二甲医院等级评审涉及的委员会目录

二甲医院等级评审涉及的委员会目录（精选8篇）

二甲医院等级评审涉及的委员会目录 第1篇

委员会目录

一．质量与安全管理委员会————成立

二．医疗质量控制与安全管理委员会——调整

三．医疗技术临床应用管理委员会———成立

四．护理管理委员会————调整

五．病案管理委员会————调整

六．医院感染管理委员会————调整

七．药事管理委员会————调整

八．输血管理委员会————调整

九．医学伦理管理委员会————调整

十．传染病防控管理委员会————调整 十一． 手术医师资质准入制管理委员会——成立 十二． 临床路径及单病种管理委员会——成立 十三． 继续医学教育管理委员会————调整 十四． 行业作风建设管理委员会————调整

十五． 麻醉药品、第一类精神药品管理委员会——调整 十六． 医疗争议鉴定管理委员会————调整 十七． 医院生物安全管理委员会————调整 十八． 学术管理委员会————成立十九． 重大经济事项决策管理委员会——成立 二十． 物价管理委员会————调整 二十一． 计划生育工作管理委员会——调整 二十二． 消防安全管理委员会————调整 二十三． 医院内部审计管理委员会——成立 二十四． 医学装备管理委员会———成立 二十五． 医师定期考核管理委员会——调整

（成立：8个；调整：17个）

领导小组：

一．处方点评工作领导小组——调整

二．控烟工作领导小组————调整

三．健康教育工作领导小组——调整

四．应急工作领导小组————调整

二甲医院等级评审涉及的委员会目录 第2篇

2、1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、2.3.2.2 A 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。（医院管理部门对急诊实施管理与协调）

4、2.3.4.1 B 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确）

5、2.3.4.2 B 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位）★6、2.3.4.3 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊）

7、2.3.5.1 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准）

8、2.3.5.2 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能）

9、2.4.3.1 B 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。（在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度）

10、2.6.3.1 A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。（开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。）

11、2.6.4.1 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰）

12、2.8.2.1 C 有指定部门监管。（急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识）

13、3.1.2.1 A 各科室对本科执行查对制度有监管。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

施正确的操作）

14、3.1.3.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）

15、3.2.2.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有紧急情况下口头遗嘱的相关制度与流程）

16、3.3.1.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有手术患者术前准备相关管理制度）

17、3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

18、3.10.1.1 A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。（针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择）

19、4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

20、4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施）

21、4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

22、4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

23、4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

24、4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

25、4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

26、4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应）

27、4.3.1.2 B 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

28、4.3.2.1 A 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理）

29、4.3.3.1 B 职能部门履行监管职责。（有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施）

30、4.3.3.2 B 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。（有新技术准入与风险管理）

31、4.3.3.2 A 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。（有新技术准入与风险管理）

32、4.3.4.1 B 医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。（有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权）

33、4.3.5.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）★34、4.3.5.2 B 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。（建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理）

35、4.5.1.1 B 职能部门对上述工作履行监管职责。（由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断）

36、4.5.3.2 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。（每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准）

37、4.5.4.1 A 主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程38、4.5.6.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理）

39、4.5.6.3 B 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价）

40、4.5.6.5 C 有职能部门监管。（对住院超过30天的患者进行管理与评价）

41、4.5.6.5 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（对住院时间超过30天的患者进行管理与评价）

42、4.5.7.3 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（新生儿室感染管理符合规范）

43、4.6.1.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件）

44、4.6.2.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（根据临床

诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案）★45、4.6.3.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（在患者手术前履行知情同意）

46、4.6.4.1 B 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（有重大手术报告审批制度）

47、4.6.4.2 B 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）

48、4.6.5.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）

49、4.6.6.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录）

50、4.6.6.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录）

51、4.6.7.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（制定患者术后医疗、护理和其他服务计划）

52、4.6.7.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术后并发症的风险评估和预防措施到位）

53、4.6.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录）

54、4.7.2.1 B 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度）

55、4.7.2.2 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（有具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划）

56、4.7.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理）

57、4.8.2.1 A 职能部门履行监管职责。（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重评分”）★58、4.8.3.2 B 职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。（实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员支持与负责）

59、4.8.4.1 A 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所

致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行）★ 60、4.8.5.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理）

61、4.8.5.2 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施）

62、4.9.2.3 B.职能部门履行监管职责。（落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施）

