保留膀胱综合治疗

保留膀胱综合治疗（精选7篇）

保留膀胱综合治疗 第1篇

1 手术治疗

手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段, 所以选择合理的手术方案是膀胱癌治疗的关键。手术治疗方案主要包括:经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 、钬激光膀胱肿瘤切除术 (HOLRBT) 、部分膀胱切除术及根治性膀胱切除术等。经尿道电切 (TURBt) 术或激光切除术适用于生物学行为低度恶性的非浸润性的肿瘤, Tα~1期, G1或G2。有研究显示钬激光切除术具有术中出血少、术后膀胱冲洗例数少、导尿管留置时间短、术后并发症风险小、原位癌复发率低等优点, 能够有效防止传统TURBT治疗导致的肿瘤切除不彻底、癌细胞种植转移等问题。它的并发症风险及原位癌复发率明显低于TURBT术式, 安全有效, 是膀胱癌临床治疗的可靠的微创术式[1]。生物学行为中度恶性、T1~2期、G2级肿瘤以及Tis者, 若病情发展缓慢且稳定, 治疗方案可首选TURBT或HOLRBT, 若治疗不理想应根据情况行膀胱部分切除或膀胱全切术, 国内学者研究提示保留膀胱, 会由于膀胱内残留的肿瘤, 导致肿瘤的很快的复发。不能盲目地为追求保留膀胱而延误手术的最好时机。但也有临床资料分析膀胱部分切除术近期复发率及远期生存率均无优势[2], 所以膀胱部分切除术只应用于单个肿瘤位于膀胱顶部且不适宜行TURBT者[3]。生物学行为高度恶性、分期为T2~4的G3级膀胱肿瘤的恶性程度高, 除部分患者可行膀胱部分切除外, 均应行膀胱全切术。对于膀胱内的多发癌病变, 累及膀胱颈部和尿道内口者应行经耻骨全膀胱后尿道切除术。对年老体弱不能耐受根治性手术者, 手术可分为两期进行。先一期行尿流改道, 3~4周后再二期作膀胱切除。尿流改道术式有多种, 包括输尿管皮肤造口术、直肠膀胱、乙状结肠造口术、直肠膀胱术、回肠膀胱手术和可控回肠袋代膀胱术。其中输尿管-皮肤乳头术对患者损伤最小, 且安全、并发症少、术后恢复快, 年老体弱不能耐受大型手术的患者尤其适用。但根治性手术毕竟创伤大, 对患者的生活质量影响大, 所以近年临床上随着放化疗的不断精进, 根治性膀胱切除用得越来越少

2 化学治疗

2.1 术前的新辅助化疗

新辅助化疗可降低肿瘤的分期, 提高部分膀胱切除率, 降低术中、后的复发转移。新辅助化疗对T1~2期生存率的意义不大, 还可能会延误手术时机, 但能提高T3~T4α的生存率。新辅助化疗主要用于局部肿瘤超过根治性手术范围的患者。目前推荐的做法是, 用以铂类为主的联合方案化疗1~2周期, 如果无效则停止而转入手术或其他治疗, 如有效可再用1~2周期后在行转入手术或其他治疗。临床实验证实新辅助化疗并未增加术后的并发症[4]。Niu等[5]近期对中国356例接受根治性膀胱切除术的患者预后情况做了多因素分析, 发现新辅助化疗在5年无病生存率中具有统计学意义 (RR=0.46, P=0.016) 。但癌症数据库 (National Cancer Database) 1998~2003年的数据显示[6]716例期膀胱癌的患者中, 只有1.2%的患者接受了新辅助化疗。

2.2 膀胱内术后灌注联合化疗

术后灌注联合化疗多用于浅表性膀胱癌, 可降低肿瘤复发的机会及手术切除过程中瘤细胞种植转移的几率[7], 特别是具有高度复发风险的胱肿瘤。膀胱内灌注的药物主要有免疫制剂 (如BCG、IL-2、IFN) 和细胞毒类药物 (如噻替哌、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、羟基喜树碱等) 。其中羟基喜树碱总体效果优于BCG及阿霉素等目前常用的抗癌治疗药, 而副作用又少[8]。膀胱热灌注化疗 (IVHC) 把热疗和化疗综合性地结合在一起, 提高了对膀胱肿瘤的疗效。近年来Halachmi[9]、Colombo等[10]均有研究表明, 给予膀胱内灌注MMC并局部微波热疗热能有效地预防浅表性膀胱癌术后复发, 提高患者的生存率和生存质量, 明显优于单纯化疗组。

2.3 动脉灌注化疗 (IA)

IA具有局部药物浓度高、杀伤力强等特点, 其疗效优于全身化疗, 常用于新辅助化疗。高浓度的化疗药物能抑制肿瘤细胞的进一步分化和新生血管的生成, 对膀胱黏膜下肌层、膀胱周围组织、盆腔内浸润的癌细胞、淋巴结和血管内癌细胞均有明显的杀伤作用[11]。经IA新辅助化疗部分患者可得到根治性手术的机会。

2.4 全身联合化疗

联合化疗多用于晚期不能切除或已有远处转移的浸润性膀胱癌, 可提高患者的生存率, 改善生活质量。一直以来M-VAC化疗方案是晚期膀胱癌的标准化疗方案。近年来一些新化疗药物如吉西他滨 (GEM) 、紫杉醇 (PTX) 和多西他赛 (DXL) 等研制并应用于临床。GEM与铂类药物有协同抗肿瘤作用, 而且副作用较温和。临床研究表明GC方案与MVAC方案在有效率、疾病进展时间、总生存时间等方面均相近, 但不良反应及化疗相关死亡率明显低于后者, 因此GC方案已取代MVAC方案成为晚期膀胱癌新的标准化疗方案, 它得以广泛应用并推荐至膀胱癌的术后辅助化疗。2011年NCCN指南也已指出:GC方案被推荐为晚期转移性膀胱癌的一线标准化疗方案。对不能耐受顺铂的可用GEM+CBP代替[12]。近年来进行的I、Ⅱ期临床研究资料表明, 长春氟宁[13]对铂类耐药的膀胱癌的治疗具有较好的疗效和应用前景。

3 放疗

膀胱癌的放疗常用的形式主要有膀胱内照射和体外照射。但膀胱癌对放疗不敏感, 主要用于手术和化疗的辅助治疗或不能手术的晚期膀胱癌改善症状的姑息性治疗。如放疗可以缓解肿瘤巨大造成的血尿、尿痛、尿急等症状。Higano等[14]报告对于那些患有多种并发症而无法耐受顺铂为主的化疗以及膀胱切除手术的患者, 5-Fu与放疗联合治疗具有较好的耐受性。

