者无论是腺癌还是鳞癌, 是高分化还是低分化均无需行盆腔淋巴结清扫术, 这样即减少了手术的创伤, 也保留了淋巴的防御功能, 对患者的康复极为重要。

关键词：宫颈癌,淋巴结清扫术,宫颈细胞学筛查

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社, 2008:265.

[2]沈铿, 郎景和.妇科肿瘤面临的问题和挑战.人民卫生出版社, 2002:47.

[3]骆一凡.早期宫颈癌保留生殖器官及功能手术治疗技术.中国妇产科临床杂志, 2004, 5 (3) :237.

手足口病临床诊疗分析 第4篇

关键词：手足口病,临床表现,治疗

2008年6月-10月, 我市发生以肠道病毒71型 (EV71) 为重要感染原的手足口病流行, 对此全市范围内进行了集中诊治, 为提高对本病的认识及采取有效防治措施, 总结82例资料完整病例, 分析报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男45例, 女37例, 年龄9个月-10岁, 其中9个月至2岁2例, 占2.44%, >2岁-4岁75例, 占91.46%, >4岁-10岁5例, 占6.10%。

1.2 临床表现

(1) 发热:所有病例均不同程度存在, 其中37.0℃-38.5℃54例, 38.5℃-39.5℃25例, >39.5℃3例, 热程1-6天, 平均3天。 (2) 皮疹:皮疹多发生在发热前后2天内, 手足掌跖面最多见 (占77.8%) , 丘疱疹为主, 呈离心性分布, 略有痒感。重症者, 皮疹数量少或不典型, 可位于手足指 (趾) 尖端及足跟外侧, 多呈暗红色新月形斑疹或疱疹, 皮疹深在, 小而隐匿。其他部位皮疹可泛发于臀部、小腿、面部及全身, 呈红色斑丘疹或丘疱疹。皮疹多3-5天消退, 无结痂及色素沉着。 (3) 口腔粘膜病变:所有病例均存在口腔黏膜疱疹伴粘膜充血和/或糜烂, 疱疹1-2天破溃呈溃疡, 多见于咽峡部、软腭、颊粘膜、舌及内唇粘膜。 (4) 消化道症状:口痛拒食, 普遍厌食, 20%伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 (5) 其它:合并心肌损害 (乏力为主) 47例, 呼吸道症状 (咳嗽为主) 11例, 中枢神经损害 (肌颤、嗜睡、烦躁嗜睡交替等) 5例, 肝损害3例, 肌无力1例。

1.3 辅助检查

血常规:89.2%白细胞总数正常, 其中71.4%中性粒细胞比率偏高, 淋巴细胞比率降低。心肌酶检查:异常47例, AST 45-57 U/L (正常值5.0-37.0 U/L) , LDH 340-402U/L (114.0-240.0 U/L) , CK 270±55 U/L (25.0-200.0 U/L) , CK-MB 39±17 U/L (1.0-25.0 U/L) , HBDH 198-288 U/L (72.0-182.0 U/L) 。血糖检查22例, 增高6例 (6.7-10.8mmol/L) 。血生化检查:低钠血症及代谢性酸中毒26例。脑脊液检查2例, 脑压≥1.96kPa, 细胞数 (50-70) 106/L, 蛋白质0.4-0.5g/L。心电图61例中异常33例, 表现为窦性或室上性心动过速17例, 传导阻滞6例, 房性及室性早搏3例, ST-T改变7例。脑电图检查10例, 异常5例, 显示弥漫性慢波, 1例出现棘 (尖) 慢波。

1.4 诊断标准

所有病例均符合卫生部颁发的《手足口病诊疗指南》2010年版诊断标准[1]。其中重型病例22例, 占26.8%, 分别并发病毒性心肌炎、脑炎、脑心肌炎15例、5例和2例。病原学检测23例, EV71阳性9例, 其它肠道病毒阳性2例 (特异性核酸或/和双份血清IgG抗体检测) 。

1.5 治疗及转归

本组病例以静脉滴注病毒唑为基础, 实行中西医结合治疗, 对持续高热4天以上或有并发症者, 使用甲基泼尼松龙静滴10-20mg/ (kg.d) , 共2-3天, 静脉用丙种球蛋白200-500mg/d, 连用3-5天;合并心肌损害者, 复合静滴维生素C150-250mg/ (kg.d) , 其它包括抗休克、降颅压、强心及纠正呼吸衰竭等。经综合治疗全部治愈, 住院病程5-26d, 平均9.5d。

