前路病灶清除术

前路病灶清除术（精选8篇）

前路病灶清除术 第1篇

关键词：腰骶椎结核,病灶清除,植骨,椎弓根螺钉内固定

2011年6月-2014年6月对35例腰骶椎结核患者采取I期后路椎弓根螺钉内固定结合前路病灶清除自体髂骨植骨方式进行手术治疗,疗效满意,现报告如下。

资料与方法

收治脊柱结核患者35例,男27例,女8例,年龄20～60岁,病变累及L4～517例,L5～S111例,累及L4～S17例,病史6～24个月,平均15个月,脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均16.8°,脊髓损害按Frankel分级,A级2例,C级3例,D级7例,E级23例。术前疼痛VAS评分平均7.8分,椎体严重破坏,椎间隙变窄,椎体后凸畸形及脊髓受压,腰大肌寒性脓肿形成。所有患者均行X线、CT和MRI检查明确诊断。

治疗方法:患者均采用Ⅰ期后路矫形内固定、自体髂骨植骨、前路病灶清除方式进行手术治疗。术前采用四联抗结核治疗,应用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺,中毒症状减轻于2～3周后,血红蛋白>100 g/L,血沉<60mm/h时手术。手术步骤:气管插管全麻后行后路椎弓根螺钉内固定,下方支点定在下缘水平线与S,上关节突外缘垂线交点,根据术前影像学所示的5椎体破坏的程度,上方支点选择L5或L4椎弓根为进钉点,螺钉沿椎弓根置于椎体,S,椎体有破坏时,向外与矢状面20°～30°进钉,水平面10°～15°指向骶骨翼,深度达到对侧骨皮质,安装连接棒,借该内固定系统撑开前方椎体塌陷,矫正后凸畸形,拧紧螺钉。同期前路倒八字切口行病灶清除,椎间植骨,彻底吸尽脓液,切除病灶骨质及少量正常骨质,彻底清除干酪样坏死组织,有神经症状者行脊髓减压,凿出植骨床,根据植骨床大小,取相应大小的自体髂骨植骨,病灶内置链霉素1.0 g,引流,关闭切口。术中出血量500～1 100 mL,平均800 mL,手术时间150～300 min,平均210 min。术后卧床6～8周,在外支具固定保护下负重锻炼,行四肢及腰背肌功能锻炼,常规抗结核18个月,定期复查。

结果

术后Cobb角平均3.2 b(与术前相比纠正了13.6 b),VAS评分2.5分,腰背疼痛症状明显改善。神经功能改善情况,Frankel分级除1例A级,1例D级外,其余均为E级,复查血沉正常。术后随访8～36个月,平均22个月,均达到植骨融合,无局部复发。

讨论

原理:脊柱稳定性的重建在脊柱结核的外科治疗中应特别重视[1],早期治疗也具有重要的意义[2],近年椎弓根钉棒内固定器应用范围广,可早期重建脊柱,稳定性高,效果显著[3]。L5～S1椎体结合前路内固定暂无效,因此采用该手术可增加脊柱稳定性,脊柱生理曲度恢复好,利于术后愈合,降低复发率,对腰骶椎的生物力学性能恢复有很大帮助,减少退变。

病灶切除:我们清除椎体病灶借鉴了肿瘤切除的方法,因为椎体内的窦道及空洞用刮除法不能彻底清除,而且术后易复发,我们根据术前CT定位,将有病变的部分椎体全部切除,以彻底切除病灶,然后椎间植骨,术后结合抗结核治疗,本组无1例复发。

适应证:L4～S1椎体结核合并死骨、窦道,腰大肌脓肿、骶前脓肿、髂窝脓肿,病灶破坏了脊柱稳定,造成后凸畸形及神经压迫。

注意事项:①术前应正规抗痨2周以上,待血沉逐渐下降,全身症状恢复较好时方可手术;②依据CT显示:以椎体破坏严重、椎旁脓肿较大的一侧作为手术入路,彻底清除病灶,全部切除病变椎体,以大块髂骨作为植骨;③术后常规抗结核18个月,以防止结核病灶复发或蔓延。

根据我们治疗35例腰骶椎椎体结核的经验,本文上述手术可彻底清除病灶,矫正后凸畸形,早期重建和维护脊柱的稳定性,缩短了患者术后康复期,防止后突畸形进行性加重。该术式有明显优越性。

参考文献

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前路病灶清除术 第2篇

关键词脊柱植骨结核护理

脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，占全身骨与关节结核的50％左右。近年来，脊柱结核发病率呈逐年上升趋势，由于脊柱结核可引起骨质破坏。脊柱畸形，甚至截瘫。我院自1995年12月～2008年8月采用前路病灶清除椎间植骨融合术、前路器械内固定术治疗脊柱结核56例，取得了良好效果，现将围手术期的护理总结如下。

资料与方法

临床资料：本组56例，男34例，女22例，年龄10～79岁。病变部位：颈椎6例，胸椎17例，胸腰椎21例，腰椎12例。病变涉及2个节段40例，3个节段16例。

手术方法：采用前路病灶清除椎间植骨融合术治疗脊柱结核，根据x线片、CT、B超提示选择破坏重、脓肿大的一侧进入。颈椎采用平卧位横切口，经颈动脉鞘内侧间隙入路达椎体前方；胸椎采用肋横突切除入路或经胸入路；胸腰段采用肾切口腹膜后入路；下腰段采用倒八字切口腹膜外入路；均从严重侧入口。腰椎结核双侧椎旁腰大肌脓肿均明显行双侧倒八字切口，完成暴露后，先完全吸进脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体及椎间盘，完成椎管减压，用骨刀切除病变的硬化骨达到正常松质骨。植骨床是在上下截骨椎体侧面做一眼状骨槽，局部反复冲洗，测量骨缺损高度。取代三面皮质的髂骨做植骨的材料，在牵引或撑开下局部用链霉素1～2g将植骨块嵌打入骨槽内，选用前路钛板、钛棒固定。

护理

术前护理：心理护理：本病发病缓慢，全身表现为一定程度的结核中毒症状；局部出现肌肉痉挛、萎缩、关节畸形和功能障碍，可发生截瘫、病理性骨折等严重并发症；病人体弱、消瘦、生活自理能力下降或丧失，部分病人产生悲观厌世的情绪。在治疗各阶段，应注意观察患者情绪变化，及时做好心理护理，使病人摆脱消极情绪的困扰，积极配合治疗。

休息：必须严格卧硬板床休息，保证其充足的睡眠，减少机体消耗，降低代谢，以恢复体力，随天气变化增减衣被，防止感冒。保持室内空气清新、温湿度适宜。

饮食护理：加强营养，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物，以提高机体抵抗力。

疼痛护理：观察疼痛的部位、性质及程度，消除诱发疼痛的因素，各肢体处于功能位，必要时应用药物辅助治疗，以缓解疼痛。进行护理操作时动作要轻柔，以免增加患者的痛苦。

给药护理：遵医嘱使用抗结核药物至少2周以上，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等常用，合理安排给药时间及控制药物浓度，注意观察药物的用药效果及不良反应，定期复查肝肾功，若发现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、视神经功能损害、肝肾功能损害等症状，应及时通知医生以便采取措施或更换药物。

