肝硬化预防方法

肝硬化预防方法（精选8篇）

肝硬化预防方法 第1篇

民间治疗肝硬化方法：

当归白芍治肝硬化

当归、自芍各9～l5克，丹参14～30克，郁金9～15克，败酱草15～30克，栀子、丹皮各6～12克，鳖甲15～30克，生地9～l5克，白术6～12克，茯苓9～15克，黄花l5～30克，山栀、茵陈各9～30克。制用法：水煎服，1日l剂，分2次服。

本方疏肝祛湿，软坚化瘀，适用于肝郁热蕴型肝硬化。

当归党参治肝硬化

当归6～12克，白芍9～15克，丹参、黄芪各15～30克，党参、苍术、茯苓各9～15克，山药15～30克，黄精9～l5克，肉豆蔻6～9克，炙鳖甲9～l5克，木香、茵陈各6～12克。

水煎服，每日l剂，分2次服。

本方活血化瘀，健脾燥湿，适用于脾虚、气虚之肝硬化。

虎杖根治肝硬化腹水

虎杖根、竹节黄、金樱根、绒毛鸭脚木(根皮)、土杜仲(根皮)、奶汁藤(藤茎)、三叉苦钩藤各10克。

每日1剂，水煎分2次服。另用炮山甲、一匹绸叶各等量，捣雾烂敷脐部，每日1次。

本方有活血去瘀，通络除湿之功效。治疗肝硬化腹水有疗效。

肝硬化的西医治疗方法：

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。

1.代偿期

肝硬化诊断确定后，注意劳逸结合，合理治疗及饮食，应以高热量，高蛋白、维生素丰富易消化的食物为宜，严禁饮酒。避免应用有肝损害的药物。一般可参加轻工作。定期随访。

2.失代偿期

一般病情较重，需休息或住院治疗。

(1)饮食

以易消化，富营养的饮食为宜，适当高蛋白，按1.0～1.5g/(kgd)，适当的高糖、低脂，脂肪约相当于热量的1/3左右，总热量每天8000～10000J左右。有肝性脑病时，应限制蛋白，每天0.5～1.0g/(kgd)。防止食管静脉曲张破裂出血，应免用刺激性及硬的食物。有腹水及水肿时应限钠和水的摄入。液体量的维持，以24h的排尿量和不显性消耗量为准，或每天在1500ml以下为宜。

(2)补充维生素

肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B1、B2、C、B6、烟酸、叶酸、B12、A、D及K等。

(3)有慢性肝炎活动时应控制肝炎

必要时抗病毒及免疫调正治疗，如干扰素，阿糖腺苷等，必要时应用强地松等治疗。

(4)抗肝纤维化药物

抗纤维化药物在动物实验中可阻止肝脏纤维化，但临床使用尚少。常有副作用，影响应用。

泼尼松(强的松)在肝硬化前期(肝纤维化时)有效，可以促进蛋白合成和胶原吸收，肝硬化晚期则无效。

铃兰氨酸(脯氨酸类似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC)，置换前胶原的羟脯氨酸，影响胶原的合成和分泌，从而使胶原生成减少。

秋水仙碱(colchicine)Kershenobich报道，1～2mg/d，每周用药5天，疗程14.5个月，经连续肝穿刺观察，可见纤维化显著减少。肝功能改善，腹水、水肿消失脾脏缩小(23例中有6例)。

青霉胺(D-青霉胺)是含巯基化合物，与铜络合，抑制含铜氨基氧化酶如赖氨酰氧化酶的活力(即单胺氧化酶)切断胶原形成过程的前胶原的共价交联，使胶原纤维的形成受阻。激活胶原酶，促进胶原分解及吸收。每天800mg。

葫芦素B(甜瓜蒂)有报告其有明显抑制肝纤维化作用，机制尚不明。

山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶，具有对单胺氧化酶的抑制作用。

丹参、冬虫夏草有明显的抗纤维化作用。近年，有的活血化瘀中药方药在抗纤维化方面取得了明显的疗效。

(5)保护肝细胞，促肝细胞再生，防止肝细胞坏死的药物

常用有葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)可有解除肝脏毒素作用。每次0.1～0.2g，口服3次/d。或肌内注射、静脉点滴。水飞蓟宾片(益肝灵)有保护肝细胞膜、抗多种肝脏毒物作用，每次2片，3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合药、蛋白同化药等促进肝细胞再生。近年研究证明促肝细胞生长素、前列腺素E2、硫醇类(谷胱甘肽，半胱氨酸)、维生素E等均有抗肝细胞坏死，促进细胞再生作用。丹参也可改善肝缺氧，降低变性坏死，改善微循环，促肝糖原及三磷腺苷合成，可使心肌排血量增加、减少肝淤血利于肝细胞再生。

肝硬化预防方法 第2篇

使用苍术白术治肝硬化腹水。这个中药药方需要用到的药材主要有：10克的苍术和白术，青、陈皮，和厚朴各准备9克，枳实9 克，香附、灯芯、丁香各6克，砂仁、茯苓各10克以及15克的腹皮、猪苓、泽泻，还有生姜3片。所有药材一起加水煎服。这个药方适宜肝硬化腹水患者服用。

2、山甲三棱治晚期肝硬化

使用山甲三棱治晚期肝硬化。这个药方需要准备的药材主要有：9克的山甲、三棱、莪术和土鳖，30克的鳖甲、当归、北芪、白术法夏各，以及田七3克(研末冲服)，15克的郁金，18克的党参，云苓24克，6克的灸草和干姜，桃仁12克。用5碗水，先把鳖甲、山甲熬煮到剩下2碗水。再把其他药材加进去煎成一碗半水即可，可以把药汤分成两份，分辨加入田七末使用，每天可以服用1剂，坚持使用到症状消失。如果患者出现发热，则可以把参、芪、术、草四味药材去掉。再适量加入秦艽18克，青蒿、黄今各9克，地骨皮18克。这个药方适宜晚期肝硬化患者使用。

3、益气化积消膨汤治疗肝硬化腹水

肝硬化的早期预防和治疗 第3篇

1 探讨

1.1 从病因上讲肝硬化患者有90%以上是由慢性病毒型肝炎, 尤其

是乙型病毒肝炎转化而成的, 通过临床观察, 患有慢性乙型病毒肝炎患者, 虽不是都要转为肝硬化, 但是所有肝硬化患者绝大多数都有乙型病毒肝炎史。鉴于这一临床现状, 我们应该清醒的认识到当乙型病毒肝炎进入慢性化时, 威胁患者健康及至生命的不是病毒性肝炎病情本身, 而是肝脏细胞组织结构的病理改变。这就为我们指出了临床早期预防和治疗肝硬化的重要性。同时也为我们提供了一个早期防治肝硬化的重要信息。针对这些信息依据, 要求我们对临床发现的乙型病毒肝炎患者, 即使治疗效果很好、病情恢复良好或既往患有乙型病毒肝炎病史, 现在自觉状况良好的人, 也要定期进行体检、注意保护肝脏、注意饮食调养、注意生活质量, 同时还要根据检查情况及早防治肝纤维化, 以期达到早期防治肝硬化。