63、4.9.3.1 B 有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。（为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施）

64、4.9.3.2 B 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。（按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物）

65、4.9.4.1 C 专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

66、4.9.4.1 B.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

67、4.10.2.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范）

68、4.10.3.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

69、4.10.3.1 B.职能部门依据合同对外包服务实行监管。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

70、4.12.1.1 B 职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。（实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定）

71、4.13.1.1 B 职能部门履行监管职责。（精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确）

72、4.13.3.1 B 有职能部门履行监管职责。（依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育）

73、4.13.4.1 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务）

74、4.13.4.2 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育）

75、4.13.4.3 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（预防和处理其他科精神问题的能力与质量）

76、4.13.5.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者提供出院健康指导与随访）

77、4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）78、4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

79、4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

80、4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

81、4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

82、4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

83、4.15.6.2 B 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

84、4.16.3.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护复合规定）

85、4.16.4.1 B 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★86、4.16.4.1 A 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★87、4.17.4.1 B 有放射废物处理登记和监管记录。（有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估）

88、4.18.1.1 C 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

89、4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。

90、4.19.5.1 B 有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进）

91、4.19.6.1 C 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

92、4.19.7.2 B 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂）

93、4.19.7.3 B 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（医院消毒供应的清洗消毒剂灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒的灭菌效果监测原始记录与报告）

94、4.20.7.2 B 职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。（建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量安全管理指标）

95、4.23.1.2 A 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育）

96、4.23.2.4 A 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（住院病案首页应有主管医师签字，应列出所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称）

97、4.23.5.3 A 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。（有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠）

98、4.23.6.1 A 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务）

99、4.23.7.2 A 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（有文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录）

100、5.1.3.1 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（建立护士岗位责任制，推行责任整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范）101、5.1.4.2 B 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制）

102、5.2.1.2 B 职能部门监管并执行。（对各级护士资质进行严格审核）103、5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

104、5.5.1.4 C 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。（根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染防范与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督）

105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。（建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求）106、5.5.3.4 A 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。（对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施）

107、6.1.3.1 B 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。（有具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务）★108、6.1.5.1 B 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。（制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性）

109、6.4.1.4 A 有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。（专业技术人员具备相应岗位的任职资格）

110、6.4.1.5 B 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。（有人员紧急替代机制，以保持人获得连贯诊疗）

111、6.4.2.1 A 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。（卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用）★112、6.4.2.2 A 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。（外来短期工作人员的技术资质管理）

113、6.4.5.1 A 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。（贯彻与执行《中华人民共和党劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育）

114、6.5.4.1 B 有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。（加强信息系统的安全保障和患者隐私保护）

115、6.5.5.1 A 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。（信息化建设有

经费保障）

116、6.5.5.2 A 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。（信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训）

117、6.6.3.2 B 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

118、6.6.3.2 A 有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

119、6.6.4.2 C 有医药收费复核制度与监管措施。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

120、6.6.4.2 A 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

121、6.6.7.1 A 有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。（按照预算管理制度，编制医院预算）

122、6.7.3.1 C 有职能部门负责监管。（有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束）

123、6.8.3.1 C 若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的

证明文件。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

124、6.8.3.1 B 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

125、6.8.3.2 B 有监管评价及相关记录。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

126、6.8.3.2 A 根据监管情况改进食品卫生管理。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

127、6.8.4.1 B 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

128、6.8.4.1 A 有根据监管情况的改进措施并得到落实。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

129、6.8.4.2 B 有安全防护的监管和完整的监管资料（工作人员的安全防护符合

规定）

130、6.8.4.2 A 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。（工作人员的安全防护符合规定）

131、6.8.4.3 B 职能部门依据相关标准和规范进行监管。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★132、6.8.4.3 A 有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★133、6.8.5.1 A 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。（安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确）

134、6.8.6.1 B 有完整的监管记录和维护记录。（安全保卫设备设施完好，重点环绕、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准）

135、6.8.6.2 A 有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。（合理使用视频监控资源）

136、6.8.7.1 C 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。（加强特种设备管理）

138、6.8.7.3 B 加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。（加强危险品管理）

139、6.8.7.3 A 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。（加强危险品管理）

140、6.8.8.1 A 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程）

141、6.8.9.1 B 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。（环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适）

142、6.9.1.1 A 有监管和考核机制，有监管和考核记录。（建立医学装备管理部门）

143、6.9.2.2 B 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。（制定相关工作制度、职责和工作流程）

