韧带止点重建范文

韧带止点重建范文（精选7篇）

韧带止点重建 第1篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013 年3 月-2014 年6 月住院的ACL断裂患者,选取条件为:(1)诊断为前交叉韧带损伤;(2)存在膝关节功能障碍需行手术治疗;(3)患者及家属接受随机分组;(4)关节镜探查显示前交叉韧带完全断裂。排除条件:(1)患者未成年,股骨远端或胫骨近端干骺端的骨骺尚未闭合;(2)存在膝骨关节炎等较为严重的膝关节退变;(3)其他伤病影响膝关节功能;(4)膝关节外伤合并其他韧带损伤。符合条件的患者共62 例。其中,男50 例,女12 例;年龄19~51 岁,平均(30.90±9.18)岁,经本院伦理委员会同意,签署志愿协议书。根据拟行关节镜下ACL重建手术的股骨隧道定位点不同分为解剖重建组和对照组,术前随机抽取,采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32 例,采取传统的单束重建定位方式建立股骨隧道的对照组30 例。解剖重建组中,男25 例,女7 例;年龄19~49 岁,平均(30.22±8.49)岁。对照组中,男25 例,女5 例;年龄19~51 岁,平均(31.63±9.96)岁。两组患者在年龄、性别方面差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性。

1.2 解剖位ACL股骨止点的确定

通过大量关节镜下ACL重建手术术中对ACL股骨止点位置的观察,发现其中心点总是处在2 处较明显的解剖点之间的正中位置,为验证猜想,进行离体膝关节标本解剖实验如下。

对19 例新鲜冷冻人体膝关节标本保ACL剔除其他多余软组织,在股骨止点处离断ACL。经髁间窝前出口最高点沿矢状面在股骨前面和后面作2条平行股骨纵轴的直线,用摆锯沿两直线将股骨分为两部分,充分暴露股骨外髁内侧面及ACL股骨止点[5](见图1)。

图1 中A点为髁间窝过顶点即髁间窝后出口最高点,AD为髁间窝顶线,C为股骨外髁“裸区”(我们将股骨外髁的内侧面没有被软骨覆盖的区域称为“裸区”) 与软骨交汇处的凹点切迹,B为ACL股骨止点中点。19 例膝关节标本显示AC连线过B点,即髁间窝过顶点与“裸区”凹点切迹的连线过ACL股骨止点中心点。用游标卡尺测量AB及BC的长度对比,结果(见表1)。

表1 中P >0.05 表示AB与BC的比值的平均值与1 差异无统计学意义,即AB与BC相等,即B为AC的等分点。测量结果显示B点在A、C两点连线中点,即可以通过髁间窝过顶点与“裸区”凹点切迹来确定关节镜下ACL股骨止点的位置,即为两者的连线中点。在实际的ACL重建手术中,我们能够在镜下很清楚方便的找到这两个解剖位置,并且成功通过它们来确定ACL股骨止点中心点的位置(见图2)。

1.3 手术方法

所有患者均由同一组医师对其进行关节镜下ACL重建手术治疗。解剖重建组:股骨止点定位方式是在ACL股骨定位器引导下,以65°自股骨外上髁向ACL股骨止点中心,即髁间窝过顶点与“裸区”凹点切迹的连线中心点,钻入1 枚克氏针,沿克氏针切开皮肤、皮下及筋膜,沿股直肌及肌外侧肌间隙进入,显露股骨远端外侧皮质,沿克氏针使用空心钻钻孔至关节内ACL股骨止点,形成股骨隧道(解剖单束重建)。对照组:股骨止点的确定及股骨隧道的建立为通过胫骨隧道,在股骨外髁内侧壁11 点(右膝)或1 点(左膝)的位置建立股骨隧道单束重建交叉韧带(传统单束重建)。除股骨止点定位及股骨隧道建立方式差异外其余手术步骤均相同。

A'为髁间窝过顶点;C'为“裸区”凹点切迹,探钩所指示的位置;B'为拟重建ACL股骨止点中心点

注:覮P =0.078>0.05,单样本t检验,检验值为1

1.4 术后康复及随访

两组患者术后处理方式一致,术后常规使用可调节式下肢支具保护膝关节,患肢恢复运动能力后即开始进行股四头肌功能锻炼,预防下肢深静脉血栓形成及肌肉萎缩;术后第2 天拔出膝关节腔引流管,取引流液送细菌培养;术后1 周开始患膝关节主动屈伸活动30°~45°,每日2~3 次,每次20~30 min,锻炼完后下肢支具伸直位制动;术后6 周将支具角度调整至最大,主动屈伸活动锻炼,患肢开始逐渐负重并增加活动量及活动时间,3 个月后完全负重,半年到1 年逐渐恢复运动。

对全部患者术后6 周、3 个月、6 个月、1 年及以后每年进行随访,随访时对患者进行Lysholm膝关节评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理,计量资料呈正态分布用均数±标准差(±s)表示。组间用独立样本t检验进行比较,P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者术后获6~15 个月,平均(9.50±2.63)个月的随访,最后随访结果(见表2)。

(分,±s)

注:1)P <0.01,2)P =0.953>0.05

表2 中解剖重建组:全部患者膝关节屈伸活动度正常,Lysholm膝关节评分从术前的15~69 分,平均(50.18±15.60)提高至随访结束时的82 分~100分,平均(95.83±4.98)分,差异有统计学意义(P <0.05)。对照组:全部患者膝关节屈伸活动度正常,Lysholm膝关节评分从术前的15~74 分,平均(49.93±18.16)分提高至随访结束时的74~100 分平均(88.00±8.84)分,差异有统计学意义(P <0.05)。解剖重建组与对照组术前Lysholm评分差异无统计学意义(P >0.05),两组术后随访结束时的Lysholm评分差异有统计学意义(P <0.05)。

