滋养层细胞系范文

滋养层细胞系范文（精选9篇）

滋养层细胞系 第1篇

人胚胎干细胞(hESC)和人诱导多能干细胞(Human in-duced pluripotent stem cells,hiPSC)均属于人全能干细胞,具有无限分化潜能,可分化为所有组织和器官。因此,人全能干细胞可为特殊疾病发病机理的研究与治疗[1-4]、再生医学[5]和药物筛选[6]等提供最佳研究平台。但是人全能干细胞各种用途的前提就是要通过体外细胞培养技术获得大量同质未分化的细胞。目前,体外扩增hESC和hiPSC的方法主要有两种:滋养层培养(Feeder cell culture)和无滋养层培养(Feeder free cell culture)。传统的滋养层培养[7],即将鼠胚胎源成纤维细胞(MEFs)在组织培养中用聚苯乙烯板(TCPS)表面贴壁单层培养,制备成滋养层细胞结构,再用 γ射线照射或丝裂霉素C灭活滋养层细胞,制备成细胞滋养层,然后将干细胞接种在滋养层细胞上进行扩增培养。此种方法培养的全能干细胞很大程度依赖于所用的滋养层细胞,存在着诸多不足和缺陷,如采用 γ射线照射滋养层细胞,会阻碍滋养层细胞的增殖,诱导细胞凋亡,也会影响可溶性因子释放,导致细胞外基质组分降解。如果将全能干细胞用于人体再生医学中,培养MEFs的培养基中补加的胎牛血清会使hESC和hiPSC暴露于动物源细胞的风险之中,且死亡的MEFs的DNA会进入上层全能干细胞中,造成基因污染[8，9]。无滋养层培养,即不采用滋养细胞,直接在功能性基底材料表面或内部进行扩增和培养,可有效避免因使用滋养层细胞而导致的染色体异常和不明病原体的负面影响。本文主要综述了几类能够促进人全能干细胞体外长期自我更新和未分化增殖的无滋养层基底材料,期望能为无滋养层材料的设计、开发和应用提供借鉴和指导。

1 无滋养层培养

无滋养层培养,即不采用小鼠细胞或其他细胞制备滋养层,而是在能支持hESC和hiPSC体外大量未分化扩增的功能性基底材料表面直接培养细胞。目前,用于无滋养层的基底主要有基质胶(Matrigel)涂层,人工提取、分离、纯化后的细胞外基质蛋白涂层,重组DNA技术获得的重组蛋白涂层,聚合物或其与蛋白、多肽的复合物涂层,水凝胶和膜材料等。

无滋养层培养hESC和hiPSC时,由于脱离了滋养细胞,全能干细胞所处的微环境发生了变化。采用MEF-CM培养基(即培养过小鼠胚胎成纤维细胞的完全培养基,其中包含小鼠细胞分泌的生长因子、细胞外基质和细胞粘附分子)可以有效地促使hESC和hiPSC的粘附、铺展、迁移和长期自我更新。MEF-CM培养基现在多被用作hESC和hiP-SC无滋养层扩增的培养基,但是MEF-CM是培养过MEF的培养基,间接与hESC和hiPSC接触,仍无法避开动物源细胞污染的危险。若采用无MEF-CM培养基和无滋养层培养hESC和hiPSC时,通常基础培养基中需要补加高浓度的纤维母细胞生长因子FGF(如bFGF、FGF-2 等),其对于hESC和hiPSC的自我更新非常重要。另外,其他可溶性因子也在hESC和hiPSC体外长期未分化自我更新中扮演着重要角色,如激活素A可调节多功能标记基因Nanog的表达[10，11],维生素A能提升特定转录因子Nanog与Oct4的表达水平[12],外源凝集素(Lectin)[13]可调节细胞间的识别和粘附。

1.1 基质胶

基质胶(Matrigel)是一种可以替代依赖于滋养层的全能干细胞的无滋养层基质,主要成分包括层粘连蛋白、Ⅳ型胶原、硫酸软骨素蛋白聚糖、巢蛋白,同时含有各种细胞因子(TGF-β、EGF与FGF),组织纤维酶原活化因子和其他在小鼠恶性肿瘤中自然表达的生长因子。Matrigel已被证实可用于多种hESC和hiPSC细胞系的多功能性维持与自我更新[14-18]。室温下,Matrigel可自动聚集产生类似于哺乳动物细胞基底膜的生物活性基质膜材料。虽然Matrigel使用方便,但其成分复杂且含有未知蛋白质,依然存在不同批次间的差异和异种动物交叉感染的危险,也不适合干细胞的大量扩增培养。

1.2 细胞外基质涂层

当基底表面涂覆了胶原蛋白(或降解产物明胶)、纤粘连蛋白(Fibronectin)、层粘连蛋白(Laminin)和玻连蛋白(Vitronectin)等粘附蛋白中的一种或几种时,即可替代Ma-trigel或滋养细胞[19],在MEF-CM培养基下很好地促使hESC未分化增殖。因此,可以将细胞外基质蛋白以物理涂层的方式对TCPS板进行预处理,进而可以提高细胞在基底表面的粘附性能。基质蛋白涂层用于hESC无滋养基底的研究已经非常成熟,多种蛋白已被证实能够支持多种hESC干细胞系体外长期扩增。

在MEF-CM培养基条件下,Ⅳ 型胶原不能维持hESC的自我更新和多功能性,但层粘连蛋白可以。层粘连蛋白是Matrigel中最主要的成分,是最先被分离纯化的细胞外基质蛋白,Xu等[20]的研究表明它能够促使hESC粘附和增殖。明胶是胶原的水解产物,Kitajima等[21]的研究表明,明胶涂层可以在没有任何滋养层细胞存在的情况下,用作KhES-1hESC干细胞系和253G1hiPSC干细胞系的无滋养层基底,但是培养体系中需要结合Rho激酶抑制剂Y-27632和可溶性纤粘连蛋白来维持干细胞的未分化增殖。Braam等[22]证明玻连蛋白也能使hESC在mTeSR1培养基中未分化扩增,并详细研究了潜在机理。

这些从细胞外基质中提取、分离、纯化的粘附性蛋白具备与细胞表面受体相互作用的配体,可与细胞发生特异性结合,且化学成分明确,不存在动物源性病原体污染及异种基因污染等问题,但应用它们时大多需要在培养基中补加血清替代品或使用MEF-CM培养基。

1.3 人重组基质蛋白涂层

采用重组DNA(或重组RNA)技术得到重组蛋白或短肽序列,其化学成分明确,氨基酸序列确定,具备与细胞表面受体作用的特异性配体,同样也具有支持人全能干细胞增殖的效果。

Miyazaki等[23]研究了3种hESC细胞系与人重组层粘连蛋白rhLN-511、rhLN-411、rhLN-332、rhLN-211和rhLN-111的相互作用。研究发现,hESC中 α6β1整合素的表达水平最高,它是层粘连蛋白的特异性受体,细胞优先与rhLN-111、rhLN-332和rhLN-511相应配体特异性结合,利于细胞在涂层上的粘附、铺展、迁移和自我更新。rhLN-111、rhLN-332和rhLN-511能支持hESC未分化扩增10代,且细胞染色体组型正常,体外分化能力与Matrigel相当。

Rodin等[24]报道在mTeSR1 培养基条件下,rhLN-511支持HS420、HS207和HS401三种hESC细胞系和两种hiP-SC细胞系BJ#12和LDS1.4的长期扩增,并且rhLN-511表面的细胞多功能标记基因(OCT4、SOX2、Nanog)表达水平显著高于Matrigel。α6β1整合素对于hESC细胞在rhLN-511表面粘附非常重要,24h内单层细胞培养结果显示,细胞铺展面积逐渐增加,说明细胞在rhLN-511表面能够有效地粘附和迁移。

E-钙粘素(E-cadherin)是一种Ca2+依赖性的细胞-细胞间粘附分子,其对于细胞间粘附和hESC的增殖非常重要,未分化的hESC可表达大量的E-钙粘素[25]。Nagaoka等[26]制备了E-cadherin和IgG Fc的融合蛋白,hESC在MEF-CM或mTeSR1条件下,可保持多功能性并传代35次,能在体外形成拟胚体,在体内形成畸胎瘤,并经组织学分析发现3个胚层,证明了hESC的多功能性。

人重组蛋白的化学成分和结构明确,但是制备和纯化重组蛋白成本高,产品存在批次间的差异,且可行灭菌方式受限(不可以辐射灭菌,因为辐射易导致多肽降解)。另外,需要在无菌条件下将人重组蛋白涂覆到基底表面,操作繁琐。文献报道的纯化蛋白质涂层的实验方案存在很多不足(如制备涂层时大多需要在无菌条件操作几个小时,且所得涂层是一次性的,不可反复使用),仍需进一步优化。

