单节段固定范文

单节段固定范文（精选8篇）

单节段固定 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例均为我院2013年2月—2015年2月收治的胸腰椎骨折患者, 男21例、女7例;年龄17岁~52岁, 中位年龄31岁;致伤原因包括高处坠落12例, 交通事故11例, 压砸伤5例;受伤至手术时间均<2周。患者均为单椎损伤, 骨折部位:T114例、T1212例、L19例、L22例、L31例;压缩性骨折17例, 爆裂性骨折11例;美国脊柱损伤协会 (ASIA) 神经功能分级:C级4例, D级6例, E级18例。术前经X线侧位片、CT检查示椎体前缘压缩比20%~50%, Cobb角15°~28°。

1.2 手术方法

为防止椎弓根螺钉穿破椎弓根和下终板进入骨折损坏的椎体骨质, 影响其固定和骨折复位, 术前应在X线或CT片上仔细测量经伤椎椎弓根中心及伤椎正常骨质中心与椎弓根进针点连线之间的夹角, 确定术中椎弓根的f角。麻醉方式选择经口气管插管全麻, 患者取腹部悬空的俯卧位, 以骨折椎体为中心做后背正中线切口, 暴露伤椎及上下一个正常椎体的椎板、关节突及横突。C形臂X线机辅助下, 正常椎体按常规方法置入椎弓根螺钉, 伤椎置钉时须保证螺钉尖端不穿透终板位于正常骨质内, 伤椎在上时螺钉置入方向向头侧倾斜, 矢状面与上终板的角度约5°~10°;伤椎在下时螺钉置入方向向尾端倾斜, 矢状面与下终板的角度约5°~12°, 安装并调整好单节段内固定系统后撑开复位。所有患者均行椎板间或后外侧横突间植骨, 视脊髓神经受压情况决定是否行同侧开窗减压。术后常规抗感染治疗, 48 h或引流量少于50 m L/d时拔除引流管;术后1个月内绝对卧床, 1个月后在胸腰段支具保护下下地活动, 3个月~4个月后可去除支具, 积极进行腰背肌功能锻炼。

1.3 术后随访

本组患者均给予1年以上的术后随访, 影像学复查椎体前缘压缩比、Cobb角的变化情况, 评估患者术后的腰部疼痛情况, 观察并发症发生情况。椎体前缘压缩比= (椎体后缘高度-椎体前缘高度) /椎体后缘高度×100%;Cobb角:沿伤椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各做一横线, 两条横线垂线之交角即为Cobb角;采用视觉模拟评分法 (VAS) 评估患者术后腰痛程度。

1.4 统计学方法

以SPSS18.0统计学软件对所得数据进行分析, 正态分布的计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组内比较采用配对t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间90 min~160 min, 平均 (120.6±22.8) min, 术中出血量140~300 m L, 平均 (185.0±40.4) m L。术后均获得1年以上的随访, 10例神经功能受损患者 (ASIA分级C、D级) 均有1~2级以上的恢复;患者无术源性神经损伤及感染, 未发生螺钉松动, 内固定物折弯、断裂;术后6个月进行VAS评分, 其中0分21例, 1~2分7例, 均无须使用止痛药物。随访期间2例骨折椎体高度轻度丢失, 1例Cobb角稍增大, 总体而言患者的影像学改善效果满意, 术后1周、6个月及1年的椎体前缘压缩比和Cobb角与术前比较均有显著统计学差异 (P<0.01) 。见表1。

注:t、P为术前与术后1周比较检验值, t1、P1为术前与术后6个月比较检验值, t2、P2为术前与术后1年比较检验值。

3讨论

椎弓根呈柱状, 为脊椎椎体最坚硬的部分, 研究表明:椎体上缘的张力高于椎体下缘, 椎板处的剪切力明显低于椎体, 而椎弓根基底则为椎体皮质骨的应力集中处;椎弓根的抗拔出力强度是椎体松质骨的3倍以上, 且提供了至少80%的轴向刚度, 为采用椎弓根螺钉系统对脊柱实施固定的生物力学基础[2]。椎弓根螺钉内固定是指将螺钉通过椎弓根拧入椎体中起到锚固作用, 其与纵向固定物形成的撑开及加压复合作用力, 可达到椎体的三维矫正和坚强内固定目的。随着对胸腰椎骨折的损伤机制、损伤后病理变化和稳定性认识的深入, 短节段固定成为目前胸腰椎骨折椎弓根内固定的主流术式, 尽管其较长节段固定的效果更优越, 但仍存在多丢失一个运动节段, 术后矫正丢失易见, 临近节段发生退变致活动受限和顽固性腰痛, 内固定损坏等弊端[3]。

近年来在短节段固定的基础上发展出“单节段椎弓根螺钉内固定”技术, 是指将伤椎与邻近的一个正常椎体固定连接稳定脊柱, 只固定一个运动单元, 其优点在于:切口相对较小、创伤小, 术后肌萎缩程度低, 降低腰痛发生率;螺钉拧入伤椎后即时纵向撑开, 可更好地恢复和保存伤椎高度;最大限度保留脊柱运动节段的同时, 减少了相邻节段的退变, 使术后椎体不稳和矫正丢失的发生率降低;单节段固定后柱力矩小且螺钉尾端向中央聚集, 一方面减轻了应力负荷降低内固定物损坏的概率, 另一方面由于距离上下方小关节较远, 进一步减轻或避免了术后腰痛[4]。虽然目前对于单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的适应证还存在争议, 但普遍认为其应比短节段固定范围稍窄和更严格, 结合文献及临床应用体会, 我们认为其适应证为: (1) 单椎骨折, 脊椎三柱结构未发生严重破坏, 骨折脱位不明显。 (2) 压缩性骨折椎体压缩程度<50%, 爆裂性骨折椎体上下至少1/4的骨质须保持完整, 且骨密度良好。 (3) 伤椎椎弓根完整, 同时一侧终板应基本保持完好。 (4) 椎管内占位小, 无须大范围椎板切开, 减少脊髓神经受压。 (5) 脊柱骨折载荷-分享评分>6分。

综上所述, 采用后路单节段椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折, 患者所受创伤相对较小, 影像学改善效果满意, 术后腰痛轻微, 并发症发生率低, 可以认为在选择好适应证的前提下, 其为一种安全可靠的治疗方法。

参考文献

[1]肖德明, 李伟, 江捍平.骨科创伤流行病学研究[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (6) :438-440.

[2]吕夫新, 黄勇, 张强, 等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志, 2008, 6 (4) :229-233.

[3]张中伟, 胡隽宇, 龚遂良, 等.后路椎弓根钉短节段固定治疗青壮年胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (5) :385-387.