1.2 从病理上讲, 我们已知肝硬化是由于既往慢性肝炎过程中, 肝细

胞持续遭受长期慢性炎变, 导致不规则"细胞凋亡"和再生过程造成的破坏所形成。在这一炎变过程中造成肝纤维化及至肝硬化的根本病理是什么呢?大体上讲, 是在于长期慢性的"细胞凋亡"和再生过程中, 肝脏附带产生的继发性瘢痕塌陷, 纤维结缔组织增生, 肝小叶排序失常, 肝内组织结构紊乱, 细胞缺失、胶原沉积、纤维填充。增生的纤维组织不断深入肝小叶逐渐形成再生结节, 阻碍肝内血液循环, 这是一个由弥漫性肝细胞损害及至纤维化进而肝硬化的漫长病理变化过程。也就是说肝硬化是一个逐渐发生的漫长病变, 大部分病人要经过十数年的病程发展。

1.3 如果我们要将肝硬化的病理过程分解细化, 那这个过程可以分为三个不可分割的环节:

第一环节, 肝细胞变性和坏死。不管那种病因包括乙型肝炎病毒在内都要通过刺激肝脏发生炎变, 引起肝细胞损害。逐渐弥漫累及整个肝脏。这里要提示的是, 只要有炎症反应表示病变在活动。第二个环节, 肝纤维化发展。这是肝细胞变性坏死, 尤其是慢性炎症的结果, 表现为肝细胞坏死及炎症刺激下, 血管周围区域纤维组织大量增生, 形成胶原深入肝小叶中形成间隔, 导致肝小叶周围纤维化。肝细胞与周围血窦间物质交换发生障碍。第三个环节, 肝细胞再生:肝细胞的坏死可以促使肝细胞增生, 而增生的肝细胞不能按照自然的肝小叶排序排列, 而是以炎症疤痕的特点增生, 从而形成许多再生的小结节。结节压迫了血管, 障碍肝内血液循环, 最终形成肝硬化。由此可见肝纤维化和肝硬化形成具有不可分割的病理因果关系。当然, 肝纤维化但不伴有肝细胞结节形成, 或其它因素造成仅有肝细胞结节而没有肝纤维化是构不成肝硬化的。但是肝纤维化却是肝硬化形成的重要因素。也可以说, 肝纤维化是一个细胞组织的变化, 是肝硬化形成前的一个病变阶段。而肝硬化则是一个不可逆转的慢性疾病。

2 论述

根据以上论点, 我们就应把有慢性乙型肝炎病史的人群作为预防肝硬化的重要对象, 进行长期观察定期检查, 并针对其不同情况提前介入治疗, 以期早期对抗肝纤维化, 防止或减少肝硬化发生。

2.1 怎样从治疗角度来实现防治肝硬化这一目的呢?

由于肝脏具有很强的代偿功能, 即使已经开始出现纤维化并向肝硬化演变, 但由于功能代偿原因也没有临床特殊表现和症状。常不易发现而使患者放松警惕。这就要求我们对慢性肝病患者和乙肝病毒携带者必须长期观察, 定期体检, 根据情况提前介入抗纤维化治疗, 以期逆转肝纤维化, 阻断肝硬化的病理演变过程。我们在上一篇《关于慢性乙型肝炎的治疗》一文中, 也讲过这个问题, 这也是治疗慢性乙型肝炎的重要治疗原则。但是, 临床上所有的肝病治疗都是要通过药物来施与, 而肝脏本身又是一个代谢与解毒的器官, 用药治疗特别是化学药品会对肝脏增加负担, 这就对治疗带来难题。尤其是早期肝硬化肝功代偿时、以及静止期肝硬化, 一经用药打破平衡, 就会出现不良症状, 甚或中医辨证施治理论指导下结合药理研究来对抗肝纤维化, 改善肝硬化早期的肝脏结构及病理生理, 则是比较安全地。

2.2 中医药在既往的典籍中早已有相似于肝纤维化、肝硬化的论证

和治法, 诸如积聚、症瘕、痞块等症候, 都相似或包含有肝纤维化和肝硬化的症状特点。在治法上提出的活血化瘀、软坚散结、疏肝健脾、柔肝养血等治则, 在方剂上运用的鳖甲煎丸、柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、逍遥丸、十枣汤、云苓商陆散等均能运用或加减运用于肝纤维化、肝硬化的各期治疗中。

2.3 中医药治疗肝硬化, 从现代治疗机理上讲, 总体可分为三方面。

一方面反应为保护肝细胞的作用, 另一方面表现为抑制炎症反应及胶原纤维增生的作用, 再一方面主要是促进胶原纤维分解, 改善肝内微循环的作用。这三方面虽然贯穿于许多辨证论治的治法和方药上, 但我们针对肝硬化的防治这一专题而言, 应予以提纲携领的对辨证施治及处方用药进行归类。这三个方面本身就针对着防治肝硬化的不同阶段和不同情况, 但其处方用药上又存在着密切联系, 有些药物本身就兼有以上三方面的作用并贯穿治疗始终。但我们作为建立防治方案, 就必须进行归类, 以求分清标本主次, 指导辨证处方。

3 治疗用药

结合现代有关研究报道, 我们已知许多活血养血、补肾养阴的中草药。单味都具有抗纤维化, 修复肝损伤, 降低转氨酶, 减轻肝细胞坏死, 促进肝纤维吸收的作用。但肝硬化形成的机理和过程是复杂和漫长的, 所以我们不能寄厚望于单味药效, 而要在分型分期的基础上, 力求与辩证论治相统一, 才能收到事半功倍的疗效。

3.1 笔者在临床实践中根据以上三方面组成三组治疗用药方案, 以便与大家共同探讨提高。

3.1.1 第一组, 保护肝细胞方面, 主要用于乙型肝炎经治疗后, 疗效已肯定。

患者没有任何症状, 化验指正在乙肝系列HbsAg和HbcAg阳性的病毒复制停止者, 以及病毒含量很低的携带者及乙肝病人经治疗已基本复常。肝功测试各项指正一直正常的情况, 也包括乙肝病人经治疗病毒含量很低的携带者。这类病人, 虽自觉情况良好, 但我们从预防的角度看, 只要已患过乙型肝炎, 就有隐形肝纤维化及肝硬化发生的可能。我们就应从保护肝细胞的角度, 给予定期用药, 此即保肝疗法。临床用药应以党参、赤白芍、白术、茯苓、当归、丹参、香附、益母草、田三七、枸杞、五味子、黄精、柴胡、汉防己等药辨证组方。这组药物也用于慢性肝炎经长期治疗好转的患者。

