ERCP术后范文

ERCP术后范文（精选8篇）

ERCP术后 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

526例ERCP检查和治疗的病例为2005年1月—2011年12月期间在我院住院患者。男369例,女157例,年龄2岁~90岁。主要临床表现为腹痛、黄疸、发热等。所有其他数据包括内镜治疗结果、并发症、胆管造影、血生化及其他治疗手段(外科及影像学)均从患者住院病历资料中获得。

1.2 设备

采用Olympus TJF240十二指肠镜及相关附件,如:标准型造影管、黄斑马导丝、胆胰管内支架。UES-20高频电发生器、十二指肠乳头切开刀、碎石网篮、气囊和扩张器、鼻胆管等内镜手术器械均为日本Olympus公司及美国COOK公司产品。造影剂为76%泛影葡胺。

1.3 方法

选择有ERCP适应证的患者,由同一组技术熟练的医生、护士操作。术前做碘过敏试验,术前15 min口服利多卡因胶浆,使用阿托品及度冷丁、安定。选择性插管后进行胆管、胰管造影,根据造影结果选择治疗方法,包括十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、内镜下取石术、胰管括约肌切开术、经鼻胆管引流(endoscopic nose biliary drainage,ENBD)、胆胰管支架置入等操作。ERCP术后2,24,48,72 h检测血清淀粉酶、血常规,并观察有无腹痛、发热、呕血、黑便等症状及腹部体征,出现并发症积极治疗。并发症的诊断标准:(1)急性胰腺炎:ERCP术后2 h~24 h血淀粉酶升高但不伴有腹痛及腹部体征者诊断为高淀粉酶血症。术后血淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上,并出现临床胰腺炎表现,为ERCP术后急性胰腺炎。(2)急性胆管炎:发热、畏寒、血清转氨酶升高和(或)术后8 h血培养致病菌阳性。(3)消化道出血:临床上有出血表现(呕血、黑便),伴或不伴血红蛋白下降,经药物或内镜下或外科手术治疗。(4)穿孔:除腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征、白细胞计数升高等表现外,腹部平片有膈下游离气体或腹部CT诊断造影剂外渗和腹膜腔内或腹膜后气体出现。ERCP术后常规禁食、抗感染、生长抑素抑制胰酶分泌等。

2 结果

ERCP术后并发症分类:526例ERCP术后发生并发症30例(5.77%),其中急性胰腺炎26例(4.9%),包括重胰腺炎1例,轻症胰腺炎25例;急性胆管炎1例(0.19%);上消化道出血2例(0.41%);十二指肠穿孔1例(0.19%)。并发轻症胰腺炎、消化道出血的患者经内科治疗后恢复,1例急性胆管炎患者发展为败血症、脓毒血症而死亡,1例十二指肠穿孔病例转外科手术治愈。具体并发症情况及术后血清淀粉酶平均水平见表1、表2。ERCP术后淀粉酶曲线见图1。

3 讨论

ERCP作为现阶段技术比较成熟的微创治疗手段,已成为胆胰疾病首选的治疗措施。但ERCP本身以及使用胆、胰相关配件和治疗过程,均可导致各种短期并发症。由于患者选择及术者操作熟练程度不同,对术后并发症的报道差异较大,胡良皞等报道ERCP术后并发症发生率为7.88%[1],国外文献报道ERCP术后并发症为1.3%~24.4%[2]。本组病例ERCP术后并发症发生率为5.77%,主要是急性胰腺炎(4.9%)。我们观察到并发症发生率与插管及造影次数多、应用器械多、操作项目多有关,但内镜医师的技巧、经验等技术因素也是重要的危险因素。

3.1 ERCP术后急性胰腺炎的发生和预防

ERCP最常见的并发症之一是急性胰腺炎,文献报道其发生率为1%~40%,以5%最多见[1],国内文献报道ERCP术后胰腺炎(PEP)发生率为12.15%[3],本组病例急性胰腺炎发生率为4.9%。造成这种差异的原因包括:(1)采用的定义标准不同;(2)检查完全与否;(3)患者的相关因素;(4)操作差异。其大部分属于轻型,但仍有10%发展为重症胰腺炎,导致住院时间延长,医疗费用增加,甚至危及生命[4]。

ERCP术后胰腺炎的发生可能与下列危险因素有关:(1)患者自身特点相关的危险因素,疑似Oddi括约肌功能障碍(SOD)、年轻、女性患者、曾有ERCP术后胰腺炎病史等。(2)与内镜医师操作的技术、过程相关,插管困难、胰管多次注射造影剂、术者十二指肠乳头预切开的技术不娴熟等均会增加术后胰腺炎的发生率。多个危险因素重叠者其潜在发生率大大增高。本组术后发生急性胰腺炎26例,1例为重症,占3.8%。该患者出现术后胰腺炎的原因可能为术后有结石残留,乳头插管致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿,胰液引流不通畅;并且患者进行了2次胰管造影,造影剂在注入胰管时压力较高,致使胰管上皮和腺细胞损伤,从而导致细胞膜或细胞与细胞间紧密连接破坏,胰管内容物反流至胰腺实质中,尤其是组织间隙[5]。

本组资料也显示了ERCP术后淀粉酶水平于术后2 h开始升高,12 h~24 h已经达高峰,72 h后基本恢复正常,与国内学者郝英霞等的报道相似[6]。非注射性胰腺炎血淀粉酶水平于发病后6 h~12 h开始升高,2 d~3 d达高峰,3 d~5 d恢复正常。注射性胰腺炎造成胰管压力升高是瞬间的,淀粉酶水平升高早,并且ERCP时进行的各种治疗措施,降低了胆管内压力,因而淀粉酶水平升高持续时间短。

预防ERCP术后急性胰腺炎的措施:(1)严格掌握ERCP指征是避免ERCP术后胰腺炎发生的一个重要措施[7],尤其对具有并发症高危因素的患者。当考虑到结石或其他梗阻性病变的可能性小而又有其他方法可选择时,或怀疑有SOD的年轻女性,建议避免使用ERCP,可选用其他安全的影像学技术如磁共振胰胆管造影(MRCP)、超声内镜等。(2)理论上避免发生并发症的有效方法是最迅捷的插管技术。规范ERCP操作,掌握正确的插管技术,避免反复多次插管,注意控制造影剂注入的速度和剂量,并避免腺泡显影。一旦确定胰管、胆管结石、狭窄等病变,选择行EST、取石、支架置入、鼻胆管引流等治疗手段,使胆管、胰管恢复畅通,减低胰管压力。理论上在EST后常规放置鼻胆管引流可有效减少急性胰腺炎的发生率,孙克文等的研究认为ENBD能够有效地引流胆汁[8],减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力,保持胰管引流通畅,防止造影剂、胆汁反流入胰管,减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素,故能够减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生。但本组病例并没显示出这种优势,考虑是各种治疗方式都在一定程度上有利于术后胰酶、胆汁释放,降低了胆管及胰管内压力。(3)ERCP术后药物预防目的在于抑制胰酶的分泌,阻断消化酶及溶酶体水解酶的积聚,切断炎性反应链,减低术后Oddi括约肌压力。常用药物有生长抑素、加贝酯、乌司他丁及解痉、改善微循环类药物[9]。据研究表明生长抑素施他宁可预防急性胰腺炎(AP)和高淀粉酶血症[10],缓解胰腺疼痛的发生或减少发生频率。蛋白酶抑制剂(如乌司他丁和加贝酯)可抑制多种水解酶的活性,稳定溶酶体膜,抑制炎症递质的过度释放,从而避免器官损伤,急性胰腺炎早期应用可阻止急性胰腺炎向重型(SAP)转变。Tsuljino T等报道术前10 min静脉注射乌司他丁15万U能显著降低术后急性胰腺炎(PEP)(乌司他丁组与生理盐水对照组PEP发生率为2.9%和7.4%)[11]。国外学者研究认为小剂量肝素可改善微循环障碍[12],有效阻止PEP且不会引起出血。但就目前来看尚不能单靠药物来预防ERCP术后胰腺炎的发生。(4)Singh等提出经胰管括约肌放置胰管支架[13],可大幅度降低重症急性胰腺炎的发生率。Fogel等认为对SOD患者置入胰管支架的同时行胰胆管括约肌联合切开术[14],能有效地降低胰腺炎的发生率。Saad等回顾性研究结果也支持ERCP术后放置胰管支架减少PEP的发生[15],但该方法也有一定的局限性,技术不熟练的内镜医师有可能放置失败而产生更糟的后果。Andriulli等报道[16],胰管支架置入术并发症发生率为4.2%,包括早期支架移位(1.4%)、穿孔(0.4%)、出血(1.4%)和感染(1.0%),胰管支架置入术的失败率为5%~10%,基于胰管支架置入术的高风险,这项新技术尚存在争议。