143、6.9.2.2 A 有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。（制定相关工作制

二甲医院等级评审涉及的委员会目录 第3篇

为了贯彻公立医院改革试点指导意见的精神,依据卫生部《医院评价标准》(2010年)和《医院评价标准实施细则》(2009年),结合《上海市综合医院管理评估标准》(2007版)和《上海市三级综合医院评审标准》(2009年4月)内容,上海市卫生局制定了《上海市三级综合医院评审标准》(2010版)(简称《评审标准》),并于2011年3月开始进行三级综合性医院的复评审工作。上海市19家三级综合性医院根据《评审标准》的要求,在2010年10月就纷纷启动准备工作。其中医学装备管理标准涉及了第一类必备指标中的依法执业标准和第三类评分指标中的医疗质量管理和医院管理标准。

1 材料

依托医疗设备器械管理质控中心的平台,由多家三级医院专家组成的专家组,通过对《评审标准》中医学装备管理标准与现行医疗设备器械管理标准进行比较,对照必备标准、基本标准、评分标准和技术水平4类指标,对检查内容涉及到医学装备管理的各种指标进行分析和总结,寻找差距,完善现有工作流程。

2 方法

2.1 大型设备和植入性医疗器械管理

大型设备和植入性医疗器械管理是医院管理的重要环节,在历年的各项检查中更是必查项目。特别是近年来各级医疗卫生行政管理与执法部门加强对植入性医疗器材的管理,医院的管理要求也越来越细化。本次《评审标准》必备指标中的依法执业要求“使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准,无违规使用及擅自装备情况。”这与现行的管理要求和工作流程完全一致,各级医疗机构也给予了高度的重视。

2.2 急救设施设备和药品管理

急诊管理历来是各项检查中的重点部分,而此次《评审标准》又将其中的急救设备设施的管理作为了星号指标,进一步强调其在医院管理中的重要性。要求“三级综合性医院急救设备符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》,要配有心电图机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机等,并处于备用状态。要制定仪器设备的应急调配制度与程序。”这与现行的急诊质量控制要求和管理工作完全一致。

2.3 重症医学科(室)设备配置管理

《评审标准》要求“三级综合性医院的重症医学科配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机,并处于备用状态。要制定储备一次性医用耗材的管理制度,并有使用记录。要有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。”与现行的急诊质量控制要求和管理工作一致。

2.4 血液透析机与水处理设备管理

随着医院的血液透析规模的逐步扩大,透析设备及水处理设备的质量关系病人的生命安全,其质量控制越来越引起重视。此次《评审标准》要求“每台透析机建档,内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。要建立水处理设备档案,内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。要求各种透析器材应在符合条件的库房内存放,无包装破损并在使用期限内。”由于该要求明确规定的水处理设备的相关信息,目前尚未有统一标准,因此,上海市医疗设备管理质控中心要求建立血透机维护保养的制度,重点加入了对血液透析机及水处理设备的维护与保养的工作要求,制定并执行规范的《水处理日常参数表》和《血透室水处理系统维护表》,从而进一步落实和完善水处理的维护工作。

2.5 应急物资和设备储备

要求“三级综合性医院制定应急物资和设备的储备计划(例如:外伤、中毒与传染病患者成批收住的应急条件等)。要制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置,标识明显,保持在备用状态。根据要求,医院均建立了相应的应急物资和设备储备库房,内置必要的物资与设备,如呼吸机、监护仪、除颤仪和手术衣、手套、口罩等常规应急物资。”

2.6 医学装备管理

2.6.1 医学装备管理组织和制度

要求“三级综合性医院成立医学装备管理委员会(或小组),统一领导、归口管理、分级负责,制定相关制度和职责,现场查看医学装备管理委员会会议记录、各项工作制度和岗位职责。委员会要负责医疗设备计划论证,建立并执行大型设备购置规范程序,现场抽查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。要求设立专职管理部门,人员配置要合理,制定岗位职责和工作流程。检查方法是现场抽查设备科人员岗位职责知晓度。要求实行大型设备单机成本核算。”这项标准早在2008年就已纳入了《上海市医疗设备器械管理质控标准》,并在上海市二级甲等医院实施近4年。但在现场检查方法上,《评审标准》更加注重落实和执行程度,考核人员岗位职责的知晓度。医院设备管理部门应在制度执行上加以重点关注,也是今后工作中的一个重要环节。