发热护理：结核患者长期低热、盗汗，应及时擦洗皮肤，更换衣裤及被服，使患者舒适，并鼓励患者多饮水。

大、小便的护理：术前训练患者在床上用便盆或小便器进行排便。

训练肺功能：加强扩胸、深呼吸及吹气球的训练。深呼气后憋气30秒，然后呼气，呼气末时再憋气15秒，每天吹气球3次，每次20下，以锻炼胸廓膨胀，增加肺活量。

术后护理：术后平卧6～8小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入2～4L／分，如患者出现躁动，应加强监护，必要时用约束带固定四肢，加床档保护。

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，持续心电监护2～3天，待各项指标平稳后停心电监护，并做好记录。

观察伤口渗血及引流管引流情况。伤口敷料渗血较多或污染时，应及时换药，保持手术切口清洁干燥；注意引流管的性质、量及颜色，如24小时内引流量超过200ml，说明有活动性出血；如引流量为清亮的液体时，考虑有脑脊液漏，应及时报告医生处理，24～48小时拔出引流管。

术后待患者病情平稳后即可每2小时翻身1次，翻身时，至少应有2～3人搬动，动作要协调一致，保持颈、胸、腰椎处于同一水平线，防止脊柱扭曲。建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，预防褥疮。

术后24小时内要观察上、下肢有无感觉异常、有无运动障碍及排尿异常。若有神经压迫症状并呈进行性加重，应立即报告医生，及时给予处理。

内固定术后2周左右在支具保护下，下地负重站立，行走训练；植骨术后卧石膏床或支具固定，卧床3～4个月，术后每3个月复查1次，在确认有骨性融合后，开始下床负重，常规抗痨1～1.5年。

健康教育：骨关节结核是一种慢性病，病程较长，患者及家属易产生焦虑、急躁的情绪，应向患者及家属介绍疾病的相关知识，帮助其了解病因、病理过程，讲解手术及麻醉方法，术后注意事项，促进康复。

对于一般情况差，体温较高、截瘫或椎体不稳定的患者，应严格卧床休息。

加强营养，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、豆类、鱼、蛋类、麦片、新鲜蔬菜和水果，保证营养的吸收，手术后的患者，应多食含有胶原及富含钙质的饮食，促进伤口愈合。

指导用药：告知患者及家属抗结核药物必须坚持连续、联合、全程的原则。因为体内的结核杆菌对抗结核药物的敏感性不一致，必须联合用药，由于细菌生长缓慢，药物多在繁殖期才有作用，必须长期用药。定期复查肝肾功、血常规、血沉。告知患者用药期间，不可擅自停止或加减剂量，可能会出现毒性反应，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，应及时通知医护人员，以便调整治疗方案。向患者及家属介绍治愈标准，避免过早中断治疗。功能锻炼：腰椎结核的患者，做双下肢直腿抬高训练。术后第1天开始，每天10～20分钟，2周后即可指导其在床上进行抬臀运动以锻炼腰背肌。颈椎结核合并截瘫的患者，做腕关节、肩关节、肘关节、踝关节、膝关节被动活动，每天3～5次，每次10～20分钟；同时，可对四肢肌肉进行向心性活动，防止肌肉萎缩。

前路病灶清除术 第3篇

关键词：胸腰椎结核,前路病灶清除,椎间植骨,内固定

胸腰椎结核是脊柱结核中最常见的一种, 可引起脊髓受压、脊柱畸形、后凸畸形等并发症, 对有适应证的患者多主张通过手术来清除病灶、脊髓减压及植骨融合, 以达到重建脊柱稳定性的目的, 近年来内固定的技术的发展使植骨融合率及结合病灶愈合率有了很大提高。我院自2007年4月至2011年5月采用前路病灶彻底清除一期植骨内固定治疗39例胸腰椎结核临床疗效令人满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组39例, 男24例, 女15例, 年龄20~63岁, 平均40.7岁。病程5~29个月, 平均13.6个月。患者皆有胸腰背局部疼痛及不同程度消瘦、发热等结核中毒症状, 血沉 (ESP) 20~110mm/h。16例伴有不同程度脊髓或神经根压迫症状, Frankel分级:B级4例, C级9例, D级3例。病变位于胸椎T4~T10者11例, 胸腰段T10~L2者16例, 腰椎L2~L4者12例, 病变累及单个椎体10例, 双椎体22例, 多个椎体7例。术前脊柱后凸畸形角 (Cobb角) 平均30.7°。术前影像学检查包括X线片、CT、MRI检查, 显示椎体严重破坏塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌有冷脓肿形成、不同程度脊柱后凸畸形, 伴或不伴脊髓或神经根受压。

1.2 术前准备

确诊后均应用四联 (异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素) 抗结核治疗3周以上。待患者全身结核中毒症状缓解、食欲明显好转、ESR呈进行性下降趋势或降至50mm/h以下以及贫血、低蛋白血症均已纠正后方可手术。

1.3 手术方法

气管插管静脉复合全麻, 胸椎结核 (T4~T10) 采取右侧经胸腔入路, 胸腰段 (T10~L2) 采取经胸腹联合入路, 腰椎 (L2~L4) 采取经腹直肌外入路, 双侧病变者从骨质破坏较严重、脓肿较大侧进入。充分显露病变椎体及相邻正常椎体, 清除脓液, 小心刮除肉芽、死骨、坏死椎间盘组织。根据术前影像学及术中所见决定切除范围, 适当切除病椎病灶边缘硬化骨3~5mm以形成植骨床。将椎管内占位组织彻底清除使脊髓神经充分减压。局部双氧水、生理盐水、异烟肼反复冲洗, 取适量自体髂骨或肋骨作为植骨材料, 以上下正常椎体为支点适当撑开纠正后凸畸形, 将植骨材料紧密嵌入骨缺损部位。椎体侧前方用钢板或钉棒系统进行内固定。创面用生理盐水、双氧水彻底清洗, 病灶处局部放入异烟肼0.4g和链霉素1~2g。常规放置引流管, 关切切口。

1.4 术后处理

术后常规抗结核及抗感染治疗, 引流管于术后48~72h拔除。早期行四肢主、被动功能锻炼及肺功能锻炼, 患者卧床休息3~4周后复查X线片确认植骨、内固定无异常即可佩戴支具下地活动, 支具佩戴至植骨融合。术后抗结核治疗18个月左右, 定期复查血沉、肝肾功能。

2 结果

本组均未发生术中大出血及脊髓、神经和其他腔内脏器损伤等严重并发症, 发生切口感染1例, 经换药等处理后愈合, 其余切口均Ⅰ期愈合。

术后随访时间6~24个月, 平均15个月。局部腰背痛基本消失, 血沉均回复正常, 脊柱后凸畸形不同程度改善, 平均矫正12.4°。X线片复查显示植骨界面均获得骨性融合, 融合时间3~7个月。术前Franke分级为B级的4例患者中, 2例恢复至D级, 2例恢复至E级;9例C级患者中, 3例恢复至D级, 6例恢复至E级;D级3例均恢复至E级。随访期间内固定位置良好, 无松动、断裂等发生, 无结核局部复发现象。

