如何提高病历书写质量

如何提高病历书写质量（精选9篇）

如何提高病历书写质量 第1篇

提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会

摘要 提高七年制医学生硕士阶段临床实习病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全。本文作者结合多年的带教实践,对七年制医学生骨科病历书写的指导方法进行了一些尝试,提出首先要强化病历质量重要性的教育,其次要培养围绕“住院目的”为主线的逻辑思维模式。指导病历书写是利于师生共同提高的教学相长过程。

关键词 骨科;病历书写;教学法;逻辑思维

七年制医学生专业临床实习是其硕士阶段的主要内容, 是其成为专科医师之前的重要学习过程,其书写的病案将作为正式病案使用。提高他们的病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全[1]以及今后临床工作的适应。本篇论文发表由提供近年在带教实践中,充分发挥七年制医学生较强的自学能力、较好的逻辑思维能力以及较快的接受新事物的潜力,对病历书写的指导方法进行了一些尝试,取得了良好效果,也得到了一些经验和体会。

1.提高七年制医学生对病案质量重要性的认识病案是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息源头,是医疗质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,医疗保险的原始信息依据,司法举证的法律凭证,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用[2]。为提高七年制医学生对病案质量重要性的认识,要从两方面着手。

1.1要求每一批刚进入骨科进行硕士阶段实习的七年制医学生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,将书写病历看作是硕士阶段学习的重要课程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。本篇论文发表由提供全程强调时限意识、责任意识、法律意识,特别是内涵质量意识。

1.2完善病案质量检查制度,主治医师负责对所带教病案质量以及完成时间进行全程检查监督,正(副)主任医师随时抽查,导师对于每份病案进行最终审查评分。三级带教老师在检查中随时提出修改意见;对书写中出现缺陷的部分随时要求重写;病案质量评分作为硕士阶段学习成绩的一部分,与毕业及学位授予挂钩。培养以“住院目的”为主线的逻辑思维模式病案的主要部分是病史、体格检查、辅助检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录,应以临床诊断、鉴别诊断、治疗方案、预期效果、可能的并发症、手术适应证、禁忌证等逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。病人在住院之前,收治医师已经与病人就此次“住院目的”达成了初步共识,住院以后,一切工作围绕实现病人“住院目的”展开。这样既体现了以人为本,也是传统生物医学模式向现代医学模式转变的需要[3]。本篇论文发表由提供因此在书写各种病历记录的过程中,应当以实现“住院目的”为主线的逻辑思维模式为指导,即体现病人此次住院想要解决的问题、解决问题采取的最佳措施、存在哪些困难、如何解决以及预期效果等。

2.1主诉和现病史一般应当反映病人此次住院的主要目的。本篇论文发表由提供比如一个膝关节周围骨折术后取内固定的病人,同时有一定程度的关节功能障碍。必须了解关节功能障碍对患者日常生活和工作的影响程度以及此次住院的真实目的,是仅仅取出内固定?还是想在手术的同时通过关节探查手术改善关节功能。

2.2专科检查和辅助检查应根据住院目的有所侧重。比如上述病人,若有手术改善关节功能的进一步要求,势必需要对关节的稳定性、畸形程度、肌力情况等做更详细的检查描述,还要做MRI等辅助检查了解韧带软骨情况。

2.3住院目的初步决定了检查、治疗(手术)方案。本篇论文发表由提供有了初步的手术方案后,需要考虑手术适应证是否明确?禁忌证有没有?是相对还是绝对禁忌?预期效果如何?可能的并发症? 手术疗效的评估等。这些就要求其思维方式则应变“后馈结构”为“超前结构”[4],提前形成程序化、条理化、层次化的思维框架,做出经得起推敲的诊断(包括分型分级)、鉴别诊断, 并在术前完善相关的体格检查、辅助检查和其他术前准备工作。这种思维逻辑应当贯穿于病人住院的整个过程,在住院记录、首次和以后的病程记录、术前讨论、术前小结、术前谈话签字以及术后记录和出院小结上有所体现。

