并发输尿管范文

并发输尿管范文（精选9篇）

并发输尿管 第1篇

关键词：输尿管结石并发输尿管息肉,诊断,治疗

输尿管结石并发输尿管息肉在临床上较少见, 诊断和治疗较为困难。我们对2001年至2007年收治的输尿管结石并发输尿管息肉3 2例进行总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例, 男23例, 女9例, 年龄25~78岁, 平均45.6岁, 左侧16例, 右侧14例, 双侧2例, 输尿管上段7例, 中段16例, 下段9例。

1.2 临床表现

腰痛或腹部2 4例, 血尿6例, 伴急性梗阻性肾功能衰竭1例, 无症状体查发现2例;3 2例均行B超检查, 27例提示输尿管结石并肾积水, 5例提示输尿管上段扩张, 下段显示不清;重度积水6例, 肾盂分离超过7.0cm, 中度积水8例, 轻度积水18例;入院前经药物排石治疗2 8例, 体外震波碎石治疗2 5例。

1.3 治疗方法

32例均行手术治疗, 其中输尿管镜钬激光治疗16例;输尿管切开取石加息肉切除术9例, 输尿管纤维段切除加输尿管吻合术3例, 下段输尿管纤维段切除、输尿管膀胱移植术2例, 输尿管上段切开取石、息肉切除加肾盂成形术1例, 另有1例因患肾无功能行患肾切除术。术中均见病变处输尿管膨大、僵硬, 结石横径0.5~1.7cm, 结石被息肉包裹或与息肉粘连, 术中均放置双J管, 术后2~6周拔除。

输尿管镜钬激光治疗采用O l y m p u s输尿管硬镜及爱科凯能2 0 W钬激光系统。行腰麻或连续硬膜外麻醉后, 患者取截石位。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱, 找到患侧输尿管口后插入斑马导丝, 在导丝引导下进入输尿管, 发现结石及息肉后, 置入钬激光光纤, 根据息肉轻重程度不同, 给予不处置或用钬激光消融、切割, 然后直视下将结石粉碎, 术后常规留置双J管1~3个月, 尿道留置导尿管。

2 结果

32例术后症状全部消失, 随访3个月~2年, 除1例肾切除外, B超检查肾积水消失2 5例, 减轻6例, 未发现结石息肉复发或肾积水加重。

3 讨论

输尿管结石并发输尿管息肉原因有: (1) 输尿管结石继发息肉:为炎性息肉, 结石较长时间在局部输尿管壁嵌顿, 引起慢性阻塞与刺激, 是输尿管壁发生炎性增生, 是由结石继发息肉, 临床多见。本组17例, 占77.27%。 (2) 输尿管息肉继发结石:为纤维性息肉, 根据患者术前多次摄X片可发现结石位置移动, 术中见结石下方有息肉, 结石与输尿管壁无粘连嵌顿, 管壁亦无增厚, 故认为是息肉继发结石[1]。

输尿管结石并发息肉在临床上并无特殊的临床表现, 以腰痛和镜下血尿多见, 术前确诊不易。B超可作为泌尿系结石的普查, X线检查是诊断本病的主要方法, KUB可对输尿管结石作出诊断, I V U可了解肾积水的程度及功能, 但往往不能对输尿管息肉作出诊断, 逆行造影对输尿管息肉有较大意义, 是诊断输尿管结石并发息肉的较好方法。

输尿管结石并发息肉传统的治疗方法均为开放手术, 目前对于术中输尿管息肉处理有不同观点, 有人认为[2]:通过去除结石, 解除梗阻, 控制感染, 放置双J管, 输尿管息肉可以萎缩消退。但笔者认为其手术方式应根据息肉的大小、部位、数量、病变部位管腔的狭窄程度及肾积水程度选用不同的手术方式。对息肉基底较宽致输尿管腔明显狭窄者, 行切开取石并息肉狭窄段输尿管切除、吻合术或肾输尿管成形术。对重度肾积水致肾无功能者可行换肾切除术。若输尿管息肉多发、范围广泛、输尿管受累过长, 肾功能尚好可行回肠代膀胱术。另外还有息肉恶变者, 术中应快速冰冻切片检查, 以确定手术方案。

对于单发息肉或病变局限、输尿管管腔无明显狭窄者, 采用输尿管镜钬激光治疗输尿管结石伴息肉。镜下钬激光碎石术始于上世纪90年代末, 其效果优于气压弹道碎石[3]。钬激光是利用氦闪烁光激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生高能脉冲式固定激光, 波长2100nm, 脉冲持续时间0.25ms, 峰值功率可达1 0 k W, 可击碎任何成分的结石。钬激光属于接触性激光, 以脉冲方式发射, 组织穿透深度不足0.5nm, 所以确保了手术的精确性和安全性[4]。钬激光在水中有很高的吸收系数, 因人体组织主要由水组成, 所以钬激光主要能量集中在表层, 使其有良好的切割能力和组织切除能力, 在组织切割过程中对直径为1 m m的血管也可进行止血。输尿管镜钬激光在治疗输尿管结石合并息肉有许多优点:能同时处理结石和息肉, 不需更换器械;止血效果好, 能保持术野清晰;切割精确、彻底, 减少输尿管穿孔等损伤。

参考文献

[1]马鸣, 鹿占鹏, 庞亚彤, 等.输尿管息肉12例报告[J].中华泌尿外科杂志, 1999, 20 (1) :62.

[2]俞天麟, 刘福德.双侧输尿管息肉[J].中华外科杂志, 1993, 31 (11) :927.

[3]孙颖浩, 王林辉.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (3) :145～147.

11留置导尿管的并发症及护理措施 第2篇

摘要：留置导尿管术是基础护理中最常用的技术操作之一，在临床上极为广泛。但它所带来的并发症也不忽视，长期留置导尿管，不恰当的导尿护理可能导致泌尿感染、尿道损伤、膀胱痉挛、膀胱结石等并发症。今年来，护理界对尿管相关并发症及护理进行大量研究。常用于手术、截瘫或昏迷等患者。目的是避免术中误伤，术后引流，保持会阴部清洁干燥，减少并发症。目前临床常用气囊导尿管，其优点易固定、不易脱落、易于会阴清洁。临床常见的留置导尿术护理技术，术侵入性操作之一。若护理操作不当可直接影响患者的生活质量及愈后，甚至危及生命。不少人对此进行了深入研究，旨在提高对留置导尿的认识，加强导尿的护理管理.关键词：留置导尿管、并发症、护理措施 1导尿管

导尿管是以天然橡胶，硅橡胶或聚氢乙烯制成的管道。可以经由尿道插入膀胱以便引流尿液出来。导尿管插入膀胱后，靠近导尿管头端有一个气囊固定导尿管留在膀胱内，而不易脱出，且引流管连接尿袋收集尿液。导尿容易引起医源性感染，因为在导尿的过程中若操作不当极易造成膀胱、尿道粘膜的损伤及细菌入侵。如果细菌入侵，将很快扩散至整个泌尿系统，导致泌尿系统的感染。因此，必需严格执行无菌操作原则进行导尿。

2留置导尿术

2.1 定义及目的

留置导尿书是指在导尿后，将导尿管保留在膀胱内以引流尿液的方法。留置导尿管术用于抢救为重、休克病人时，能正确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化。盆腔手术病人术前留置导尿管，引流出尿液，以保持盆腔空虚，避免术中误伤。某些泌尿系统疾病术后留置导尿管，便于引流及冲洗，还可以减轻手术切口的张力，促进伤口的愈合。尿失禁、昏迷、会阴或肛门附近有伤口不宜自行排尿者，留置导尿管可引流尿液，以保持局部清洁、干燥。为尿失禁病人行膀胱功能的训练。

2.2 注意事项

双腔气囊导管固定应注意膨胀气囊不能卡在尿道内口，以避免压迫膀胱壁使粘膜损伤。保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。防止逆行感染（保持尿道口清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1～2次。每日定时更换、排空引流袋并记录尿量。每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长跟换周期。病人离床活动时，妥善固定引流袋及导尿管，引流袋不能高于膀胱，以防止尿液逆流。如病情允许，应鼓励病人多饮水，保持尿量在2000ml以上，勤变换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的，预防尿路感染和结石的发生）。注意倾听病人的诉说，并经常观察尿液，每周查一次尿常规。若发生尿液浑浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。训练膀胱功能，采用间歇性夹管方式，阻断引流，一般每3～4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。应向病人及家属解释留置导尿管的意义和护理方法，使其充分认识预防泌尿感染的重要性。

