剖宫产宫颈出血

剖宫产宫颈出血（精选7篇）

剖宫产宫颈出血 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择25例孕周>28周、前置胎盘出血患者, 由同一位超声科医生检查描述胎盘边缘距宫颈内口情况、血池、海绵状回声。入院患者取宫颈分泌物支原体培养+药敏检查。支原体阳性患者予阿奇霉素1.0 g口服, 随访25例患者至剖宫产结束分娩。

1.2 方法

比较B超图像表现、剖宫产手术时机与发生剖宫产术中出血情况;比较B超图像表现、剖宫产术中球囊止血与分泌物支原体培养结果情况;比较剖宫产术中出血与分泌物支原体培养结果情况;比较前置胎盘类型与分泌物支原体培养结果情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料正态分布数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用X2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

25例孕妇平均年龄 (30.2±5.6) 岁, BMI (26.8±4.9) kg/m2, 新生儿出生体重 (2816±548) g。初产妇5例, 经产妇20例, 其中8例有一次剖宫产史, 3例有2次剖宫产史。10例支原体培养阴性, 10例支原体培养阳性, 3例大肠埃细菌阳性, 2例白假丝酵母菌阳性。3例边缘性前置胎盘, 6例部分性前置胎盘, 16例完全性前置胎盘。5例有海绵状回声, 20例无海绵状回声。3例有血池, 22例无血池。11例择期剖宫产, 14例急诊剖宫产。

5例 (100%) 患者有海绵状回声、13例 (65%) 患者无海绵状回声发生剖宫产术中出血[P=0.11, OR=1.53, 95%CI (1.11, 2.12) ];2例有血池, 16例无血池发生剖宫产术中出血[P=0.82, OR=0.913, 95%CI (0.39, 2.12) ];8例择期剖宫产, 10例急诊剖宫产发生剖宫产术中出血[P=0.94, OR=1.01, 95%CI (0.62, 1.66) ]。9例 (56%) 完全性前置胎盘, 1例 (11%) 部分性或边缘性前置胎盘分泌物支原体阳性。完全性前置胎盘与分泌物支原体阳性呈正相关[r=0.442, P=0.02;OR=5.06;95%CI (0.75, 33.77) ]。

2.2 B超图像表现、剖宫产术中球囊止血与分泌物支原体培养结果情况比较

4例分泌物支原体阳性、1例分泌物支原体阴性有海绵状回声, 分泌物支原体阳性与胎盘海绵状回声两者呈正相关 (r=0.408) 。1例分泌物支原体阳性、2例分泌物支原体阴性有血池。5例分泌物支原体阳性, 6例分泌物支原体阴性术中用到球囊压迫止血。详见表1。

2.3 剖宫产术中出血与分泌物支原体培养结果情况比较

分泌物支原体阳性中8例发生术中出血, 分泌物支原体阴性中10例发生术中出血, 术中出血与支原体阳性结果呈正相关[ (r=0.145, P=0.48;OR=1.20;95%CI (0.74, 1.92) ) 。4例有剖宫产史、支原体阳性发生术中出血, 4例无剖宫产史、支原体阳性发生术中出血 (P>0.05) ;6例剖宫产史、支原体阴性发生术中出血, 4例无剖宫产史、支原体阴性发生术中出血 (P=0.02) ;10例有剖宫产史术中出血, 8例无剖宫产史术中出血[P>0.05, OR=4.71, 95%CI (0.66, 33.6) ]。详见表2。

3 讨论

妊娠28周后, 胎盘附着于子宫下段, 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎先露部, 称为前置胎盘[1]。发生前置胎盘高危因素包括:高龄孕妇、多孕产次、辅助生殖技术受孕、剖宫产史或子宫手术史, 多次流产史。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系, 将前置胎盘分为: (1) 完全性前置胎盘; (2) 边缘性前置胎盘; (3) 部分性前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症, 也是子宫下段剖宫产术中大出血最常见的原因。超声检查可以清楚地显示宫颈内口和胎盘下缘, 根据两者的关系明确前置胎盘的类型。超声检查时胎盘边缘见无回声 (血池) 对预测产前大出血的风险具有显著意义, 同时血池和海绵状回声也反应了剖宫产术时大出血的风险[2], 为临床干预与处理提供可靠的参考信息。

支原体是生育年龄妇女生殖道常见微生物, 宫颈支原体感染与很多妊娠并发症有关:早产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、产前出血、IUGR、产褥感染[3]。目前宫颈支原体感染与前置胎盘剖宫产术中出血关系的研究尚未见报道。

本研究中发现所有B超海绵状回声患者、66%有血池子宫下段剖宫产术中均发生出血, B超海绵状回声与剖宫产术中出血正相关, 因此海绵状回声对预测产前大出血的风险具有显著意义。73%前置胎盘择期剖宫产者, 71%急诊剖宫产术中发生出血, 所以择期剖宫产并不能降低剖宫产术中出血。前置胎盘患者分泌物支原体阳性与B超下胎盘海绵状回声相关, 因此分泌物支原体阳性患者发生胎盘海绵状风险增加。前置胎盘、分泌物支原体阳性较阴性者更多用到球囊压迫止血, 子宫下段出血与支原体阳性结果有相关性。所以分泌物支原体阳性的前置胎盘在术前需备血、备好球囊, 告知患者输血可能、切除子宫可能、围产儿死亡等可能。完全性较部分/边缘性前置胎盘发生出血几率更大, 宫颈支原体感染与完全性前置胎盘正相关, 因此孕前如宫颈培养阳性需口服抗生素治疗, 防止子宫内膜炎发生, 从而防止胎盘的异常种植。子宫手术史是前置胎盘发生出血的高危因素, 临床医生要减少不必要的子宫手术及无指征剖宫产, 减少胎盘异常种植的发生。

综上所述, 宫颈支原体作为前置胎盘孕妇子宫内膜炎的标志, 可作为剖宫产术时大出血的预测指标。

参考文献

[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:126.