3.1.2 第二组, 抑制炎症反应和抗纤维增生方面:

主要用于慢迁肝, 以及虽经治疗病毒含量偏低、患者自觉正常, 但肝功测定常有转氨酶波动, 或现在测定正常, 但既往在肝病治疗中长期转氨酶很高的患者, 这种情况我们就应从积极的角度给予提前对抗肝纤维化治疗。临床用药包括丹参、桃仁、丹皮、赤芍、益母草、汉防己、红花、鳖甲、田三七、山萸肉、枸杞、北五味、山楂、柴胡、青木香、连翘、茯苓、泽兰、有条件亦可用冬虫草。这组药物若辨证配伍得当, 对慢纤肝及肝硬化早期疗效卓著。

3.1.3 第三组, 从促进肝纤维分解、改善肝内微循环着手, 重点针对已

预防丙肝迈向肝硬化 第4篇

HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大。调查发现，慢性乙肝发展为肝硬化的概率是20%，而丙肝患者中80%左右会发展为肝硬化。那么，究竟什么原因会导致丙肝肝硬化？怎样才能阻断丙肝迈向肝硬化？

3大原因，让丙肝发展为肝硬化

对病情重视不足 丙肝被称为人类健康的沉默杀手。由于丙肝症状不明显，常见的轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状很容易被人忽视，加之人们对丙肝了解得不多，因此，病情常常在不知不觉中进展和恶化。

治疗方法不当 目前，慢性肝病的治疗方法多种多样，若治疗方法不当，或未到正规医院接受治疗，很容易造成病情恶化，甚至快速进展至肝硬化。

未按正常流程接受治疗 丙肝治疗过程中一定要遵照医嘱，积极配合医生治疗，如果因为自觉病情有所减轻就随意停药，则很可能会加重病情进展。

3重努力，预防肝硬化发生

积极治疗丙肝 积极治疗，消除体内的丙肝病毒，是避免病情加重、预防肝硬化的最好方法。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的丙肝病毒，以改善或减轻肝损害，阻止丙肝进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，提高生活质量。干扰素-？是抗HCV的有效药物，长效干扰素与利巴韦林联合应用是目前国内广泛使用的抗病毒治疗方案。特别是随着治疗范围广、疗效好、周期短、副作用小的直接口服抗病毒药物（DAA）的普及，所有的丙肝感染者都应尽早治疗。

定期随访 丙肝患者应定期去医院接受专科医生的随访，评估病情发展情况，这对预防肝硬化非常有帮助。定期随访的主要检查项目有HCV RNA定量、肝功能和B超等。

健康生活 预防丙肝病情恶化，还需要患者在日常生活中注意均衡饮食，养成良好的生活习惯，作息规律，避免熬夜、过度劳累等。

酒精肝硬化的治疗方法 第5篇

一般治疗

1、休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合，失代偿期应卧床休息为主。

2、饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质;有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进粗糙、坚硬食物;禁用损害肝脏的药物。

3、支持治疗失代偿期患者食欲缺乏，进食量少，宜静脉输入葡萄糖、维生素c、胰岛素、氯化钾等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重时应用氨基酸，白蛋白或鲜血。

西医治疗目前尚无特效药，品种繁多的护肝药不宜滥用，以少用药和用必要的药为原则。平日可用维生素和消化酶。

肝硬化患者呕血的急救方法 第6篇

肝硬化发展的过程中，组织结构改建，使得肝内血液循环障碍，门静脉系统压力明显增高，来自胃肠道、脾脏等器官的静脉血在门静脉处受阻，被迫另找出路，与体循环之间建立丰富的`“额外交通”，以便回流心脏。临床上形成数条比较重要的交通支，其中以食道和胃底部形成的曲张静脉最为重要，也最容易破裂出血。粗糙饮食、暴饮暴食、情绪激动、大便秘结等常是诱发出血的原因。

病人如发生曲张静脉破裂出血，往往会出现呕血，可以是大口的吐鲜血，常混有血块，提示出血量大，出血速度快;也可以呕出咖啡渣样或黑红色血液。有些病人虽然没有呕血，但基本上都有黑便，大便可以象柏油样粘稠黑亮;也可以随次数的增多，呈现暗红色血性，往往提示出血量较大，这时病人常出现头昏、眼花、心慌、恶心、甚至晕倒;同时伴有面色苍白、四肢发冷、冷汗淋漓等表现。

如果出现上述休克症状，即使尚未出现呕血及黑便，也应怀疑有消化道出血，尤其是老年人或者原来有便秘的病人。

呕血怎么办

一旦发生呕血，病人应去枕平卧，头偏向一侧，呕出的血液要尽量吐干净，不要咽下，保持呼吸道畅通，避免血液和呕吐物呛入气管引起病人窒息。

同时病人和家属保持镇静也很重要。曲张静脉破裂出血是因为门静脉内血流增多，压力升高所致，出血达到一定量后静脉内压力降低，出血速度减慢，出血量减少，很多病人出血会自行停止。

要记住不要因为病人说口渴、肚子难受而给病人喝水或吃任何东西。家属要做的是尽快打电话与急救中心联系，及早送到附近有条件的医院进行抢救。

怎样预防再出血

患者经积极治疗出血停止后若不采取预防措施，大部分病人会再次出血。一般通过以下措施预防曲张静脉再出血：

口服药物是预防再出血的一种简便易行的方法。目前比较有效的是β-肾上腺素受体阻滞剂，如心得安、纳多洛尔，多用于预防病人的初次和再次出血。心得安的使用宜从小剂量开始，逐渐加量到心率或脉搏(早上醒来时)下降到未服药前的75%。如原来心率 80次/分，药量加到心率下降到 60次/分左右，此时心得安剂量为该病人所需剂量，需终身服用，不要随意停药。

药物预防再出血总体疗效并不理想，仅对 20%～25%患者有效。最近内镜下治疗发展很快，根据病人具体情况可选择的内镜下治疗，如食管曲张静脉的套扎治疗。

对一些肝功能较好但反复出血者要考虑选择合适时机外科手术治疗。而对一些危重或失去手术机会的晚期肝硬化曲张静脉反复出血者，可通过介入方法，经颈静脉放置导管引导支撑管在肝静脉与门静脉之间架桥，此法创伤小，较安全，降低门脉压较显着，一般在24小时之内可控制出血，但远期疗效尚不明确。