3留置导尿管的并发症

3.1 导管伴随性尿路感染

导管伴随性尿路感染是一种常见的尿路感染。霍红旭报告国内医院感染中，尿路感染病例占

[1]20.8%～31.7%，其中37.3%～56.0%为导管伴随性尿路感染。在留置尿管的人群中，有2%～4%的患者发生菌血症和败血症，死亡率高达13%～30%。经过多因素分析，导致导管伴随性尿路感染的主要危险因素有4点，分别是：长期留置导尿、女性病人尿路太短、未全身使用抗生素、尿导管与集尿袋连接不良。

由于女性尿道太短，一般认为留置导尿女性比男性发生菌尿率高，但许芬报告男性患者高于女性，其主要原因是由于男性患者导尿难度大于女性，插管的角度掌握不好而刺激擦伤尿道粘膜，破坏其自然地防御感染屏障，为细菌的侵入提供有利条件。因此提示操作者应熟悉男性尿道的3个生理狭窄和角度，操作切记粗暴，严格无菌操作，对因各种原因引起的尿道狭窄或前列腺肥大者最好请专科指导操作。

[2]3.2 尿道损伤

留置导尿引起的尿道粘膜损伤、尿道出血，也是常见的并发症之一。其主要原因有：病人自身因素，护士操作熟练程度及护士的责任心等多方面因素。因此，也应从上述方面入手，加强预防措施

加强护士责任心及基本操作技能的训练。扩大护理基础知识面，了解必要生理解剖、心理学、行为学等内容，了解易导致尿道出血的有关疾病，学习选择尿管及操作技巧，明确留置导尿管中出现的问题及护理对策做好预见性护理，减少盲从性。

导尿前要了解病人性别、年龄、有无泌尿及血液等系统疾病，是否需长期置管。于士荣报告的3例使用双气囊尿管意外，均为水囊置入因素损伤尿道，因此他建议如下规定，一是气囊内注水量常规固定下来；二是记录气囊水量，形成制度；三是操作认真并懂原理会操作。

尿管易选择表面光滑，一般男性12～20号，女性14～22号，初次留置导尿管不宜选择过粗尿管，过粗及反复插管易使尿道粘膜机械损伤、水肿、出血造成尿道瘢痕，引起尿道狭窄。插管前要充分润滑。

[4]

[3]3.3 膀胱功能损伤

临床上出现拔除尿管后尿失禁、尿频、排尿困难，甚至再次发生尿储留等异常情况。膀胱具有贮尿和排尿的双重功能，当某些疾病或手术等原因需留置导尿管是，临床采用定时放尿和开放引流放尿方法。但上述方法违背了正常排尿模式，特别是开放引流放尿，使本应简断的排尿活动，变成了于肾脏产生尿相应的连续过程，膀胱贮存功能废用，排尿反射中断，膀胱呈空虚状态，逐渐适应了有尿即流的惰性状态，拔管后不能及时建立起主动排尿意识。而间断定时放尿，不能因人而宜掌握膀胱充盈速度及排尿间隔时间，若膀胱内尿液少时放尿不足以引起尿意，尿液随压力差作用流出，患者难以产生排尿感觉，不能充分保护和训练膀胱的功能。若由于补液中利尿等治疗需要，尿液过多时放尿不及时会造成不良后果。[5]3.4导尿管表面结晶形成

留置导尿管表面的晶体易导致尿路感染，拔管时还易损伤尿道引起血尿，而尿管表面结晶的形成与留置尿管时间和留置导尿管的发病率有密切关系。长期导尿患者几乎100%发生菌尿，导管的包壳亦随着导尿时间延长增多，而细菌及代谢产物、宿主尿路某些蛋白质及尿盐共同构成了包裹导尿管及隐藏细菌的膜性结构。从而导致尿管阻塞，结石形成，而抗生素又无法突破这种生物膜杀死其 内的细菌。[6]4留置导尿管的护理措施

保持良好功能，预防尿道损伤：嘱病人翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3～1/2时即倾倒，防止重力作用使尿管脱出。对烦躁病人约束固定好四肢，预防病人强行拔管，使膨大的气囊强行拔出，致尿道粘膜撕裂出血。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。

防止逆行感染的措施：将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免受压，防止尿液返流。保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1～2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染。尿管长期留置时，每日更换集尿袋1次，每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换时间（2周或一个月）。

保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量及颜色，若尿色深或混浊，应加量饮水并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000ml以上，以达到膀胱自净作用；卧床病人应经常变换体位，使尿液尽量排出；若有尿盐沉渣或血块，可用生理盐水、1:5000呋喃西林液或3%硼酸溶液低压冲洗。一般一周内不主张冲洗膀胱。感染病人可根据医嘱用药液冲洗，每日2～4次。

注意倾听病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周尿常规检查一次。

增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复；由于机械刺激，尿道及膀胱粘膜对感染的防御能力降低，易引起粘膜损伤。因此，应增加营养及给予抗菌药物，给病人安慰，减轻留置导尿管对病人的心理影响和不适，亦有助于膀胱功能的恢复。尿管第一天持续开放，以后改为4小时或病人有尿意时开放一次。

拔管及预防拔管后尿储留：留置导尿影响膀胱蓄尿功能，且可发生过敏反应；文献报道，长期接触乳胶制品，过敏者达34%，所以应尽早拔管，一般留置1～3天，小儿最长7天.拔管应在患者精神和体力较好的晨间。拔管后2～3小时内督促和协助病人排尿一次，以后每2小时排尿1次，尤其当天值夜班的护士应督促排尿；对排尿困难或排尿频繁的病人应做好心理护理，每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，同时进行会阴部肌肉收缩锻炼，增加括约肌功能，逐渐恢复膀胱容量。

尿管脱出护理：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若发现球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，同时必要时重新留置尿管。

参考文献

[1]霍红旭，蔡文清.导尿管伴随尿路感染及其防治.临床泌尿外科杂志，1998,13（9）：384 [2]许芬，李乐华.留置导尿发生部位细菌污染和外阴消毒效果的调查分析.中华医院感染杂志1996.6（1）：39 [3]周秋风,暴黎晴.加强临床教育以预防留置导尿者尿道出血.中华护理杂志.1998.13(10):596 [4]于士荣.3例使用双腔气囊导尿管引的意外.实用护理杂志,1999.15(3）：24 [5]唐瑶。双腔气囊导尿管致男性尿道粘膜反复出血1例。实用护理杂志。19955（3）：40 [6]仲剑平。医疗护理技术操作规常。北京：人民军医出版社，1997.268

致谢

在这个正值毕业的季节，首先要感谢我的导师张建辉老师。我的毕业论文是在张建辉指导和帮助下完成的。三年的专科生涯中，无论在生活、学习以及工作各个方面，导师和同学们给了我很多的照顾，他们积极的人生观、世界观，以及永不放弃的精神都深深的影响了我，这些必将是我以后 人生道路上的一笔重大财富。在此，谨向他们致以崇高的敬意和衷心的感谢！感谢我远方的父母，他们给予我很大的帮助，没有他们的无私奉献就没有我的今天。

并发输尿管 第3篇

免并发症的关键。

【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；并发症

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.265 文章编号：1004-7484（2012）-08-2625-02

自上世纪90年代出现气压弹道碎石技术，现已广泛应用于输尿管结石的治疗[1]。经尿道输尿管镜下气压弹道碎石做为输尿管中下段结石的首治疗方法，其有手术创伤小，手术时间短，术后恢复快的优点，在基层医院已逐渐普及应用。我院2002-2012年应用经尿道硬性输尿管镜下气压弹道碎石共551例，出现并发症28例，现就输尿管气压弹道碎石并发症的原因进行分析，并提出相应的处理对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组输尿管结石患者28例，男16例，女例12例；单发结石23例，多发结石5例；左侧15例，右侧11例，双侧2例；年龄22-75岁，平均45岁。其中输尿管下段结石19例，中段结石6例，上段结石3例。患侧均有肾积水，其中重度积水10例；感染发热患者5例；ESWL后出现输尿管“石街”1例，并肾积脓4例；结石大小为0.8-2.0cm。