[2]Hamada S, Hasegawa J, Nakamura M, et al.Ultrasonographic findings of placenta lacunae and a lack of a clear zone in cases with placenta previa and normal placenta[J].Prenat Diagn, 2011, 31 (11) :1062-1065.

剖宫产宫颈出血 第2篇

关键词：宫颈支原体感染,前置胎盘,剖宫产术中出血

相关报道指出, 如果女性的阴道存在炎症, 那么在其阴道中检测出支原体的几率高达64.35%[1]。支原体在女性阴道中会引起上行感染, 导致炎性介质反应, 患者因此会出现无症状的子宫内膜炎, 引起胎盘附着位置过低。并且受孕时蜕膜血管发育不良, 胎盘供血受到影响, 所以胎盘为了获取营养会逐渐下移, 接近宫颈内口。前置胎盘产后出血患者在围生期具有非常高的子宫切除率, 所以对产妇的生命安全产生了极大的威胁, 此次本院主要是探讨分析宫颈支原体感染和前置胎盘剖宫产手术出血之间的联系, 现进行以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据本院2014年5月~2015年10月接收的25例妊娠周期>28周的前置胎盘出血患者来进行研究分析。

1.2方法患者均使用B超进行诊断, 且患者入院后均接受宫颈分泌物支原体培养和药敏检查。观察患者的B超图像, 选择合适的剖宫产手术治疗时机。根据B超图像以及剖宫产手术中球囊止血和分泌物检测结果来进行判断分析, 对比前置胎盘类型和分泌物支原体培养结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验或Fisher精确概率法;相关性检验采用Spearman相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

B超海绵状回声与剖宫产术中出血呈正相关 (r=0.110) ;分泌物支原体阳性与胎盘海绵状回声呈正相关 (r=0.408) ;剖宫产术中出血与支原体阳性呈正相关 (r=0.145) ;完全性前置胎盘与分泌物支原体阳性呈正相关 (r=0.442) 。

3 讨论

妊娠28周后, 胎盘会在子宫下段附着, 如果是前置胎盘患者, 其胎盘附着位置会接近或覆盖宫颈内口[1]。临床中导致前置胎盘的主要因素为高龄产妇、剖宫产史和子宫手术史、流产次数较多等。胎盘下缘和宫颈内科之间的关系有完全性前置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘。前置胎盘是比较危险的一种妊娠并发症, 患者接受子宫下段剖宫产手术有很大的几率出现大出血症状。超声检查能够分析胎盘下缘和子宫内口之间的关系, 以此来确定前置胎盘类型。超声检查能够观察胎盘边缘回声图像, 以此判断是否可能会出现大出血症状, 患者的血池和海绵状回声均表明了潜在的剖宫产手术大出血风险[2], 所以根据这些结果能够做出准确的判断。

支原体作为育龄女性的生殖道常见微生物, 是宫颈感染和妊娠并发症的罪魁祸首, 常见的疾病有早产、胎儿宫内发育迟缓 (IUGR) 、产褥感染等[3]。目前宫颈支原体感染和前置胎盘剖宫产手术出血的关联性研究较少。

在此次研究中, 有66%存在血池的患者有剖宫产手术出血情况出现, B超海绵状回声和剖宫产手术出血呈正相关, 因此观察患者海绵状回声情况就能够对产前大出血进行预测, 及时预防。73%前置胎盘择期剖宫产者, 71%急诊剖宫产术中发生出血, 择期剖宫产不能够降低手术时患者的出血几率。前置胎盘患者分泌物支原体阳性和B超下胎盘海绵状态回声具有联系, 前者会增加后者出现的几率。前置胎盘以及分泌物阳性患者使用的球囊压迫止血几率高于阴性患者。如果患者分泌物支原体检测阳性, 术前就应该做好输血的准备, 提前准备好球囊, 告知患者可能会出现的不良妊娠结局。孕前进行宫颈培养, 结果显示为阳性患者需要使用抗生素治疗, 避免子宫内膜炎的发生。子宫手术史患者有一定的几率出现前置胎盘, 临床中需要明确患者的剖宫产手术指征, 降低胎盘异常种植情况出现。

综上所述, 宫颈支原体感染和前置胎盘剖宫产手术大出血的关联性较强, 能够以此来判断是否手术时会出现大出血情况。

参考文献

[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:126.

[2]Hamada S, Hasegawa J, Nakamura M, et al.Ultrasonographic findings of placenta lacunae and a lack of a clear zone in cases with placenta previa and normal placenta.Prenat Diagn, 2011, 31 (11) :1062-1065.