2.4以病人“住院目的”为主线的逻辑思维模式,客观上要求整个医疗过程更具严谨性,整个病案更具完整性和逻辑性;同时充分体现了以人为本,在与患者沟通住院目的、治疗方案以及疗效过程中,增加了信任,减少了患者不合理预期和实际疗效之间的差距,从而有效降低医疗纠纷风险。指导病历书写也是教学相长的过程住院病历书写训练是七年制医学生教学大纲中的最基本内容。写好高质量的住院病案,是七年制医学生经过硕士实习阶段须初步掌握的基本技能,对今后工作十分有益。本篇论文发表由提供骨科病历书写有其自身特点,部分项目的规范书写有一定的难度,如专科情况描述。骨科检查法被实习医师以文字描述的方式记载下来,需要长时间的实践,因此是教学重点。在描述好专科情况的同时,还要注意培养对患者整体诊疗的观念,全身查体也须准确、全面。严谨的逻辑思维,客观上要求医师对疾病的分类分型诊断、手术适应症和禁忌症有严格的把握。本篇论文发表由提供近年来随着骨科检查手段和材料学的发展,骨科疾病的诊断分类方法和治疗方法也不断改进,在过去习以为常的治疗方案,现在而言可能是不正确的。在带教过程中要十分注意将最新的理论、观念传达给他们,并告诉和以往理念的差异,让他们自己去体会观念更迭的过程。同时也要求带教老师不断更新知识,站在学术前沿。

参考文献 ：

[1] 胡燕生,李斌,吴爱华.医疗质量与病案信息管理[J].中国病案,2005,6(9):4.[2] 玉小贞.医疗纠纷中病案的法律证据作用及意义[J].中国病案,2009,10(1):18-19.[3] 杨桂涛,贺晓生,李哲.当代医学技术发展与人文关怀的思考 [J].医学与社会,2006,19(5):36-37.[4] 孟祥才,王勇,靳振怀,等编著.临床诊断逻辑[M].上海:第二军医大学出版社,2004:178-290.

如何提高病历书写质量 第2篇

医疗质量管理是医院的永恒主题，病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评，其中病案评审是必不可少的内容，总体得到了专家组的好评，但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙，我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理，到6月份为止，几乎没有一个质控员上交病历质控单，也就是说今年以来病历质量控制就等于零，这是一个比较严重的问题，我们医务科认为到了不得不整改的时候，根据我院的实际情况，提出以下几项整改措施

一、领导重视，科室积极参与

随着《侵权责任法》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

我院领导在病历管理上已经十分重视，成立了专门的病案质量管理领导小组，并有院长亲自担任组长，但在实际工作中，各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略，据此我们提出重整病历质控员队伍，由各科主任选拔责任心强，工作积极，有培养前途的年轻人做质控员（具体要求另述），配合医务科做好工作。

二、质控管理内容完备，流程流畅，奖惩措施有力

医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度，并以文件形式发至各临床科室，只是最近两年因为不断增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，没有得到很好的实施，希望通过本次整改，能使质量控制的内容趋于完备。

质控流程在我院已经有过几次改变，但流畅程度一直是一个问题，在此我们重申一下病历质控流程：临床医师-接受规范化病历书写培训（最主要是针对新进人员）→质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查，并把发现的问题（包括好的和坏的）回报科主任→科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历，将结果及整改情况上报医务科→医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查，并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人→院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。

病历书写的奖惩措施医院一直都在做，但不是十分有力，在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩，奖可以重奖，罚可以重罚，并可以挂网公示，而对医生本人而言，病历书写质量应与个人职称晋升关联，比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。

如何提高病历书写质量 第3篇

1自考高护生的现状及护理病历中存在的问题

1.1 现状

目前, 自考高护生大多来源于临床护理工作第一线, 在以往的中专教育中从未接受过整体护理方面的教育和护理病历书写训练, 使用的全国高等教育自考教材中有关护理病历书写的标准、要求还未涉及, 教学计划亦只在实习前安排了一次讲座, 实习时间短 (3个月) , 由于上述原因造成她们对这方面的知识和技能的掌握均较薄弱, 很难写出高水平的护理病历。