1.2 治疗方法 术前均行KUB+IVP及泌尿系CT检查，有尿路感染及发热患者均使用抗生素治疗。采用Storz F9.5硬性输尿管镜、国产气压弹道碎石机，国产液压灌注泵。采取骶管内阻滞麻醉或椎管麻醉。患者取头高脚低截石位，用等渗冲洗液作灌注液，输尿管镜直接进镜或导丝引导进镜至输尿管结石处后，用气压弹道碎石杆将其粉碎后，部分碎石可直接冲出到膀胱，不能冲出的结石用异物钳或套石篮取出，术后常规放置F5或F7号双J管4-8周。

2 结果

输尿管下段粘膜袜状撕脱1例，输尿管穿孔3例，粘膜下假道形成5例，术后出血（血尿持续3天以上）7例，双J管位置异常6例（其中双J管穿出肾周2例，术后拔管发现双J管退缩4例），术后感染性休克1例，远期输尿管狭窄5例。其中输尿管下段粘膜袜状撕脱1例行输尿管膀胱吻合术治愈；输尿管穿孔3例，1例改开放手术，2例放置双J管治愈；5例粘膜下假道形成均能找回正道，术后留置双J管治愈；7例术后出血（血尿持续3天以上）均放置双J管，术后抗炎止血治愈；2例双J管穿出肾周于术后当天或次日发现后经膀胱镜将双J管近端拔至肾盂治愈，术后4例双J管退缩均用输尿管镜拔管成功；1例感染性休克术后经积极抗感染、抗休克治愈；远期输尿管狭窄5例，其中3例放置F7号双J管引流3个月好转，2例到上级医院行输尿管疤痕钬激光切除术治愈。

3 讨论

输尿管镜自1977年Goodman和Lyon报道输尿管镜的临床应用，证明硬镜可以进入输尿管，于上世纪90年代在我国得到广泛的推广，输尿管镜已成为治疗上尿路尤其是输尿管中下段结石和腔内病变的常规技术[2]。硬性输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石具有微创、创伤小、手术时间短、术后恢复快特点，但毕竟是有创操作，同时由于输尿管解剖特点、结石引起输尿管病理改变以及术者操作熟练程度不够，均可引起并发症。本组28例并发症大部分发生在操作不够熟练的早期，随着操作熟练程度提高及设备更新，其并发症逐渐减少。

3.1 输尿管粘膜袜状撕脱 这是输尿管镜碎石最严重并发症，往往发生在输尿管狭窄处强行进镜或退镜，如合并有病变部位输尿管损伤则更易发生[3]。用取石篮、取石钳试图取出太大的结石，且结石下方有输尿管病变狭窄时，是输尿管撕脱的常见原因。本组1例就是用取石篮取较大石时造成的，当时取石有阻力时想松脱篮内结石未果，就稍用力一拉就造成了输尿管下段粘膜撕脱至膀胱共长约2cm。如术中感觉镜体有明显抱紧感时，则不能再冒然进镜，且镜体不能长时间处于抱紧状态，这会造成输尿管壁水肿致退镜困难，如退镜有困难时，可从输尿管镜注入利多卡因或吩咐麻醉师加深麻醉或肌松后对松驰输尿管有一定作用。输尿管下段粘膜短段撕脱可行输尿管膀胱吻合术治愈，如中段或上段输尿管撕脱，修补较为困难，可肠代输尿管，自体输尿管移植或肾自体移位[2]，如患侧肾功能差，对侧肾功能良好，可考虑行患侧肾切除术。

3.2 输尿管穿孔或粘膜下假道形成 输尿管穿孔或粘膜下假道形成是输尿管镜气压弹道碎石中较易出现的并发症，其原因多见于：①无导丝引导下强行进镜或强行通过输尿管弯曲处时；②有息肉包裹的结石，因结石与输尿管壁粘连，在碎石时渗血，视野欠清晰，易损伤输尿管形成粘膜下假道或穿孔；③初学操作者经验不足，术者动作粗暴，缺乏耐心；④在炎症水肿期手术或患者肾功能不全时手术。因此，在操作过程中要求术者动作轻柔，切忌粗暴，有足够耐心；同时术者应熟悉输尿管正常解剖，遇到管口狭窄、弯曲等异常时可适当扩张、导丝引导下直视进镜[4]，在输尿管迂曲较大的情况下必须在导丝引导下缓慢进镜，否则会导致输尿管粘膜的损伤甚至穿孔[5]；在碎石时一定要保证视野清晰，如有渗血影响视野时可适当加大灌注泵的流量，切忌盲目碎石；最好避免炎症水肿期及肾功能未改善时进行手术。如发生粘膜下假道形成及小穿孔可找回正道，留置双J管通畅引流多可治愈；如穿孔较大，外渗液体较多，最好改开放手术修补输尿管及后腹腔引流。本组输尿管穿孔3例均由于输尿管扭曲、处理有息肉包裹的结石引起。

3.3 出血 大多数患者术中或术后有轻微血尿是正常现象，无需特殊处理。如出血较多多见于炎症期或肾功能不全时手术患者，同时见于反复进镜取石损伤输尿管，或钳夹输尿管息肉时引起。大出血较少见，多见于损伤肾脏或输尿管穿孔损伤后腹腔大血管引起。大出血需尽快开放手术探查止血，一般的出血经双J管引流，止血抗炎可治愈，本组无大出血病例。

3.4 雙J管位置异常 多是由于术中双J管放置不当及术后过度活动等引起。本组有2例双J管穿出肾周，是由于用斑马导丝硬端推放双J管，边推过退镜，推管速度快于退镜速度致穿出肾周。后来通过直视下推管至肾盂后，先将导丝拔出约2cm，让双J管近端卷起，再边推过退镜。或先放置斑马导丝软端至肾盂，完全退镜后再进镜至膀胱观察，顺着斑马导丝从体外将双J管推到肾盂。这就避免了双J管穿出肾周情况。术后双J管退缩至输尿管，是由于术中放置双J管时留在膀胱过短，加上术后过度活动引起，术中放置双J管最少一圈可明显减少此情况发生。本组2例双J管穿出肾周于术后当天或次日发现后经膀胱镜将双J管近端拔至肾盂治愈，术后4例双J管退缩均用输尿管镜拔管成功。

3.5 术后感染 术前有感染的患者，因术后通畅引流部分患者感染可明显好转。术后感染多见于术前感染明显，手术时间长，手术时水压过高，导致感染性尿液反渗入肾内，毒素吸收所致[6]。有感染患者术前抗感染，术中保持低灌注压，尽量缩短手术时间，术后加强抗感染可有效预防术后感染发生。本组1例感染性休克术后经积极抗感染、抗休克治愈。

3.6 远期输尿管狭窄 多发生于术后拔双J管后，患者出现患侧腰胀不适，复查发现患侧肾积水加重。如术前合并有输尿管息肉的，术中出现输尿管损伤的，术后出现狭窄可能性更大。本组患者3例放置F7号双J管引流3个月好转，2例到上级医上院行输尿管疤痕钬激光切除术治愈。

经尿道输尿管镜碎石做为输尿管中下段结石的首选治疗方法，熟练的输尿镜操作技术，动作轻柔切忌粗暴，术后通畅引流是避免、减少并发症的关键。

参考文献

[1] 王锦炎，王晓宁，胡典石.经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石157例报告[J].赣南医学院学报，2009，29（3）：364-365.

[2] 吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004.5：827-828.

[3] 刘修恒，程帆，钱辉军，等.输尿管镜技术与并发症的防治（附2280例报告）[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2007，1（2）：87-89.

[4] 王永传，厦术阶，孙晓文，等.逆行输尿管镜手术常见并发症及防治策略[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：18-20.

[5] 盛旭俊，黄云腾，张良，等.输尿管气压弹道碎石失败原因的分析及处理[J].中国内镜杂志，2006，12（2）：156-158.