剖宫产宫颈出血 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:

研究对象为我院在2014年4月至2015年4月收治的子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠患者16例,年龄22～35岁,平均(29.87±3.54)岁;其中子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠患者数量12例,宫颈妊娠患者4例。1.2检测方法:使用PHILIPSiu22的三维彩色多普勒超声诊断仪,将阴道探头频率设置为8MHz左右。在对患者实施检查的过程中,需要对其实施阴道扫查,通过为患者实施二维超声扫查的形式判断患者的病灶位置。并需对患者实施彩色多普勒扫查,通过这种形式能够显示出并记录患者的子宫内部病灶的血流信号分布情况以及血流频谱的相关特征。

1.3 疗效标准:

在对患者实施彩色多普勒超声扫查完成后,需要按照如下方法对患者的病情进行诊断。若符合如下标准则表示患者为子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠患者:①患者宫腔内部没有见到妊娠囊。②患者的剖宫产切口位置在子宫下腔宫段,同时患者的前壁下段肌层较薄。③患者通过彩色多普勒超声检查完成后发现患者的病灶位置记录到滋养层周围血流的频谱特征。

2 结果

超声分型:Ⅰ型,胚胎存活型,患者子宫下段能够见到完整的妊娠囊,同时也能够发现胚胎以及胎心的搏动情况,患者的绒毛下方出现肌层较薄的情况,能够见多多种的血池以及扩张后的血管。Ⅱ型,有孕囊胚胎停育型,患者在子宫下段能够发现已经出现变形的妊娠囊,胚胎出现了模糊性的结构,没有出现胎心搏动以及胚胎,绒毛下局部的基层较薄,会出现多数的血池以及扩张的血管。Ⅲ型,为类滋养细胞疾病型,这一类的患者子宫下段呈现出梭型的增大,回声呈现出杂乱的特点,有不规则的液体暗区,和患者局部的肌层分解并不清晰,出现了局部的正常肌层菲薄的症状。Ⅳ型,绒毛退变型。这一类的患者子宫下段出现了杂乱的回声,范围比较小,同时和患者的局部肌层的分界面比较清晰。

2.1 患者分型情况:

通过对所有患者实施彩色多普勒超声诊断完成后,发现所有患者均能够较好地显示出子宫下段结构以及宫颈管的结构。其中11例患者的子宫下段瘢痕妊娠位置均能够发现完整的宫颈管结构。通过对患者进行超声声像学的特征,将患者分为4型。Ⅰ型为胚胎存活型患者,6例。Ⅱ型为有孕囊胚胎停育患者,4例。Ⅲ型为类滋养细胞疾病性患者,5例。Ⅳ型患者为绒毛退变患者,5例。具体图像如图1～4所示。

2.2 患者的治疗情况:

对所有患者采用了彩色多普勒超声检测后,为患者实施了相应的分型处理,并根据患者的临床分型以及患者的症状情况对患者实施了有针对性治疗。Ⅰ型患者中保守治疗3例,3例患者采用全子宫切除术。Ⅱ型患者全部实施全子宫切除术处理。Ⅲ型患者实施全子宫切除术2例,3例患者实施综合保守治疗。Ⅳ型患者均采取保守治疗。患者均取得了较好的治疗效果。

3 讨论

对于孕产妇而言,子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠均为较为常见的子宫内部异位妊娠,两种异位妊娠种类的患者均有相似的临床结局,也会对患者的正常分娩以及患者在分娩完成后的身体健康情况造成极为严重的影响[2]。正是由于这种特点,通过对患者实施及时有效的检查,并对患者实施有针对性的处理显得尤为重要[3]。研究显示,对子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠患者实施超声声像学诊断能够取得较好的效果[4]。在本研究中,对患者均采用彩色多普勒超声的检测。在对患者实施检测完成后,对患者进行了相应的分型处理,并根据患者的分型情况以及患者的临床症状为患者进行了有针对性的治疗。本研究显示,患者均能够取得较好的治疗效果,无任何患者出现大出血的情况[5,6]。

综上所述,经阴道彩色多普勒超声的检测能够对子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠患者取得极高的诊断率,并能够及时、有效地对患者实施定位诊断,对患者的病灶实施正确的超声分型,根据分型情况可以对患者选择合适的治疗方案,值得推广应用。

参考文献

[1]王莉,吴青青,马玉庆,等.妊娠晚期胎盘绒毛膜下血肿的超声与临床分析[J].中国医刊,2014,49(7):81-83.

[2]李珺.超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断的价值[J].健康必读(下旬刊),2012,20(3):250-251.

[3]林美芳,谢红宁,朱云晓,等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5):266-268.

[4]陈炯,陈勤芳,李丽蟾,等.彩色多普勒超声诊断剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的价值[J].上海医学,2008,31(6):408-410,封3.

[5]穆仲平,刘效影,李昌安.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值[J].中国医学影像学杂志,2011,19(7):544-546.

宫颈残端出血治疗的体会 第4篇

1 资料与方法

1.1 病例摘要

患者女性, 52岁, 因子宫次切除手术后10年, 以阴道不规则出血8月余为主诉, 于2011年4月29日入院。10年前于外院行子宫次全切除术, 术后无明显不适反应。入麻城市中医医院前在外院行宫颈刷片细胞学诊断, 检查结果:鳞状上皮呈良性反应性改变。入院诊断:阴道不规则出血原因待查, 疑为宫颈残端病变为宫颈癌, 需做病检。在麻城市中医医院行体格检查结果:患者无贫血征, 精神状态良好, 检查心肺功能正常, 全腹无压痛、反跳痛、肌紧张, 肠音正常, 叩击双肾区无痛。4月30日行宫颈残端腔诊刮术, 并将术后组织送病检, 病检结果:慢性中度性炎伴有糜烂无特殊细胞, 行抗炎止血治疗, 阴道出血停止后, 患者及家属强烈要求行宫颈残端切除术。

1.2 术前检查及讨论

麻城市中医医院此前未开展此类手术, 为首次行此类型手术。术前讨论:若行腹式手术, 因患者腹腔粘连, 膀胱覆盖于宫颈残端与肠管亦粘连, 无从下手, 强行腹式手术极易损伤周围脏器;若行阴式手术, 盆腔情况不清, 亦容易损伤膀胱、肠管等组织器官。经讨论分析病情, 决定选择阴式手术联合腹式手术。