2.6.2 设备论证、招标采购和台账管理

要求“制定常规与大型医用设备配置方案,建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理,账物相符,制定设备与器械的验收制度。引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序,建立专门档案,有成本效益分析。现场抽查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购(招标)制度,现场抽查当年购置一次性用品或耗材档案,验证供方资质(三证)。”《评审标准》中不但提出了对医疗器械供方资质审核的要求,而且还提出了制定评价制度和记录的要求。上海市设备质控中心专门组织专家,讨论并制订医疗器械评价制度,要求医院设备管理部门在日常管理工作中做到细节落实到记录。

2.6.3 设备保养维修和应急管理

作为星号指标,要求“三级综合性医院制定医疗设备的保养、维修与更新制度,检查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备,完好率要为100%。”其中要求建立医疗设备意外事件的应急管理程序,制定故障设备紧急替代制度。这项标准的检查方法强调了现场演练设备紧急调用流程,要求15 min内调集呼吸机、除颤仪,并现场抽查管理、医护人员对医疗设备意外事件应急程序的知晓度。同样是强调了执行力的检查,上海地区的管理工作重点放在了设备的完好率和日常保养与维修记录,并组织专门的技术检查组,对医院的急救设备进行抽样检查。根据《评审标准》,医院设备管理部门还应该将现场演练和知晓度的执行情况合理融入现有管理工作。

2.6.4 医疗器械安全控制与风险管理

《评审标准》要求“制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度与流程,现场抽查管理人员、医护人员等相关人员对该管理工作制度与流程的知晓度。要求制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期考核和评估,并抽查相关记录。”上海市医疗设备质控2006年标准就对植入性材料要有可追踪管理制度进行了规范,2007年要求建立并执行植入性医疗器械条形码管理信息系统,2012年重点放在了病史中的信息记录。同时专家组根据近期卫生部出台的《医疗器械临床使用安全管理规范》,结合医院的实际情况,制定了本地区的《医疗器械临床安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度》的范本,并进行了详细的解释和理论培训。

2.6.5 医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范

要求“医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务,并现场抽查相关记录和临床满意度调查资料。对医疗仪器设备使用人员要组织操作培训与考核。对重点与新引进的医疗仪器设备要组织使用培训。”与现有工作流程比较,要求医院设备管理部门在设备安装和使用培训中需进行记录,并进行年度的临床满意度的测评。

3 结果

在《评审标准》中,医学装备管理是医院管理的重要环节,无论是必备标准,还是评分标准中的医疗质量管理和医院管理都显示了非常重要的、不可替代的价值。上海市医疗器械质控中心组织专家,通过对医院等级评审要求中医学装备管理标准与现行医疗设备器械管理标准进行比较和寻找差距,完善现有工作流程。补充和修订了上海地区的设备质控检查内容,也因此提高了上海地区的医学装备的管理水平。

4 结论

纵观医院历年医疗设备的资料档案,设备资产从几千万元逐步发展到几亿元甚至是十几亿元,设备从血压计、心电图机到CT、MR、PET/CT,都充分显示了医院的高速发展,也是医院管理水平不断上升的一个体现。随着医院管理质量水平的逐年提高,对医学装备管理也提出了更高的要求。医院医学工程管理部门要以新一期的等级医院评审为契机,强化自身建设,促进医学装备管理质量的持续改善。

参考文献

[1]牛巧灵,王凤,张恩科.从应对医院等级评审谈如何加强设备管理部门建设[J].中国医学装备,2010,7(9):39-41.

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[4]上海市医疗设备器械管理质控手册[K].上海:2009.

[5]王羽,王华.制订第二评审(评价)周期综合医院评审(评价)标准的实践与思考[J].中国医院管理杂志,1997,17(11):19-23.

[6]陈同鉴,王华.构建21世纪医疗质量体系,实施医疗机构评审(评价)[J].中国医院,2004,8(2):4-7.

[7]雷海潮.浅谈三级甲等医院评审的几个问题[J].中华医院管理杂志,1995,1(7):437.

[8]田巍,赵晓光,李华.医院评审对促进医院质量管理的作用[J].中日友好医院学报,2006,(6):370-371.

[9]吴秀杰.医疗设备管理的相关法律法规应用探讨[J].中国医疗设备,2010,25(2):52-54.