3.2 出血的发生与预防

ERCP术后出血表现为黑粪、或呕血伴或不伴血红蛋白的下降,或需内镜治疗及输血等。文献报道出血发生率为2.0%~5.0%[17,18],病死率为0.1%,EST相关出血发生率为0.8%~2%,也有极少数是贲门黏膜撕裂所致。出血多发生于EST后1 d~10 d,主要在术后24 h左右,约一半的病例为延迟性出血。本组病例出血发生率为0.41%,1例发生在术后第1天,1例在术后第6天,出血程度为中~重度,在ERCP术中均进行了EST,故考虑为EST相关性小动脉出血。主要因为乳头切开过大、方向偏离、电凝不够引起,经内镜治疗后出血停止,无死亡病例。EST术中出血并不预示会发生迟发性出血。EST术后出血常可自行停止,搏动性出血则需要内镜止血。持续性出血通常由十二指肠后动脉异常分支所致。

ERCP术后出血的原因及危险因素有(1)解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由十二指肠后动脉供血,该动脉大分支(约85%)高于十二指肠乳头开口3.0 cm以上,而其余15%在乳头上方1.0 cm附近,若EST切口大于1.0 cm,切断该血管的概率高,而且会发生难以控制的大出血[19]。(2)操作医师的技术水平:治疗中电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等均有出血危险。(3)疾病因素:患者存在凝血功能障碍、急性胆管炎、高血压、糖尿病等基础疾病。(4)患者ERCP术后3 d内进行了抗凝治疗。(5)机械因素:术者反复多次取石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等。

预防ERCP术后出血措施包括:(1)凝血功能障碍患者或术前3 d必须接受抗凝治疗的患者,尽量避免EST,尽量使用EPBD,减少出血发生率。必要时纠正凝血障碍后再行EST,并在括约肌切口位置预先注射肾上腺素可降低出血风险,并且在ERCP术后3 d内暂停用抗凝药物。(2)在术前给患者使用解痉、镇静类药物,可预防术中因剧烈呕吐致贲门黏膜撕裂的出血。(3)中、重度静脉曲张属ERCP禁忌证,轻度静脉曲张可行ERCP。(4)内镜医师操作宜仔细,EST应用混合电流,切速不宜过快,切口不宜过大。(5)术后禁食24 h~48 h,并行补液、止血等常规治疗,观察生命体征和凝血功能变化。一旦发生出血,无论是EST术中出血或是迟发性出血,先积极镜下止血,若内镜治疗失败,可行十二指肠动脉栓塞疗法或外科手术治疗。

3.3 穿孔的发生与防治

穿孔可因内镜损伤肠壁、对胆管或胰管十二指肠壁内段括约肌进行延长切开时、由于导丝或支架穿出肠壁发生移位、胆管扩张术和导丝插入损伤胆胰管分别引起胆瘘和胰瘘、取石过程导致的胆总管穿孔等。根据穿孔发生部位的不同,可以导致两种类型的临床表现:腹膜后穿孔和腹腔内穿孔,前者多由于乳头切开过长所致,后者多由内镜穿破导致。ERCP穿孔发生率为0.3%~0.6%[17,20,21],而单纯由EST所致的发生率为0.3%。Enns等报道9 314例ERCP结果[22],发生穿孔33例,其中EST穿孔11例,金属探头损伤致穿孔12例,胆管狭窄穿孔2例。本组病例穿孔率为0.19%,在拉镜过程中发现视野在腹腔,外科手术治愈。预测穿孔的危险因素有SOD、EST、预切开方向偏离、胆总管扩张及胆管狭窄扩张术、上消化道管壁憩室、十二指肠降部狭窄、胃毕Ⅱ式术后行ERCP等[23],十二指肠镜操作不当也是引起肠穿孔的因素。防止穿孔的措施[17,18,23]:(1)行EST时,保证视野清晰,沿正确的方向进行切开,切开刀保持适当的张力,逐渐分次分段切开,避免“拉链”样切开,切口勿超过冠状带;(2)对肝硬化、胃毕Ⅱ式术后、十二指肠旁大憩室或扁平样乳头者,应采用EPBD而不是EST,可减少穿孔的发生。或者使用带导丝的聪明刀控制切开速度和及时调整切开方向,可避免损伤憩室边缘,但在憩室旁不宜大切开,容易穿孔;(3)对胃毕Ⅱ式术后患者应严格掌握手术适应证,不勉强取石,可选择外科手术治疗。国外Park等人建议使用前视镜对毕Ⅱ式术后患者行ERCP手术可以更好地暴露十二指肠乳头[24];(4)术前详细了解病情,有无禁忌证、腹部手术史等,在操作过程采取灵活操作;(5)对结石<1.0 cm,乳头过小者采用EPBD,避免EST穿孔;(6)操作中应注意手法轻柔,尤其在手术插镜和拉镜过程中,遇有阻力时要注意勿损伤肠壁,一旦怀疑有穿孔立即行腹部平片或CT检查。ERCP术后穿孔的漏出物以气体为主,腹腔污染轻,并且穿孔孔径较小,可以考虑局部用钛夹闭合,保守治疗[25,26],必要时转外科治疗。

3.4 胆管炎的发生与防治

胆管炎(逆行性胆管感染)是ERCP和(或)EST的潜在并发症,如不能及时有效控制,可以发展为败血症而危及患者的生命。

ERCP和EST并发胆管炎的主要危险因素是胆汁引流失败或不完全,其发生原因有:(1)存在胆管慢性感染源。患者有慢性胆囊炎或近期有胆管炎发作史,由于高压推注造影剂,胆管内的屏障机制被破坏,细菌自微胆管、门静脉逆行进入血流;(2)操作的器械消毒不严格将胃肠道细菌带入胆管内;(3)存在胆管的梗阻因素,如:肿瘤的高位梗阻,EST未能将胆胰管段完全切开,切口过于水肿,胆管内结石残留甚至嵌顿,鼻胆管引流不畅,造影剂排出困难等。内镜下介入治疗是有创性及非无菌操作,肿瘤患者免疫力较弱,造影时外源性或内源性微生物同造影剂一起逆行进入胆管系统,而恶性梗阻时肝内胆管被阻断,不论是支架还是鼻胆管引流都很难把所有胆管内的造影剂引流完全,所以易并发感染。文献报道ERCP术后胆管炎发生率为0.9%~1.7%[18,27],术后菌血症的发生率为2.2%。国内学者牛应林等报道[28],ERCP术后败血症的原因中恶性狭窄占67.7%,胆管结石占24.6%。本组病例胆管炎发生率为0.19%,该病例为肝细胞癌术后胆管下段梗阻,术前主要症状是黄疸,术中行ENBD,但术后胆管未能有效引流,肿瘤患者免疫功能低下易发生医院感染,最终发展为败血症脓毒血症而死。所以急性化脓性胆管炎多见于阻塞性黄疸患者,尤其是肝门部恶性梗阻性黄疸患者,难以引流所有肝内梗阻的胆管,只要一支引流不畅就会并发胆管炎,而这些患者一旦发病,往往起病急且病死率高。

ERCP取石术后胆管炎的预防与治疗最主要的还是成功、充分地引流,具体的预防措施有[29]:(1)术前使用抗生素,防止术中感染;(2)造影导管在消毒液的浸泡时间不少于15 min,并用消毒液、75%乙醇、生理盐水顺序冲洗导管腔,清洗消毒内镜、活检孔道;(3)造影剂中加入庆大霉素;(4)推注造影剂时压力轻、速度慢,清晰显示病灶后即停止注射;(5)如结石无法取净,应留置胆管支架或鼻胆管进行充分引流;(6)操作结束后常规留置鼻胆管,或者尽量抽吸造影剂和胆汁以减轻胆管压力,降低胆管炎的发生率;(7)检查后禁食、输液,对于胆管引流不彻底,特别是由于肿瘤导致胆管狭窄的患者,常规应用胆管浓度高的抗生素预防感染。恶性梗阻在内镜下治疗失败时应及时行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)减压引流,疑有感染发生时及早加用广谱抗生素。