4 中医治疗

膀胱癌在中医属“尿血”、“血淋”、“隆闭”、“淋病”等范畴, 中医许多文献都有记载。现代孙桂芝教授[15]就认为补益脾肾是治疗的关键, 所以在治疗选方时, 多采用补益脾肾、清利湿热、泻火祛瘀, 攻补兼施, 辨证施治。

四君子汤可益气健脾, 温而不燥, 健运后天之本、气血生化之源。另可根据患者的情况联合金匮肾气丸加减。清利湿热用八正散加减, 以瞿麦、篇蓄通利下焦湿热, 兼凉血分之热。若血热明显则可加生地、紫草。栀子清三焦之湿热从小便出。木通苦寒利心火下行, 清小肠之火。车前子、滑石除膀胱湿热, 滑利尿道。合灯芯草、甘草梢, 缓急止痛, 通利尿道;酌加莲子心去除心火。

临床上膀胱癌多出现无痛性的血尿, 除手术外临床上常用的各种止血药物对这种肿瘤性出血的止血效果并不理想。中医的针灸治疗则提供了更多的选择。中医说, 实证尿血者, 可选小肠俞、中极、太冲、膀胱俞;虚证尿血者, 可选肾俞、气海、大钟、三阴交。赵勇也有研究报道针灸注射止痛药或麻醉药治疗癌痛具有起效快, 止痛时间长, 且无毒副作用和耐药性的优点, 是今后研究癌性疼痛治疗的一个方向。

5 免疫治疗

生物免疫治疗是提取、培养自身体的体细胞、细胞因子、树突状细胞疫苗和生物反应调节剂回输到患者体内对抗肿瘤细胞, 或激活自身免疫系统的效应细胞来杀伤或抑制肿瘤细胞。它是通过调动宿主的天然防卫机制或给予机体某些物质来取得抗肿瘤效应的一种治疗手段。免疫治疗用的体细胞是从人体提取后在体外大量扩增的患者自身免疫细胞, 主要包括NK、LAK、TIL、CIK、DC、CD3AK和AKM细胞等;而细胞因子包括干扰素、白介素、造血刺激因子、肿瘤坏死因子和修复因子等, 如IL-2、IFN-γ、IL-1α;树突状细胞是体内最强的抗原提呈细胞, 诱导机体对肿瘤产生特异、持久的主动免疫应答;生物反应调节剂则有细菌类、微生态型和真菌多糖类等。与传统的治疗方法不同, 生物治疗主要是调动人体的天然抗癌能力, 所以具有安全性好、作用广泛、持久性和彻底性的特点。目前CIK/NK的免疫治疗已经广泛的在临床推广, 并取得了一定的成果。

6 靶向治疗

近几年来随着对肿瘤生物学的研究和认识, 分子靶向治疗的作用越来越重要。目前常用的靶向药物有针对HER-2/neu原癌基因产物的Herceptin、抗表皮生长因子受体的IMC-C225和抗血管内皮生长因子受体的Avastin等, 研制中的新药有针对HER-2产物的TAK-165[16]。常用小分子化合物类药物有酪氨酸激酶抑制剂STI571和抗表皮生长因子受体的ZD1839与OSI774等[17]。Ⅱ期临床试验评估血管内皮生长因子 (VEGF) 受体、表皮生长因子受体 (EGFR) 和酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 通路单独作为治疗标靶或与标准化疗药物联合应用的可行性和有效性[18], 结果令人鼓舞。用舒尼替尼治疗小鼠膀胱癌结果显示能明显延长小鼠的生存期, 差异有统计学意义[19]。有实验研究[20]表明舒尼替尼联合表柔比星具有协同细胞毒作用, 能抑制膀胱肿瘤细胞的生物学行为如增殖、侵袭和转移, 这也提示酪氨酸激酶受体抑制剂有针对性的联合化疗方案可能在未来作为一种新的治疗方法为晚期膀胱癌。

7 其他治疗方法

放射免疫疗法 (radioimmunotherapy, RIT) 是把释放射线的放射性核素与单抗交联, 注入患者体内与肿瘤细胞相应抗原特异性结合。放射性核素在衰变过程中发射出α或β射线, 通过射线的辐射作用破坏或干扰肿瘤细胞的结构和功能, 起到抑制、杀伤或杀死肿瘤细胞的作用。目前已经进行一些Ⅰ/Ⅱ期的临床试验, 并得到一定成绩, 但一些具体技术问题仍需继续进一步的研究完善。

基因治疗主要包括阻断癌基因、基因抑制、用基因替代恢复和增强抑癌基因的功能。Kunze等[21]将si RNAs转染膀胱肿瘤细胞中, 发现si RNAs可以抑制膀胱癌抗凋亡相关基因的表达, 是膀胱癌细胞的生长受到抑制且对化疗的敏感性增加。

总之, 手术治疗仍是膀胱癌的首选的标准治疗手段, 特别是经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 、钬激光膀胱肿瘤切除术 (HOLRBT) 和膀胱癌根治术。放化疗和靶向、免疫治疗等对膀胱癌的控制和防治复发方面也起着重要的作用。但膀胱癌的综合和个体化治疗仍需更深入和更具体的临床研究, 相信会有更好的方案应用于临床。

探讨女性膀胱颈梗阻的综合治疗 第2篇

关键词：女性膀胱颈部梗阻,治疗

女性膀胱颈梗阻是膀胱出口梗阻常见病因之一。我院于1993年7月~2006年7月共收治52例。现将临床表现、诊断和治疗情况报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组52例, 年龄40~75岁, 年均55岁。其中>55岁者36例, <55岁者16例。病程3个月~15年。主要临床症状为排尿困难, 尿频、尿急、尿痛、尿失禁。其中单纯排尿困难2例, 排尿困难合并尿频、尿急者18例, 排尿困难合并排尿终末疼痛4例, 排尿困难合并尿失禁者2例, 单纯排尿终末排尿疼痛者8例, 肾功能不全者4例。全部病例由主治医师以上高年资医师经膀胱镜确诊。其中膀胱颈部抬高者21例, 环状狭窄者14例, 颈部不规则增生6例, 伴有乳头样、绒毛样增生者8例, 经病理活检除外膀胱癌。38例行尿流率测定, 最大尿流率Qmax<15ml/s 30例, Qmax≥15ml/s 8例。全部病例均行尿流动力学检查除外神经源性膀胱。