肝硬化预防方法 第7篇

许多研究提示，超声瞬时弹性成像是一种检测肝纤维化的无创方法，有望替代肝活检。美国学者Talwalkar等的一项荟萃分析结果显示，基于超声的瞬时弹性成像可能是临床检测肝硬化的一种有效方法。[Clin Gastroenterol Hepatol 2007，5（10）∶1214]

研究者应用手工目录搜索和电子搜索的方式，收集应用瞬时弹性成像和肝活检的方法检测肝纤维化的临床对照研究，进行系统性回顾和荟萃分析，综合各研究中瞬时弹性成像的敏感性、特异性和似然比进行评价。

结果显示，共纳入9项研究，Ⅵ期肝纤维化（肝硬化）的混合敏感性、特异性、阳性似然比和阴性似然比分别为87％[95％可信区间（CI）为84％～90％]、91％(95％ CI为89％～92％)、11.7(95％ CI为7.9～17.1)和0.14(95％ CI为0.10～0.20)。在其中7项调查研究中，Ⅱ～Ⅳ期肝纤维化的混合敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为70％(95％CI为67％～73％)、84％(95％ CI为80％～88％)、4.2(95％ CI为2.4～7.2)和0.31(95％ CI为0.23～0.43)。诊断界值（cut-off值）偏倚是导致这两组混合结果具有异质性的主要原因。（陈景寿）

肝脏瞬时弹性成像技术，是以超声检查为基础，通过肝硬度测量，对慢性肝病患者作出肝纤维化的诊断，并由此给出分级。它由三个关键部分组成：产生超声波并作为超声波接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探针；可以记录数据的软件程序。仪器配有的软件程序将低频超声波在肝组织内的运行速度，通过专用的运算系统，换算成肝组织弹性。弹性数值越大，肝组织质地就越硬。

测量时，患者仰卧，右手放在头后，暴露胸部肝右叶区的肋间隙。换能探头将紧贴肋间隙皮肤做检查。每名患者需测10个点，每点测定时间不到20秒，整个检查时间不到10分钟。该检查法安全方便、操作简便，对患者也不会造成痛苦，具有多次测定的良好重复性。

已有研究人员对不同阶段慢性肝病患者肝硬度值进行了测量。结果发现，非活动性表面抗原携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和失代偿期肝的硬度值，是随着病情的发展而逐渐升高的。肝脏瞬时弹性成像技术不仅在诊断肝纤维化、肝硬化上有良好的表现，而且对肝硬化并发症的诊断也有帮助。

当然，事物都有两面性。尽管肝脏瞬时弹性成像技术是一种无创、定量评估肝纤维化程度的好方法，但研究发现它也存在局限性，影响了诊断的普及率和准确性。

肝活检与无创标志物

近年来出现的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像（Fibroscan）及血清学指标，是否能取代肝活检？

《指南》认为，血清学指标只有利于评价肝纤维化的两个极端——轻微纤维化和肝硬化，对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展，意义不大。

瞬时弹性成像尚未被FDA批准，目前不能替代肝活检，另外，在肥胖患者中，该方法诊断纤维化的成功率低。此外目前有证据表明，坏死炎症活动性高的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬时弹性成像评分也会增高

2009年欧洲肝病年会对于慢性乙型肝炎诊治指南 北京佑安医院 肝病消化科 李鹏

慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14%～35%。在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：

1、治疗前如何对肝病进行评价？

2、治疗目标和治疗终点是什么？

3、如何定义治疗应答？

4、一线治疗的最理想选择是什么？

5、疗效的预测因素是什么？

6、耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？

7、如何进行治疗监测？

8、何时停药？

9、特殊人群如何治疗？

10、目前尚未解决的问题是什么？

1、治疗前评估

首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。通常，ALT高于AST。然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。（2）检测HBV-DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV-DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV-DNA水平，以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。

（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。

（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于ALT升高或者HBV-DNA大于2000IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000～10000），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。

对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。

2、治疗目的

治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。然而，由于共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。

3、治疗终点

通过治疗必须将HBV-DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。干扰素和核苷类似物治疗使HBV-DNA降至低水平与疾病缓解有关。

持续保持HBV-DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。持续保持HBV-DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV-DNA。

（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。

（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。

（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。

4、应答的定义

两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷（酸）类似物（本指南中统称为NUC）。对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。

（1）干扰素治疗 ●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。●病毒学应答是指治疗24周时，HBV-DNA水平小于2000IU/ml。

●血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。（2）核苷类似物治疗

●原发性无应答是指治疗3个月后，HBV-DNA较基线降低不到1log10IU/ml。●病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV-DNA。

●部分病毒学应答是指HBV-DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV-DNA。

采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。

●病毒学突破是指在治疗过程中HBV-DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。

病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株。

最新治疗结果

目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。

以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV-DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。

（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24%、36%～39%、21%、67%、60%和74%。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30%，核苷类似物约为20%，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3%～4%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3%。

（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a（派罗欣）、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3%，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。

图

1、采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

图

2、采用聚乙二醇干扰素、拉米夫定、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，1年时HBV-DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV-DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。

治疗适应证

治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV-DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。

当患者HBV-DNA水平高于2000IU/ml（大约10000拷贝/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如METAVIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。

应考虑到下列特殊患者群。

免疫耐受患者：对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV-DNA水平较高（通常超过10E7IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。

轻度慢性肝炎患者：对于ALT轻度升高（小于2×ULN）、组织学检查示轻度病变（METAVIR评分低于A2F2）的患者，可以不治疗，但必须随访。

代偿性肝硬化患者：如果检测到HBV-DNA，即使ALT水平正常和（或）HBV-DNA水平低于2000IU/ml（约10000拷贝/ml），也应考虑治疗。失代偿肝硬化患者：迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏移植。

预测应答

目前已发现一些基线特征和治疗中指标，是治疗后应答的预测因素。抗病毒治疗在不同时间点应答的预测因素，因抗病毒药物的不同而不同。

（1）以干扰素α为基础的治疗

预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

治疗过程中，12周时HBV-DNA降至20000IU/ml以下，对于HBeAg阳性患者，发生HBeAg血清转换的概率为50%；对于HBeAg阴性患者，获得持续病毒学应答的概率为50%。

治疗过程中，24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。

需要更进一步的研究来确定HBsAg定量分析在预测获得持续病毒学应答和HBsAg消失中的作用。

同HBV基因C型和D型患者相比，基因A型和B型患者对干扰素α有更好的应答。然而，HBV基因型对个体的预测价值较差，目前单凭基因型不能决定选择何种治疗方法。

（2）以核苷类似物为基础的治疗

预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量（HBV-DNA低于10E7IU/ml或7log10IU/ml），高血清ALT水平（>3×ULN），肝活检示活动性评分较高（至少A2）。

