大病统筹范文

大病统筹范文（精选5篇）

大病统筹 第1篇

1大病统筹救助筹资政策

1.1筹资渠道和标准。一是每年从城镇职工大病互助基金中划拨500万元;二是按照每人每年40元标准从城镇居民基本医保基金中划拨;三是按照新农合基金年收入总额的6%划拨;四是将市、县民政剩余救助资金全部纳入大病统筹救助基金;五是不足部分由市财政予以补助。

1.2筹资金额。2012年, 全市从城镇职工大病互助基金划拨500万元, 从城镇居民基本医保基金划拨1109万元, 从新农合基金划拨4807万元, 从社会医疗救助资金划拨9609万元, 全年筹集大病统筹救助资金16025万元。

2大病统筹救助政策

2.1救助范围。凡在本市参加新型农村合作医疗、城镇居民医保 (含儿童学生医保) 及城镇职工医保的人员, 因病住院, 按基本医疗保险政策规定报销后, 符合大病统筹救助条件的均可享受大病统筹救助政策。

2.2救助方式。大病统筹救助由一般救助和累计救助 (二次救助) 两个部分组成。

一般救助分城乡居民和城镇职工两个标准。城乡居民大病救助标准: (1) 0-3万元住院费用部分, 按基本医疗保险有关政策规定报销; (2) 住院费用超过3万元的, 进入大病统筹救助, 其中3-13万元住院费用部分按85%的比例予以报销, 13万元以上住院费用部分按90%的比例予以报销, 报销封顶线为30万元。城镇职工大病救助标准: (1) 0-13万元住院费用部分, 按基本医疗保险有关政策规定报销; (2) 13万元以上住院费用部分, 进入大病救助, 报销比例为90%, 报销封顶线为30万元。

累计救助政策规定:一是门诊治疗的恶性肿瘤患者放、化疗费用, 终末期肾功能衰竭透析费用, 血液系统疾病 (慢性白血病、再生障碍性贫血) 诊疗费用, 重症精神病患者诊疗费用, 器官移植抗排斥反应药品费用, 在享受了基本医疗保险门诊慢性病报销以后, 年累计个人负担符合基本医保政策规定费用1万元以上部分, 按90%给予救助。困难群众在享受基本医保和大病救助政策后, 剩余符合基本医疗保险政策的费用, 城乡低保户个人负担在2000元以上部分, 按70%予以救助;五保 (三无) 对象由民政医疗救助全额予以救助。二是城乡基本医疗保险 (新农合、城镇居民和职工医保) 住院患者, 在享受基本医疗保险报销、大病统筹救助政策后, 年累计个人负担费用2万元以上部分, 按50%予以救助。困难群众 (低保) 在享受基本医疗保险、单次大病救助、单次医疗救助、年度累计大病救助后, 年度累计个人负担费用在5000元以上部分, 按50%予以救助。三是民政救助的低保户、五保 (三无) 对象, 单次住院在享受基本医保和大病救助政策后, 剩余符合基本医保政策规定的住院费用 (不含门槛费) , 城乡低保户按70%予以救助;五保 (三无) 对象由民政医疗救助全额予以救助。

3经办管理

本着“面向城乡各类参保人员, 与基本医疗保险无缝衔接, 统一领导, 整合资金, 统一制度, 集中办公, 简化程序, 方便群众”的原则, 在组织架构上, 成立了大病统筹救助办公室, 与医保经办机构合署办公, 在医保经办机构设立服务窗口, 对大病统筹救助工作实行专人管理。

在基金管理上, 整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合部分基金和民政救助资金, 设立专户, 单独列账, 纳入医保基金管理范畴统一管理和使用;

在经办服务方面, 打通不同政策之间的壁垒, 与三项基本医疗保险无缝衔接, 依托覆盖全市三区九县的核心平台三版医保信息管理系统, 为救助对象提供“一站式”即时结算服务, 对大病统筹救助实行“直通车”报销:只要参保患者住院费用超过三项基本医保的封顶线, 就自动进入大病统筹救助, 按照统一的救助标准进行救助;救助对象出院时, 只需结清完全由个人负担的部分, 大病救助部分由就诊医院与大病统筹救助办公室直接结算。

4运行效果

大病统筹救助主要用于支付参保人员基本医疗保险封顶线以上的医疗费用, 是在基本医疗保险的基础上, 对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项惠民举措, 取得了一定成效。

