肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜上静脉血栓形成（精选5篇）

肠系膜上静脉血栓形成 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院1998年9月至2011年12月经住院确诊的33例MVT患者的病历资料进行分析, 其中22AMVT例中, 男患者19例, 女患者3例, 其年龄在19～75岁之间 (平均48.9岁) 。

1.2 方法

经手术和血管造影以及CT证实MVT的形成, 主要采用Rhee等方法进行实验分组。其中, 病周期<4d, 为AMVT组, 病周期>4d为CMVT组。

1.3 统计学分析

本次研究的所有数据与资料均采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析。

2 结果

2.1 临床表现

在实验分组中, 33例MVT中有22例为AMVT患者, 并且AMVT组中患者主要表现的症状有腹痛和腹胀以及呕吐与发热。并且22例患者的年龄在19～75岁之间 (平均48.9岁) , 其中呕吐68.2%, 发热36.4%。其中AMVT患者的症状和辅助调查结果如表1所示。

2.2 体格检查

在22例AMVT患者中, 出现腹部膨隆和压痛以及反跳痛体征。一般随着病情的发展腹部的膨隆表现更加明显。而大多数的患者已经出现腹腔积液, 移动性浊音阳性, 并出现麻痹性的肠梗阻, 同时肠鸣音减弱或者消失。并有少数的进展快的患者出现休克, 例如躁动不安和心率增快以及血压下降等表现[3]。

2.3 诊断性腹腔穿刺

在急腹症患者诊断不明的情况下, 临床医师经采取腹腔诊断性穿刺。在本组的患者中18例进行腹腔穿刺, 其中有16例为腹水为血性, 2例腹水为黄色混浊, 其余的4例因少量的积液未抽出或者已确诊为MVT未行腹穿。另外本组的17例进行手术治疗, 其中术中发现为血性腹水的15例, 出现黄色混浊腹水的为2例, 其腹水量在500～2000mL, 并且其中的13例患者的腹水量均在800mL以上。一般采用腹腔穿刺的手法准确, 一般结合B超都能抽出腹水以观查性质。

2.4 影像学检查

在急性肠系膜静脉血栓组中, 对其中的18例在进行就诊时或者在术前做了腹部的X线检查, 其中10例首次进行腹部X线检查未出现异常情况, 另外的8例患者进行腹部X线检查显示有肠管积气, 伴有数个小液平面。剩余的4例腹部X线片显示有阶梯状液乎诊断肠梗阻。

2.5 原发病和病因

在急性肠系膜静脉血栓组中, 有4例的患有曾经有下肢静脉炎史, 有4例患有高血压病史;有1例在肝癌切除术之后6d发病;有1例有过肝硬化脾切加分流术病史, 有l例血小板增多症伴糖尿病;其中2例患有2型的糖尿病;另外有9例既往体健无伴随疾病, 占患者中的40.9%。

2.6 确诊和误诊情况

在急性肠系膜静脉血栓组中, 有9例是行CT或者通过肠系膜血管造影进行确诊;有6例是通过弥漫性腹膜炎和肠穿孔不除外而进行剖腹探查;另外的6例以急性肠梗阻弥漫性腹膜炎而行手术;最后的1例以出血坏死性胰腺炎收入院, 其中“弥漫性腹膜炎”手术探查确诊的误诊率在59.1%。

3 讨论

在肠系膜静脉血栓中, AMVT是一种属于高病死率的重症, 一般在发病的初期, 整个肠系膜静脉还没有完全闭塞, 而在肠管处于淤血时期, 患者更多表现为腹部不适, 并伴有阵发性的腹痛, 而且排便习惯也发生改变。一般常规的化验和辅助检查并无明显的异常, 一般此时期的诊断非常困难[4]。在肠系膜上静脉管腔完全处于闭塞之后, 一般肠壁淤血和缺血及渗出进一步加重, 并出现腹膜炎和腹腔积液, 从而出现频繁的呕吐, 同时血压下降, 另外有少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落而出现呕血或者血便。在肠管完全出现麻痹后, 患者一般停止排气和排便, 通过X线平片可见阶梯样液平, 一般易误诊为肠梗阻。待腹膜刺激症比较明显时, 一般出现发热, 并且血白细胞明显增高, 此阶段易误诊为肠穿孔继发弥漫性的腹膜炎。因此, 在进行初阶段的检查时, 需要面的诊断, 切不可过早的进行判断, 保证患者得到准确的治疗。

另外, 本实验中采取的ASMVT治疗, 其目的是尽早的解除肠系膜静脉管腔栓塞与减少肠管坏死。一般在ASMVT的早期阶段, 采用静脉溶栓或者选择性肠系膜上动脉导管溶栓[5], 在本组的ASMVT22例中对5例进行了溶栓治疗, 其中有2例肠系膜动脉留置导管溶栓, 另外的3例静脉溶栓, 均已经治愈。本组有2例出现血性腹水, 其中白细胞高达25.5×109/L, 由于家属要求放弃整个手术, 转而进行溶栓治疗, 在治疗的1周后血象正常, 通过临床治愈。在溶栓治疗时需要密切的观察腹部体征和血象变化, 并观察病情是否有好转的迹象, 随时做好手术的准备。另外在手术或者溶栓治疗之后应需要继续行抗凝治疗, 否则术后静脉血栓依然有继续发展的可能性。