ERCP术后 第2篇

【关键词】 ERCP; 胰腺炎; 护理

【中图分类号】 R657

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0094-01

内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP术)可为病因不明的梗阻性黄疸患者提供诊断依据，在此基础上开展的内镜下乳头括约肌切开术(EST)可使众多的胆总管结石患者得以经过微创方式治愈。但术后仍然有一定并发症发生率，其中急性胰腺炎是ERCP最常见的并发症，发生率为1% ~10%^[1]。我科2009年7月~2011年7月对96例患者行ERCP术，护士密切配合、精心护理，有效地预防了术后胰腺炎的发生，现报告如下。

1、一般资料

本组患者96例，男42例，女50例，年龄16~80岁，平均年龄56.4岁，均以上腹痛和黄疸为主要临床表现。其中单独行ERCP检查12例， EST74例，支架置入术5例，鼻胆管引流术5例。术后并发急性胰腺炎3例，经治疗5～7天后病情恢复，未出现重型胰腺炎或死亡病例。

2护理

2.1术前准备

2.1.1病人准备 (1)心理护理：十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响手术成功率，而患者的精神状态、情绪及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度^[2]。术前应向患者及家属详细讲解手术的必要性、诊断和治疗意义、可能发生的风险，征得患者及家属同意，并签署手术同意书。向病人讲解手术的操作过程，术中可能出现的不适及配合办法，以消除病人的紧张恐惧心理。护士要经常与患者沟通， 耐心倾听患者诉说，了解患者的心理状态，安慰和关心病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。（2）术前评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血、尿淀粉酶，了解有无胰腺基础病变，对于有胰腺炎病基础的患者，术前应用小剂量抑制胰腺分泌的药物如奥曲肽、生长抑素等，以预防术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生^[3]。（3）详细询问过敏史，并做碘过敏试验，记录结果。若碘过敏试验阳性，可选择不含碘的造影剂。（4）告知患者术前禁食8h。（5）术前15 min肌注地西泮10 mg、哌替啶备用。（6）术前5~10min口服2%利多卡因胶浆行咽部麻醉。（7）记录行ERCP前的生命体征并建立静脉通道(使用静脉留置针)。

2.1.2器械、物品、药品准备术前检查X线机运行是否正常， 准备OlmpusTJF260型电子十二指肠镜系统、导管、导丝、切开刀、气囊导管、取石网篮、碎石器、鼻胆引流管、冷光源、吸引器、带荧光屏的电子设备、电脑工作站。备齐术中所需的药物如造影剂等，检查急救物品和药品是否齐全、抢救器械性能是否良好，一旦出现紧急情况时及时进行抢救。

2.2术中配合协助患者取左侧卧位，咬好牙垫并用胶布将牙垫的上下两翼固定在面部，防止患者恶心时牙垫脱出。病情危重或年老体弱患者，连接心电监护仪，必要时给氧气吸入。手术过程中护士应多安慰、鼓励病人，术中严密监测生命体征，观察病人神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时报告医生。通过显示器观察术野情况，如术野出血较多，应立即准备去甲肾上腺素2 mg+生理盐水至50 ml冲洗术野，以达到止血的目的。推注造影剂时要掌握适宜的压力和剂量，注入30%~40%泛影葡胺进行胰胆管造影，首次造影剂量应<5 ml，确定在胆管后可将剂量适当加大，以每秒0.2~0.6 ml速度为宜，使胆管充分显影，力量不能太大，避免造成注射性胰腺炎^[4]。剂量不宜过大，视胆管扩张强度因人而异。手术过程中常因内镜牵拉刺激导致患者恶心、呕吐，护士应及时配合医生用电动吸引器吸出患者口腔内的呕吐物，保持呼吸道通畅，防止患者误吸、呛咳、窒息。

2.3术后观察与护理

2.3.1加强病情观察 ERCP术后常见的并发症有急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等，

应密切监测患者神志、血压、脉搏、体温、呼吸的变化;观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸、腹膜刺激征、白细胞升高、呕血、黑便等征象，以便及早发现感染、穿孔、出血等并发症，及时采取相应的治疗护理措施。

2.3.2饮食护理术后禁食24 h，卧床休息2~3 d或视病情而定，若为胆管造影者，术后待可进食后，进食低脂流质或者半流质，胰管造影术后暂禁食，待淀粉酶正常、病情好转后逐渐由流质过渡到半流质直至普通饮食，指导患者切不可过早进食，饮食宜清淡，避免高脂饮食及暴饮暴食。

2.3.3急性胰腺炎的观察及护理急性胰腺炎多发生于术后数小时内， 患者常表现为上腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、发热、黄疸、水电解质紊乱等，并伴有血及尿淀粉酶升高。因此术后24 h内应动态监测血及尿淀粉酶， 特别是术后2 h及24 h必须检查血、尿淀粉酶，有升高者复查，直至恢复正常。一般仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部体征者可诊断为高淀粉酶血症，经禁食、应用生长抑素及抗生素等联合治疗则可治愈，如高淀粉酶血症加上剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛、白细胞增高等则为急性胰腺炎。患者一旦发生急性胰腺炎，应立即卧床休息，常规给予奥曲肽或生长抑素静脉持续泵入一周左右，同时给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶活性、抗炎、营养支持治疗等措施。护理上应重点注意以下几个方面：（1）密切观察病情变化，动态监测生命体征、神志、腹部体征的变化，监测患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间，遵医嘱给予抗炎、补充血容量液等对症支持治疗，监测各项生化指标，血尿淀粉酶、血糖、血钙等，发现异常及时汇报医生配合处理。（2）了解患者的心理状态，，多与病人沟通，做好解释安慰工作，让亲友及同事探视，家属陪护，使患者保持良好心态。（3）要向患者说明禁食、胃肠减压的重要性并做好相关的护理工作，严格禁食禁饮同时插有胃肠减压管后患者常有口干、口咽部不适感，每日两次口腔护理，保持口腔清洁。病重者可用棉签蘸水湿润口唇，也可涂润唇膏以保持口唇湿润，病情稳定者可协助其用温水漱口，也可自行刷牙，增加患者口腔的舒适感。行胃肠减压管留置期间每日两次在置管侧鼻腔滴数滴石蜡油，也可行超声雾化吸入，增进口咽部舒适感。嘱患者尽量少做吞咽动作、少说话，妥善固定胃管及减压器，从而减少胃管的活动度、减轻胃管对咽喉部和鼻腔黏膜的摩擦刺激，增加患者的舒适感。（4）取舒适的半坐卧位，指导病人缓慢深呼吸，使全身肌肉放松缓解疼痛等不适。加用床栏防止患者坠床，周围不要有危险物，以保证安全。（5）保持引流管在位通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、数量，记录24 h出入水量。（6）病房应安静整洁，温湿度适宜，光线柔和，通风良好，保持被服整洁、柔软、舒适，使病人在舒适的环境中接受诊疗。

3护理体会

ERCP是一项微创技术，能够使患者以最小的痛苦，最低的花费，最短的时间得到最佳的治疗，具有广阔的应用前景，但它也是目前消化内镜中较难掌握的一项技术，因此急性胰腺炎并发症的发生率较高^[5]。如何预防急性胰腺炎等并发症的发生，一旦发生后如何发现、观察、护理这是摆在护理工作者面前必须要解决的问题。经过临床护理实践，我们深刻体会到术前充分准备、充分告知病人注意事项及配合要点，术中熟练的操作技术及医护配合默契，术后严密观察、精心治疗护理可以有效地预防和减少ERCP术后急性胰腺炎和其它并发症的发生。

参考文献

[1] 周志云.治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后并发症急性胰腺炎的护理[J].护理研究，2008，3(22):628-629.

[2] 孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策[J].解放军护理杂志，2002，19(2):5-7.

[3] 李素芬，刘竹娥，罗艳丽等.ERCP及EST术后胰腺炎的预防及护理[J] 护士进修杂志.2008，23（18）：1667-1668.

[4] 龚峰，赵殿辉.ERCP在胆管结石诊断和治疗中的应用[J].上海医学影像，2005，14(2):124-126.

