儿内科临床教学

儿内科临床教学（精选7篇）

儿内科临床教学 第1篇

1 对象与方法

1.1 研究对象

吉首大学医学院临床医疗专业2006级三个班172名学生。教学内容 (儿内科学) 的部分课程:腹泻病和液体疗法, 泌尿系统疾病急性肾炎与肾病综合症, 神经系统疾病中枢神经系统感染。

1.2 教学方法

(1) 教师做好准备工作:写好教案, 准备典型临床病例, 预先发送ā学生, 并且有针对性的提出若干思考题。 (2) 学生课余利用各种途径 (图书馆, 网络) 收集资料, 针对病例提出的问题建立假设并论证, 相互交流, 讨论。 (3) 课堂讨论:课堂教学中以问题为基础, 以学生为中心进行小组讨论, 教师进行引导和总结。 (4) 归纳总结:老师每组进行点评, 对整个课程的内容加以回顾总结, 归纳本课程的重点内容。

1.3 教学评估

(1) 采用座谈会、调查表的形式对教师河学生展开问卷调查。 (2) 考试评估 (出科考试和期末考试考卷分析) 。

2 结果

(1) 课堂教学效果:问卷调查结果显示师生对PBL教学法持肯定态度。激发了教师的工作积极性, 并不断完善自己的教学计划。教师与学生互动, 活跃了课堂气氛, 调动了学生的学习积极性, 提高了主动学习能力, 同时也加强了对基础理论知识的记忆。 (2) 考试结果:a.实习医师出科考试均为腹泻病和液体疗法, 95%的学生能正确写出疾病诊断及正确判断脱水性质和程度, 90%的学生基本开出补液医嘱。b.期末考试结果统计分析 (与2005级临医专业比较) , 如表1所示。

3 讨论

一直以来传统的医学教育以单向授课, 满堂灌为主, 老师讲, 学生记。学生是孤立地、机械地进行背诵、记忆, 各门课程间缺乏联系, 考后大多忘记。而临床医学是一门实践性很强的专业, 医学生毕业进入临床后每天都要面对不同的病人, 必须对病情作出比较快速而准确的判断, 从而进行诊断治疗。这就需要在扎实的基础理论知识上具备一定的临床分析和思维能力, 显而易见传统的医学教学模式不利于临床分析和思维能力的培养。PBL教学法正是从这一层面上切入的, 它改变了以往的单向式教学法, 注重调动每一位学生的学习积极性, 重视能力的培养, 发展自导学习和终身学习的能力, 针对学生的需要提供支持和指导, 符合现代医学教育的理念:“教会学生学习, 使之成为一种终身受用的行为习惯。

古人云:授人予鱼, 不如授人予渔。临床医学是一个需要终身学习的专业, 而PBL教学法正是从此点切入, 恰好教会了学生终身学习的能力。PBL教学法通过对“提出问题—建立假设—收集资料—讨论假设—讨论总结”五阶段教学, 激发了学生的主动学习积极性, 提高了自学能力, 养成良好的学习习惯。早期接触临床是PBL教学法的一大特色, 通过对病例的讨论, 对疾病的发生、演变进行分析, 更加加深学生对疾病诊断、治疗及预防等方面的理解, 培养学生主动学习兴趣, 正确的临床思维方式, 培养学生的自学能力, 形成一定的临床分析和临床思维能力, 有利于医学生毕业后更早、更好地融入临床工作。比如在小儿急性肾炎的教学中, 引进“血尿、浮肿”的症状, 提出如何解释现象 (基本病理变化) , 深刻地理解了小儿急性肾炎出现“血尿、浮肿”的原因, 而不是单纯地、机械地记忆急性肾炎有“血尿、浮肿”表现。在此过程中, 提高了学生发现问题、分析问题、思考问题、解决问题能力, 相应的掌握了学习方法, 终身受益。通过PBL教学, 也锻炼提高了学生其他方面的能力:如通过利用图书馆、网络收集资料提高了学生的文献检索能力;通过小组讨论发言的方式, 培养学生的沟通与创造, 树立团队协作精神, 训练学生语言表达能力和人际沟通能力;同时还可以积累人文科学方面的知识:如健康与疾病情况下的人体生物学、医患关系、医疗与社会的关系及如何成为一名医师。综上所述, PBL教学法可提高学生的综合能力, 是融会贯通的学习, 进行的是素质教育, 有利于医学生的成长。

PBL教学法不仅让学生受益匪浅, 对教师也提出了更高的要求。教师不仅要具备丰富的理论知识, 还要具备较高的教学能力及一定的计算机应用技术, 才能选出典型的病例, 设计合理的思考题, 应答学生提出的各种问题。

在PBL教学法实施的过程中, 我们也发现了一些需要改进和完善的地方。作为学生进入临床前, 掌握的以基础理论知识为主, 对临床缺乏了解, 形成自己的临床思维有一定难度, 需要时间, 教师要进行更多的指导和启发。教师在设计思考题时, 应切和临床实际, 靠近临床, 涉及面应包括疾病的病理变化、临床表现、诊断治疗和研究进展、患者教育等各方面, 引导学生进行深入的思考[3]。在课时的安排上因课程多, 课时少, 时间不够充裕, 不能在所有的章节中实施PBL教学。

为了适应新的医疗形势和医学教育改革, 我们在今后的时间将继续进一步完善PBL教学, 培养更多能适应当今医学工作需要的合格的医学生, 为临床医疗输送更多的优秀的合格人才。

参考文献

[1]吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学与哲学, 2000, 21 (12) :48-49.