4.1统筹救助的作用。一是减轻了困难人群的大病医疗费用负担。大病统筹救助实施两年来, 共救助因大病医疗费用过高、经济负担过重的参保人员9.67万人, 其中救助低保 (五保) 等特困人群8.87万人, 占救助总人次的91.8%;累计支付大病统筹救助资金26218万元, 人均救助金额2711.6元, 其中支付低保 (五保) 等特困人群大病救助14542.4万元, 占大病统筹救助资金总支付额度的55.5% (见表1) 。二是较好发挥了“托底”功能。通过实施累计救助 (二次报销) , 最大限度让医疗负担过重的参保人员得到救助, 有效避免了因病致贫, 这从统筹救助的示例中可以得到证实 (见表2) 。

从示例可以看出, 实施大病救助以来, 进一步完善了多层次全民医保体系, 有效减轻参保群众大病医疗费用负担, 体现了大病保障向低收入困难人群倾斜的理念, 较好发挥了遏制因病返贫、因病致贫的医疗保障“托底”功能, 基本实现政策设计初衷。

4.2对基本医保经办管理的促进作用。一是突破了城乡医保制度之间的壁垒。利用城乡医保部分基金统一承担三项基本医保封顶线以上的费用支付责任, 实现了部分医保功能的城乡统筹管理, 对医保城乡统筹进行了有益的探索。二是初步实现了大病统筹救助与三项基本医保经办服务的无缝衔接。医保信息系统管理服务功能不断完善, 已形成自上而下的完整经办服务网络, 城乡参保患者在市域内住院, 只要医疗费用超过三项基本医保的封顶线, 就能依托先进的医保信息管理平台自动进入大病统筹救助程序, 按统一的救助标准进行报销, 在方便参保人就医报销、医疗机构服务提供和结算的同时, 对统筹城乡医保后的经办管理是一种有益的“试水”。

5需要完善的问题

5.1尚未建立独立于基本医疗保险基金之外的大病统筹救助资金来源。大病统筹救助与基本医疗保险是补充与基础的关系, 基本医疗保险具有普惠性, 遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则, 讲求权利与义务的对等, 发挥着保基本的作用。大病统筹救助建立在医疗保险保基本的基础之上, 用于解决基本医保报销后看病负担仍然较重的问题, 是对基本医保的补充, 具有特惠性, 二者所处地位不同, 保障范围不同。因此, 大病统筹救助应当采用与基本医疗保险基金不同的资金来源, 建立单独的报销结算机制, 而不是单纯地从医保基金中划出一部分来与其他渠道的基金合并共同救助。从基本医保基金划拨, 长久运行难免会对基本医疗保险保基本的功能造成负面影响。

5.2大病统筹救助与基本医疗保险的支付范围缺乏衔接。大病统筹救助从保障功能上分为大病统筹和大病救助两部分。大病统筹的保障功能面向所有因病发生高额医疗费用的参保人群, 主要解决基本医保最高支付限额以上医疗费用的报销问题, 具有普惠性;大病救助的保障功能面向特定困难人群, 主要解决城乡低保等特困人群个人医疗负担超过一定额度以上的医疗费用, 具有特惠性。在实际运行中, 由于很少有人单次住院费用达到大病统筹救助起付线 (即基本医疗保险最高支付限额:城镇职工13万元、城镇居民和新农合人员3万元) , 能够享受大病统筹救助政策的参保人只占大病救助总人次的8.22% (见表3) , 缩减了大病统筹救助所承担的封顶线以上的费用支付责任, 制约了其统筹功能的发挥。

目前, 我市已着手对社会医疗保障体系各层次之间的结构和关系进行调整, 对综合大额互助、救助、基本保险等多重性质的现行大病政策进行重新定位。按照边界清晰、分工合理、协调互补的要求, 重新对基本医疗保险、补充保险、大病救助三个层次的社会医疗保障功能进行区分, 力求使大病救助政策更符合市情民意, 更能与基本保险及补充保险相得益彰。

摘要：宝鸡市于2011年建立了对城乡参保人超过基本医疗保险最高支付限额以上费用进行统一救助的大病统筹救助制度, 在一定程度上减轻了参保人因大病医疗带来的经济负担, 但要从根本上解决参保人因病致贫问题, 还需要建立独立于基本医保之外的大病统筹救助筹资渠道、单独的报销结算机制, 而不是单纯地从医保基金中划出一部分来与其他渠道的基金合并共同救助。

关键词：大病统筹救助,运行绩效,分析

参考文献

[1]国家发展改革委, 卫生部, 财政部, 等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 (发改社会[2012]2605号) [Z].2012.