湖南矮寨桥钢桁梁单节段拼装方案 第2篇

【关键词】钢桁梁；单节段拼装；虚拟匹配

【中图分类号】TU473.1+6

【文献标识码】A

【文章编号】1672—5158（2012）10-0150-01

矮寨特大悬索桥是长沙至重庆公路通道湖南省吉首至茶洞高速公路跨越矮寨大峡谷的一座特大型钢桁加劲梁单跨悬索桥，主缆孔跨布置为242m+1176m+116m的悬索桥，矢跨比1／9.6，钢桁加劲梁跨径为1000.5m。钢桁加劲梁由主桁架、主横桁架、上下平联及抗风稳定板组成。桁高7.5m，桁宽27m，节问长度7.25m，每个节段由两个节间组成，每个节间处设置一道主横桁架，全桥共计69个节段。

1　拼装台座设计安装

矮寨桥采用世界首创的“轨索滑移”架设方案，钢桁梁需在拼装场内进行整体节段拼装，拼装完毕后由拼装区推移至入轨区，然后起吊滑移架设。矮寨桥钢桁梁拼装场地处于桥台凹槽内，空间狭小，不具备多节段连续匹配拼装的能力，必须采用单节段拼装方案。单节段拼装尺寸要求，桥位拼接难度大。台座设计采用承重支墩和定位支墩两种台座，高度lm，定位台座控制平面尺寸，承重台座控制节段标高。

1.1　设计要点

1　台座基础通过C30混凝土硬化，有足够的承载力，使用过程中不发生沉降。

2　台座本身有足够的刚度，避免在使用过程中变形。

3　定位台座上设置纵、横基线。台座外设置独立的基线、基点，以便随时对台座进行检测。

4　定位台座布置在两根下弦杆的四个角点位置，承重台座布置在下弦杆及下横梁节点位置下方。

5　定位台座布置间距尺寸公差±1mm，对角线差绝对值不大于2mm。

6　承重台座上水平面高低差±1mm。

7　每次拼装节段前均需复测胎架，确保拼装精度。

台座外设置独立测量网，网中设置桥梁中心基准线、水准控制点、地样标志以便随时对台座进行检测（图3图4）。

2　节段拼装

在吉首岸与茶洞岸分别设置两幅台座，可同时满足拼装4个节段。在节段整体拼装中，按照主桁下弦杆→下横梁→下平联→主桁斜竖杆→主桁上弦杆→主横桁架斜竖杆→上横梁→上平联及抗风稳定板的顺序组装。组装时，以桥梁中心线及台座孔中心线为基准，重点控制桥梁的主桁中心距、主桁平面及上下平联平面对角线差、直线度、节段长度、栓孔重合率以及杆件悬臂端口位置尺寸。节段拼装按轮次进行，其中在吉首岸依次组装B36～B1节段，在茶洞岸依次组装B33’～B1’节段。

拼装前，根据设计图、施工图和拼装图，逐根校核弦杆、斜杆、节点板等编号是否正确，分清左右，避免用错，拼装要求无错号、无反向。杆件或板件上孔边的飞刺、板层问的刺屑、板边缘的飞刺和电焊熔渣飞溅等，均应铲除干净，且不能损伤母材。杆件在拼装场的吊运、存放时的方向，应与拼装时的方向相同。

节段拼装先用冲钉和普通螺栓定位，调整好尺寸位置后按工艺更换成高强度螺栓并施拧。拼装时，必须使板层密贴，安装冲钉和普通螺栓的数量为：冲钉不少于接头螺栓孔总数的10％，螺栓不少于接头栓孔总数的20％，冲钉和螺栓均匀布置。在栓孔较少的部位，钉栓的总数不少于6个，或全部上足。悬臂拼装的冲钉用量按受力计算确定，冲钉数目不得少于栓孔总数的50％，其余栓孔布置精致螺栓或高强度螺栓。

3　质量控制

根据单节段拼装特点，专门制定科学质量控制方案，编制主要控制项点，如行高、节问长度、旁弯、主桁中心距、平面及立面对角线差、上平面高低差、栓孔过孔率等参数的允许偏差对照表（表1），拼装过程中加强过程控制，避免误差累积，确保杆件间顺利匹配。

此外，由于场地限制，矮寨桥钢桁梁拼装仅能进行单节段拼装，必须抛弃以往多节段连续匹配拼装方案。为确保桥位节段对接顺利，不仅要求单节段拼装过程中必须严格控制拼装尺寸，还需考虑多节段拼装允许误差的累积，避免桥位对接过程中相互错位。为解决无法多节段匹配的难度，特别编制了电脑虚拟匹配方案，即每拼装一节段，均详细记录数据，通过AUTOCAD软件，模拟绘图匹配。依据匹配结果，调整下一节段拼装允许偏差，已达消除误差累积目的。经过现场试验，桥位对接拼装质量良好，大大提高了架梁速度，为矮寨大桥的顺利通车奠定了坚实基础。

4　小结

钢桁梁单节段拼装工艺，为我国首次在湖南矮寨特大悬索桥上使用，并取得了良好的成效，为矮寨桥顺利顺利贯通奠定了坚实基础。在本方案中，成功的关键在于台座的合理设计和科学布置，以及虚拟匹配技术的应用。

参考文献

[1]长沙至重庆公路通道湖南省吉首至茶洞公路矮寨特大悬索桥施工图修改设计第五册钢桁加劲梁，湖南勘查规划设计院，2010年

[2]JTJ041—2000，公路桥涵施工技术规范

单节段固定 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取单节段腰椎爆裂型骨折37例,男25例,女12例;年龄17～55岁,平均34岁;其中高处坠落伤28例,车祸伤6例,重物砸挤伤3例;L1骨折11例,L2骨折17例,L3骨折6例,L4骨折3例;3例合并跟骨骨折。根据美国脊柱创伤协会ASIA神经损伤等级标准A级1例,B级4例,C级14例,D级18例。全部患者术前均以受伤节段为中心摄脊柱正侧位X线片、CT及MRI检查。所有骨折椎体前缘高度均不同程度丢失,CT显示骨折椎体后缘均不完整,均有骨块向后移位,出现椎管狭窄,造成硬膜囊和神经根受压,椎管容积丢失。

1.2 手术方法

无明显手术禁忌者积极进行术前准备,一般伤后1～10 d内行手术治疗。采用气管插管全麻后,患者呈俯卧位,腹部悬空,后正中切口入路,显露病椎及其上、下各1个椎体的棘突、椎板、关节突,保留棘突及棘上韧带,在C型臂X线监视下在上、下邻椎各置入2枚椎弓根螺钉。在病椎与上位椎椎板间采用单侧或双侧椎板开窗,探查椎管,将突入椎管的骨块取出或行推挤脊髓侧前方压迫物的手术,最大限度恢复椎管内径,解除脊髓压迫,椎管占位大于1/3并有神经症状者行全椎板减压探查脊髓,根据骨折类型使用器械进行进一步复位。安装椎弓根螺钉系统,C型臂X线监视下撑开至椎体高度及脊柱序列恢复正常,固定牢靠。再次探查确认硬膜囊及神经根无受压,取自体髂骨块在椎板植骨床、横突间或小关节突间植骨,安装固定横向连接杆。切口冲洗、止血,留置负压引流管后逐层缝合切口。术后常规静滴抗生素、脱水剂和激素,卧床10周后下地活动。