3 讨论

前交叉韧带重建的目的是恢复患者正常的膝关节功能,近年来传统的ACL重建的方式和方法因为其移植韧带的止点往往不在原韧带解剖位止点上而受到质疑[6]。现有ACL重建术式仍存在较大的争议,争论的焦点是经典重建还是解剖重建[7],采用单束重建还是双束重建[8]。支持双束重建的学者认为双束重建更加符合ACL原有的解剖及力学特征,相比单束重建可使膝关节具有更好的旋转稳定性,能够更好的恢复ACL的功能,但是双束重建较单束重建更为复杂,对经验不足的医师使术式难度增加及增加患者的手术费用,且双束重建对原韧带的止点面积和髁间窝的宽度等有一定的要求[9],所以两者优劣还存在较大争议。近年来,解剖重建受到越来越多的学者关注和重视,其目的是无论单束或双束重建都应最大限度恢复膝关节原有的解剖和生理机制。故本文通过前瞻性对比研究,对ACL单束解剖重建与经典的ACL单束重建的近期临床疗效进行观察。

通过对全部患者术前和术后的查体、检查及评分进行对比,说明对于ACL断裂患者实行关节镜下ACL重建手术治疗效果明显,疗效肯定。解剖重建组与对照组的患者术前Lysholm评分差异无统计学意义,但解剖重建组术后评分高于对照组(P <0.05),说明ACL重建术中股骨止点的解剖重建疗效优于传统的重建方式,且该组解剖重建术中所采用的定位方式较目前常见的“钟表面”定位法[10]、住院医师嵴标志定位法[11]及术前影像资料定位法[12]等具有准确、直观及易于操作等优势。传统的ACL单束重建,经胫骨隧道建立股骨隧道,股骨隧道接近垂直;股骨隧道定位点采用“钟表面”定位法,为二维定位法;该定位法对于髁间窝狭窄者需行髁间窝成形术,这破坏股骨外侧髁及髁间窝结构,术后会缓慢骨质增生,继发对重建的ACL产生撞击,易出现韧带松弛;传统重建的ACL往往出现定位点偏高,导致重建后ACL非等长,膝关节伸直状态下稳定,屈曲时松弛。随着对ACL解剖的进一步研究,现在认为非解剖位置的重建是ACL重建术后失败的主要原因之一[13]。ACL的解剖重建可以恢复ACL原有的解剖位置,使重建的ACL具有等长性,伸屈时张力变化小,使移植物张力、关节松弛度及胫骨内外旋均更接近正常膝关节。虽然传统的ACL重建已有很好的临床疗效,但实验室研究发现解剖重建具备更大的优势[7]。

综上所述,ACL股骨止点的解剖重建近期临床疗效优于传统的重建,能够更好的恢复ACL的功能,为患者带来更好的疗效,本研究的不足之处在于解剖重建组股骨隧道建立创伤要比对照组大,另外本研究的随访时间较短,仍需进行更为远期的观察。

摘要：目的 前瞻性对比前交叉韧带(ACL)股骨止点解剖重建和传统重建的术后近期临床疗效。方法 选取解放军第252医院2013年3月-2014年6月收治的ACL断裂患者62例予以关节镜下ACL重建手术治疗。其中,男50例,女12例;年龄19~51岁,平均(30.90±9.18)岁。根据拟行关节镜下ACL重建手术的股骨隧道定位点不同分为解剖重建组和对照组,术前随机抽取,采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32例,采取传统的单束重建定位方式建立股骨隧道的对照组30例。观察对比两组患者术后膝关节稳定性、活动度及Lysholm膝关节评分。结果 全部患者术后获6~15个月,平均(9.50±2.63)个月的随访,最后随访时,解剖重建组:全部患者膝关节屈伸活动度正常,Lysholm膝关节评分从术前的17~73分,平均(50.18±15.60)分提高至随访结束时的82~100分,平均(95.83±4.98)分,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组:全部患者膝关节屈伸活动度正常,Lysholm膝关节评分从术前的15~74分,平均(49.93±18.16)分,提高至随访结束时的74~100分,平均(88.00±8.84)分,差异有统计学意义(P<0.05)。解剖重建组与对照组术前Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05),两组术后随访结束时的Lysholm评分前者优于后者且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下ACL股骨止点的解剖重建近期临床疗效优于传统的重建。

韧带止点重建 第2篇

讨论

在临床工作中, 膝关节内侧副韧带合并后交叉韧带损伤 (或撕脱骨折) 的情况比较常见, 即所谓的后外侧不稳定, 为胫骨内髁向后旋转半脱位的暴力方向所致[1]。此种损伤多为扭转等间接暴力所制。但该患者除了上述2种组织损伤外, 还合并有胫骨结节撕脱骨折。笔者分析此种损伤的发生机制较复杂:患者受伤时膝部先受力, 着力点为胫骨前、外侧, 此时胫骨结节因为直接暴力而导致粉碎骨折, 此点也可于膝部血肿及皮肤擦伤寻出依据。然后暴力分别向内侧及后侧2个方向传导, 从而导致内侧副韧带断裂及后交叉韧带撕脱骨折。因此, 这种损伤不是典型的扭转暴力, 而原始损伤是直接暴力, 随后的损伤则为暴力的传导。此种损伤结构广泛, 膝关节后侧、内侧及伸膝装置均遭波及, 为手术体位的选择带来麻烦。加之为探查关节内损伤结构而应用关节镜, 需2次改变体位。前后方损伤因均有骨折, 不容易遗漏, 但内侧副韧带损伤如不仔细检查则容易遗漏。故笔者认为对于膝关节损伤, 认真详尽地物理检查是诊断的第一手资料, 且术中须根据具体损伤结构而变换体位以达到良好、充分修复的目的。此手术时间较长, 约2.5h, 如果术前行MRI检查, 有可能避免术中关节镜检查步骤。