1.2 护理病历存在的问题

本校从1997年开始陆续招收自考高护生, 到目前为止已有近300名取得护理大专毕业文凭, 通过对2000级至2003级自考高护实习生书写的96份护理病历进行质量分析, 发现其中存在的主要问题有: (1) 入院评估资料不全:缺项、无阳性资料、或无辅助检查结果等。如对消化性溃疡患者的护理评估中缺乏日常生活状态特别是生活习惯和工作、生活环境等方面的资料;高血压病患者无辅助检查结果等。 (2) 护理诊断:不全面、准确性较低、且护理诊断排列顺序未按首优原则等问题。如一心力衰竭患者, 有呼吸困难、端坐呼吸、水肿、尿少、失眠等表现, 生活不能自理, 用药知识缺乏。而该病历仅写了“体液过多”“知识缺乏”和“自理缺陷”等护理诊断, 遗漏了“心输出量减少”、“气体交换受损”、“睡眠形态紊乱”等护理诊断;肺结核大咯血患者目前最突出的护理问题应是“有窒息的危险与大咯血阻塞气道有关”, 而此项护理诊断却被排在了最后。此外, 相关因素与护理诊断不符:如COPD患者气体交换受损:与肺血管阻力增加有关显然不妥。 (3) 预期目标:表述不清或不切实际。 (4) 护理记录:PIO记录不全、有护理问题无措施或措施不全或不当、评价照搬标准护理计划中的预期结果等; (5) 出院指导:不具体或对患者估计不足未反映出患者的整体情况等。 (6) 患者健康教育:对健康教育与卫生宣教的认识不清、教育方法单一、缺乏针对性等。说明学生对整体护理掌握不够, 护理病历书写技能较差。

2方法

2.1 制定辅导计划

针对护士均是在职人员的特点, 考前一学期每月安排一轮辅导时间, 共3～4轮。围绕考试大纲, 将每轮辅导的主要内容、学习目标、时间安排等打印下发给每位学生, 并布置自学思考题和自测题。同时下发护理病历全套资料 (患者入院评估表、住院患者评估表、护理诊断目标计划单、护理记录单即PIO记录、患者出院评估表等) , 留待使用。

2.2 提高认识

首先在内科护理学“绪言”教学时, 重点复习并强调护理程序及在内科护理学中的应用, 同时结合典型内科护理病历向学生介绍有关护理病历书写内容、方法、格式、要求等知识, 使学生有一个理性认识, 尤其需要强调的是护理病历书写的重要性, 应引起学生的重视。

2.3 提出要求

在每次面授前, 除要求学生根据教学安排完成本轮自学内容、学习目标、自学思考题和自测题外, 还要求她们结合自学内容在各自的临床护理实践中收集资料, 按要求至少书写一份护理病历, 留待面授时使用。

2.4 结合病历分析讨论

2.4.1 由于每轮辅导前学生已经获得了课程的简介 (包括辅导时间、地点、课程安排、教学目标及评价要求等) , 她们已经有计划有目的自学了其中的内容, 在辅导时, 老师只负责讲授其重要内容, 此时应做到面和点相结合。如在辅导呼吸系统疾病护理时, 重点以常见症状咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血的护理和肺炎患者的护理为代表进行辅导, 重点讲授疾病知识、如何收集资料进行护理评估, 而主要的护理诊断、护理目标、护理措施等则由老师引导学生根据疾病特点进行推断、制定, 其他内容则精讲点拨, 突出“少、精、新”。对护理新理论、新进展多讲概念、重点、难点, 讲清思路, 启发学生多思勤问, 在较少的授课时间内尽可能覆盖更多知识面而不失重点, 使学生对本系统疾病特点、护理程序的各个环节均有较全面的掌握。

2.4.2 在学生掌握基本理论知识基础上结合相关病历进行分组讨论, 每8～10人分为1组, 选择学生上交的较典型的符合本轮学习内容的护理病历1～2份 (如实在无相关内容的病历, 则由老师提供) , 各组学生分别讨论同样的病历, 老师先拟定讨论提纲: (1) 收集的资料是否齐全, 还应做哪些补充。 (2) 护理诊断是否确切, 依据是否充分, 相关因素是否存在, 有何修改和补充。 (3) 护理目标是否切合实际, 陈述是否正确。 (4) 护理措施是否切实可行。 (5) 患者健康教育内容、形式、方法是否体现个体化和具有针对性, 出院指导是否具体可行。 (6) 书写是否规范。要求学生对照所学的知识按讨论提纲对病历资料进行分析、讨论, 找出该病历存在的问题、修正和补充的意见、列出护理诊断、提出有针对性的护理目标和护理措施, 再由本组学生代表将讨论结果书写在黑板上, 并阐述她们的理由和思路, 供全体学生讨论, 最后由老师归纳、总结, 得出比较恰当的结论[2]。