2 讨论

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病, 多见于婴幼儿及学龄前期儿童, 突出表现为口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱疹, 夏秋季多见。该病多数预后较好, 但近些年重症比例较多, 可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、心肌炎和肺出血等, 甚至导致死亡[2]。因此充分认识, 及早发现危重病例, 对于降低病死率具有重要意义。

手足口病根据流行病学史和典型皮疹特点, 一般不难做出临床诊断, 病原学检测可确诊。本次诊疗发现重症者早期皮疹多不典型或少见, 偶见于指趾尖端或足跟边缘, 细小而隐匿, 皮疹呈出血性新月型, 类似局部挤压所形成的皮下出血, 具有显著特异性, 同时还应警惕流行期间神经、心血管病症状, 如精神萎靡不振、多汗肢冷、呕吐、嗜睡、烦躁易惊、肢体抖动等, 强调细致查体, 力争早期发现重症表型。本次病原学检测显示主要病原体是EV71, 与其它地区疫情报告相符[3]。

本组手足口病重症者占相当比例, 病儿年龄均在2岁以内, 起病至极期时间平均3.5天, 早期表现显著乏力, 多汗, 四肢凉、发花等循环不良, 心电图改变早期以传导异常为主, 显示不同程度的快率型或慢率型心律失常, 这与暴发性心肌炎在发病初48小时内, 心电图表现为多变、易变的主要特点相符合[4], 由此可以推测危重病例心脏早期损害并非肌性损害。据多数报道称[1,5], 危重症死因依次是肺水肿、出血, 脑疝和顽固性休克, 而肺水肿、出血认为是神经源性所致。对于危重症治疗, 除积极抗病毒、对症等治疗外, 改善循环、抗休克与降颅压同等重要, 补脱兼顾, 在支持呼吸功能 (应用呼吸机) 基础上, 支持心功能和血循环, 对于挽救生命起着非常重要作用。

综上所述, 本次手足口病流行面广, 注意夏秋季上感、腹泻病儿诊治, 做好呼吸道或消化道隔离, 保护易感儿童, 发现危重病例, 对于减少发病率, 提高治愈率具有重要意义。

参考文献

[1]卫生部.手足口病诊疗指南 (2010年版) , 2010, 4:21.

[2]MeMinn PC.An overview of the evolution of enterovirus 71 andits clinical and public health significance[J].FEMS MicrobiolRev, 2002, 26 (1) :91-107.

[3]朱渭萍, 储强, 王勇, 等.上海市浦东新区2005-2007年手足口病疫情监测分析[J].上海预防医学杂志, 2008, 20 (8) :372-375.

[4]吴铁吉.大剂量肾上腺皮质激素治疗小儿暴发型心肌炎[J].小儿急救医学, 2003, 10 (3) :131.

妊高征81例临床诊疗分析 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

81例均按《妇产科学》标准诊断[2]。轻度妊高征49例, 中度妊高征19例, 先兆子痫9例, 子痫4例 (均为产前) ;孕产妇年龄22～41岁, 平均28.5岁;孕3产2为4例, 孕5产2为3例, 余均为初产妇;妊娠<33周20例, 33～34周27例, 35～36周17例, 37～39周10例, 40～41周4例, 42周以上2例;单胎妊娠77例, 双胎妊娠2例, 死胎2例。

1.2 治疗方法[3]

原则上应采取解痉、降压、镇静、合理扩容、利尿、适时终止妊娠、休息等措施。解痉用硫酸镁4g静脉注射, 以后以1.5g/kg为维持量。降压采用肼苯达嗪25g加入葡萄糖液250ml静脉滴注, 20～30滴/min, 将收缩压维持在90～140mmHg之间。镇静采用安定10mg加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注, 5min内注完;产后用冬眠合剂半量肌注, 如已用硫酸镁静脉注射者, 则用安定10mg肌注为宜。对中度妊高征患者, 亦可给安定2.5mg每天3次口服。在解痉基础上采用血浆或右旋糖酐与5%葡萄糖液静脉滴注扩容。对于水肿患者或合并有肺、脑水肿、心衰者, 则应给予适当利尿治疗, 可在扩容基础上采用速尿20mg加5%葡萄糖液20ml静脉注射, 由于镁离子的松弛肌肉及舒张血管的作用, 容易促发产后出血, 故胎肩娩出后立即宫底注射缩宫素10U或合谷穴注射2U, 必要时静脉缓慢推注钙剂10ml, 防止产后出血。