1.4 糖胺聚糖-硫酸乙酰肝素

硫酸乙酰肝素(Heparan sulfate)蛋白聚糖大量出现在活细胞表面,然后逐渐被分泌到细胞外基质中。硫酸乙酰肝素及肝素类似物具有保护成纤维细胞生长因子FGF-2,防止其在细胞培养过程中过早降解的作用[27]。稳定的FGF-2浓度水平对于hESC和hiPSC的未分化自我更新非常重要[28]。

Matrigel和细胞外基质蛋白都可以很好地用作hESC和hiPSC未分化扩增的无滋养层基底。然而,如果要完全避开滋养细胞,并且不使用MEF-CM培养基,二者都需要在培养基中补加高质量浓度的FGF-2(40~120ng/mL)[29]和其他因子来维持细胞的多功能性。硫酸乙酰肝素可以与生长因子很好地结合,使其维持在一定浓度范围内,并同时保持其固有活性。Stelling等[30]发现存在硫酸乙酰肝素时,只需低浓度的FGF-2就可以维持hESC长期的未分化增殖,他将结合硫酸乙酰肝素的基底同乙醇固定的MEF鼠胚胎成纤维细胞滋养层和MEF活细胞滋养层进行对比,发现结合硫酸乙酰肝素的基底表面的细胞多功能标记基因(Oct-4、SOX-2、Nanog、TRA-1-60与SSEA-4)表达水平与后两者相当,同时也能形成拟胚体;而不结合硫酸乙酰肝素的基底表面,hESC不粘附,也不增殖。因此,材料表面固定硫酸乙酰肝素等生物活性物质对于hESC的未分化增殖有明显促进作用。

1.5 聚合物涂层

虽然细胞外基质蛋白涂层可以很好地促进细胞粘附与增殖,但是直接的物理涂层不能使基质蛋白与TCPS板牢固结合,会在细胞培养过程中造成粘附性蛋白流失,不宜长期使用。另外,细胞外基质蛋白存在整合素配体的多重结合域,其与各种各样的细胞表面受体间形成复杂的相互作用,使它们的相互作用机理非常复杂。

1.5.1 聚合物基底结合短肽序列

目前商业化的SynthemaxTM是结合源于细胞外基质蛋白某一肽段的丙烯酸酯基底(PAS)。Melkoumian等[31]研究发现在几种多肽中,只有骨涎蛋白源的Ac-KGGNGEPRGD-TYRAY和层粘连蛋白源的多肽Ac-KGGPQVTRGDVFT-MP支持H1和H7两种hESC细胞系在化学成分明确、无血清培养基中未分化扩增超过10代,且培养在PAS上的细胞形态、表型标记表达与Matrigel类似;而其他含有整合素结合域(如RGD)的多肽,并不利于细胞的长期增殖,且早期易出现分化,因此仅含有RGD序列的短肽不足以替代Matri-gel或细胞外基质蛋白。

Kiessling[32]利用硫醇自组装单分子层表面结合多肽序列合成了一些功能性多肽,它们具有结合整合素、细胞信号受体或粘多糖(GAGs)的能力。在众多测试的多肽序列中,发现肝素结合肽GKKQRFRHRNRKG能够很好地结合肝素粘多糖,形成的蛋白多糖复合物对于调节细胞粘附、细胞-基底间相互作用和生长因子信号传导具有非常重要的作用。加入软骨素酶后,肝素粘多糖水解,hESC急速脱离基质表面,因此,细胞表面的GAGs在细胞粘附与增殖方面非常重要。

肝素结合肽是与细胞表面的GAGs直接发生作用而不是浓缩聚集细胞分泌的GAGs促细胞粘附,因为外加的可溶性GAGs竞争性地与肝素结合肽作用,反而抑制细胞粘附。结合肝素结合肽GKKQRFRHRNRKG的基底不仅可用于短期的hESC和hiPSC细胞培养,也可作为最佳的基底,用于hESC和hiPSC的长期培养。初步试验表明,细胞可以在其表面自我更新超过3 个月,而对于含其他多肽序列的基底,虽然细胞能在其表面粘附,但之后出现明显的细胞分化。

1.5.2 纯聚合物涂层

细胞接种后,初期吸附在基底表面的粘附蛋白大多来源于所用培养基中的血清,同时所培养的细胞在增殖的过程中也会分泌细胞外基质蛋白,与成纤维细胞不同,hESC和hiP-SC不能分泌足量的粘附蛋白来维持自身处于一种未分化的状态。因此,研究合成可以很好吸附粘附蛋白的聚合物对hESC和hiPSC在无血清条件下的培养是很有意义的。

Mei等[33]从22种不同亲疏水性丙烯酸酯类单体出发,通过它们之间的排列组合,采用长波紫外光引发自由基聚合的方法,制备了细胞相容性的生物材料微阵列,并筛选了几种能够维持hESC和hiPSC克隆性增殖的聚合物表面。材料表面可调节所吸附的蛋白质的量并能改变蛋白质的构象,从而与细胞表面受体相互作用,进而诱导信号传导,改变细胞行为。为研究涂层吸附的不同粘附性蛋白的差异性,Fi-bronectin、Laminin、BSA和FBS分别被吸附在涂层表面,其中FBS能够有效地支持hESC在整个微阵列上的增殖,Fi-bronectin和Laminin则会导致更多的细胞分化,较少的细胞出现在BSA涂层的微阵列表面。这些聚合物表面并不是直接带有受体或配体,而是通过优化涂层表面从培养基中吸附玻连蛋白的量,间接利于细胞的粘附和增殖。

Brafman等[34]通过高通量筛选技术,鉴定了几种可以支持hESC和hiPSC自我更新的聚合物,但是大部分聚合物(如聚2-丙烯酰胺-2-甲基丙磺酸(AMPS)和聚苯乙烯磺酸钠)仅能维持hESC和hiPSC的短期增殖,只有甲基乙烯醚与顺丁烯二酸酐的交替共聚物(PMVE-alt-MA)能够支持HUES1、HUES9和hiPSC三种细胞系的长期粘附和自我更新,且细胞能够很好地保持其形态,染色体核型稳定和高水平表达多功能性标记基因。PMVE-alt-MA涂层上的hESC和hiPSC可高水平表达整合素 α5与 αv,而 α5与 αv在调节hESC和hiPSC在细胞外基质蛋白和Matrigel涂层表面粘附方面起着重要作用。实验还发现,PMVE-alt-MA涂层不仅从培养基中吸附外源性的蛋白,而且吸附hESC和hiPSC增殖过程中干细胞自分泌的蛋白;同时也发现它与肝素类似,具有结合各种生长因子(如bFGF)的能力,PMVE-alt-MA涂层支持hESC和hiPSC未分化增殖的机理与含有肝素的MEF滋养层培养或MEF-CM培养基的机理类似。

Ross等[35]通过紫外臭氧活化TCPS板表面,使表面产生自由基,然后接枝聚3-[N,N-二甲基-[2-(2-甲基丙-2-烯酰氧基)乙基]铵]丙烷-1-磺酸钠盐(PMEDSAH),使TCPS表面形成聚两性电解质涂层。在MEF-CM条件下,涂层支持BG01和H9两种hESC细胞系粘附和未分化的长期增殖。但是这种涂层对H9细胞系而言,采用mTeSR1培养基时,H9细胞系无法进行多次传代(mTeSR1培养基中缺少某些必须的信号因子),而采用StemPro培养基时,H9细胞系可以稳定传代10次。

1.6 细菌纤维素膜

Oliveira等[36]分别将hiPSC以同样的密度(1104cells/cm2)接种在细菌纤维素膜及Matrigel涂层表面,1天后,检测细胞粘附效率,细菌纤维素膜表面粘附率为25.5%,低于Matrigel涂层细胞粘附率(69.6%),培养3天后,细菌纤维素表面细胞增殖5倍(125.8%),而Matrigel涂层表面细胞仅增殖2.8倍(193.8%)。免疫荧光分析OCT-4与SSEA-4的基因表达水平、结合细胞活性、碱性磷酸酶活性等参数结果表明hiPSC在细菌纤维素表面与Matrigel涂层表面效果相当。

1.7 水凝胶

高分子凝胶是由溶剂和高分子三维网络所组成的复合体系,是介于液体和固体之间的软物质材料。它具有与人体软组织类似的性能,可代替软组织在人体中工作,水凝胶作为细胞外基质,能给人体软组织细胞提供一个更好的生长空间。