并发输尿管 第4篇

1 对象与方法

1.1 对象

本组34例输尿管结石并炎性息肉患者, 男性19例, 女性15例;年龄23～76岁, 平均48岁;右侧输尿管结石16例, 左侧输尿管结石18例;输尿管上段结石14例, 中段11例, 下段9例;病程1个月～2年。术前均行泌尿系B超、腹平片+静脉肾盂造影 (KUB+IVP) 检查, 显示输尿管结石伴不同程度的肾积水, 其中肾不显影1例。术前21位患者行ESWL (体外冲击波碎石) 治疗1～3次, 结石排出少许或未排出。

1.2 治疗方法

采用Olympus输尿管硬镜及爱科凯能20W钬激光系统。行腰麻或连续硬膜外麻醉后, 患者取截石位。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱, 找到患侧输尿管口后插入斑马导丝, 在导丝引导下进入输尿管, 发现结石及息肉后, 置入钬激光光纤, 根据息肉轻重程度不同, 给予不处置或用钬激光消融、切割, 然后直视下将结石粉碎, 术后常规留置双J管1～3个月, 尿道留置导尿管。

2 结果

本组34例, 治疗成功31例, 术后随访1～3个月, 复查KUB, 结石完全排尽;失败3例, 术后有残余结石需再次处置。单次碎石成功率91% (31/34) , 其中输尿管上段结石单次手术成功率86% (12/14) , 失败病例中2例术中结石大部粉碎后有少部分冲入肾盂, 留置双J管后行体外冲击波碎石治疗;输尿管中下段结石一次碎石成功率95% (19/20) , 1例失败为早期输尿管镜操作技术不熟练, 输尿管口狭窄而置镜失败, 后改开放手术取石, 术中见结石完全被息肉包裹。输尿管镜钬激光碎石术用时10～135分钟, 平均45分钟。11例炎性息肉直径0.1～0.3cm, 呈散在分布未予特殊处置;17例息肉直径>0.3cm, 沿输尿管环状生长予以钬激光消融;5例炎性息肉将结石包裹, 予以钬激光消融、切割, 并将结石粉碎, 黏膜出血予以钬激光凝固止血, 效果良好;1例置镜失败, 后改开放手术取石。术中未发生输尿管穿孔、黏膜撕脱、肾切除等严重并发症。34例患者术后住院1～7天, 平均3.2天, 术后2例发热、血尿, 予以抗生素、止血对症处置后治愈。术后随访1～3个月, 复查KUB, 结石排尽率97% (33/34) , 经B超复查肾积水消失或有不同程度的减轻。

3 讨论

输尿管炎性息肉是一种良性肿瘤, 系结石长期嵌顿于输尿管, 对局部黏膜产生损害和慢性刺激, 使输尿管产生局限性的炎症增生, 是输尿管结石的常见并发症[1]。镜下可见结石下方或包绕结石有粉红色或灰白色息肉, 形状为菊花瓣、条柱形、环状、降落伞状。术前诊断输尿管结石伴炎性息肉较为困难, 这与临床医师单纯满足于结石的诊断、息肉位于结石下方、IVP无法清楚显影息肉之充盈缺损等因素有关[2]。我们体会:输尿管结石病程长, 积水重, 近期疼痛不明显, 结石影与肾积水不符, ESWL后结石被击碎却不见排石, 术前应想到有结石合并息肉的可能。以前开放手术是取石的唯一治疗方法, 手术创伤大, 术后恢复时间长, 并且输尿管狭窄的发生率高。

国内开展镜下钬激光碎石术始于上世纪90年代末, 其效果优于气压弹道碎石[3]。钬激光是利用氦闪烁光激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生高能脉冲式固定激光, 波长2 100nm, 脉冲持续时间0.25ms, 峰值功率可达10kW, 可击碎任何成分的结石。钬激光属于接触性激光, 以脉冲方式发射, 组织穿透深度不足0.5nm, 所以确保了手术的精确性和安全性[4]。钬激光在水中有很高的吸收系数, 因人体组织主要由水组成, 所以钬激光主要能量集中在表层, 使其有良好的切割能力和组织切除能力, 在组织切割过程中对直径为1mm的血管也可进行止血。所以, 输尿管镜钬激光在治疗输尿管结石合并息肉有许多优点:能同时处理结石和息肉, 不需更换器械;止血效果好, 能保持术野清晰;切割精确、彻底, 减少输尿管穿孔等损伤, 大大提高了结石治疗的一次成功率。

在输尿管镜钬激光治疗输尿管结石伴息肉的应用中作者认为, 碎石中应注意: (1) 术中应保证术野清晰, 尤其息肉包裹或覆盖结石时, 先行钬激光切割、消融息肉, 显露结石及通道后再行碎石, 切忌盲目操作, 导致输尿管的损伤, 如穿孔、出血等。对于不影响碎石的息肉, 尽量不予消融, 以减少术后输尿管狭窄的机会。 (2) 对于髂血管处息肉切除时从上方开始, 对于输尿管肾盂连接部的息肉应从后外方开始, 可避免穿孔后损伤血管。 (3) 术中应彻底清除黏附在输尿管壁及息肉上的结石, 因为这种结石不易自行排出, 而且还导致术后结石复发。 (4) 对于输尿管上段结石导致手术失败的原因多为结石被冲入肾盂, 操作时采用头高脚低位, 减小冲洗液流量, 避免加压冲洗, 尽量原位将结石粉碎或形成较小颗粒, 易于排出, 减少术后ESWL碎石的机会。 (5) 避免反复使用鳄嘴钳取石, 鳄嘴钳反复进出易致输尿管黏膜出血、水肿, 增加输尿管损伤的机会。 (6) 术后常规留置双J管是必要的[5], 并推荐使用F6双J管, 这可以预防术后输尿管黏膜水肿、出血、黏膜撕裂或结石石街形成等造成梗阻, 从而影响肾功能或继发感染、狭窄。

输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉是一种安全、高效的微创治疗方法, 具有创伤小、手术时间短、患者恢复快、无严重并发症、一次性碎石率高等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社, 1993:589-592.

[2]蔡伟忠.输尿管息肉9例报告[J].临床泌尿外科杂志, 1994, 9 (3) :186-187.

[3]孙颖浩, 王林辉.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (3) :145-147.

[4]Yip KH, Leee F, Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ure-thral calculi:an out patient[J].J Endourol, 1998, 12:241-246.

并发输尿管 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例, 男18例, 女12例, 年龄22~65岁, 平均42岁。双侧输尿管结石梗阻23例, 解剖及功能性孤立肾合并输尿管结石梗阻7例。本组病例均行急诊B超、泌尿系平片 (KUB) 、静脉肾盂造影或者CT检查明确诊断。其中少尿21例, 尿量100~150 m L, 无尿9例。血尿素氮16~35.7μmol/L, 平均25.5μmol/L。血肌酐375~1410μmol/L, 平均868μmol/L, 23例血钾≥5.5 mmol/L, 7例血钾正常。结石大小横径0.7~1.0 cm, 纵径0.6~1.8 cm, 均有不同程度的肾盂积水。

1.2 治疗方法

应用Germany wolf F7/8.9硬性输尿管镜、Germany wolf液压推注泵、Japan Olympus视频监控系统以及美国Lumenis科医人医疗激光公司verse pulse select钬激光机。采取连续硬膜外麻醉或腰麻, 患者取膀胱截石位, 在视频监视下, 借助液压推注泵注水, 经过尿道放置输尿管镜进入膀胱, 将斑马导丝或输尿管导管插入输尿管, 直视下在斑马导丝或输尿管导管引导下入镜, 缓慢进入输尿管, 沿管壁上行。观察到结石后, 插入365μm或550μm激光传导光纤, 从结石表面开始碎石, 功率为0.8~1.2 J/8~10 Hz, 直视下粉碎结石至3 mm以下。合并输尿管息肉或炎性狭窄者予以钬激光切除或切开治疗。术中放置F7或F8双J管, 视情况J管尾部留置丝线并引出尿道外口, 术后留置3 d~10个月。术后常规保留导尿2~5 d, 并积极维持水电解质平衡。