2.4.3 指导学生按讨论结果和正规格式对原护理病历修改, 未提交小组讨论的病历请书写者与同学或老师个别讨论、自行修改, 老师在下一轮辅导时抽查。

3结果

通过对2004级高护班学生内科护理学自学辅导过程观察和学生练习书写的护理病历结果可以看出, 无论是学生自学效果 (从自测题答题的准确性和自考成绩) 、分析问题的能力, 还是病历书写规范的程度、病历内容的科学性和准确性方面均呈逐渐提高的态势。在实习前举办的护理病历书写讲座中学生们对相关内容所表现出的熟悉程度和接受能力充分说明了辅导时训练的效果, 相信她们通过临床实习的训练, 护理程序的运用能力和病历书写的质量会更进一步提高。

4讨论

系统化整体护理已经广泛应用于临床护理工作, 如何尽快提高自考高护生的整体化护理理论水平和实际临床工作能力, 是临床护理教育工作者急需解决的问题, 将护理病历书写训练融入内科护理教学辅导中, 实际上是将整体护理理论和临床病例护理过程及相应的护理记录训练有机结合运用于内科护理教学辅导的过程, 可以帮助她们尽快地适应现代护理发展的需要, 提高临床工作能力。 (1) 自考高护生大多是在职护士、成人, 成人学习时关心他们所学到的知识是否与他们在日常工作中所遇到的问题紧密相关, 希望他们所学到的知识能够用于解决阻碍他们工作的问题上[3], 而书写护理病历又恰恰是护士在工作中感到比较困难的事情。因此, 将护理病历书写训练融入内科护教学法中, 符合自考高护生的特点, 满足了他们的需求, 从而提高了学生的学习积极性。 (2) 整体护理是要突出护理对象的个体化, 针对不同个体的疾病发展的不同阶段、不同需要实施有目标的完整的护理, 而教材中的护理目标和护理措施都是针对疾病的一般护理, 将护理病历书写训练融入内科护教学中, 结合学生在临床实际工作中遇到的病例进行分析讨论, 可提高学生理论与实践相结合及分析问题、解决问题的能力, 促进护士对整体化护理的理解和应用, 加深了对内科护理相关知识的理解, 提高了学习效果。 (3) 技能的获得必须在获得知识和理解基础上进行[3], 在学生通过自学和辅导获得知识基础上, 进行护理病历书写的训练, 使学生能更早更快地获得这方面的技能, 以尽快地适应现代护理的需要, 提高临床工作能力, 反过来又能促进他们对理论知识的理解和掌握。

参考文献

[1]张审恭.内科护理学[M].第3版.石家庄:河北教育出版社, 1997:94.

[2]张茹英, 马志华, 万宝珍.以问题为基础的学习在护理程序教学中的应用[J].中华护理杂志, 1997, 32 (6) :374.

如何提高病历书写质量 第4篇

随着医疗消费人群自我保护意识的增加，医疗纠纷日益增多，呈现出医患关系的新趋向，医患矛盾成为社会广泛关注的热点问题。国务院颁布实施了?医疗事故处理条例?，为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。而病历则作为处理医疗纠纷的基本依据，它客观如实地记录了病人住院期间医疗活动的全部过程。由于病历书写中存在问题而导致医疗机构在医疗纠纷法律诉讼中处于被动的情况时有发生。提高病历书写质量，对防范医疗纠纷至关重要。因此，在书写病历中应重视以下几方面内容。

1 病历内容的真实性

病历作为法律依据，真实是最基本的要求，?医疗事故处理条例?中规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，书写病历一定要坚持实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