[2]刘福安.问题导学模式浅探[J].教学与管理, 1997, 14 (5) :24-26.

临床药师参与儿内科查房的体会 第2篇

1 资料与方法

笔者在2009年1-3月参与儿内科查房, 临床药师团队对住院患儿的用药提出合理建议。主要干预项目是药物用法、用量和联用情况、药物的选择、药物不良反应的处理、药物理化配伍禁忌和药物的稳定性。

2 结果

2.1 基本情况

2009年1-3月, 临床药师在儿内科的用药干预总例数为48例, 包括在查房过程中与医生讨论治疗方案时给出建议、与患者直接交流后指导合理用药、回答护理人员关于药物配伍和稳定性方面的问题。

2.2 干预项目

临床药师干预项目及构成比, 见表1。

2.3 临床药师的有效干预率

临床药师干预总例数为48例, 医护人员接受建议例数为29例, 有效干预率为60.4%。

2.4 临床药师干预的典型病例举例

2.4.1 药物用法、用量、联用是否合理。

患儿陈某, 年龄25d, 体重4.59kg, 入院诊断:新生儿肠炎, 新生儿高胆红素血症。在积极退黄的同时, 口服给药:复合乳酸菌、蒙脱石散, 另外抗感染药物选用5%GS 30ml+头孢吡肟0.35g, 静脉滴注, qd;NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾0.3g, 静脉滴注, qd。临床药师认为, 头孢吡肟和阿莫西林都属于β-内酰胺类抗生素, 其抗菌作用是阻碍细菌细胞壁的合成, 作用靶点为青霉素结合蛋白 (PBPs) , 两者联合应用, 竞争作用靶点, 产生药理拮抗作用。头孢吡肟和阿莫西林都属于时间依赖性抗生素, 1天的总剂量应分3～4次静滴。在该病案中, 两者都是1次/d静滴, 不合理。建议选用:NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾0.15g, 静脉滴注, bid, 待大便培养和药敏试验结果出来后再适当调整。

2.4.2 药物的选择。

患儿张某, 年龄1d, 体重2.0kg, 入院诊断:早产儿, 低出生体重儿, 新生儿黄疸。抗感染药物治疗选用的是:5%GS 20ml+头孢他啶0.2g, 静脉滴注, qd。临床药师查阅相关资料, 头孢他啶的禁忌证中有黄疸或有严重黄疸倾向的新生儿[1]。同时, 查阅头孢他啶 (泰得欣) 的说明书, 其对肝脏的不良反应:偶有黄疸, ALT、AST、AL-P、胆红素、LDH、GGT、γ-GT升高。该患儿选择头孢他啶不合理。同时提醒医师头孢曲松可将胆红素从血清白蛋白上置换下来, 患有高胆红素血症的新生儿 (尤其是早产儿) 可能发展成胆红素脑病, 应慎用或避免使用头孢曲松。临床药师建议黄疸患儿不要选用头孢他啶和头孢曲松。

2.4.3 药物不良反应的处理。

(1) 患儿蒋某, 年龄7个月, 体重3.2kg, 入院诊断:肺炎, 营养不良, 先心术后。其先心术后用药为:地高辛0.02mg, po, q12h;呋塞米5mg, po, tid;螺内酯2.5mg, po, q12h;卡托普利1mg, po, tid。临床药师与患儿家属沟通后得知, 患儿在先心术后长期服用以上4种药物, 出现咳嗽症状2个月。卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂, 其常见不良反应之一是咳嗽, 多为干咳, 可能与抑制内源性缓激肽的降解有关, 可引起支气管痉挛、肺炎、呼吸困难, 停药后可缓解。故临床药师建议暂停服用卡托普利, 观察到该患儿咳嗽症状有所缓解。建议NICU请心内科会诊, 讨论是否将卡托普利改换成血管紧张素受体拮抗剂;同时提醒患儿家长, 患儿必须定期进行地高辛血药浓度监测。 (2) 患儿王某, 年龄4岁, 体重20kg, 入院诊断:急性肺炎。药物治疗选择:NS 100ml+阿莫西林克拉维酸钾0.6g, 静脉滴注, bid 和5%GS 250ml+阿奇霉素0.18g +VB6 0.1g, 静脉滴注, qd。连续静滴3d, 在第3天静脉滴注的过程中出现呕吐, 耳痛症状。临床药师分析, 阿奇霉素引起该不良反应的可能性比较大。有患者服用本药曾出现听力损害, 包括听力丧失、耳鸣和 (或) 耳聋, 与大剂量使用本药有关, 并且大多可逆。查阅有关文献, 阿奇霉素是红霉素结构修饰后得到的一种15元大环内酯类广谱抗生素, 现已广泛用于敏感菌株所致的内科、外科、妇科、儿科等感染性疾病。不良反应主要以消化系统 (如恶心、呕吐、上腹不适等) 及皮疹为主, 发生率一般为1%～7%。随着临床应用日益广泛, 不良反应增加。少见的不良反应有过敏性休克、肾功能损害、白细胞减少、黑舌苔、前庭功能障碍、严重耳鸣、急性喘息发作并呼吸衰竭、心动过速、醉酒样反应、肢体末梢紫绀、肝损害并发急性胆囊炎、涎腺抑制、虚脱样反应、尿潴留等。肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径, 单剂给药半衰期可达35～48h, 用于小儿和老年患者发生不良反应的概率较大, 应引起注意[2]。该患儿连续3d静脉滴注阿奇霉素, 造成体内蓄积, 引起呕吐、耳痛症状的可能性比较大。故建议立即停止静脉滴注阿奇霉素, 3h后, 患儿的呕吐、耳痛症状缓解。