与肝素相似,聚对乙烯基苯磺酸钠(PNaSS)能结合碱性成纤维细胞生长因子bFGF,而bFGF对于hESC和hiPSC体外自我更新非常重要。Chang等[37]采用自由基聚合的方法,制备了一种丙烯酰胺与苯乙烯磺酸钠的共聚物水凝胶PAm6-co-NaSS2,发现它能够用于HUES9、HUES9-Oct4-GFP、HUES6和hiPS等多种hESC和hiPSC的培养并能保持细胞长期处于未分化的状态。实验还发现,在较硬的(弹性模量约为344kPa)水凝胶表面,HUES9-Oct4-GFP细胞可以很好地粘附,并能保持克隆性增殖和多功能性。另外,HUES9细胞在较低弹性模量(54kPa)的PAm6-co-PSS2水凝胶表面细胞粘附较少,中等弹性模量(138kPa)的水凝胶表面细胞可以很好地粘附,但是会出现大量分化的细胞。

Irwin等[38]通过氧气等离子体法活化12孔TCPS板,使其表面产生自由基,将氨丙基甲基丙烯酰胺(APMAAm)单体溶液、交联剂与光引发剂直接加入到孔板中,紫外光辐射引发交联反应,直接在12孔板表面制备水凝胶,接种在其上的hESC在mTeSR1培养基中成功传代20次,并能保持其多功能性。他们还发现,培养基中补加的牛血清蛋白(BSA)对于细胞在凝胶表面的粘附非常重要。

Zhang等[39]从120种聚合物中最终筛选了25种,并将其涂覆在玻璃片上用于培养hESC,研究了细胞在聚合物基底表面的粘附、细胞活性和细胞形态。他们还选取丙烯酰胺-2-羟丙酯三甲基氯化铵(AEtMA-Cl)和2-(二乙氨基)丙烯酸乙酯(DEAEA)制备了一种温敏水凝胶。研究发现,当AEt-MA-Cl与DEAEA的物质的量比为3∶1时,制得的HG21水凝胶能够支持多种hESC细胞系长期未分化增殖;并且当温度由37℃降至15℃后,约30min即可实现无损伤的细胞脱附和细胞传代。

透明质酸(Hyaluronic acid,HA)是糖胺聚糖中的一种酸性粘多糖,广泛分布于人体及动物体的各个部位。Liu等[40]将巯基化修饰的透明质酸和明胶用聚乙二醇二丙烯酸酯(PEGDA)交联,制备了一种水凝胶HyStem-CTM,另外,交联前物理混入纤粘连蛋白(FN)制得HyStem-CTM+FN水凝胶。在MEF-CM培养基中,YK26-hiPSC在HyStem-CTM及HyStem-CTM+FN基底表面传代12次后,细胞多功能性标记基因表达率仍大于98%,效果与Matrigel相仿,而NutriS-temTM培养基中,不含FN的HyStem-CTM细胞不出现增殖。研究还发现,不含明胶的透明质酸水凝胶由于缺少直接的细胞粘附位点,表面带有大量羧酸基团,亲水性太强,细胞不发生粘附。而加入明胶的水凝胶,无论是否含有FN都能很好地促进细胞粘附。FN对于细胞粘附和信号传导有所帮助,在MEF-CM培养基下,不添加FN也可获得同样效果。

2 结语

从滋养层到无滋养层的基质胶、细胞外基质蛋白、人重组蛋白、合成短肽和合成聚合物,人全能干细胞培养经历了从未定义基底到定义基底的跨越,但是截止到目前,基质胶涂层TCPS结合定义培养基仍是hESC和hiPSC无滋养层培养,长期未分化扩增的最有效方法。

将从以下几个方面深入研究hESC和hiPSC细胞体外长期自我更新基底材料:

(1)研究合成聚合物共价结合短肽序列复合物,其中的短肽序列不易水解降解,稳定性好,差异小,可控性好,安全和低价。

(2)研究开发更多可用于hESC和hiPSC细胞长期扩增的聚合物涂层,并对材料表面化学和物理特性(亲疏水性、电荷密度、硬度和粗糙度等)及与细胞相互作用的机理进行深入研究。

妊娠滋养细胞疾病教案 第2篇

一：题目

妊娠滋养细胞疾病 二：时数

3学时

三：目的、要求

熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义，病理，临床表现，诊断及处理；熟悉绒毛膜癌的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断及处理

四：重点、难点

葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗（重点为化疗）。绒毛膜癌的病理，临床表现，转移灶、化疗、预后及随访。五：教学方法

多媒体 六：使用教具

幻灯

七：思考题 1：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理有什么不同

2：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现分别是什么

3：侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床诊断

4：妊娠滋养细胞疾病的随访内容

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》《滋养细胞肿瘤的诊断和治疗》 九：讲课内容及时数安排3学时 十：课堂总结

十一：课后预习内容安排 十二：课后辅导内容

阴道癌教案

一、题目：阴道癌

二、时数 :1学时

三、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

四、重点：临床表现、诊断要点

五、难点 :治疗原则、放射治疗方法

六、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

1.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？

2.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

阴道癌教案

七、题目：阴道癌

八、时数 :1学时

九、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

十、重点：临床表现、诊断要点

十一、难点 :治疗原则、放射治疗方法

十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

3.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？ 4.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

子宫肌瘤教案

十三、题目：子宫肌瘤

十四、时数 :1学时

十五、目的、要求:掌握其临床表现，诊断及治疗原则。

熟悉其病理，妊娠合并子宫肌瘤 了解其流行病学及微创治疗方法。

十六、重点：临床表现、诊断要点及手术指征。

十七、难点 :治疗原则。

十八、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：子宫肌瘤的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟

分型 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：10分钟 总结：3分钟

九、课堂总结: 子宫肌瘤的分型，治疗原则

十、课后辅导内容：子宫肌瘤的微创治疗方法及进展。

十一、思考题 ： 子宫肌瘤的手术指征有那些? 女性患者，46岁，月经量增多，经期延长，周期变短3年余，伴经期头晕、乏力。无经期腹痛。查体：贫血貌，心、肺（-），腹软，耻联上可扪及宫底，无压痛。妇检：外阴、阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，大小如孕3月+，活动，表面不平，双附件区未扪及包块。

问题1：根据上述症状及体征，最可能的诊断是什么？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：子宫肉瘤

宫颈癌教案

十九、题目：子宫颈癌时数

:3学时

二十、目的、要求:

1、掌握宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的定义及病理特点；CIN与宫颈癌之间的关系

2、掌握CIN的临床症状，体征及治疗；CIN的转归。

3、掌握宫颈癌的其临床表现，诊断及治疗原则。

4、熟悉其流行病学，特别是与HPV感染的关系

5、熟悉放射治疗在宫颈癌治疗的优势 二

十一、重点、难点：

1、CIN的临床特征及转归。

2、宫颈癌的早诊、早治

3、宫颈癌治疗方式的选择

二十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

五、使用教具 : 多媒体幻灯及板书

六、讲课内容及时数安排：

共3学时：导课：5分钟

解剖、生理：5

宫颈上皮内瘤样病变：35分钟

子宫颈癌的流行病学：10分钟

早期子宫颈癌的筛查：20 临床表现：5分钟 治疗原则：10分钟 手术：15 放疗：15 随访：5 总结：10分钟

七、课堂总结: 子宫颈癌前病变的病理及转归；早期子宫颈癌的筛查；宫颈癌治疗方式的选择。

八、课后辅导内容： 子宫颈癌前病变的病理，手术及放疗的方式

九、思考题 ：

1、CIN与宫颈癌之间的关系

2、宫颈癌与HPV感染的关系

3、为什么宫颈癌治疗方式的选择影响生存期

十、参考书目及章节：妇科肿瘤学；宫颈病变诊治指南

十一、课后预习内容安排：子宫内膜癌

子宫内膜癌教案

一、题目：

子宫内膜癌

二、时数

3学时

三、目的、要求

掌握子宫内膜癌的定义，临床表现，诊断及处理原则；掌握对可疑子宫内膜癌患者的处理方案；熟悉子宫内膜癌的病理类型及分期。

四：重点、难点

子宫内膜癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、分期及各期治疗的选择。尤其对可疑子宫内膜癌患者的处理方案及特殊病理类型子宫内膜癌的治疗。