拉米夫定、阿德福韦或替比夫定治疗过程中，在24周或48周时产生病毒学应答（实时PCR法测不到HBV-DNA）与耐药率低密切相关，相应地，HBeAg阳性患者获得持续病毒学应答和发生HBeAg血清学转换的概率也较高。

HBV基因型不影响对任何核苷类似物的应答。

乙型肝炎肝纤维化无创性诊断的研究进展

陈国凤

在我国慢性肝炎的患者中乙型肝炎患者数量最为庞大，部分患者在数年或数十年的慢性病程中由慢性肝炎发展至肝硬化，在这个过程中，肝纤维化是肝病进展的重要因素。检测肝纤维化程度依靠肝组织病理学诊断、综合实验室检查指标及影像学结果综合判断，但肝穿刺获得肝组织为有创检查，患者往往难以接受，而且受到取得的标本质量、病理医师诊断标准、检查难以重复等因素的影响，而依靠实验室检查及影像学检查诊断肝纤维化往往时机较晚，易延误诊治[1,2]。因此，肝病学界一直在探求敏感且无创的检查手段。近年来在无创诊断方面取得了一些进展。肝纤维化血清学诊断指标[3]： 1.1 血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（PIIINP）

血清PIIINP测定血中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，其主要价值在于动态监测肝脏纤维增生的过程:急性肝炎时，肝细胞炎症坏死启动了肝纤维增生过程，血清PⅢP可一过性升高，若持续升高则提示有慢性纤维增生，可能发展为慢性肝炎甚至肝硬化。肝硬化晚期由于纤维合成与增生已不如初期活跃，血清PⅢP反而较之前德水平低，故临床上应根据具体情况解释测定结果。

1.2 血清层粘连蛋白（LN）

血清LN是基底膜成分中的主要糖蛋白，在肝内与血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃C）共同分布，大量沉积则引起肝窦毛细血管化，故其血清值被认为是反映基底膜更新率的指标，可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化。LN经蛋白酶消化产生7个肽链片断，目前研究和检测的LN主要为片断1，即LNP1，它来自LN的中心部位。血清LNP1对判断肝纤维化的特异性为98%，敏感性为63%，不及PⅢP和7S胶原。另外应注意LN在许多恶性肿瘤、结缔组织病也会明显升高。

1.3 血清透明质酸（HA）

HA是一种大分子量的糖胺多糖，为结缔组织基质中的主要成分，有研究报道，由肝炎到肝硬化发展过程中血清HA含量逐渐升高，对肝硬化诊断准确率达89.77%，敏感度为86.89%。在分析HA临床价值应注意:（1）血清HA与肝分泌能力及肾排泄速率相关并与门静脉压力呈正相关。（2）血清HA水平升高亦见于肺纤维化、硬皮病、晚期恶性肿瘤、类风湿性关节等。

（3）在急性肝炎及大量肝细胞坏死时（药物、酒精、炎症等）HA水平可很高。

（4）真正到假小叶形成，肝已缩小时（肝纤维化晚期），HA水平反而并不太高，甚至正常。

1.4 血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃C）

Ⅳ型胶原从结构上包括Ⅳ型胶原氨基末端（7S片段），羧基末端球状片段（NC1）、Ⅳ型胶原三螺旋中心区（Ⅳ-C），三个部分均可分别测定。Ⅳ型胶原主要分布肝窦周围，与LN一起构成内皮细胞和肝细胞之间的功能性基底膜。有资料认为，7S胶原对判断肝硬化有较高敏感性（79%）和特异性（82%），是反映活动性肝纤维化的最佳指标。值得注意的是，甲状腺功能亢进、中晚期糖尿病、硬皮病等亦有CⅣ降解异常。同时，在肝脏纤维过度增生时，Ⅳ型胶原的合成与降解都处于较高水平。故其测定值亦需根据病情综合判定。

1.5 其他

血清标记物金属基质蛋白酶（MMP）、金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPS）、转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-α等均与肝纤维化有关，在肝纤维化及肝硬化时检测有一定的意义，但目前这些指标的敏感性和特异性还有待进一步研究，临床上尚没有普遍使用。

α2-巨球蛋白（alpha 2-macroglobulin，α2-M）、结合珠蛋白（haptoglobin）、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoAl），常用于检测肝纤维化的生化组合指标中[4,5]。α2-M是一种由肝脏（肝细胞、星状细胞、肉芽肿）合成的蛋白质，在星状细胞活化时合成增加，纤维化时其血清浓度升高。它抑制蛋白酶尤其是胶原酶活性，因此，可通过抑制细胞外基质蛋白的降解而增加纤维化。目前国际上多个模型如Fibrometer模型[6]、国内曾民德[7]等所建立的模型都采用了这一参数。结合珠蛋白是肝脏合成的一种蛋白，纤维化发生时，它的调节是与α 2-M相反的，这可由肝细胞生长因子和转化生长因子在纤维形成和炎症时的相反作用所解释。肝细胞生长因子刺激α 2-M的合成并减少结合珠蛋白的合成。ApoAl是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白。肝纤维化时，ApoAl自肝脏细胞的释放受到细胞外基质中的胶原纤维所阻碍（通过赖氨酸残基和胶原相互作用），而且它的转录也同样减少，故而血清ApoAl在纤维化存在时下降。肝纤维化诊断的数学模型

鉴于目前单一血清学检查指标难于准确反映肝纤维化程度与病情变化之间的关系，很多研究者在探索将其中几个指标组合成血清学模型进行无创性肝纤维化诊断，主要包括以下几种：Firotest、Forns指数、天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数（APRI）、纤维化可能性指数（fibrosis probability index，FPI）、欧洲肝纤维化组（ELFG）模型、Fibrometer模型等。主要用于诊断慢性乙型肝炎肝纤维化的有：Fibrotest模型，Forns指数，Hui模型，zeng模型，AST/ALT比值等。Sebastiani等[8]对几种模型进行了比较，发现Forns指数的阳性预测值（positive predictive value，PPV）为100%，APRI、Fibrotest和Hui模型的PPV为92%，并认为ARPI和Fibrotest能使肝穿刺需求降低50%～80%。

2.1 Fibrotest评分系统[4,5,9] 包括5项指标：γ-谷氨酰转肽酶（GGT），结合珠蛋白（haptoglobin），总胆红素（total bilirubin，TB），胆红素（bilirubin，BIL），ApoAl，α 2-M，并进行年龄、性别和体重指数（body mass index，BMI）调整，用于早期肝纤维化的诊断敏感性较好，对慢性丙型肝炎肝纤维化诊断敏感性为87%，特异性为59%；对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断不同资料报道的数据差别较大，敏感性高者达89%，低者仅18%，相应的特异性分别为52%和99%，该模型目前应用较多，具有一定的应用前景。