1.3 评价方法

分别于术前、术后及末次随访时,根据X线片测量伤椎椎体的高度,以伤椎相邻上下椎体的平均高度为参照标准,以L1椎体上缘线与S1椎体上缘线之间的夹角来测定腰椎前凸角;根据CT片测量椎管占位率;按ASIA神经损伤等级标准评定神经功能恢复情况;临床效果评定参照Charles等人的评定标准:优:无疼痛,功能不受限制,完全恢复原工作;良:偶有疼痛,功能轻度受限,基本恢复工作,但受限;中:中度疼痛,功能中度受限,部分恢复工作;差:重度疼痛,功能重度受限,不能工作。

2 结果

全部患者均手术顺利,手术时间70～140 min,平均85 min,术中出血量200～1000 ml,平均470 ml。术中椎弓根螺钉定位准确,固定牢靠。术后切口均愈合良好,无脑脊液漏、感染等发生。31例获得随访,随访1～3年,平均15.6个月。本组术前伤椎椎体高度为相邻上下椎体平均高度的37%(22%～52%),术后恢复至91%(78%～100%),末次随访时为89%(76%～96%);术前腰椎前凸角(35°±8°),术后(38°±9°),末次随访时(38°±10°);术前CT椎管内占位面积57%(33%～92%),术后和末次随访时CT椎管内占位面积5%(0～9%);神经功能恢复按ASIA分级自术前至末次随访时提高1～3级,无神经症状加重病例;本组功能恢复优良率达89%。

3 讨论

腰椎爆裂型骨折是作用在前柱和中柱的轴向负荷引起的,骨折后其形成不同程度的后凸畸形,手术恢复生理性前凸是重建腰椎稳定的主要方法。轴向分离力是爆裂型骨折进行解剖复位所必需的[1],因此选择的脊柱内固定系统要具有短节段的三维空间内多重矫正力,维持解剖复位所需的坚固性和强大的轴向撑开力。后路复位内固定器械如传统的Harrington棒和Lupue棒技术,固定节段长,创伤大,且仅对脊柱后路实施同定,往往限用于脊柱中、后柱结构完整和稳定的患者。对于治疗“三柱”损伤的爆裂骨折,存在复位不足、固定力差、易折断等缺点。椎弓根螺钉系统以椎弓根、钉棒杆的连接,完成对脊柱的三维矫正和三柱固定,并可进行轴向撑开或压缩。实施坚强内固定重建脊柱稳定性,符合脊柱骨折三维固定的原理。AF系统螺杆两端钉孔有预制的倾斜角和半球形面的自锁螺帽,可使椎弓根螺钉分别向近、远端撑开,从而恢复并固定脊柱生理前凸,调节螺杆中部的正反螺纹角度可提供均匀恒定的沿着生理前凸的轴向撑开力,使生理前凸和伤椎前、中柱高度同步恢复。同时,前、后纵韧带及纤维环等组织的牵引作用可使进入椎管内的椎体后缘骨折块复位,达到椎管有效减压。发生在不同节段的脊柱爆裂骨折因相应的椎管大小和内容物不同可发生各种类型的神经损伤,与胸椎骨折易累及脊髓实质不同,腰椎骨折主要累及脊髓圆锥和马尾神经,可有较大的缓冲空间。

对于合并不完全截瘫的病例应进行手术治疗,对椎管进行直接或间接减压,以利神经功能恢复。常用减压术式有经前路和后路两种,前路复位减压内固定术在胸腰段陈旧性骨折和严重的爆裂骨折的治疗中有一定优势。但也存在创伤较大、出血较多、手术时间长、对胸腰椎骨折脱位难以复位等问题。后路减压椎弓螺钉内固定手术解剖较简单,创伤小,出血少,操作较容易。被广泛应用于脊柱损伤的治疗,并可用于急诊手术用。采取椎板开窗减压的术式既达到了充分减压的目的,又保留了后方的棘突、棘上韧带、棘问韧带和关节突关节,最大程度上保留了脊柱后部的骨和韧带结构,术中出血少,手术时间短,取出内同定后可保持良好脊柱功能。同时保留完整的关节突关节、棘突和大部分的椎板,使植骨床面积较椎板切除术增加,利于进行充分的植骨,从而提高脊柱融合率。术中用神经剥离子探查硬膜前方无受压、神经根松弛、根管扩大,椎管通畅性良好,即完成减压。术后经CT证实椎管容积得到了有效恢复,术后随访无神经损伤症状加重者。术后脊髓神经功能较术前均有不同程度恢复,骨折椎体复位满意,脊柱后凸畸形得到明显矫正。术后4～6个月复查X线片及CT显示植骨床完全骨性愈合,无假关节形成。

由于腰椎是人体脊柱最主要的承重结构,脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物力学性能的重建,因此目前多主张对不稳定型骨折在行内固定后的同时进行植骨融合术,以达到脊柱的长久稳定[2]。文献报道,单纯经椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折术后可出现矫正度丢失、内固定松动脱出或断裂等[3],这是由于螺钉固定撑开复位时,尽管伤椎高度恢复,但其内压缩的松质骨并未完全复位,存在所谓“蛋壳”样变[4]。而内固定仅提供暂时的稳定,只有通过植骨融合才能弥补“蛋壳”样变导致的支撑力不足,和防止复位再丢失。因此,为了预防术后再次畸形发生,应尽量提高脊柱融合的成功率。术中应使椎板、棘突、横突和关节突周围的软组织剔除,将皮质骨面打成“鱼鳞状”。切取合适大小的片状髂骨,周围覆盖条状松质骨,增加植骨床面积。同时进行小关节突间植骨融合,必要时进行横突间的后外侧植骨。另外,为保障伤椎骨愈合以增加前路支撑作用,术后卧床时间应适当延长,一般为10周以后[5]。本研究显示椎板和小关节突周围有连续的骨痂,双侧横突间有大片骨桥形成,植骨融合效果满意。

总之,椎板减压并椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗腰椎爆裂骨折可以提供有效固定和椎管内充分的减压,可有效避免椎管狭窄造成继发的神经损伤,增加神经恢复的可能性,提高脊柱融合率,临床治疗效果好。

摘要：目的 探讨后路减压椎弓根系统内固定治疗单节段腰椎爆裂型骨折的疗效。方法 回顾性分析2006年1月～2009年12月腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫患者37例。其中,男25例,女12例;年龄17～55岁,平均34岁。37例均采用后路减压椎弓根系统内固定术进行治疗。结果 手术时间70～140 min,平均85 min,术中出血量200～1000 ml,平均470 ml。31例获得随访,随访1～3年,平均15.6个月。本组术前、术后、末次随访时伤椎椎体高度占相邻上下椎体平均高度分别为37%(22%～52%)、91%(78%～100%)、89%(76%～96%);术前、术后、末次随访时腰椎前凸角分别为(35°±8°)、(38°±9°)、(38°±10°);术前CT椎管内占位面积为57%(33%～92%),术后和末次随访时为5%(0～9%);神经功能恢复按ASIA分级自术前至末次随访时提高1～3级;本组功能恢复优良率达89%。结论 椎板减压并椎弓根螺钉内固定植骨融合术是治疗腰椎爆裂骨折的一种有效方法。

关键词：腰椎骨折,内固定,椎弓根螺钉,植骨

参考文献

[1]丁杰,曹景文.AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折并骨髓损伤31例.山东医药,2008,48(43):113-114.