五：教学方法

多媒体 六：使用教具

多媒体幻灯 七：思考题

1、子宫内膜癌最常用的诊断方法是什么？

2、子宫内膜癌的治疗原则是什么？

3、对可疑子宫内膜癌患者的处理方案 ？

4、不规则阴道流血常见于哪些疾病？

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》 九：讲课内容及时数安排3学时

十：课堂总结: 子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤.内膜癌发展缓慢，癌瘤常局限在子宫内，早期很少发生转移。症状主要为异常阴道出血，阴道排液增多, 分段诊断刮宫：是确诊子宫内膜癌最常用、最可靠的方法。子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的Ⅰ期病例、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗,进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。十一：课后预习内容安排

妊娠滋养细胞肿瘤化疗进展 第3篇

1 低危GTN患者的化疗

对于低危GTN患者可采用单药化疗, 单药化疗的缓解率可达50%~90%[2,3], 通过化疗, 几乎所有的低危GTN患者都能够治愈。目前单药化疗药物主要有甲氨蝶呤 (MTX) 、氟尿嘧啶 (5-FU) 放线菌素-D (Act-D) 等。国外低危GTN患者首选甲氨蝶呤[4]。报道称甲氨蝶呤单药化疗后有44.8%~81.5%的患者症状完全缓解, 因此有人提出应该根据第一疗程后血清HCG (人绒毛膜促性腺激素) 下降程度判断是否继续采用单药化疗。如果单药化疗第一个疗程后没有呈现对数下降, 或者化疗后连续3周血清HCG水平处于上升期或平台期, 均需要继续接受单药化疗。吴蕾[5]研究认为:FAV方案 (氟脲苷+更生霉素+长春新碱) 对于低危GTN患者的初始治疗较为有效, 耐受性好, 并且能够降低肿瘤的复发率。影响初次化疗预后因素的有FIGO预后评分、血清HCG水平、化疗方案。低危GTN患者单药化疗的不足之处是:由于新FIGO预后评分应用于临床后, 低危GTN患者初次化疗疗效降低, 使大部分患者需要行补充化疗, 从而引起毒副作用进一步加大、生活质量下降。

2 高危GTN患者的化疗

对于有脑、肝等远处脏器转移及有大出血危险的高危患者, 应该立即行联合化疗, 并结合手术及其他方法进行综合治疗。国外对于高危GTN患者选择联合化疗[6]。联合化疗通常采用EMA-CO、CHAMOCA或MAC方案, 也可以选用EMA-CP代替EMA-CO治疗有耐药倾向的患者。目前国内外将EMA-CO方案作为治疗高危GTN患者的首选方案, 初始治疗的完全缓解率和生存率在80%以上[7]。Kim等[8]研究报道了不同联合化疗方案治疗高危转移GTN的疗效, EMA-CO方案化疗后的完全缓解率为90.6%, 达到完全缓解平均需要化疗8.5次, 而MTX+Act-D、MAC和CHAMOCA方案的完全缓解率分别为63.3%、67.5%和76.2%。然而, 使用EMA-CO方案的副作用是VP-16可诱发结肠癌、骨髓细胞样白血病、黑色素瘤等并发症, 因此, EMA-CO方案治疗高危GTN仅限于必须应用该方案的病例, 应严格控制适应证[9]。

3 复发及耐药GTN患者的化疗

对于耐药和复发的GTN患者, 化疗仍然是重要的治疗方法, 如5-FU、EMA-CO、FUDR等二联化疗法, 若再次产生耐药, 则以铂类为主的三联化疗法为主[10,11,12]。单药耐药后, 多应用多药联合化疗作为二线化疗;多药耐药后, 多改用其他的多药联合化疗方案。对于耐药患者最常使用的二线化疗方案为E-MA-CO或FAEV, 如对该两种方案再发生耐药, 则采用三线化疗方案。患者在化疗过程中的巩固化疗尤为重要, 对于低危GTN患者, 在血HCG水平正常后继续化疗两个疗程;对于高危GTN患者, 在血HCG水平正常后继续化疗3个疗程以上, 目的都是为了避免化疗后的复发。吕卫国[13]研究认为:耐药时患者血HCG水平可指导补救化疗方案的选择, 若血清HCG<100 U/L, 可选择Act-D单药化疗;若HCG>100 U/L则需更多选择联合化疗, 如EMA-CO。化疗后复发的患者再次复发率明显增高, 且治疗困难, 而多药、多途径联合化疗仍然是治疗复发的主要手段。由于复发极有可能是隐匿性耐药病灶继续增大的结果, 因此, 应尽可能选择与既往化疗方案无交叉耐药的化疗药物。

4 动脉灌注化疗

动脉灌注化疗是化疗药物直接进入肿瘤供血血管, 避免药物经过肝、肾等时被破坏、排泄。与全身静脉化疗相比, 动脉灌注化疗具有半衰期长、血药浓度高、生物利用度高的优势[14], 是一种可行的、非常适合妊娠滋养细胞肿瘤的新疗法。王庆国等[15]研究认为, 介入化疗不但能增强高危GTN患者的化疗效果、降低化疗的耐药性, 还可能缩短治疗疗程、保留脏器功能, 最大限度地降低化疗的毒副作用。

5 化疗的毒副作用及注意事项

GTN化疗过程中的毒副作用是治疗的又一大障碍。因此, 在治疗GTN的过程中不能为了注重疗效而过多地增加联合化疗药物。在临床中, GTN患者治疗失败的一个主要原因是化疗期间出现严重毒副作用, 使得下一步治疗无法继续进行。应用5-FU化疗的患者应记录24小时大便次数, 观察有无腹痛现象, 防止伪膜性肠炎的发生;化疗期间每隔两天检测血常规, 防止骨髓移植的发生;应用苏打水漱口, 防止口腔霉菌感染的发生;掌握药物剂量和输注速度, 避免阳光照射药物。化疗停药指征:当临床症状消失、血清HCG正常后, 再行两个疗程化疗后方可停药, 对于有转移和曾经一线化疗发生耐药的患者, 应增加化疗至4~6个疗程为宜。目前ACOG (美国妇产科学会) 推荐的高危GTN患者的停药指征为血清HCG正常后至少再给予2~3个疗程的化疗后再停药。

6 其他治疗方法

6.1 手术治疗

手术治疗主要与化学治疗相结合, 对于控制急性大出血、治疗耐药和复发的GTN、治疗确诊的胎盘部位滋养细胞肿瘤等方面有一定的疗效。对于子宫和脑、肺、肝等其他部位病灶持续存在的耐药与复发患者, 行子宫切除术或肺、脑以及肝内转移灶切除术, 同时联合化疗, 可以进一步改善患者的预后[16,17,18]。蒋雪霞等[19]对260例患者进行临床研究后认为, 对无生育要求的耐药患者采用化疗联合手术治疗后疗效显著, 不仅大大降低了复发风险, 而且缩短了治疗时间。对于GTN手术治疗应注意以下几点: (1) 低危GTN患者行子宫切除术疗效还不确切。 (2) 有生育要求的中青年GTN患者行子宫切除术难以开展。Case A M研究认为, 病灶局部切除加子宫重建是一种可行的治疗方法, 且报道了1例GTN患者接受此种治疗后成功妊娠及分娩两次, 但是此术式对于中青年妇女来说, 可潜在性地破坏子宫, 减少卵巢血运, 进而发生卵巢早衰和影响患者性生活。 (3) 手术风险大, 需要掌握手术适应证, 避免发生大出血及肿瘤栓塞。

6.2 放射治疗

恶性GTN是一种对放射敏感的肿瘤, 放射治疗对局部病灶疗效显著, 联合化疗效果更佳。放射治疗的适应证包括: (1) 脑转移瘤; (2) 化疗后的残余病灶及耐药病灶; (3) 阴道或宫颈等转移灶大出血。除脑转移瘤外, 放射治疗应该在患者经化疗病情初步控制后行辅助性局部放射治疗, 放射治疗的剂量以40G/4 W左右为宜。

6.3 选择性动脉栓塞治疗

选择性动脉栓塞治疗是使用动脉栓塞制剂将供应肿瘤的动脉血管栓塞阻断, 使肿瘤组织缺血坏死而达到治疗目的的一种非手术疗法, 栓塞剂内含有抗癌物质。动脉栓塞化疗的适应证包括不能手术的中晚期病例、不能控制的大出血、术前辅助治疗和复发性恶性肿瘤。对于病情危重的急症GTN患者行选择性动脉栓塞治疗, 不但能达到立即止血的目的, 而且创伤小、死亡率低。此法的不足之处是对严重子宫穿孔或广泛病灶者, 由于侧支循环及大量异生血管的存在, 疗效欠佳。