Myers等[4]认为对慢性乙型肝炎患者，Fibrotest能准确地预测显著肝纤维化，可以减少46%的活检并保证92%的准确率。且诊断准确率不受种族、HBV DNA情况和是否有丁肝病毒合并感染的影响，但Myers等提出HBeAg阳性的患者诊断准确率高。Poynard等[10]2005年研究了Fibrotest用于拉米夫定治疗前后的观察与活检的比较。认为其对乙型肝炎患者的诊断价值与慢性丙型肝炎患者类似，可以用于治疗随访。Thabut等[11]认为Fibrotest可以帮助判断肝活检无肝硬化的患者有无严重门脉高压，并减少内镜检查的必要性。

用于诊断肝纤维化的模型诊断效果：慢性丙型肝炎见表1，慢性乙型肝炎见表2。瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：FibroScan FibroScan作为一种新的无创诊断肝纤维化的方法，正在被广大患者及临床医师所接受，关于FibroScan的研究取得较大进展。

3.1 FibroScan原理[20-22]

弹性模量是描述物质弹性的一个物理量，是物体变形难易程度的表征，包括：杨氏模量、剪切模量、体积模量等，其值越大，使组织发生一定弹性变形的应力也越大，即在一定应力作用下，组织的刚度越大，发生弹性变形越小。肝脏弹性变化的主要因素是肝纤维化，统计分析表明肝脏纤维化级别与弹性模量显著相关，提示测量肝脏的弹性模量可以反映肝脏的纤维化程度。根据物理学原理：对组织施加一个激励（可以是内部或外部、动态或静态的），在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一系列的变化，如位移、应变、速度的分布等改变。对上述变化的描述，并结合数字信号处理，可得到弹性模量的改变，从而获得肝纤维化信息。

FibroScan的原理主要是基于一维瞬时弹性波，通过测定肝脏瞬时弹性图谱来测量肝脏的硬度，进而判断肝脏纤维化的程度。Fibro Scan仪器的探头包括一个电动换能器（震动器）和一个超声换能器，由电动换能器产生一组频率为50 HZ，振幅为2 mm的弹性剪切波在肝脏中传播，与此同时超声换能器则进行连续的超声采集，来跟踪测量弹性剪切波在肝脏中的传播速度，通过仪器配有的电子计算机将所测量到的剪切波速度，换算成肝脏弹性，以千帕（kPa）表达。正常肝内低频超声波的传导速度约1 m/s。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度越快，得出的弹性kPa值越高，说明肝脏硬度越大。除了弹性测定的kPa数值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得出的ROC曲线下面积（AUROC）也反映肝的硬度。AUROC面积越大，肝脏硬度越大。

3.2 FibroScan检查的临床应用

既往用于临床诊断肝纤维化的参数主要包括相关病因、病程、治疗情况及临床表现等指标，上述指标对诊断肝硬化尤其是失代偿期肝硬化具有重要意义，但对肝硬化代偿期及肝纤维化诊断的灵敏度较低。资料表明，感染时程、年龄、性别、饮酒量及合并其他病毒感染与肝纤维化进程有相关性，但其对肝纤维化的反应有滞后性，且预测价值有限。临床参数的评估容易受患者主观感受及医生主观判断影响，无法取得准确可靠的数据，FibroScan检查则可以较准确的反映肝脏纤维化的程度并且可以予以分级。孙德胜等[23]对103例肝病患者和28例健康对照组研究，并测定了不同程度肝纤维化中的剪切波速度，结果显示剪切波速随肝纤维化分级的增高而增快。并且在与肝脏穿刺病理活检的对照分析中还发现，除了F0与F1级之间，F3与F4之间的波速无显著性差异外，其余各级之间均有显著性差异，说明剪切波可以用于早期肝纤维化的分级判断。Rockey等[24]研究发现瞬时弹性值与肝纤维化分期显著相关。

法国de Ledinghen等[25]用FibroScan测定儿童肝纤维化，发现诊断价值也比生化指标高。2007年Sebastiani等[26]通过对经组织学确诊为肝纤维化的110例慢性乙型肝炎患者观察，比较了几种非侵入性指标建立的数学模型预测肝纤维化的准确性，FibroScan对肝纤维化和肝硬化都有较好的预测，并认为它能使肝组织学检查降低50%～80%。

Marcellin P等[27]对202例慢性乙型肝炎患者同时进行肝脏穿刺（LB）和肝脏弹性检查（LSM）即FibroScan检查，并进行肝纤维化METAVIR和Ishak分期，结果发现FibroScan值和肝纤维化METAVIR（r=0.65）及Ishak（r=0.65）显著相关，并且得出不同肝纤维化分期相对应的FibroScan值，结果如下：F0:5.1（2.5～8.5）kpa；F1:6.0（2.7～35.3）kpa；F2:7.0（2.8～17.6）kpa；F3:12.8（5.9～54.1）kpa；F4:23.7（6.4～59.3）kpa。F≥

2、F≥3和F=4时AUROC曲线下面积分别是0.81、0.93和0.93，LSM值在F≥2时为7.2 kPa，F=4时为11.0 kPa时敏感性和特异性最高，LSM值在F≥2为7.2kPa，F=4时为18.2kPa时诊断准确率最高，结论是FibroScan检测LSM诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化和肝硬化结果可靠，其cut-off值与慢性丙型肝炎患者仅有轻微差别。Melin et al[28]提出，以13KPa为临界值可诊断早期肝硬化，肝活检穿刺诊断肝纤维化的阳性预测值达97%，此时生化指标大多正常（PLT＞120×109/L，凝血酶原时间活动度＞80%），且多数无临床体征。虽然目前对于诊断肝纤维化的肝脏弹性值的研究不同，但均说明肝脏弹性可用于评估肝纤维化程度，并且可早期诊断肝硬化。肝硬化时，转氨酶升高中度以上者，其对应的FibroScan值为16.6（8.0～36.9）kpa，转氨酶轻度升高者，其对应的FibroScan值为12.3（9～34.3）kpa（P=0.02）。

中国人民解放军第302医院对近10 000例慢性乙型肝炎患者应用FibroScan检测仪进行肝纤维化检测，李梵等对364慢性HBV相关肝病患者FibroScan检测结果进行了分析（论文待发表），结果提示肝硬度值（FS值）肝硬化失代偿期＞代偿期肝硬化＞慢性肝炎期，同时结果也提示FibroScan诊断肝纤维化较B超更加敏感。李冰等对247例慢性肝病患者FS值不同进行分组（论文待发表），结果提示FS值与白蛋白（albumin，ALB）、胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）结果呈负相关，即血ALB、CHE值越低，肝脏FS值越大，并且FS值可能与ALT、BIL水平相关，即肝脏炎症明显时，可能对FS检测结果有放大效应，因此，对于慢性肝炎活动期如果检测FS值明显升高，应注意综合其他检测结果对肝纤维化程度进行综合判定。