关键词：膝关节,内侧副韧带,后交叉韧带,髌韧带,韧带损伤

参考文献

韧带止点重建 第3篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例, 男19例, 女7例;年龄19～57岁, 中位年龄35.8岁。致伤原因:交通伤16例, 运动伤6例, 其他伤4例。侧副韧带股骨附着点断裂17例, 胫骨附着点断裂9例。合并前后交叉韧带损伤5例, 前交叉韧带损伤6例, 后交叉韧带损伤2例, 半月板损伤7例。患者均为急性损伤。受伤至手术时间为4～15d, 平均8d。体格检查:患膝肿胀, 内侧局限性压痛, 活动受限。患膝侧方应力试验阳性。所有患者术前均行膝关节X线片及MRI检查。

1.2 手术方法

麻醉成功后, 大腿中上段上气囊止血带, 检查屈膝30°和伸直位侧方应力试验。常规关节镜检, 探查内外侧半月板及前后交叉韧带, 根据关节腔损伤情况行半月板成形、修复或重建交叉韧带, 遵循由关节内向外循序修复原则。以断裂部位为中心作一小S形切口, 注意勿损伤大隐静脉及隐神经。寻找MCL止点处用骨锚所配钻头以45°角于骨面钻入5mm。用手动操作柄将骨锚 (Dupuy Mitek直径5.0mm) 顶入钻孔, 骨锚体部2个倒钉在骨皮质深面展开, 拔出连接柄。利用骨锚上面的Ethibond 双针缝线与侧副韧带行双线交叉缝合, 使韧带紧贴合骨面打结固定。如韧带损伤严重在韧带止点距第1枚骨锚1～2cm处加用1枚骨锚, 撕裂的关节囊用可吸收线修复。

1.3 术后处理

术后行患肢伸直位支具外固定3周, 固定期间行患肢肌肉等长收缩功能锻炼。3周后患肢在支具保护下逐渐行膝关节屈伸功能锻炼。3个月后去支具做行走功能锻炼。

2结果

所有患者均获随访, 随访时间3～21个月, 平均10个月。术后患膝关节活动稳定有力, 无膝关节感染、粘连、僵硬等, 膝关节侧方应力试验阴性。复查X线片未见骨锚松动脱落, 膝关节功能依国际膝关节评分委员会 (IKDC) 评分, 膝关节功能达正常23例, 接近正常3例。

3讨论

膝关节内侧副韧带全部呈扁宽三角形, 其基底部向前, 称前纵部, 随关节位置的不同而有所改变。当膝关节完全屈伸时前纵束紧张, 后上下斜束松弛;当膝关节在半屈曲位时则韧带3个部分均松弛;当膝关节完全伸直时韧带全部紧张。因此, 当膝关节完全伸直或完全屈伸时内侧副韧带不易损伤, 而在半屈曲位时易损伤。MCL具有防止外翻, 限制胫骨外旋, 辅助限制胫骨前移, 限制内侧半月板活动等作用, 尤其在韧带紧张时通过神经反射作用可使膝关节周围肌群收缩, 从而加强膝关节的稳定性, 故断裂后应予以修复[1]。

MCL损伤程度按照MRI检查可分为Ⅲ度, Ⅰ度:皮下水肿;Ⅱ度:韧带撕裂;Ⅲ度:韧带连续性中断。Ⅰ、Ⅱ度单纯韧带损伤可予以保守治疗, 而对于Ⅲ度损伤的治疗颇有争议。国内多数学者认为应早期手术治疗, 治疗关键是早期判断损伤程度, 及早手术, 早期功能锻炼[2]。MCL股骨端损伤较胫骨端损伤常见, 因局部软组织丰富, 一般愈合较好, 有学者认为即使Ⅲ度损伤保守治疗也有较好的结果[3]。

MCL体部断裂可用缝线直接修复, 但韧带附着点损伤处理困难。传统多采用钻骨隧道的方法[4], 但该方法操作复杂, 有时缝线或钢丝易对骨隧道切割导致固定强度差, 术后需较长时间的肢体制动, 延长康复时间, 增加了关节不稳及僵硬的机会。本组采用骨锚技术来修复损伤的韧带, 笔者认为具有以下优点: (1) 重建手术创伤小, 剥离范围小对周围组织干扰小; (2) 直接暴露韧带断端与骨面, 可以较快完成韧带与骨之间的连接, 缝合固定牢靠; (3) 尾部编织线的弹性模量更接近韧带; (4) 可用于较小的韧带撕脱骨折部固定后再予缝线缝合; (5) 可以避免对骨骼过度操作所带来的并发症。但与其他固定方式相比较费用相对较高[5]。对伴有较大撕脱骨块的韧带撕脱伤宜应用螺钉等对骨块进行固定。注意清理好断端骨面的软组织并打磨粗糙, 利于韧带更好地贴合与生长, 锚钉应与骨面成45°角, 缝线与韧带成45°角, 保证了固定的可靠性。

参考文献

[1]郭世跋.骨科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:883-884.