1.2治疗方法

非手术治疗16例。其中12例口服特拉唑嗪2mg, 1次/d;4例行膀胱颈部扩张, 最大探针F30号, 对年龄大于60岁的患者给雌激素治疗, 尼尔雌醇2mg每2周1次, 连服1年。手术治疗36例, 均经尿道膀胱颈部电切术。依据梗阻的程度及范围确定切除的深度及范围。深度达浆肌层约0.5~0.7cm, 单纯膀胱颈部抬高者切除宽度约2~2.5cm, 术后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面;环状狭窄者, 应用T型电极于5、7、12点切开挛缩的纤维环使颈部充分扩张, 暴露挛缩的肌层, 再依此平面切除环状纤维组织。合并乳头状及绒毛状增生者一并切除, 止血后保留三腔管5天。术后出血较多者, 给持续或间断冲洗24h, 术后常规应用抗生素治疗1周。

2结果

非手术治疗16例, 10例自觉好转, 维持治疗6例, 4例停止治疗, 4例治疗前Qmax<12ml/s, 治疗后复查Qmax>18ml/s, 4例非手术治疗6个月, 自觉无效, 改手术治疗, 2例失访。手术治疗36例, 术后残余尿量均<30ml, 平均15ml, Qmax18~30ml/s平均22ml/s。术后病人无尿瘘6例, 病人有短暂膀胱刺激征;12例排尿终末疼痛, 经对症治疗后1周内消失。全部病例术后无尿失禁, 2例随访期间间断出现尿路感染, 需用维持剂量抗生素治疗。1例3年后复发经再次电切除术后恢复良好。

3讨论

女性膀胱颈梗阻是女性膀胱出口梗阻 (BOO) 常见病因。其主要病理机制可分为: (1) 机械性因素, 即膀胱颈部排尿期开放不全, 其主要病因为颈部局部组织肥厚、增生、纤维化。 (2) 动力性因素:膀胱颈部富含α受体, 当病人受劳累、寒冷等刺激, α受体兴奋使颈部肌扩张增高, 出现排尿困难、尿频等症。 (3) 混合性因素:以上两者均存在, 共同作用, 造成颈部梗阻[1,2]。本组19例病理显示, 膀胱颈部纤维组织增生和慢性炎症改变。女性膀胱颈部梗阻的诊断, 主要依据临床症状、尿流率、膀胱镜检查而定。除此之外笔者认为对女性膀胱颈部梗阻病因认识十分重要, 女性尿道周围腺体受内分泌影响与控制, 中老年女性可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生, 为膀胱颈部梗阻的重要病因之一。

对于50岁以上的女性出现尿频、排尿困难, 病史较长者, 应考虑膀胱颈部梗阻的可能, 但女性膀胱颈梗阻也可出现在<50岁的患者。本组收治2例。剩余尿和尿流率是判断梗阻程度的重要指标, 结合本组病例将膀胱颈部梗阻依据症状及尿流率拟分为Ⅲ级。Ⅰ级:病史<1年, 膀胱颈抬高不明显, Qmax<15ml/s[3], 无残余尿量。Ⅱ级:1年<病史<5年, 膀胱颈部明显抬高或颈部环状狭窄, 5ml/s≤Qmax≤10ml/s, 有残余尿<50ml, 但无尿潴留病史。Ⅲ级:病史>5年, 膀胱颈部严重狭窄, 挛缩, Qmax<5ml/s, 残余尿>100ml, 有尿潴留病史, 伴有肾积水和慢性膀胱炎。

女性尿道周围腺体从胚胎学上与男性前列腺同源, 也同样受内分泌影响与控制。因而在中年与老年妇女可因激素失调而致尿道周围腺体增生[4], 尿道周围腺体受其他理化因素反复刺激引起梗阻及感染, 长期作用致尿道及周围组织硬化, 弹性降低, 排尿期颈部扩张受限。加之颈部受神经支配的作用, 张力增高, 共同促成女性膀胱颈部梗阻的发生, 发展。

膀胱颈部梗阻的治疗, 应依据分级而定, 对于Ⅰ级患者可采取保守治疗: (1) α受体阻滞剂, 如高特灵。 (2) 定期扩张膀胱颈部, 多数可缓解症状, 老年妇女可给雌激素治疗, 尼乐雌醇2mg每周1次, 连服1年, 对Ⅱ级患者主张行经尿道膀胱颈部电切术。经尿道膀胱颈部电切术是治疗膀胱颈部梗阻的首选方法, 其损伤小, 恢复快, 治疗可靠。我们以膀胱颈部观察到的增生情况确定切除范围: (1) 颈部抬高者, 电切5~7点深至浆肌层, 一般小于0.8cm, 宁少勿多防止穿孔。可先切除0.5cm, 再换用球状电极小心加深至纤维环, 完全切开, 在沿此平面切除5~7点间抬高部分, 电切后后尿道与膀胱三角区接近同一平面。 (2) 对颈部抬高不明显者用0度膀胱镜与躯体平行进入时, 颈部不超过半个视野者, 可切除突出的颈部组织以术后局部平坦为标准。 (3) 对环状狭窄者主张颈部全部电切, 以完全解除梗阻。 (4) 对Ⅲ级患者, 如合并膀胱炎或慢性肾功能不全宜先行膀胱造瘘引流尿液, 抗感染治疗两周, 等肾功能恢复或一般情况改善后再行电切术, 此类病人因病史较长, 膀胱炎症明显而预后较差。

参考文献

[1]卫中庆, 周志耀, 郑世广, 等.女性下尿路梗阻的尿流动力学及处理 (附42例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 1994, 15:129-132.

[2]李龙坤, 宋波.女性膀胱流出道梗阻的压力-流率测定的诊断价值[J].第三军医大学学报, 2003, 25:1992-1994.

[3]CroutzA, BIaivas JG.Non-neurogenic female voiding bysfunction[J].Currcj pin, 2002, 12:311~316.

保留膀胱综合治疗 第3篇

间质性膀胱炎的概念于1887年首次被Skene等提出,表现为膀胱上皮至肌层的炎症。1918年Hunner报道了8例间质性膀胱炎的患者,并描述了间质性膀胱炎的典型病变———Hunner溃疡。在1978年,Messing和Stamey描述了更为常见“非溃疡型”间质性膀胱炎,表现为膀胱镜下水扩张时膀胱黏膜红斑和黏膜下毛细血管的小球样出血(glomerulations)(见图1)。1980年美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病学会(National Institutes of Health-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,NIH-NIDDK)出台了间质性膀胱炎的临床和膀胱镜诊断标准,但该标准严格,按此标准将漏诊约2/3的患者。2002年国际尿控协会(International Continence Society,ICS)提出了“疼痛性膀胱综合征(painful bladder syndrome,PBS)”,把PBS定义为“与膀胱充盈有关的耻骨上区疼痛,伴有尿频和夜尿,除去感染和明显病理改变”。Warren报道按此定义仅66%的患者可确诊。为了统一术语便于信息交流,2008年欧洲间质性膀胱炎研究协会(European Society for the Study of Interstitial Cystitis,ESSIC)提出了一个新的术语“膀胱疼痛综合征(bladder painful syndrome,BPS)”,定义为“与膀胱相关的CPP、压力感或不适,至少有一项尿道症状如尿频”,其进一步分类需要膀胱镜水扩张或者活检。在术语演变的过渡期,保留术语“膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎(BPS/IC)”,此定义被广泛接受。