通过分析, 急性肠系膜静脉血栓形成具有以下的临床特点: (1) 男性的发病一般多于女性。 (2) 早期的发病阶段出现类似的“胃肠炎”, 以及腹部X线平片多无明显异常等情况, 临床医师一般需要按常见的胃肠疾病对症进行治疗。 (3) 腹部的CT检查有敏感性与特异性高, 一般是急腹症诊断的重要手段, 因此早期的发现和及时的溶栓治疗效果更加明显。 (4) 病情发展到肠管坏死期时, 一般出现中毒性的肠麻痹, 一般易误诊为机械性肠梗阻或者是继发弥漫性腹膜炎。

摘要：目的 主要分析急性肠系膜上静脉血栓形成的临床特点。方法 采用Rhee等方法进行实验分组。其中, 病周期<4d, 为AMVT组, 病周期>4d为CMVT组。结果 在33例MVT患者中22例的急性肠系膜上静脉血栓患者中, 其中患者的年龄一般在1975岁之间 (平均48.9岁) 。该病的主要症状和体征表现为腹痛、腹部膨隆、腹胀、腹膜刺激征, 其中呕吐68.2%, 发热36.4%, 误诊率59.1%, 其中手术治疗17例, 有死亡7例, 治愈10例, 另外溶栓治疗5例痊愈。结论 早期腹部CT结合肠系膜上动脉造影可对早期AMVT做出正确的诊断, 早期溶栓或手术治疗可以降低病死率。

关键词：肠系膜静脉,急性肠系膜静脉血栓,临床特点

参考文献

[1]周志强, 汪忠镐, 张小明, 等.肠系膜静脉血栓形成的诊治分析[J].中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) :47l-472.

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[3]李俊霞, 贺蕾, 刘新光, 等.肠系膜静脉血栓形成14例临床分析[J].中国实用内科杂志, 2003, 23 (11) :685-687.

[4]王荫槐, 李继光, 何立光, 等.肠系膜静脉血栓形成的早期诊断[J].中华外科杂志, 1997, 35 (7) :443-446.

肠系膜上静脉血栓形成 第2篇

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0504-01

1 病例简介

患者，女性，77岁，农民。主因腹痛、腹泻3天于12-09-26 04：33 入院。

患者1天前无明显诱因的出现腹痛，以脐周为著，为阵发性绞痛，伴腰痛，伴腹泻，大便6-7次，为黄色稀水样便，无粘液及脓血，无发热，伴恶心，无呕吐，无呕血、黑便，在外静滴消炎药物治疗，效果欠佳。既往慢性支气管炎病史30余年，高血压病病史10余年。

查体：T 36.0℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp 160/100mmHg；双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律不规整，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，脉搏短绌。腹部平坦，未见肠胃型及蠕动波；腹软，中下腹压痛，无反跳痛，未触及包块；肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音（-） ，肠鸣音减弱。

入院诊断：

急性胃肠炎？

房颤

高血压病2级

慢性支气管炎临床缓解期

入院后给以制酸、补液、抗炎及对症处理，行全腹CT检查示右肾囊肿、直肠壁可疑增厚，建议直肠指诊或直肠镜以排除肿瘤，心大，考虑心衰；治疗8小时，患者腹痛无缓解，伴便血1次，量少，遂给予止血治疗，治疗14小时后出现胸闷，便血增多，伴腹胀，遂行心脏及腹部血管B超示左室心肌广泛缺血性改变及肠系膜上动脉血栓形成；结合上述病史，考虑患者肠系膜动脉血栓引起腹痛的可能性大，因患者高龄，合并房颤、高血压、慢性支气管炎病史，心肺功能差，家属拒绝外科手术治疗，经抗血小板、抗凝、活血化瘀、抗感染等内科积极治疗，治疗26小时后，患者出现高热、腹膜炎体征，最终因肠坏死引起全身中毒性休克，继而引发全身多器官功能衰竭而死亡。