大病统筹 第2篇

运行财务管理规定

第一条 为了规范我市大病医疗统筹基金（以下简称“大病统筹基金”）管理，确保大病统筹基金安全高效运行，根据国家社会保障基金管理有关规定和《延安市大病医疗统筹基金实施办法（试行）》，制定本规定。

第二条 大病统筹基金按照安全高效、保值增值的原则，纳入市级社保基金财政专户，统一管理，大病医疗补助与民政医疗救助分账核算。

第三条、大病统筹基金来源

（一）财政预算资金

（二）民政医疗救助资金

（三）社会及个人捐助（赠）资金

（四）基金利息收入和增值收入

（五）其他收入

第四条、大病统筹基金的筹集。大病统筹基金筹资规模3亿元，其中：市级筹集1亿元，县（区）按照可用财力和服务人口各占50%的权数筹集2亿元。市县筹集资金含民政医疗救助资金及居民健康体检资金。

第五条 市财政部门在金融机构设立大病统筹基金财政

审核结果，确认列支。

第十条 各级医疗保险经办机构应建立大病统筹基金管理规章制度，强化内部财务管理；县（区）医疗保险经办机构应定期向市医疗保险经办处上报财务报表及其他有关情况；财政、民政、人社部门要定期或不定期地对基金收支情况进行检查，并自觉接受审计部门的审计监督。

第十一条 各级财政、民政和人社部门要严格按照社会保障基金有关政策，加强基金管理，规范基金运行，对违规使用基金行为，按有关规定严肃处理，确保大病统筹基金安全、规范、高效运行。

第十二条 本规定从2012年12月1日起执行。

大病统筹 第3篇

关键词：处方点评,用药分析,合理用药

合理药物用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当使用药物[1]。处方是医师在诊疗过程中所出具的具有医疗、法律、经济等多种作用的书面文件;同时处方质量是医院医疗质量管理的重要组成部分。只有通过对处方中用药合理性的分析与评价,探讨解决问题的途径和促进合理用药的方法,才能提高药物治疗的质量和效率,保证人们安全、有效、合理地用药。笔者按照《医院处方点评管理规范(试行)》及《处方管理办法》对我院2013年4月门诊大病统筹处方进行随机抽查,对不合理处方进行点评与用药分析,旨在为促进医院合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2012年4~5月每月随机抽取500张处方,共计1030张。样本覆盖门诊大病统筹各种病种的处方。本院门诊大病病种共计14种,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后排斥治疗、慢性病毒肝炎、肝硬化、透析治疗、慢性肾病、心脏支架植入术后抗血小板聚集治疗、类风湿关节炎、精神病、小儿脑瘫、儿童支气管哮喘。

1.2 分析方法

按照《规范》中《处方评价工作表》的各项指标,手工填写并利用Excel进行数据统计,根据《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》《新编药物学》(第16版)、药品说明书及宁夏回族自治区基本医疗保险的要求对不合理处方进行点评与分析。

2 结果与分析

2.1 门诊药物使用基本情况

门诊处方1030张,每张处方平均用药品种数1.85个,每张处方平均用药金额250.24元;使用注射剂的处方有237张,注射剂使用比例为23%,处方为国家基本药物的品种数累计为276个,国家基本药物占处方用药的比例为26.7%。国家基本药物金额为30414.17元,占药品总金额百分率为11.8%,处方合格处方百分率为81.1%。

2.2 门诊大病就诊人数排名前5病种处方用药情况

就诊人数排名前5病种处方数总数为752张,占处方总数百分比为73%;每张处方平均用药品种数1.9个,每张处方平均用药金额308.39元;注射剂使用率为12.75%,国家基本药物占处方用药的比例为19.5%。国家基本药物金额为17371.81元,占药品总金额百分率为9.51%,见表1。结果显示,处方金额偏大,国家基本药物使用率低,国家基本药物金额低,需要给予干预。

2.3 不合理处方

不合理处方中,不规范处方主要表现为处方超量用药未签明,见表2。主要表现:(1)临床诊断书写不全、不准确,没有在临床诊断上打对勾;(2)药品、剂量、规格、数量不规范,如肠溶阿司匹林不书写单位,只书写0.1、坎地沙坦片8mg写成80mg,依那普利片5mg×20片,书写成5mg×16片。(3)处方超量未签名,超出慢性病处方限30d用量,如苯磺酸氨氯地平5mg×7片,处方开具10盒;坎地沙坦片8mg×14片,处方开具10盒等。

不适宜处方主要表现:(1)无正当理由不首选国家基本用药,占不合理处方的41.5%。如阿司匹林、阿卡波糖片不选择国产的,而选择合资企业的,辛伐他丁不选择胶囊,而选择滴丸等。(2)适应证不适宜如高血压选择二维三七桂利嗪胶囊、丹参酮ⅡA甲磺酸注射液、复方丹参滴丸等。(3)用法用量不适宜,如坎地沙坦片,硝苯地平控释片每天2次等。(4)联合用药不适宜,如精蛋白生物合成胰岛素注射液(预混30R)和精蛋白生物合成胰岛素注射液(预混30R)、硝苯地平缓释片与硝苯地平控释片联用、非洛地平缓释片与硝苯地平缓释片联合应用联合应用。(5)重复给药,患者冠心病给予如脑心通胶囊与复方丹参滴丸、复方丹参滴丸与参松养心胶囊联合应用;2种药物有相同作用等。