2 病历内容的完整性

病历内容的完整包括病历首页各欄目不能漏填，主诉及病史要完整详细地记录，不能遗漏体格检查中的阳性体征。手术、麻醉、会诊、疑难重症病例讨论、死亡病历讨论、特殊检查及治疗、协议书等各项记录要齐全。

3 病历完成的时间

病历一定要在规定的时间内及时完成。卫生部颁发的《病历书写规范（试行）》对病历记录的完成时限作出相应规定：首次病程录在８小时内完成，入院、出院、手术、死亡记录在24小时内完成，抢救记录即时完成等。

4 病历中体现对患者的知情及同意权

医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，患者对自己的病情、支付的医疗费用、诊断、治疗等均有权知道全部的真实情况，并有权决定是否同意手术及术式、特殊检查、使用贵重药物或其它特殊治疗等。从病历中应该看出医患双方相互沟通的内容，体现出尊重患者的意愿和患者行使对疾病诊治的相应权利。

病历书写质量考核奖惩制度 第5篇

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

护理病历书写规范与质量 第6篇

天长市护理学会 施琴

【摘要】

通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。

【关键词】 护理文件书写；问题；原因；对策

护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［1］。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据［2］。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。常见问题

1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：（1）三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。（2）未使用专业术语。（3）内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。（4）病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。

1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：（1）处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。（2）处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。（3）查对医嘱不及时，签名不到位。

1.3 体温单 记录体温单存在的问题：（1）生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。

1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：（1）记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。（2）记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。（3）统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。

1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：（1）记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。（2）对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。（3）评估内容有漏项。2 原因分析

2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。

2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。

2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。

2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

对策

3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。

3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。

妇产科病历书写质量要求 第7篇

妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求

妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

（一）病史

1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿

频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。

4.婚育史，婚姻及持续的年令，是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。

二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。1.外阴：阴毛分布情况，发育、阴蒂、前庭大限，会阴，尿道口情况，有无赘生物，畸形，产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。

2.阴道：发育，粘膜情况是否通畅，有无畸形、裂痕分泌物 的多少，颜色性状，有无臭味及出血。（量、色、气味）白带及其性状。

3.宫颈：大小、质地、是否光滑，有无裂痕糜烂（轻中重）。外翻，赘生物，举痛接触性出血，宫颈管内有无出血或分泌物。

4.子宫大小形状，位置（前中后位等）质地有无肿块，活动度，压痛畸形。

5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块，描述其大小（用厘米表示）质地、位置活动，与子宫及盆腔关系，有无压痛，左右两侧分别查明并记录。

6.如有腹部肿块者，则应详做腹部检查，以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系，有无移动性浊音离等。

三、辅助检查： 按病情需要选择。

1.血尿大便常规及其他有实验检查。

2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫霉菌及清洁度。3.20岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查（TCT）

4.心电图、超声波、放射学（X线、.CT.mrt造影等）检查，内腔静检查，组织活检等。

二、产科病历书写的重点要求

产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间，本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状，仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间，为拟定诊疗计划创造条件。

（一）病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史

1.现病史，先写明月经日期，预订期，有无早孕反应，何时胎动感，孕（早中晚）期，全过程要有记录，产前情况包括合并症，辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录，具体内容包括：（1）孕次产次、末次月经日期预产期。

（2）临产症状，开始时间及性状。何时开始腹痛，是否规律，何时开始阴道流血流水等。

（3）有无早孕反应程度，持续时间，介绍后几个月感000有无阴道流血（时间、量、是否规律有腹痛）介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。

（4）孕前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常。

（5）孕早期有无病毒感染，如流产、风疹、肝炎等。有无

长期服用镇静药、激素避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

（6）孕期有无出水流产，发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。

2.既往史，既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病，有无出血倾向过敏手术。

3.月经史。初潮年令，周期、持续时间，是否规律，经血量有无痛经白带多少，颜色，气味等。

4.婚姻史生育史：结婚年龄、爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚，妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因，现有子女数及避孕情况。

二、体检检查：

1.一般情况：注意全身营养，发育、精神状态，仔细检查重要内容，有无高血压，浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等，并检查身高体重有无浮肿等。

2.腹部检查，腹形宫高、脐平面腹围，胎方位，胎心音 最响部，胎心率，先露部（头、臀、浮浅定、固定）

3.骨盆测量髂棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径（出口横径）（<8cm时加测量骨盆下口后失状径）后失状径等。