[2]李超,周宇,付青松,等.经后路胸膜外松解脊椎楔形截骨治疗重度特发性脊柱侧凸.中国脊柱脊髓杂志,2009.19(3):277-281.

[3]余铮,肖建德,王大平,等.前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6:1285—1286.

[4]张光铂.浅谈脊柱内同定的应用与植骨融合.中国脊柱脊髓杂志,2002,12(5):325—326.

单节段固定 第4篇

资料与方法

2007-2011年收治胸腰椎骨折患者28例, 符合如下标准:①外伤性胸腰椎骨折, 无肿瘤、结核、骨质疏松等病理因素;②脊柱正侧位片示:椎体高度压缩1/3以上。单纯压缩性骨折, 伤椎椎弓根完整, 下侧终板完整, 无椎管狭窄及神经损伤, 保守治疗难以恢复椎体高度, 需行手术治疗。其中男16例, 女12例;年龄25~60岁, 平均42.5岁;胸椎骨折11例, 腰椎骨折17例。

手术方法:采用气管插管全麻, 俯卧位, 采用体位与手法复位, C臂透视定位下, 经皮安放通道系统, 以伤椎与上位毗邻椎体的椎弓根置钉, 安置连接棒并锁定, 再次透视确认固定无误。术后床上行腰背肌功能锻炼, 2周戴腰围逐渐下地活动。

影像学评价标准:于术前、术后2周、术后8个月, 分别以伤椎为中心摄脊柱正侧位片, 对椎体复位效果及内固定情况进行观察, 且对比分析伤椎椎体前缘压缩比值与Cobbs角。

统计学方法:所有数据采用SPSS11.0软件进行分析, 计量资料采用t检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。

结果

术前椎体平均高度39.8%, Cobbs角24.6°, 术后2周伤椎椎体平均高度96.1%, Cobbs角4.5°, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与术后2周比较, 术后8个月体前缘高度95.5%, Cobbs角6.1°, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后未见内固定松动、断裂等并发症。

讨论

跨节段固定的局限性:在传统手术中, 胸腰椎骨折是用3个椎体4枚螺钉固定, 即对伤椎上下各1节段的椎体给予双侧椎弓根内固定后并撑开, 从而复位伤椎骨折块, 然后用椎弓根钉和固定棒固定, 两者形成力学支架, 从而对术后脊柱起到维持稳定的作用。但该种手术方式易出现过度撑开或脊柱脱位的情况, 跨节段后内固定物承载应力增大易出现松动或断裂。

经伤椎单节段固定的可行性:临床上发现, 即使是爆裂性骨折大部分伤椎椎弓根是完整的, 伤椎一侧终板破坏, 而另一侧终板保持完整。生物力学实验证明, 椎弓根至少提供60%的抗拔出力强度和80%的轴向刚度。而椎体松质骨仅提供15%~20%的抗拔出强度[1]。李晶等收治10例胸腰椎骨折脱位患者, 同时合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂, 取得了满意的效果[2]。吕夫新等收治48例胸腰椎爆裂骨折患者, 对患者进行伤椎及邻椎椎弓根固定治疗, 术后随访6~25个月, 效果满意[3]。袁强等认为其避免了对正常椎间盘的牵张, 有利于伤椎形态的恢复, 同时螺钉对伤椎的固定减少了椎体间的移位[4]。

经皮固定的优点:采用体位和手法复位, 可以减小固定后钉棒系统的直接应力, 减少断钉断棒的几率;经皮C臂透视下固定为脊柱微创手术, 不切开, 明显减小了创伤, 患者术后恢复快, 可早期行床上功能锻炼, 减少一系列临床并发症。

单节段固定的优点:只需要固定一个脊柱运动单元, 固定棒较短节段固定短, 承受应力相对增强, 不易发生螺钉或固定棒断裂。此外, 单节段固定撑开前后柱时应力直接作用于伤椎损伤侧终板相连的前后纵韧带, 固定撑开力强于短节段固定[5]。本文病例术后随访2年内未出现断钉断棒现象, 动物学实验研究显示, 脊柱伤椎单节段固定与短节段固定比较, 除前屈活动不足外, 其他方面差异亦无统计学意义 (P>0.05) , 为单节段固定的初始稳定性提供了实验依据[6]。

总之, 脊柱胸腰段不完全爆裂骨折患者经皮伤椎椎弓根置钉单节段固定, 创伤小, 伤椎后凸角度纠正与VAS评分与短节段固定效果相近, 且固定节段较少, 邻近椎体退变少, 对胸腰椎骨折患者是一种较好的选择。

摘要：目的:探讨经皮伤椎置钉单节段固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法:28例胸腰椎骨折患者, 经皮伤椎置钉单节段固定, 恢复椎体高度及胸腰椎序列。通过术前、术后2周及8个月摄X线片, 测量伤椎椎体前缘高度的比值和Cobbs角, 了解术后骨折复位以及随访期间内固定有无失败和复位丢失情况。结果:术后随访7个月2年, 患者骨折均达到临床骨性愈合, 术后2周伤椎椎体前缘高度的比值和Cobbs角较术前差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后8个月与术后2周比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:经皮伤椎置钉单节段内固定治疗胸腰段骨折是一种有效的手术方法。

关键词：胸腰椎骨折,椎弓根钉,骨折固定术

参考文献

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单节段固定 第5篇

关键词：上胸椎,肿瘤,骨水泥,椎体成形

上胸椎(T1～6)节段椎体肿瘤位置深,前路手术显露较为困难,国内开展类似手术较少,这和上胸椎前方有心肺等重要脏器,解剖结构较为复杂有关,无论是肿瘤切除还是脊柱重建的难度都较大,且不能完成肿瘤的根治,使很多医生对手术都采用谨慎的态度。笔者所在科2006年7月至2007年12月对于上胸椎肿瘤伴椎管占位患者借助脊柱导航系统,采用后路椎弓根内固定,椎管减压,刮除椎管内病灶,经椎弓根蛋壳技术,刮除椎体内肿瘤,包括椎体后壁的肿瘤组织,并注入骨水泥成形,临床上取得了比较满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例,男4例,女4例;年龄47～72岁,病程1～11个月。按病变性质分类,2例巨细胞瘤,1例为恶性纤维细胞瘤,转移性肿瘤4例,嗜酸性肉芽肿1例;按病变侵犯的节段分:T3 1例,T4 2例,T5 2例,T6 3例。