[2]周雪明, 卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨[J].中国修复重建外科杂志, 2004, 18:265-266.

[3]刘德全, 冯华, 洪雷, 等.急性膝关节多发韧带损伤的早期治疗[J].中华骨科杂志, 2003, 23:719-722.

[4]Mok DW, Good C.Nonoperative management of acute gradeⅢmedial collatetal ligament injury of the knee:a prospective study[J].Injury, 1989, 20:277-280.

韧带止点重建 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例, 其中男18例, 女10例;年龄60~78 (72.6±3.3) 岁。均有膝关节外伤史。受伤至手术时间2~7 d, 均有膝关节肿胀, 内侧局限疼痛, 关节活动受限, 外翻应力试验 (0°或30°) 阳性。所有患者术前行X光和MRI检查, 6例合并有股骨内髁撕脱骨折, 8例合并有半月板破裂, 5例合并有交叉韧带断裂。术前MRI检查均提示有内侧副韧带断裂。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 先用关节镜检查膝关节各间室, 明确关节内损伤的情况, 清理关节腔, 修复损伤的滑膜、软骨、半月板及韧带。然后对内侧副韧带断裂, 进行切开修复, 自内收肌结节近侧2 cm处切口, 平行于髌腱内缘约3 cm处, 向胫骨前内侧延伸, 达关节线下5~6 cm处。注意避免损伤大隐静脉和隐神经, 下方软组织血肿有助于确定损伤部位。再次进行应力试验以了解韧带断裂的部位。本组13例断裂部位在股骨髁止点处, 15例断裂部位在股骨髁止点处并向韧带中间实质部延伸, 对邻近股骨髁止点处断裂, 采用Mitek GⅡ锚钉固定, 将锚钉固定于股骨内髁附着点处粗糙骨面上, 用尾线将断端重叠缝合固定于附着处, 对韧带中间实质部断裂, 另以2-0爱惜邦不可吸收缝线做减张缝合加强。

1.3 术后处理

术后下肢石膏托外固定4~6周, 疼痛减轻即可在床上进行患膝股四头肌功能锻炼。石膏固定4~6周后拆除, 练习关节屈伸活动, 6周后扶拐患肢逐渐负重, 所有患者有条件的均进行CPM锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差 (x±s) 表示, 采用配对t检验。P<0.05差异为有统计学意义。

2 结果

28例获随访6~16 (10.0±2.8) 个月。根据术前和最后一次随访获得的Lysholm评分进行膝关节功能评定[1]。Lysholm评分由术前22~65 (38.36±5.30) 分, 提高到术后75~100 (80.32±4.25) 分。手术后膝关节功能比术前明显改善, 结果具有显著性差异 (t=40.50, P<0.01) 。

3 讨论

膝关节内侧的稳定主要是靠内侧副韧带的浅层、深层 (中内侧关节囊) 及后内侧关节囊[1]。Robinson将其统称为内侧副韧带复合体[2], 即广义的膝内侧副韧带。内侧副韧带损伤是骨科临床的一种常见病。据统计, 约占膝关节韧带损伤的46.2%[3]。老年人随着年龄的增加, 其骨关节、肌肉、韧带等退行性改变逐渐加重, 即使膝关节遭受的暴力不大, 也可能引起较严重的损伤, 甚至韧带断裂。如不及时治疗, 会造成膝关节内侧不稳定, 远期引起骨性关节炎。

韧带损伤按严重程度可分为三度, 对不合并关节其他部位损伤的Ⅰ度、Ⅱ度损伤采用非手术治疗, 对Ⅲ度损伤手术是首选方法。手术目的是恢复韧带的解剖和正常的张力。近年锚钉在韧带修复中得到应用[4]。

本组患者均为老年内侧副韧带股骨髁止点处断裂, 应用Mitek GⅡ锚钉修复, 疗效满意。老年人存在骨质疏松, 应用Mitek GⅡ锚钉修复内侧副韧带时应严格按照规范操作, 钻孔直径为2.4 mm, 深度为14~15 mm, 沿钻孔方向将锚钉完全插入, 钻孔处局部应有足够的骨存量, 否则, 可适当调整钻孔部位。对局部骨面粉碎或严重的骨质疏松者, 由于锚钉不能牢固固定, 因此是该手术的禁忌证。术中显露要广泛, 缝合时韧带张力适度, 不能过度拉紧韧带, 以免引起关节屈曲挛缩。同时要重视对后内侧关节囊的修补, 缝合完毕应再次检查外翻应力试验以免遗漏病变。如果韧带撕裂广泛, 在修复后欠牢固的患者, 可用半膜肌腱加强后内侧关节囊或鹅足成形等加强修复。总之, 应用Mitek GⅡ锚钉修复老年内侧副韧带止点处断裂, 手术操作简便, 创伤小, 时间短, 不失为一种较好的方法。

摘要：目的:探讨老年膝关节内侧副韧带股骨髁止点处断裂的治疗方法。方法:2006年6月～2009年2月对28例老年膝关节内侧副韧带股骨髁止点处断裂患者采用MitekGⅡ锚钉缝合固定治疗, 以Lysholm评分对膝关节功能进行评定。结果:患者随访6～16 (10.0±2.8) 个月, Lysholm评分术前22～65 (38.36±5.30) 分, 提高到术后75～100 (80.32±4.25) 分, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。结论:应用锚钉是治疗老年膝关节内侧副韧带止点处断裂的一种较好方法。

关键词：老年,内侧副韧带,膝关节,损伤

参考文献

[1]王辉.人膝关节内侧副韧带解剖观察和重建手术的应用研究[J].中国组织工程研究与临床康复, 2008, 12 (28) :5545-5548.