2.4.4 药物理化配伍禁忌和药物的稳定性。

(1) 在给患儿输液时, 先静滴完头孢匹胺组, 紧接着静滴阿奇霉素组时, 输液管中出现乳白色浑浊, 这是由于输液管内残留的头孢匹胺与阿奇霉素发生理化反应而产生白色不溶物的缘故。查阅相关资料, 头孢匹胺不应与其他药物在同一容器中混合输注[1]。另外, 文献报道, 头孢匹胺同多种药物存在配伍禁忌, 包括氨溴索、维生素B6、西米替丁、异丙嗪、甲氯芬酯、奥美拉唑、去甲万古霉素、硫酸依替米星、硫酸西索米星以及多种喹诺酮类[3]。故建议在静滴完头孢匹胺后用少量生理盐水冲洗输液管后再静滴阿奇霉素。 (2) 患儿李某, 需静滴美罗培南, 0.15g, q8h。而美罗培南粉针剂每支剂量为0.5g, 价格较昂贵。临床药师查阅其他相关资料发现, 美罗培南可用适宜溶液稀释后在15～30min内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在3～5min内静脉注射[1], 还规定其溶解后应1次用完。综上所述, 每次粉针剂溶解后抽取0.15g, 剩余药液应作为医疗垃圾处理。

3 讨论

小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段, 对药物具有特殊的反应。尤其新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟, 体内酶系统也不十分健全, 对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程, 不同于其他年龄组儿童, 更不同于成人。

临床药师关注的重点为药物的选择 (占总干预例数的25%) 和药物的用法、用量 (占总干预例数的47.9%) 。药师需努力掌握各类药物的特点, 有充分依据的情况下合理地选择用药。药物代谢动力学往往是医生容易忽略的问题, 药师可以发挥专业优势, 在药物的用法、用量方面提出合理建议, 优化用药效果。另外, 临床药师还需要密切观察药物不良反应的发生, 遇到疑似药物不良反应的情况, 应立即查阅药物说明书以及相关文献资料, 及时妥善处理。

临床药师用药干预的有效率仅有60.4%。究其原因:一方面, 药师不能仅仅局限于药学书籍上的信息, 还应关注药物的最新进展、新用途以及临床实际应用的反馈情况。在此基础上的用药干预才能更专业, 更可行;另一方面, 药师可以加强与医护人员和患者的沟通, 给出用药建议的同时提供充分的证据, 使其信服。

总之, 临床药学的发展任重而道远, 提升自身专业水平是关键, 其次干预用药的方式、方法也很重要。

摘要：目的:探讨临床药师参与临床查房的切入点。方法:分析笔者2009年1-3月在儿内科查房进行的用药干预, 按干预项目和干预结果进行统计、分析, 并选取典型病例进行详细探讨。结果:临床药师的主要干预项目是药物用法、用量和联用情况、药物的选择、药物不良反应的处理, 其所占比例分别为47.9%、25%、16.7%;医护人员接受临床药师用药建议的比例为60.4%。结论:临床药师在学习临床医学知识的同时, 需详细掌握药物知识, 尤其是药物的选择、用法、用量以及不良反应等;另外临床药师可加强与医护人员的沟通, 共同提高临床用药水平。

关键词：临床药师,查房,合理用药,小儿用药

参考文献

[1]四川美康医药软件研究开发有限公司, 编著.药物临床信息参考 (M) .重庆:重庆出版社, 2008:93, 108, 122.

[2]阮秀云, 李杰, 隋虎峰.阿奇霉素的不良反应 (J) .中国药事, 2009, 23 (6) :612-613.

儿内科支气管异物26例临床分析 第3篇

关键词：儿内科,特点,异物

支气管异物是儿科中常见的问题。大多数儿童有明确的异物吸入状况, 据意外伤害的调查显示, 意外窒息引起的儿童死亡居儿童各类死亡首位, <1岁的儿童意外死亡40%是由于呼吸道异物引起的, 在美国气管异物致窒息病死率为40%;所以及时准确诊断、采取正确的处理方案, 不仅可以降低病死率, 而且还可明显降低并发症[1,2]。自2012年1月至2012年6月以来, 我院儿内科收治26例“支气管异物”现将其临床特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院收治的26例支气管异物儿童, 其中男15例, 女11例, 年龄范围为4个月~7岁;年龄大致分布为:1岁以下11例, 1~2岁6例, 2~3岁6例, 3岁以上3例;1岁以下儿童患病率与其他年龄段有显著的差异 (P<0.05) 。患儿地区分布状况:城镇患儿10例, 农村患儿16例;从地区分布状况可以看出, 农村的支气管异物患儿例数较城镇的多6例, 高出了60%, 这说明农村儿童卫生条件与城镇儿童存在差距。

1.2 临床、X线检查及支气管镜检查

26例中呛咳、咳嗽24例, 喘憋10例, 发热7例。肺部听诊, 双肺呼吸音对称7例, 患侧呼吸音减低18例, 对侧呼吸音减低1例。X线检查采用胸部正侧位摄片, 该方法是诊断气管支气管异物的重要手段。26例儿童经过X线检查显示出异物影金属异物2例, 显影66.67%;非金属2例, 显影率8.7%。26例经过支气管镜检查, 在支气管内取出异物。异物分布位置:右主支气管异物儿童患者10例, 占比38.46%;左主支气管异物儿童患者8例, 占比30.77%;右下支气管异物儿童患者5例, 占比19.23%;左下支气管3例, 占比11.54%。

