肺炎合并感染病例范文

肺炎合并感染病例范文第1篇

住院号 7040198

入院日期 ：2007年4月10日 主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天

现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3-40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以

来体重下降5斤左右。

既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核?”，父亲死于“胰腺癌”。

查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺(-)，腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，

神经系统检查阴性。

辅助检查 ：

4月10日 血常规 WBC 11.05109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171109/L 4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，

二便常规均正常，

4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h

4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;

4月11日 疟原虫 阴性

4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性

4月10日 X片、心电图 均正常

4月11日 腹部B超 未见异常 4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常

4月13日 血常规 WBC 8.79109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124109/L

4月13日 血培养：阴性

4月17日 血常规 WBC 6.70109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178109/L 4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性

4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。)

骨髓培养：七天无细菌生长

4月23日 结核抗体：阳性(金标法，上海奥普公司试剂盒)

4月23日 ANCA结果待回

治疗经过 ：

1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD(10/413/4)，头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/417/4)

乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 17/4) 2.补液支持：肌苷 静滴 QD(10/419/4)

3.中医药：按温病辨证

10/419/4体温波动于37.5-40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。

19/4开始停用所有静脉用药。

20/423/4体温波动于36.4-38.5℃之间 拟诊：1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤?

讨论目的 ： 1.明确诊断

2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗?

请各位多提宝贵意见

不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。

因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。

诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。

该病例特点：

1、青壮年男性，乙肝病史

2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降

3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛

及搔痒，其他无特殊

4、 WBC 11.05109/L; 结核抗体：阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞;其他检查无特殊

5、抗感染治疗后，效果不佳，20/423/4体温波动于36.4-38.5℃之间

诊断：

1、结核。 依据：青壮年男性，乙肝病史;反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降;结核抗体：阳性;抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4-38.5℃之间。必要时建议

经验性抗TB治疗，停用中医药观察。

2、血液系统疾病 ：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热;PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹;骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，

同时血涂片。

3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。

建议，将胸片和CT上传

不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，

可以做活检确诊。

另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。

当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养+药敏，如体温大于38度，抽血培养+药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。

继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。

可加用抗病毒药物试验治疗。

谢谢各位大侠。

我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值);考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见：肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。 我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(5版)讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺

外结核的诊断提供参考。”

fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。

可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。

支持变应性亚败血症。

变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大;周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性;抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 。本病多见于年轻人，以儿童为多见。

[病因]

病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B

17、HLA-B

18、DR27人群发病率增高。

[诊断]

本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。

(一)临床表现

1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有12次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。

2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。

3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。

4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。

5、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。

(二)实验室检查

1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。

2、血沉明显增快。

3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。

4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。

5、血细菌培养阴性。

6、骨髓象常提示感染等骨髓象。

(三)诊断标准

1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：

1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10109/L，包括N≥80%。

2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF(-)和ANA(+)。

3、排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。

以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。 如何治疗：

[治疗]

1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kgd)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。

2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。

3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。

4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。

[预后]

多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。 变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病，与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据，且存在假阳性和假阳性可能，建议复查。

肺炎合并感染病例范文第2篇

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，

自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：56cm2 ;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：12 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断? 护士1：该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调 低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险

5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。

护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施? 护士3：

1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容? 护士4：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。

护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施?

护士5：

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理? 护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施?

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?。 神经内科护士长：

1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。

2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。

3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。

4、吸氧，必要时加大氧流量。

5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。

6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。

泌尿外科护士长：

1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。 胸心血管外科护士长：

长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。

腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。

3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。 ICU护士长：

1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用

0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。

2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气

管插管被过度插入或被拔出。

3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。

骨科护士长：

高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：(1)肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。(2)肘关节：屈曲 90°。(3)腕关节：背屈20°～30°。(4)髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～20°，

外旋5°～10°。(5)膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。(6)踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。

1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝关节的功能锻炼 ，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科护士长：

假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱 9

病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。 肿瘤科护士长：

1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。

2、置管处要定时换药，避免感染。

3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。

4、正确的冲封管，避免导管堵塞。

5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。 护理部主任：

肺炎合并感染病例范文第3篇

住院号 7040198

入院日期 ：2007年4月10日 主诉 ： 反复发热20天，双下肢皮疹 3天

现病史 ：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3-40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。发病以

来体重下降5斤左右。

既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核?”，父亲死于“胰腺癌”。

查体 ：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺(-)，腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，

神经系统检查阴性。

辅助检查 ：

4月10日 血常规 WBC 11.05109/L ， N70.74%, Hb132g/L , PLT 171109/L 4月10日 肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳” ，

二便常规均正常，

4月11日 抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h

4月11日 自身抗体谱 均阴性 ;

4月11日 疟原虫 阴性

4月11日 丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性

4月10日 X片、心电图 均正常

4月11日 腹部B超 未见异常 4月12日 颅脑 及胸部CT未见明显异常

4月13日 血常规 WBC 8.79109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124109/L

4月13日 血培养：阴性

4月17日 血常规 WBC 6.70109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178109/L 4月17日 全身骨扫描：全身骨显像未见异常 4月18日 颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 阴性

4月19日 骨髓穿刺“感染骨髓炎?” (骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。)

骨髓培养：七天无细菌生长

4月23日 结核抗体：阳性(金标法，上海奥普公司试剂盒)

4月23日 ANCA结果待回

治疗经过 ：

1.抗感染：头孢他定3.0 静滴 QD(10/413/4)，头孢呋辛3.0 静滴 QD(14/417/4)

乳酸左氧氟沙星0.3 静滴 QD(10/4 17/4) 2.补液支持：肌苷 静滴 QD(10/419/4)

3.中医药：按温病辨证

10/419/4体温波动于37.5-40.0℃之间，体温波动曲线最高超过2℃，多次发现体温下午4时最高，不用退热药体温可自行下降。

19/4开始停用所有静脉用药。

20/423/4体温波动于36.4-38.5℃之间 拟诊：1.肺外结核?2.感染后变态反应?3.恶性淋巴瘤?

讨论目的 ： 1.明确诊断

2.结合结核抗体阳性，可否考虑肺外结核，给予抗痨试疗?

请各位多提宝贵意见

不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤，是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检，另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。

因为不能排除肺外结核，故未用激素。患者发热时体温可自行下降。

诊断中考虑了淋巴瘤，查体及颈部 腋窝 腹股沟浅表淋巴结B超 未发现异常，胸部CT未见纵隔淋巴结，可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。

该病例特点：

1、青壮年男性，乙肝病史

2、反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降

3、PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛

及搔痒，其他无特殊

4、 WBC 11.05109/L; 结核抗体：阳性;骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞;其他检查无特殊

5、抗感染治疗后，效果不佳，20/423/4体温波动于36.4-38.5℃之间

诊断：

1、结核。 依据：青壮年男性，乙肝病史;反复午后发热，双下肢皮疹，体重下降;结核抗体：阳性;抗感染治疗后，效果不佳，现在体温波动于36.4-38.5℃之间。必要时建议

经验性抗TB治疗，停用中医药观察。

2、血液系统疾病 ：注意恶组和嗜血细胞综合征。依据：反复发热;PE：咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹;骨髓穿刺结果。建议复查骨穿，

同时血涂片。

3、特殊病毒感染。发热，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，双下肢可见散在红色皮疹，其他无特殊体征。完善检查，如肥达氏反应。

建议，将胸片和CT上传

不能完全排除肺外结核，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面，

可以做活检确诊。

另外，抗炎效果不佳，结核抗体阳性也支持结核。

当然，还合并细菌感染，血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片，痰培养+药敏，如体温大于38度，抽血培养+药敏。加大抗炎力度，注意覆盖厌氧菌，查PCT-Q,白血病碱性磷酸酶，C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。

继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。

可加用抗病毒药物试验治疗。

谢谢各位大侠。

我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见：结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高，无参考价值);考虑感染后变态反应?建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见：肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。 我查阅文献，对结核抗体的临床价值争论较多，基本持否定态度。我院采用的的是金标法，上海奥普公司试剂，检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(5版)讲到：“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体，可能对肺

外结核的诊断提供参考。”

fgh2005友：患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合，双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒，但我们这儿已不做肥达氏反应。

可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。

支持变应性亚败血症。

变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病，是病因不明的疾病，可能与感染性变态反应有关。起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热;反复出现一过性皮疹;游走性关节痛及淋巴结肿大，肝脾肿大;周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性;抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 。本病多见于年轻人，以儿童为多见。

[病因]

病因不明，可能与感染所致变态反应有关，HLA-B

17、HLA-B

18、DR27人群发病率增高。

[诊断]

本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。

(一)临床表现

1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有12次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。

2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。

3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。

4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。

5、其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。

(二)实验室检查

1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。

2、血沉明显增快。

3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。

4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。

5、血细菌培养阴性。

6、骨髓象常提示感染等骨髓象。

(三)诊断标准

1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：

1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10109/L，包括N≥80%。

2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF(-)和ANA(+)。

3、排除：①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。

以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断Still病。 如何治疗：

[治疗]