2 讨论

急性肠系膜静脉血栓形成临床相对较少见，多表现为急腹症，由于其临床症状与体征无特异性，早期诊断较困难，易误诊甚至漏诊，病死率达32%[1]，临床报道几乎50%的患者从发病到确诊大约需要5～30d，30%的患者在出现严重腹膜炎体征进行剖腹探查才能确诊。本报道患者系发病后1天来我院就诊，误诊为急性肠炎，2d后出现肠坏死及腹膜炎表现，最终因引发全身多脏器功能衰竭而亡。肠系膜静脉血栓形成发病和许多因素有关[2]，如脾切除术后血小板增多，胰脾和结肠肿瘤，口服避孕药，肾移植后、口服抗排异药，维生素 K依赖凝血抑制物如蛋白S、蛋白 C、抗凝蛋白C缺乏，抗磷脂抗体综合征等。血液呈高凝状态、系膜静脉淤血及系膜静脉内膜是急性肠系膜静脉血栓形成的病因学基础。对于肠系膜静脉血栓形成，X线诊断率低，仅有5%可表现特殊的肠缺血征象[3]。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，选择性肠系膜血管造影可显示可显示血管显影延迟，主干变细或消失，对早期诊断临床意义较大。由于急性肠系膜静脉血栓形成多合并高凝状态，因此一旦确诊本病即应抗凝，抗凝是治疗本病重要的辅助手段，术前、术中、术后需全程足量抗凝，其可使血栓再发率从 26%减少到 14%，病死率从 59%减少到22%[4]。急性肠系膜静脉血栓形成的早期诊断很关键。本例患者发病急，症状不典型，且与腹部体征不符，后出现便血，既往有房颤病史，血液处于高凝状态，应警惕此病的可能性，由于对 MVT的认识不足，错过最佳治疗时机，终因肠坏死而死亡。

3 小结

肠系膜血栓形成可发生于任何年龄，以50岁以上发病多，随着人口老龄化，此病临床上日渐增多，此病多以发生于肠系膜动脉，特别是肠系膜上动脉多于肠系膜静脉，因肠系膜血管阻塞的性质、部位和发生的缓急不同，临床表现各异，症状、体征不典型，使其早期诊断较困难，此病进展快，病死率高，早期诊断至关重要，因此医务人员应提高对此疾病的认识，做到早期诊断、早期治疗，从而降低此病的致残率及病死率。

参考文献：

[1] Bradbury Ms，Kavanagh PV，Bechtold RE，et al. Mesenteric venous thrombosis and noninvasivc imaging. Radio ﹣ graphics，2002，22（ 3） ： 527 ～ 541.

[2] 朱理玮 .肠系膜静脉血栓形成的治疗[J] .中国实用外科杂志， 2006，26（ 6）：408-409.

[3] 段志泉，孙成林 .肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗[J] .中华医学杂志，2004，84 （ 18）：1572-1574.

肠系膜上静脉血栓形成 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

男10例,女5例,年龄39～73岁(平均52.4岁),病程12 h～19 d,平均46.3 h。本组病例中10例有明显诱因或伴随疾病:4例脾脏切除术后,3例肝硬化、门静脉高压,1例腹腔刀刺伤术后并腹腔脓肿形成,1例真性红细胞增多症,1例下肢深静脉血栓史;15例患者中,合并糖尿病、高血压之一或两者均合并者6例。术前明确诊断3例。诊断为肠梗阻5例,急性阑尾炎穿孔2例,胃十二指肠溃疡穿孔2例,急性胰腺炎2例,急性胆囊炎1例,误诊率75%。

1.2 临床表现

本组病例中,腹痛15例,腹胀11例,恶心呕吐9例(其中4例呕吐物为咖啡色液体),便血5例,2例入院时即有中毒性休克表现。入院后查体:9例体温升高(>37.3℃),其中3例为38℃以上;12例出现腹膜刺激症状;7例行腹穿检查(5例抽出血性液体);11例听诊肠鸣音减弱或消失。辅助检查:实验室检查示WBC 7.7～37.0×109/L(高于10×109/L者11例),中性粒比值0.72-0.89。腹部平片:本组中有11例行腹部平片,有8例显示为肠腔内不同程度不均匀积气伴气液平面,其中1例可见由于小肠壁和小肠系膜增厚形成的“指压征”。超声报告:肠管内积气、积液11例,伴腹水5例,提示肠壁增厚2例,1例门静脉、肠系膜上静脉血栓形成。15例患者中,只有1例行血管造影检查。

1.3 方法

手术治疗12例,术中可见不同长度淤血坏死肠段及相应系膜高度水肿,并有浆液性或血性积液。其中,7例受累为空肠,4例为回肠,1例为回肠并右半结肠。坏死肠段长度为50～300 cm,遂行肠切除、肠吻合9例,肠切除并肠造口1例,剖腹探查2例。术中切除淤血坏死肠段外加两侧部分正常肠段并相应系膜,术后予以肝素抗凝治疗。2例保守治疗后症状好转,1例拒绝手术探查行保守治疗后因中毒性休克死亡。

2结果

2例非手术治疗成功,症状好转,出院后未做随访;7例术后恢复好,无并发症,治愈出院;2例术后复发,其中1例及时再次手术后治愈,另1例手术后死亡;另有4例死亡,死亡原因为广泛肠坏死所致感染性休克及多器官功能衰竭。死亡率33.3%。