综上所述, 妊娠滋养细胞肿瘤是能够通过化疗治愈的妇科肿瘤, 然而, 耐药成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的最大障碍。妊娠滋养细胞肿瘤的治疗应根据疾病分型和患者的具体情况制订个体化治疗方案, 最大限度地减少耐药及毒副作用的发生。

摘要：妊娠滋养细胞肿瘤是一种可治愈的妇科肿瘤, 化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的首选治疗手段, 但耐药成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的第一难题。因此, 应根据疾病分型和患者病情, 选择最佳的治疗方案, 最大限度地降低耐药性和毒副作用的发生率, 达到治愈目的。现通过复习国内外相关文献, 综合论述目前妊娠滋养细胞肿瘤的化疗进展。

滋养层细胞系 第4篇

人早孕绒毛组织的体外原代培养和人滋养细胞株的建立

目的:建立快速、有效的绒毛滋养细胞体外原代培养的方法以及建立人滋养细胞株和初步评价.方法:采用胰酶和胶原酶I混合消化法消化绒毛组织,用胰蛋白酶消化传代体外培养,通过光镜、透射电镜和免疫荧光激光共聚焦方法对培养出的细胞进行形态和骨架评价.结果:显微镜下可见细胞呈多边形,细胞平铺生长,有细胞融合后形成的合体滋养层细胞;透射电镜下可见细胞表面的微绒毛丰富;胞质丰富,内质网扩张明显,有丰富的糖原颗粒、髓样小体和明显的.脂滴,以及细胞间紧密的桥粒样结构连接;直接免疫荧光双标记染色检测到角蛋白18和波形蛋白均为阳性.结论:采用胰酶和胶原酶I混合消化法可获得较纯的滋养细胞,通过光镜、透射电镜和免疫荧光激光共聚焦检测细胞外形和骨架,确定该体外传至56代的细胞株为滋养细胞株.

作 者：张磊 门可 邵中军 王安辉 徐德忠 闫永平张景霞 李端 崔恒春 邵晨  作者单位：张磊,门可,邵中军,王安辉,徐德忠,闫永平,张景霞,李端,崔恒春(第四军医大学预防医学系流行病学教研室,西安,710032)

邵晨(西京医院泌尿外科)

刊 名：现代妇产科进展  ISTIC PKU英文刊名：PROGRESS IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年，卷(期)： 15(2) 分类号：Q2-33 关键词：胎盘绒毛   原代培养   滋养层细胞株   早孕  

胎盘部位滋养细胞肿瘤1例分析 第5篇

1 临床资料

患者, 女, 28岁, 主因“足月顺产后半年, 阴道不规则出血1个月”于2007年2月18日入院。患者产后5个月恢复月经, 为不规则出血, 量时多时少, 已1个月, 伴轻微下腹胀痛, 于我院门诊就诊。既往体健, 25岁结婚, G2P1。妇科检查:外阴、阴道少量血迹, 宫颈光、正常大小, 子宫局限性增大如孕7周大小、质韧、轻压痛, 双附件未见异常。彩超示:子宫后壁肌层大小不等结节, 子宫及病灶血流丰富。诊刮病理回报:子宫内膜中间型滋养细胞增生, 无绒毛结构。查血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 正常, 人胎盘生乳素 (HPL) 略升高。初步诊断“妊娠滋养细胞肿瘤”, 故收入院。查体:一般状况好, 生命体征均正常, 无心悸、无咳嗽咯血、无发热、无消瘦。择期行全子宫及双卵管切除术, 术后大体标本剖视见子宫后壁肌层内有大小不一的结节, 有的突向桨膜层, 子宫肌壁几近破裂, 肿瘤切面呈黄褐色, 镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成, 无绒毛结构, 肿瘤细胞呈片状侵入子宫肌纤维之间, 有灶性坏死和出血, 确诊为“胎盘部位滋养细胞肿瘤”, 术后7天拆线出院。术后第1年每月随访1次, 血β-HCG及临床表现及影像学检查均未见异常, 1年后3个月随访1次, 患者目前仍在随访中, 无异常发现。

2 讨论

胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。多数呈良性临床经过, 症状、体征不典型, 容易误诊。血β-HCG测定多数阴性或轻度升高, HPL测定一般为轻度升高。B超表现为类似于子宫肌瘤或其它滋养细胞肿瘤的声像图, 彩色多普勒超声检查显示子宫和病灶血流丰富、舒张期成分占优势的低阻抗血流。确诊靠组织学检查, 通过刮宫标本可作出组织学诊断, 但要全面准确判断瘤细胞侵入子宫肌层的深度和范围必须靠手术切除的子宫标本。一般不发生转移, 预后良好。一旦发生转移, 预后不良。转移部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结, 肿瘤细胞分泌低水平HCG及HPL。

本病可继发于足月产、流产和葡萄胎, 但后者相对少见, 偶尔合并活胎妊娠, 胎盘种植部位滋养细胞过度增生, 并可侵入子宫内膜及肌层, 甚至穿破全层, 也可发生转移。其潜伏期 (即前次妊娠终止至出现本病症状的间隔时间) 大多数为2年内。此病的主要症状为停经后不规则阴道出血, 量多少不定, 多为少量连续出血, 盆腔检查半数以上有子宫增大。该患者继发于产后5个月, 阴道持续性不规则出血1个月, 血HCG正常、HPL略升高、子宫增大、无转移、彩超及刮宫标本组织学检查作出初步诊断, 最后靠手术切除大体标本予以证实确诊。

治疗方法首选手术, 手术范围为全子宫及双侧附件, 年轻妇女应保留卵巢, 对于高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者应考虑予以辅助性化疗, 其高危因素为: (1) 肿瘤细胞有丝分裂指数>5个/10HP; (2) 距先前妊娠时间>2年; (3) 有子宫外转移病灶[2]。而对于无高危因素的患者一般不主张辅助性化疗。对于年轻、希望保留生育功能的低危患者, 可用锐性刮匙反复刮宫, 清除宫腔内全部病灶后, 给予化疗。但需严密随访, 发现异常应及时手术。

胎盘部位滋养细胞肿瘤和其它滋养细胞肿瘤一样, 治疗后也应随访, 第1年每月随访1次, 1年后每3个月1次直至3年, 以后每年1次, 共5年。随访内容: (1) HCG定量测定; (2) 注意月经是否规则, 有无异常阴道出血 (保守治疗者) , 有无咳嗽、咯血及其转移症状; (3) 妇科检查; (4) 选择一定间隔作B超检查, 必要时X线胸片也可重复进行。由于胎盘部位滋养细胞肿瘤血清或尿β-HCG测定通常不高, 所以临床表现和影像学检查在随访中的意义相对更重要。随访期间应严格避孕, 首选避孕套, 不选宫内节育器, 以免穿孔或混淆子宫出血的原因。但目前国外对滋养细胞肿瘤患者的随访采用Ⅰ~Ⅲ期随访1年, Ⅳ期随访2年[2], 这种短时期随访是否适合我国, 尚有待考证。

参考文献

[1]张惜阴.临床妇科肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社, 1993:279-281.

胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理诊断 第6篇

(1) 组织发生:患者均为育龄妇女, 平均年龄30岁, 年龄范围19～62岁, 都有妊娠生育史, 前次妊娠以足月产为多, 仅约5%的患者有葡萄胎史。临床常表现为闭经或阴道不规则出血, 有的患者子宫增大, 根据文献信息其闭经时间从2～12个月不等。Young等发现31%的患者血清hCG呈中度升高, 46%轻度升高, 23%处于正常范围, 远低于绒癌水平。1984年Kurman等首先提出并证实PSTT起源于绒毛外中间型滋养细胞 (IT) 。在正常妊娠时, 胚胎早期滋养层细胞分化为内外2层, 其内层滋养层细胞作为干细胞分化出IT, 后者根据部位不同分化出不同的亚型, 各亚型有其不同的形态特点和免疫组化特性: (1) 绒毛型:细胞为多角形, 胞质丰富, 透明或嗜酸, 单个细胞核。 (2) 种植部位型:细胞多角形或菱形, 胞质丰富, 嗜双色性, 细胞核可单个或多个。 (3) 绒毛膜型:细胞圆或多角形, 胞质丰富, 透明或嗜酸。免疫组化:HPL染色种植部位型强阳性而其它型为阴性。ki67绒毛型>90%, 绒毛膜型3%～6%, 种植部位型为HCG绒毛型和绒毛膜型阳性, 而种植型只有其中的多核细胞阳性。正常妊娠时种植部位的IT, 即绒毛外IT细胞, 常在蜕膜、子宫浅肌层浸润生长, 并浸润螺旋动脉, 起固定胎盘的作用以及促进母体营养向胎儿输送, 其在肌层内的活性较低, 侵袭性得到严格控制。在病理状态下, 种植型IT细胞发生转化异常转化, 并且大量增生形成PSTT, 肿瘤细胞高度浸润子宫肌壁, 甚至远处转移。当肿瘤细胞发生异常转化时ki67高表达。同时P53阳性表达, 表皮生长因子阳性表达, 这些因素是肿瘤生长的先决条件也和预后相关。