3 讨论

CT、MRI等影像学方法的应用为脊柱结核早期诊断提供了技术保障, 由结核造成的脊柱椎体严重破坏发生率也有所下降, 资料报道[1]大多数脊柱结核经正规的抗结核治疗可治愈, 但近年来耐药菌的增多给抗结核治疗带来了很大困难, 部分脊柱稳定性受损、畸形或具有神经症状的脊柱结核患者仍需结合手术治疗, 通过手术彻底清除脓液、肉芽、死骨、坏死组织以解除脊髓、神经受压, 同时矫正后凸畸形、植骨重建脊柱稳定性, 并为后续抗结核治疗创造良好条件。早期实施的病灶清除加椎间植骨手术虽然也可促进骨性愈合, 但远期植骨块不稳定、植骨不融合、畸形复发率高。内固定的应用可即刻稳定脊柱、进一步缩短植骨融合时间、防止畸形复发、促进病灶愈合, 而感染和结核扩散的危险性并未增加, 具有显著的优越性[2]。目前脊柱结核的术式主要有三种:前路病灶清除植骨内固定、后路病灶清除植骨内固定、经前路病灶清除植骨后路内固定。后路手术不能直视下清除病灶, 尤其对于病灶范围较大、椎旁脓肿较多者不易彻底清除病灶, 术后复发危险性较大, 不宜行该术式[3]。与后路手术及联合手术相比, 前路手术清除病灶更彻底、更有利于直视下松解、矫正脊柱后凸畸形, 有避免了联合手术耗时长、创伤大、出血多且术中需改变体位[4]等缺点。

对胸腰椎结核患者进行早期严格的抗结核药物治疗是保证手术疗效与防止复发的关键, 目前认同的观点是术前术后均需抗结核药物治疗, 但对于术前治疗时间仍存在争议。本组术前抗结核药物治疗均在3周以上, 患者血沉指标改善、低蛋白血症得以纠正, 贫血者进行输血, 术前积极准备对术后患者恢复也具有重要意义。前路暴露范围广, 有效保证了直视下彻底清除病灶、刮除脓肿, 明显改善局部循环、降低术后结核复发, 有利于减压、植骨等操作, 融合面积广、植骨块紧密嵌入植骨床, 同时行一期内固定手术可获得即可脊柱的稳定性, 进一步促进植骨融合。以往观念认为内固定植入容易发生异物反应, 破坏了局部血液循环, 造成大面积组织坏死、感染扩散等, 但近年来的研究证实了结核杆菌对内固定植入物的黏附作用弱, 因此内固定治疗脊柱结核具有良好的安全性[5]。吴明鲜[6]报道34例未行内固定手术患者6~12个月内复发4例, 而行内固定手术者无复发, 末次随访时未行内固定手术患者cobb角平均 (15.5±3.8) °, 行内固定手术者平均 (9.4±2.0) °, cobb角度差异有显著性, 另外未行内固定手术后凸畸形平均矫正11.3°, 平均丢失5.3°, 而行内固定手术者平均矫正17.8°, 平均丢失0.7°。

本组患者均行前路病灶清除植骨一期前路内固定手术, 植骨材料选择自体髂骨或2~3根肋骨, 利用内固定提供术后即刻足够的稳定性, 提供了植骨融合及病灶恢复良好力学环境, 结合术后佩戴支具治疗, 明显缩短卧床时间, 促进患者病情的改善, 因此该术式是有效、可靠的胸腰椎结核治疗手段。

参考文献

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前路病灶清除术 第4篇

关键词：脊柱结核,胸腰椎,病灶清除,植骨,内固定

脊柱结核占全身骨关节结核的首位, 其中以胸腰椎结核最常见。近年来病灶清除后内固定重建脊柱的稳定性在脊柱结核治疗中的地位越来越显著。我院于2006年1月至2009年1月期间应用前路病灶清除同期植骨内固定治疗胸腰椎结核26例, 疗效满意, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例, 女11例, 年龄22～57岁, 平均36.5岁, 病程5个月～2年, 平均10个月, 所有患者均伴有胸腰背部疼痛, 纳差、乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。经X线片、CT、MRI检查, 确定病变部位, 胸椎结核 (T4～10) 3例、胸腰段结核 (T11～L2) 10例、腰椎结核 (L3～5) 13例, 病变累及一个椎体4例、两个椎体17例、两个以上椎体5例。其中:12例患者有神经功能障碍, 按ASIA分级:B级2例、C级3例、D级7例。术前脊柱后凸Cobb角18.5°～56.0°, 平均27.3°。均行胸部X线检查, 排除活动性肺结核。

1.2 术前准备

所有患者术前常规应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素, 进行至少2周以上正规抗结核治疗, 同时, 加强营养支持, 待患者全身结核中毒症状明显改善, 血沉控制在40 mm/h以下, 血红蛋白纠正至100 g/L以上方可实施手术治疗。

1.3 手术方法

采用气管插管全麻。手术入路:胸椎结核 (T4～10) 经胸入路、胸腰段结核 (T11～L2) 经胸腹联合切口腹膜外入路、腰椎结核 (L3～5) 采用下腹部倒“八”字切口入路。术中充分暴露病灶, 吸尽脓液, 彻底清除死骨、坏死椎间盘、结核肉芽组织等结核病变, 清除脊柱对侧的结核病灶以及椎管内压迫硬膜的病变组织, 切除死骨及硬化骨直至正常椎体。局部用双氧水、生理盐水反复冲洗。撑开椎体测量椎间距, 尽可能矫正后凸畸形, 修剪带三面皮质骨的自体髂骨块植骨, 采用椎体侧前方钉棒或钉板系统内固定。病灶处置入链霉素1～2 g, 放置胸腔闭式引流或引流管, 关闭切口。

1.4 术后处理

术后卧床3～4周, 常规应用抗生素5～7 d, 四联抗结核治疗, 加强营养支持, 术后引流管根据引流情况2～3 d拔除。术后前3个月每月复查血沉、肝功及X线片, 以后每3个月复查一次, 了解神经功能恢复、病变愈合及植骨情况。

2 结果

所有病例均获得随访, 时间6～36个月, 平均随访18个月, 患者切口均一期愈合, 无窦道形成, 胸腰背部疼痛及结核中毒症状消失, 复查X线片见病灶愈合, 植骨块无脱落, 内固定物位置良好, 无松动、断裂等并发症。术后平均5个月植骨均获得骨性融合。术前Cobb角18.5°～56.0°, 平均27.3°, 术后1周及末次随访时Cobb角平均15.2°、17.6°, 平均矫正12.1°。12例有脊髓神经功能障碍者按ASIA分级, 有不同程度的恢复。 (见表1) 。