超常处方主要表现为超说明书用药,如糖尿病选头孢克肟胶囊、高血压选择茴拉西坦胶囊、高血压选择注射用血塞通等。门诊大病统筹处方用药不合理也是处方费用偏高的原因。

3 讨论

本次调查表明,我院门诊处方用药情况基本合理,但处方质量仍有待提高。WHO制定的发展中国家对医疗机构门诊药品的合理利用标准,平均处方注射剂使用率应为13.4%~24.1%[2]。WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准,平均处方用药数为1.6~2.8种。本院平均用药品种为1.85种,低于国内同类医院和已报道发展中国家的数据[3];宁夏卫生厅要求二级甲等医院每张处方基本药物使用率为25%,平均每张处方基本药物使用金额比例为25%,本院每张处方基本药物使用金额比例11.8%,低于卫生厅要求。这可能与临床医师对医保知识缺乏有关,需要对处方医师进行合理用药培训,提高国家基本处方使用率。

本院整体处方合格率为81.1%。处方合格率比较低,针对当前处方存在的不合理用药现象,首先,医院应加强对门诊大病统筹处方监管,建立处方点评长效机制,加大处罚力度。其次,医院应根据《处方管理办法》及临床路径加强对临床医师培训;临床医师不仅要对患者疾病做出正确的诊断外,还需采取恰当的治疗措施,还需熟练掌握本专科基本用药特点,根据患者病情需要,制订个体化用药方案。第三,临床药师要掌握本医疗机构各科常用药物的药动学药效学特点、适应证与用量用法、给药途径与疗程、配伍禁忌与相互作用、不良反应与防范措施、注意事项等。只有这样,才能提高临床药物治疗水平,克服临床不合理用药发生,确保患者用药安全。第四,发挥药物质询的作用,加强对患者药品健康教育,增强患者依从性,提高患者用药安全知识,在多方面努力下,确保患者用药安全、有效、经济、适当。同时使我院药物治疗水平有所提高。

参考文献

[1] 丁国华,高宏,孟松伟.合理用药评价[M].北京:化学工业出版社,2006.

[2] 王静,张亮,冯占春.基本药物及合理用药政策对农村用药情况的影响分析[J].医学与社会,2004,17(1):63-65.

大病统筹 第4篇

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

以户为单位,采用多阶段分层随机抽样,对榆社、娄烦两县进行家庭健康询问调查。新农合实施前调查612户,2 471人,有效问卷607份,2 466人;实施后调查685户,有效样本673户,2 778人。调查内容:家庭经济状况,人口、健康与卫生服务利用、费用和报销等基本情况。

两试点县新农合办公室报销与财务报表,提供了新农合基金收支分配情况和参合农民住院报销数据。

1.2 研究内容与方法

新农合大病统筹基金收支平衡情况;新农合大病统筹基金抗风险效率;大病统筹基金在不同收入群体分配公平性评价。

采用SPSS11.5进行统计分析,主要采用统计描述和比较的方法进行评价,主要统计分析方法是:卡方检验、两样本t检验、方差分析及非参数检验等。

2 主要结果

2.1 新农合大病统筹基金收支情况

2003年,榆社大病统筹基金211.75万元,2004年补偿支出83.06万元,结余128.69万元,占大病统筹基金总额的60.8%。2004年筹集大病统筹基金159.70万元,2005年补偿支出173.87万元,超支14.17万元。2004年和2005年合计,大病统筹基金结余114.52万元。针对2004年结余基金,2005年提高补偿比进行大病两次补偿,其中对2004年住院者享受两次补偿872人次,两次补偿基金支出26.08万元;2005年享受两次补偿1 563人次,补偿总支出53.92万元。2005年底合计两年大病统筹基金结余34.53万元(占9.3%)。2005年开展限病种慢病补偿,共77人次获得5.19万元慢性病补偿。

2003年娄烦县安排72.53万元大病统筹基金,2004年住院补偿567人次,支出81.26万元,超支8.73万元(12.04%);2004年底安排大病统筹基金164.28万元,住院补偿1 142人次,支出136.07万元,基金结余28.12万元,两年合计共结余19.48万元(占大病统筹基金的8.23%),基本上做到了收支平衡。同样,达到“收支平衡,略有节余”前,娄烦县也开展过大病二次补偿。