2 结果

本组所有患者均成功解除梗阻, 术后即进入多尿期, 持续3~7 d, 平均4 d。29例患者术后3~12 d血肌酐尿素氮恢复正常。1例孤立肾患者术后12 d查血尿素氮11.2μmol/L, 肌酐208μmol/L, 随访3个月检测值均波动在此水平左右。本组28例患者钬激光碎石成功, 术后2~7 d复查证实结石排尽。2例输尿管上段结石术中部分进入肾盂肾盏, 术后肾功能恢复后配合ESWL治疗1~2次, 结石顺利粉碎并排出体外。4例合并息肉, 2例合并狭窄, 分别予以钬激光消融切割处理。随访6~12个月, 输尿管狭窄无复发。

3 讨论

结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一, 若不及时处理会出现严重并发症。急诊处理的原则是尽快解除梗阻, 使肾功能得到恢复, 并纠正危及生命的严重水电解质紊乱。传统治疗方法为输尿管切开取石或EWSL, 部分危重患者术前行血透、膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘等方法[1]。开放性手术虽可取得良好效果, 但这类患者大多病情危重, 常合并多器官功能减退, 而开放手术创伤大, 手术时间长, 增加了手术危险性和并发症的发生。膀胱镜逆行插管引流和经皮肾穿刺造瘘尽管可以解除梗阻, 但未能从根本上去除病因, 往往需二次手术取石解除梗阻, 增加了患者负担和痛苦。近20年来, 随着微创及腔内碎石技术的不断发展, 输尿管镜钬激光碎石为输尿管结石性梗阻导致急性肾功能衰竭患者的治疗提供了新的手段。利用输尿管镜可以直接观察到结石并确定结石的大小及其停留部位。在明确诊断的同时, 可以利用钬激光进行碎石, 使诊断和治疗一体化。并且一次手术同时处理双侧结石, 及时解除梗阻去除病因。具有手术时间短、创伤小、术后恢复快的特点, 有效降低了手术风险[2]。

钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭有其独特优势:钬激光碎石效率高, 能迅速有效粉碎各种成分的泌尿系结石[3,4], 而且碎石过程中结石震动小, 不易移动;钬激光具有消融切割功能;对结石合并输尿管息肉或狭窄, 钬激光可以对其进行彻底的切割、汽化及止血治疗[5]。在钬激光碎石过程中, 采用低压灌注冲水, 或者患者采用头高脚低位, 对预防结石上移至肾盂肾盏有一定效果。

结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭常伴有输尿管黏膜结石所在部位的充血水肿, 加上输尿管硬镜对输尿管黏膜的创伤出血, 术后容易导致输尿管水肿、狭窄, 甚至闭锁。术后应视输尿管损伤程度及手术时间长短, 留置双J管, 起到引流尿液和内支架的作用, 有利于术后肾功能的恢复, 引导尿液、碎石及血块等排出, 降低术后输尿管梗阻和狭窄的发生率[6]。对于留置双J管笔者的体会是: (1) 对结石小且梗阻时间短、术程短、输尿管黏膜创伤小者, 采用J管尾部留置丝线并引出尿道外口或直接留置输尿管导管, 留置2~7 d后牵拉丝线拔除双J管或输尿管导管。 (2) 对于手术时间较长和输尿管创伤水肿明显者, 常规置管4~5周。 (3) 对于重度肾积水或合并息肉、狭窄者, 予以留置双J管6~8周, 少数患者可更换双J管, 留置时间适当延长。

总之, 输尿管镜下钬激光碎石具有高效、快速、安全和微创的特点, 在治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭中具有很高的临床应用价值。

摘要：目的:探讨输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻所致急性肾功能衰竭的疗效。方法:应用输尿管镜钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭30例。结果:30例患者均成功解除梗阻, 术后肾功能恢复或改善, 血清尿素氮、肌酐均恢复正常或接近正常, 尿量恢复正常。28例钬激光碎石成功, 2例输尿管上段结石部分进入肾盂肾盏, 术后体外冲击波碎石, 结石顺利粉碎并排出。结论:输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭, 是一种微创、安全而有效的治疗方法。

关键词：输尿管镜,钬激光,输尿管梗阻,急性肾功能衰竭

参考文献

[1]阎家俊, 张关富, 应向荣, 等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭 (附15例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (8) :592-594.

[2]沈思, 吴明贵, 陈光.输尿管镜及开放手术治疗梗阻性急性肾衰的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (9) :504-505.

[3]Jiang Hao-wen, Wu Zhong, Ding Qiang.Ureteroscopy and Holmium:YAG Laser Lithotripsy as Emergency Treatment for Acute Renal Failure Caused by Impacted Ureteral Calculi[J].Urology, 2008, 72 (3) :504-507.

[4]Bagley D H.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi[J].Current Opinion in Urol, 2002, 12 (4) :277-280.

[5]Maheshwari P N, Shah H N.In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethral calculi[J].J Endourol, 2005, 19 (8) :1009-1011.

经皮肾输尿管镜取石术后并发症分析 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1-12月笔者所在医院泌尿外科收治的经皮肾输尿管镜取石术治疗40例患者进行研究。40例患者, 其中男28例, 女12例, 年龄28~60岁, 平均 (45.2±5.2) 岁, 肾结石合并输尿管上段结石15例, 单纯性肾结石10例, 输尿管上段结石合并肾积水5例, 右肾盂结石合并肾脓肿7例, 其他3例。

1.2 方法

所有患者均进行经皮肾输尿管镜取石术治疗, 术前充分准备, 完善血常规、尿常规及影像学检查。采用连续硬脊膜外腔麻醉, 患者取仰卧位, 然后在B超引导下进行穿刺, 穿刺成功后建立取石工作通道。其中一次成功取石治疗28例, 二次取石治疗成功的12例。术后患者留置导尿管。

2 结果

40例患者治疗后15例患者术后发生并发症, 发生率为37.5%, 其中肾造瘘管脱位发生率为12.5%, 出血率15.0%, 感染率为7.5%, 气胸发生率为2.5%。见表1。

3 讨论

经皮肾输尿管镜取石术具有创伤小、操作简单及患者术后恢复快等优点, 已经逐渐被众多患者接受。采用经皮肾输尿管镜取石治疗泌尿系统结石, 但是不适用于肾脏前盏以及上段输尿管结石;结石直径在2 cm以下的小结石首选该方法。经皮肾输尿管镜取石术治疗输尿管上段或肾结石大多数均可以获得令人十分满意的效果。对于L3以下的输尿管上段结石在进行经皮肾镜取石术治疗时大多数都是采用肾上盏高位穿刺直视下取石或者先将结石向上推回肾脏然后再进行取石手术。如果采用肾上盏高位穿刺取石均有很大的风险, 该手术方式极有可能导致胸膜损伤, 造影剂逆行进入胸腔, 引起胸腔积液等严重并发症[2]。除此之外, 该手术整个手术路线距离较长, 在操作上具有一定的困难, 也在一定程度上增加了患者术后并发症的发生率。对于直径较大的结石容易发生嵌顿, 而且嵌顿时间较长, 加上较多的息肉包裹, 如果手术时想要将结石推回肾脏, 具有很大的困难, 必须先把体积较大的结石击碎成直径较小的结石, 然后再慢慢向上推。在进行击碎结石治疗时很容易引起黏膜的损伤, 引起出血, 人为的增加手术时间, 同时也使得手术难度大大增加。本文主要研究患者术后并发肾造瘘管脱位、出血、感染及气胸等并发症及有效的应对措施。

3.1 肾造瘘管脱位

所有患者术后留置肾造瘘管具有十分重要的意义。它除了具有引流作用外, 还具有止血作用, 它利用肾皮质对造瘘管的握力达到止血作用[3]。本文有5例患者发生肾造瘘管脱落, 2例为游离肾患者, 3例是由于术后患者不恰当活动造成造瘘管脱位。肾盂空间的大小对于造瘘管的固定具有重要作用。肾脏造瘘管在肾内游离, 随着呼吸运动造瘘管容易脱位, 而且造瘘管在体内存留的时间越长, 脱位的几率就越大。所以, 术后可适当限制患者大幅度的活动以减少该并发症的发生。