ERCP术后胆管炎的相关因素分析 第3篇

关键词：内镜下逆行胰胆管造影术,胆管炎,相关因素

内镜下逆行胰胆管造影术 (edoscopic retrograde cholangiopancreatograhpy, ERCP) , 是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂, 从而逆行显示胰胆管的造影技术, 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。自从1968年问世以来, 不断得到完善和发展。目前, 可以进行十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 、内镜下鼻胆汁引流术 (ENBD) 、内镜下胆汁内引流术 (ERBD) 等介入治疗, 由于不用开刀、创伤小, 住院时间也大大缩短, 深受临床和患者的欢迎, 已成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段[1]。

但ERCP是所有消化内镜技术中最具挑战性的一项内镜技术, 技术难度大, 操作复杂, 所以不可避免的可能会出现一些并发症。尤其是在进行一些治疗性操作时 (如EST、乳头括约肌球囊扩张术等) , 其并发症的发生几率更高, 包括术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、心肺并发症等。ERCP术后胆管炎是较为常见的一种并发症, 由于ERCP操作要通过肠道, 肠道中的细菌容易逆行进入胆道, 从而引发胆道系统炎症。严重的胆管炎可能会引起血流感染, 甚至导致患者死亡。本文对我院2015年1月至2015年10月行ERCP的住院患者进行回顾性调查, 针对术后胆管炎的发生情况和相关危险因素进行分析, 以期减少操

1. 对象与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2015年10月, 我院共收治行ERCP的住院患者203例, 经详细查阅病例, 排除72例, 入组131例, 其中男性68例, 女性63例, 年龄30~88岁, 平均年龄62.7岁。所有住院患者临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准:

2015年1月至10月在我院行ERCP的住院患者。

1.2.2 排除标准:

(1) 术前即存在胆管炎; (2) ERCP经十二指肠乳头胆管插管失败。

1.2.3术后胆管炎的判断标准:

术后3日内出现发热、腹痛症状, 血白细胞总数>10.0×109/L或<3.0×109/L, 临床医生给出明确的胆管炎诊断或考虑存在术后胆管炎并给予抗生素治疗。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0软件处理所有数据, 计量资料采用独立样本t检验, 定性资料采用卡方检验, 对于有统计学意义的因素, 估算相关危险因素的相对危险度, P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 术后胆管炎发生情况

行ERCP的131例患者中, 男性68例, 女性63例;>65岁67例, ≤65岁64例;90例患者行ERCP时给予内镜乳头括约肌切开取石术 (EST) 。

术后胆管炎18例, 非胆管炎113例。18例发生术后胆管炎的患者中, 肝门部及胆总管上段梗阻患者与胆总管下段梗阻患者的发生率差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体情况见表1。

2.2 术后胆管炎患者病原学送检情况

18例术后胆管炎患者中10例送检病原学检查, 病原学送检率55.56%。血培养送检7例, 无阳性结果。胆汁培养送检5例, 培养阳性5例, 阳性率100%;其中4例标本同时培养出两种致病菌, 1例培养出1种致病菌, 共培养出病原菌9株。9株病原菌中革兰阴性杆菌6株, 占66.7%, 包括大肠杆菌3株, 阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌各1株;革兰阳性球菌3株, 占33.3%, 包括粪肠球菌2株, 屎肠球菌1株。菌群分布情况与国内报道相似[2]。所有革兰氏阴性杆菌对亚胺培南敏感, 所有革兰氏阳性球菌对万古霉素敏感。

3. 讨论

胆道感染主要是由于胆道系统对感染的防御机制减弱, 感染性病原体侵犯胆道并生长繁殖, 向全身扩散引起。人体的胆道系统在正常情况下能有效防止胆管炎的发生, 当疾病或ERCP操作破坏其正常防御机制会导致ERCP术后胆管炎的发生[3]。许多研究指出, 术后胆汁引流不畅是发生ERCP术后胆管炎的重要危险因素[4], 而治疗性ERCP常用的内镜乳头括约肌切开取石术 (EST) 切断了胆管Oddis括约肌, 导致Oddis括约肌阻隔功能丧失, 肠道细菌逆行进入胆道系统, 造成胆色素结石的形成, 进一步增加了胆道感染的风险[5]。无论何种原因引起的胆道梗阻, 均可能造成胆汁淤积, 进而发生胆道感染。不同文献报道ERCP术后胆管炎的发生率不同, 国外研究报道为0.57%~8.0%[6~7], 而国内报道为0.35%~20.04%[8~9]。发生率的差异可能与国内外胆管疾病的发病规律不同有关, 国内胆管结石发病率较高, 而国外胰腺疾病发病率较高。

本研究对131例行ERCP住院患者的临床资料进行回顾性调查, 结果显示ERCP术后胆管炎与梗阻部位有关, 而与患者性别、年龄及ERCP术中是否行EST无关;肝门部及胆总管上段梗阻患者ERCP术后胆管炎的发生率为21.8% (12/55) , 明显高于胆总管下段梗阻患者ERCP术后胆管炎的发生率7.9% (6/76) 。

女性是目前公认的ERCP术后胰腺炎的危险因素[10], 但也有研究认为女性与ERCP术后胆管炎的发生相关。高龄患者尤其是80岁以上高龄患者往往是开腹手术的相对禁忌症, ERCP技术给这些高龄胆胰疾病患者提供了疾病治愈和缓解的可能。年龄是否为ERCP术后胆管炎的危险因素目前仍存在争论, 多数研究认为年龄并不是ERCP术后胆管炎相关危险因素, 和本研究结论一致;但对高龄患者术前应进行充分的评估, 特别是对于合并心肺系统疾病或一般情况较差者应慎重决定是否行ERCP。高位梗阻通常由恶性肿瘤侵犯肝门部所致, 恶性肿瘤侵犯或癌栓引起的肝内胆道系统互不交通, 胆汁引流困难, 一旦造影剂或细菌进入梗阻的肝内胆管会很难排除, 因而容易发生术后胆管炎[11], 而低位梗阻无论放置支架或行ERBD, 如能彻底引流, 术后胆道感染的发生率相对较低[12]。

ERCP术后 第4篇

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者48例, 男35例, 女13例;年龄32～73岁, 中位年龄49岁;其中胆管结石31例, 胆源性胰腺炎6例, 胆道蛔虫5例, 狭窄性胆管炎6例。

1.2 方法

内镜采用OLYMPUS-V电子胃镜, 鼻胆管采用一次性灭菌鼻胆引流管。患者取左侧卧位, 进镜找到十二指肠乳头后, 行胆胰管造影, 确定梗阻部位, 将导丝插至梗阻以上胆管, 选择引流范围最丰富的胆管作为引流区, 将鼻胆管顺导丝插入预定位置, 退出导丝, 在X线监视下进鼻胆管退十二指肠镜, 最后将鼻胆管从鼻腔引出, 建立胆汁体外引流途径[1], 并固定于鼻翼两侧及面颊部, 连接一次性无菌引流袋。术后对患者进行密切的观察、积极的护理及相应的健康宣教。

2结果

本组患者经过精心地观察、护理, 均能顺利拔管, 无并发症发生。

3护理

3.1 一般护理

3.1.1 环境护理:

术后将患者安置在安静、温度和湿度适宜、光线柔和的病房, 卧床休息12～48h, 进行心电监护, 监测患者生命体征, 观察患者意识、面色, 有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐及排便情况等。了解术中情况, 注意听取患者主诉。

3.1.2 血、尿淀粉酶观察:

术后遵医嘱采血查3h及24h血、尿淀粉酶, 定期查血常规, 警惕急性胰腺炎的发生, 尤其是存在引起ERCP术后胰腺炎危险因素的患者。

3.1.3 饮食护理:

一般术后禁食24～72h, 通过静脉补充足够的营养和水分。若24h后患者血、尿淀粉酶正常, 无恶心、呕吐及腹痛, 可进少量温开水;若无其他异常开始给予低脂的全流质饮食, 再过渡到半流质饮食。鼓励患者少食多餐, 进高蛋白、低脂、无刺激的易消化饮食。

3.1.4 心理护理:

术后由于鼻胆管刺激引起咽喉部不适, 患者易产生紧张、焦虑心理, 应及时向其解释鼻胆管引流的作用和交待留置鼻胆管引流期间的注意事项, 消除其顾虑, 使其配合治疗、护理, 顺利康复。