1.3 手术操作

先行打开腹腔, 仔细探查盆腹腔情况, 然后从阴道宫颈膀胱沟处打开上推膀胱, 从此间隙进入腹腔, 后穹隆打开进入子宫直肠凹陷处至腹腔, 遂切断宫颈旁组织, 切下宫颈残端, 缝合阴道前后壁, 逐层关闭腹腔, 手术顺利。

2 结果

手术顺利, 患者无膀胱、肠管、输尿管等组织损伤, 术后无感染, 如期拆线出院。宫颈残端切除术后将宫颈组织送病理检查, 结果宫颈残端无发现特殊病变细胞, 非恶性病变, 非宫颈残端癌。

3 讨论

3.1 手术体会

此例患者术前行宫颈刮片检查, 显示鳞状上皮呈良性反应, 给予保守抗炎止血治疗之后, 阴道出血症状消失, 判断为非宫颈残端癌病变。宫颈残端切除术需结合患者的具体情况, 因子宫切除后膀胱、直肠直接与宫颈残端粘连, 且周围组织形成瘢痕而紧密粘连, 使宫颈于周围组织解剖关系失去常态, 这些都不同程度增加了宫颈残端切除的手术困难。一般临床行宫颈残端手术采用腹式手术将宫颈残端分离, 具体操作为:自断端顶部打开盆腹腔, 向上提起宫颈残端, 经仔细锐性操作分离宫颈与膀胱之间的间隙, 可下推膀胱, 紧贴打开阔韧带后叶, 有时也打开直肠腹膜反折, 可将直肠下推;分离宫旁组织、切断并结扎子宫动脉下行支及主骶韧带时, 有可能出现误切输尿管或其他管道的情况, 增加了损伤的可能性;粘连严重的患者, 有时也于术前在膀胱下双侧输尿管插管, 可用于术中指引输尿管走形, 防止输尿管损伤。考虑本例患者盆腔情况不清, 为减少手术的危险性, 先行打开腹腔检查盆腹腔解剖情况, 打开阴道向上推膀胱可空出一个间隙, 此间隙可用于手术分离组织、切残端等操作, 同时可避开输尿管行手术操作而杜绝损伤输尿管的可能性。腹式手术联合阴式手术切除宫颈残端, 可避免腹式手术因不明患者的盆腹腔解剖关系, 操作粗暴而致肠道、直肠管损伤的缺点。

3.2 宫颈残端病变临床特点

病变通常分为良性病变和恶性病变: (1) 恶性病变:宫颈残端癌是子宫次全切术后残留的子宫颈部癌, 较为少见。一般分为两类, 一类是隐性癌, 多于子宫次全切除术后1～2年内发现, 此为术前已存在癌症, 未能发现;另外一类为真性宫颈残端癌, 在行子宫次全切除术时宫颈正常无病变, 术后经过癌前病变以及原发癌阶段而逐步发展成为浸润癌, 一般与隐性宫颈残端癌的区分以2年为界[2]。宫颈癌的病因是HPV感染, 有一个较长癌前病变阶段, 在子宫切除术前充分检查可减少隐性残端癌的遗漏。 (2) 良性病变:宫颈残端病变临床表现与有宫体的患者表现相似, 宫颈重度不典型增生、病毒性宫颈炎、重度宫颈糜烂等也可见于子宫此全切除术患者;子宫颈残端肌瘤为少见的子宫次全切术后并发症, 患者无阴道流血, 以手术治疗为主, 一般行肌瘤剥除术或宫颈残端切除术。

3.3 关于子宫切除术宫颈的去留

近年来我国宫颈癌发病率有上升趋势, 且发病人群趋向年轻化, 国外报道30岁以下年轻女性占宫颈癌患者比例为15%～20%。临床多采用子宫次全切除治疗宫颈癌, 子宫次全切除术由于操作简单、对患者的副损伤少、合并症少、术式保留宫颈可使阴道不缩短、正常分泌黏液可利于患者术后维持性生活, 该术式为大多数中青年妇女患者所接受。但残留宫颈残端可能发生病变而有行宫颈残端切除的可能性, 由于子宫体切除而使解剖失常, 可增加手术危险性及困难性, 临床建议对于子宫次全切除术应考虑以下几点[3]: (1) 若行子宫次全切除术的患者年龄超过40岁, 建议将宫颈切除; (2) 对因子宫肌瘤而行子宫次全切除者, 应详细询问病史, 对部分有术前不规则阴道流血的患者, 行分段诊断性刮宫术, 排除宫颈管癌或子宫内膜癌的可能;多发性子宫肌瘤患者以及子宫肌腺患者, 若病变累及宫颈, 术后复发的可能性较大, 故保留宫颈残端的危险性大; (3) 术前需详细常规检查宫颈, 阴道涂片、宫颈刮片、颈管涂片等, 必要时还需行阴道镜检和宫颈活检; (4) 良性疾病需行子宫切除, 一般建议实行全子宫切除; (5) 术后加强随访可预防、早期发现宫颈残端癌, 出血宫颈上皮内瘤变、宫颈糜烂者应及早治疗。