[2]吕厚山.膝关节外科[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2006:1084-1086.

[3]刘育鹏, 李康华.膝内侧副韧带损伤的临床研究现状及进展[J].医学临床研究, 2006, 23 (2) :274-275.

韧带止点重建 第5篇

关键词：后交叉韧带,胫骨止点,撕脱性骨折,可吸收螺钉

后交叉韧带起于股骨髁间窝股骨内髁的外侧面, 止于胫骨内外髁之间的后侧面, 是维持膝关节屈伸及旋转活动的主要结构。膝关节后交叉韧带损伤约占膝关节所有韧带损伤的3%~20%[1]。若治疗不当会引起膝关节不稳, 造成关节退行性改变, 甚至形成创伤性关节炎, 有可能需要行人工膝关节置换术。传统的手术方案需用金属内固定, 多数需要二次手术取出, 无可避免地给患者带来二次痛苦, 加重其经济负担。2008年1月2012年1月, 我院采用可吸收螺钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折, 疗效满意, 报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例, 男21例, 女11例, 年龄22~53岁, 平均39岁, 均常规行X线正侧位片、膝关节CT片及MRI检查确诊为左侧后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。所有患者均可见后交叉韧带胫骨止点骨折并向后上方移位, 骨折移位超过5mm以上。受伤至手术时间2~5d, 平均3.4d。受伤原因:交通事故伤15例 (46.9%) , 运动损伤10例 (31.3%) , 工地意外坠落伤7例 (21.9%) 。

1.2 手术方法

臂丛麻醉平稳后, 患者取俯卧位, 术野常规碘附消毒, 铺无菌巾。抬高患肢, 上气囊止血带。取沿膝关节后内侧小“S”形切口, 长约5cm, 全层切开皮肤、皮下组织。由腓肠肌内侧头肌间隙处进入, 探查见左胫骨平台髁间隆突连同后交叉韧带骨折, 后交叉韧带明显松弛。清除血凝块及骨折断面后, 尽可能将骨折块解剖复位, 用克氏针临时固定, 予可吸收螺钉固定, C臂机透视见骨折复位满意, 内固定稳定, 拔出克氏针, 彻底止血并用生理盐水冲洗。术毕逐层缝合, 左膝加压包扎后放止血带。

1.3 术后处理

因有内植入物, 术后24h常规静脉滴注抗生素, 以预防感染。鼓励患者早期进行患肢功能锻炼, 常规膝托固定, 术后第1天即开始行股四头肌等长收缩锻炼及髌骨推移训练, 防止膝关节粘连。4周后在CPM机辅助下进行膝关节屈伸锻炼, 并逐渐增加活动角度范围。8周后可逐步负重训练。

2 结果

本组32例患者均获术后随访, 随访时间10~18个月, 平均15个月, 无一例发生切口感染、关节积液、深静脉血栓形成及神经、血管损伤等并发症。采用L y s h o l m评分[2]标准:优24例 (75.0%) , 良7例 (21.9%) , 可1例 (3.1%) 。所有患者术后膝关节稳定, 抽屉试验、Lachman试验和轴移试验均阴性, X线片显示骨折处均已完全骨性愈合, 没有发生骨折移位情况。

3 讨论

3.1 后交叉韧带功能及手术指征

在膝关节韧带结构中, 后交叉韧带最为强大[3], 其对抗外力的强度相当于前交叉韧带或内侧副韧带的两倍, 是膝关节屈曲及旋转活动的主要稳定结构, 相当于膝关节旋转活动轴。因此, 后交叉韧带损伤不仅造成关节直向不稳, 还可能导致旋转不稳。对于后抽屉试验强阳性伴后交叉韧带撕脱性骨折是一期手术的指征, 可以达到骨性愈合并有望获得良好疗效[4]。本组患者均行一期手术, 采用可吸收螺钉内固定治疗, 术后膝关节功能恢复满意, 无明显功能障碍。

3.2 内固定物的选择

传统的后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折一般采用螺钉、克氏针及钢丝固定, 但大多需行二期手术取出, 不但容易加重患肢瘢痕挛缩、造成神经血管损伤等风险, 而且增加了患者的痛苦及经济负担。随着可吸收螺钉的产生, 很好地解决了上述问题。可吸收螺钉一旦植入体内24h后开始横向膨胀, 纵向收缩, 从而产生自动加压作用, 其弹性模量与骨近似, 对应骨折端局部微动有利于骨折愈合。其抗弯曲强度为松质骨强度的20~30倍[5], 能安全有效地满足松质骨骨折的固定, 适用于松质骨、关节内骨折和非承重部位骨折的固定。固定强度能有效维持6个月, 满足松质骨骨折愈合时间的要求。可吸收螺钉具有良好的组织相容性, 可完全降解为二氧化碳和水, 对骨组织生长无不良影响。因此, 其可以免除内固定物二次手术取出, 降低手术风险, 减少患者痛苦和治疗费用。