1.3 手术治疗及回访

对支气管异物儿童患者手术前, 分别给予静脉复合麻醉, 采用1%丁卡因咽喉部及呼吸道内表面麻醉[3]。全部患儿均采用硬质气管镜来取气管支气管异物, 对于无法用硬气管镜手术的患儿, 采用纤维支气管镜取出异物。由于气管异物存留时间较长, 导致气管内炎症明显, 可在取异物之后给予气管镜下注药灌洗治疗, 以便消除气管内的炎症。方法是用生理盐水和 (或) 甲硝唑液, 进行灌洗;每次灌洗液量<3 m L, 总量<10 m L。手术过程中如视野下黏膜肿胀或有出血时, 给予肾上腺素棉球, 减轻水肿并起到止血作用。术后给予4~8 d的抗炎、止咳、祛痰等处理, 必要时做气管切开[4]。

术后复查及随访, 全部病例于术后8 d进行复查, 检查及其复查是否有异物残留和手术并发症情况。

1.6 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件, 用非参数Mann-Whitney检验, P<0.05具有统计学意义。

2 结果

26例患儿分别经支气管镜下取出异物23例, 其中直达喉镜取出异物5例;采用纤维支气管镜取出异物3例。取出异物类型及其例数:植物性异物14例、动物性异物9例、塑料文具制品1例与其他类型异物4例。

复查发现26例支气管异物儿童患者异物还有部分未被取出, 于是对这部分患儿进行二次气管镜取出异物。经过异物取出治疗后, 治疗前咳嗽例数为23例, 治疗后为3例, 有效率为86.96%;治疗前肺部感染者13例, 治疗后肺部感染好转者11例, 有效率84.62%;呼吸困难者治疗前20例, 治疗后1例, 有效率为95%;单侧呼吸音治疗前22例, 治疗后2例, 有效率90.91%。经非参数Mann-Whitney检验, 发现治疗前后结果存在显著的差异 (P<0.05) 。

3 讨论

支气管异物常见于1岁以下儿童, 占同期收治支气管异物的86.67%, 其中60%以上为婴幼儿, 男性较女性高出36.36%, 女性明显低于男性。植物性异物14例, 占26例异物患儿的53.85%, 植物性异物以花生、瓜子为主;除了植物性异物, 常见的还有动物性异物与文具用品性异物。学龄前儿童及其以前的儿童常以食物为主, 6岁以上学龄儿童以学习用具为主, 这二者之间存在显著的差异性, 这也就是说不同时期的儿童吞食的异物类型也不同。根据这一规律, 可以采取不同的措施预防不同年龄段的儿童吞食异物。对学龄儿童应加强异物知识教育, 杜绝口中含咬学习用具这一不良的现象;对婴幼儿及学龄前儿童, 要培养孩子科学的进食习惯, 提高保育人员素质、加强喂养知识和异物知识教育。

患儿的临床诊治中, 主要是应用支气管镜进行异物位置的检查, 通过硬质气管镜取出异物, 对于特别的采用纤维支气管镜取出。结合本研究资料及以往的临床资料, 我们进行了总结。以下问题需要注意:首先在夹取异物出声门时, 必须从声门下三角区取出, 以防止异物刮脱或划破声带;其次在钳取异物过程中, 要轻轻用力, 保持异物完整, 以防其破碎, 落入支气管深部, 不利于取出;再次在去除较大异物时, 无法过声门的问题, 应尽量采取气管切开取出的方式。

参考文献

[1]汪天林, 孙越峰, 陈志敏.儿童喉气管异物的诊治分析[J].中华急诊医学杂志, 2006, 15 (6) :549-551.

[2]张杰, 张亚梅.降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2004, 39 (11) :658-662.

[3]钟景良, 万世恒, 周美英, 等.儿童气管支气管异物110例临床分析[J].吉林医学, 2012, 10 (33) :6591-6592.

儿内科临床教学 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年3月2013年3月收治20例小儿急性阑尾炎病例, 其中男13例, 女7例;年龄1岁~4岁8例, 5岁~7岁10例, 8岁以上2例, 最小的1.4岁;在院外的病程小于24 h 7例, 大于24 h 13例, 最短3 h, 最长8 d;其中农村患儿11例, 城市9例。

1.2 主要临床表现

发热17例 (85%) , 体温37.5~38.5℃4例、38.6~39℃8例、39℃以上5例;右下腹疼痛5例, 转移性右下腹痛12例, 全腹痛或没有固定位置的腹痛3例。1岁~3岁小儿的主要表现是烦躁、哭闹、弯腰。查体结果:右下腹部固定压痛17例 (85%) , 腹部肌张力增高12例 (60%) , 有恶心呕吐等消化道症状16例 (80%) , 腹泻7例, 腹胀6例。末梢血中白细胞计数大于12109/L 17例 (85%) , 其中大于20109/L的患者有4例;分类中性粒细胞百分率 (N) 大于80%者18例 (90%) 。

1.3 急性阑尾炎穿孔或伴发弥散性腹膜炎患者的相关临床资料

与病程的关系:阑尾穿孔7例, 穿孔率为35%, 5例伴发弥散性的腹膜炎 (25%) 。发生阑尾穿孔病程大于24 h的1例, 大于48 h 4例, 大于72 h 2例;伴发弥散性腹膜炎患者中病程大于24 h~48 h的2例, 大于72 h 3例。其次是年龄和地区的关系:7例阑尾穿孔中, 1岁~6岁3例 (15%) , 其中2例来自农村, 占66.7%, 6岁以上4例 (20%) , 其中农村小儿患者3例, 占75%。因此在7例阑尾穿孔中有5例来自农村, 仅2例是城市小儿。伴发弥散性腹膜炎5例中, 农村小儿4例, 城市的仅1例。