3.4 关于宫颈残端出血

(1) 宫颈残端癌:宫颈残端癌的症状、体征与一般宫颈癌相同, 在早期一般无症状, 随着病变可出现白带异常增多且有异味、阴道不规则出血、腰背酸痛、下腹部坠胀等; (2) 筛查宫颈残端癌:对疑似宫颈残端癌患者, 应进行宫颈细胞学检查、阴道镜 (镜下活检+ECC) 、病理检查三个步骤, 按此程序进行一般可明确诊断; (3) 宫颈残端炎症:疱疹病毒性宫颈炎的临床症状之一是出现有脓性或血性阴道分泌物, 宫颈出现不同程度的充血、脆性增加、糜烂;子宫次全切术患者保留宫颈残端, 有发生病毒性宫颈炎的可能性, 宫颈残端出血有可能是宫颈炎的症状; (4) 重度宫颈糜烂:重度宫颈糜烂有接触性出血、白带增多等症状, 因此, 阴道出血不排除重度宫颈残端糜烂的可能性。

参考文献

[1]贾学广, 鲁奇志.子宫次全切除后残留宫颈的发病状况及分析[J].中国妇幼保健, 2004, (19) :56.

[2]于丽波, 王晶, 韩毅敏.宫颈残端癌36例临床分析[J].现代肿瘤医学, 2008, 16 (9) :1604.

剖宫产术中大出血的护理 第5篇

1临床资料

1.1 一般资料

我院收治行剖宫产术且术中大出血产妇21例, 年龄21～32 (23.30±3.20) 岁;初产妇16例, 经产妇5例;孕周29～40周;剖宫产原因:前置胎盘6例, 妊娠期高血压4例, 胎盘早剥3例, 瘢痕子宫3例, 双胎妊娠3例, 巨大儿2例;出血量:500～1000ml 5例, 1001～3000ml 9例, 3001～7000ml 7例;大出血原因:宫缩乏力12例, 胎盘因素7例, 凝血功能障碍1例, 软产道撕裂伤1例。

1.2 治疗方法

据患者具体情况给予不同的治疗方法。对剖宫产大出血的原因为软产道撕裂伤者, 医护人员应及时准确修复缝合止血, 如为阴道血肿所致, 需先切开血肿, 清除血块后再进行缝合止血。其他患者在切开子宫取出胎儿时静脉滴注缩宫素20U, 在第三产程胎盘娩出后及时清理宫腔, 用盐水纱布垫填塞子宫腔至子宫下段, 以温盐水纱垫包裹子宫进行均匀而有节律的按摩[1], 按摩不但可刺激子宫收缩, 还可压迫子宫内血窦减少出血;起效后迅速缝合切口从而恢复子宫肌层的完整性, 有利于子宫收缩。若静脉滴注缩宫素止血无效需结扎盆腔血管或子宫动脉上升支进行止血, 同时快速建立有效的静脉通道, 给予明胶海绵、米索前列醇、注射用蛇毒血凝酶、凝血酶、垂体后叶素注射液等药物进行止血或栓塞动脉。若上述方法均无效则行子宫次全切除术或子宫全切除术, 同时需迅速补充血容量, 抢救休克, 预防并发症。

1.3 结果

经全面抢救及系统护理, 21例行剖宫产术中大出血产妇除1例行子宫次全切除术外, 其余20例均恢复良好并出院。

2护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

剖宫产是在自然分娩困难, 助产无效的特殊情况下采取的一种分娩方式[2]。由于产妇对剖宫产手术缺乏认知, 担心自己及胎儿在剖宫产手术中出现意外, 大部分产妇均存在紧张、恐惧和焦虑的心理。而产妇过度焦虑、恐惧和紧张的情绪会使血压升高、心率加快等, 增加手术的危险性[2]。因此, 在进行择期剖宫产手术前要做好术前访视, 充分了解产妇对剖宫产手术的危险性、麻醉意外、胎儿异常、疼痛等担心问题, 向产妇讲解手术过程、麻醉方法及剖宫产手术对产妇及新生儿的影响, 同时介绍手术室环境、医护人员基本情况以缓解其紧张、焦虑和恐惧的情绪[3]。

2.1.2 术前准备:

手术前护士应查阅产妇病历, 充分评估其一般情况及病情, 了解产妇的生命体征、掌握产妇术中大出血高危因素, 如前置胎盘、妊娠期高血压综合征、胎盘早剥、双胎妊娠、巨大胎儿、滞产等[4];评估产妇的心理状况, 并做好相应的心理护理;备好各种抢救药物, 如缩宫素、10%葡萄糖酸钙、地塞米松、垂体后叶素注射液、米索前列醇、血浆及代血浆[4];备好手术用物如产钳、纱布垫、可吸收缝合线、卵圆钳、宫腔填塞纱布条 (盐水纱布条或碘仿纱布条) 等;为产妇开通2条静脉通道, 为抢救做好准备。

2.2 术中护理

2.2.1 严密观察病情:

手术过程中严密观察产妇的生命体征如心率、呼吸、血压、脉搏, 同时观察产妇的面色、神志、尿量、静脉充盈等反应循环情况的指标。观察产妇的同时, 适时询问有无不适, 巡回护士尽量使用安抚性语言和动作, 必要时握住产妇的手, 以减轻其紧张和恐惧感[5], 使其得到心理调整和放松。

2.2.2 急救配合:

发生大出血时医护人员要稳定情绪, 协调配合;予持续心电监护和氧气吸入以增加血氧含量, 并注意给患者保暖, 通过静脉通道补充循环血量, 同时配合医师做好子宫次全切除术或子宫全切的准备工作[6]。