3 讨论

3.1 前路病灶清除同期植骨内固定手术治疗的优势及手术指征

胸腰椎结核手术治疗的目的是清除病灶、神经减压、植骨融合固定、稳定脊柱、矫正畸形。胸腰椎结核的病变大多破坏脊柱的前柱和中柱, 脊髓的压迫常常来自前方的椎体病灶, 前路手术直视下, 椎管减压更安全有效, 前路手术还可充分显露病变椎体、清除病灶彻底, 必要时可行病椎切除。前路植骨可方便在上下正常椎体及有血运的骨质间取大块的髂骨植骨, 在患椎和健椎间建立了稳定的支架, 从力学角度看, 起支撑作用, 植骨更稳定。前路病灶清除植骨内固定一期完成, 避免了前后路手术创伤和二期手术问题, 脊柱稳定性可靠, 骨融合率高, 可有效缩短手术时间, 减少手术创伤, 术后不需要外固定和长期卧床, 有利于患者康复, 在许多报道中[1-3]都取得了较高的成功率, 显示出明显的优越性, 已成为脊柱结核手术治疗的金标准[4]。此手术的指征:①有明确的结核病变和寒性脓肿;②脊柱结核已造成脊髓前方压迫, 需行前方减压者;③病灶内有较大的死骨和空洞, 清除后脊柱稳定性明显破坏者;④病变阶段有较严重的后凸畸形。

3.2 重建脊柱稳定性的重要意义及内固定的使用在重建脊柱稳定性方面的优势

根据Denis提出的三柱理论, 脊柱的稳定性需要前柱和后柱的完整, 前路病灶清除植骨内固定可重建脊柱的前中柱, 即可恢复脊柱的抗压强度, 稳定脊柱的前屈功能, 并能部分矫正后凸畸形, 有效防止术后畸形加重, 为脊柱脊髓损伤提供了组织和生物力学保证。金大地等[5]认为早期重建脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义。脊柱的稳定性的维持与重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键, 只有达到脊柱结核病变的稳定, 脊柱结核才能静止并最终愈合。在彻底清除结核病灶的基础上, 前路同期椎间植骨内固定能迅速直接重建脊柱的稳定性, 有利于植骨块的融合, 使结核病灶迅速静止, 防止复发。李立钧等[6]认为, 内固定能早期重建脊柱的稳定性, 矫正畸形, 促进结核的静止, 极大的缩短治疗的周期, 减少长期卧床并发症, 改善患者生活质量, 促进早日康复。

在脊柱结核的手术治疗中, 内固定物的使用有着重要的作用, 使用内固定物可以术中矫正结核引起的后凸畸形, 确保术后脊柱稳定, 防止术后植骨块移位、塌陷, 预防晚期后凸畸形的发生[7]。内固定物的使用使得患者可以早期下床进行功能锻炼和康复训练, 尤其对于伴有神经功能损坏的患者可以尽早进行针对性康复治疗, 最大程度改善患者神经功能。研究表明, 脊柱结核患者使用内固定物是安全有效的, 无论使用前路或后路内固定物, 包括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生率均较低[8]。

3.3 前路病灶清除同期植骨内固定手术应注意的问题

①术前营养支持及全程、规范、足量的抗结核治疗是手术成功的基础;②病灶的彻底清除、脊柱稳定性的重建为脊柱的融合和结核病灶的静止提供了良好的环境, 是手术成功的关键;③该术式治疗胸腰椎结核应选择椎体破坏不超过3个的病例, 不适合涉及多个节段以及跳跃性结核病例。

参考文献

[1]郝定均, 温世明, 何思敏, 等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13:652-655.

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前路病灶清除术 第5篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

25例患者均为2007年1月—2010年6月就诊于我科的腰骶段结核患者, 其中男14例, 女11例;年龄28岁～57岁, 平均年龄 (41.3±8.9) 岁;病变部位均位于L5～S1;病程8个月～20个月, 平均 (10.2±2.5) 个月。临床表现:23例患者有不同程度腰骶部持续疼痛, 16例患者伴有下肢放射性疼痛, 13例患者患侧下肢感觉、运动功能障碍, 3例患者伴鞍区麻木。辅助检查:红细胞沉降率52～98 mm/1h, 平均65 mm/1h;术前X线、CT及MRI检查均提示所有患者椎体均有不同程度的骨质破坏, 死骨、死腔形成, 伴或不伴椎旁、骶前、硬膜外冷脓肿。

1.2 术前准备

所有患者均使用四联方案 (异烟肼+链霉素+乙胺丁醇+利福平) 抗结核治疗2周～4周, 同时加强患者营养素补充, 纠正低蛋白血症, 增强患者体质;血红蛋白>110 g/L, 红细胞沉降率<60 mm/1h, 结核中毒症状显著减轻后方可手术。

1.3 手术方法

所有患者均行全身麻醉, 气管插管, 麻醉成功后, 取仰卧位, 垫高腰骶部。根据术前影像学检查结果提示的椎体破坏情况、冷脓肿大小等决定采用单侧或双侧切口, 依层切开后, 推移腹膜、腹内脏器及输尿管等至中线, 直达椎体。C形臂X线机定位病变椎体, 结扎骶正中动脉, 充分暴露腰大肌、L5～S1椎体、椎体前外侧血管, 结扎、切断L5节段血管。暴露骶岬, 正中切开椎前筋膜、脓肿壁, 将脓液抽吸干净后, 使用刮匙及骨刀彻底清除结核病灶, 解除硬膜囊、神经根的受压, 并根据情况行扩大减压。生理盐水、双氧水、稀释活力碘反复冲洗手术部位, 修整病灶部位骨槽, 测量骨槽大小, 而后在骨槽内放入1 g链霉素粉剂, 切取相应大小的自体髂骨三面骨质紧密嵌入骨槽。选取适宜长度的两重建钛板弯曲成适宜的U形, 固定于椎体前方。彻底止血, 于病灶最底层常规放置引流管, 逐层关闭手术切口。

1.4 术后处置

根据引流液性质及引流量于术后48 h～72 h拔除引流管, 术后4 d～5 d常规使用抗生素预防感染。坚持术前抗结核方案治疗3个月后改为利福平、异烟肼、乙胺丁醇三联治疗12个月。绝对卧床1个月后, 可在有效支具保护下行功能锻炼及康复训练, 至少6个月。恢复期间常规给予高能营养素增强患者体质, 促进康复。术后每个月复查肝肾功能及红细胞沉降率, 1, 3, 6个月复查CT, 确定病灶情况。

2 结果

手术情况:所有患者均顺利完成手术, 手术时间150 min～220 min, 平均190 min;术中失血量800～1 300 m L, 平均900 m L;术中未损伤大血管、输尿管、马尾神经;术后手术切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访, 随访时间为12个月～36个月, 中位随访时间为25个月。临床效果评价:所有患者下肢放射性疼痛、鞍区麻木症状均消失, 术后半年所有患者均获骨性融合, 参照Chen[3]等评价标准, 优23例, 良2例, 手术治愈率 (临床治疗效果为优) 达92.0%。安全性评价:2例患者出现腰骶部疼痛, 对症处理后消失;14例男性患者均未出现逆行射精、性功能障碍等并发症。