3.1.5 口腔护理:

鼻胆管引流禁食期间, 口腔细菌易繁殖, 嘱患者经常漱口, 每天给予口腔护理2次, 保持口腔清洁, 预防口腔感染。

3.2 鼻胆管的观察护理

3.2.1 保持鼻胆管固定, 引流通畅:

术后将鼻胆管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部, 标记并记录鼻胆管在体外鼻部的位置, 将引流袋挂于床旁, 嘱患者卧床休息, 减少活动, 防止导管受压、打折、扭曲、脱落。定期更换固定用的胶布。加强巡视患者, 发现问题及时处理, 做好床旁交接班。

3.2.2 引流液的观察:

每天观察并记录引流液的颜色、性状及量。正常情况下, 鼻胆管引流液在1～2d内呈墨绿色混有少许絮状物, 3～4d后可能转为棕黄色或淡黄色, 之后逐渐变为清亮淡黄色, 需注意化脓性胆管炎患者胆汁为黄色。胆汁引流量应>300ml/d, 一般24h分泌量为800～1100ml。如果引流液无色透明, 且量少, 应考虑导管置入胰管内的可能, 及时报告医师, 留取引流液查淀粉酶以确定导管位置, 及时调整治疗方案。

3.2.3 鼻胆管冲洗的护理:

遵医嘱用抗生素溶液冲洗鼻胆管, 以预防鼻胆管阻塞, 控制胆道感染。冲洗时用50ml注射器抽吸药液, 缓慢推注进行低压冲洗, 严格无菌操作, 每次冲洗均用消毒液消毒冲洗接头处。避免强行用力抽吸, 抽吸时如果注射器呈负压有可能是导管位置过深或者扭曲, 应报告医师并在X光下调整位置。若注射器抽出空气或十二指肠液, 提示鼻胆管脱出, 应考虑拔管或重新置管[2]。

3.2.4 拔管指征:

根据患者病情决定拔管时间。若引流2周后, 患者体温、血尿淀粉酶、血常规等各项指标恢复正常, 腹胀、腹痛、黄疸缓解3d后, 可以遵照医嘱给予拔管。

ERCP术后进行鼻胆管引流具有操作简单、痛苦小、恢复快、并发症少等优点, 可迅速解除胆道梗阻, 较快减轻黄疸和全身中毒症状。作为护理人员应了解鼻胆管引流的特点及可能发生的并发症等, 术后加强护理, 严密观察病情, 可预见潜在危险因素, 出现问题及时报告, 便于医师掌握病情和处理, 预防和减少并发症的发生, 提高治疗效果和缩短疗程。

参考文献

[1]刘厚钰, 姚礼庆.现代内镜学[M].上海:上海医科大学出版社, 2001:206-207.

ERCP术后 第5篇

关键词：内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP) ,术后护理,对策

内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP) 是应用内镜技术直接观察十二指肠乳头并通过插管将造影剂注入胰胆管的开口, 显示胰胆管情况, 明确胰胆病变[1]。是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP技术基础上, 已经形成了十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 、内镜下鼻胆汁引流术 (ENBD) 、内镜下胆汁内引流术 (ERBD) 等治疗技术。但作为一种侵入性的诊治技术, 不可避免的产生一系列并发症, 如何通过加强护理工作减少和预防并发症出现, 提高ERCP术的成功率和减轻患者的痛苦, 现根据临床经验总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2010年6月我科收治并行ERCP检查及行十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 、内镜下鼻胆汁引流术 (ENBD) 、内镜下胆汁内引流术 (ERBD) 等治疗的患者162例。男92例, 女70例, 年龄19～83岁之间。其中术前经超声、CT、MPCP检查并结合临床检查明确诊断的为143例, 胆道原发肿瘤34例, 转移瘤22例, 胆道结石64例, 胰腺炎23例;术前诊断不明者19例, 术后诊断为胆道泥沙样结石12例, 硬化性胆管炎3例, 肿瘤2例, 慢性胰腺炎2例。

1.2 方法

根据患者病情及镜下表现行ERCP检查及相应的治疗, 胆道结石患者在x线监视下行机械碎石, 网篮取石或气囊导管取石, 如乳头水肿明显, 有影响胆道通畅者行乳头切开并鼻胆管胆汁引流术, 因肿瘤等致使胆道梗阻者行内支架置入;结石无法取尽者, 术后行内镜下鼻胆汁引流术 (ENBD) ;急性感染性胆道梗阻者, 先行非x线监视下ENBD, 再择期行ERCP及相应的治疗, 预防急性化脓性胆管炎的发生[2]。

2结果

143例患者经ERCP术后, 梗阻患者黄疸减轻明显, 胆道结石合并急性化脓性胆管炎患者感染控制。5例患者出现一过性血淀粉酶升高外, 经内科治疗后恢复正常, 腹痛患者3例, 给予对症处理后好转, 发热并白细胞升高2例, 考虑胆道感染, 抗感染治疗后恢复正常。其中有1例80岁女性胆管癌患者出现应激性溃疡出血, 给予治疗后稳定。

3护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

因ERCP技术为专业性非常强的治疗技术, 对于广大患者及家属来说比较陌生, 对此方面的相关知之甚少。因此, 许多患者会出现恐惧焦虑等心理表现。由于患者的紧张等情绪因素一定程度影响肠道的功能, 尤其是十二指肠降乳头平滑肌的活动度, 不利于手术的成功。所以术前应向患者详细介绍其先进性和安全性, 术中可能存在的不适和术后注意事项, 对患者存在的疑问一定要有耐心仔细的解释。术前的心理疏导, 能消除患者紧张、恐惧心理, 使患者在术中积极配合, 有利于检查和治疗的顺利进行, 提高成功率, 减少或减轻并发症。

3.1.2 术前准备

首先, 应充分评估患者的病情及一般情况, 主要包括心肺功能, 肝肾功能, 血常规、凝血功能、血、尿淀粉酶以及生命体征等。术前指导患者禁食8 h, 禁水4 h, 测量尿量, 除去义齿及附属金属饰品等, 常规做碘过敏试验, 必要时做造影剂及抗生素过敏试验;为便于插管, 提高成功率, 减少患者痛苦, 术前至少30 min, 遵医嘱给予肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁50 mg以达镇静、松弛乳头括约肌提高插管的成功率的目的。检查并清洁X光机, 严格消毒所有内镜和器械, 清点术中用品, 必要时可准备急救药品及器械。调试X线屏, 便于施术者观察。

3.2 术中护理

协助患者根据手术需要摆好体位, 一般取左侧卧位, 术中根据需要行俯卧位, 指导患者均匀呼吸并做吞咽动作配合进镜。整个操作过程中均应观察患者面色及生命体征等的变化, 对于重症患者应全程心电监护。若出现剧烈腹痛, 生命体征异常及时停止插管;并积极协助医师处理。插管成功后, 配合医师推注造影剂, 缓慢匀速推注, 边推注边于患者交流, 指导患者放松, 如阻力较大, 切忌强行推注, 适当调整导管后再次推注。如胰管显影后可停止推药, 并抽出造影剂, 避免胰管内压力过高。对胆管造影时, 显影药量及注药速度可适当加大, 使胆管显影清晰。

4术后护理

4.1 术后常规护理

患者取平卧或头高位静卧休息, 常规心电监护, 禁食24 h。重症者可适当延长禁食和卧床休息时间。行鼻胆管引流的患者会出现上腹疼痛不适, 咽部疼痛恶心等不适, 应向患者讲明引流的作用及意义, 避免产生抵触情绪, 并指导患者取舒适卧位, 淡盐水漱口以减轻咽部不适。妥善固定好引流管, 避免滑脱, 鼻翼固定处记号笔做标记, 每日观察, 指导患者避免急转身, 床头悬挂警示标志, 并告知患者及家属脱管的危险性。每日观察引流液的量, 颜色, 性状, 如有胆道感染及泥沙结石不能完全取出, 遵医嘱给予生理盐水加入庆大霉素冲洗, 应注意冲洗的速度不应太快, 冲洗过程中应询问患者有无不适, 操作过程应严格无菌操作, 观察胆汁引流液有无结石样物质及坏死物质, 有无血性液体。一般每日引流量在200～800 ml, 若怀疑导管堵塞或脱出, 行x线透视检查, 可给予冲洗通畅。如第二日患者无腹疼, 引流管通畅, 复查血尿淀粉正常, 指导患者进食少量流食, 并观察腹疼情况。