3讨论

3.1 MVT病因

MVT是一种临床少见的肠道缺血性疾病,多发生于肠系膜上静脉及其分支内。急性多指有症状,时间不超过四周。MVT根据病因可分为原发性和继发性两种,原发性多与先天性凝血功能障碍有关,多数患者有深静脉血栓史或游走性血栓静脉炎史。继发性MVT的病因[1]有:①门静脉系统淤血或充血:肝硬化门静脉高压、门静脉受肿瘤压迫导致淤血;②腹部手术或外伤:外伤、腹部手术损伤肠系膜静脉,脾切除术及门-静脉分流术残留血管盲端及继发性血小板增多,极易造成门脉系统血栓;③血液高凝状态:凝血因子、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、相关凝血因子缺乏或者基因突变、真性红细胞增多症、癌症、长期口服避孕药等;④感染:腹部、盆腔的化脓性感染,如阑尾炎、胰腺炎、腹盆腔脓肿等。临床上到多数病例为继发性肠系膜静脉血栓。本组病例中,有60%存在致病相关危险因子,主要诱发因素有:既往手术史,门静脉高压,血液高凝状态,腹部外伤及腹部感染。

3.2 临床表现

分析本组病例,MVT早期主要的临床症状有腹痛100%(15/15)、腹胀73.3%(11/15),恶心呕吐60%(9/15)、发热60%(9/15) 、便血33.3%(5/15)等,这些症状多为胃肠道疾病的共同症状,缺乏特异性,故容易漏诊,文献报道术前误诊率可高达90%以上[2]。

MVT病程早期,多为非特异性腹部不适。随着病变的进展,病情进展速度明显加快,腹痛、腹胀渐剧烈,恶心、呕吐症状亦明显加重,腹痛位置多不确切,腹痛性质多不具体,一般止痛药物无效[3]。此时患者症状加重但体征少,腹膜刺激征多不明显。主要原因是肠袢淤血,肠壁水肿并渗出,蠕动功能减低,内容物存留但尚未出现明显肠坏死[4]。如患者未能得到确诊和有效治疗,病情会继续加重,肠管出现不同长度的坏死,可继发穿孔及弥漫性腹膜炎腹膜炎,临床表现为全腹痛、便血或者呕吐咖啡样液体甚至出现中毒性休克症状。

总结本组病例,我们认为以下几点可提示MVT可能:①有易诱发MVT的伴发疾病;②有血液高凝状态或者血管性疾患;③难定位的腹部绞痛,且难以用解痉或镇痛药缓解;④腹痛患者症状重而体征轻;⑤无明显诱因、临床不易解释的不全性肠梗阻。

3.3 辅助检查

病程早期,白细胞计数可以正常或略高。但随着肠壁淤血、渗出、坏死,由于体液的迁移和呕吐,血液浓缩而出现血细胞比容升高和白细胞计数显著升高。本组病例中白细胞计数增高有73.3%(11/15)。当机体出现血尿淀粉酶升高和代谢性酸中毒时,多提示病情晚期,缺血组织生机多不可恢复[5]。

腹部立位平片常为最初的检查。本组病例中有11人行此项检查,8例(72.7%)有异常显示,多为不均匀积气和气液平面的肠梗阻表现。其表现对MVT诊断缺乏特异性,帮助有限,但是可利用其排除腹部其他疾患。小肠壁和小肠系膜增厚所形成的“僵袢征”、“指压征”[6],对诊断有帮助。

彩色多普勒超声作为一种无创检查,操作简便,可检测肠系膜血流、肠壁及肠系膜增厚的程度和腹腔渗液的多少,本组病例中,1例显示门静脉、肠系膜上静脉血栓形成,肠管内积气、积液11例,伴腹水5例,提示肠壁增厚2例,对诊断MVT有一定的参考价值。MVT患者肠道积气会影响系膜血管检查结果,并且当接诊医师未能考虑到MVT的诊断时,超声医师多不能针对肠系膜血管做细致检查,所以超声对确诊MVT仍有限制。本组病例中那个,超声检查者绝大部分(10/11)未能明确诊断。

CT检查受腹胀干扰少,可提示肠系膜静脉血栓形成、肠管壁增厚、内有积液积气、条索状肠系膜等;并且可全面客观的观察腹腔状况,对一部分急腹症做出鉴别诊断。本组中,有3例行CT检查,表现为肠壁增厚,肠管扩张、积气等。增强扫描时,病变处管壁不强化或者强化明显减弱,肠系膜密度增高、模糊。当高度疑诊MVT时,CTA三维重建对诊断和判断血栓范围更有价值[2]。但当患者出现中毒性休克等危重表现时不宜行造影检查[1]。