3.3 术中注意事项

(1) 膝关节后方解剖结构较为复杂, 术者需熟悉解剖部位, 仔细操作, 避免血管、神经的损伤; (2) 术中应仔细清理关节腔内无法固定的碎骨屑, 防止关节内游离体的形成; (3) 骨折块复位时应采取膝关节屈曲位, 降低后交叉韧带紧张度, 以利于骨块解剖复位; (4) 尽量采取斜向骨皮质的进钉方向, 增加固定的牢度; (5) 可吸收螺钉固定时要严格按照操作程序, 保证足够的进钉隧道深度, 进钉前丝锥攻丝, 攻丝深度不小于螺钉长度, 以免螺钉折断; (6) 术中根据骨折块大小及块数来决定用一枚或两枚可吸收螺钉。3.4术后康复对比于金属内固定材料, 可吸收螺钉强度相对稍弱。因此, 术后采用患膝屈曲30°石膏托外固定, 术后24h嘱患者行股四头肌收缩功能锻炼。术后4~6周去除石膏托, 采用循序渐进的方法, 结合CPM机进行膝关节功能锻炼。6~8周后扶拐逐渐负重训练。本文结果显示, 可吸收螺钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折, 效果满意。

参考文献

[1]卡内尔, 贝帝原.坎贝尔骨科手术学[M].王岩, 译.11版.北京:人民军医出版社, 2009:1994.

[2]王亦璁.膝关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (8) :536.

[3]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2004:726.

[4]Browner BP, Jupiter JB, Levine AM, et al.创伤骨科学[M].王学谦, 娄思权, 侯筱魁, 等.译.天津:天津科技翻译出版公司, 2007:2009.

韧带止点重建 第6篇

关键词：后交叉韧带,撕脱骨折,骨折固定术

单纯的后交叉韧带 (posterior cruciate ligament, PCL) 胫骨附着处撕脱性骨折是膝关节内较常见的损伤, 该损伤导致膝关节后向不稳及旋转不稳, 对于移位的MeyerⅡ型及Ⅲ型骨折, 目前认为需行骨折复位及固定[1,2,3], 云南省第二人民医院于2009年6月至2012年6月对22例该类型骨折采用膝关节后内侧切口切开复位, 空心螺钉结合锚钉对骨折进行坚强固定、早期功能锻炼, 取得良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例, 男14例, 女8例;年龄16~5岁, 平均31岁。致伤原因:交通伤10例, 坠落伤5例, 重物砸伤7例。均为新鲜骨折, 合并伤:同侧股骨骨折2例, 同侧胫骨上段骨折1例, 通过X线片、CT+三维重建及MRI确诊。骨折按Meyer分型, Ⅱ型移位5例, Ⅲ型17例。单块撕脱骨折15例, 含有2块以上粉碎性骨折7例;骨块大于1mm 9例, 骨块5~10 mm间9例, 骨块小于5 mm 4例。排除标准:a) Meyer分型Ⅰ型的患者行保守治疗;b) 合并交叉韧带实质部断裂;c) 后交叉韧带撕脱骨折很小, 行后抽屉试验 (-) , 仅为韧带部分附着撕脱病例采用保守治疗。

1.2 手术方法

腰麻或腰硬联合麻醉后, 常规先行后抽屉试验, 证实后向不稳定, 患者取俯卧位, 垫高足部使膝关节屈曲约45°。作膝关节后内侧切口, 腘窝横纹线下倒“L”形切口, 长5~7 mm, 切开皮肤、皮下、深筋膜, 显露腓肠肌内侧头及半腱肌间隙, 在腓肠肌内侧头与半膜肌之间钝性分离, 显露后关节囊, 拉钩将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一并牵向外侧, 沿骨膜下剥离至后中部, 触及髁间后正中凹陷处, 可见胫骨后缘的骨折床, 向上纵行部分切开关节囊, 显露后交叉韧带撕脱骨块, 清理骨折床, 通过缝合腱骨交界处牵拉骨块、骨膜剥离器推顶骨折块及屈膝等方法解剖复位骨折块, 用2枚1.0 mm细克氏针固定骨块, 方向与胫骨平台关节面成30°~45°, 配套空心钻头经克氏针扩孔, 4.5 mm或4.0mm的空心螺钉经克氏针拧入, 拔除克氏针。骨块直径大于10 mm的骨块病例行2枚空心螺钉固定, 并加用垫片, 骨块较小或骨块粉碎成数块, 行1枚空心螺钉固定较大骨块, 之后加用1枚骨锚钉于骨折床下方拧入后, 通过锚钉的缝线横穿后交叉韧带腱骨交界, 并行碎骨附着的韧带编织缝合, 打结拉紧后, 可加强固定骨块, 并加强稳定后交叉韧带。

1.3 术后处理

术后膝关节伸直位支具固定, 术后开始股四头肌等长肌力训练, 所有患者均术后第2天开始被动屈膝功能锻炼, 根据骨折固定的稳定程度决定膝关节早期功能锻炼屈膝的度数, 2枚空心螺钉固定牢固者可屈曲0~30°开始, 逐渐加大被动屈膝功能锻炼, 术后1个月内屈曲活动度范围0~90°, 4~8周屈曲范围0~120°, 12周后再行大于120°的锻炼, 12周后逐渐负重行走, 术后3 d、1、2、3、6、12个月摄膝关节X线片, 定期门诊复诊。

2 结果

本组22例患者随访时间5~22个月, 平均12个月。术后8周膝关节活动度为120°, 6个月时为135°。术后12周X线片示所有患者撕脱骨折均获骨性愈合, 未见骨折端明显移位。术后6个月19例膝关节后抽屉试验阴性, 3例残留后抽屉试验1+。无伸膝受限, 无腘窝部血管、神经损伤并发症。按Lysholm膝关节功能评分标准, 优18例, 良3例, 可1例。典型病例影像学资料见图1~4。