2 结果

于我院就诊的20例小儿患者临床上的主要表现均是以腹痛、发热为主, 末梢循环血中的白细胞和中性粒细胞的数目增高, 在就诊后的24 h内全部转入儿内科进行治疗。20例均被证实为急性阑尾炎, 均经手术治疗。20例急性阑尾炎中属于化脓性9例, 坏疽性6例, 蛔虫性3例, 单纯性的只有2例。其中导致阑尾穿孔的有7例 (35%) , 有5例 (25%) 伴发弥散性腹膜炎。

3 讨论

对儿内科急性阑尾炎患者来说, 导致其发生的原因有很多, 主要有患儿腹泻、受惊等原因导致肠道内的细菌进入阑尾内, 引起阑尾炎症;小儿的扁桃体炎、上呼吸道感染也使阑尾壁增厚, 最终导致血流受阻, 也是小儿发生阑尾炎的诱因;如果粪石、异物或是寄生虫堵塞了阑尾腔, 使患儿阑尾腔内的内容物排出不畅, 引发细菌的繁殖, 也是引起阑尾炎的常见原因。急性阑尾炎患儿虽多因腹痛首先在儿内科就诊, 但不能把腹痛作为诊断患儿急性阑尾炎的惟一标准, 因为许多疾病都能引起患儿的腹痛, 比如感冒发热、胃肠炎等, 但是小儿发热或是腹痛应该考虑到是否已患阑尾炎, 必须做详细的检查。

腹痛是患儿急性阑尾炎的常见症状, 因为腹痛本身的特点、部位发生变化, 患儿的表达能力有限, 导致其不能准确地描述腹痛的性质和部位。患儿哭闹、拒绝吃饭、发热等症状明显, 因此要认真检查, 便于正确诊断腹痛性疾病。由于患儿年龄小, 可能查体不会配合, 这要求我们首先要密切观察患儿, 使其镇静, 让患儿能够在比较安静的状态下查体, 这样就可提高疾病的诊断率。在患儿查体时, 应该尽量使患儿的注意力转移到腹部之外, 排除家长因素, 把患儿腹部各部位的压痛点进行反复的比对, 同时观察患儿反应, 确定具体部位, 以作出正确的判断, 尤其是短期内反复对比观察可以降低误诊率[2]。本组20例患者中, 属右下腹部固定压痛者17例 (85%) , 腹部肌张力增高的有12例 (60%) 。由于小儿的腹壁较薄, 腹肌发育不完全, 就是在腹膜炎时腹肌张力也较低[3], 因此腹部肌肉张力增高也不能作为小儿阑尾炎的惟一诊断标准。

对阑尾炎发生穿孔或是伴发弥散性腹膜炎的患儿进行分析得知, 病程、区域以及其他的因素均和其关系密切。阑尾穿孔的有7例, 穿孔率为35%, 5例伴发了弥散性腹膜炎 (25%) 。发生阑尾穿孔者病程大于48 h的就有6例, 提示早期诊断是关键。伴发了弥散性腹膜炎患者中病程大于24 h~48 h的有2例, 大于72 h的3例, 提示在临床上一旦确诊, 应及时行手术治疗, 降低阑尾穿孔和弥散性腹膜炎的发生率。在7例阑尾穿孔中农村有5例, 仅2例是城市的小儿;伴发了弥散性腹膜炎5例中, 农村小儿4例, 城市的仅1例。因此显示出以上两种并发症的病例在农村明显高于城市, 可能是农村的医疗条件较差, 诊断技术不高所致。

综上所述, 急性阑尾炎患者临床上的主要表现均是以腹痛、发热为主, 末梢循环血中的白细胞和中性粒细胞的数目增高。凡是因为腹痛或是其他的症状先在儿内科就诊的患儿, 都应该先详细询问病史, 认真查体, 及时联合儿外科医生会诊, 早诊断早处理, 降低并发症的发生率。

参考文献

[1]王晓旭.小儿急性阑尾炎[J].基层医学论坛, 2008, 12 (4) :170-172.

[2]陈荣华.尼尔逊儿科学[M].第15版.西安:世界图书出版社, 1999:1608-1611.

儿内科临床教学 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年3月至2011年10月我院儿科和耳鼻喉科收治的56例呼吸道阻塞患儿, 其中男32例, 女24例, 年龄7d~7岁, 平均年龄 (2+1.3) 岁。其中7d~1岁18例, 2~3岁28岁, >3岁20例。诊断方法: (1) 观察并判断呼吸困难程度; (2) 询问患儿病史; (3) 选用内镜和影像学确诊。病因:急性阻塞性喉气管支气管炎16例, 急性喉炎12例, 气管支气管异物17例, 喉气管支气管痉挛7例, 其他4例。

1.2 呼吸困难诊断标准

依据徐荫祥教授提出的护呼吸困难分度诊断标准:Ⅰ:安静时无呼吸正常, 运动时有轻度呼吸困难;Ⅱ:安静是有轻度呼吸困难, 吸气性喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷, 运动时呼吸加重;Ⅲ:明显呼吸性困难, 喘鸣较响, 胸骨上窝、锁骨上窝等软组织凹陷显著, 出现烦躁不安;Ⅳ:严重三度呼吸困难症状, 面色惨白或发绀, 坐立不安, 难以平复。本文56例患儿Ⅰ度23例, Ⅱ度22例, Ⅲ度7例, Ⅳ度4例。