3.4 治疗

随着影像技术的进展以及对该病认识的加深,为我们尽早的发现与诊断MVT提供了可能。当肠系膜静脉血栓形成一经确诊,必须立即处理。在腹痛8 h以内无腹膜刺激征者可给予保守治疗,以抗凝溶栓为主,解痉、扩血管为辅,同时积极纠正酸碱、电解质紊乱,辅以抗感染治疗[7]。保守治疗过程中,需要严密观察患者腹痛及腹部体征变化。若在6-8 h内症状体征无缓解,不能除外肠管坏死时,应立即剖腹探查。本组中有两例行抗凝、溶栓、解痉、抗感染治疗,未出现明显并发症,治愈出院。

MVT患者入院多已有肠坏死,肠切除仍是治疗该病的主要手段。为了更好的进行术后营养支持及预防术后并发症,在切除肠管时正确判断肠管生机尤为重要。我们尚没有理想的方法在术中确定切除肠段及系膜的范围,肉眼观察动脉搏动、肠管颜色等都不可靠。国内有报道应用美蓝或者多普勒超声判断急性肠系膜静脉血栓形成后肠坏死范围,但临床实际中应用尚不成熟[8]。一般要求在距离病变肠管上下各15～25 cm处切除肠管,形成血栓的所属区域肠系膜也应一并扇形切除,防止血栓残留,术后蔓延复发[9]。在保证血运良好的情况下,应争取保留回盲瓣,对预防短肠综合征、改善预后有重要意义。结肠坏死穿孔,应行肠管外置造瘘术加腹腔引流术。术中可用抗凝、溶栓、解痉药物,可以巩固疗效,减少复发。

MVT具有复发性,复发的可能原因有切除范围不足、术后未抗凝治疗、手术操作粗暴影响血管内皮以及广泛结扎系膜血管形成的盲管内血栓形成等[10]。术后的抗凝治疗是肠切除手术的延续,可减少复发,提高存活率。抗凝剂以肝素为首选,用药剂量为5000～7500单位/次,每8 h 1次,共10 d,使凝血时间维持在正常的2～3倍,然后改用华法令,持续时间约10周。维持INR在2～2.5之间,凝血酶原时间控制在较正常延长3～6 s,活动度控制在50%[11]。本组病例术后应用肝素抗凝治疗,有1例复发。

肠系膜上静脉血栓形成 第4篇

1 资料与方法

1.1 对象

28例系南昌大学第三附属医院1999年至2008年收治的AMVT确诊患者,男17例,女11例,年龄41～72岁,平均56.5岁。其中原发性AMVT 7例,与先天性凝血功能障碍有关。5例患者有深静脉血栓史或游走性血栓静脉炎史。继发性21例,其中有腹部手术史11例、既往AMVT 5例,深静脉血栓形成病史2例、吸烟酗酒7例、恶性肿瘤1例、口服避孕药3例。

1.2 临床表现

本组患者最常出现的症状是腹痛(100%),其中弥散性腹痛19例(67.86%),局限性腹痛9例(32.14%);其他症状包括腹胀13例(46.42%)、腹泻12例(42.86%)、血便3例(10.71%)等;本组发病至入院平均时间为(8.1±3.6)d。28例患者入院查体时血常规白细胞总数和粒细胞均有不同程度的增高,但无特异性改变。3例(10.71%)患者血小板明显增高。2例(7.14%)患者凝血时间明显缩短。4例(14.29%)患者血浆纤维蛋白原含量明显增高。

1.3 CT检查

增强CT可显示肠系膜静脉增粗,其内有低密度的血栓影,血管壁分界清楚,边缘致密。AMVT在增强CT扫描中的特异表现为受累肠壁增厚(>3mm)和肠壁增强明显,没有肠道积气;而AMVT可有肠道积气,但肠壁无增强,也无增厚,可藉此鉴别。肠壁增厚(>3mm)、条索状肠系膜及其形成的“假瘤征”、血栓形成。其他非特异性的表现有肠管扩张、肠系膜水肿、腹腔积液。

CT检查,均确诊为肠系膜上静脉血栓27例(96.43%),其中合并门静脉血栓者10例(35.71%)、脾静脉血栓者5例(17.86%)。肠系膜下静脉血栓1例。患者只表现为腹痛腹泻12例,CT诊断为无透壁性肠坏死。出现肌紧张10例,CT提示需剖腹待查。6例为无肠坏死的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 非手术治疗

12例确诊为无透壁性肠坏死的AMVT患者,立即采用抗凝、溶拴治疗,并严密观察,如有急性腹膜炎发生则随时中转手术。溶栓采用尿激酶,常规用量25万U,2次/d,静脉滴注;抗凝采用低分子量肝素(速必林)0.4mL,2次/d,皮下注射;祛聚采用低分子右旋糖酐500mL,1次/d,静脉滴注。上述用药一般维持7～10d,之后口服华法林抗凝治疗,其间监测凝血三项,使血小板、激活全血凝固时间维持在正常值的1.5～2.5倍。