1.3 产科处理

重度妊高征在积极治疗24～48h无好转时宜及早终止妊娠。我们对≥36周、胎儿成熟、宫颈评分7分以上无产科手术指征者采取阴道分娩;若为32～35孕周, 宫颈评分5分以下则行剖宫产术。胎儿未成熟者予地塞米松等促胎儿成熟后终止妊娠, 终止方式为剖宫产;对≤33孕周如病情好转则行期待治疗;子痫患者控制2～6h后终止妊娠, 如频繁抽搐、药物不能控制, 则全麻下急诊行剖宫产术终止妊娠。

2 结果

2.1 分娩方式

81例妊高征患者中, 49例轻度者, 14例经阴道分娩, 35例剖宫产;19例中度妊高征患者中, 6例经阴道分娩, 13例剖宫产;先兆子痫9例, 子痫4例, 均剖宫产。本组总剖宫产率为75.31%。孕产妇无一例死亡。

2.2 新生儿体重

新生儿体重<2500g者21例 (25.93%) , 2500～4000g者44例 (54.32%) , >4000g者16例 (19.75%) ;围生儿死亡1例, 为生长迟缓胎死宫内。轻度窒息21例, 重度窒息9例。重度妊高征伴有低体重儿发生率为26.3%, 明显高于轻、中度妊高征 (发生率分别为14.1%和16.3%, P<0.05) ;轻、中度妊高征之间差异无显著性 (P>0.05) 。

2.3 孕产妇并发症

胎盘早剥1例, 心衰3例, 肾衰4例, 产后出血9例。

2.4 母婴预后

81例孕妇产后1周内血压全部恢复正常, 水肿完全消退;尿蛋白消失63例, 余18例在产后14天～27天消失。

3 讨论

妊高征是妊娠期常见的并发症, 妊娠结束后病情可自然好转。适时终止妊娠对治疗本病很重要。对孕周<32周, 病情危重, 估计治疗困难者应引产终止妊娠, 不可盲目等待胎儿成熟而忽略孕妇面临的生命威胁, 妊娠32～36周者可在严密监测下予以治疗, 适时终止妊娠;妊娠≥36周者胎儿出生后多能存活, 以剖宫产结束分娩为宜。对宫颈评分≥6分无其他异常者, 必须严密观察产程, 可行阴道试产, 尽量缩短第二产程, 必要时器械助产。对引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎儿宫内窘迫及并发症治疗无好转者, 剖宫产手术是终止妊娠的主要手段[4]。但术后要注意镇痛, 加强护理, 以防发生产后子痫。

妊高征早期治疗非常重要, 妇女妊娠后由于血流动力学改变而使血液处于高凝状态。在此基础上妊高征患者因血管内皮受损, 微血栓形成致微循环障碍, 机体处于慢性DIC状态导致母体组织器官及胎盘供血不足, 多易发生脏器功能不全及胎儿宫内发育迟缓[5]。合理扩容可疏通微循环而改善胎盘循环, 纠正组织缺氧, 减少尿蛋白漏出及促进胎儿宫内生长。本组在硫酸镁解痉治疗的同时给予扩容治疗, 并在扩容的基础上适当利尿, 有效降低心脏的前负荷, 防止心衰产生。重度妊高征尤其是子痫患者应给予剖宫产术治疗, 产后严密注意病情变化, 酌情使用硫酸镁预防产后子痫等, 是降低孕产妇及围生儿死亡率的关键[6]。

参考文献

[1]蔡月娥, 虞荷莲, 王磊.60例院内子痫的临床分析[J].上海第二医科大学学报, 2000, 18 (2) :55.

[2]乐杰主编.妇产科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社, 2004:259.

[3]汤建利.未足月孕妇合并重度妊高征54例分析[J].南华大学学报医学版, 2003, 6, 31 (2) :222-223.

[4]刘棣临, 邢淑敏, 盖铭英.全国妊高征及其并发症的诊断及处理学术研讨会纪要.中华妇产科杂志, 2003, 38 (1) :2-4.

[5]张化莲, 张梅月, 周爱青.重度妊娠高血压综合征终止妊娠时机与选择分娩方式的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报, 2006, 7, 27 (8) :916-917.