3.3 FibroScan检查的预后及风险的预测

乙型肝炎肝硬化失代偿期出现的腹水、电解质紊乱、肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症，其治疗效果差，预后凶险，因此提前预测并发症的发生显得尤为重要，Foucher J等[29]研究发现，肝脏硬度与临床参数（静脉曲张出血史、原发性肝癌、腹水）和生物参数（食管静脉曲张度、脾大）显著相关，可以预测肝硬化并发症的发生。以弹性值17.6为临界值，检测肝硬化的阳性预测值和阴性预测值均＞90%，在此前提下，有食管静脉曲张2～3级的临界值为27.5KPa，既往曾有腹水的临界值为49.1 KPa，伴有肝细胞癌的临界值为58.7 KPa，食管静脉曲张出血的临界值为62.7 kpa。Masuzaki R[31]

[30]

等研究发现得出同样的结论。但也有学者认为FibroScan判定食管静脉曲张结果并不可靠，准确诊断仍需内镜检查。

3.4 FibroScan检查的局限性

尽管FibroScan具有无创、无痛、无并发症、安全性高、检查快速、操作方便、价格便宜，也可用于动态监测肝病发展及疗效评价，容易被患者接受等优势，但是关于FibroScan的研究目前仍存在一些问题，在许多方面仍需不断完善，并且，FibroScan弹性值的确定也是根据“金标准”肝脏穿刺做出的，一些研究表明，FibroScan检查受ALT等影响，在ALT升高时，检测到的TE值偏高，因此，在急性肝炎或慢性肝炎转氨酶升高时要注意FibroScan检测结果可能对肝硬度值的判断有影响。因此，FibroScan检查仍不能取代肝脏穿刺在肝纤维化诊治中的地位[29,32]。另外，肝硬化腹水、孕妇、安装心脏起搏器、肥胖等患者不宜进行检查。还需注意，如果单次检测结果与临床不符或有疑问，可以通过二次独立检测提高诊断的准确性[31]。其他影像学检查 4.1 B超检查 B超检查判定肝脏有否纤维化及肝硬化应综合以下指标予以判断：（1）肝外形和体积改变：早期体积增大，晚期缩小；外形不规则，轮廓不整齐，肝脏各叶比例失调，肝裂增宽；肝脏表面不光滑，呈现凸凹不平，边缘钝。

（2）肝实质回声：肝实质内回声致密、回声增粗、增强，可呈条索状或结节状回声。

（3）肝内血管：走行紊乱、不清，变细、分布减少。门静脉主干内径＞13 mm。（4）脾脏：体积不同程度增大，脾静脉扩张，内径＞8 mm。

（5）其他表现：肠系膜上静脉曲张、脐静脉重新开放、腹水等。对明显肝纤维化甚至肝硬化诊断较准确。

4.2 计算机X线断层扫描（CT）

早期肝硬化CT可根据肝脏外形以及肝裂的改变来判断，而晚期肝硬化时肝脏大小、形态、各叶比例、脾脏大小等方面表现与B超相似，不具有更高的敏感度。但对早期发现肝细胞癌，较B超有优势。

4.3 磁共振成像（MRI）

MRI可以更清晰地显示肝脏的血管结构及走行，在肝硬化合并囊肿、血管瘤，肝细胞癌时，较CT具有更好的鉴别诊断价值。

4.4 MR弹性成像技术（MR elastography）

L.Huwart等[33]报告MR弹性成像技术用于无创诊断肝纤维化时，其检测肝脏体积更大，而且为三维成像技术，能更精确分析肝脏粘弹性参数，对于有腹水及肥胖的患者也不影响检测结果，因此与FibroScan检测比较具有明显的优势。动物实验显示除了肝纤维化之外，在肝脏炎症、脂肪变性及在细胞外基质沉积前的肝肌成纤维细胞激活时均可导致肝脏弹性值增加，MR弹性成像技术目前还没有进行临床多中心应用的观察指标。而且由于其成本明显增高，恐难做为常规检查项目，可用于FibroScan等检查的补充手段。

4.5 实时弹力成像技术（Real-time elastography）Friedrich-Rust M

[34]

等报告用Hitachi EUB-8500和EUB-900常规超声探头进行弹力成像检查肝脏硬度，其成本较FibroScan更低，操作简单，但其对肝纤维化程度≥F2、F3、F4时的AUROC曲线下面积分别低于FibroScan，并且也不如APRI准确。FibroScan检查与血清学模型联合检查肝纤维化

目前，非创伤检查肝纤维化的方法中，对于F3、F4以上的肝纤维化，相对容易检测出来，但难度在于区分F0、F1、F2。Masuzaki R[35]对386例慢性丙型肝炎患者进行肝活检、FibroScan及APRI检查，以肝活检为“金标准”，以FibroScan 15.9 kPa为肝硬化临界值（F4），其诊断敏感性为78.9%，特异性81.0%，APRI值在肝硬度值（LSM）较高组明显高于LSM较低组（P=0.019）。

Castera等[36-37]研究发现，FibroScan检查联合血清学诊断模型有助于提高肝纤维化评估的准确性，FibroScan检查联合APRI、FibroTest或FibroTest/APRI对诊断肝纤维化准确性的ROC曲线下面积（AUC），均高于单一检查结果。结论提示，对肝纤维的诊断：Fibroscan＞Fibrotest＞APRI，而Fibroscan和Fibrotest联合诊断价值最高，其AUROC值对F≥

2、F≥3和F=4分别为0.88、0.95、0.95。当两者结果一致时（占70%～80%），与活检的符合率对F≥

2、F≥3和F=4分别为84%、95%和94%。所以联合应用Fibroscan和Fibrotest评价纤维化可以使多数的慢性丙型肝炎患者避免肝活检。

国内对Fibrotest与Fibroscan的研究才刚刚起步，应当投入更多的人力、物力研究Fibrotest与Fibroscan联合应用对肝纤维化的诊断价值。FibroScan检查与其他影像学检查