1.4.2 手术治疗

10例行手术治疗,术中发现肠管及肠系膜充血、水肿,外观呈紫黑色,肠壁及肠系膜有大片状散在出血,均切除了坏死肠管及受累肠系膜,本组中有6例在肠切除术后采用Fogarty导管手术取栓,5例采用切开肠系膜上静脉取栓同时在静脉内应用20～50万U尿激酶,以溶解残留的小静脉血栓。2例由于肠坏死广泛,为了防止短肠综合征的发生,而采用了Second-look技术,24h后再次手术探查,均最大程度地保留了可挽救的肠管。3例术中由于肠管坏死严重且范围不清,而采用经肠系膜上动脉注射美蓝判断肠坏死范围。

1.4.3 介入治疗

本组3例术前均经CT证实无肠坏死的征象用经肠系膜上动脉介入溶栓治疗,经导管注入尿激酶50万～100万U进行介入溶栓治疗,尿激酶平均用量70万U,导管留置时间3～5d。2例采用经皮经肝途径在肠系膜静脉内进行机械性血栓清除术[2],随后应用50万尿激酶在肠系膜静脉内直接溶栓治疗。

1.4.4 术中、术后处理

所有病例确诊后和术后均同时进行了抗凝治疗,均采用低分子肝素钙(5000 U/12h)皮下注射7d,之后口服华发林维持3～6个月长期抗凝。抗凝期间定期监测出凝血功能,使激活全血凝固时间维持在正常值的1.5～2.5倍。

2 结果

非手术组12例全部治愈,无中转手术发生。其中2例住院期间症状出现反复,但经过加大溶栓药物剂量等方法的调整,症状均好转。患者平均住院天数为(12.4±3.6)d,9例获随访,无特异情况。

手术组10例术后2例在12～48h死于脓毒性休克;1例切除小肠过多导致短肠综合征,1例术后3个月死于多脏器功能衰竭。8例治愈,其中有1例复发,经再次手术切除治愈。患者平均住院天数为(15.2±2.6)d。

介入治疗组3例均治疗成功,血栓清除满意,症状消失。3例获随访,随访期间均未再复发。患者平均住院天数为(10.5±2.1)d。

本研究平均随访时间(25.6±12.5)个月。

3 讨论

目前AMVT的诊断主要靠影像学检查,CT是诊断本病的准确方法,其准确率在90%左右[3]。采用CT平扫可以发现肠系膜上静脉增粗、静脉内有低密度的血栓影,增强扫描还可出现因静脉壁强化而血栓不增强的直接征象“靶征”,同时可见肠管壁增厚、肠系膜出血水肿及腹腔内游离积液等间接征象[4]。结合临床患者体征,对于无肠坏死型AMVT进行非手术治疗,肠坏死型AMVT进行手术治疗。介入溶栓治疗适用于血栓形成尚在早期且血栓的范围相对局限的病例,在溶栓过程中应密切观察患者的症状与体征,一旦出现异常应立即中转手术治疗。手术治疗在切除坏死肠管及受累肠系膜是手术治疗的经典术式,对于早期的肠系膜主干静脉及门静脉内血栓形成者,肠切除术后还可切开肠系膜静脉取栓或用Fogarty导管取栓,其可快速地改善静脉回流障碍、恢复肠管血流。

本组有5例采用静脉切开取栓,6例应用Fogarty导管[5]取栓均取得较好效果。由于取栓术不能解决小静脉血栓,应配合溶栓及抗凝治疗。本组5例患者在静脉切开取栓术后,同时静脉内灌注小剂量尿激酶取得较好效果。还有2例由于肠坏死广泛,采用了Second-look技术[3]。3例术中由于肠管坏死严重且范围不清,而采用经肠系膜上动脉注射美蓝[6]判断肠坏死范围。笔者认为,如果症状减轻明显,代表溶栓治疗有效应持续溶栓。如果溶栓治疗6h后,症状或体征无明显好转,应终止溶栓采用其他方法。

应用介入技术经皮经肝穿刺门静脉建立工作通路[7],应用导管在肠系膜静脉内进行机械性碎栓处理,将血栓捣碎后用大口径导管直接抽吸出血栓。同时在静脉内进行溶栓,以治疗残留血栓和小静脉内血栓。该方法可以较快速的除去肠系膜静脉内的血栓,恢复门脉系统的血流,适合于血栓范围广泛且尚未机化的患者。对于无坏死型AMVT,介入治疗以其微创、安全的特点,在较短的时间内可快速溶解或清除血栓、恢复肠系膜静脉血流,是一种极有前途的治疗方法。对于坏死型AMVT,手术治疗是惟一有效的方法,而正确判断受累肠管的范围是手术成功的关键。AMVT的坏死段与正常段之间有中间过渡带、界限模糊,在过渡带中仍有动脉搏动存在。以往通过术中观察肠壁的色泽、蠕动,有无动脉搏动及温盐水湿敷来判断坏死肠管的范围并不可靠。