4.直肠指诊：估测坐骨棘间径先露位置，宫颈管消失度

注意胎膜破否，宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度，切迹宽度，尾骨活动度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、气、味等。

三、辅助检查：

1.实验检查，可转抄近期孕期检验结果，如血00，血红蛋白，乙肝三项等。

2.根据需要做超声，心电图等。

四、入院诊断：

按下列次序排列

1.主要诊断（妊娠主要并发症合并症）

2.妊娠周数（周数后加天数39+1）孕次产次胎方位，林产否。

如何提高病历书写质量 第8篇

1 存在的问题

随机选取2014年5月—7月我院肛肠外科研究生书写的出院病历100份, 以我院《病案书写质量评定标准》和卫生部颁布的《病历书写基本规范》等为依据, 由高年资主治医生及副主任医生对上述100份病历进行审查, 共发现各类问题359例次。

1.1 病历首页

(1) 院内感染、术后并发症及治疗结果未填; (2) 肿瘤传报卡未填; (3) 诊断填写不准确; (4) 术后病理结果填写不规范。

1.2 入院病历

(1) 入院病历记录时间与入院时间相同; (2) 主诉不规范, 部分主诉缺少“三要素”; (3) 现病史记录混乱, 缺乏具有鉴别诊断价值的伴随症状。疾病演变过程、曾经接受过何种检查和治疗等描述不全面; (4) 既往史记录不全面, 女性患者未记录月经史及生育史; (5) 体格检查记录不客观; (6) 诊断不规范, 住院期间新发现的疾病未添加补充诊断。

1.3 病程记录

(1) 记录内容千篇一律, 重点不突出, 对病情变化和辅助检查结果记录不全面, 缺乏相应分析。病程记录不及时, 且记录过于简单, 缺乏首次上级医师查房“四要素”。三级医生查房鉴别诊断互相“拷贝”, 且鉴别诊断缺乏针对性。 (2) 诊疗计划太笼统, 且没有制订个体化诊疗方案。 (3) 缺少输血、会诊等记录, 其他小结如出院小结、转科小结、阶段小结等记录简单, 未能很好地记录病情、治疗情况和当前情况。 (4) 病程“拷贝”现象严重, “张冠李戴”现象突出。

1.4 手术记录

手术记录未记载手术结束时间, 术中补液、输血及尿量情况与麻醉记录单不符, 术中探查记录不详细, 手术记录与实际施行的术式不符合, 术后病理标本情况未描述。

2 应对策略

规范病历书写是培养临床医生思维能力和提高业务水平的重要途径[1], 但由于大部分肛肠外科研究生对病历的重要性缺乏足够的认识, 认为外科医生只要做好手术就可以了。此外, 由于电子病历的广泛应用, 大多数研究生不加思索地粘贴复制资料内容, 导致患者的病史特点和诊疗计划千篇一律, 临床思维能力的培养和业务水平的提高根本无从谈起。针对上述问题, 我们从规范病历书写入手, 采取一系列措施, 以达到提高肛肠外科研究生临床思维能力的目的。

2.1 强调病历的重要性, 提高研究生认识水平

我们在临床带教过程中, 首先向研究生强调书写规范的病历是研究生必须掌握的一项基本功。病历不仅是患者的病情记录, 也是作为科研总结、临床教学的原始资料, 还是医疗纠纷中医院举证的材料, 更能体现平时医生医疗工作的质量[2], 因此必须端正态度, 重视病历书写。

2.2 规范化应用电子病历系统

我们在临床带教过程中发现, 许多研究生将病历书写作为一种负担, 直接采用电子病历系统中的模板, 不能清晰地反映出患者的病史特点, 更不能达到培养临床医生思维能力、提高业务水平的目的。因此, 在临床带教过程中, 在研究生书写完病历后, 笔者再书写一份病历, 然后组织研究生比较分析两份病历, 寻找差异和不足, 明显提高了研究生对规范书写病历的重视程度。