1 膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的发病机制及诊断

BPS/IC的发病机制不明,膀胱上皮功能障碍和黏膜氨基糖苷层(glycosaminoglycan,GAG)的缺陷是目前的主流假说,相继有其他可能的机制逐渐被提出,如肥大细胞功能障碍、神经源性炎症、隐性感染、自身免疫、内分泌疾病在局部的表现、中枢神经系统增敏等。Evans等总结了BPS/IC患者膀胱损伤恶性循环的机制:膀胱上皮功能障碍和黏膜表面氨基糖苷层屏障缺陷使尿液中的有害物质可以轻易渗入膀胱间质,激活传导疼痛的C纤维并释放P物质,使肥大细胞活化并释放组胺,而肥大细胞和C纤维的活化互相促进,二者可导致膀胱壁更严重的损伤,使尿液中的有害物质更容易渗入膀胱壁,周而复始。

BPS/IC多见于中年女性,男女患病率比率约1∶5~1∶12。BPS/IC的常见症状为疼痛、尿急和尿频,几乎100%的BPS/IC患者均存在盆腔疼痛,92%的患者存在尿频,84%的患者存在尿急。BPS/IC诊断困难,无特异的病理表现,为排除性诊断。膀胱镜水扩张疗法对诊断有一定意义,膀胱镜下可观察膀胱黏膜是否存在Hunner溃疡和小球样出血,另可测量膀胱解剖容积。

2 膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的治疗

BPS/IC的治疗手段多样,包括饮食行为管理、口服药物治疗、膀胱灌注治疗及侵入性手术治疗。

2.1 保守治疗

患者教育、饮食行为调整和压力控制是BPS/IC保守治疗的一线治疗。行为调整策略包括:避免刺激膀胱的饮食如咖啡因和辛辣食物,改变排尿量来控制浓度,膀胱区局部热敷或冰敷,改善盆底肌松弛度的锻炼和膀胱训练。BPS/IC的症状发作也常常与心理压力有关,因此减压技术如冥想在BPS/IC的症状控制上也有重要的作用。除了生活方式的改变,理疗在治疗BPS/IC上也起着重要作用。理疗是BPS/IC的二线治疗方式,主要是使用合适的手法理疗方式来消除腹盆腔肌肉的扳机点和结缔组织的限制性。

2.2 药物治疗

对于以上保守治疗失败的BPS/IC患者,可尝试口服药物治疗。药物治疗应在保守治疗的基础上进行。阿米替林是三环类抗抑郁药,对治疗神经病理性疼痛有效。一项RCT研究认为阿米替林的有效性远远高于安慰剂的效果(69%vs 4%)。但也需注意阿米替林的副反应,如恶心、嗜睡和体质量增加。不能耐受阿米替林副反应的患者,可以使用其他神经调节药物如加巴喷丁、普瑞巴林、5羟色胺-肾上腺素再摄取抑制剂等。羟嗪是H1受体激动剂,西咪替丁是H2受体拮抗剂,二者均可阻止肥大细胞脱颗粒和组胺的释放,对治疗BPS/IC有效。戊聚糖多硫酸酯(PPS)是美国食品及药品管理局(FDA)唯一认可的治疗BPS/IC的口服药物,该药物的作用机制是修复膀胱尿道上皮的氨基糖苷层,降低其通透性。对于难治性BPS/IC患者,也可尝试口服环孢素A,环孢素A可抑制神经钙蛋白,从而抑制T细胞活化。对于BPS/IC引起膀胱炎症反应的患者,环孢素A治疗可能有效。

2.3 膀胱灌注治疗

为BPS/IC最主要的治疗措施之一,其理论基础主要是膀胱上皮屏障层的功能障碍,因此多使用修复膀胱黏膜氨基糖苷层的药物进行灌注。另外,尚有一些毁损性药物可破坏膀胱神经纤维末梢,降低C纤维的敏感性来减轻疼痛和缓解尿道症状。膀胱灌注使药物直接作用于膀胱壁,局部药物浓度高,可明显提高疗效并减少不良反应的发生。二甲亚砜(dimethyl sulfoxide,DMSO)是目前美国FDA批准的唯一用于治疗BPS/IC的膀胱灌注药物。DMSO是一种可溶于水的有机溶剂,渗透性强,具有抗炎、镇痛、肌肉松弛、胶原降解、抑制肥大细胞释放组织胺等特性。DMSO膀胱灌注治疗方案通常为50 ml DMSO每周灌注1次共6~8周,然后改为每2周灌注1次共3~12个月。透明质酸、硫酸软骨素、肝素等均是膀胱黏膜上皮表面氨基糖苷层的组成成分,其膀胱内灌注疗法的主要原理是修复膀胱黏膜上皮和氨基糖苷层屏障,阻断膀胱壁炎症反应和膀胱敏感性增加的恶性循环,临床治疗安全有效。脂质体是一种黏膜保护剂,是可溶于水的内部充满水分子的磷脂小泡。脂质体黏附于细胞表面形成一层分子薄膜,构成膀胱壁的药物屏障。有研究认为,脂质体膀胱灌注在BPS/IC患者中是安全的,膀胱灌注脂质体所达到的疗效与口服PPS相似。局部麻醉药也常常用于膀胱灌注治疗。当灌注液p H达到8时,利多卡因能充分渗入膀胱壁,基于BPS/IC患者膀胱神经敏感性增加的假说,碱化的利多卡因溶液膀胱内灌注可能对间质性膀胱炎有潜在的疗效。由于局麻药的即时症状改善作用好,在使用其他需长期灌注才能显效的药物时可加用局麻药,减少灌注相关的症状加重,以达到较理想的早期症状缓解和长期维持效果,增加患者依从性和治愈疾病的信心。

卡介苗(BCG)是牛型结核杆菌灭活疫苗,具有免疫活性,膀胱内灌注BCG可诱导T1型细胞因子的产生,引起继发性膀胱炎,抑制BPS/IC患者膀胱壁的炎症过程,但其效果尚有争议。辣椒素通过降低传导疼痛的C纤维的敏感性,可改善疼痛,已有报道服用辣椒素2.5 g,每天1次,共5周,可改善消化不良患者的症状和疼痛。由于辣椒素对膀胱刺激作用强,患者耐受性低,目前已不再使用辣椒素进行膀胱内灌注。树胶脂毒素(resiniferatoxin,RTX)是辣椒素受体激动剂,其副反应小,膀胱内灌注的耐受性良好,但对BPS/IC的疗效存在争议。