4.2 术后并发症护理

4.2.1 急性胰腺炎

为ERCP术后常见的并发症, 主要是反复的插管引起壶腹部水肿和造影时过高的注射压力引起胰管过度充盈等原因。因此, 护士在ERCP术中配合操作的技术要熟练, 推注速度应缓慢。术后护士应观察患者有无腹痛及疼痛的性质和部位, 有无腹膜刺激征。术后查血尿淀粉酶是否升高。如果诊断为胰腺炎, 患者应禁食、静卧休息、胃肠减压, 并给予抑酸剂、生长抑素、广谱抗生素及静脉营养支持治疗, 并按医嘱严格控制滴速。

4.2.2 急性胆管炎

因ERCP逆行将外界和肠道的细菌带入胆道内, 术中对胆管上皮细胞损伤等原因可引起胆道感染, 术后密切观察体温, 四小时监测一次体温, 并给予保暖, 观察腹痛, 皮肤黄染和血常规的变化, 胆道引流液的量及颜色变化, 及时准确的选择抗生素[3]。低热者可给予物理降温, 高热者物理降温配合药物降温。监测生命体征变化, 可做血液和胆汁培养及药敏。如患者体温持续升高, 腹疼和黄疸加重, 应立即报告医师, 进一步明确有无化脓性胆管炎。

4.2.3 出血

一般情况下出血多为术中切口渗血, 手术过程中的少量出血可以局部注射及喷肾上腺素, 或应用电凝或用钛夹止血。而对于术后迟发性少量出血, 患者可无任何表现, 可通过术后查大便隐血试验等判断, 可给予生长抑素及口服止血药物治疗并观察。如患者面色苍白, 血压急剧下降, 心悸, 肠鸣音亢进, 便血甚至呕血, 考虑有胆道系统及胃、十二指肠大出血, 应立即报告医师, 快速输血、补液, 应用止血药, 必要时请外科手术治疗。本研究中有一例应激性溃疡出血经内明确, 并给予镜下药物止血, 内科治疗后未再出血。

4.2.4 穿孔

是较少出现的并发症, 出现后较严重。密切观察腹痛情况, 如疼痛持续性加重, 很快扩散至全腹, 患者无法忍受, 腹膜刺激比较明显, 脉搏细快, 患者呈休克状表现, x线表现膈下游离气体。一旦确诊, 应给予禁食、胃肠减压、补液、抗炎及肠外营养等保守治疗, 若内科治疗失败或患者病情较重, 有严重腹腔感染化脓者, 及时手术治疗。

5讨论

经十二指肠镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 术及其相关技术是一项重要的消化内镜技术, 对胆、胰疾病的诊治具有创伤小, 诊断准确性高的特点, 而对于一些胰胆疾病的治疗与以往的外科治疗相比具有安全性高、损伤小、治疗效果好的特点, 并且使患者比较容易接受[4]。目前, 在国内医院已经广泛开展, 但作为一种侵入性诊治手段, 不可避免的出现相关并发症。因此, 在整个诊疗过程中。术前有效的心理疏导, 术中的严格无菌操作, 术后认真的落实护理措施工作可以有效的消除患者的顾虑, 使其更好的配合手术操作;并能够减少和早期发现和预见并发症的出现, 及时做出正确护理措施, 确保手术成功和减少患者痛苦。

参考文献

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[3]梁杏波, 周芹.经内镜逆行胰胆管造影患者术后并发症的护理.现代护理, 2006, 12 (11) :1027.

ERCP术后 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象均为本院2012年1月~2015年7月收治的胆道手术患者,患者术后均出现胆漏,选出88例作为观察对象。88例患者随机分为治疗组和对照组,各44例。对照组中男24例,女20例,年龄38~69岁,平均年龄(47.4±12.3)岁;治疗组中男26例,女18例,年龄40~68岁,平均年龄(48.2±12.1)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有临床可比性。

1.2 方法

对照组:均行常规手术治疗,在发现胆漏的征兆后立即对患者进行腹腔引流管的通畅处理,确保引流管通畅,并给予阴阳支持、抗感染以及并发症的对症治疗。接着对患者行开腹探查,寻找胆漏的原因,并给予针对性处理。本组44例研究对象中,17例患者为腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆道损伤,对患者行胆道修补术和胆总管T管支撑引流;7例患者为术后胆囊床毛细胆管漏,对患者行胆囊管结扎;6例患者为术后T管拔除后胆漏,行窦道结扎;8例患者为胆囊管的可吸收夹脱落,对患者行缝扎引流;6例患者为胆肠吻合口的胆漏,行漏口缝合修补术。对所有患者留置腹腔引流管,术后给予抗感染治疗和营养支持治疗。治疗组:确诊后先采用ERCP检查,确定胆漏的位置、大小、范围以及是否有残留的结石、是否合并有胆管狭窄等,接着根据ERCP检查结果选择合适的手术治疗,本次研究中治疗组44例患者中18例行十二指肠乳头括约肌切开术(EST),16例行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD),10例患者行内镜下胆汁内引流术(ERBD)治疗。对于有残留结石的患者,行EST并网篮取石术;合并有胆管狭窄的患者,在胆漏愈合后在胆管狭窄处放置内支架支撑引流。内镜治疗后禁食24~48 h,予以抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者术后腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、再次手术率、住院时间。胆漏愈合标准:腹痛、黄疸、发热等症状完全消失,B超检查显示无上腹局限性积液,腹腔引流管内3 d以上时间未出现胆汁。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组患者腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、住院时间均短于对照组,且再次手术率低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

胆漏是胆管遭到破坏造成的胆汁外漏,多为手术中医源性损伤导致,常见于胆管手术后,在临床上表现为腹胀腹痛、发热、腹腔镜引流物为胆汁或腹腔穿刺抽出胆汁等[3],在胆道手术后引发胆漏的原因主要有:①胆道T管引流术后窦道形成缺陷。T管窦道的形成是人体中一种增生性组织的修复过程,一般而言,胆道手术后6~8 d会出现胶原纤维的增生,至术后11~12 d会形成窦道,术后14 d拔除引流管,一般不会出现胆漏。但是对于有合并症的患者,如患者自身体质较差,有贫血、肝硬化、糖尿病等合并症,或是长期使用激素类药物,那么都会影响到术后T管窦道的顺利形成,从而在术后拔除T型引流管后出现胆漏。②手术中未对胆管予以结扎或是结扎不牢等情况,术后也可能引发胆漏。③手术对胆管造成一定损伤,而术中却未及时发现。如手术医生对于胆囊三角区域的解剖结构认识不透彻,缺乏手术经验,在手术中未清楚显露胆囊三角区域的情况下即强行切除胆囊,或是在胆囊切除中遇到困难时仍然按照常规方法处理,造成胆管的损伤,最终导致术后胆漏的出现。④胆总管术中缝合不牢固或是选用的缝合线不恰当,如缝合线太粗,导致胆汁在T管附近通过针眼渗出。

及时治疗、加强围术期感染治疗、营养支持治疗、处理低蛋白血症是基本原则。胆漏的治疗应根据患者的具体情况来选择,一般来说必须保证引流的通畅,通过合理的处理保证预后,提高患者的生活质量。目前临床上对于胆漏的治疗主要有手术和非手术疗法,后者包括保守治疗、内镜治疗。过去,手术治疗是治疗胆漏的金标准,通过判断是否出现胆管损伤,以及术中的胆管造影确定胆漏位置、大小、性质等,接着进行胆道、腹腔引流术,操作较为复杂,且若存在腹腔感染等情况,术后胆漏的再发以及各种并发症发生率较高,需要行二次手术治疗[4,5]。而二次手术给患者带来更大创伤,并发症发生率高,严重影响患者早日恢复健康。在本次研究中,治疗组患者行ERCP下内镜治疗,对照组行手术治疗,其中治疗组患者出现1例(2.27%)再次手术,对照组出现6例(13.64%)再次手术,组间对比差异明显。作者认为:在胆漏治疗中,早期判断胆漏的性质非常关键,及时确诊并及时确定胆漏的位置、大小等,及时确定安全有效的治疗方案,对于促进患者康复意义重大。在胆道术后应加强对患者生命体征的监测,加强对引流液颜色、性状、量的记录监测,及时发现异常情况,合理运用B超、CT等辅助检查手段及早确诊胆漏,并早期治疗,促进患者康复。