2.3 突出重点, 在病历中体现对疾病的判断和鉴别

许多研究生为应届毕业生, 或者为毕业数年的年轻医生, 临床经验少, 同时又未接受过肛肠外科的专科培训。因此, 在病历书写中既体现不出病情的特点, 又不能进行相关的鉴别诊断。如肛肠外科最常见的症状———便血, 直肠癌的便血往往与大便混合, 量较少, 色暗红, 常伴有排便不尽感等直肠刺激症状;而内痔的便血往往为便后喷射状出血或滴血, 表现为鲜红色, 同时还会有肛门肿块脱出、瘙痒, 并有下坠感等伴随症状。在临床带教中, 笔者向研究生指出治疗方案及预后截然不同的两种疾病都以便血为首发症状, 但各有特点, 必须将这些特点着重记录在病历中, 这样才能在病历中体现对疾病的诊断和鉴别诊断。这既加深了研究生对这两种疾病的认识和鉴别, 又提高了研究生病历书写的质量。

2.4 在病程记录中记录病情变化及治疗方案, 培养研究生分析问题、解决问题的能力

病程记录既是患者住院时病情变化的记录, 也是医生进行病情分析等的记录, 一份好的病程记录能够从患者的病情变化及相应的治疗方案反映出医生分析问题、解决问题的能力。但笔者发现, 研究生的病程记录仅仅是描述性地记录了患者每日的生命体征、尿量、引流量、化验结果、医嘱改变等情况, 而对于各项指标的变化、治疗方案调整的原因却没有做任何分析。例如1例乙状结肠癌男性患者, 术前检查发现伴肝、肺、椎体广泛转移, 但无明显梗阻与出血症状, 治疗方案由原来的手术治疗调整为化疗, 但为何不行手术治疗、治疗方案如何选择更为合适, 病程记录中均无记载。在带教中, 我们要求研究生认真对检查结果进行分析, 仔细记录治疗方案调整的原因, 客观记录治疗前后症状改善的程度, 不断提高临床思维水平。

综上所述, 培养一名合格的肛肠外科研究生, 不仅要培养其科研能力, 更重要的是培养他们的临床思维, 从而提高其临床工作能力。在临床带教过程中, 通过规范病历书写, 使研究生快速掌握专科知识, 完成研究生培养阶段的临床学习任务。

参考文献

[1]曾勇, 鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索, 2005, 4 (1) :46-48.

如何提高学生的汉字书写质量 第9篇

关键词 培养兴趣 规范姿势 树立意识 重视评价

中图分类号：G623.2 文献标识码：A 文章编号：1002-7661（2015）07-0119-02

汉字，从仓颉造字的古老传说到100多年前甲骨文的发现，历代学者‘直致力于揭开它起源之谜。汉字作为中华民族独有的文字，颇具独特的艺术色彩，更是中华民族上下五千年博大精深文化的体现。然而随着信息化时代的日新月异、高速发展，汉字的使用更多的游移于鼠标键盘间，传统的书写已越来越不被人们所重视。写字教学是小学语文教学的重要组成部分，是小学生需要具备的‘项重要的基本技能。作为小学教师，我们应该从最基础抓起，培养学生良好的书写习惯，规范书写行为，提高书写质量。

对于小学生的书写，《语文课程标准》提出了明确的要求，写字教学要激发学生写字的积极性，关注学生写字的姿势与习惯，重视书写的正确、端正、整洁，重视对学生写字姿势的指导，引导学生掌握基本的书写技能，养成良好的书写习惯。然而，在多数的语文教学中，写字教学得不到足够的重视，往往更偏重语言文字的理解体会，朗读说话的训练培养。如何有效提高学生的书写质量？

一、培养兴趣

兴趣是最好的老师。如果学生没有兴趣，在教学过程中，无论教师多用心，一切功夫都是白费，学生是不可能把字写好的。因此，激发学生的写字热情，增强他们写字的信心，让学生想写、愿写，是至关重要的。

1.激发自信。练习过程中，我们要有意把学生练字的作业逐一收集起来。过一段时间，选择每个孩子对比比较强的两张作业，隐去这些作业上学生的名字，编上序号，粘贴展示，让学生仔细找一找自己书写的作业，最后老师揭晓答案。在一前一后的对比中学生会看到了自己的进步，收获成功的喜悦，激发了自信，他们练字的热情就会与日俱增。