1.3 治疗方法

依据临床诊断结果、疾病成因及呼吸困难程度采取针对性治疗。考虑到2岁以下儿童阻塞性呼吸道疾病多为病毒性, 无需使用抗生素, 给予消炎、止痛药即可, 采取食盐水漱洗咽部亦可, 同时服用维他命A、B、C、E促进黏膜再生。2岁以上呼吸道阻塞性疾病则多系上呼吸感染或呼吸道感染激发细菌感染所致, 多此类患儿先给予吸氧处理, 再进行抗生素、激素抗炎、消除水肿和缓解呼吸困难。对由病毒引起上呼吸感染患儿, 可给予口服或静脉滴注10~15mg/ (kg·d) 三氮唑核甘, 或三氮唑核甘2mg含服, 1次/2h, 6次/日, 5d为一疗程;也可口服潘生丁5mg/ (kg·d) , 3d为一疗程。对病毒性上呼吸道继发细菌感染或抗生素细菌性上呼吸道感染患儿, 可依据青霉素类、复方新诺明和大环内脂类抗生素。同时行针对性治疗。本文56例患儿12例急性喉炎者含服咽喉片, 7例喉气管支气管痉挛采用氨茶碱解痉。

2 结果

56例患儿在治疗后12h内解除呼吸道阻塞, 出现呼吸衰竭、脑水肿或心理衰竭等并发症11例 (其中急性阻塞性喉气管支气管炎3例, 急性喉炎3例, 喉气管支气管痉挛2例, 气管支气管异物2例, 急性纤维蛋白性喉气管支气管炎1例) , 并发症发生率19.6%。死亡3例 (急性阻塞性喉气管支气管炎1例, 气管支气管异物2例) , 病死率5.4%。本文56例患儿内科治疗效果如表1。

3 讨论

3.1 小儿呼吸道阻塞性疾病临床特征

小儿呼吸道阻塞性疾病系耳鼻喉科常见多发病, 主要表现为喉部、气管和支气管梗阻性疾病。而异物、气管支气管炎症等则是呼吸道梗阻的主要原因。从发病机制上来看, 小儿喉腔气管管腔相对狭小, 黏膜下层较松弛, 当炎症或外来因素刺激时发生充血、肿胀和渗出, 极易造成呼吸道阻塞[2,3,4], 也正因为如此小儿呼吸道阻塞致呼吸困难程度较成人严重。呼吸困难是小儿呼吸道阻塞后最直接的表现, 而呼吸道困难多由呼吸道炎症引起, 本文56例患儿中, 系急性阻塞性喉气管支气管炎所致16例, 系急性喉炎导致的则有12例, 二者相加占总数的50%。其根本原因还是与小儿呼吸道解剖生理特点和机体免疫特点有关。小儿鼻部和鼻咽腔相对较短, 鼻道狭窄, 无鼻毛, 鼻黏膜柔嫩, 血管丰富。所以感染时鼻黏膜充血肿胀, 易引起鼻塞, 使吸吮发生困难, 出现张口呼吸。另外, 本文还有17例患儿系气管支气管异物所致, 占30.4%, 比例较高, 分析原因可能是小儿天生好奇好动, 缺乏基本的辨识能力, 尤喜欢把小物件放入口中或鼻内玩耍, 直接导致呼吸道异物出现。由于呼吸道阻塞直接导致呼吸困难, 加上该病发病骤然, 进展迅速, 严重时会导致患儿呼吸衰竭或窒息死亡。因此临床上要对患儿病情进行及时诊断和针对性治疗, 以提高抢救效果。

3.2 小儿呼吸困难诊断及治疗

小儿呼吸困难诊断一般依据病史询问、疾病性质等综合评估。小儿以往病史对呼吸困难初步诊断有显著的帮助。本文56例患者中, 16例急性阻塞性喉气管支气管炎发病初期有上呼吸感染症状, 持续咳嗽或声嘶表现;17例气管支气管异物患儿均有异物吸入或吞入史, 呼吸道异物一般会引起呛咳;此外先天性病变、肿瘤等亦是小儿呼吸困难重要诊断依据。对小儿呼吸困难的治疗, 首先立即畅通呼吸道, 在进行疾病性质、呼吸困难程度等确定。本文56例患者中绝大多数为中轻度, 因此一般采取内科药物治疗即可治疗, 给予抗生素和激素干预, 服用抗病毒药物。同时, 针对部分病症较为明显的疾病进行针对性处理, 如对急性喉炎者含服咽喉片, 喉气管支气管痉挛则采用氨茶碱解痉。对呼吸严重困难患儿, 在采取常规内科处理无效后, 则可能要采取气管插管或切口外科手术治疗。

摘要：目的 探讨小儿呼吸道阻塞性疾病内科治疗方法及效果。方法 回顾性分析2010年3月至2011年10月我院儿科和耳鼻咽喉科收治的56例呼吸道阻塞患儿临床资料, 依据患儿病因、病情等评估采取一般资料、抗感染治疗和对症治疗等内科治疗方法, 评价治疗效果。结果 56例呼吸道阻塞性疾病发病成员中, 炎症性疾病、喉部异物、喉气管支气管痉挛等主要诱因。56例患儿治愈53例, 治愈率94.6%;死亡3例, 病死率5.4%。结论 小儿呼吸道阻塞性疾病病因复杂、病情较为凶险, 临床需尽快诊断, 采取针对性内科治疗一般可以有效解除呼吸道阻塞, 达到治疗的目的。

关键词：儿童,呼吸道阻塞,内科治疗,效果

参考文献

[1]孔维佳.耳鼻咽喉科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2010.