2.2 试点县大病补偿监测情况

以榆社县为例监测试点县大病补偿情况,2004年1月至2005年12月依月份分布的大病补偿人次、月补偿费用支出、例均住院费用分布:随着新农合开展,月报销人次1～23月呈逐渐上升趋势,第24个月降低到与年初相近水平(图1)。

2.3试点县新农合大病统筹基金补偿情况

有效补偿比是按照名义补偿比队可报销范围的大病/住院费用报销额占农民实际住院费用的比例。有效补偿比可以真正反映大病统筹的抗经济风险能力。

榆社参合农民2004年次均住院费2 841.46元,平均补偿833.14元,有效补偿比29.32%;2005年次均住院2 353.79元,平均补偿737.36元,有效补偿比31.33%。通过两次补偿,有效补偿比分别由29.32%和31.33%提高到38.53%和41.04%。

娄烦参合农民2004年次均住院4 972.67元,平均补偿1 491.76元,有效补偿比30.0%;2005年次均住院5 696.29元,平均补偿1 342.64元,有效补偿比23.57%。

2.4 试点县大病统筹基金和住院病人的流向

根据两县新农合办公室统计:2005年,榆社129.29万元用于支付农民县级以上医疗机构补偿费用,占基金支出总额的50.3%;娄烦县137.35万元支付县级以上医疗机构住院补偿费用,占基金支出总额的72.7%。

2004年到2005年两县住院病人在不同级别医疗机构的分布发生了不同的变化:2005年与2004年比较,榆社县住院病人对基层医疗机构的利用率增加,而娄烦县住院病人对基层医疗卫生机构的利用率降低,经检验,差异均有显著性(P<0.001)(表1)。

2.5 新农合抗大病经济风险能力

将调查家庭数按照收入水平由低到高平均分为3组,各组收入、住院费用及住院补偿前,低收入组农民住院费用占收入31.2%(表2),疾病经济负担最重。低收入组农民获得48.7%大病补偿基金,降低住院负担5.87个百分点,但该组农民住院费用仍占收入25.33%。新农合为低收入家庭降低住院经济负担18.81%,为中、高收入组分别降低11.23%和17.97%的疾病经济负担(表3)。

新农合实施前后,两县农民住院率分别为3.9%和4.3%(χ2=0.725 P=0.394);未住院比例分别为45.1%和31.8%(χ2=6.814 P=0.009)。新农合大病补偿前后,因住院致贫家庭分别为8.0%和7.4%(χ2=0.169 P=0.919)。

2.6 试点县新农合大病统筹基金使用公平性

将调查人群按收入水平由低到高平均分为三组,低收入组人群获得48.7%的大病统筹基金支出,中等收入人群获得13.3%,高收入组获得38.0%(表3)。

注:a的趋势检验,χ2=111.872 df=1,P<0.0005b的趋势检验,χ2=43.315 df=1,P<0.000 5c的趋势检验,χ2=27.044 df=1,P<0.0005

利用2006年榆社、娄烦两县家庭健康询问调查资料,新农合补偿家庭的收入分配曲线[1],考虑大病费用支出后,基尼系数为0.454,新农合补偿后基尼系数变为0.372:收入分配不公平性与补偿前相比降低18.06%。新农合大病统筹一定程度上减轻了农民卫生支出。

3 讨论与建议

3.1 试点县新农合大病基金统筹抗风险效率评价

试点县新农合基金使用收支基本平衡,略有节余,有利于充分发挥大病统筹基金的作用。两县有效补偿比分别达41.04%(榆社)和23.57%(娄烦),后者抗大病风险能力有限。2005年榆社、娄烦两试点县住院费用报销比例随住院级别提高而递减,乡镇卫生院住院报销比例分别达到40.6%和45.3%。提高基层医院报销比有利于降低病人住院费用,降低大病统筹基金的支付水平,有利于提高大病统筹补偿比例,也有利于提高基层卫生服务提供能力。

2005年补偿前后同一样本人群因病致贫率没有发生显著变化。新农合解决因病致贫的能力尚有待于进一步研究[2,3]。

3.2 新农合基金使用公平性

低收入组人群住院经济负担最高31.2%,与文献报道相似[4],但同时也获得大病补偿基金比例也最高48.7%,有利于增强新农合抗风险能力。中等收入组人群通过新农合获得的补偿较低,疾病经济负担降低程度也最小,提示可能存在中等收入组人群“补贴”较高收入组人群的现象。新农合大病统筹一定程度上改善了住院带来的农民收入分配不公平性[1],可以提高卫生筹资公平性。