2.故事激励。对于孩子而言，通过故事激励启发、教育引领，是很奏效的一个方法。结合课内外，经常给他们讲书法家刻苦练字的故事，如王羲之潜心苦学墨当饭的故事；欧阳询露宿碑旁三天三夜，分析揣摩碑文的故事；文征明天资愚钝，因字差点在乡试时被赶出考场，后发愤练字，终成一代书法大师的故事等。这些生动的故事会让孩子们心里留下深刻的感受，会让他们渐渐明白练字会辛苦，会失败，但是坚持不懈、克服困难，就能成功。

3.树立榜样。

（1）教师榜样。作为老师，应身体力行榜样示范，在黑板上书写的每一个字都应该规范美观。因为只有我们白己写好字，让学生羡慕，让学生模仿，他们才会潜移默化地去认真对待写字。教师的板书不只是罗列课文主要内容，更多的是展示，为学生树立榜样。

（2）学生榜样。在班级的墙报上设立专门的习字作品展示台，定期展出学生中的优秀写字作品，组织学生规模赏析，给予‘定的评价奖励。这会很有效地激励孩子写字的欲望，他们会很努力地练习，希望自己的作品也快快上墙。

（3）自我榜样。定期进行汇报展示，引导孩子选择自己近期写得最满意的字，向大家进行展示，展示的同时督促自己要像这样要求自己。

4.家长赞许

与家长沟通交流，要求他们多关注孩子的书写，多发现赞许孩子的进步。家长的鼓励对于提高孩子的写字热情是不可低估的，句简单的鼓励表扬的话，会激起孩子更多更充足的写字欲望，让孩子在家里‘样能听到“鼓励”和“赞许”。

二、规范姿势

写字姿势的规范与否，不仅影响孩子的写字质量，长期下来更会影响他们发育成长。所以规范学生写字姿势，培养良好的写字习惯尤为重要。

1.抓好规范的写字姿势。关于写字姿势，有一首打油诗：头正身直足平，眼离纸面一尺。手离笔尖一寸，胸离桌缘一拳。在日常教学中，我们要花时间、下功夫，时时注意，不断纠正，扎扎实实抓好每个孩子的写字姿势。

2.多方配合督促。教学中要改变观念，写字不仅仅只是语文老师的事情。要调动任课老师、学生和家长多方配合，做到时时监督凡错必纠，让孩子每提笔写字时都能坐端正，保持正确的书写姿势。也只有这样才能让孩子们真正养成好的习惯。

三、树立意识

学生书写常分两类，专门练字时是一种书写，很认真规范，而做作业时又是另一种书写，相对潦草慌乱些。原因出在学生没有实现知识的迁移，没有形成自觉规范写字的习惯。为此，我们要对学生反复强调要求，时时督促，将练字融入日常的各科作业，养成“提笔即是练字时”的意识。做到不管是什么场合，不管什么时间，只要提起笔来写字，就要严格遵守正确的写字姿势，养成认真书写的好习惯。

四、重视评价

1.批改具有针对性。作业的批改要有针对性。书写相对凌乱不规范的，就在他的字上用红笔标示，然后在一旁示范书写，引导他改正。如此反复，才能让学生明白该怎么写。这样精批细改，对建立标准美观的字形大有益处。

2.批改注重鼓励和表扬。如果某个字写得特别好，其它字不够理想，就给这个最好的字做上特别记号，表示肯定和鼓励，让学生自己去发现其它字的不足。如果谁的字写得标准无误，又能整洁美观，就给予一定的奖励，如：奖‘面小红旗，语文书封面添上一颗星星，给予适当肯定的评语等等。激发学生信心，使其产生追求完美的动力，这样才会不断进步提高。

3.进行面批直接指导。面批是改进孩子书写问题最直接有效的方法。定期开展书写训练课程，对学生的书写作业进行仔细的面批，帮助学生找到属于他的书写问题和改进方法。

冰冻三尺非一日之寒，要使学生书写规范美观，养成良好的书写习惯，不是一朝一夕之事，贵在师生共同努力坚持。我想只要认真用心，坚持做到以上几点，学生的写字会更上一个新的台阶。