2.3 静脉通道的管理与护理

妊娠期32～34周、分娩期和产后3d产妇的血容量最多, 一旦出血往往来势凶猛, 因此护理上应做好紧急抢救的准备, 如保持各静脉通道通畅, 合理安排各种液体与药物的及时输入, 及时给予缩宫素、止血三联静脉滴注, 注射用蛇毒血凝酶静脉推注等[7]。紧急输血时可加压输血, 但需密切监测输液速度、输液量等, 以防止空气进入血管造成空气栓塞、保证血管容量同时防止液体输入过快引起肺水肿等问题。大量输血时需对血源进行复温, 在失血性休克时采用“限制性液体复苏”法, 不提倡在失血未控制的休克早期进行大量液体输注, 防止因大量液体输注造成血液过度稀释而致各器官氧供减少[8]。

3小结

剖宫产术中出血病情急骤、凶险, 可使产妇在短时间内陷入休克状态, 常危及其生命, 危害极大。护理工作人员在手术中应做好各项协调、联络和准备工作, 随时满足抢救的各种需要, 如药品、手术用物、血源等才能保证产妇的生命和身心健康[9]。因此, 提高护理人员的理论水平和专业技能, 及时、准确地判断大出血等各种突发情况并迅速有效地进行抢救是预防并发症、降低产妇病死率的关键。

参考文献

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93例剖宫产产后出血分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年1月1日-2013年12月31日2年间在我院分娩的产妇共4 452例作为观察对象,其中剖宫产分娩2 090例,占46.9%;剖宫产产后出血70例,占3.35%;阴道分娩2 362例,占53.1%;阴道分娩产后出血23例,占1.02%。年龄18~43岁,平均(26.24±3.78)岁;孕周30+2~42+1周,平均(39.16±3.37)周;孕产次1~6次,平均(2.15±1.69)次。其中经产妇1 327例,占29.8%;有人流史2 845例,占63.9%;择期手术1 683例,占37.8%。

1.2 方法

产后出血诊断标准:根据胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml定义为产后出血[2]。测定出血量术中以容积法为主,术后辅以称重法。

1.3 统计学处理

采用χ2检验及t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血发生率

2012年1月1日至2013年12月31日两年间在我院分娩的产妇共4 452例,发生产后出血93例,发生率2.09%;其中剖宫产2 090例,产后出血70例,发生率3.35%;阴道分娩2 362例,产后出血23例,发生率1.02%;两者差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 剖宫产产后出血的原因

2.2.1 子宫收缩乏力

共有67例,占72.04%(67/93),分别为子宫过度膨胀21例(其中巨大儿11例,双胎7例,羊水过多3例);疤痕子宫16例;妊娠期高血压疾病10例;产程异常7例;妊娠期肝内胆汁淤积症5例;绒毛膜羊膜炎4例;妊娠合并子宫肌瘤2例;子宫发育畸形2例。

2.2.2 胎盘因素

共有22例,占23.66%(22/93)。其中前置胎盘12例,占54.55%;胎盘粘连7例;胎盘早剥3例。

2.2.3 子宫切口出血

共有4例,占4.30%(4/93),其中发生于第二产程胎头深陷2例,疤痕子宫1例,巨大儿1例。

2.2.4 各因素剖宫产产后出血量比较

术中出血量最多的是子宫收缩乏力,排名第二位的是胎盘因素,而第三位的是子宫切口出血。见表1。

(单位:ml)

3 讨论

3.1有文献报道剖宫产术发生产后出血的比例明显高于阴道分娩[3],我院剖宫产产后出血发生率为3.35%,阴道分娩产后出血发生率为1.02%,由以上数据可见剖宫产产后出血发生率明显高于阴道分娩产后出血发生率,与文献报道相近。我院剖宫产术中产后出血主要以子宫收缩乏力和胎盘因素为主,其次为子宫切口出血。由于我们对妊娠并发症如胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期、严重感染等的重视,能够及时诊断、积极防治以及做了充分的术前准备,无1例孕产妇因凝血功能障碍发生产后出血。