肝纤维化改变主要包括肝脏形态学和硬度的变化，肝纤维化早期，肝脏形态多无明显异常改变，因此，测定肝脏硬度的FibroScan检查具有独特的优越性。常规影像学检查主要包括超声、CT和MRI检查，可以提供肝脏表面、肝脏体积、肝脏实质、脉管管径及血流等各项指标的数值，以及肝脏病变的形态学信息，对监测晚期肝纤维化具有较高的灵敏度和特异度，但对轻中度肝纤维化却不灵敏。此时常规影像学检查的临床意义不大。这是由于超声、CT和MRI等检查结果容易受检查者的主观判断以及操作技术等因素的影响，且不利于动态随访观察。初步研究显示，MR弹性成像技术在测定肝脏硬度方面优于FibroScan，今后，可能会用于其他非创伤检查不能确定的肝纤维化患者的诊断。展望 FibroScan检查的出现，为肝纤维化的诊断及疗效评估开辟了新的途径，可以用于未治疗患者的诊断、随访并决定是否开始治疗，用于治疗患者的随访，肝硬化的确定及随访的开始，用于并发症危险性的评估、监测及制定治疗方案，还可以用于肝移植术后的随访。但是FibroScan不能判定病因和诊断肝脏炎症损伤程度，因此，需要结合血生化检查、B超等影像学检查，必要时还需要肝活检确诊。

相信在不久的将来，可以形成以FibroScan检查为主的简便易行且准确率更高的肝纤维化诊断评估体系，使无创肝纤维化的诊断准确率更高。

参考文献

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肝硬化预防方法 第8篇

关键词：肝硬化腹水,西医治疗,中药内服

肝硬化是临床上一种较为常见的疾病,其主要是因各种原因导致的肝脏细胞发生广泛性损害、纤维化及坏死现象,从而形成肝脏假小叶,进一步形成低蛋白血症及门脉高压所致,腹水的发生表明肝硬化疾病的发展已经进入到了中晚期阶段[1]。我院对收治的肝硬化腹水患者采取西医常规治疗联合中药内服治疗,发现效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察对象选自我院2013年7月-2014年8月期间收治的肝硬化腹水患者88例,所有患者均符合《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》中有关肝硬化腹水的临床诊断标准,依据随机双盲的原则将88例患者划分为对照组与观察组各44例。对照组:男24例,女20例;年龄19~87岁,平均年龄(54.2±4.4)岁;病程2~7年,平均病程(4.6±1.2)年;轻度腹水14例,中度腹水24例,重度腹水6例。观察组:男23例,女21例;年龄19~87岁,平均年龄(54.2±4.4)岁;病程2~7年,平均病程(4.6±1.2)年;轻度腹水13例,中度腹水25例,重度腹水6例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义,P>0.05,存在可比性。

1.2 治疗方法对照组采取西医常规治疗:给予利尿剂螺内酯40mg/次,氢氯噻嗪50mg/次,1次/d,待患者病情好转后递减药量,日常生活中叮嘱患者注意休息,饮食中严格控制钠、水的摄入量,住院期间依据病情变化(水肿、消化道出血、低蛋白血症、肝功能异常、感染等)采取对症治疗,如抗生素、精氨酸、利尿剂、甘利欣、强力宁等[2]。观察组在此基础上联合中药内服治疗,组方为:桂枝15g、泽泻15g、茯苓15g、山药10g、猪苓10g、砂仁10g、白术15g、枸杞子10g、郁金10g、甘草6g。临证加减:胃阴虚加石斛15g、沙参10g;合并黄疸加大黄10g、茵陈25g、栀子15g。以水煎服,分早晚2次温服,150ml/次,连续治疗1个月。

1.3 疗效判定标准显效:经治疗后,患者血清白蛋白及肝功能恢复正常,并且经B超检查机体内腹水消失,腹水及黄疸症状消失,主要临床体征及症状表现基本消失;有效:经治疗后,患者血清白蛋白及肝功能有所改善,并且经B超检查机体内腹水减少,腹水及黄疸有所减少,主要临床体征及症状表现显著改善或有所好转;无效:经治疗后临床症状及检查结果均无好转甚至加重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析与处理,其中计数资料行χ2检验,P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

经1个月的治疗后,观察组治疗有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),具体见表1。

注:与对照组相比,*P<0.05。

3 讨论

肝硬化腹水是机体肝脏发生慢性进展性病变的结果,通常是肝病发展至中晚期阶段出现的一种典型表现。诱发肝硬化腹水的原因较为复杂,常见的因素有肝功能受损、肝门静脉高压等[3]。当前的医学研究表明,肝硬化腹水的内科治疗措施主要有腹腔穿刺放腹水、输注白蛋白、利尿剂等,以此来纠正低蛋白血症、纠正有效血容量及降低门静脉压力[4],但依然存在多方面的问题,往往难以取得显著的临床效果。

螺内酯和氢氯噻嗪是常见的药物,其中螺内酯属于低效利尿剂的一种,其结构类似于醛固酮,主要作用于集合管和远曲小管,对Na+-K+和Na+-H+交换产生阻断作用。该药物主要适用于肝硬化腹水、充血性水肿等疾病,其主要的目的就是纠正该类疾病办法的醛固酮分泌增多症状。而氢氯噻嗪同样属于利尿药的一种,其适用于肝硬化腹水、肾病综合征等疾病。氢氯噻嗪能够发挥利尿作用,增加磷、镁、氯、钾等排泄,但减少尿钙排泄。该药物能够发挥抑制远端小管及近端小管对于氯化钠的吸收,进而实现集合管与远端小管Na+-K+交换。除了利尿的作用外,该药物还能发挥出一定的降压作用。

中医认为,肝硬化腹水属于“臌胀”范畴,是中医领域的四大疑难杂症之一。该疾病病机在于肾、肝、脾损伤,标实本虚,虚实夹杂,病变位置主要在于此三脏。由于肝硬化患者在疾病发作时,其肝、肾、脾等脏器均会受到损伤,从而造成三个脏器中淤积水、血、气。因此,在治疗时不可采用单纯的治疗方案,应当采取标本兼治的方案,治疗原则为健脾土之运化、滋肾柔肝以正其本,利水、行气以治其标[5]。组方中白术、黄芪具有调节免疫及促进新陈代谢的功效,可有效防止肝细胞变性或坏死,并且能促进肝脏合成白蛋白;泽泻、茯苓、猪苓可有效增加尿量,减少腹水,降低门脉压[6];郁金、丹参则能够促进机体肝脏内部的血流运行,从而增加血流量,达到改善肝脏细胞损伤的目的。诸药合用能进一步强化治疗的效果,有效提升了患者的免疫力,促进了肝细胞的活性[7]。

本文中,观察组临床总有效率为90.91%,显著高于对照组的79.55%,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见,对肝硬化腹水患者采取西医常规治疗联合中药内服治能取得良好的效果,可有效改善患者预后,尤其是联合中医全方配伍,不仅标本兼治,还达到健脾化痰、益气养阴、活血化淤、补中祛淤的功能,有效改善患者的肝功能,强化了临床治疗效果,抑制患者病情的进一步发展,值得推广。

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