3.2 出血

本研究结果显示, PCNL术后并发出血的几率较大。表现为术后引流管引流出血性液体, 患者血压下降。应对措施:卧床休息, 密切观察并记录引流液的颜色、量。由于手术的创伤, 患者术后前3天可出现暂时性血尿, 正常情况下, 引流液由暗红色逐渐变淡。如果引流液由暗红变为鲜红色, 出现凝血块时, 则并发出血, 应要求患者绝对卧床休息, 立即关闭肾造瘘管, 达到止血效果[4]。嘱咐患者术后多食用富含纤维的食物, 保持大便通畅, 避免用力排便, 因腹腔压力大造成出血。

3.3 感染

上尿路结石合并有脓肿经由肾输尿管镜取石术治疗后发生尿路感染的机会明显增大。经皮肾输尿管镜取石术治疗是一种应激性刺激, 造成尿路黏膜的损伤, 增大感染的机会[5]。应对措施:术前需要充分准备, 常规检查血常规以及中段尿细菌培养, 排除尿路感染。出现感染后, 应待感染控制后3~5 d再进行手术治疗, 以减少术后感染的发生。患者术后可常规应用广谱抗生素预防感染。术后应该加强护理, 医生每天查房时需要注意观察手术切口及辅料有无渗液及渗液的颜色。应该每5~7 d换药一次, 换药时应注意消毒。如果出现手术切口红肿等感染征象时, 应该立即向医生汇报并抽血, 进行血培养及尿标本查找细菌, 进行药敏试验, 然后遵医嘱应用药物敏感的抗生素控制感染[6]。本研究并发3例感染, 经过治疗后感染得到控制。

3.4 气胸

经皮肾输尿管镜取石术后并发气胸常见于以下情况: (1) 肾造瘘管拔除过早, 引流不充分; (2) 输尿管阻塞。应对措施:术后应该密切观察患者有无出现呼吸急促、喘憋、胸闷等症状, 保留引流管通畅, 减少因引流管扭曲、阻塞造成气胸[7]。术后需要保持肾造瘘管固定, 在拔除引流管后需要卧床休息3 d左右, 而且拔管动作轻柔, 避免气体进入机体[8]。对于已经并发气胸患者, 给予B超检查确定气胸的严重程度。可采用胸腔留置导管进行胸腔抽气, 大量胸腔积气可采用胸腔闭式引流, 然后使用凡士林封闭皮肤伤口, 观察患者呼吸频率及深度。

综上所述, 经皮肾输尿管镜取石术治疗泌尿系统结石虽然具有一定的临床效果, 但是术后并发症发生率较高, 因此术后应加强护理, 采取有效的应对措施减少并发症的发生。

摘要：目的:探讨经皮肾输尿管镜取石术后发生并发症情况。方法:回顾性分析2010年1-12月笔者所在医院泌尿外科收治的经皮肾输尿管镜取石术治疗40例患者的临床资料。结果:40例患者治疗后15例患者术后发生并发症, 发生率为37.5%, 其中肾造瘘管脱位发生率为12.5%, 出血率15.0%, 感染率为7.5%, 气胸发生率为2.5%。结论:经皮肾输尿管镜取石术可并发出血、感染及气胸等并发症, 应及时采取有效措施, 减少并发症的发生。

关键词：经皮肾输尿管镜取石术,出血,感染,气胸

参考文献

[1]于春虎, 刘忠泽, 李世俊, 等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗孤立肾结石[J].天津医药, 2009, 37 (8) :641.

[2]程波.经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石临床效果分析[J].中外医疗, 2013, 32 (17) :65-66.

[3]屈国欣, 王丽琴, 魏燕, 等.微造瘘经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石的临床应用 (附450例报告) [J].中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2009, 3 (6) :25-27.

[4]丁新民, 王炜, 蒋国华, 等.经尿道输尿管镜及经皮肾镜治疗输尿管结石对机体的创伤程度比较[J].现代泌尿外科杂志, 2010, 15 (2) :117-119.

[5]杨正雁, 范力, 张卫然, 等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗62例肾与输尿管上段结石[J].云南医药, 2009, 30 (1) :48-49.

[6]田生平, 许汉标, 杨伟忠, 等.微创经皮肾输尿管镜取石术 (MPCNL) 治疗上尿路结石[J].中国实用医药, 2011, 6 (11) :77-78.

[7]卓蕴雄, 秦建国, 钟东亮.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石临床观察[J].广州医药, 2011, 42 (3) :52-54.

并发输尿管 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组70例, 男60例, 女10例;年龄23～62岁, 平均41岁。70例均为输尿管中下段结石, 其中多发性输尿管结石2例 (2.9%) , 合并肾结石1例 (1.4%) ;术后出现血尿66例 (94.3%) , 膀胱痉挛26例 (37.1%) , 腰痛、尿液反流、感染、残留结石各3例 (各4.3%) 。

1.2 手术方法

全麻后使用输尿管镜及气压弹道碎石系统, 在导丝引导下进入输尿管, 再进行气压弹道碎石, 术后常规留置双J管及抗感染对症治疗。

2 并发症原因分析与护理

2.1 血尿

血尿是U R S L后最常见并发症之一, 一般术后1～2d有血尿, 为碎石过程反复进镜或操作时间较长损伤输尿管黏膜引起。因此, 术后要严密观察血压、心率及尿液颜色、性状。尿液呈淡红色属轻度血尿, 一般无需特殊治疗, 鼓励患者每天喝水2000ml以上, 以达到自行冲洗的目的, 1～2d后症状可自行消失;尿液呈鲜红色或伴有大量血块, 应及时报告医生, 按医嘱予止血等处理, 并嘱患者卧床休息;如出现血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现, 遵医嘱及时迅速补充血容量, 必要时输血、应用血管活性药物等。本组66例出现不同程度血尿, 其中轻度血尿64例, 1～2d后尿色转清;另2例在术后3～5h出现大量肉眼血尿, 甚至因血块堵塞引起下腹胀痛、尿液不能流出, 即行膀胱冲洗, 冲出大量血块后给予持续膀胱冲洗, 同时每小时测血压、心率、呼吸, 并给予输血、抗感染治疗, 2d后尿色转清, 生命体征平稳。

2.2 膀胱痉挛

膀胱痉挛主要与留置尿管或双J管, 以及结石碎片的刺激有关, 临床表现为尿频、尿急症状伴下腹胀痛, 可影响患者的睡眠和血压, 容易诱发心血管意外。术后3d应留置自控镇痛泵, 并给予心理护理, 运用放松疗法分散患者注意力, 及时调整导尿管位置, 保持尿管引流通畅, 减轻对膀胱的刺激。尽可能早期拔除导尿管及双J管, 并适当给予解痉药。本组26例出现膀胱痉挛, 经对症处理后缓解。

2.3 腰痛

术后早期有腰痛、胁肋部疼痛, 多因术后输尿管黏膜水肿或小结石梗阻致引流不畅, 或凝血块、残留结石刺激所致[3]。另外, 放置双J管亦可引起患侧腰部不适。因此, 要密切观察患者腰部疼痛情况。本组3例术后1～2d出现不同程度的腰部疼痛、酸胀不适, 予卧床休息、心理疏导, 保持导尿管引流通畅, 同时嘱患者多饮水, 以促进小结石排出, 并遵医嘱给予解痉、止痛药等对症处理, 2～3d后症状缓解或消失。

2.4 尿液反流

表现为腰部酸胀不适, 考虑与尿液反流有关。因双J管置入后尿液不断被引流, 肾盂及输尿管圆锥失去了充盈刺激, 致使输尿管蠕动明显减弱或消失。同时, 输尿管膀胱开口生理性抗返流机制消失, 而尿流方向取决于肾盂膀胱的压力差, 在排尿状态下, 由于膀胱收缩, 膀胱内压力升高, 膀胱内尿液大部分经尿道排出体外, 另有少量尿液通过双J管反流至肾盂。本组3例术后出现不同程度的尿液反流, 予留置双J管及导尿管3～5d, 以降低膀胱内压力;减少引起腹压增高的任何因素, 术后采用头高足低半卧位, 腰痛时禁止捶打腰部, 保持导尿管通畅, 防扭曲、堵塞发生, 拔尿管后立位排尿, 勤排尿。