3.3 建议

提高新农合大病统筹基金抗风险能力,进一步改善卫生筹资公平,要做好以下三方面工作:

一是结合本地区经济发展水平,适当提高筹资水平[5],扩大农民受益面的同时,进一步提高有效补偿比,增强抗大病风险能力。

二是结合实际调整补偿方案,合理划分家庭帐户和大病统筹基金之间的比例[6],引导住院患者增加对基层医疗卫生服务的利用,提高有效补偿比,减轻农民住院经济负担。

三是结合医疗救助政策,降低低收入人群因病致贫发生率,进一步提高新农合抗疾病风险效率,促进社会和谐发展。

参考文献

[1]宋明山,罗力,李春芳,等.新型农村合作医疗改善农村居民收入公平性的能力[J].中国卫生资源,2005,8(6):250-252.

[2]罗力,李春芳,蔡林,等.论新型农村合作医疗能否消除因病致贫[J].中国卫生资源,2005,8(6):250-252.

[3]陈迎春,徐锡武,王蓉,等.新型农村合作医疗减缓“因病致贫”效果测量[J].中国卫生经济,2005,24(8):26-28.

[4]汤质如,胡志,秦侠,等.安徽省肥西县新型农村合作医疗研究(二)——农村居民住院医疗费用负担调查与分析[J].中国卫生经济,2004,23(12):15-16.

[5]刘雅静,李秀英.山东省农村医疗制度调查研究[J].中国卫生经济,2005,24(2):24-26.

大病统筹 第5篇

一、门诊统筹基本原则和政策

我省门诊统筹试点坚持“立足基本保障、依托基层社区, 重点保障门诊大病和慢性病, 普遍推进普通门诊试点”的主导思想。这是省政府明确提出的门诊统筹试点必须遵循的总原则。

在这个总原则中, “立足基本保障”是首要原则。确立这一首要原则, 主要基于三个方面的思考:一是从筹资到保障水平, 都必须坚持从低水平起步, 先低后高、从低到高是一件很容易办到、办成并能受到欢迎的事情, 而先高后低, 则是一件十分困难并且会受到责备、责怪的事情, 这是由福利刚性的规律和本质所决定的, 也是我省确定“立足基本保障”原则的指导思想之一;二是现实的居民医保筹资水平和住院、门诊大病的保障水平总体不高, 如果门诊统筹起点过高, 无疑会超越承受能力, 必然保不住, 更保不起, 如果被迫降下来或退回去, 无异于折腾, 这是我省确定“立足基本保障”的又一指导思想;三是可持续发展才是科学发展, 以保住院、保大病为重点, 由“保大放小”逐步向“保大顾小”延伸, 住院与门诊协调推进才是科学发展, 这是我省确定“立足基本保障”的根本指导思想。依据“基本保障”这一立足点, 试点城市的筹资标准确定为每年每人不低于40元, 资金来源按居民医保统筹基金总额的30%确定, 不单独筹资和单独列账;支付比例为30%, 年度封顶线从200-300元起步, 考虑到支付比例不高, 没有设置起付线;保障范围确定为“从群众反映负担较重的门诊大病、慢性病做起的同时, 逐步将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围”。

二、普通门诊统筹试点的实践分析

焦作市和南阳市在制度设计、机制创新上既遵循了省政府确定的基本原则, 又在参保缴费、支付比例和付费制度改革上分别探索出适合当地实际的经验和办法。

(一) 焦作市运行情况

1. 主要政策

筹资标准:每人每年40元;待遇水平:从支付比例40%、年度封顶线200元起步, 不设起付线;定点方式:社区首诊;付费方式:按人头总额预付制。

2. 具体实践

焦作市的扩面征缴工作由社区医疗机构 (以下简称“社区”) 完成, 居民参保即签约, 社区运用为居民建立健康档案、举办知识讲座等方式吸引居民参保。社区充分发挥“守门人”作用, 引导病人合理救治, 控制转诊率。2010年, 二、三级医院住院费用占住院总费用的40%, 社区住院费用占60%, 真正实现“小病在社区、大病进医院”的就医模式。

2010年与2009年相比, 门诊就诊人次增长2倍, 住院率降低0.7%, 在社区的住院率提高8%, 在三级医院的住院率降低8%。2010年门诊实际报销比例为30.3%, 2010年筹集资金1005万元, 支出878万元, 结余127万元, 结余率13%。