3 讨论

后交叉韧带, 主要功能是限制胫骨后移, 在膝关节屈膝30°~90°时承载85%~100%的后移力量[4]。对于后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折, 相当于后交叉韧带的功能缺失, 后向完全松弛不稳定。由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外, 撕脱骨折发生后, 关节囊等软组织的嵌夹常使骨折块难以复位, 骨折不愈合的发生率很高, 另外由于骨折块在关节液的浸泡中, 也会明显影响骨折的愈合[5]。目前国内外对于移位的MeyerⅡ型及Ⅲ型骨折一致认为需手术治疗, 手术主要目的是恢复后交叉韧带附着点撕脱骨折的解剖对位, 从而恢复后交叉韧带的生理张力, 通过骨-骨间的牢固愈合, 可使韧带的修复固定变得更为可靠, 完全的恢复膝关节的后向稳定性, 同时还能保留韧带的本体感受器, 恢复韧带的本体反射稳定作用, 最终获得良好的治疗效果。

目前手术治疗的方法主要有切开复位固定及关节镜下复位固定[6], 文献报道固定方式有钢丝、高强度缝线、空心螺钉、可吸收螺钉、可控加压骑缝钉、单独锚钉等固定[7], 切开复位与关节镜下复位固定各有利弊, 镜下手术相对微创, 能发现、处理关节腔内其他病变。但是由于PCL止点深在, 位于胫骨平台后方, 镜下操作困难, 需要关节镜设备及较高的关节镜操作技术[8,9]。另外由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外, 撕脱骨折发生后, 关节囊等软组织的嵌夹常使骨折块难以复位, 且关节镜下难以达到完全解剖复位, 固定不牢靠, 不能早期功能锻炼, 因此, 更多的学者推荐使用切开复位内固定的方法[10,11]。

采用后内侧人路已成为常规手术入路[12,13], 该手术入路将腓肠肌内侧头连同腘窝血管神经束向外侧牵开, 避免了术中解剖分离腘窝部血管神经, 减少了血管神经损伤的发生率[14], 手术入路从腓肠肌内侧头及半膜肌肌间隙分离, 切开后侧关节囊后即到达手术区域, 平均手术切口约5~7 cm, 同样符合微创的理念, 术后随访患者膝关节屈伸功能恢复快, 没有出现膝关节黏连及僵硬。

坚强的内固定是早期关节功能锻炼的基础, 早期功能锻炼是关节功能快速良好恢复的保证, 各类文献报告了运用钢丝、高强度缝线、空心螺钉、可吸收螺钉及单独锚钉等固定后交叉韧带附着撕脱骨折, 由于骨块较小, 粉碎骨块常不能牢固固定, 术后均需较长时间的外固定, 从而延迟了膝关节功能锻炼的时间, 本组病例在空心半螺纹螺钉对骨折块加压固定的基础上, 加用锚钉对韧带腱骨交界的缝合固定加强, 既有点的固定又有面的固定, 从而达到对骨块及韧带的坚强固定, 术后3 d后常规开始逐渐在膝关节支具的保护下被动活动膝关节, 膝关节多数在1~2个月内恢复屈膝120°, 所有病例随访屈膝功能均达优良。

切开复位空心螺钉结合锚钉固定手术中体会:a) 后内侧切口需俯卧位, 便于牵开显露, 同时便于屈曲膝关节复位骨折;b) 后内侧切口手术需准备“S”型深拉钩;c) 大部分移位的撕脱骨折块由于后交叉韧带挛缩向前牵拉, 骨块移位向髁间窝中部, 可用粗缝线临时缝合腱骨交界处牵拉骨块向后, 配合骨膜剥离器顶推骨块, 向前推胫骨近端及屈膝后, 直视下将骨折块完全推入撕脱骨折床内解剖复位, 用克氏针临时固定;d) 由于撕脱骨块较小, 只能允许1~2枚螺钉, 因此需先用克氏针固定, 并通过透视确认适合的方向后, 再用空心钻扩孔, 拧入金属空心螺钉, 并加垫片增加固定强度;e) 骺板未闭青少年患者, 更需透视下确认空心螺钉导针的方向不超过骺板;f) 因我们的空心螺钉直径为4.0 mm及4.5 mm, 对于撕脱骨块较小或含有碎骨者, 我们先采用1枚空心螺钉固定较大骨块, 然后通过锚钉拧入骨折下方, 锚钉线缝合未能固定的碎骨腱骨交界区韧带, 拉紧缝线, 可加强固定腱骨。

韧带止点重建 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例、男性26例, 女性5例, 年龄14~56岁, 平均32岁, 左侧12例, 右侧19例。车祸伤18例, 摔伤12例, 运动伤1例, 受伤就诊时间为1~28d, 按北京积水潭骨科教程台阶征分度[2], I°0~5mm;Ⅱ°5~10mm;Ⅲ°>10mm, 其中Ⅱ°9例, Ⅲ°22例。

1.2 膝关节检查

早期膝关节因肿痛肌腱牵拉等原因导致后抽屉试验假阳性, X线检查是最直观可靠的, 可以判断骨块的大小及移位情况。如有怀凝可作CT扫描或MRI检查, 急性期MRI诊断后交叉韧带损伤准确率100%, 本组病例屈膝抽屉试验 (+) 27例, 后沉征 (+) 22例, 全部病例均于膝关节正侧位片发现胫骨隆突后棘撕脱性骨折块, 对于无移位借助MRI诊断的病例, 我们均采用保守治疗, 不在本组病例之内。