2.5 感染

由于术中需生理盐水逆行灌洗保持清晰的视野, 导致结石以上泌尿道 (肾盂、输尿管上段) 压力增加[4]。如术前合并严重尿路感染, 高压状态下大量的炎性渗出物、细菌毒素随着感染性尿液进入体内, 导致全身炎性反应综合征、毒血症, 甚至感染性休克而危及生命。U R S L后常规留置双J管, 导尿管由于URSL后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱, 有时结石碎片堆积在一起或形成石街, 造成梗阻而影响肾功能, 继发感染。这可能除与本身存在的尿路感染有关外, 还与手术造成肾盂压力高、手术时间长、冲洗及输尿管逆行插管有关[5]。应注意监测体温变化, 达38.5℃应及时复查血常规, 抽血培养, 取中段尿培养。本组3例术后48h内出现发热、血压下降, 鼓励患者多饮水, 并保持引流的通畅, 高热时及时予降温措施, 遵医嘱使用有效抗生素及激素后痊愈。

2.6 残留结石

输尿管多发性结石或合并肾结石在URSL中未完全取净碎石, 输尿管镜进入输尿管时需要在冲水情况下进行, 如患侧结石较小, 与周围组织无粘连, 在冲水压力较大情况下容易使结石进入肾脏[6], 术后因体位改变结石又可回到输尿管。U R S L后输尿管残留的结石如未能及时有效处理, 将延迟拔除输尿管双J管的时间, 或拔除双J管后碎石长期残留, 发生血尿、肾绞痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症。因此, 对行U R S L的患者, 术前应明确结石的数目、大小, 术后及时复查B超、腹部平片, 对有残留结石的患者告知出院后需定期复查。本组3例输尿管残留结石, 其中2例术后1个月在门诊行体外震波碎石, 另1例出院后未按时复查, 术后4个月左右出现肾绞痛再次入院行U R S L治愈。

总之, 输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石, 尤其是输尿管中下段结石的一种安全有效的方法;但术后并发症具有一定的潜在危险性。因此, 术后确保引流通畅, 严密观察并发症的早期迹象, 积极采取各种护理措施, 以及预防和及时处理并发症, 是确保患者康复的关键。

参考文献

[1]王丽姣, 宋彩萍.经皮肾镜气压弹道碎石术后并发创伤性精神障碍的护理体会[J].现代临床护理, 2009, 8 (1) :26.

[2]李虎宜, 吴振启, 杨碧云, 等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21 (3) :190-193.

[3]邱晓珍, 李海燕, 邵晓华.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术的围手术期护理[J].护理与康复, 2007, 6 (4) :247-248.

[4]张德强.输尿管镜气压弹道碎石术后致脓毒性休克死亡1例[J].中国煤炭工业医学杂志, 2007, 10 (4) :454.

[5]任健华, 黎建青.钬激光腔内镜治疗泌尿系结石的应用和护理[J].华夏医学, 2007, 20 (2) :368-369.

并发输尿管 第8篇

患者, 46岁, G6P2。因阴道不规则流血4+月于2007年2月12日收入北京大学人民医院。平素月经规律, 量中, 轻度痛经。23岁结婚, 否认近几年有性生活。4+月前无明显诱因出现阴道不规则流血, 粉色至鲜红色, 少于月经量, 每天护垫3～4片, 有异味, 无下腹痛, 未诊治。1月前偶有下腰坠胀、酸痛感。二十余天来有尿急, 无尿频、尿痛, 无排便困难, 既往无白带异常。妇科检查:宫颈外形基本消失, 右上唇至侧宫颈可见菜花样突起赘生物, 直径约4 cm, 质地糟脆, 触之出血, 阴道右上穹隆质硬, 右侧主骶韧带短缩, 有弹性, 左侧宫旁组织未扪及异常。宫体稍大, 质中, 活动可, 无压痛。双侧附件区未扪及异常。行阴道镜检查示宫颈菜花样, 组织糟脆, 病理检查提示:1、7点宫颈浸润中-低分化鳞状细胞癌。辅助检查:鳞状细胞癌抗原 (SCCA) 0.69 μg/L。肾脏B超检查:双侧肾盂、肾盏无扩张。盆腔MRI平扫+增强检查:宫颈癌 (ⅡA) , 侵犯阴道上1/3部。考虑患者为局部晚期, 行新辅助化疗BIP方案 (博来霉素30 mg+异环磷酰胺6 g+顺铂130 mg) 2个疗程, 第2次化疗后检查宫颈病灶缩小, 于2007年3月13日行广泛子宫切除+左侧附件切除+盆腔腹主动脉旁淋巴结切除+右侧输卵管切除+右侧卵巢腹腔移位术。术后病理检查结果:宫颈非角化鳞状细胞癌 (低分化) , 侵及深度>1/2, 累及颈管, 颈管内口及宫腔未见肿瘤侵犯;盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见癌组织。术后诊断:宫颈鳞状细胞癌ⅡA1, G3。患者术后再次接受2个疗程BIP方案化疗, 后于2007年5月16日至6月27日在我院行放疗30次, 全盆腔4600 cGy, 阴道断端1400 cGy。放疗结束后2个月 (8月23日) 随访检查一般情况好, 尿、粪便正常。B超检查示:右肾轻度积水, 肾盂、肾盏扩张宽约1.1 cm, 右侧输尿管上段扩张宽约0.6 cm。放疗结束后8个月 (2008年2月29日) B超检查示:右肾盂、肾盏扩张, 肾盂宽约2.0 cm, 右侧输尿管中上段宽约0.6 cm。因患者无症状建议继续随访。放疗结束后17个月 (11月21日) , 未诉不适, 尿常规检查正常。B超检查示:患者右肾积水加重, 肾盂、肾盏扩张范围约7.4 cm×4.2 cm, 右侧输尿管上段扩张1.1 cm。即行经膀胱、输尿管DJ管放置术, 未见右侧输尿管喷尿, 插管未成功。行肾动态显像肾图, 结果示:左肾血流灌注及功能正常, 右肾血流灌注略减低, 上尿路梗阻。即行右侧肾盂穿刺造瘘。观察至放疗结束后22个月 (2009年4月22日) , 患者无腰痛等不适, 尿常规检查正常。B超检查示:肾盂积水缓解。行右侧经皮下肾、膀胱分流术。此后患者一般情况好, 定期复查, 无尿急、尿频、尿痛等不适。

2 讨 论

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤, 因解剖学上的毗邻关系, 宫颈癌患者中出现输尿管梗阻较为常见, 其发病率为0.3%～5%[1]。除肿瘤本身或肿大的淋巴结压迫输尿管产生梗阻外, 手术、放化疗等治疗手段也会造成输尿管损伤而引起狭窄。

妇科手术对输尿管的损伤包括钳夹、误扎、部分结扎后牵拉成结、切开及切断、能量损伤 (如电刀热损伤) 等[2], 损伤多发生在盆段, 尤其在根治性子宫切除术中。本例患者于术后5个月出现输尿管梗阻征象, 故不支持手术直接损伤所致输尿管狭窄而引发的右肾积水。放疗继发性输尿管损害罕见, 有研究提示放疗后5年、10年、15年、20年的输尿管狭窄的发生率分别为1.0%、1.2%、2.2%、2.5%[1]。此类狭窄常发生在盆腔下段:输尿管膀胱连接部, 内外照射时该处剂量最大。

本例患者术前无肾结石及其他合并症, 病变于术后5个月左右出现, 且在盆腔上段, 考虑可能与手术、放疗相关的腹膜后纤维化 (retroperitoneal fibrosis, RPF) 有关。