档案管理在等级医院评审中的应用 第4篇

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

二甲医院等级评审涉及的委员会目录 第5篇

一、评审标准：

共计五大类，17小类

二、评价要点：（共81项）

均按C、B、A三个等级划分细则

三、评审方法：（共71项）

查看情况、记录和资料等59项，实地或现场查看，实地或现场检查7项，抽查情况5项，现场考核及考核6项，各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项，培训资料2项，内容：

4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

4.17.1.1C 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。2．查看专业设置、服务项目开展情况。

3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。4.17.1.1B 1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。4.17.1.1A

1．实地查看各类影像检查的编码情况。

2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。4.17.1.2C 1．查看人员配备情况。

2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。4.17.1.2B 查看各专业组设置及人员梯队结构情况。4.17.1.2A 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。4.17.1.3C 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。4.17.1.3B 1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。

2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.1.3A 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。2．查看抢救记录和讨论的资料。

4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1C 查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制指标的建立情况。4.17.2.1B

现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操作规程的知晓程度及执行情况。4.17.2.1A 查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。4.17.2.2C 查阅设备校正和维修的记录资料。4.17.2.2B 检查是否有专人负责及其工作记录。4.17.2.2A 现场检查设备运行情况。4.17.2.3C 查看开展图像质量评价活动的形式和记录。4.17.2.3B 1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记录。2．查看相关考核资料。4.17.2.3A 查看对评价结果分析与改进措施。

4．17．3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

4.17.3.1C 1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2．抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的资质报告时限。4.17.3.1B 查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问题的改进措施。4.17.3.1A

查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资料。4.17.3.2C 1．查看重点病例随访与反馈相关制度。

2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持人和参加人姓名、职称，主要内容等）。4.17.3.2B 1．查看重点病例随访与反馈记录。2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。4.17.3.2A 1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。

4．17．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

4.17.4.1C 1．查看放射安全管理相关的制度和措施。

2．查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。3．查看放射废物处理的规定及执行情况。4．查看电离辐射警告标志设置情况。5．查看对医学影像科环境评估的资料。4.17.4.1B 1．查看放射设备、场所检测报告并及处理资料。2．查看对放射废物的处理登记和监管记录。3．查看环评报告。

4．查看是否有专人负责安全管理工作及具体措施。4.17.4.1A

查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。4.17.4.2C 1．实地查看放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂量计的配备及使用情况。

2．查看影像科人员放射防护档案与健康档案。3．现场查看受检者的防护措施和执行情况。4.17.4.2B 1．现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。

2．查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料。3．查看放射剂量计监测数据分析和改进措施。4．查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。4.17.4.2A 1．查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。2．查看相关人员放射防护档案与健康档案。3．查看（不良）事件登记本。4.17.4.3C 1．查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规范等资料。2．现场考核普通放射、CT各1名工作人员对相关的知晓度。4.17.4.3B 查看放射安全事件应急演练记录。4.17.4.3A 查看总结分析报告及落实整改措施的资料。

4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.17.5.1C 1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及工作开展情况。2．查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方面的资料。3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。

4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。4.17.5.1B 1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。

2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。

二甲中医院评审临床科室资料目录 第6篇

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

等级医院评审检验科制度目录 第7篇

第二轮等级医院评审（2013版）

检验科新开展项目审批程序

检验科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存储使用制度

标本溢洒处理流程

检验科医疗废弃物处理流程

菌种、毒株管理制度

检验科化学危险品管理制度

检验报告单审核签字制度

检验标本复检制度

检验报告单书写制度

检验报告单发放制度

检验结果反馈制度

检验科试剂采购制度

检验科质控品、标准品管理制度

检验科试剂使用登记制度

检验科试剂管理制度

检验科试剂采购流程

标本采集、储存、运输、接受、处理制度 检验科标本接受流程

二甲医院等级评审涉及的委员会目录 第8篇

（条款代码：2.4.2.2）

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮组。

一、条款目录 【C】级材料

办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。【B】级材料符合“C”，并

有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施 【A】级材料符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.患者入院、出院管理制度及流程。2.住院收费处管理规定。3.住院收费处排班表。4.门诊收费处排班表。