1.2 临床情况

3例患者相应节段以下完全截瘫(感觉、运动均消失),均表现有不同程度的胸背疼痛,局部叩击痛;2例表现为单侧肢体肌力减退;3例双侧肢体不完全性截瘫表现。8例患者均出现双膝反射亢进,Babinski征(+),均表现出不同程度括约肌功能障碍。

1.3 影像学资料

7例X线表现异常,有骨皮质破坏改变,上胸椎后突畸形,cobb角度数增加,为单节段改变;CT示:椎体破坏,椎管内占位;MRI示椎管内占位,仅表现为单节段。另1例,X线片未见异常,CT及MRI示椎体有骨破坏、椎管内占位。

1.4 手术方法

均采用全麻插管,俯卧位,术前C臂X线机后方定位,胸背后正中切口,暴露双侧肋横突及上下关节突,C臂X线机再次确定病椎,骨科导航引导下行病椎上下节段置入椎弓根钉,对病变节段椎管减压,咬除椎板及关节突,显露病变椎体、椎弓根,咬除椎弓根内侧臂,经双侧椎弓根进入椎体,刮除椎体病灶,形成病变椎体呈蛋壳状,同时可刮除椎体后缘突入椎管的肿瘤组织,使脊髓彻底减压,一侧椎弓根置入,硬膜导针,大量冲洗,另一侧椎弓根吸水,将椎体成形交通管道接入椎体前缘,缓慢注入骨水泥,边注边进道管,特别注意骨水泥进入椎管,可用一宽“L”型手头拉钩保护椎体后缘,防止骨水泥溢入椎管。骨水泥成形后,C臂机确定病变椎体骨水泥充盈情况,上置椎弓根钉棒系统固定。

2 结果

2.1 并发症

无任何手术近期并发症,患者手术后均能坐起进食。未出现任何与内固定器械有关的神经和血管损伤及相关并发症,未发现骨水泥渗漏和术后症状加重。

2.2 随访情况

8例患者均获门诊随访,随访时间3～18个月,登记患者疼痛缓解情况、截瘫病情恢复情况以及胸椎高度丢失情况。每个患者都完成了术后6个月的随访。

2.3 手术前后疼痛缓解情况与神经功能恢复情况

8例患者手术前中度疼痛的4例,重度疼痛的4例,术后3个月无痛5例,轻度疼痛3例;疼痛显著缓解。4例不完全截瘫患者完全恢复,3例截瘫症状有明显改进。1例截瘫无改善,但症状消失。

2.4 胸椎稳定性恢复情况

手术后脊柱获得了较好的即时稳定性,手术后半年复诊无明显的高度丢失。

3 讨论

疼痛、截瘫和大小便障碍是脊柱肿瘤的主要表现[1],除了给患者造成极大的心理压力外,截瘫还可直接导致患者寿命的缩短。疼痛是脊柱肿瘤的最常见临床表现,其原因通常与椎骨受到肿瘤侵蚀、神经根受到侵犯或压迫、脊柱稳定性受到破坏或病理性骨折有关。骨髓或神经功能受损是脊髓肿瘤患者另一个重要表现,有的患者正是有明显的神经功能受损才来就医。上胸椎肿瘤占脊柱肿瘤的15%[2],本组患者手术前4例中度疼痛,4例重度疼痛;5例不全截瘫,3例完全截瘫方来就诊。手术后均或不同程度缓解和减轻,说明手术是有效的救治脊柱肿瘤患者的方法。

脊柱的肿瘤长期以来认为经前路肿瘤切除,植骨融合术是治疗的有效方法[3],对于椎体肿瘤的切除和重建,前路优于后路[4,5]。在进行上胸椎肿瘤手术时,由于胸骨的阻挡及胸椎存在先天性后凸,以及胸椎前方和颈胸交界处复杂的解剖结构,使很多后路手术比较困难,有时难以完成脊柱的坚强固定[6],但对于上胸椎肿瘤由于需要开胸,或在胸腔镜手术,手术创伤较大,视野暴露困难。笔者所在科应用后路椎弓根内固定蛋壳技术切除椎体肿瘤,骨水泥填入空壳椎体成形治疗上段胸椎肿瘤并椎管占位,取得满意效果。后路手术对患者损失小,经蛋壳技术切除肿瘤比较彻底,既达到了后路的坚强固定,又达到了前路椎体的完整及稳定,对脊柱稳定性损伤小;加上椎弓根固定及骨水泥成形,对脊柱的稳定性有加固作用。本组患者术后半年复诊,脊柱高度几乎没有丢失。另外,骨水泥的热效应对于残留的肿瘤细胞还有进一步杀灭作用。

所以,笔者认为后路经椎弓根蛋壳技术,能较完整的切除椎体肿瘤,同时可行椎管减压,椎管内肿瘤刮除,加上骨水泥填入成形,可以通过热效应消灭残余的肿瘤细胞,又可增强脊柱的稳定性,再加上椎弓根内固定系统,更进一步增强了脊柱的稳定性。本治疗方法减轻患者手术痛苦,缩短了卧床时间,延长了患者生命,值得临床探讨与推广。

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单节段固定 第6篇

关键词：Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统,单节段腰椎不稳,疗效

当运动节段在正常生理负荷下出现异常活动和相应的临床症状时, 即为腰椎不稳症, 即为顽固性腰痛的主要原因之一。该院自2009年6月2011年1月对34例单节段腰椎不稳症患者采用Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统进行手术治疗, 取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例患者, 男23例, 女11例, 年龄42岁~58岁, 平均48岁, 病史1~10年, 平均6年。所有病例X线、CT或MRI检查诊断明确, 其中合并腰椎间盘突出20例, 腰椎滑脱或伴椎弓峡部裂17例。34例患者均伴有顽固性的下腰痛, 11例有下肢放射痛或麻木。

1.2 诊断标准

所有病例经动力位摄片检查, 部分经检查, 结合症状体征, 确诊为腰椎不稳[1]: (1) 腰腿痛反复发作, 腰椎伸屈活动受限制。 (2) 病程≥3个月, 治疗无显著疗效, 经卧床休息或腰围外固定治疗可暂时使症状得到缓解, 但进行活动时病情又反复加剧。 (3) 动力位X线示:L1~L5过屈时移位>8%, 过伸时移位>9%;L5/S1过屈时移位>6%, 过伸时移位>9%;或椎体前后移位≥4 mm, 终板成角≥10°。 (4) 所有病例均无椎间峡部裂, 无真性滑脱。