笔者采用经肠系膜上动脉注入美蓝的方法对3例AMVT合并肠坏死的患者进行了临床观察,肠系膜动脉内注入美蓝后,正常小肠可迅速蓝染并快速稀释回流至门静脉,3min后正常肠管颜色逐渐变淡直至消失。而受累肠管和肠系膜仅是静脉回流障碍,动脉虽然存在灌注不良但尚通畅,受累小肠经肠系膜动脉灌注后也可染色,但与正常肠管相比染色时间延迟同时因静脉回流障碍而持续染色。动脉注入染料15min后,病变肠管染色明显且界限清晰,坏死肠管内可见有染料渗出,沿着染色边界切除肠管后,断端静脉血流恢复正常。本组3例术后均恢复正常,未出现血栓复发。本方法可以较清晰的显示坏死与正常肠管的界限,使手术医师不再单凭经验进行手术操作,但由于本组病例较少,需进一步积累病例进行深入研究。

参考文献

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肠系膜上静脉血栓形成 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月-2013年6月笔者所在医院确诊AMVT的9例患者, 男6例, 女3例, 发病年龄36~73岁, 中位年龄52岁, 合并有糖尿病2例, 高血压病3例, 腹部手术史1例, 冠心病1例, 有3例无明显基础病或诱因。

1.2 临床表现

患者发病时间11 h~4 d, 9例均有持续性进行性加重的腹痛、腹胀, 5例伴有恶心、呕吐症状, 3例伴有停止排气、排便, 1例腹泻, 为黄稀便2~5次/d, 1例血样便, 1例低热, 体温38.2℃。

1.3 体格检查及辅助检查

腹部压痛9例, 无固定压痛点, 腹膜刺激征1例, 发热1例, 体温38.2℃, 休克表现1例;心电图正常1例, 窦性心动过速4例, 非特异性ST-T改变3例, 缺血性ST-T改变合并房颤1例, D-Dimer升高9例, 其中6例为正常上限5倍以上。血淀粉酶升高3例;血常规检查白细胞计数升高9例[WBC (14.5~23.4) ×109/L], 平均18.1×109/L。6例行立位腹平片检查提示肠梗阻表现66.7% (肠管内可见多个气液平面) 。9例行腹部彩超检查:1例 (11.1%) 报告肠系膜上静脉探查到实性回声, 1例 (11.1%) 报告重度脂肪肝, 9例 (100%) 均提示肠气干扰明显;5例 (55.6%) 行腹部增强CT多期扫描明确提示为肠系膜静脉血栓形成, 4例因病情不允许或造影剂过敏行腹部CT平扫:显示门静脉、肠系膜上静脉增粗, 肠系膜密度增高, 肠管扩张, 考虑肠系膜静脉血栓形成, 其中1例已经B超明确诊断。

1.4 诊断

9例患者首诊均未诊断AMVT, 首诊诊断情况:急性肠梗阻3例, 腹膜炎1例, 急性胰腺炎3例, 急性肠炎1例, 消化道穿孔1例, 1例患者在第3次复诊时复查腹部彩超后确诊, 5例患者在留观期间因对症治疗无缓解, 经完善CT/CTA检查诊断, 3例患者是因在外院治疗效果不佳, 转来笔者所在医院后完善CT/CTA检查诊断。

2 结果

诊断AMVT后, 1例因合同医院不在笔者所在医院而转院治疗, 随访结果证实为肠系膜上静脉血栓形成, 余8例行手术探查治疗, 术中均证实为AMVT, 切除肠管1.2~2.7 m, 术后给予抗凝治疗, 术后3例死于多器官功能障碍综合征, 随访至今, 2例死于其他疾病。

3 讨论

3.1 AMVT特点

肠系膜静脉血栓形成是一种少见的肠系膜血管阻塞性疾病, 占全部缺血性肠病的5%~15%[1], 因缺乏特异性临床症状和体征, 很难做到早期诊断。本组9例患者无一例首诊确诊。AMVT的发生与血液高凝状态有关, 通常累及肠系膜上静脉[1], 其病因可分为原发性和继发性, 前者与先天性凝血功能障碍有关[1], 而继发性与获得性凝血功能障碍有关, 约75%的患者可以找到促进血栓形成的因素, 其中恶性肿瘤、红细胞增多症、腹部手术、腹膜炎和腹腔脓肿是最常见的相关因素[2]。Haward等报道, AMVT患者在就诊48 h前出现肠道缺血症状的约占75%, 约15%的患者有过便血及黑便, 1/3~2/3的AMVT患者有腹膜炎体征, 循环不稳定的患者提示预后差。