3 讨论

腰骶段位于活动度较大的腰椎前凸及无活动度的腰椎后凸的转折部位, 其生物力学意义重大, 一旦出现腰骶段结核常导致椎体短缩, 脊柱矢状面失衡, 引起严重功能障碍, 针对腰骶段结核的治疗主要是维持椎体的高度和矢状面的平衡。本组结果表明前路病灶清除植骨U形钛板内固定治疗脊柱腰骶段结核具有较好的临床效果, 但是由于术后长期的卧床及支具固定, 一旦患者绝对卧床依从性较差、体质较弱、植骨嵌入不稳等[1], 均可能因为腰骶部过伸、扭转等脱出, 引起重建脊柱失稳。

目前有学者认为[2], 在行Ⅰ期前路病灶清除植骨的同时行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗腰骶段结核可显著提高患者脊柱的稳定性, 恢复腰骶段脊柱功能, 显著提高临床治疗效果。但是该术式有体位改变大、创伤大、术中出血多、手术持续时间长[3]等缺点, 更为严重的是, 其术后并发症的发生率显著高于Ⅰ期前路病灶清除术。我们结合文献报道和临床治疗效果, 认为在以下情况时, Ⅰ期前路病灶清除植骨的同时行后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗腰骶段结核疗效显著优于前路病灶清除植骨U形钛板内固定: (1) 病变部位的脓液、坏死组织、死骨等进入椎管压迫神经者; (2) 一侧或双侧冷脓肿巨大者; (3) 病灶清除术后脊柱的稳定性难以恢复者; (4) 病灶较大, 清除病灶后必须植骨恢复椎体高度者; (5) 严重腰痛、下肢放射痛者。

综上所述, 虽然前路Ⅰ期病灶清除植骨U形钛板内固定治疗腰骶段结核可取得显著的临床疗效, 但需要严格掌握适应证及手术要点, 只有这样才能尽可能做到避免并发症的发生。

参考文献

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前路病灶清除术 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共15例, 男9例, 女6例;年龄32~71岁, 平均55岁;病程3~8个月, 平均5.3个月。患者均存在不同程度的低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状及颈部持续性疼痛、活动受限等症状。13例患者伴有不同程度的脊髓神经功能损害症状 (四肢麻木、持物不稳、行走踏絮感、躯干束带感及不全瘫) , 其中2例伴大小便功能障碍。术前神经功能Frankel分级, B级2例, C级3例, D级8例, E级2例。患者术前均行常规检查, 检测血沉、C反应蛋白、行X线片、CT、MRI检查, 均有椎体破坏、椎间隙狭窄或消失等表现。病灶累及两个椎体者11例, 其中C3~41例, C4~52例, C5~64例, C6~74例;累及3个椎体者4例, 均为C5~7。11例患者有冷脓肿。患者均合并不同程度的后凸畸形, 后凸Cobb角为22°~46°, 平均35°。术前血沉33~76 mm/h, 平均44 mm/h。常规行胸部X线片检查排除活动性肺结核。

l.2术前准备

术前常规评估患者对手术耐受的能力, 均正规四联 (异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇) 抗结核治疗并积极营养支持治疗2周以上。入院后即予以颈部严格制动, 颈椎后凸畸形严重者行颅骨牵引, 常规行气管推移训练, 待患者血沉下降、结核中毒症状减轻及全身情况改善, 排除手术禁忌证后行手术治疗。

1.3 手术方法

全部患者采用经鼻气管插管全麻。体位摆放及麻醉插管时防止颈部过伸, 避免因体位改变致椎管容积减小加重患者神经症状。选择右侧胸锁乳突肌内侧切口, 切开皮肤、皮下、颈阔肌后沿血管鞘与内脏鞘间隙进入。因脓肿及炎性反应可造成颈前组织黏连, 显露过程中要仔细分离。充分显露病灶后, C型臂X线机透视定位后, 于椎前筋膜脓肿最明显处尖刀切一小口, 吸引器吸尽脓液。将椎前筋膜向远近端分离, 暴露病椎, 将死骨、结核肉芽组织及坏死椎间盘组织用刮匙和髓核钳彻底清除。上下正常椎体上放置椎体撑开器并给予适当撑开, 矫正颈椎后凸畸形, 恢复生理弧度, 测量椎体骨缺损的长度, 截取合适钛网, 取髂骨松质骨填充钛网, 嵌入椎体骨缺损处, 选择合适长度钛板行内固定。大量生理盐水彻底冲洗切口后, 病灶内放入浸泡有异烟肼生理盐水的明胶海绵。放置负压引流管, 逐层关闭切口。术中病变组织送病理。

1.4 术后处理及随访

术后引流量小于50 m L/24 h后拔除引流管, 行雾化吸入4~5 d。常规应用抗生素3 d, 脱水及神经营养药物5~7 d, 加强营养支持。术后2~3 d佩戴颈托下床活动, 佩戴时间3个月。继续服用抗结核药物治疗12~18个月。术后3、6、12个月进行随访, 后每年随访1次。随访20~60个月, 平均30.6个月, 内容包括临床症状改善情况、神经功能评价, 并行颈椎X线片检查评估植骨融合及颈椎曲度恢复情况、内植物及植骨块位置有无变化。植骨融合标准为椎体与植骨块间有连续的骨小梁出现, 并在X线片上无明显透光影。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0进行数据分析。采用配对t检验对术前及末次随访时后凸Cobb角进行统计学分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间90~150 min, 平均110 min。术中失血50~200 m L, 平均140 m L。切口均一期愈合, 无感染发生及窦道形成。无脊髓、血管、气管及食管损伤等术中并发症。术后并发症包括4例吞咽疼痛, 经雾化吸入等治疗后疼痛缓解;1例髂骨供骨区疼痛, 6个月后症状消失。术后病理报告颈椎结核。随访20~60个月, 平均30.6个月。术后患者临床症状及神经功能均有不同程度恢复, 神经功能1例B级恢复至D级, 其余均达E级。术后末次随访后凸Cobb角0°~5°, 平均2.6°, 较术前明显减少, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。术后6个月均显示骨性融合, 未见内固定松动、脱落, 钛网下沉及移位。末次随访时钛网与上下椎体完全融合, 未见内固定松动、脱落、折断、结核复发等并发症。典型病例为一44岁男性患者, C5~C6椎体结核并椎前脓肿, 手术前后影像学资料见图1~4。