3.2子宫收缩乏力是术中出血的最常见原因,在本次研究病例中占出血原因72.04%,居首位。与双胎、巨大儿及羊水过多所致子宫过度膨胀、肌壁变薄、肌纤维收缩力下降有关;疤痕子宫因子宫下段原切口处为疤痕结缔组织,缺乏子宫正常平滑肌组织,影响子宫下段收缩及整个子宫协调收缩;妊娠高血压疾病时子宫肌纤维水肿、淤血,影响子宫收缩;产妇精神紧张、待产过程长、过度疲劳、术中使用镇静麻醉剂等均可影响子宫收缩。当子宫收缩乏力时,首先手法按摩子宫,按摩必须均匀而有节律,避免手法粗暴,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,同时积极应用促进子宫收缩的药物;产后出血治疗的药物有缩宫素、麦角新碱、益母草注射液、前列腺素制剂等。缩宫素是预防和治疗产后出血的一线药物,是由垂体后叶分泌的九肽激素,自20世纪50年代合成纯化后,广泛应用于临床。缩宫素作用快,半衰期短,其半衰期为3~4分钟,主要作用于子宫上段,对下段作用甚微。子宫对缩宫素的敏感性与子宫肌组织中缩宫素受体含量有关,个体差异较大。因缩宫素有受体饱和现象,无限制加大用量反而效果不佳,并可出现副反应,存在水、钠潴留和升高血压的风险,故24小时总量应控制在60U内;麦角新碱效果比缩宫素要更为有效,尤其对子宫下段效果较好,但不可以用于高血压以及心脏病的患者,它的适用范围比较小,而且目前市场无此药。益母草注射液的有效成分为生物碱,主要包括益母草碱和水苏碱,益母草对子宫的兴奋作用与兴奋组胺H1受体及肾上腺素A受体有关,无升高血压等不良反应。其起效时间较缩宫素长,半衰期长达6小时,对子宫体和子宫下段均有较好的收缩作用。龚丽霞等[4]的研究结果显示益母草注射液宫底肌壁注射后,诱导子宫收缩所需时间长于缩宫素;若益母草注射液与缩宫素联用可通过不同作用机制发挥药效互补的协同作用,对控制和减少剖宫产出血量和预防产后出血具有良好作用,并具有作用时间长、不良反应少等特点,特别对减少产后24~72小时阴道流血量及促进术后子宫缩复等方面疗效优于单用缩宫素,具有一定优势。如果经缩宫素等治疗后仍然出血,可以选用前列腺素类药物,例如卡前列甲酯或者米索前列醇(无应用禁忌者)舌下含服或肛塞,如果在术中宫缩乏力使用缩宫素等普通的宫缩剂无效的时候应该及时选用更为有效的宫缩剂,如欣母沛(卡前列素氨丁三醇),欣母沛250~500ug宫体注射或者深部肌肉注射,大约73%的患者注射250ug即有效,在间隔15分钟后可重复使用,最大应用剂量是2mg,但此药慎用于哮喘及高血压等患者,而且此药可引起恶心、头痛、呕吐和高血压以及发热等情况,发生概率约10%。吴连方等[5]的研究结果表明卡前列素不仅能减少术中的出血量,同样术后2小时的出血量也有明显下降。对于双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、疤痕子宫、妊娠合并症、产妇精神高度紧张、过度疲劳、待产过程长或前置胎盘、胎盘早剥、子宫畸形及存在感染等有产后出血的高危因素的患者,特别是存在两种或两种以上高危因素的患者应作为首选预防的药物,应该在用缩宫素的同时使用,这样可降低产后出血发生几率并且减少出血量。此外还可应用地塞米松和钙剂,林还珠等[6]研究报告显示术前使用地塞米松能明显减少产后出血量,与钙剂联合使用有相互增强的作用。其可能的机制是地塞米松改善了毛细血管微循环,促进了血管收缩剂缩宫素对血管平滑肌的作用,保持血管的张力,同时增加钙离子的活性,促进组织对钙离子的敏感性,促进钙离子向肌细胞内流动,内质网和肌浆网中的细胞内钙释放,使血管平滑肌细胞收缩力加强,致使开放的血窦关闭,血流停止,致使产后出血量减少。子宫B-Lynch缝合,此种缝合方法简单有效,部分患者可免于急症子宫切除。应豪等[7]研究报道表明采用B-Lynch缝合可有效地降低剖宫产产后出血的发生率。子宫B-Lynch缝合是通过纵向压迫使子宫处于持续被动收缩状态下关闭血窦并使胎盘剥离面积减小,因两条侧向束带的压迫作用,阻止部分子宫动脉和卵巢动脉的分支由子宫侧方向子宫中央的血流,使子宫体部血流灌注减少,达到控制出血。还可以采用宫腔纱布填塞术、子宫动脉结扎或髂内动脉结扎术,在条件允许的情况下也可采取髂内动脉栓塞术。经过积极治疗后仍未控制的出血,并可能危及到患者生命时,应果断及时采取子宫次全切除术或者子宫全切术。以上各种治疗方法的选择原则:先简单、后复杂;先无创、后有创。

3.3引起产后出血的另一重要原因是胎盘相关因素,胎盘因素共占我院剖宫产术中产后出血的23.66%,其中以前置胎盘为主。分析其原因,可能与以下因素有关:(1)当前置胎盘种植在子宫下段前壁时,尤其胎盘附着原疤痕处,二次手术从此处切开子宫,胎儿取出困难,且易损伤胎盘;(2)胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩,既不能使附着胎盘完全剥离,又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合,故可发生产后大出血而难以控制。近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增加,导致子宫内膜炎和内膜受损的机会增加。同时由于持续高的剖宫产率,瘢痕子宫的形成,再次妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。因此要加强计划生育教育,推广避孕节育,防止多孕、多产、多次宫腔手术及降低剖宫产率,以减少前置胎盘的发生。目前临床上剖宫产是处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段,但对于前置胎盘的患者术前必须要知道胎盘附着的位置,并且要了解有无胎盘植入,术中选择子宫切口的时候一定要尽量避开胎盘组织,如果剥离面存在活动性出血首先压迫止血,还可以宫壁注射欣母沛,也可采用“8”字缝合止血,如仍出血可以采取宫腔纱布填塞术等,可以结扎子宫动脉或髂内动脉,如无效行介入治疗,必要时切除子宫。胎盘早剥用热盐水纱布包裹按摩子宫,待子宫色泽逐渐好转后尽早缝合子宫切口,恢复其解剖关系,有助于子宫收缩。

3.4子宫切口出血问题。子宫切口的出血率约为4.30%,主要是由于子宫下段切口撕裂或局部血管粗大所致。子宫下段切口撕裂常发生于切口选择不当,胎头深嵌,试产时间长,子宫下段水肿,子宫疤痕处取切口,加之术者可能手法不正确暴力娩出胎头致使切口撕裂,方向向两侧延伸至阔韧带,向下可撕裂至宫颈、阴道穹隆或阴道上1/3段,累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛,可发生难以控制的出血,有的迅速形成血肿。术者应根据胎头大小、位置及子宫下段的形成等情况选择适宜的切口,切口大小应足够胎头顺利娩出。对子宫下段形成差或胎头位置低者,可作弧形切口以增加它的长度,取胎头时动作一定要轻柔。对产程长、下段菲薄者,为防止推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂,可不剪开膀胱腹膜反折,在其上方1cm处作切口。妊娠子宫发生右旋时,在切之前应该先纠正子宫位置,以尽量避免术中切口偏向左侧,导致子宫左侧的血管撕裂大出血。一旦发生切口撕裂,迅速钳夹切缘,辨清撕裂部位,恢复原解剖结构,遇到血管活动性出血时,可在分清解剖的前提下先行单独缝扎再缝合裂口远端,第一针务必超过裂口顶端0.5cm,注意不要误伤输尿管[8]。剖宫产术中碰见子宫下段切口处有粗大的血管患者,处理上应该先行对粗大的血管进行缝扎,然后再切开子宫下段。