DMSO、硫酸戊聚糖、肝素、透明质酸、碳酸氢钠和局部麻醉药等药物的混合液膀胱内灌注疗法,即膀胱灌注鸡尾酒疗法是目前治疗BPS/IC常用的灌注方法,对BPS/IC的疗效显著,对于中重度或难治性患者可优选多种药物的混合液进行灌注,以提高疗效。患者症状改善率一般随着灌注次数增加而增加。总之,膀胱灌注鸡尾酒疗法是目前推崇的方案,多数研究支持混合药物的有效率高于单药。

2.4 侵入性治疗

对于接受了足够疗程药物治疗无效的患者,可采取侵入性治疗方法,如麻醉下膀胱镜水扩张疗法、膀胱逼尿肌注射肉毒素A、骶神经调节器等。膀胱镜水扩张疗法是在麻醉下膀胱内水压达到60~80 cm H2O,持续10分钟左右。但治疗BPS/IC的理论基础并不明确,有人认为是水扩张可破坏膀胱原有的痛觉神经传导通路,并新建神经传导通路。麻醉下膀胱镜水扩张不宜反复使用,易造成膀胱纤维化。肉毒素A膀胱逼尿肌注射疗法是最近发掘的用于治疗BPS/IC的方法,其疗效尚有待验证。骶神经调节器是一种植入到皮下的装置,刺激S2~4骶神经根,可能对大便失禁、尿频、尿失禁、尿潴留有效,但相关研究甚少。

保留膀胱综合治疗 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月~2009年1月共收治女性膀胱颈梗阻患者48例, 均为女性, 年龄45~71岁, 平均58岁。其中, >55岁32例, <55岁16例, 病程6个月~10年。所有患者临床表现均为下尿路梗阻症状, 包括排尿困难、尿频、尿急、尿疼、尿中断、尿失禁、尿流细等。其中, 单纯排尿困难6例, 排尿困难合并尿频、尿急17例, 排尿困难合并排尿终末疼痛7例, 排尿困难合并尿失禁4例, 单纯排尿终末排尿疼痛12例, 肾功能不全2例。查体:肛周感觉和肛门扩约肌张力均正常。影像尿动力学:均明确显示膀胱颈梗阻。除神经性膀胱外, 膀胱镜检查:膀胱壁广泛小梁小室形成, 其中, 膀胱颈抬高者21例, 环状狭窄者14例, 颈部不规则增生13例。

1.2 治疗方法

非手术治疗12例, 适用于症状较轻、排尿困难不明显、无剩余尿、无膀胱输尿管反流及肾功能损害者。其中, 8例口服特拉唑嗪2 mg, 每天1次, 4例行膀胱颈部扩张, 最大探针F30号。对年龄大于60岁的患者给予雌激素治疗, 尼尔雌醇2 mg, 每2周1次, 连服1年。

手术治疗36例, 适用于有明显膀胱颈梗阻以及保守治疗无效者。 (1) 经尿道膀胱颈部电切术。连续硬膜外麻醉或腰麻后, 取膀胱截石位, 置入电切镜, 切除部位从6点开始, 先用钩形电刀切至膀胱肌层, 切开狭窄的纤维环, 然后以此点为中心半月形电切5~7点的组织。切割长度为1~2 cm, 深度为0.5~1.0 cm, 电切后使后尿道与膀胱三角区接近同一平面, 可避免尿失禁和阴道损伤造成尿瘘等并发症。止血后保留三腔管6 d。术后出血较多者, 给持续或间断冲洗24 h。 (2) 膀胱颈Y-V成形术:适用于严重的膀胱颈梗阻经尿道膀胱颈电切术治疗无效者, 可与膀胱颈楔形切除术并用。方法:打开膀胱后, 于膀胱颈远侧约1 cm处尿道前壁缝一标志, 在标志近侧至膀胱前壁做倒Y形切口, 各臂长2~3 cm, 交角位于膀胱颈上方, 将V形膀胱瓣与切口远端创缘缝合, 然后依次将膀胱颈做V形缝合。

2 结果

非手术治疗12例, 9例自觉好转, 维持治疗2例, 1例停止治疗。5例治疗前Qmax<12 ml/s, 治疗后复查Qmax>18 ml/s;4例非手术治疗6个月, 自觉无效, 改手术治疗;3例失访。手术治疗36例, 术后残余尿量均<30 ml, 平均15 ml, Qmax20~30 ml/s, 平均22 ml/s。术后平均排尿量 (305±122) ml, 明显大于术前 (185±82) ml, 提示术后、术前平均排尿量有显著性差异。术后患者有短暂膀胱刺激征, 8例排尿终末疼痛, 对症治疗后3 d内消失, 2例随访期间间断出现尿路感染, 需用维持剂量抗生素治疗, 2例2年后复发, 经再次电切除术后恢复良好。全部病例术后无尿失禁。

病理结果显示, 8例临床诊断膀胱颈硬化患者的结果类似, 病理报告:膀胱颈黏膜上皮增生, 鳞状上皮化生, 固有膜水肿, 慢性炎细胞浸润, 平滑肌纤维组织增生。2例临床诊断为膀胱颈后唇抬高合并功能性膀胱颈硬化患者, 病理报告为变性增生的平滑肌纤维组织。

3 讨论

女性膀胱颈梗阻的病因、发病机制十分复杂, 主要病因有膀胱颈纤维组织增生、膀胱颈部肌肉肥厚、慢性炎症所致的硬化以及老年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等。临床上有些女性患者可出现膀胱颈部硬化症, 从而导致不稳定膀胱。本组48例患者临床表现均为下尿路梗阻症状:包括排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿中断、尿失禁、尿流细等。女性膀胱颈部梗阻的诊断主要依据临床症状、尿流率、膀胱镜检查而定, 女性尿道周围腺体受内分泌影响与控制。中老年女性可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生, 为膀胱颈部梗阻的重要病因之一。排尿时, 如果逼尿肌收缩良好, 平均最大逼尿肌压力>50 cm H2O, 而膀胱颈不开放或开放不全, Qmax<15 ml/s, 可诊断为原发性膀胱颈梗阻[2,3];如果逼尿肌收缩及膀胱颈开放均良好, 而尿道膜部开放不良, 则为失调性排尿或假性逼尿肌外括约肌失调;如果逼尿肌收缩无力, 膀胱颈开放良好而膜部开放不良, 则诊断为外扩约肌痉挛或远端尿道狭窄。功能性膀胱颈梗阻的女性患者经α受体阻滞剂治疗后有效率为56%, 但机械性梗阻药物治疗效果差。对于50岁以上的女性出现尿频、排尿困难、病史较长者, 应考虑膀胱颈梗阻的可能。剩余尿和尿流率是判断梗阻程度的重要指标, 结合本组病例将膀胱颈部梗阻依据症状及尿流率拟分为Ⅲ级。Ⅰ级:病史<1年, 膀胱颈抬高不明显, Qmax<15 ml/s, 无残余尿量。Ⅱ级:1年≤病史≤5年, 膀胱颈部明显抬高或颈部环状狭窄, 5 ml/s≤Qmax≤10 ml/s, 有残余尿<50 ml, 但无尿潴留病史。Ⅲ级:病史>5年, 膀胱颈部严重狭窄, 挛缩, Qmax<5 ml/s, 残余尿>100 ml, 有尿潴留病史, 伴有肾积水和慢性膀胱炎。