RPF引起输尿管周围纤维组织包裹, 继而狭窄, 这一现象近年来引起学者们的注意。RPF是一种罕见的腹膜后纤维结缔组织的非特异性、非化脓性慢性炎症, 以腹膜后大血管周边广泛纤维化为特征, 可以包绕周边的组织器官, 压迫血管、神经、胃肠道和输尿管, 其中以输尿管周围纤维化粘连, 包绕压迫上输尿管引起肾积水和肾功能衰竭最为常见。根据病因分为特发性和继发性, 继发性占1/3, 部分与手术创伤、放疗损伤有关。盆腔手术中牵拉、损伤腹膜及术后盆腔积血、血外渗等均可造成RPF, 波及到邻近的输尿管, 发生继发性RPF, 引起梗阻。而放射治疗后可引起输尿管周围结缔组织增生反应, 进而引起输尿管及周围组织水肿及纤维化。因此, 手术时动作轻柔, 止血要彻底, 引流要充分, 以减少RPF的可能;目前所采用的适形、调强放射治疗亦是提高放疗增益比、减少放疗副损伤的有效措施。

RPF的早期诊断存在困难, 其对肾功能的影响是临床常见的并发症。临床上遇到的大多数RPF患者都有上尿路梗阻, 甚至肾功能受损的问题, 解除梗阻和保护肾功能是最重要的治疗目标。对于已出现输尿管狭窄者, 可先行经皮肾造瘘术或输尿管支架置入术, 然后行输尿管松解腹腔内置术、输尿管松解网膜瓣包裹术或输尿管移植术。外科手术主要是解除输尿管的梗阻, 并不能阻止PRF疾病进展或防止复发;如果欲阻断纤维化的进程, 有研究者推荐应用皮质激素等药物治疗, 亦有仅期待观察纤维化自行消退的病例, 对此尚未有大家统一认可的治疗方法[3,4]。

本患者术前无肾结石及其他合并症, 术中及术后早期未发现输尿管完全梗阻或尿瘘的现象, 在术后5个月即放疗后3个月出现输尿管梗阻, 这与文献报道放疗后输尿管狭窄的发生风险是递增的现象是相符的, 可能与RPF这一隐匿性进展病变息息相关。总之, 解除梗阻和保护肾功能是最重要的治疗目标。

参考文献

[1]Mc Intyre JF, Eifel PJ, Levenback C, et al.Ureteral stricture as a late complication of radiotherapy for stageⅠB carcinoma of the uterine cervix[J].Cancer, 1995, 5 (3) :836-843.

[2]De Cicco C, Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, et al.Iatrogenic ureteral lesions and repair:a review for gynecologists[J], J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14 (4) :428-435.

[3]Katz R, Golijanin D, Pode D, et al.Primary and postoperative retroperitoneal fibrosis-experience with18cases[J].Urology, 2002, 60 (5) :780-783.

并发输尿管 第9篇

1 病例资料

患者女性, 63岁, 因右侧腰部酸胀10余年, 查泌尿系彩超发现右侧输尿管结石, 患者入院时无明显腰痛, 无发热。诊断明确后立即术前常规检查及中段尿培养与药敏实验, 培养结果为阴性, 术前检查无明显异常发现后予硬膜外麻醉下行输尿管镜下碎石术, 患者结石位于中上段输尿管, 下段输尿管局部有狭窄环, 予狭窄环扩张后沿导丝向上找寻到结石, 见输尿管结石约1.5cm大小, 周边完全性息肉包裹, 气压弹道击打结石, 结石极硬, 松动后结石上移, 可见结石表面脓苔, 因上段输尿管扩张明显, 继续气压弹道碎石结石不易固定, 碎石效果差, 故采用胆道镜下使用的套石篮网套住结石后继续气压弹道碎石, 碎石时间较久, 总用时约2h。结石取净后放置7号双J管一根, 留置导尿, 术后安返病房。术后给予头孢西丁针抗感染治疗, 同时地塞米松10mg静脉注射, 补液支持治疗, 患者术后4%总尿量约800mL, 血压平稳。患者术后5%左右突然开始出现血压下降, 持续性降低, 最低至70/46mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 并突然出现无尿症状, 血小板持续下降, 排除失血性休克后考虑感染性休克发生, 立即予甲基强的松龙针40mg静脉滴注, 速尿针20mg静脉推注, 再次使用原使用抗生素一次, 予加快补液, 补充有效循环血量, 特别是补充代血浆等胶体液。给予5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。应用扩血管升压药多巴胺维持动脉血压, 因考虑小剂量多巴胺有增加肾血流量, 改善无尿症状, 故初始时多巴胺用量较小, 不能维持满意血压后加大多巴胺剂量至血压维持较平稳, 但无尿症状未能改善, 术后12%左右出现大剂量多巴胺也不能维持满意血压, 并出现呼吸困难, 昏睡症状, 予气管切开呼吸机维持呼吸, 并予血液净化, 输注血小板, 使用泰能针抗感染等多项治疗后患者仍出现多脏器功能衰竭, 术后1周不幸死亡。

2 讨论

一般感染性休克患者表现为术后3～10h内出现高热 (体温>39.0℃) , 血压降至80/50mm Hg以下, 心率>110次/min。根据临床表现就可诊断为感染性休克。但本例患者并未出现明显高热症状, 心率也无明显加快, 故初始时容易引起误判。输尿管镜下碎石术后可并发感染性休克, 发生原因众多, 一般为术前输尿管结石合并感染, 但术前感染未能控制, 手术中输尿管狭窄和扭曲在进镜时损伤输尿管黏膜致感染性结石在碎石过程中细菌和毒素释放通过破损的黏膜吸收等因素所导致。输尿管镜下碎石时需持续水灌注, 但又不像经皮肾镜一样有造瘘通道, 持续高压导致肾盂内高压, 菌尿通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血。.手术时间过长会明显增加菌尿吸收。本例中患者手术时间过长、结石表面有脓苔, 有明显感染源, 输尿管黏膜破损等均可增加感染机会。感染性休克治疗中, 血管活性药物的使用具有相当大的作用。多巴胺是目前临床应用最多、效果最好的扩血管升压药。现在主张在感染性休克刚发生时就足量使用多巴胺维持血压至满意水平, 本例中未及早足量使用多巴胺而错失尽早纠正休克机会。但大剂量使用多巴胺升压而效果不佳时则可加用血管收缩剂。激素主张早期大剂量、短时间突击使用, 对于顽固性休克和缺氧很快就会危及患者生命时, 也应不失时机地应用激素[3]。对于术前尿液细菌培养阴性而术中可疑感染患者需留置引流后术中尿液培养, 选择广谱抗菌药抗感染, 待培养出结果后再使用敏感性药物。

3 经验教训

通过本例死亡患者诊疗经过, 我们应体会到如下经验教训: (1) 对于输尿管结石合并感染患者, 尿液细菌培养阳性患者, 术前应用抗生素, 复查尿液细菌培养阴性后再进行手术, 不要急于手术增加感染机会, 必需警惕部分长时间输尿管结石致息肉完全性包裹而引起输尿管完全性梗阻患者, 即使本身存在感染病灶, 但尿液细菌培养往往均呈阴性。 (2) 术中严格无菌操作, 减少感染机会。 (3) 术中采用低压灌注, 以能看清视野为标准。 (4) 提高碎石技巧, 尽量减少对肾脏集合系统的破坏。 (5) 控制好手术时间, 输尿管镜手术一般控制在1%之内, 以减少含菌尿液的吸收。如碎石完成困难, 宁愿再行二期手术。 (6) 经尿道输尿管镜下碎石时, 若考虑患肾重度积水, 有感染可能, 则可以先行肾造瘘手术, 或者单纯性放置双J管引流, 使用抗生素控制感染后再行输尿管镜下碎石。 (7) 碎石术中若术中见有尿液浑浊考虑感染时应尽早使用激素。 (8) 术后保障引流通畅, 尽量放置大号双J管, 必要时置入2根双J管或肾造瘘。 (9) 术后加强护理观察, 监测血压、体温、脉率及尿量, 任何一项指标明显异常时均需考虑有无感染性休克发生的可能。 (10) 对于原有慢性基础疾病, 如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者选择手术时机更应慎重。ā感染性休克发生时正确的、有效的治疗能有效的减少死亡的风险。

关键词：输尿管镜,碎石术,感染性休克

参考文献

[1]张建华, 官润云, 龙江, 等.上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志, 2009, 24 (3) :171-172.

[2]宋志芳.实用危重病综合救治学[M].北京:科学技术文献出版社, 2007:143-153.