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新式剖宫产产后出血临床分析 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料的154例患者均为2011年7月～2012年7月在我院行新式剖宫产术后发生产后出血的产妇, 年龄22～38岁, 平均 (26.9±2.7) 岁, 初产妇128例, 经产妇26例。溶剂法作为测量产后出血量的主要方法, 面积法辅之。

1.2 新式剖宫产术的手术方法

(1) 手术通常在两侧髂前连线靠下的3cm位置选择切口, 形状为直线型;取中间方位进行手术, 切开2～3cm长的皮下组织, 深度以到达筋膜层为界; (2) 取1cm大小的筋膜切开, 使两端的腹直肌隔开, 使用的工具为血管钳, 腹直肌彼此的距离维持在3～4cm的范围内;使子宫的下半部分裸露与外界, 找到膀胱腹膜中反折的部分, 并将其切开, 使切口的长度保证在2～3cm范围内, 再将其进行撕开, 使其长度达到10～12cm;接着切开子宫下段中的肌层, 切口为2～3cm, 刺破羊膜, 吸取羊水, 撕开子宫肌层, 长度为11～12cm, 将胎儿准确的取出; (3) 夹住子宫下端切口的中间位置, 其中使用Alis钳效果最佳;缝合子宫肌层, 2号合成的可吸收线最为合适, 只有在止血工作全部完成后, 并且处理得当的情况下才进行缝合; (4) 腹膜和膀胱腹膜的反折部分无需采取任何缝合, 但是值得注意的是, 大网膜一定要确保停留在子宫切口上, 同时还应确保网膜中的所有血管正常, 没有任何损伤; (5) 使用7号丝线连续的缝合筋膜, 在进针时务必要从筋膜上端的里面进行, 出针时全部从外部, 接着在从筋膜的下侧外面进行进针, 从里面出针, 在打结的时候一定要确保结是留在筋膜的下侧; (6) 3针普通丝缝合, 确保Alis钳加紧皮肤维持5min;将无菌敷料覆盖手术切口上, 并用胶布予以固定。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件。采用χ2检验。差异有显著性为P<0.05。

2 结果

头盆不称、胎儿宫内窘迫以及无医学指征是手术指征所致剖宫产产后出血的主要原因 (见表1) 。剖宫产术后发生产后出血的主要原因中, 子宫收缩乏力114例 (74.03%) , 胎盘因素31例 (20.13%) , 手术操作因素9例 (5.84%) 。其子宫收缩乏力与其他因素相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

产后出血属于妇产科中一种普遍的、情况危急的并发症, 同时, 一旦处理不当将会危及产妇的生命安全。针对早期的剖宫产而言, 新式剖宫产具有无法比拟的优越性:手术时间短、术中出血少、术后恢复能力强等, 然而却没有改善产后出血发生的强度。由于子宫在接受完手术之后并不能正常运动, 而是收缩乏力, 这就使得产后会严重的出血, 为此增强子宫在术后的运动能力是治疗产后出血的一种极为可靠的方法[1]。高血压和糖尿病患者通常情况下都会导致子宫在术后运动困难, 出现收缩乏力的状况。

现在胎盘异常的数量频繁增加, 问题的关键就在于产妇的年龄屡次攀升。简单地说, 选取剖宫产的分娩方式将会对二次妊娠分娩产生制约, 引起产后出血的因素主要包括:瘢痕子宫通常会发生在二次妊娠的产妇中, 导致胎盘靠前, 引起出血;胎盘植入也是引发出血的一个重要因素, 其主要是存活于剖宫产后的疤痕上, 容易引发术后出血;胎盘粘连植入通常发生在围产期, 只有实施子宫切除才能够根治[2]。

目前剖宫产的数量越来越多, 主要是受社会风气、产妇、医生的观念制约。医生不仅要为产妇确定一个恰当的分娩方式, 还应该评估剖宫产的各种指标, 假设产妇的各项状况良好, 那么就应该采取自然分娩的方式, 尽可能的不采取剖宫产分娩。分娩方式的选取非常重要, 不仅要考虑产妇的情况, 还应兼顾婴儿的健康, 医患关系的密切程度对分娩也有一定影响, 为此要处理好医患关系, 降低剖宫产的使用数量。

倘若产妇在术后的出血量较多, 一般医院都会备有多种解决方案, 包括切除子宫、结扎盆腔子宫中的血管、恰当的刺激子宫运行情况、将纱条填至子宫内部等, 同时, B-Lynch缝合技术能够有效控制子宫出血过多状况的发生。引起产后出血的原因有很多, 务必要在认真全面分析的基础上采取治疗防治措施, 安全有效的为产妇进行分娩, 减少术后出现出血等并发症发生的机率。

参考文献

[1]李珍, 熊丽华, 李先娜.产妇的新生儿性别满意度对产后出血的影响[J].护理学报, 2011, 18 (2) :38-40.