膀胱颈梗阻的治疗, 应依据分级而定, 对Ⅰ级患者可采取保守治疗, α受体阻滞剂, 如高特灵;定期扩张膀胱颈部, 多数可缓解症状;老年妇女可给雌激素治疗, 尼尔雌醇2 mg, 每周1次, 连服1年。对Ⅱ级患者主张行经尿道膀胱颈部电切术。经尿道膀胱颈部电切术是治疗膀胱颈梗阻的首选方法, 其损伤小, 恢复快, 治疗可靠。笔者以观察到的膀胱颈部增生情况确定切除范围, (1) 颈部抬高者, 电切5~7点深至浆肌层, 一般小于0.8 cm, 宁少勿多, 防止穿孔。可先切除0.5 cm, 再换用球状电极小心加深至纤维环, 完全切开, 在沿此平面切除5~7点间抬高部分, 电切后后尿道与膀胱三角区接近同一平面。 (2) 对颈部抬高不明显者, 用0°膀胱镜与躯体平行进入时, 颈部不超过半个视野, 可切除突出的颈部组织以术后局部平坦为标准。 (3) 对环状狭窄者主张颈部全部电切, 以完全解除梗阻。 (4) 对Ⅲ级患者, 如合并膀胱炎或慢性肾功能不全者宜先行膀胱造瘘引流尿液, 抗感染治疗2周, 肾功能恢复或一般情况改善后再行电切术。此类患者因病史长, 膀胱炎症明显而预后较差[4]。

摘要：目的:探讨女性膀胱颈梗阻的病因及治疗方法。方法:回顾性分析48例女性膀胱颈梗阻患者的临床资料, 根据病因及临床分期, 实施药物治疗、药物治疗加膀胱颈扩张及手术治疗。结果:48例患者治疗有效率为92%, 术后自觉症状、最大尿流率、平均尿流率、残余尿均较术前明显好转。结论:女性膀胱颈梗阻的病因是复杂的, 应结合临床分期, 给予综合治疗。

关键词：女性膀胱颈梗阻,综合疗法,临床分析

参考文献

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保留膀胱综合治疗 第5篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40 例, 均为2012 年4 月~2014 年12 月在我科住院, 诊断患有神经源性膀胱患者, 其中男36 例, 女4 例, 年龄为25~76, 病程为5 个月~2 年, 符合美国脊柱损伤学会 ( American Spinal Injury Association, ASIA) 制定的神经源性膀胱诊断标准[2]。排除标准:①并发尿道或膀胱损伤、畸形和狭窄等;②并发严重前列腺增生症;③有肾积水、严重泌尿系统感染等患者。

1.2 治疗方法

首先对本组40 例患者进行尿动力学检测, 对膀胱容量和压力进行评估, 明确神经源性膀胱类型和安全容量, 根据患者残余尿量制定治疗计划。 治疗时间为30~45 d, 如仍不能排尿, 则只能执行饮水计划和间歇导尿。

1.2.1 饮水计划:是患者进行间歇导尿前的准备工作及当实行间歇导尿期间要遵从的, 以避免膀胱因不能排尿而过度膨胀, 损害膀胱及肾脏功能。 饮水计划中每日饮水量约1500 ~1650 ml, 见表1。

1.2.2 间歇导尿:间歇导尿是利用导管经尿道引出尿液, 使膀胱规律性充盈排空接近生理状态, 防止膀胱过度充盈, 规律排出残余尿量, 减少泌尿系统和生殖系统感染, 是目前公认的科学尿路管理方法[3]。 每隔4~6 h导尿一次, 每日不宜超过6 次, 两次导尿之间能自行排尿100 ml以上, 残余尿量300 ml以下时, 每6 h导尿一次;两次导尿之间能自行排出200 ml以上, 残余尿量200 ml以下时, 每8 h导尿一次; 当残余尿量少于100 ml或为膀胱容量20%以下时, 即膀胱功能达到平衡后, 可停止导尿。

1.2.3 膀胱再训练是通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能。

1.2.3.1 行为技巧训练:习惯培养, 定时排尿。

1.2.3.2 排尿意识训练: 留置导尿患者放尿时指导全身放松, 想象在安静宽敞的卫生间, 听潺潺的流水声, 自我排尿;或通过视觉反馈, 嘱患者做排尿动作, 看放尿过程。 每日数次。

1.2.3.3 反射性排尿训练:导尿前半小时寻找扳机点, 以轻叩耻骨上区或大腿上内上1/3 处;牵拉阴毛;刺激肛门收缩等方法诱发排尿。

1.2.3.4 代偿性排尿训练:患者取坐位, 身体前倾, 屏气做排便动作, 引出尿液。

1.2.3.5 盆骶肌训练[4]: ①吸气同时收紧盆底肌群, 维持5~10 s, 呼气时放松, 反复多次;②桥式运动, 配合吸气时收缩盆底肌肉, 收缩10 秒后放松, 反复数次;③缓慢牵拉肛门, 使盆底肌发松, 然后屏气用力做排便动作, 排空尿液;④提捏脊柱两旁肌肉2~3次, 每日2 次;⑤坐位下, 缓慢由后向前收缩肛门、阴道、尿道周围等盆底肌肉, 收缩10 s后放松;⑥坐位排尿过程中, 有意识的反复多次中断尿流至排尿结束。

1.2.4 中频电脑治疗仪膀胱区理疗: 采用广州生产的YK-2000中频电脑治疗仪, 选12 号处方将150 cm大小电极板在下腹部并置或耻骨与骶尾部对置, 强度以患者耐受度为限, 一日两次, 每次20 分钟。