2 病理特点

和绒癌相似肿瘤巨检主要有3种形态: (1) 结节、息肉状突入宫腔; (2) 宫壁内界限清楚之肿物; (3) 弥漫浸润宫壁无明确界限。但一般无绒癌那样广泛的出血及坏死, 少数病例可出现局限的出血坏死。光镜下瘤细胞形态相对一致, 较细胞滋养层细胞大, 瘤细胞成团, 条索, 或单个穿插浸润于平滑肌间, 将平滑肌束冲散或切断, 但无平滑肌坏死。瘤细胞浸润血管现象明显, 整个血管壁甚至内皮细胞均可被瘤细胞代替, 但血管轮廓仍保持完整, 故无明显出血。瘤细胞形态比较单一, 并且主要为单核, 只有少量双核或多核细胞。细胞呈圆、卵圆、多角形, 少数为梭形。胞浆淡染或嗜双色性。核可深染而有异型性。多数肿瘤可见核分裂相, 平均不超过2个/10HPF, 但也有超过5个/10HPF。电镜下瘤细胞突出的特征是细胞核周均围绕丰富的中间丝。该特点与正常胎盘部位绒毛外IT细胞相同。

3 免疫组化

肿瘤细胞HPL强阳性, hCG阴性或弱阳性, 但也有少数病例hCG呈中度阳性。肿瘤细胞抑制素-α强阳性, MelCAM强阳性, AE1/AE3均呈弥漫强阳性, Ki67>14%, 角蛋白弥漫阳性。

4 鉴别诊断

(1) 与绒癌鉴别:绒癌患者总有血HCG水平升高, 大体弥漫浸润肌壁甚至宫外脏器。切面出血坏死较明显, 并且多呈暗红或棕褐色。镜下可见其主要由两种细胞组成, 既细胞滋养细胞 (CT) 和合体细胞 (ST) 。2种细胞含量各例有所不同, 核分相易见, 平均>5个/10HPF。电镜下既细胞滋养细胞 (CT) 细胞器比较稀少, 细胞表面无微绒毛。合体细胞 (ST) 则呈胞浆致密的暗细胞, 胞浆较宽, 呈分枝状, 细胞器较丰富, 表面可见大量的微绒毛, 核周无中间丝。免疫组化显示HCG强阳性, 阳性细胞仅为ST细胞, CT细胞阴性。AE1/AE3阳性, hPL阴性。 (2) 与过度的胎盘部位反应 (EPS) 鉴别:EPS:大体标本均未见瘤块。镜下于蜕膜及肌层见小片状滋养细胞浸润, 多为单核少数是双核或多核。细胞呈圆形、卵圆形或梭形, 胞浆比较丰富, 淡红染, 核有轻度异型, 可见核仁, 无分裂相Ki67几乎为0, 出血坏死现象无, 免疫组化显示hPL及AE1/AE3均为强阳性, HCG阴性。 (3) 与鳞癌、未分化癌鉴别:CK阳性, HPL阴性。

5 预后

PSTT的预后一直是被人们广泛关注的。文献报道中85%～90%的病例表现为良性, 10%～15%的病例表现为恶性。有作者指出恶性患者多表现为:核分裂相超过5个/10HPF, 瘤细胞胞浆透明者较多, 有大量坏死, 免疫组成化染色HCG阳性细胞多。而HPL阳性细胞少。另有作者报道则相反。以本组资料为对比, 其中1例患者分裂相达5个/10HPF, 有局部坏死, 免疫组化染色HCG为中度阳性, 该例患者无子宫外转移, 手术并化疗后仍健在9年。由此可见, 判断PSTT的良恶性是不能单以病理学指标为主, 还需参考临床及血清学指标, 例如有无宫外转移以及术后血清HCG是否降至正常。

摘要：胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT) 是一种罕见的肿瘤, 目前为止相关的文献报道仅见200余例, 故一些病理医师对该肿瘤均缺乏足够的认识。本人复习近期有关文献对其临床病理特点、免疫组化、诊断及鉴别诊断作一综述, 以便更好的掌握其特点。

关键词：胎盘,细胞肿瘤

参考文献

[1]Ajithkumar TV, Abraham EK, Rejnishkumar R, et al.Placental sitetrophoblastic tumor[J].Obstet Gynecol Surv, 2003, 58:484～488.

恶性滋养细胞肿瘤25例临床分析 第7篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

25例患者年龄21~48岁,平均年龄32.6岁,经产妇21例,占84%,侵袭性葡萄胎17例,绒毛膜癌8例。绒毛膜癌8例中5例有葡萄胎病史,继发足月妊娠者1例,流产后2例。所有病例按FIGO标准分期[1]:侵袭性葡萄胎Ⅰ期5例、Ⅱ期3例,Ⅲ期7例,Ⅳ期2例,发生脑转移1例。绒癌Ⅰ期2例,Ⅱ期1例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例发生脑转移。其中5例获手术病理证实。转移灶经胸片、胸腹部CT、头颅MRI、彩超等确诊。肺转移11例,肝转移3例,脑转移2例。转移灶症状为首发症状分别表现为颅内出血、咳嗽、咯血、胸闷等而在其他科室诊治最终因血β-HCG异常升高而明确诊断转入妇科治疗。1例在发病过程中因脑出血而行手术治疗,经病理证实为绒癌。

1.2 治疗方法

25例患者均以化疗为主单纯化疗者18例,化疗平均疗程为5.5,5例为化疗加手术治疗,2例为化疗+放疗。化疗方案主要选用5氟尿嘧啶(5-FU)联合放线菌素D(ACTD)静脉化疗,5-FU用量:26mg/(kg·d),静脉滴注6~8d,ACTD用量:6~8μg/(kg·d),静脉滴注6~8d,其中4例选用EMA-CO方案化疗。化疗期间如出现骨髓抑制、消化道反应等药物毒副作用者行升白治疗等对症处理,2例脑转移者静脉化疗后行全脑照射或适形放疗。

1.3 随访

所有患者均随访2年以上,定期复查血β-HCG,最长者8年。

2 结果

2.1 治疗效果

侵袭性葡萄胎17例中Ⅰ~Ⅲ期共15例,14例完全治愈,随访2年以上无复发,治愈率93.3%,1例在治疗过程中出现Ⅳ骨髓抑制合并感染、伪膜性肠炎,治疗无效死亡。Ⅳ期患者2例,1例出现脑转移,经化疗+全脑照射完全缓解,随访5年无复发,1例2年后复发,以EMA-CO方案化疗达部分缓解,后治疗无效死亡。绒癌Ⅰ~Ⅲ期共7例患者经化疗达完全缓解,5例随访5年无复发,2例随访2年以上无复发。Ⅳ期1例1例出现多发转移患者经治疗症状明显改善,生活质量提高。

2.2 药物不良反应

本组病例在化疗期间均出现骨髓抑制、消化道反应、脱发,部分患者出现药物相关肝功能损害等。其中16例出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制,1例因严重骨髓抑制合并伪膜性肠炎、感染,治疗无效死亡。18例出现口腔溃疡,4例出现严重腹泻,经对症处理、停药后缓解。

3 讨论

3.1 恶性滋养细胞肿瘤的早期诊断

随着彩超特别是阴道超声的应用及血β-HCG测定方法的不断改进,葡萄胎妊娠早期诊断成为可能。由于确诊时间的提前,典型症状体征并不多见,子宫明显增大、贫血、妊娠剧吐及先兆子痫的发病率明显降低。但由于一些绒毛膜癌患者的临床表现不典型,可同时无子宫原发灶的表现,潜伏期长,仅以转移灶病变为首发症状而不能及时得到确诊及治疗。本组1例绒癌因脑出血在神经外科行手术治疗,后经病理证实为绒癌脑转移而确诊。因此,提高对恶性滋养细胞肿瘤的认识,特别是葡萄胎妊娠、流产、足月产后阴道不规则出血患者,阴道超声检查结合血β-HCG测定,对恶性滋养细胞肿瘤的早期诊断至关重要。