3. 优缺点分析

优点:一是控制风险。医保基金的支出容易预见, 减少了基金风险。二是促进预防。医疗机构不仅关注治疗成本, 还注重预防保健, 减少参保人员日后治疗。三是基层满意。通过实行首诊制和门诊定点服务, 社区卫生资源得到较好利用, 促进了社区卫生事业又好又快发展。四是政府满意。借助基层社区医疗机构服务平台, 把参保登记、扩面征缴与社区定点医疗服务结合起来, 使居民医保政策家喻户晓, 居民参保扩面工作顺利推进, 弥补了经办机构经办能力不足的问题, 同时有限的资金购买了质优价廉的医疗服务。

缺点:一是导致垄断, 即社区首诊制会导致基层社区医疗机构对社区居民就医资源的垄断。二是服务不足。门诊统筹费用实行总额限定管理, 个别基层社区医疗机构收到预拨款后, 拒绝或推诿重症病人, 接诊后存在服务不足的风险, 损害了部分参保居民的医疗待遇权益。

(二) 南阳市运行情况

南阳市从支付比例上引导居民基层就医, 但没有明确规定社区首诊。

1. 主要政策

筹资标准:每人每年40元;待遇水平:支付比例一级医院 (含社区) 为45%, 二级医院为35%, 三级医院为30%, 年度封顶线300元起步, 不设起付线;定点方式:任意选择定点医疗机构;结算方式:实行以按项目付费为主的复合付费方式。

2. 具体实践

支付比例向基层倾斜, 2010年三级医院与一级医院报销比例相差15%, 2011年调整到20%, 目的是以优惠待遇引导参保居民向基层社区医疗机构分流。市本级2010年门诊统筹社区占总费用30%, 二级医院占49%, 三级医院占21%。虽然优惠政策在引导社区就医上起到一定效果, 但由于社区基础服务能力薄弱, 大部分参保居民仍愿意前往医疗费用较三级医院低、服务能力较社区强的二级医院就诊。

市本级2010年与2009年相比, 总体门诊就诊人次增长2.4倍。其中:社区增长3.9倍、二级医院降低50%、三级医院降低100%。整体住院率提高3.5%, 其中:社区提高5.2%、二级医院提高1.7%、三级医院提高3.7%。2010年门诊实际报销比例为38%, 筹集资金383万元, 支出237万元, 结余146万元, 结余率38%。

3. 优缺点分析

优点:一是就诊便利。南阳市参保居民自愿选择统筹区域内120余家定点医疗机构任意就诊, 尊重了居民的就诊意愿, 促进了良性竞争。二是服务充分。门诊统筹实行按项目付费方式, 有利于居民充分就医, 门诊就医人次增长2.4倍。

缺点:一是不利于控制风险。实行按项目付费, 没有总额预算, 医保基金支出容易出现风险。二是基层就医不充分。尽管南阳市门诊统筹政策向低级别医院倾斜, 但在社区就诊人数仅占总就诊人数的30%, 说明社区没有充分发挥合理引导就医流向的作用。

(三) 两市门诊大病保障运行情况

焦作和南阳对门诊大病均探索按病种付费方式。

1. 主要政策

待遇水平:支付比例为50%, 不设起付线, 年度封顶线为一个年度内居民大病和住院费用的合计不得超过居民年度最高支付限额;定点方式:任意选择定点医疗机构。

2. 具体实践

焦作市打通了双向转诊通道, 将大病患者及时上转, 引导长期治疗的慢性病患者到社区就诊。大病病种增加了血友病治疗。2010年通过社区上转大医院病人4390人, 大医院下转社区病人260人, 初步实现了双向转诊运行方式。

南阳市大病病种增加了丙型肝炎药物治疗、结核病治疗。门诊统筹通过向门诊大病倾斜, 切实减轻了患者的医疗费用负担。

三、我省门诊统筹试点存在的问题

(一) 社区医疗服务能力不足

在目前, 社区服务的现状与门诊统筹的需求往往有较大差距。如南阳市社区医疗卫生机构设置数量较少, 且服务能力严重不足, 难以得到广大患者的认可。

(二) 门诊保障待遇水平较低

我省门诊统筹从低水平起步, 全省支付比例为30%左右。其中:南阳为34%, 焦作为30.3%。从实施的效果看, 还不足以引导居民到社区就诊, 一些参保居民还是宁肯自费或报销较低费用也要到大医院就诊, 或直接到药店购药。

(三) 区域内政策差异较大

在制度的设计方面还有许多不足, 特别是各市筹资水平、就医管理方式不同, 待遇支付差距较大。如郑州市筹资标准为每人每年50元, 而鹤壁市的筹资标准仅为20元。

(四) 医疗管理缺乏规范性

我省全面开展门诊统筹工作刚刚开始, 管理重点还只是对费用的简单控制, 具体办法、措施还比较粗放, 缺乏适合门诊就医特点的医疗服务质量管理指标、考核评议、监管依据等一整套办法和标准。团购和谈判的具体规则和方式方法还需要完善。