3 讨论

颈椎结核的发病率相对胸腰椎结核发病率较低, 但颈椎的特殊解剖结构及不稳, 致使结核病灶一旦形成椎体破坏, 脓肿及肉芽组织常进入椎管致颈髓压迫而造成截瘫。同时, 颈椎前、中柱为颈椎结核最常累及部位, 其椎体及相邻椎间盘遭受破坏后, 颈椎稳定性将难以维持;因后柱结构相对完整, 随着结核发展, 易出现颈椎后凸畸形。颈椎后凸畸形会使脊髓内张力增加, 并压迫脊髓导致功能障碍, 随之发生的血管收缩也会引起脊髓内缺血, 使脊髓功能障碍更趋加重[2]。本组13例患者就诊时伴有不同程度的脊髓神经功能损害症状。颈部结核脓肿长期浸润食道及气管后易形成食道瘘或气管瘘, 造成严重的颈部及肺部感染而危及生命, 因此颈椎结核一旦诊断, 应立即采取积极的治疗措施。对于颈椎稳定性已遭受破坏的患者, 抗结核治疗尽管能够有效控制结核病灶的发展, 但不能防止及矫正后凸畸形, 后期易造成脊髓功能障碍。因此, 对于颈椎结核的治疗, 选择抗痨基础上积极的手术治疗将可能取得更好的效果, 可以在颈髓减压的同时矫正颈椎后凸畸形、明确病理诊断及促进康复[3,4]。目前颈椎结核手术的主要目的是清除结核病灶, 解除病变组织对脊髓的压迫, 恢复颈椎的高度和生理曲度, 防止和矫正颈椎后凸畸形, 重建颈椎的生物力学稳定性, 以利于结核病灶的愈合[5]。

为确保颈椎结核良好的手术效果, 严格把握手术指证和选择合适的手术时机是其关键。目前公认的手术指证为:a) 颈椎结核形成明显的死骨或冷脓肿;b) 颈椎椎体破坏造成不稳或出现后凸畸形者;c) 出现脊髓或神经根压迫症状者;d) 病椎尚未骨性融合者[6]。在手术时机的选择上, 对于早期颈椎结核、尚未出现四肢瘫症状的病例, 通常要至少抗结核药物治疗2周、血沉低于40 mm/h、体温低于37.5℃才考虑实施手术治疗;但对于存在四肢瘫痪症状的患者, 尤其是症状进行性加重, 以及伴较大脓肿致气道阻塞的患者, 在排除粟粒性肺结核及心肺功能障碍等禁忌证的情况下应尽早手术, 必要时急诊手术[7,8]。本组患者中, 除2例Frankel B级患者为外院抗结核治疗期间脊髓功能障碍突然加重转我院急诊手术外, 其余均抗结核、营养支持治疗2周后择期手术, 术后患者神经功能均有不同程度恢复。

由于结核主要侵犯脊柱的前、中柱, 因此手术方式的选择以前路病灶清除、脊柱稳定性重建为主。颈椎结核的传统手术方法为前路病灶清除植骨融合术, 但病灶清除后为保持植骨块的稳定, 需要长时间的卧床或外固定, 因患者顺应性低, 易出现植骨块移位、融合节段假关节形成等并发症, 造成颈椎不稳、后凸畸形加重[9,10,11]。颈椎前路内固定技术, 因能为颈椎提供即刻的稳定性, 并恢复颈椎的生理弧度, 利于植骨融合及早期康复锻炼, 已被广泛应用于颈椎退行性变、创伤、畸形及肿瘤等的治疗。目前大量的基础及临床研究均表明, 结核病灶局部一期内固定不会增加结核的扩散。在彻底清除病灶的基础上, 采用内固定在重建脊柱稳定性、恢复脊柱生理曲度、促进植骨融合及神经功能恢复等方面具有明显的优势, 且使用坚强的内固定重建脊柱稳定性也是减少脊柱结核复发的一个重要因素[12,13,14,15]。本组患者经正规抗结核药物及积极手术治疗后, 结核病灶均获治愈, 末次随访未见一例复发。

对于合并严重颈椎后凸畸形、术中病灶暴露可能比较困难的患者, 术前可先行颅骨牵引1周左右, 以有效地稳定颈椎, 避免加重对脊髓的损伤。经过持续牵引, 能够松弛椎前挛缩组织, 部分矫正后凸畸形, 有利于术中病灶暴露, 并使术中使用椎体牵开器更易于矫正畸形, 从而更为充分、安全的恢复颈椎的生理曲度。术中因局部寒性脓肿、炎性破坏以及黏连等造成颈前组织结构辨认不清, 须细心分离, 切勿粗暴操作, 以免发生血管、神经、食道损伤等并发症。对于局部病灶, 清除病变区域内坏死组织、脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘等即可达到彻底的病灶清除, 在此基础上应尽量保留健康和亚健康组织, 避免盲目扩大病灶清除范围甚至切除整个椎体, 加重创伤及骨质缺损, 反而不利于结核病灶的修复和临床愈合。关闭切口前, 注意彻底止血并消灭死腔, 避免血肿残留成为术后结核复发的根源。术后常规放置引流, 对于引流管拔出后局部渗出液较多, 再次出现椎旁局部积液的个别患者, 应积极干预, 不能等待自行缓慢吸收愈合, 可在超声引导下穿刺抽吸并注入抗结核药物, 可有效降低渗出液积聚导致复发的风险。

采用一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗下颈椎结核有如下优点:a) 颈前入路创伤小, 手术入路操作相比后入路简单, 可由解剖间隙直达病变椎体前方, 且显露清楚;b) 因结核病灶主要破坏脊柱的前、中柱, 前路手术可以直接解除病变坏死组织对颈髓的压迫并彻底地清除病灶, 更有利于患者神经功能的恢复及减少复发;c) 结核病灶清除后, 利用椎体撑开器对互相靠拢的病变椎体进行撑开, 可使颈椎后凸畸形获得进一步矫正;d) 钛网和钛板的有效支撑和固定, 可使颈椎获得良好的即刻稳定性, 术后在颈围保护下可早期下地活动, 减少了因长期卧床和石膏外固定而引起的各种并发症;e) 前路利用钛网植骨, 取骨量较整块植骨少, 植骨强度高, 不会发生植骨块的吸收, 且钛网上下锐利的齿状结构增强了抗剪切作用, 具有更好的稳定性, 但也造成钛网植骨易出现椎体内沉降的现象, 需翻修时取出较为困难, 且费用较贵[13,15,16,17]。

前路病灶清除术 第7篇

关键词：脊柱结核,渗出期,神经,手术

颈胸椎结核合并神经损害可引起不全截瘫,甚至全瘫,致残率高,严重影响患者的生活质量。术前是否必须达到2～3周以上标准化疗,一直存在争议。我们对2003年4月～2010年4月收治并随访资料完整的渗出期短节段颈胸椎结核并神经损害的病人41例,为防止不全截瘫进一步加重,术前标准化疗不足2周就进行了手术治疗,术后正规化疗,取得满意疗效。现将结果报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年4月～2010年4月我科收治的颈胸椎脊柱结核中,有44例满足以下条件:(1)短节段,即病变椎体2节段;(2)渗出期,合并椎旁脓仲形成;(3)脊髓受压合并不全截瘫,并有进一步恶化的趋势;(4)术前标准化疗不足两周;(5)合并肺结核,经标准化疗,两周内中毒症状明显缓解者。本次研究排除条件:(1)病变节段大于2节段;(2)合并活动性肺结核,中毒症状明显,经标准化疗,两周内中毒症状无明显缓解者;(3)神经损害较轻,术前接受标准化疗两周以上者;(4)心肺功能障碍等,不能耐受手术者。本组病例中,术后因其他疾病死亡1例,迁移外地等原因失访2例,有完整随访资料者41例纳入本次研究。其中,男25例,女16例。年龄17～65岁,平均44岁。颈椎结核10例,胸椎结核31例,病程2个月～2年,平均6个月。根据脊髓损伤神经学国际标准(ASIA)神经功能评分进行ASIA残损分级,B级14例,C级19例,D级8例,本次研究中无A级病例。术前患者血沉45～168 mm/h,平均(82.16±11.32)mm/h。所有患者均经X线、CT或MRI检查,显示不同程度的骨质破坏、椎间隙狭窄或消失、成角畸形和失稳等,均合并死骨块或/和破碎的椎间盘块及脓肿突人椎管内致硬膜囊受压。12例结核中毒症状明显,其中10例合并肺结核,经严格标准化疗,2周内症状缓解后即行手术。