5.门诊收费岗位日常操作流程图。符合【B】级材料目录

凤庆县人民医院特殊人群办理入院、出院的便民措施。符合【A】级材料目录 1.患者满意度调查表。

2.凤庆县人民医院党政办诊疗服务流程督导工作记录本。

凤庆县人民医院出入院管理制度

一、入院管理制度

1.经门诊医师诊断后需住院治疗的病人，将持门诊病历、医师填写《入院通知单》、职工（居民）医保卡、离休干部证、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿到出入院结算大厅办理入院手续。

2.住院病人需交付预交金，出入院结算大厅出具预交金临时收据，并提供住院病历、住院号、住院证、职工（居民）医保病人《住院申请表》。

3.患者持入院通知单、住院病历和住院证、职工（居民）医保病人《住院申请表》前往相关病区。

4.病区主班护士分配床位，并带领病人入住，并核实证件，确认人证合一。

5.职工（居民）医保病人入住后持临床医师填写《住院申请表》、病人医保卡（ＩＣ卡）到出入院结算大厅医保窗口刷卡。次日持住院证到出入院结算大厅医保窗口查询医保中心是否审批通过病人住院。审批通过方可执行本院相应的基本医疗保障预付措施。

二、出院管理制度

1.临床医师根据病人病情或者要求，为病人办理出院医嘱，并书写住院病历和《出院记录》，开具《出院通知结账单》。2.护士核对、执行出院医嘱，护士站电脑结算，并在《出院通知结账单》上盖章、签字。

3.病人（或病人家属）持《出院通知结账单》、科室盖章的《出院记录》、住院预交金临时收据、职工（居民）医保卡、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿到出入院结算大厅相应窗口办理出院手续。

4.在办理职工（居民）、离休干部医保病人出院结算时，将医保病人相关信息录入电脑，严格按照社会医疗保障科提供的该病人医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。在用药、检查、治疗中要严格按照医疗保险有关规定执行。统筹基金部分的款项由我院垫付，自费部分的款项个人承担。

5.职工（居民）、离休干部医保病人审核结算后，医保收费窗口收回病人预交金临时收据，按出院发票多退少补，并提供住院费用清单。

6.新农合审核结算窗口在办理新农合病人出院结算时，收取《出院通知结账单》、收回住院证和病人预交金临时收据，办理出院、新农合即时结报手续，病人领取出院退预交金和新农合补偿金。并提供病人住院费用清单。

7.新农合扫描窗口对新农合病人的出院发票、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿进行扫描，并提供复印件。

凤庆县人民医院门诊、住院收费处工作制度

1、遵守医院规章制度、劳动纪律、准时上班。

2、坚守岗位,不擅离职守,上班不做私事,有事需先请假,待组长同意后方可离去。

3、坚持交接班,交接清楚,责任明确,保证窗口服务不中断。按排班表按时上下班,需要调班者,必须提前向组长报告,经同意后方可调班。

4、自觉遵守交接班制度,按时开窗口,不能无故关窗口。

5、严格执行交接班制度,未能按时交接班时,交班者必须保持正常工作程序,发生脱岗的责任由交班者承担。

6、坚持佩牌上岗,衣帽整洁、端庄大方,态度热情和蔼使用文明礼貌用语。

7、认真落实首问责任制,优先照顾老弱病残,尽量缩短病人等候排队时间。

8、工作认真负责,交付现金唱收唱付,当面点清,开具收据,不得由他人代收现金或代填收据。

9、对所收的现金按货币资金管理办法规定,按时结帐交帐,做到日清日结。

10、对所填写的交款日报表,应根据项目逐一填报,字迹清楚、大小写相符、数据准确完整,收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。

11、各种会计数据发生错误时,应按有关规定予以更正不得涂改。

12、妥善保管好收费印章及其他证明章,不准交与他人使用。

13、妥善保管好现金,保证资金的安全。

14、妥善保管好各种票据,收据按规定使用、核销。

15、熟练掌握好运用电脑操作技术,提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品,做好节约,减少浪费。

16、发挥团队协作精神,在组长的安排下,完成领导交给的各项工作。

17、违反上述规定,造成经济损失或不良影响,应追究个人责任或予以处罚。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程

一、留观制度及流程

1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。

2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)符合入院条件病区暂无床者。

(四)其他需要留观者。

3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。

4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医

生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到“六掌握”:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。

8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。

2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。

2、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。

4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。

5、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

四、转科制度及流程：

1、病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。

2、责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。

3、电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）

4、责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。

5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。

6、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

五、转院制度及流程：

1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。

2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。