疤痕子宫切口妊娠临床诊疗分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2013年12月-2014年12月20例确诊切口妊娠病例, 平均年龄 (23~41) 岁, 均有剖宫产史, 停经天数45~65d, 其中有2次剖宫产史5例, 3次剖宫产史2例, 孕次2~7次, 产次1~3次, 人工流产史10例, 药物流产刮宫史2例。临床表现:所有患者均有停经史, 其中16例无痛性阴道出血, 血h CG<5 000U/L, B型超声检查发现子宫疤痕处妊娠;2例人工流产和2例药物流产时大出血, 复查B型超声确诊为疤痕妊娠;20例患者中, 采取不同治疗过程中发生阴道大出血者, 行开腹病灶去除术+子宫修补术4例, 子宫切除术1例, 共5例占25%。

1.2 诊断方法

超声是诊断疤痕妊娠的金标准: (1) 宫腔空虚, 未见妊娠囊; (2) 宫颈空虚, 未见妊娠囊; (3) 妊娠囊位于子宫峡部的前方; (4) 膀胱和妊娠囊间子宫肌层薄弱或缺失。此外, 未见附件包块或直肠子宫陷凹游离液体 (除外剖宫产术后切口妊娠破裂) , 2/3剖宫产术后切口妊娠患者, 膀胱和孕囊之间的距离<5mm。阴道超声 (TVS) 是对可疑剖宫产术后切口妊娠首选的有效辅助检查方法, 诊断敏感率86.4%[2]。由于彩色多普勒超声分辩率高, 且可以观察其周边血流, 故可以阴道超声结合彩色多普勒超声诊断[3]。

1.3 治疗方法

1.3.1 开腹手术楔形直接切除+切口修补式5例:

5例患者血β-h CG>14 000U/L, 用其他方法可能出现大出血及子宫破裂的危险, 采用开腹手术楔形直接切除胚胎组织+切口修补术, 此组患者经治疗后, 血β-h CG迅速下降, 约1~2周恢复正常。开腹手术创伤大, 住院时间长, 住院期间密切观察血β-h CG值是否下降, 但可直接切除胚胎组织及瘢痕周围微状管结构, 修补切口部位, 有效降低再次切口妊娠及子宫破裂的风险, 是一种比较安全的方法。随访5例患者均治愈。

1.3.2 非手术治疗5例:

5例患者停经≤8周, 血β-h CG<5000U/L, 无疼痛, 无破裂征象, 超声提示妊娠物于膀胱间肌层厚度<2mm, 要求保留子宫患者, 采用非手术治疗, 即肌内注射甲氨蝶呤, 单次剂量50mg/m2, 米非司酮50mg, 2次/d, 共3d, 待血β-h CG下降后, 在B型超声监测下行刮宫术, 若阴道仍有间断出血, 血β-h CG下降不明显, 说明治疗效果不佳, 1周后再次肌内注射甲氨蝶呤。经观察, 其中2例因反复出血, 血β-h CG上升, 开腹行胚胎组织局部病灶清除术+子宫切口修补术后, 血β-h CG迅速下降, 随访半年均治愈。保守治疗肌内注射甲氨蝶呤属于全身用药, 此药物为化疗药物, 不良反应大, 半衰期短, 需重复用药特点, 失败率高, 有可能造成致命大出血, 切除子宫的危险, 所以保守治疗过程中, 需严密监测患者症状, 血β-h CG水平, 住院时间长, 即使保守成功再次疤痕妊娠率也高。刮宫术是其他治疗的辅助方法, 如盲目刮宫, 可引起疤痕处破裂, 大出血等风险。刮宫前必须备血, 输液等, 有条件的、经验的高年资医师操作。上述治疗后, 必须严密观察血β-h CG, 每周监测直至<5U/L, 部分文献报道, 保守治疗后, 宫内残余妊娠组织需几个月至1年时间吸收[5]。

1.3.3 局部用药4例:

4例患者采用在B型超声引导下行阴道穿刺先向病灶局部注射KCl 2ml, 再注入囊内甲氨蝶呤, 1mg/kg, 提高局部血液药物浓度, 使滋养细胞活性迅速下降, 妊娠组织机化, 经观察, 此方法疗效快, 不良反应小, 易出现包块内大量出血, 导致子宫破裂的风险。然后观察血β-h CG, 2次/周, 共2周, 再每周1次至血h CG水平恢复正常。其中1例失败, 导致血肿破裂大出血开腹行子宫切除术。

1.3.4 子宫动脉栓塞+刮宫术6例:

6例患者采用子宫动脉栓塞术+刮宫术, 此方法阻塞了子宫动脉的主要血供, 达到真正止血的目的;使胚胎组织缺血、缺氧, 致坏死、机化及吸收;防止刮宫过程中出现大出血, 减少了子宫破裂的机率, 清除病灶后血β-h CG下降迅速, 成功率100%。