1.2 术前准备

常规X线、结核抗体和MRI检查,一经确诊即进行正规四联SHRZ抗结核标准化疗。本组患者因神经损害进行性加重,分别于抗痨5～12 d后手术。围术期采用强化四联化疗:异烟肼0.2 g静滴,每天2次;利福平450 mg,乙胺丁醇750 mg晨起空腹顿服,每日1次;链霉素0.75 g,肌肉注射,每日1次。绝对卧床,如颈椎破坏严重则行颅骨牵引,并给予高蛋白、高能量、高维生素饮食;如身体虚弱,血红蛋白低于100 g/L,给予白蛋白或间断输血,尽量使结核中毒症状消失或缓解,血红蛋白≥100 g/L,血浆白蛋白≥35 g/L,血沉呈下降趋势时即行手术治疗。合并严重内科疾病者先采取内科治疗,待病情稳定后再行手术。

1.3 手术方法

颈椎病变选用标准颈椎前方入路,胸椎采用右侧开胸显露胸椎。充分暴露病灶,彻底清除病变组织,包括脓液、结核样肉芽组织、干酪样坏死物、死骨和坏死的椎间盘,切除严重破坏的椎体,并将其上下硬化骨质或终板适当修整至骨质渗血,切除部分后壁,椎管减压,彻底清除椎管内的致压物,充分解除脊髓压迫。颈椎结核者取三面质髂骨块植骨(或钛网植骨),胸椎结核者将术中切除的肋骨修剪成小棒状充填入钛网植骨。后突畸形用器械撑开复位后植入适当大小的钛网,钛钉板系统内固定,双氧水和生理盐水反复冲洗伤口,局部置入链霉素粉剂1 g、异烟脐0.6 g。颈椎常规放置半胶管引流管,胸椎放置闭式胸腔引流管。

1.4 术后治疗

常规抗感染、强化四联抗结核化疗,加强营养等支持治疗。观察引流情况,一般于术后2～4 d拔引流管;颈椎病变范围较小者术后4～7 d带颈托起坐或下床活动,术后两周异烟肼改口服,出院后继续四联抗结核治疗3个月后,停用链霉素,改为三联抗结核治疗9～15个月。其中,2例分别于术后第5天和第7天时出现链霉素迟发性过敏,改用吡嗪酰胺。术后3个月内密切注意有无听神经损害,每月进行血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功能,每3个月复查1次,并行X线检查。9～15个月后,复查病变愈合、植骨融合、血沉、C-反应蛋白恢复正常即可停药。神经功能恢复后弃支具,恢复工作和劳动。

1.5 随访

随访包括脊髓损伤神经学分类国际标准(ASI-A)评分及分级评价、X线和/或CT等影像学检查。本次研究的41例患者,术后随访12～36个月,平均(18.32±5.67)个月。观察术后内植物相关并发症如螺钉松动移位、钛板(棒)螺钉断裂、植骨块松动不融合、植骨块脱出或塌陷发生率。

1.6 评价指标

对患者人院时、术后和随访结果采用相同的方法进行评价,包括颈椎病变部位cobb角、脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA)评分及分级评价,随访时的病灶愈合情况、植骨愈合情况及内固定相关并发症。脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA)评分及分级评价改善率的计算公式为:改善率=(随访得分-术前得分)/(17-术前得分)100%。

1.7 统计方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,术后或随访结果与术前比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

本组中6例中毒症状明显的患者,术后第5～7天经引流管口有少量分泌物,经异烟肼0.3 g加100m L生理盐水灌洗,每天1次,5～7 d后愈合。41例患者切口均愈合良好,无术后窦道形成。随访时间12～36(18.32±5.67)个月,经X线和/或CT检查,病灶无残留。其中1例,出院后4个月时自动停止抗痨药物,于术后7个月时复发,但没有形成明显脓肿,原植骨已经骨化,内固定尚稳定,即时再用标准四联抗痨治疗,并卧床休息,继续抗痨14个月后痊愈。本组患者后凸角度矫正满意,术后与术前比较差异有显著性(P<0.05);随访无明显丢失,最终随访与术后比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。植骨融合时间4～10个月,平均(6.3±1.83)个月,融合率100%,未发现内固定松动等内固定相关并发症。所有患者神经功能于术后及最终随访均得到明显好转,和术前比较差异有显著性(P<0.05);随着术后进一步抗结核及支持治疗,神经功能于最终随访时较术前进一步改善,和术前比较差异有显著性(P<0.01)。见表2、3。

注:术后与术前比较:χ2=7.898,P=0.048;随访与术前比较:χ2=35.825,P=0.000

3 讨论

脊柱结核病灶清除术为药物发挥其作用创造必要的条件[1],病灶清除、植骨及内固定术可以明显缩短病程并减少并发症的发生[2],其临床疗效明显得到提高,一期病灶清除、植骨融合内固定术已逐渐被多数国内外学者认同[3]。目前普遍认为术前最好四联用药抗痨治疗2～3周以上[4]。但是,实际临床工作中常遇到有些颈胸椎结核患者入院时已经出现不全截瘫的一些患者入院前并没有进行过抗痨治疗,尤其西部欠发达地区这种现象相对较多。对这些患者是否也要坚持术前标准化疗2～3周以上,一直存在争议。

本次研究的41例患者均采用了前路病灶清除加前路钛钉板(棒)内固定术,结果满意,术后得到了明显的改善,并且随着术后强化四联抗结核治疗及营养支持等,患者情况进一步改善,大多数患者恢复了正常生活和工作,与一些学者的研究基本一致。SUNDARARAJ等[5,6]认为,前路病灶清除加前路植骨内固定术是手术治疗脊柱结核的金标准。前路固定术相对操作简单、手术时间短、出血少,在维持脊柱前柱高度和脊柱畸形的矫正和稳定性的维护方面比较可靠[7]。尤其颈椎结核,前路病灶清除后行三面皮质骨植骨或钛网植骨融合钛钉板内固定具有特定的解剖优势。研究证明,前路病灶清除植骨融合内固定治疗脊柱结核是安全和有效的[8]。