1.2.5 生物反馈治疗[5]:治疗开始前向患者讲解肌电图生物反馈的机制和方法, 使其能够轻松配合。患者取侧卧位, 采用LABORI公司生产的Urostym电刺激生物反馈治疗系统, 在肛门探头表面均匀涂抹耦合剂, 将探头插入患者的肛门内, 由治疗师引导患者做肛缩训练, 根据治疗师的口令行最大收缩, 使信号达到最大, 采集到括约肌的表面肌电信号, 嘱患者根据显示器上动画轨迹进行收缩和放松, 其间治疗师通过口令鼓励患者努力控制收缩或放松, 使显示器上反馈的图案与提示轨迹吻合, 每次15 min, 每天1 次。

1.3 疗效评定

①痊愈:小便功能恢复正常;②显效:有尿意时能自控超过2 min, 每次排尿间隔时间超过2 h, 无滴尿与遗尿;③有效:有模糊尿意时, 能自控超过1 min, 每次排尿间隔时间超过1 h, 偶有滴尿与遗尿;④无效:小便功能无明显改善[6]。

2 结果

40 例中痊愈1 例 ( 2.5%) , 显效8 例 ( 20%) , 有效31 例 ( 77.5%) 。

3 讨论

由于神经源性膀胱病理机制较复杂, 单一用一种治疗训练方法效果欠佳, 因而我们采取多种方法综合性治疗。 患者在训练前一定要接受尿动力学检查, 以确定膀胱类型和安全训练方法;由于饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量, 甚至影响膀胱及肾功能等, 所以正确的饮水计划至关重要;间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态, 防止膀胱过度充盈, 规律排出残余尿量, 减少泌尿系统和生殖系统感染;使膀胱间歇性扩张, 有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能;膀胱再训练是通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能;膀胱区理疗可促进平滑肌运动, 增加膀胱舒缩, 具有消炎消肿, 促进血流循环, 兴奋神经肌肉组织, 调节自主神经功能;盆骶肌锻炼可使盆骶神经改变, 肌肉收缩力量和张力加强, 为膀胱、尿道提供结构支撑, 另外尿道括约肌与肛门括约肌的神经支配均来自骶丛阴部神经, 肛门括约肌的牵张松弛可反射性引发尿道括约肌的松弛, 使尿液顺利排出。 盆骶电刺激可刺激神经和肌肉, 通过形成冲动, 兴奋交感通路并抑制副交感通路, 抑制和降低膀胱收缩能力。 生物反馈治疗仪借助置于阴道或直肠内的电子探头, 监测盆骶肌肉的活动状态, 并将信息转化为声音或视觉信号反馈给治疗师和患者, 使其了解盆骶肌肉锻炼情况, 从而制定更适宜的锻炼计划, 同时指导患者正确的、自主的进行盆骶肌锻炼并形成条件反射, 以达到恢复正常排尿模式, 促进排尿反射弧的形成, 由此可见综合性治疗相结合具有协同作用。

参考文献

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保留膀胱综合治疗 第6篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2005至2011年我院肾内科, 泌尿外科、妇产科、肝病科、消化科、急诊科表现为腹水, 少尿, 肾功能异常并最终确定为膀胱破裂的患者18例, 其中男性12例, 女性6例, 年龄20～65岁 (平均40.5岁) 。分别为酗酒3例, 妊娠分娩2例, 外伤6例, 膀胱肿瘤1例.膀胱结核1例, 妇科肿瘤手术中误伤 (医源性) 1例, 尿储留3例, 神经源性1例。

1.2 误诊情况

这些患者均由于表现为腹水, 少尿, 肾功能异常而误诊为肝腹水及肝肾综合征。

1.3 诊断方法

患者入院后排除了肝腹水及肝肾综合征, 可疑膀胱破裂。我们进行了进一步检查—— (尿道) 膀胱造影:应用30%泛影葡胺注射液400mL, 经尿道注入后进行X线造影, 行膀胱前后位摄片, 侧位摄片, 然后排空对比剂后再行拍片, 可发现对比剂外溢[1]。

最终确诊为膀胱破裂。

2 结果

这些患者经过膀胱造影确诊为膀胱破裂, 均给予及时有效治疗, 获得痊愈。膀胱破裂分为三种类型:腹膜内型, 腹膜外型, 混合型, 又称为内外型[2]。其中腹膜内型8例, 混合型3例, 均给予破裂修补术。腹膜外型7例, 给与留置导尿后自愈。

3 讨论

3.1 误诊分析

临床上遇见腹水, 少尿, 肾功能异常的患者时, 临床医师往往容易归类为肝硬化腹水及肝肾综合征, 但仔细检查发现, 患者腹水常在数天内迅速出现, 并无明显腹痛, 查肝功能正常, 无球白倒置, 无脾大及消化道出血等表现, 而有尿急尿频不适, 化验肾功能异常。肝肾综合症, 又称为功能性肾功能衰竭, 是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害, 血液动力学的改变及血流量的异常, 导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起, 而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变。肝肾综合症主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致, 肾脏无病理性改变, 表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠[3]。经进一步深入检查, 最终确诊为膀胱破裂。膀胱破裂诱因:酗酒, 妊娠分娩, 外伤, 膀胱肿瘤, 膀胱结核, 手术误伤 (医源性) , 尿储留, 神经源性。膀胱破裂分为自发性, 外伤性, 医源性3类。膀胱造影检查确诊率可达85%～100%, 是诊断膀胱破裂的最直观、最重要、最可靠的方法, 多角度摄片可显示膀胱形态, 裂口的大小及部位[4]。治疗方法: (1) 腹膜ā型, 与腹腔相通。行手术探查及破裂修补术; (2) 腹膜外型, 与腹腔不相通。留置导尿, 观察有自愈倾向; (3) 混合型, 又称为内外型, 行手术探查及破裂修补术[5]。膀胱破裂往往导致肾衰竭, 目前很多观点倾向是假性肾衰竭, 个人认为, 其实应该是肾后性肾衰的一种特殊类型。

误诊预防:临床上遇到腹水, 少尿, 肾功能异常的患者时, 一定要仔细询问病史并全面检查患者, 若怀疑膀胱破裂应及时进行膀胱造影, 诊断明确后进一步进行正确分型, 并进行规范的处理。这样就能最大限度的误诊误治, 减少患者的痛苦, 让他们早日重获健康。