1.3 手术方法

麻醉成功后, 患者取俯卧位, 暴露不稳节段, 选取半椎板或全椎板切除减压, 扩大椎管及侧隐窝, 彻底减压神经根, 相邻上下椎置入椎弓根钉, 伴有椎间盘突出者摘除变性髓核组织, 提拉复位椎体, 安放动态连接棒, 行钉棒拧紧固定, 术毕。术后预防性应用抗生素1 d, 24~48 h后视引流情况拔除引流管, 卧床24 h后行双下肢直腿抬高锻炼, 1周后腰围或支具保护逐渐离床活动。

1.4 评定标准

依据日本骨科学会制定的15分法[2], 可将下腰痛按照主观症状0~9分, 临床体征0~6分, 无症状者15分进行打分。按照此规定, 改善率= (术后评分-术前评分) / (15-术前评分) 100%, 当改善率为75%~100%时疗效评定为优;改善率50%~74%为良;改善率25%~49%疗效等级为可;改善率<24%疗效等级为差。

2 治疗结果

34例患者均在术后随访10~24个月, 平均15.4个月。手术前患者平均评分为3.8分, 术后随访中平均为12.7分, 达到了79.5%的平均改善率, 前后评分比较, 差异有统计学意义。在随访时改善最为显著的为下肢放射痛状况, 该组疗效优良率达94.1%, 其中差0例, 可2例, 良13例, 优19例。

3 讨论

当前, 脊柱外科手术迅速发展, 对创伤、退变、畸形的修复的重点开始从结构重建逐渐转移到生理运动功能重建。在相当长的一段时期内, 通过对神经系统产生的占位压迫进行减压和融合的方式来重建脊柱的稳定性一直是脊柱功能重建的主要术式[3]。然而, 伴随着手术技术的普及和内固定器材的广泛应用, 实施腰椎融合术的患者也越来越多。由融合固定导致的相应脊柱节段运动功能的丧失, 邻近节段超负荷带来的椎体间活动度代偿性增加, 导致应力异常集中于邻近椎间盘和关节突, 出现继发性椎管狭窄, 关节突关节退变、滑脱等为主要症状的“转换综合征” (Transition Syndrome) [4]。近年来, 为改善坚强固定所带来的上述缺点, 相关专家在非融合的腰椎固定理念基础上提出了动态固定系统。这是一种在坚强固定融合的条件下, 通过帮助脊柱运动节段运动来改变负荷传递, 进而实现改变运动节段承载负荷的方式, 控制节段间的异常活动的的内固定系统[5]。在这种系统中, 椎弓根螺钉弹性固定作为一种后方韧带成形术, 能有效治疗腰椎不稳和退变, 它不仅能取得与常规强直固定融合相当的疗效, 且更契合生理性稳定的要求, 既可限制节段运动又可保留其灵活性, 在允许椎间盘置换的同时防止邻近节段退变的加速。作为一种深具创新概念的脊柱后路内固定方法, 它借助使椎间盘减负的方式, 允许接近正常运动, 创设有助于椎间盘自行修复的有利环境, 提供具有修复潜力的基因辅助治疗方法。

Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统由SCIENT’X公司于1997年发明。它主要有3个方面的功用: (1) 加速椎间融合。 (2) 减少应力遮挡并分散应力, 通过保护植入物来维持椎间高度和活动度。 (3) 防止与融合节段上位相邻的病理性椎间盘的进一步退变。在该系统动态固定棒中有一个以“新铰链”形式发挥震荡吸收器 (Shock Absorber) 作用的受控微动关节 (该关节有±2°的伸屈活动度及±0.2 mm的纵向位移) 。单节段非融合Semi-rigid动态固定适应于:单个椎间不稳, 包括原发小关节不稳、椎间盘源性不稳及与椎管狭窄有关的医源性不稳;单节段融合Semi-rigid动态固定适应于:单节段椎间滑移需进行椎间融合的病例, 没有相邻节段退变 (ASD) ;单节段融合坚强固定与相邻节段Semi-rigid动态固定适应于:腰椎双节段病变, 下位需融合, 上位相邻椎间盘髓核仅有轻度变性 (ASD) , 无临床相应症状, 无需摘除与椎间融合[6]。

Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统, 在保持腰椎以前凸位和脊柱轻度分离的情况下以关节突关节为支柱, 通过关节突关节骨性边缘接触产生固定效果。它除了能维持一定活动度和局部前凸外, 还可限制轻度脊柱不稳节段在水平面与矢状面的异常运动, 以此来保持脊柱的稳定[7]。Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统中固定节段保留部分运动功能, 使得腰椎应力不再完全集中于内固定系统, 部分应力通过脊柱前、中柱传导, 减少应力遮挡, 分散应力, 保护植入物, 在维持椎间高度与活动度的同时防止内植物断裂;另外Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统新颖的微动关节, 保持椎间活动度, 经终板传导的微动使Cage中的植骨得到更多的应力, 加速椎间融合[8]。采用传统髓核摘除术治疗椎间盘突出伴节段退变, 会诱发节段不稳或退变加速等后遗症。在Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统中, 需要融合的节段采用椎间融合和椎弓根螺钉系统得以坚强融合, 而椎间盘有病理改变的邻近节段则采用动态固定。在动态固定中利用运动轴附近的载荷分享支点及其后方的“弹性韧带”, 将后方压缩力转化为前方分离力, 来减少椎间盘和小关节的负荷。而弹性固定通过限制节段运动, 补偿早期椎间盘和关节突关节的形态改变, 防止术后固定节段退变加速, 保护邻近节段椎间盘, 防止邻近节段退变, 实现坚强固定。这种动态与弹性固定相结合的方式能够综合两者优点, 更好治疗椎间盘源性腰, 使椎间盘自行修复成为可能[9]。

因此, Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统治疗单节段腰椎不稳, 可在治疗腰椎不稳带来的顽固性腰痛的同时, 避免了传统腰椎融合手术产生的“转换综合征”, 值得临床推广。

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单节段固定 第7篇

1 资料与方法

1.1一般资料

选取笔者所在科2010 年1 月-2012 年12 月诊疗并接受单节段腰椎后路融合术 ( 固定节段为L4~5或L5~S1) 的患者49 例。其中男26 例, 女23 例;年龄43~71 岁, 平均57 岁。所有患者术前临床资料完整, 包括病史、查体、X线及MRI检查等;手术方式均为后路椎弓根螺钉内固定, 行椎间或后外侧融合术, 内固定器械均为钛合金材料;术后随访资料完整。排除合并有严重心血管、肝脏、肾脏等系统疾病, 术前及随访资料不完整, 未行融合内固定术、行多节段融合内固定术及内固定取出的患者。患者中腰椎滑脱14 例, 腰椎间盘突出22 例, 腰椎管狭窄7 例, 腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出6 例。融合方式:椎间融合29 例, 后外侧融合20 例;根据融合节段分为两组:其中L4~5节段21 例为A组, L5~S1节段28 例为B组。按螺钉角度的大小将患者重新分成两组, 螺钉角≤ 10° 列为C组, 螺钉角>10° 列为D组, 其中C组37 例, D组12 例。