1、糖皮质激素：泼尼松1mg/(kgd)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。

2、非甾体类抗炎药：如萘普生、消炎痛等。

3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗，但效果却不尽人意，如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。

4、中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。

[预后]

多数预后良好，有自愈倾向，极少数预后不良。 变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病，与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据，且存在假阳性和假阳性可能，建议复查。

肺炎合并感染病例范文第4篇

患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化;静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤(颅底);脑积水;双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。 二.抗感染治疗经过

患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染;患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素 0.5g Q6h 静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转;根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南 1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 5g Q8h继续抗感染治疗。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。 三.分析讨论

1. 初始阶段抗感染治疗

患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌[1]。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮类，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗[2] 。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。 2. 中期阶段抗感染治疗

入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障;且半衰期较长，首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏障穿透力，但与其他两种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障且血药浓度能够达到抑菌深度;虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越高，肾毒性的发生率也较低;因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为1g，Q12h，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(AUC/MIC≥400) [3-4];为快速达到血药浓度也可少量多次给药，如500mg，Q6h。故临床药师建议选用注射用盐酸万古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯物理降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据《铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识》，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，故禁用于小于18岁的患者。根据2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐[5]，相对于美罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该共识推荐为1g，Q6-8h[6]。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南1g，Q8h，静脉用药抗感染治疗。 3.3 后期阶段抗感染治疗

入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81109/L，NE 83.7%，考虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，临床药师建议行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Q8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但由于易被细菌β-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最强，敏感度达68.4%，一般推荐剂量为4.5g，Q8-6h，静脉用药抗感染治疗[5]。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。 4.总结体会

本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入ICU，感染情况复杂多变，所用抗感染药物种类较多。结合2014年我院流行病学示我院ICU的主要感染包括肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗概念中的一种即阶梯治疗策略[6]。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善的情况下，结合药敏试验结果可适当加大药物剂量或频率，密切观察后续疗效。病情出现好转，说明选择的抗菌药物合适，同时结合微生物检查结果及药敏试验结果以及患者的临床表现，降级换用相对窄谱的抗菌方案，进一步巩固治疗，以减少耐药菌产生的可能，并优化治疗的成本效益比。总之，危重症患者感染问题的处理是目前一项严峻挑战，而“经验性治疗”和“目标治疗”是一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。

5.参考文献

肺炎合并感染病例范文第5篇

1.临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室感染管理小组(科室主任及监控医生)报告，明确诊断后，准确、完整、清晰的填写“医院感染病例报告卡“和“医院感染个案调查表”。“医院感染病例报告卡” 由经治医生于24小时内报送医院感染管理科。科室在登记本上做好登记。

2.临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科报告。积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。

3.有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医务科、感染管理科、护理部等人员深入临床调查分析，科室感染管理小组组长应在院感办、医务科、护理部等指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，并采取有效控制措施。减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心。

4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制。

6.临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”。

医院感染病例报告卡

报告科室：

报告人：

科院内感染病例个案登记表

科室：住院号：姓名：性别：1.男2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后： 1.好转2.治愈 3.死亡

医院感染与死亡关系： 1.直接2.间接 3.无关T：℃

WBC：109 /LHb：g/L

院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染

2.心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染 ⑵败血症 ⑶输血相关感染

4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻 ⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿 ⑶ 椎管内感染6. 泌尿系统感染

7. 手术部位⑴ 表浅手术切口感染⑵ 深部手术切口感染⑶ 器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴ 皮肤感染 ⑵ 软组织感染 ⑶褥疮感染 ⑷ 烧伤感染 ⑸ 乳腺脓肿或乳腺炎

9. 骨、关节 ⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12.其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等

感染因素：1. 糖尿病2. 癌症3. 手术4. 放疗5. 化疗6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作 ： ⑴ 插尿管⑵ 动静脉插管 ⑶内窥镜 ⑷ 气管插管 ⑸气管切开10.其它：⑴ 高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸ WBC<1.5109/L(6)手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是2.否切口分类：清洁清洁污染污染 手术名称 ：手术日期：年月日 使用抗菌素：(剂量、时间)

院内感染的病原学检查：1. 做2. 未 做标本：1.尿液2.痰液3.大便4.血液5.脑脊液6.腹腔积液7.

胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它

细菌种类：1.2.3.4药敏试验：敏感：

耐药：填报人：填报日期：年月日

肺炎合并感染病例范文第6篇

2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。