ERCP是一种胆管内造影技术,能将胆道系统清晰完整的展示出来,是胆漏行内镜微创治疗的重要组成部分,对于胆漏的诊治具有十分重要的临床意义[6]。对患者行ERCP时具有创伤小的优点,对胃肠道的影响小,对胆漏部位、大小、范围及是否有胆管残留结石等的诊断具有十分独特的优势,有助于临床医生选择合适的术式[7,8]。不少文献报道显示[3,5]:胆漏患者早期行ERCP检查,由于此时胆漏渗出量不多,且局部炎症反应不明显,未出现继发性细菌感染,及时使用内镜等微创术式治疗有助于促进胆漏愈合,并且有助于减少术后并发症,促进患者早日康复出院。

开放性手术治疗需要对患者进行开腹探查,确定胆漏的原因方行针对性手术疗法,该方法对患者的损伤较大,术后恢复较慢,且容易感染,术后胆漏愈合慢[9]。ERCP下内镜治疗则是目前治疗胆漏的主要微创方法,具有如下优点:①疗效确切。内镜治疗能有效降低胆道系统的压力,从而降低胆管与十二指肠之间的压力梯度,减少胆汁从漏口流出,促进胆漏的愈合[10]。②对患者的创伤较小,且术后恢复快。内镜是一种微创治疗方法,对患者的创伤小,患者更易接受,且术后恢复较快。③对机体影响小。内镜治疗通过简单的咽部麻醉就可开始,术前准备工作量小,对机体的影响较小,所以在年龄较大、合并有肺部疾病、有严重并发症患者身上也适用,适用面广。④行内镜治疗胆漏的同时还可以就部分合并症进行处理。如对于有残留胆管结石的,行内镜治疗时可以一并处理,合并有胆管狭窄的患者也可一并处理。

综上所述,在胆道术后胆漏的临床治疗中,ERCP下内镜治疗疗效确切,对患者的创伤较小,有利于患者术后早期康复,临床上应加强对胆道手术患者的术后监测,及早发现胆漏的征兆,从而早期采取有效治疗方案,结合患者的具体情况制定个性化治疗方案,确保通畅的引流,加强对患者病情的监测,改善预后,有效减轻胆漏对患者术后恢复的影响,促进患者早日康复出院。

摘要：目的 研究经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)在胆道术后胆漏中的临床应用价值。方法 88例行胆道手术后胆漏患者,随机分为治疗组和对照组,各44例。对照组采用常规手术治疗,治疗组采用ERCP下内镜治疗。对比两组的治疗效果。结果 治疗组患者腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、住院时间均短于对照组,且再次手术率低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 ERCP下内镜治疗在胆道术后胆漏治疗中具有疗效确切、创伤小、术后恢复快的优点,值得在临床治疗中推广应用。

关键词：胆道手术,胆漏,经内镜逆行性胰胆管造影

参考文献

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[7]梁志勇,李弼鹏,成亚农,等.胆道术后胆漏的原因分析和防治.中华肝胆外科杂志,2010,16(5):394-395.

[8]王爱东,陈志红,季一鸣,等.胆道术后胆漏ERCP与手术治疗的对照研究.肝胆胰外科杂志,2011,23(2):143-145.

[9]吴一飞,杨尽晖.胆道探查T管引流术后胆漏的原因分析与预防对策.医学临床研究,2011,28(2):347-349.

ERCP术后 第7篇

1 资料和方法

1.1 研究资料

选取我科2015年9月~2016年9月收治的拟行ERCP术的患者100例。其中,男71例,女29例;年龄35岁~72岁;按照数字对照表,将所有患者随机分为对照组和观察组,各50例。对照组患者ERCP术后发生急性胰腺炎的8例,术后使用镇痛药物的3例,观察组患者ERCP术后发生急性胰腺炎的4例,术后使用镇痛药物的1例。所有患者在年龄、性别、文化程度、费用类别、居住地等一般资料上比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。排除标准:伴有碘造影剂过敏、严重感染、慢性胰腺炎等ERCP术禁忌症者;不能有效理解疼痛量表,进行疼痛分值测定的患者;长期伴有失眠症的患者。

1.2 研究方法

对照组患者进行常规的手术和疼痛护理,于术前半h、术后24h测定患者疼痛程度、部位、性质以及睡眠质量。观察组患者由疼痛管理组进行干预:(1)疼痛管理组成员由科室5名护理骨干组成,护士长任组长,所有组员均进行了系统的疼痛相关知识、评估方法、缓解疼痛方法和病情观察等内容的培训,管理组各成员明确职责;(2)术前管理组护士对患者进行ERCP手术相关知识介绍及疼痛知识介绍,并发放疼痛健康教育手册、宣传资料等;(3)严格遵照三阶梯模式,对药物镇痛患者进行按时给药[4]。同样于术前半h、术后24h测定患者疼痛程度、部位、性质以及睡眠质量。

1.3评估工具

患者疼痛评估采用NRS数字分级评分表[5],0分表示无痛,1~3分表示轻度疼痛,4~6分表示中度疼痛,7~10分表示重度疼痛。患者睡眠质量评定采用匹兹堡睡眠质量指数(The Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)测评,包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物、日间功能等因子,得分越高提示睡眠质量越差,总分>7分提示患者存在睡眠障碍[6]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0软件包对所有数据进行录入和分析,计量资料行t检验,P<0.05,有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

两组患者在术前半h疼痛程度,对照组疼痛值为(1.19±0.99)分,观察组患者疼痛值为(1.18.±0.86)分,两组比较,差别无统计学意义(P>0.05)。在术后24h平均疼痛程度及疼痛最剧烈程度比较中,观察组患者疼痛值明显低于对照组(P<0.05),差别有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者术后睡眠质量比较

除睡眠时间外,两组患者在睡眠质量各因子及总分比较中,观察组患者明显低于对照组(P<0.05),差别有统计学意义。见表2。

3 讨论

疼痛是一种令人不快的感受,伴随现有的或潜在的组织损伤疼痛是机体的主观感受和体征[7]。有研究表明,通过不同程度的护理干预,患者睡眠的不合理信念、非功能性睡眠行为会使患者的睡眠治疗、入睡时间、睡眠功率、睡眠紊乱、日间功能和总体睡眠状况等方面明显得到改善[8]。因此,科学合理的管理和工作模式的应用,能有效提升临床护理水平,解决患者睡眠质量等问题,临床效果显著。

摘要：对照组患者进行常规的手术和疼痛护理,于术前0.5h、术后24h测定患者疼痛程度、部位、性质以及睡眠质量。观察组患者由疼痛管理组进行干预,同样于术前0.5h、术后24h测定患者疼痛程度、部位、性质以及睡眠质量。两组患者在术前半h疼痛程度,对照组疼痛值为(1.19±0.99)分,观察组患者疼痛值为(1.18.±0.86)分,两组比较,差别无统计学意义(P>0.05)。在术后24h平均疼痛程度及疼痛最剧烈程度比较中,观察组患者疼痛值明显低于对照组(P<0.05),差别有统计学意义。除睡眠时间外,两组患者在睡眠质量各因子及总分比较中,观察组患者明显低于对照组(P<0.05),差别有统计学意义。建立疼痛管理组科学、规范的控制患者疼痛,能减轻患者术后疼痛,有效提高患者睡眠质量。

关键词：疼痛管理组,ERCP术后,睡眠质量

参考文献

[1]席玉琴.预见性护理在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的效果分析[J].护士进修杂志,2013,28(3):240-242.

[2]李莉.ERCP术后并发症及防止对策[J].现代诊断与治疗,2011,22(2):86-88.

[3]沈曲,李峥.手术后患者疼痛控制满意度状况及影响因素的研究[J].中华护理杂志,2007,42(3):197-202.

[4]徐建国.规范化手术后疼痛治疗[J].临床外科杂志,2008,16(7):444-445.

[5]Curtiss CP.JCAHO:Meeting the Standards for Pain Management.Orthopaedic Nursing[J].2001,20(2):27-30.

[6]Carpenter JS,Andrykowski MA.Psychometric evaluation of the Pittsburgh Sleep Quality Index[J].J Psychoso Res,2004,45(1):5-13.