1.2 椎间隙、螺钉角度测量及观察指标

(1) 收集患者术后即时及术后1、2 年所摄腰椎正、侧位X线片测量固定融合区邻近椎间隙高度, 为尽量减少测量误差, 采用相对椎间隙高度表示, 即椎间隙的高度等于椎间隙的前、中、后高度之和与下位椎体纵径的比值[3]。 (2) 螺钉角:测量患者术后侧位X线片椎体前缘高度中点和后缘高度中点的连线 ( 中位线) 与椎弓根钉的夹角[4]。收集患者术前、术后及末次随访的JOA评分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后临近椎间隙术后1 年、2 年与术后即时高度及高度变化比较

A组融合区上方L3~4椎间隙及下方L5~S1椎间隙高度及高度变化术后1 年与术后即时相比虽有一定程度的降低, 但比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 而术后2 年所测与术后即时所测相比降幅明显 (P<0.05) , 但比较L3~4及下方L5~S1椎间隙高度的变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;B组融合区上方L4~5椎间隙术后1 年高度及高度变化与术后即时相比虽有一定程度的降低, 但比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 而术后2 年所测与术后即时所测相比降幅明显 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 C组与D组固定融合区上方临近椎间隙术后1 年、2 年与术后即时高度及高度变化比较

C组与D组术后1 年高度与术后即时相比虽有一定程度的降低, 但比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 而术后2 年所测与术后即时相比下降明显 (P<0.05) ;但比较两组固定融合区上方椎间隙高度变化, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。

2.3 患者术前、术后及末次JOA评分进行比较

患者末次随访JOA评分明显高于术后JOA评分, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 但固定节段的不同及螺钉植入角度大小的不同并未导致JOA评分出现明显的差异, 详见表3。

**与术后即时相比, P<0.05;*与A组融合区上下临近节段高度变化相比较, P>0.05

**与本组术后即时比较, P<0.05;*与D组比较, P>0.05

分

3 讨论

腰椎融合术作为临床上目前广泛应用于治疗腰椎退行性疾病的手术方式, 在稳定脊柱结构功能、降低髓腔压力、改善患者生活质量方面作用显著。邻近节段退变 (ASD) 作为腰椎融合术后远期常见并发症之一, 可表现为椎间盘变性、椎间隙变窄及椎间盘突出等。ASD可分为无症状与有症状两种类型, 其中症状性邻近节段退变不仅延缓了手术恢复, 降低治疗效果, 而且会严重影响患者术后生活质量。

有报道称, 腰椎融合术后影像学层次ASD发生率为5.2%~100%[5]。腰椎融合术后矢状位机械应力增大, 会使邻近节段关节突关节及椎间盘所受负荷增加, 从而引起ASD[5,6,7]。楚野等[8]表明, 随着术后时间延长, 患者椎间盘中蛋白聚糖和水的含量相应的降低, 最终导致了腰椎间盘稳定性下降, 提高了邻近节段退变的发生率。也有学者认为, 腰椎生理曲度的改变, 后方棘间韧带和上关节突关节的破坏, 固定区域的硬度增加、旋转中心的改变也导致了ASD的发生[9]。有学者还发现, 相比较前方及后外侧融合方式, 后路融合会进一步增加邻近节段的应力负荷[10]。Chen等[11]通过研究发现, 融合部位上邻近节段所受应力明显大于下邻近节段, 这也导致了上邻近节段的退变率明显大于下邻近节段。但Yasuhiro等[12]研究则发现融合区下邻近节段所受压力更集中, 更易发生退变。本研究发现融合固定区上、下方邻近椎间盘退变风险无明显差异, 因此, 哪一节段更容易退变还需进一步研究。本研究指出, 腰椎融合术后2 年临近椎间隙高度丢失明显, 而1 年之内并不显著。其原因可能是患者术后 ( 尤其是术后半年) 腰部活动减少。而1 年后随着患者自主弯腰活动程度及融合节段的刚度增加, 使得腰椎活动重新分配, 融合节段的活动转移至邻近节段, 导致邻近节段的活动度增加及运动方式异常, 从而使得邻近节段的应力增加, 加速邻近节段退变。

Lee等[13]认为, 螺钉植入角度大小也会对ASD的发生产生关键影响, 角度过大是ASD产生的危险因素。但螺钉角的大小与邻近椎间盘退变之间的相关性研究, 至今报道很少。白一冰等[4]经过术后随访发现, 螺钉植入角度越大, 固定融合区上方椎间盘高度丢失越明显, 并认为这可能与螺钉植入角度过大导致的腰椎生理曲度及关节突关节间隙改变有关。但本研究并未有上述结果, 可能与单节段融合、病例筛选、分组方式及技术发展有关, D组12 例患者中螺钉角分别为:11° 5 例, 12° 5 例, 13° 2 例。并未出现螺钉超出椎弓根、超出椎体进入椎间隙等人为导致的失败因素。而随着术后时间的延长, 临近节段退变程度均明显增加。有研究提出, 腰椎融合术后5~10 年因临近节段退变而行二次手术的返修率为13.8%~22.4%[14]。2 年的随访中发现患者JOA评分下降明显, 生活质量并无显著降低, 未出现返修病例。

单节段固定 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例患者, 在单节段腰椎间盘突出症的同时合并相应节段腰椎不稳定或潜在失稳, 均具有腰椎间盘切除、椎间融合的手术指证, 所有患者均有顽固性或反复性单侧或双侧下肢根性放射性疼痛, 腰痛轻微或无, 妨碍正常的生活和工作;全部病例常规行腰椎正、侧位, 过屈、过伸侧位X线片、CT、MRI等检查。影像学表现与临床表现一致;所有病例均经3~6个月以上正规保守治疗无效才择期手术治疗, 随机分配到mini-TLIF和open-TLIF组中, 由同一组医师完成手术。

mini-TLIF组共2 0例, 其中男7例, 女1 3例;年龄为41~71岁, 平均51.3岁。平均体重66.9 kg, 其中L4~5节段14例, L5S1节段6例。

open-TLIF组共2 0例, 其中男9例, 女1 1例;年龄为43~78岁, 平均52.7岁。平均体重71.9 kg, 其中L4~5节段12例, L5S1节段8例。