3.2 滋养细胞肿瘤的治疗

妊娠性恶性滋养细胞肿瘤对化疗相对敏感,是通过化疗可以治愈的妇科恶性肿瘤,因此,全面了解相关化疗药物的特点、掌握化疗药物的剂量强度、根据不同化疗药物的特点,应用合理的化疗方案及根据患者的具体情况,进行个体化治疗是提高此类肿瘤治愈率的关键。即使如此,有时严重的化疗毒副反应同样可致患者死亡,预防及处理化疗药物的毒副反应所致的并发症极为重要。为尽可能避免严重化疗药物毒副反应,化疗期间应:(1)根据患者体重或体表面积准确计算化疗药物剂量,不随意增减化疗药物剂量,同时定期复查血象,及时发现骨髓抑制及时处理。(2)有明显胃肠道反应以致影响进食者,应及时根据体重变化而调整化疗药物剂量。(3)严格按要求控制滴速过快易出现严重化疗反应,过慢影响药物疗效。(4)可适当服用中药扶正以利化疗顺利进行。(5)预防口腔溃疡,可每日用冰水含漱,出现口腔溃疡,每日可应用4%苏打水漱口以预防口腔霉菌感染。

由于化疗对肿瘤细胞的杀灭遵照一级动力学规律,即一定剂量的有效药物杀灭一定比例的肿瘤细胞,因此,化疗的效果和肿瘤细胞数量呈反比。有作者认为在有效的化疗之后,施以必要的手术措施,降低残留的癌细胞的数量,因此,手术治疗对耐药及复发病例仍然有其价值[2]。对于出现脑转移晚期患者,除常规应用MTX鞘内注射,行全脑放疗或适形放疗,同时行全身化疗,也可以使部分患者达到完全缓解并长期存活[3]。因此,对于晚期患者综合治疗有助于改善患者生存治疗,提高治愈率。

滋养细胞肿瘤绝大多数继发于妊娠,极少数来源于卵巢或睾丸生殖细胞,北京协和医院统计滋养细胞肿瘤发生于经产妇者多于初产妇,尤以6胎以上最为明显。浙江医科大学妇产科医院资料也表明本病发生与孕产次多少有关[4]。因此在现今意外妊娠增多,导致人工流产增多、异位妊娠发生率升高的同时,指导人们做好避孕措施,可避免部分滋养细胞肿瘤的发生,也可避免大多数滋养细胞肿瘤发生恶变而起到预防作用。

摘要：目的总结恶性滋养细胞肿瘤的诊治经验,以减少临床上的误诊误治,提高恶性滋养细胞肿瘤的治愈率。方法回顾性分析连云港市第一人民医院妇产科1998年1月至2007年7月共收治的25例恶性滋养细胞肿瘤的临床资料。结果侵袭性葡萄胎17例,绒毛膜癌8例,根据病史、血β-HCG、影像学资料、病理及脑脊液等检查确诊。Ⅰ期侵袭性葡萄胎5例、Ⅱ期3例,Ⅲ期7例,Ⅳ期2例,发生脑转移1例。绒癌Ⅰ期2例,Ⅱ期1例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例发生脑转移。25例治疗均以化疗为主,其中单纯化疗者18例,化疗+手术治疗者5例,化疗+放疗2例。侵蚀性葡萄胎治愈率为82.3%,1例因Ⅳ度骨髓抑制死亡,1例治疗后复发。绒毛膜癌治愈率为87.4%,1例好转。结论临床上病史与血β-HCG有机结合,可使恶性滋养细胞肿瘤得以早期诊治,早期病例化疗可以将其治愈,对于晚期患者综合治疗可进一步提高治愈率和改善生活质量。

关键词：恶性滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜促性腺激素

参考文献

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:698-701.

[2]杨秀玉.恶性滋养细胞肿瘤晚期及耐药病例的诊治[J].实用医院临床杂志,2005,2(2):5-8.

[3]蔡芳,尹先哲,李红.恶性滋养细胞肿瘤脑转移12例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):26-27.

绝经后妊娠滋养细胞肿瘤3例分析 第8篇

关键词：绝经后,妊娠滋养细胞肿瘤,诊断,治疗

妊娠滋养细胞疾病好发于育龄妇女, 绝经后妇女由于卵巢功能衰退, 生育机能下降, 极少发生妊娠, 而一旦发生妊娠, 由于卵子质量下降, 则可能发生GTD。本文对3例绝经后妊娠滋养细胞疾病进行分析, 探讨临床特点, 诊治方法及预后。

1 资料与方法

检索我院2002-2008年间收治的绝经后GTD患者3例, 回顾性分析此3例患者的全部临床资料, 疾病的临床分期采用FIGO解剖分期标准 (2000) 预后评分采用FIGO预后评分标准 (2000) 。定期随访的内容包括盆腔检查, 血β-HCG (血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位) 测定, 胸片, 盆腔B超, 必要时检查肺部CT。

2 结果

2.1 临床特征

3例患者年龄49-56岁, 平均53岁, 汉族1族, 维吾尔族2例, 孕次3-8次, 平均6次, 产次3-8次, 平均5次, 主诉均为绝经后阴道不规则流血, 绝经时间1到3年, 阴道流血时间为1周到1月, 2例末次妊娠为流产, 1例为葡萄胎, 其中1例合并子宫肌瘤。

2.2 诊断与治疗

3例患者中, 1例因绝经3年, 阴道不规则流血1月就诊我院, 行盆腔检查, 盆腔B超提示葡萄胎, 进一步行β-HCG水平测定, 结果>10000m IU/ml, 初步诊断为葡萄胎, 行清宫术, 病检示葡萄胎, 后行全子宫+双附件切除术。术后病检示葡萄胎, 行MTX (甲氨蝶呤) 单药化疗5天。1例行盆腔检查及盆腔B超检查, 提示子宫肌瘤, 行全子宫+双附件切除术, 术后病检示部分性葡萄胎, 予预防性化疗。1例因1年前有葡萄胎史, 本次因绝经2年后阴道不规则流血10天就诊我院就考虑GTD可能, 经盆腔检查, B超检查, β-HCG测定诊断绒毛膜癌。具体诊断和治疗情况见表。

PHM:部分性葡萄胎;CC:绒毛膜癌;TAHBSO:全子宫+双附件切除术

由表1可见3例患者的治疗情况。例1, 清宫后行全子宫+双附件切除术, MTX预防性化疗1次, 随访6年, 无瘤生存至今。例2因子宫肌瘤行全子宫+双附件切除术, 病检示部分性葡萄胎, 予MTX预防性化疗1程, 随访2年, 无瘤生存至今。例3患者3年前有葡萄胎史 (51岁) , 当时行清宫术2次, 病检均示葡萄胎, 患者拒绝行全子宫+双附件切除术, 予MTX预防性化疗1程, β-HCG由>10000m IU/ml降至117.89m IU/ml后出院, 最后三次查β-HCG均为阴性, 清宫后自然绝经, 绝经3年又恶变为绒毛膜癌。本次入院后, 完善辅助检查, 明确诊断后行全子宫+双附件切除术, 术后行以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案3程后血β-HCG正常, 后以巩固治疗2程后出院, 现健在。

3 讨论

绝经后GTD很少见, 目前, 卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能失调学说均被用于解释滋养细胞疾病的起源[1], 但其根本原因尚不明确, 待进一步研究。而于绝经后GTD发生的原因可能有1滋养细胞休眠于非增殖状态多年后因某种刺激变为活跃状态而发病, 2继发于绝经后的妊娠[2]。

绝经后GTD最常见的临床表现有绝经后阴道不规则流血, 盆腹腔包块, 也有表现为腹痛, 腹胀, 甚至咯血, 头痛, 血尿等[3]。本资料的3例患者均有绝经后不规则阴道流血, 因此, 凡绝经后出现阴道流血者除了考虑此年龄阶段的常见病如宫颈癌, 子宫内膜癌等, 还要考虑到有GTD的可能。除常规检查外, 还要行尿HCG, 血β-HCG的测定, 以排除GTD可能, 减少误诊和漏诊。对可疑患者还应进行胸片, 肺部CT, 必要时脑CT检查等, 最后确诊仍靠术后病理学检查。本资料3例患者的诊疗情况提示, 对于有异常阴道流血的妇女, 要想到GTD的可能, 并进行相应检查, 一旦确诊, 及早治疗。

化疗是GTD的首要治疗方法, 本文例3患者应用以氟尿嘧啶为主的联合化疗取得了很好的疗效。绝经后患者没有保留子宫和双附件的必要, 手术可作为综合治疗的重要手段, 甚至是必需的。本文2例患者采用手术和化疗的综合治疗, 随访无瘤生存至今, 效果好。因此, 绝经后的GTD患者应采用化疗和手术相结合的综合治疗。本文例3患者末次妊娠为葡萄胎, 当时清宫后未行全子宫+双附件切除术, 时隔3年又发生了绒毛膜癌, 可见, 对于有葡萄胎病史者, 无论时间长短, 仍有发生恶性变的可能, 在临床上要引起重视, 也说明对于近绝经的GTD患者, 无生育要求时, 切除子宫和双附件是有必要的。而对于已绝经的患者, 无生育功能, 切除子宫和双附件也是有必要的。

参考文献

[1]宋鸿钊, 杨秀玉, 向阳, 主编.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗[M].第二版, 北京:人民卫生出版社, 2004, 12-28.