[7]殷磊.护理学基础[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2002.160.

ERCP术后 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 男21例, 女15例, 年龄40~72岁, 平均年龄56岁;胆管结石30例, 胆源性胰腺炎4例, 急性梗阻性化脓性胆管2例, 患者均有不同程度的发热、恶心、呕吐、黄疸、腹痛等症状。

1.2 方法

ENBD操作过程:患者取左侧位, 先用ERCP导管沿胆管方向插入十二指肠乳头行胆胰造影判断引流范围, 插导丝至胆管理想引流区, 将鼻胆管顺导丝插入预定位置, 然后退出导丝, 在X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜, 最后将鼻胆管从鼻腔引出, 建立胆汁体外引流途径[1], 妥善固定后接无菌引流袋。护士在密切观察病情的同时, 针对术前、术中、术后采取积极有效的护理措施和相应健康宣教.

2 ENBD护理

2.1 术前护理

(1) 心理护理:过度的精神紧张可影响十二指肠乳头平滑肌松弛, 影响导管插入。术前详细告知患者及家属ERCP术的目的、意义及与传统手术相比的优点。请已做过此类手术的患者现身说法, 交流感受及心得。解释此项检查可能出现的不适及减轻不适的方法。 (2) 完善术前常规检查:如空腹血糖, 肝肾功能, 出凝血时间, 血尿淀粉酶、腹部B超或CT、胸片、心电图。观察并记录生命体征的变化。 (3) 了解既往史, 有无胃镜禁忌证。告诉患者术前12h禁食, 4h禁水。做碘过敏实验。介入室内常规备氧气设备, 急救药品, 心电监护仪。术前30min注射山莨菪碱10mg, 安定10mg, 以起到镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌。如过度紧张可肌注哌替定50~100mg。术前10min口服胃镜凝胶10mL, 起黏膜表面麻醉作用。在患者左上肢建立静脉通道后护送至介入室。并与工作人员交接病情。

2.2 术中护理配合

协助患者更换适合造影要求的衣服提前进入造影室, 介绍注意事项, 术中注意密切观察生命体征, 意识表情、面色等, 发现异常立即停止操作进行抢救。指导患者术中配合技巧, 如当十二指镜到过咽部时嘱患者做吞咽动作而后自然呼吸, 同时注意患者心理反应及时给予相应心理安慰, 必免发生误伤等意外。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理

(1) 术后嘱患者卧床12~48h, 冬季注意保暖。观察生命体征, 术后当天禁饮食, 以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌。遵医嘱常规补液, 防止发生低血糖。第2天视病情进少量温开水无异常后, 可由全流食→半流食→清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。如淀粉酶增高延长禁食时间, 待血淀粉酶恢复正常无其他不适时方可进食。 (2) 术后应主动告知患者, 在进食或活动初期时可能短期内会有咽部及上腹部不适, 为正常情况, 一般无需特殊处理可自行恢复。避免因不适而产生负面心理, 影响康复。 (3) 遵医嘱应用在胆汁中浓度较高的抗生素 (如庆大霉素、甲硝唑、头孢菌素类) 2~3d, 预防感染。 (4) 术后4h及次晨查血尿淀粉酸, 警惕急性胰腺炎的发生。遵医嘱应用抑酸药 (如法莫替丁) 、抑制胰腺分泌药物 (如生长抑素) , 预防胰腺炎。 (5) 术后注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状, 应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。

2.3.2 鼻胆管的护理

(1) 妥善固定, 作明显标记便于观察导管有无脱出。导管末端接无菌引流袋, 并确定两管连接牢固, 引流袋位置应低于床边, 减少逆行感染的机会。每日清理鼻腔并涂油保护鼻黏膜、更换引流袋及鼻部固定胶布。 (2) 保持鼻胆管通畅, 勿使引流管扭曲折叠, 详细记录每日引流物的性质及量, 及时更换引流袋。 (3) 引流期间准确记录引流液量、色、性质, 胆汁引流量应>300mL/d。通常经鼻胆管引流2~4d可逐渐变成正常胆汁, 同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻, 表示引流效果理想, 否则提示梗阻。 (4) 拔管时间:引流时间依病情而定, 体温、血项、血尿淀粉酶正常, 腹痛、腹胀、黄疸缓解3d后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。

3 预见性病情观察及护理

3.1 术后胰腺炎

术后4h及次晨查血尿淀粉酸, 以便及时了解是否因术中操作刺激、注入对比剂过多等原因使胰管内压力增高, 从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高, 警惕急性胰腺炎的发生。若血清淀粉酶500U (苏氏法) 、128U (温氏法) , 尿淀粉酶256U (温氏法) 应联系医师按急性胰腺炎处理。遵医嘱禁食, 胃肠减压。应用生长抑素持续静脉泵入抑制胰液分泌。抗炎、静脉营养支持治疗。如为重症胰腺炎要同时应用乌司他丁抑制胰蛋白酶的活性, 从而减轻全身炎症反应综合征和多器官损害。奥美拉唑可抑制胃酸分沁, 进而减少胰液分泌[2]。观察胃引流液有无出血警惕应激性溃疡发生, 观察腹胀情况。及早报告医师处理, 防止多器官功能衰竭。本组未发生重症胰腺炎。经抗炎、抑制胃酸、应用生长抑素、营养支持后症状缓解。

3.2 出血

一般出血多表现为术中切口渗血, 少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素, 或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48~72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血。鼻胆管或鼻胰管引流的性质。如引流液是否血性大便是否呈黑色, 有无恶心、呕吐, 呕吐物是否为红色或咖啡色等。如患者面色苍白, 大便频繁, 黑便甚至血便, 应立即报告医师, 快速补充液量, 应用止血药, 并做好术前准备。

3.3 穿孔

临床表现为早期出现上腹痛, 持续性加重。X线表现膈下游离气体。病房护士要向手术医师了解术中大致经过以便重点观察病情。术后要注意腹痛、腹胀情况。观察生命体征的变化, 腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生, 大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈。若保守治疗失败, 及时手术治疗。

3.4 胆道感染

在胆道梗阻的情况下如阻黄、胆结石, 治疗时常采用ERCP+EST或取石术, 术后予ENBD或EMBE充分引流。术后保持鼻胆管引流通畅至为重要。要观察引流液颜色及量。正常引流液应为深黄色胆汁, 每天500~1500mL, 以后逐渐减少, 表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。如低于200mL或无引流液引出应警惕引流管阻塞、扭曲、脱出。报告医师, 查明原因。必要时遵医嘱予0.9%NS 250mL+庆大霉素16万个单位低压冲洗。先低压抽取, 以免用力回抽堵塞物进入引流管深部而造成再通困难。冲洗时压力不可过大, 防止胆管内压力增高加重损伤。如引流液颜色淡而无色量少50~200mL/d应考虑是否误插入胰管。如引流液呈红色应警惕EST切口出血。若怀疑导管脱出不可强行往里输送, 必要时进介入室重新置管。术后如出现腹痛、畏寒发热、体温高达38.5℃以上且黄疸加重, 血白细胞增高, 引流液为黄色絮状物, 提示可能发生胆道感染。要保持鼻胆管引流通畅, 报告医师, 配合医嘱应用抗生素治疗。高热时给物理降温或药物降温, 注意营养支持。

3.5 出院指导

指导患者及家属掌握饮食卫生知识, 教育患者避免暴饮暴食及酗酒, 平时应选择低脂无刺激食物。做好胆胰疾病知识的健康教育, 帮助患者了解此类疾病诱发因素, 增强健康保健知识。按医嘱定期回院复查, 有异常及时就诊。

4 小结

对ERCP术后鼻胆管引流术 (ENBD) 患者采取预见性护理可早期发现并发症, 及早采取医疗措施, 避免病情进一步加重, 促进康复, 减轻痛苦。从而降低病死率。本组患者无一例死亡。要做好预见性护理, 护士要加强业务技术学习, 熟知内镜治疗检查的适应证、禁忌证及内窥镜新进展, 具备扎实的理论知识和熟练的护理技能, 加强责任心, 术后密切观察病情可预见潜在危险因素, 便于医师掌握病情及时处理, 预防和减少并发症的产生, 有效提高ENBD的治疗效果并明显缩短疗程。

参考文献

[1]刘厚钰, 姚礼庆.现代内镜学[M].上海:上海医科大学出版社, 2001:206-207.