3.2 诊治体会

MVT的症状缺乏特异性, 根据临床表现缓急, 可分为急性、亚急性及慢性肠系膜静脉血栓形成。AMVT往往突然起病, 易发生急性肠坏死和腹膜炎;亚急性MVT可表现为持续数天至数周的腹痛, 肠坏死少见;慢性MVT则以门静脉、脾静脉血栓形成后门体静脉交通支大量开放为主要特征, 一般无明显腹痛, 可出现一系列门脉高压的临床表现。通常起病超过14 d的称为慢性MVT, 起病在14 d内的根据病情的急骤程度分为急性和亚急性MVT。慢性MVT的治疗与急性、亚急性MVT存在较大不同。

AMVT腹痛往往缺乏特征性和定位性, 出现腹痛症状与体征相分离。相对于急性肠系膜上动脉栓塞, AMVT腹部症状出现迟, 病程发展慢, 早期诊断非常困难, 极易误诊为肠梗阻、胰腺炎、消化道穿孔等急腹症。因涉及到消化科、普通外科、血管外科、甚至妇科等多科协作问题, 诊断上具有一定难度。因此对于不能明确病因的急腹症患者, 尤其具有导致凝血功能障碍的易患因素的患者, 当较重的腹部症状与体征不相符, 或无法用常见病解释时应警惕AMVT的可能[2,3]。

目前实验室检查对诊断AMVT帮助不大, 本组9例患者D-Dimer检查均增高, 其中6例超过5倍以上正常上限水平, 表明D-Dimer检查是一个敏感但不特异的指标, 其结果正常可能作为排除AMVT的依据[4]。

诊断AMVT的主要检查手段包括彩超、CT/CTA、MRA、DSA等。血管彩超虽经济方便, 但如果患者肥胖、有大量腹腔积气、大量腹水等情况时, 门静脉系统检查准确性易受影响, 切与操作者水平及经验有关, 故其有一定缺陷。本组9例患者仅有1例经腹部彩超诊断AMVT, 仅占11.1%。尽管如此, 彩超检查可除外相关疾病, 有助于鉴别诊断。立位腹平片作为常规检查的手段, 对确诊AMVT无特异性, 但有助于鉴别、除外其他急腹症。

肠系膜血管造影曾被认为评价门静脉系统病变的金指标。造影可分为直接和间接门静脉造影两种, 直接门静脉造影就是通过对门静脉穿刺进行造影, 常见的有经皮肝门静脉穿刺造影和经脐静脉门静脉造影, 可以直接显示门静脉系统, 了解阻塞的范围和程度。间接的门静脉造影包括经脾动脉及肠系膜上动脉造影, 通过肠系膜动脉造影静脉期来显示门静脉系统。无论是直接还是间接造影, 均为有创操作, 且需使用造影剂检查, 具有一定的肾毒性和过敏可能, 尤其间接造影, 如果造影剂灌注量不足, 进入毛细血管网和静脉系统的造影剂可能被稀释, 加之腹腔积气、动脉血管影响, 可造成影像模糊, 因此, 门静脉系统造影已很少单纯用于诊断门静脉系统是否存在血栓, 而是更多用于引导溶栓导管进行门静脉系统溶栓治疗[3]。

螺旋CT通过三维重建, 可获得直观的CT血管成像 (CTA) , 对AMVT患者, 早期在CTA上可表现为病变静脉内出现特征性的透亮区, 静脉管壁厚, 管腔直径增大, 门脉高压时可出现门静脉海绵样变, 对AMVT诊断率可以达到90%以上[4], 本组9例患者中5例经CTA确诊AMVT, 4例经腹部CT平扫确诊。CT/CTA可作为AMVT诊断的重要检查手段。

MRA是MRI血管成像检查, 通过增强血管三维重建技术, 成为另一种无创检查手段, 文献[4]报道, MRA发现AMVT敏感度94%~100%, 特异度96%~100%, 故其在AMVT的诊断中占有重要地位, 但因医院水平发展不平衡, 技术应用及操作有局限性, 目前无法在急诊工作中广泛应用。

AMVT是一种少见的缺血性肠病, 因临床症状的不特异性和医生的认知不足, 诊断经常被延误, 发生肠坏死者病死率为20%~50%, 手术治疗病死率29%~38%[5]。本组9例患者中, 有3例死于术后多器官功能障碍综合征 (MODS) , 占30%, 与文献[3]报道相符。急诊医生加强对该病的认知, 合理利用影像学检查给予早期诊断、早期治疗, 是决定预后的关键。

摘要：目的:提高急诊医生对肠系膜静脉血栓形成 (AMVT) 的认识, 减少漏误诊。方法:回顾性分析9例急性肠系膜静脉血栓形成患者的资料。结果:持续性腹痛、腹胀、进行性加重9例, 伴有恶心、呕吐症状5例, 腹泻2例, 血样便2例, 发热2例, 厌食2例, 腹部B超检出1例, 腹部CT (CTA) 检查9例, 手术证实9例。结论:AMVT症状无特异性, 易造成漏误诊, 实验室检查对AMVT诊断帮助不大, CT/CTA和彩色多普勒超声检查有助早期发现。

关键词：急性肠系膜静脉血栓,症状,诊断

参考文献

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