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保留膀胱综合治疗 第7篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年6月至2009年5月, 我院及四川大学华西医院泌尿外科收治该病患者10例, 年龄31～65岁, 平均35±6.5岁, 其中产科手术损伤所致4例、妇科手术损伤所致5例, 放射治疗损伤1例。10例患者均有阴道漏尿, 病史4个月至18年, 首次出现漏尿时间在伤后或术后半个月至3个月。10例均行膀胱镜检查, 单纯膀胱阴道瘘9例, 其中单个瘘口8例, 多个瘘口2例;合并尿道阴道瘘1例;其中曾外院手术修补一次再发瘘2例, 修补二次再发瘘1例。瘘孔直径为0.3～3.2 cm, 平均1.6±0.54 cm。7例9个瘘口为高位瘘 (位于输尿管间嵴以上) ;3例5个瘘口位于输尿管间嵴以下、膀胱三角区或尿道, 其中1例1个瘘口为膀胱阴道瘘。9例12个瘘口经膀胱或尿道瘘口插输尿管导管, 均可于阴道内见到输尿管导管, 证实膀胱或尿道阴道瘘存在, 2例2个瘘口较小, 插管不成功。

1.2 术前准备

所有患者确诊后, 于术前3天开始每晚进行会阴部清洗, 并用1∶10稀碘伏300 ml阴道冲洗, 对于尿道瘘患者均行导尿, 以保持会阴部清洁。对于绝经后患者术前1周开始口服替勃龙2.5 mg, 每天1次或局部应用雌三醇软膏 (欧维婷) 。

1.3 手术方法

患者采用持续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉;取膀胱截石位并抬高臀部。用阴道拉钩将阴道前壁暴露, 艾利斯钳将瘘口周围组织牵开, 仔细查看瘘口及周围组织情况, 尤其对于多发瘘需检查瘘口之间的关系及距离。距瘘口0.3～0.5 cm沿瘘口切开阴道壁, 游离瘘管;远离瘘管的阴道壁呈U型向外适当游离约1.5 cm。所有患者均保留瘘管, 3-0单乔线连续缝闭瘘管; “十”字交叉双层间断缝合阴道壁下组织;留置F18气囊尿管, 排空膀胱, 注入0.9%氯化钠液300 ml, 观察漏尿情况, 如有漏尿, 在漏尿处再予修补1～2针;观察无漏尿后, 用0.9%氯化钠液冲洗创口, 连续缝合关闭阴道皮瓣, 完整闭合瘘口。经尿道逆行膀胱造瘘并留置F18气囊尿管, 以充分引流尿液, 保持膀胱空虚。阴道切口用含碘伏纱球压迫, 次晨去除阴道纱球, 术后予静脉应用抗生素3天后出院, 院外继续口服抗生素1周, 并予托特罗定 (舍尼亭) 2 mg口服, 每天2次, 共2周, 以控制术后膀胱痉挛, 术后1个月拔除膀胱造瘘管及尿管。

2 结 果

本组10例患者手术时间为35～65分钟, 平均50±8.3分钟。术中出血10～30 ml, 术后平均住院天数3.5天, 一次修补成功9例, 修补一次成功率达90%, 1例复杂多发瘘术后1个月拔除造瘘管后, 阴道仍有少量漏尿, 3个月后二次修补成功, 二次修补成功率达100%;所有病例随访3个月到半年后无复发。

3 讨 论

膀胱阴道瘘多见于产科损伤和妇科手术损伤, 是一种严重的并发症。一旦发生, 将严重影响患者的生活质量。一般来说, 仅少数早期、小的瘘口经保守治疗后可能自行愈合, 而大多数需行手术治疗。目前常用手术修补的路径有经阴道、经腹或经腹阴道联合3种, 手术路径的选择主要决定于术者对路径和局部解剖的熟悉程度, 而且两种途径的预后相当[1], 但是由于经阴道途径具有避免剖腹和切开膀胱, 其创伤小、术后并发症少、恢复期短的特点, 目前多数作者倾向于经阴道途径, 并将经阴道途径作为首选途径[2,3,4]。本组10例均采用经阴道途径修补, 手术时间较短、术中出血量少、术后住院天数少、修补成功率高, 获得了满意的治疗效果。

以往有作者认为对于高位膀胱阴道瘘应选择经腹途径为佳[5,6], 但我们认为只要术者对阴道途径有充分的经验和经适当的训练后, 瘘口的位置并不是选择路径的唯一依据, 这是由于在术中, 我们可以向下牵引瘘孔周围组织可使高位瘘口下降, 便于瘘口的修补, 同时术中我们不要求切除瘘管, 避免了瘘口分离后过度回缩, 造成瘘口不易修补。对于放射性膀胱阴道瘘或挛缩膀胱阴道瘘, 由于瘘口情况复杂、瘘口周围组织较固定、瘘口的伸缩性小, 且常常需要一并处理膀胱的病变, 宜经腹途径修补为佳[4]。对于复杂性膀胱阴道瘘 (是指瘘口较大, 曾进行过不成功的修补术, 涉及到尿道、膀胱颈或输尿管的瘘, 与肠道有关以及发生于妇科恶性肿瘤放疗后的瘘等[7]) 的处理, 文献报道常采用经腹途径处理[8], 认为采用经腹途径可以获得较满意的修补效果。本组4例 (合并尿道阴道瘘1例, 多次修补3例) 复杂性膀胱阴道瘘均采用经阴道途径进行修补, 同样获得满意疗效, 所以我们认为对于复杂性膀胱阴道瘘经阴道途径也是一个可能的选择。我们的体会是术前充分的阴道准备, 术中良好细致地游离瘘口及周围组织, 多层无张力的覆盖缝合, 术后通畅的尿液引流, 才能保证复杂性膀胱阴道瘘获得满意的修复。

本组10例患者均未切除瘘管, 术后愈合良好。对于瘘管的处理, 有观点要求切除瘘管, 但我们不主张切除, 有以下原因:①切除瘘管有潜在出血的可能, 血肿的形成将不利于瘘口的愈合;②避免切除瘘管后小瘘变大瘘;③有研究认为瘘管是一个对抗术后膀胱痉挛的良好保护环[9];④经阴道途径操作空间有限, 不切除瘘管一定程度简化了手术过程、降低手术难度、减少手术时间。文献报道膀胱阴道瘘的手术修补成功率在90%～100%[10], 本组病例修补一次成功率达90%, 二次修补成功率达100%, 表明保留瘘管的修补并不导致手术失败率增加。

总之, 我们认为经阴道途径修补膀胱阴道瘘具有手术创伤小、手术成功率高的特点, 对于小的单纯型瘘口具有很明显的优势, 该术式也同样适合于高位瘘和复杂性膀胱阴道瘘。保留瘘管在不增加瘘复发机会的同时, 简化了手术过程、降低了手术难度、节约了手术时间。精心的术前准备、术中细致的瘘口及周围组织的分离、多层无张力的覆盖缝合、术后充分的尿液引流是手术成功的关键。

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