[2]王双乐, 杨楚, 李创伟, 等.小儿危重呼吸道阻塞的临床诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 41 (4) :25l-254.

[3]Mohiuddin S, Siddigui MS, Mayhew JF.Esophageal foreign body aspiration presenting as asthma in the pediatric patient[J].South Med J, 2010, 45 (7) :91-93.

儿内科临床教学 第6篇

儿内科小儿气管异物误诊的原因

家长照顾不周:儿童对于外界事物存在极强的好奇心, 他们敢于尝试任何东西, 非常容易将它们塞入口中。许多农村家长由于教育水平不高, 对于一些日常生活常识不是很了解, 对孩子的照顾不是很周到很全面, 没有全天陪同孩子, 这样就有可能使得孩子在玩耍过程中误食一些异物, 或者由于一些其他原因, 引起气管异物堵塞, 危及小孩生命健康。而有些家长对于病因并不了解, 就擅自用药, 仅仅给孩子使用抗生素等药品, 这样下去, 不但孩子病情没有得到控制, 反而错过了医院治疗的最佳时间, 使得医院影像学检测不清楚, 在一定程度上造成医院气管异物的误诊。如果将气管异物误诊为其他病比如肺炎、气管炎、毛细管炎等, 使用治疗其他病症的药物并不能起到作用, 孩子出现症状反复无常, 最终可能造成悲剧。

医院医生职业素质较低:特别是农村或者落后地区, 经济、文化、商业等都发展水平较低, 所以在医疗水平方面存在一定不足。有些医院由于资金的不足, 对于先进仪器设备设置不够齐全, 所用仪器不能非常清楚地显示患者病况, 灵敏度和准确度不够高, 在一定程度上使得医院对小儿气管异物误诊。还有就是医院有些医生护士的专业水平不够高, 对于小孩表现出来的气管异物的症状存在疑惑或者错误判断, 当遇到一些突发事件时不能冷静处理, 也会造成误诊。由于气管异物堵塞和肺炎、气管炎等表现出来的症状具有相似性, 所以有很多医院误诊案例中将这种状况误诊为肺炎等疾病, 然后使用药物来治疗。结果过段时间孩子的病情并没有得到缓解, 反而出现症状的反复出现, 严重时可导致小儿丧失性命。所以有关医院应该加大资金投入, 尽可能地购置齐全先进设备, 影像学检测对于小儿气管异物堵塞是非常重要的。还有, 医院应该注重培养医生、护士的专业水平, 提高他们的工作能力和判断能力, 为避免气管异物误诊做出一定贡献。这样也是为了医院与患者之间和谐相处, 共建和谐社会。

其他疾病引起气管堵塞, 使小儿呼吸不畅:由于在日常生活中, 家长不注重孩子的卫生健康, 不经常给孩子洗手, 换洗衣物, 这样下去非常容易引起小孩感染一些疾病, 例如肺炎、气管炎、喉炎等炎症。炎症使得小儿气管部位长出块状瘤或痰, 而孩子因为年龄小, 表达能力不足, 无法向家长传达正确、有效的身体感受, 不利于对孩子的治疗。或者有些家庭原本就有一些家族遗传病, 也可能会引起气管堵塞。当就医时家长没有第一时间内和医生说明具体情况, 也会使得医生误诊, 从而不利于对小儿的治疗。

小儿气管异物堵塞应急处理措施

家长应该掌握一些应急处理措施:当误食异物导致气管堵塞, 使得孩子不能正常呼吸时, 家长应该让孩子及时去医院就医。在这个过程中, 家长应该采取一些应急处理措施, 为孩子争取一定的时间。父母可以首先仔细检查小孩口腔内部, 查看是否有异物存在, 如果有, 应该立即用手取出。小孩有逆反心理, 如果家长硬来是不可取的, 孩子只会咬得更紧, 家长应该善意教导, 诱导孩子吐出异物, 以免造成气管堵塞。当误食异物之后, 家长应该鼓励孩子咳嗽, 可能孩子误食一些果冻、米粒等, 正好卡在其中时, 咳嗽有助于将异物吐出, 使得呼吸通畅。当孩子吃了一些比较大、比较硬的东西时, 家长应该让孩子俯倾, 用力拍打孩子背部, 让其吐出异物。也可使用推腹法, 推动腹部促使异物吐出。当异物被吐出, 而小儿呼吸停止, 心跳停止时, 家长应该马上进行人工呼吸, 使心跳复苏。家长应该进行紧急处理, 为孩子入院治疗争取更多时间, 减少痛苦的产生。

医生应该在最快时间内清除异物:当小孩被送到医院时, 家长应该立刻清楚地告诉医生病因, 孩子误食了什么东西, 使得医生能够在最短时间内对孩子进行有效治疗。当有些家长并不知道孩子所患病因时, 也应该及时送往医院进行治疗, 切不可乱用药物, 这样不仅错过了治疗检测的最佳时间, 也可能会危害孩子生命, 造成悲剧。医院医生应该对小儿气管异物采用影像学检测, 找到异物所在, 并且采用外科手术尽快取出异物, 使得孩子呼吸通畅。引起有些儿童呼吸困难的原因也可能是家族遗传, 家长应该及时告诉医生, 有效避免医生误诊及错过最佳治疗和检测的时间, 以帮助孩子健康成长。

小结

由于小儿对于外界事物存在极大的好奇心, 他们很有可能误食一些异物。并且小孩的气管比较窄小, 对于一些较大的东西并不能吞食下去, 使得呼吸困难, 严重时危及生命。每年有很多小儿因为气管异物堵塞造成死亡。