[2]张斌, 冯凤芝, 向阳.绝经后妊娠滋养细胞疾病4例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2006, 12月第22卷第12期750-751.

重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的规范化 第9篇

1 重视GTN诊断与鉴别诊断的重要性

由于GTN生物学行为和治疗的特殊性, 它是目前国际妇产科联合会 (FIGO) 和国际妇科肿瘤协会 (ISGC) 认可的唯一可以没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此, 也容易导致临床误诊, 因此临床上应强调诊断的规范化。首先病史十分重要, 应详细询问患者的妊娠经历与月经情况, 有无剖宫产史及反复清宫史。了解本次发病与前次妊娠可能的相关性, 如根据前次妊娠性质以及葡萄胎排出时间可帮助诊断侵蚀性葡萄胎或绒癌。其次血HCG是GTN特异及敏感的肿瘤标记物, 可作为诊断与治疗监测的主要参照指标。凡流产后、产后及葡萄胎后血HCG持续升高或下降不满意应考虑到GTN可能。但是HCG的结果受诸多因素影响而不同, 如不同厂家制备药盒采用的抗体各异、应用的测定方法不同、各实验室条件不同、实验者水平各异等, 因此临床医师应对此有足够了解, 综合分析结果。另外游离β-HCG (F-βHCG) 及高糖化HCG在GTN中明显高于正常妊娠, 可作为判断正常妊娠或GTN的一项指标, 并判断GTN的恶性程度[1]。

影像学检查如超声、彩色多普勒血流显像 (CDFI) 与脉冲多普勒 (PD) 以及CT、MRI可配合血HCG检查以提高GTN的早期诊断率。如病灶侵蚀子宫肌层, 可显示异常超声图像及低阻血流频谱, 但这种征象并非特异性, 在不全流产胎盘残留以及子宫特殊部位妊娠时也可出现类似图像, 此时容易误诊为GTN。盆腔动脉造影技术可反映盆腔内血管显影情况、了解GTN病灶部位及侵蚀程度, 但其仅作为一种辅助诊断的手段, 不能用来确诊。

典型的GTN通过临床病史、血清β-HCG水平和影像学检查的综合分析, 常能确诊。然而, 超声检查的影像并不十分特异, 且有时妇产科医生及超声科医生对GTN与不全流产、特殊类型异位妊娠难以鉴别, 血清β-HCG水平在三者之间又有重叠, 而不全流产和异位妊娠与GTN的治疗方案却明显不同, 故在治疗前明确其诊断十分重要。另外随着体外受精、胚胎移植技术的广泛应用及宫腔手术操作机会的增多, 异位妊娠发生在较罕见的部位也逐渐增多, 如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁间及剖宫产瘢痕处等, 其临床表现为停经后阴道流血, 可有子宫增大, 宫角、宫旁或附件包块, 血HCG值因妊娠的存在持续上升且颇高, 超声检查提示病灶内丰富血流, 刮宫难刮到妊娠物, 与GTN的子宫体病变容易混淆, 而容易误诊为GTN。对这些难以确诊的GTN, 必要时可通过腹腔镜、宫腔镜, 甚至开腹手术来明确诊断, 避免给予不必要的化疗[2]。

2 重视临床分期与预后评分系统的应用及患者治疗前评估

我国宋鸿钊教授根据GTN的发展过程, 于1962年即提出了解剖临床分期法, 并于1985年由WHO推荐给FIGO, 经修改后于1992年正式采用为国际统一临床分期标准。国内大多采用宋鸿钊教授提出的临床分期标准, 该标准基本能反映疾病的发展规律和预后。1976年Bagshawe首先提出了主要与肿瘤负荷有关的预后评价指标, 随后WHO对Bagshawe的评分标准进行修改, 于1983年提出了一个改良预后评分系统。并根据累加总分将患者归为低、中、高危3组, 依次指导化疗方案的选择及进行预后判断。但由于FIGO分期 (1992年) 与WHO预后评分系统 (1983年) 在临床实际应用过程中存在一定程度的脱节, 临床医生常不能有机地将其结合起来, 故国际滋养细胞肿瘤学会 (ISSTD) 于1998年提出了新的GTN分期与预后评分修改意见, 并提交FIGO讨论, FIGO于2000年审定并通过了新的分期及预后评分标准 (表1、表2) 。新的分期标准基本框架仍按宋鸿钊教授提出的解剖分期标准, 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期, 删除了原有的a、b、c亚期, 但以修改后的FIGO评分替代。修改后的评分标准与原WHO评分系统的区别为:ABO血型作为危险因素被去掉, 肝转移的评分由原来的2分上升至4分。总评分<6分者为低危患者, ≥7分者为高危患者。删除了原来WHO评分系统中的中危评分, 因为中危患者亦需进行联合化疗, 故中危因素不再单独列出。临床诊断时应结合解剖分期与预后评分, 如一患者为绒癌脑转移, 预后评分为16分, 则诊断时应标注为绒癌Ⅳ:16。该分期与评分系统更加客观地反映了GTN患者的实际情况, 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素, 而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。 诊断时新的分期与评分系统的结合, 更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评估。

①肺内转移瘤超过3 cm者或根据胸片可计数的予以计数。总分0~6低危;≥7高危

3 GTN患者初治的规范化管理是关键

GTN患者的治疗原则以化疗为主, 辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择应根据FIGO分期与评分、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑, 实施分层或个体化治疗。低危患者可首选单一药物化疗, 常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤 (MTX) , 氟尿嘧啶 (5-Fu) 和放线菌素D (Act-D) 。文献报道对单一药物化疗的完全缓解率为70%~80%, 如对一种药物耐药的患者可更换另一种药物, 或者采用联合药物化疗[3]。FIGO对低危GTN患者停止化疗的指征为:HCG正常后至少巩固化疗1疗程;对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者, HCG正常后可给予巩固化疗2~3疗程。高危GTN患者的治疗原则是以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。手术作为辅助治疗手段对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用, 在一些特定的情况下可选择性应用。高危GTN化疗方案首推以5-Fu为主的联合化疗方案或EMA-CO方案[3,4,5]。EMA-CO方案初次治疗高危转移GTN的完全缓解率及远期生存率均在80%以上。根据现有报道, EMA-CO耐受性较好, 最常见的毒副反应为骨髓抑制, 其次为肝肾毒性。由于粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 骨髓支持和预防性抗吐治疗的应用, EMA-CO方案的计划化疗剂量强度已能得到保证。我国是GTN的高发地区, 在治疗高危GTN方面也取得丰富的经验, 以5-Fu为主的联合化疗方案治疗高危和耐药GTN的完全缓解率也达80%。但应该重视的是使用5-Fu时应注意预防和及时治疗严重胃肠道副反应及其并发症的发生。对于高危GTN患者停止化疗的指征, 首先推荐症状体征消失、转移灶消失及每周测定1次血HCG、连续3次阴性后再巩固2~3个疗程。但在患者和家属充分知情的前提下, 对有良好依从性的患者也可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征:初治规范的患者血HCG阴性后继续巩固化疗3个疗程。

尽管GTN治愈率很高, 但是仍有部分患者经过规范治疗缓解后复发。文献报道GTN治疗后总体复发率为3.4%~8%。复发率与患者临床期别和预后高危因素存在明显的相关性。Goldstein等[6]报道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者治疗后复发率分别为2.9%, 8.3%, 4.2%和9.1%。北京协和医院的资料表明, 低危患者的复发率仅为2.9%, 而高危患者的复发率则为5.4%[7]。因此仍应强调治疗后的随访, 及时发现复发, 采用多药联合和多途径化疗, 必要时联合手术治疗仍可获得满意的再次缓解率。

参考文献

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[6]Goldstein DP, Zanten-Przybysz I, Bernstein MR, et al.Revised FIGOstag-ing systemfor gestational trophoblastic tumors:recommendations redarding therapy[J].J Reprod Med.1998, 43 (1) :37-43.