1.2 手术方法

mini-TLIF组:全麻后患者俯卧于手术架上, 使腹部悬空。C型臂X线机透视下标注病变节段。在主要症状侧取旁正中切口切开皮肤及腰背筋膜, 切口长约2.5 cm, 沿肌间隙逐级插入扩张套管, 环绕钝性剥离, 最后插入可扩张Quadrant工作通道并自由臂固定, 安置冷光源。术者配戴头灯和放大镜, 电凝止血后清除视野中软组织, 显露整个关节突关节, 于黄韧带附着处用窄骨刀凿除部分上位椎板下部和下位椎体部分上关节突, 分离硬膜外间隙后用刮勺去除黄韧带, 保护并牵开神经根, 进一步松解神经根, 扩大神经根管;显露椎间盘并切开纤维环, 清除椎间盘组织, 最后终板刮刀清除软骨。将凿出的部分椎板和关节突软组织去除, 咬成骨粒装入椎间融合器备用。冲洗椎间隙, 斜向内侧置入1枚椎间融合器OPAL (内填充自体骨) 。于手术节段上一椎体棘突固定示踪器, 使用通用导航定位器注册PKP手术穿刺针。术中即时三维导航影像数据由电动C型臂在术中即时影像三维重建中获取。根据设定, C型臂自动连续旋转190°, 采集100幅数字点片图像并自动重建三维图像。将图像传输至导航系统, 系统同时进行自动注册[1]。此后的手术操作在导航引导下进行, 利用原切口在导航引导下确认病变侧椎弓根穿刺针入点及方向, 并确认工作通道位置及深度, 拧入2枚椎弓根钉, 这些步骤均可以不依靠透视。同理对侧沿肌间隙进入, 导航下置入2枚椎弓根钉, 可不剥离肌肉。双侧直视下连杆, 固定。病变侧切口内放置负压引流管, 逐层缝合。

open-TLIF组:采用后正中切口, 常规方法咬除棘突及棘间韧带, 行病变间隙上位半椎板切除减压加下位椎体上关节突部分切除, 间盘切除加双侧椎间融合器 (内填充自体骨) 置入, 常规椎弓根钉内固定。

1.3 术后处理

术后常规使用镇痛泵24h, 常规使用抗生素1 d, 根据术后引流情况拔除引流管;两组术后第1天患者均可翻身, 坐起, 术后第2天开始直腿抬高和腰背肌功能锻炼, 微创组术后第1天可戴腰围下床活动, 开放组术后第2天可戴腰围下床活动, 3个月内避免从事体力活动。

1.4 临床评价

采用VAS评分及JOA下腰痛评分系统对术前、术后3 d及术后6个月腰痛、腿痛及神经功能进行评分。

1.5统计学分析

所有数据应用SPSS 17.0进行处理, 根据不同变量, 采用独立样本t检验, 分别比较术前、术后不同时间各项指标间的统计学差异;比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间与总住院时间的统计学差异。

2 结果

40例患者均成功完成手术, 所有患者均获随访, 随访时间为6~10个月, 平均随访7.7个月, 术后症状均获得明显改善。复查腰椎正侧位X线片未见椎间融合器脱出断裂和不愈合。

比较mini-TLIF组与open-TLIF组在年龄 (P=0.702) 、体重 (P=0.209) 上差异无统计学意义;mini-TLIF组的平均手术时间为132.8 min, open-TLIF组的平均手术时间96.3 min, 很明显mini-TLIF组手术时间长, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;平均术中出血量mini-TLIF组 (148.5 m L) 明显低于open-TLIF组 (211.5 m L) , 两者比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;平均术后引流量miniTLIF组 (113.5 m L) 明显低于open-TLIF组 (365.8 m L) , 两者比较差异差异有统计学意义 (P<0.01) ;mini-TLIF组总的平均住院时间为8.8 d, open-TLIF组为10.8 d, 两者比较差异有统计学意义 ( (P<0.01) ;术后平均住院时间miniTLIF组 (4.0 d) 明显低于open-TLIF组 (5.3 d) , 两者比较差异差异有统计学意义 (P<0.01, 见表1) 。

术前两组比较VAS评分差异无明显统计学意义 (P=0.103) ;术后3 d, mini-TLIF组VAS评分平均为2.3分, open-TLIF组为3.9分, mini-TLIF组评分明显低于openTLIF组, 两者比较差异差异有统计学意义 (P<0.01) ;术后6个月两组比较VAS评分差异无统计学意义 (P=0.086) ;术前两组比较JOA下腰痛评分差异无明显统计学意义 (P=0.162) ;术后3 d, mini-TLIF组JOA评分平均为17.7, open-TLIF组为10.8分, 两者比较差异差异有统计学意义 (P<0.01) ;术后6个月两组比较JOA评分差异无明显统计学意义 (P=0.065, 见表2~3) 。

开放组合并脑脊液漏1例, 放置引流管1周拔除, 未发生伤口感染, 开放组皮肤延迟愈合1例, 经换药等物理治疗后治愈。微创组未发现明显并发症。典型病例影像学资料见图1~7。

3讨论

近些年来Mini-TLIF逐渐被脊柱科医生接受, 并且逐渐在欧洲流行[2]。一些学者已经证实Mini-TLIF手术是安全、有效、可行的[3,4,5,6]。本组40例患者经过6~10个月的短期观察, 微创组在术中失血量、术后引流量较开放组有明显优势, 微创组总的住院时间、术后住院时间较开放组短, 术后3 d微创组VAS评分、JOA评分明显高于开放组, 大多数微创术后患者自我感觉良好, 术后恢复快, 很愿意接受微创手术。Owoicho Adogwa等[7]学者也报道应用mini-TLIF方法可以减少术中出血和缩短住院时间等[8,9,10]。

微创组患者术后恢复快, 下地早[9], 术后VAS评分、JOA评分明显高于开放组, 考虑与工作通道的建立对组织的干扰损伤小有关。多个研究报道多裂肌的过分剥离会导致肌肉萎缩和去神经化, 失去正常的生理功能, 导致增加“fusion disease”的风险[11,12]。再者, 与开放组相比, 棘上、棘间韧带和对侧关节突关节得以保留, 对脊柱后柱的稳定结构破坏较小, 也是其术后恢复快的原因之一。Isaac等[13]报道, miniTLIF手术同样适用于70岁以上的老年人。

术中即时三维导航的应用给脊柱手术带来了极大的方便, 使手术简单化, 有更强的操控性。在实际工作中我们在定位椎弓根并开路时, 利用CAOS我们可以随时在电脑屏幕上看到开路器在椎弓根中水平、垂直和矢状平面上的位置和深度, 使手术更加简单、快捷。CAOS不仅在微创腰椎固定手术中广泛应用, 而且在颈、胸椎等解剖标志不清的椎体固定中利用潜力更大。微创手术同样适用于肥胖[14]的或腰背部肌肉非常发达的患者, 明显降低了手术难度, 同时减少了医生的工作量。

有报道mini-TLIF与传统手术相比更容易造成硬脊膜的损伤[15]。本组40例患者均由高年资主任医师完成, 其中只有开放组1例发生脑脊液漏, 微创组无一例发生硬脊膜损伤, 可能与本组医师较为丰富的临床手术经验有关。微创手术与开放手术相比, 手术视野明显缩小, 所有操作在有限的范围内进行, 这就要求手术医师有高超的手术技巧且对腰椎的三维立体解剖结构有深刻的了解[3,6], 需要较长的学习曲线。