在预防工作中, 每个家长应该小心、认真地看护自己家的孩子, 尽量不让他们单独玩耍, 不让孩子玩耍硬币、玻璃球、衣扣等非常小的东西。在吃东西时, 家长也应该严格把关, 不让孩子吃花生、瓜子这样小而硬的东西。在吃果冻时也应该将其切成小块再喂食, 这样就避免了孩子因吞食这些异物而导致气管堵塞。另外, 小孩吃东西时家长不应该和孩子说话或者逗笑孩子, 这样非常容易引起饭菜进入气管, 危害孩子的生命健康。当小孩发生意外时, 家长应该及时就医, 不可胡乱用药。若延误了医院影像学检测的最佳时间, 检测结果会比较模糊, 非常容易引起医生误诊, 从而不利于孩子的治疗工作的进行。在日常生活中, 家长应该注重卫生健康, 勤给孩子洗手, 换洗衣物, 保证室内温度水分适宜, 保证小儿外界生活环境的健康, 才能更多避免小孩患有其他疾病和不利于小孩的健康成长的安全问题。小儿免疫力等都没有发展成熟, 极易受到外界感染和污染, 家长应该给予更多的呵护, 促使他们健康成长。

孩子是每个家长的心头肉, 家长都希望孩子能健康快乐地成长。所以家长应该细心看护孩子, 不要因为自己的疏忽使得孩子丧失了性命, 最终后悔不已。医院与家长应该全力配合, 共同为孩子的健康成长做出努力, 共同构建和谐美好的社会, 促进国家和谐安定。

摘要：本文对儿内科小儿气管异物误诊的原因进行探讨, 找出存在的问题, 并且有效解决, 同时能够及时、正确地采取应急处理措施, 尽量挽救每个儿童的生命, 保证他们能够健康成长。

关键词：儿内科,气管异物,误诊原因,应急处理

参考文献

儿内科临床教学 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例小儿气管异物患者中男8例, 女7例, 年龄在0.5~5.5 (平均3) 岁。患者都伴有咳嗽、喘息, 部分患者还伴有紫绀及三凹征、呼吸困难、心率过快、呼吸音减弱等症状。对患者的X线检查可以发现患者有肺炎、肺不张以及支气管炎的征象。

1.2 治疗方法

手术前准备:首先对患者的家属做好解释, 让家属积极配合治疗。对患者进行血常规的检查、吸氧、皮试等。密切观察生命体征, 观察是否出现阵发性呛咳, 闻及异物的拍击音, 当异物在声门和气管之间时可以很好地取出异物。

根据患儿情况行无麻、局麻、全麻。术前使用阿托品0.01mg kg和地塞米松5mg。本组有2例因严重呼吸困难未进行麻醉及时取出异物。其余患儿都在局麻下手术。术中和术后滴注地塞米松, 以预防和消除喉头水肿。使用支气管镜检查气管异物的位置, 然后用钳夹取出异物。全麻手术之后患者应该平躺, 及时进行吸痰、吸氧。密切观察生命体征, 对喉头水肿者使用抗炎、雾化吸入治疗。术后6h无恶心、呕吐症状者可服用少量的温水。有细碎颗粒咯出时, 要鼓励患儿使劲排出、咳痰。拍打患侧肺部, 帮助患儿咳痰。

2 结果

2.1 误诊疾病

15例中12例患者被误诊为肺炎和支气管炎, 3例被误诊为急性喉炎和食管异物。确诊后经手术治疗, 取出异物1w后所有患者均治愈。平均住院时间为3d。

2.2 处理措施

患者入院后先对患者进行评定, 如果患者出现大汗淋漓、紫绀等症状, 应该考虑气管是否被堵塞。如已出现呼吸困难严重, 应该立即抢救治疗。急救现场应该准备好吸氧、吸痰装置以及心电监护仪、抢救台和气管切开包等。密切观察呼吸, 及时给予氧气的吸入。如果出现其他合并症, 如咳嗽、心肺功能受损等, 应及时进行抗生素治疗。对于突发性呼吸窒息的患儿及时进行心肺复苏及人工呼吸。

3 讨论

小儿气管异物很容易导致医生误诊, 对患儿的病情观察不详细或者病史询问不清楚都是导致误诊的原因。但最主要的原因我们总结是: (1) 患儿误吸时无人看管, 且家人无医疗知识, 不知如何处理; (2) 患儿年龄稍大点者不敢向医生说实话, 怕遭到责怪; (3) 多数患者以哮喘为主诉, 所以极易导致误诊; (4) 有些患者由于发病的时间长, 咳嗽不明显, 气管中的异物已被气道内的感受器所适应; (5) 患者在影响诊断上会造成失误, X线检查也不能对患者气管的异物全部显示。在对患者进行检查时未听到哮鸣音也不易判断异物位置[2]。

小儿气管异物在临床上是比较常见的一种小儿急诊。常见于1~3岁的儿童, 在临床上主要表现为喘鸣、呛咳、咯血等。因为患者的病情比较急, 所以很容易导致误诊。在诊断的时候, 要对患者的病史以及体检、X线诊断检查结合诊断, 这样能够降低误诊率[3]。日常生活中, 应该避免小孩接触细小的玩具或者微粒, 以降低本病的发生率。

参考文献

[1]崔振泽, 吕瑞, 黄燕, 等.婴幼儿气管支气管异物误诊分析[J].中国当代儿科杂志, 2008, 5 (6) :560-561.

[2]张华.小儿气管支气管异物45例临床救治体会[J].蚌埠医学院学报, 2008, 29 (5) :435-436.