1.3 手术方法

腰麻下, 取病人侧卧位、患肢在上置于健膝的前方, 充气止血带, 行月国窝“S”形切口, 长约5cm, 将半腱肌及神经血管束向内侧牵开, 腓肠肌外侧头向外侧牵开, 显露关节囊的后面, 切开部分关节囊, 吸净积血, 显露胫骨平台后方撕脱骨折块, 清除断端软组织后, 将骨折块复位, 按可吸收螺钉固定操作程序, 用1枚 (如骨折块较大可用2枚) 可吸收螺钉固定骨折块, 如果骨折块太小, 可带部分韧带一起钻孔固定。然后将膝关节屈曲90°, 胫骨平台施加前抽屉应力, 再从股骨髁上钻入3.5mm的克氏针, 穿关节面, 直达胫骨上端骨皮质, 将膝关节固定, 术后石膏夹板外固定。4周后拔出克氏针及解除石膏外固定, 进行膝关节主动活动, 6周即可扶拐逐渐负重行走。

2 结果

本组31例, 均获得随访, 随访时间14~48个月, 术后X线片均提示复位良好 (图1, 图2) , 1.5~5个月均获得骨性愈合, 后抽屉试验阴性, 后沉征阴性, 患膝均稳定, 关节屈伸功能良好, 按膝关节Lysholm评分标准[3]:总分100分, 优 (95~100分) , 活动正常;良 (85~94分) , 体育活动后有不适症状;可 (65~84分) , 日常活动有不适症状;差 (65分以下) , 活动受限。优20例, 良9例, 可2例, 优良率达90.6%。所有病例均无血管神经损伤, 无骨块移位, 无关节感染, 无膝关节挛缩畸形并发症。

3 讨论

3.1 手术适应证

后交叉韧带单纯胫骨止点撕脱性骨折由于韧带的牵拉使骨块呈分离状态, 断面不接触, 胫骨平台因重力和肌腱的牵拉向后滑, 故出现后沉征 (+) 和膝关节后直向不稳定, 膝关节长期不稳定容易导致半月板磨损和加速膝关节退变。由于后交叉韧带止点有撕脱性骨折块, 交叉韧带体部一般均保持完整, 骨折块愈合后, 均能保持交叉韧带原有的功能。近年来更多的学者主张尽早手术对骨折块解剖复位内固定治疗。经过临床实践笔者认为: (1) 骨折块移位>3mm; (2) 后抽屉试验后直向移位较健侧>5mm; (3) 骨折块呈粉碎性或向前棘翻转; (4) 活动膝关节有失稳症状, 符合以上任何一项依据均为手术适应证。

3.2 内固定物的选择

以往撕脱的骨折块采用螺钉、克氏针以及钢丝固定, 但均应行2次手术取出, 容易加重月国窝瘢痕挛缩, 损伤神经血管等风险。近年来多数学者赞同采用可吸收螺钉固定骨折块最为理想, 因为胫骨撕脱性骨折块无需负重, 可吸收螺钉早期是骨皮质强度的20倍, 故可吸松螺钉的固定强度足以抵抗韧带对骨块的牵拉, 而且可吸螺钉有良好的生物相溶性, 对组织无刺激性, 12~18个月全部降解吸收, 无需再次手术, 为病人节省经济和减少痛苦。

3.3 膝关节体位的辅助固定

术后单纯采用管型石膏屈膝30°外固定存在以下缺点: (1) 在伤膝肿胀消退后, 石膏外固定不合套, 胫骨平台容易下沉, 导致骨折块容易松动移位。 (2) 换药时需解开石膏, 由于膝关节会摆动容易造成膝关节不稳定。 (3) 患者后期功能锻炼时因疼痛而不敢屈膝锻炼, 导致膝关节屈曲功能障碍。为了克服以上缺点, 笔者发现病人在屈曲90°时抽屉试验阳性最明显, 证明在这个体位胫骨平台最容易向后滑动导致膝关节后直向不稳定, 而且病人作屈膝功能锻炼非常艰难, 可是因重力作用, 病人卧床作伸直膝关节锻炼容易得多, 故让患膝作屈曲90°体位, 用1枚3.5mm的克氏针从股骨髁上穿入关节腔, 再进入胫骨平台达胫骨近端骨皮质, 将胫骨平台固定防止其后沉移位, 再辅以石膏夹板固定, 4周后拔出克氏针, 解除石膏, 让病人作屈伸运动, 2~3周病人关节功能基本恢复正常。

3.4 术中注意事项

(1) 术中见关节内有碎骨屑无法固定时应给予摘除, 防止关节鼠的出现。 (2) 骨块周围骨痂及疤痕组织应仔细刮除, 应保留连接有韧带的骨块。 (3) 复位时将关节屈曲, 骨块应达到解剖复位。 (4) 可吸收螺钉钻孔要按照严格操作程序, 钻孔方向不要顺着骨髓腔的方向, 最好斜向骨皮质的方向, 增加固定的牢固程度。

3.5 术后注意事项

(1) 由于克氏针尾外露, 换药时用络合碘擦涂针尾, 防止克氏针感染。 (2) 月国窝处给予垫枕。 (3) 4周后拔出克氏针, 解除石膏夹板, 指导病人主动作屈伸功能锻炼, 动作循序渐进。 (4) 6周后扶拐逐渐负重行走。

参考文献

[1]Deehan DJ, Pinczewski LA.Arthroscopic reattachment of an avul-sion fracture of the tibial insertion of the posterior cruciate Ligament[J].Arthroscopy, 2001, 17 (4) :422.

[2]田伟.积水潭骨科教程[M].北京:北京大学医学出版社, 2006:232.