2 结果

2.1 疗效评定标准

治愈:临床表现、体征明显减轻;B型超声提示盆腔包块缩小或不继续增长;无出血发生;妊娠试验转阴。失败:腹痛加重, 出现内出血或增多;血β-h CG持续上升;B型超声监测发现治疗过程中包块无明显缩小, 反而增大。

2.2 治疗效果

行开腹手术楔形直接切除胚胎组织+切口修补术5例均成功, 成功率100%本方法手术创伤大, 恢复慢, 血β-h CG下降迅速, 约1~2周恢复正常水平;采用甲氨蝶呤肌内注射+米非司酮口服非手术治疗者, 其中2例保守治疗失败, 开腹行胚胎组织局部病灶清除术+子宫切口修补术, 随访时监测血β-h CG及超声检查, 半年后均治愈, 此方法血β-h CG下降慢, 术后约2个月, 甚至1年恢复正常水平, 随时有大出血, 切除子宫危险;采用局部用药4例患者, 治疗后成功3例, 1例失败, 开腹行子宫切除术, 术后血β-h CG下降明显, 约3周左右恢复正常水平, 同时也存在一定的风险;采用子宫动脉栓塞+刮宫术后6例患者, 血β-h CG下降迅速, 约2周左右恢复正常, 无1例失败。

3 讨论

剖宫产术后子宫疤痕妊娠的病因及发病机制尚不明确, 目前多数认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全, 血供减少, 子宫切口愈合不良, 疤痕裂开有关[4]。剖宫产子宫切口缝合技术与剖宫产术后切口妊娠有关, 如切口缝合过紧、过密、过多, 切口单层无反转连续缝合, 多数愈合良好, 可使该处妊娠的可能性下降[2]。此外, 多次刮宫史, 造成子宫内膜损伤严重, 引起炎性反应导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段, 造成剖宫产术后切口妊娠的发生。文献报道, 52%的剖宫产术后切口妊娠发生在第一次剖宫产后, 36%发生在2次剖宫产后, 12%发生在3次或更多次数剖宫产后。

疤痕子宫切口妊娠虽少见, 但危险性高, 应及早诊断、处理, 做好预防是关键。剖宫产术后切口妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处, 随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连, 植入, 严重者可穿透子宫造成子宫破裂。故及早诊断、处理至关重要。根据此病的发病机制及原因, 应严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 提高剖宫产手术质量及缝合技术, 宣传妇女保健知识, 加强避孕措施, 尽量减少刮宫机率;剖宫产史的患者, 在非孕期超声检查切口愈合情况, 早孕时尽早排除剖宫产术后切口妊娠。

本研究中甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂, 是治疗异位妊娠的首选药物, 半衰期短, 需重复用药。研究证明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感, 可抑制滋养叶细胞的增殖分裂, 破坏活的胚胎组织[6]。米非司酮为抗孕激素药物拮抗孕酮活性, 使绒毛组织变性、坏死, 使胚胎组织死亡, 与甲氨蝶呤协同作用。局部用药, 不良作用小, 简便、易行, 成功率高;直接手术切除病灶+切口修补术, 虽成功率高, 但创伤大, 恢复较慢;子宫动脉栓塞术+刮宫术是最近兴起的一种治疗措施, 本研究说明其成功率100%。

一旦发现剖宫产术后切口妊娠, 本研究证明不论采取何种治疗方式, 具有各自特点及一定的失败率, 最好尽量降低剖宫率, 不要盲目刮宫, 根据患者的临床特点, 采取个体化处理, 减少剖宫产术后切口妊娠造成子宫切除的严重后果, 保障妇女的身体健康。

参考文献

[1] Maymon R, Halpenrin R, Mendlovic S, et al.Ectopic pregncies incaea-rean section scars:the 8 year experience of one medical centre[J].HumReprod, 2004, 19 (2) :278-284.

[2] Rotas MA, Haberman S, Lergur M.Cesarean Scar.ectopic pregncies:etiology, diagnosis, and management[J].Bstet Gynecol, 2006, 107 (6) :1373-1381.

[3] 吴琳, 刘宏伟, 张力, 等.剖宫产疤痕妊娠35例分析[J].华西医学, 2008, 23 (1) :131-132.4万亚军, 覃娴, 肖松舒.剖宫产术后切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学, 2004, 11 (4) :284.

[5] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Caesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23 (3) :247-253.