四、下一步门诊统筹的若干思考

(一) 在省内逐步统一门诊统筹制度

我省将以市级统筹为契机, 先在省辖市统筹区域内统一各项标准, 再逐步向统一全省标准过渡。一是统一筹资和待遇标准。筹资标准每人每年为60元, 待遇标准为不设起付线, 年度封顶线为300元, 支付比例达到50%。二是统一大学生保障。建立按人头总额预付制, 以学校卫生服务中心为依托开展大学生门诊统筹服务。三是统一门诊大病病种。在人社部[2011]59号文件规定的5种特殊治疗纳入门诊大病的基础上, 根据文件精神, 实行5+X模式, 增加血友病治疗等病种。

(二) 探索复合型付费方式

在推进门诊统筹中, 各市根据社区发展实际, 结合统筹基金结余情况、人口统筹规模、疾病谱状况, 选择了符合当地实际的门诊统筹付费方式。这里, 将各种付费方式在试点中的运行情况和需要把握的问题分别进行分析, 以扬长避短, 不断推进付费制度改革。

1. 按人头总额预付

从焦作市的试点实践看, 门诊统筹实行按人头总额预付利大弊小, 基本达到引导合理就医、合理控费的目标, 门诊就诊人次迅速增加, 在社区住院率明显提高的前提下总体住院率得到降低, 统筹基金结余适度, 基本达到了制度设计的初衷。焦作的实践说明, 对于社区服务能力较强的地区, 以按人头总额预付为核心, 实行扩面征缴在社区、档案管理在社区、首诊负责在社区的保障模式是可行的, 值得大力推广。但是, 也有两个问题亟待解决。一是要注重解决因社区定点、社区首诊特别是社区医保与医疗一体化推进导致的资源垄断问题。我省将进一步加大监管力度, 严格退出机制。对服务提供不足、参保人员满意度低的社区, 按制度规定中止服务协议, 直至取消定点资格, 同时引入竞争机制, 优化社区医疗服务。二是注重解决服务提供不足问题。我省将完善综合考核指标体系及费用结算办法, 对门诊统筹基金使用情况定期进行公开信息披露。加强社会监督, 保障参保居民的合法权益。

2. 按项目付费

从南阳市的试点实践看, 实行按项目付费为主的复合付费方式也初步达到制度设计目标。总体门诊就诊人次迅速增长, 社区住院率和门诊就诊率得到较大提高。因学生儿童占市直居民比例偏大, 导致统筹基金结余相对偏多。南阳的做法具有探索意义, 即对于基层社区医疗机构服务能力较弱的地区, 实行按项目付费, 继续探索拉开待遇水平差距, 引导基层就诊。但是, 实行按项目付费, 必须高度重视解决风险控制难题, 细化协议管理、严格考核办法, 控制基金风险。

3. 按病种付费 (大病)

对于门诊大病保障, 实行以按病种付费为核心, 以尽量减少患者负担为前提, 探索确定合理病种、支付参照住院、治疗强调效果的保障模式。

(三) 加强协议管理

1. 明确服务包范围

严格限定保障范围, 门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。保证医保甲类药品在基层医疗机构的配备和使用。要通过签订定点服务协议, 将服务包列入定点服务协议内容。根据社保法的规定, 将公共卫生负担的费用排除出服务包范围。

2. 强化监管

对定点医疗机构建立准入退出机制, 重点加强对基层社区医疗机构的日常管理和考核, 对严重违反服务协议的, 将取消其签约资格。对签约医疗机构签约量达不到规定的, 视为自动取消签约资格。针对不同付费方式的特点, 完善监督考核办法, 明确监管重点环节。按人头付费, 重点防范减少服务内容。

(四) 加快金保工程建设, 统一应用软件

医疗保险信息网络延伸到基层社区医疗机构, 根据门诊就医实时上报的数据, 有效监控各种欺诈行为的发生。通过技术手段对数据挖掘分析, 对改革前基层医疗机构的费用数据进行分析测算, 以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为参考, 确定门诊统筹的筹资标准、支付比例、起付线和封顶线等。今后将随着经济社会发展、医保基金承受能力等进行动态调整。

我省以便捷居民就医为前提、合理付费为手段、预算规划为抓手, 全面建立了门诊统筹的激励和制约机制, 初步达到了参保患者减负担、医疗机构有收益、经办机构强管理的目标。但普遍的门诊统筹刚刚开始, 任务艰巨, 情况复杂, 严峻的考验还在后面, 实现可持续发展任重道远, 不可掉以轻心。