细菌学研究表明结核分枝杆菌对内固定物的粘附率远远低于表皮葡萄球菌,且很少形成生物被膜。因此,其对宿主的防御机制和抗结核药物敏感[8]。OGA等[9]认为,在彻底清除结核病灶和规范抗结核化疗的基础上,钛质内固定并不增加脊柱结核复发的风险。因此,笔者认为颈胸椎结核伴不全截瘫的患者,症状持续时间越长、瘫痪越重,预后越差,临床上应尽早手术,彻底病灶清除、解除神经压迫、重建脊柱稳定,为损伤的神经恢复提供最佳的条件。据此,作者认为既使术前标准化疗不足2～3周,行前路病灶清除、自体骨植骨及钛钉板内固定,术后应用强化四联抗痨化疗是可行的。如果术后发现引流量较多,可以适当延长引流管留置时间,并可通过引流管行异烟肼灌洗。当然,如果患者神经损害不明显,作者还是建议术前使用敏感抗结核药物的标准化疗2～3周以上,是脊柱结核手术治疗成功的保障。

总之,浸出期颈胸椎结核并不全截瘫的患者,即使标准四联化疗不足2～3周,前路清除病灶、自体植骨融合钛钉板(棒)内固定术,术后应用强化四联抗痨化疗是可行的。但是,若神经损害较轻者,作者建议术前尽量标准化疗2～3周以上后再手术。

参考文献

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前路病灶清除术 第8篇

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008年4月至2010年4月收治的25例胸、腰椎患者, 其中男性患者14例, 女性患者11例, 年龄在25～66岁, 病程4～24年;患者临床症状表现为胸腰椎局部疼痛, 11例患者伴有肋间神经痛;术前Frankel分级[1]:A级3例, B级6例, C级5例, D级4例, E级7例。术前常规进行CT、X线、MRI等检查, 诊断病变程度及定位, 其中胸腰椎有8例, 胸椎有12例, 腰椎有5例;病变为1个椎体的有15例, 2个椎体的有5个, 3个椎体3例, 4个椎体2例;患者平均Cobb角为 (44±7) °, 其病变的特点为破坏椎体的形态及结构, 遭到破坏的椎体由于压缩变形, 从而突入到椎管, 占位性地对脊髓或神经进行压迫。术前常规对患者进行血沉检查, 在正常范围有6例, 其余患者检查值皆在在27～126mm/h。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗

术前常规给予三联化疗 (包括利福平、异烟肼、链霉素) 治疗>2周, 同时行保肝治疗, 待患者的全身结核中毒的临床症状得到改善后, 且血沉值控制为<30mm/h和纠正血红蛋白的值>100g/L, 方给予手术治疗[2]。

1.2.2 手术方法

合理选择手术入路方式:首先取腰大肌脓肿和椎体破坏较严重一侧入路, 针对患者为下、中胸段脊柱结核的给予前路入路;针对患者为胸、腰段脊柱结核的给予侧前方经肾切口进行入路;针对患者为腰椎结核的可选择采取腹部斜切口呈倒八字方式切口入路。

手术方式:术者根据B超或MRI提示, 对术中充分显露的病变部位及上下方正常的椎体的组织结构分离清楚, 把干酪样组织和脓肿均彻底清除后, 再对椎体机械能探查, 行Ⅰ期手术彻底将死骨、结核肉芽组织、脓液及坏死的椎间盘等清除, 用刮匙轻微的清理椎管内的占位组织, 特别针对脊髓周边的组织, 需要尽量将其对脊髓的压迫解除, 然后再以雷米封盐水进行反复冲洗, 直至液体清亮;然后将死骨切除和将骨槽修造, 取出髂骨后, 对其修剪成大小合适并且带三面皮质骨的髂骨块, 再适度地撑开骨槽, 将髂骨填充在备用的钛网中进行内固定, 以前方或侧方钛合金钉板或钉棒内固定, 进行椎间植骨融合, 止血处理;对切口进行充分的冲洗, 然后安装连接板或连接棒, 完成后凸畸形矫正;注意尽可能防止因过度撑开, 导致发生医源性的脊柱侧凸畸形。对病灶处理完后, 给予1g链霉素和600mg异烟进行局部放置及消炎, 把术中切除的椎体、肋骨取出的正常松质骨缓慢植入到钢板的两侧间隙中, 常规放置引流管, 关闭切口。

1.3 术后处理

于术后24～48h拔除引流管, 期间可适度的进行四肢功能锻炼;术后卧床1～3周, 可进行床上锻炼;术后需要给予口服300mg/d的异烟肼、450mg/d的利福平、750mg/d的乙胺丁醇和750mg/d的肌注链霉素四联抗结核治疗, 持续3个月后, 再给予利福平、异烟肼和乙胺丁醇三联抗结核药物治疗, 持续9个月, 治疗期间配合全身支持疗法辅助康复。术后给予佩戴支具3个月至半年, 嘱咐患者在出院后, 每个月需回院复查1次肝肾功能及血沉等, 并对X线片进行定期复查。

2 结果

随访6～12个月, 影像学检查提示减压彻底, 患者的脊髓神经功能均得到了不同程度的恢复, 3个月后随访可见植骨融合满意;在随访中, 不论病变节段长短, 骨融合满意, 术后平均 (5±2) 个月 (4～6个月) 达骨性融合;植骨无1例发生发症发生及复发, 未见钛网松动、移位和塌陷, 无1例发生内固定失败, 手术前后凸角矫正度 (17.4±1.8) °, 基本恢复正常生理曲度。

3 讨论

脊柱结核在近年来的发病率越来越高, 同时也是发展至脊柱后凸畸形的最为常见的诱因。患者出现胸、腰椎结核, 往往容易引起胸、腰段的脊柱发生脊髓受压、后凸畸形及失稳等一系列的并发症。临床上, 对于脊柱结合的病灶清除、重建及恢复等内容, 均作为脊柱结核外科治疗中的重点。发生脊柱结核时, 通常会累及脊柱前、中柱部位, 通过对椎体椎间盘进行破坏, 引起患者发生后凸畸形及相应的神经症状, 同时也会由于坏死的组织, 在直接对椎体造成破坏或者经椎间盘侵入椎管后, 对脊髓前方造成进一步的压迫。手术失败长因为植骨部位不稳定而造成植骨与组织不融合, 导致畸形复发, 使远期恢复效果下降。国内一些临床实践表明[3], 内固定可以有效提高植骨融合率, 对预防和矫正后凸畸形, 减少结核的复发有非常重要作用。本文中在行前路内固定清除术的同时也行Ⅰ期手术治疗, 能够同步将脊柱稳定性重建完成, 对患者的畸形进行矫正和维护其脊柱的稳定性, 并且术后疗效及安全性均明显优于后路固定。另外, 行脊柱前路手术治疗, 可以将结核的病灶充分显露, 为彻底清除脊柱结核的病因带来便利, 有助于改善局部的血液循环, 有效预防复发。再者, 患者植骨的愈合要求局部的脊柱要有一个相对稳定的环境, 临床认为, 早期进行术后脊柱的稳定性重建对提高治愈率有重要的意义[4]。

胸腰椎结核治愈的关键是能否将病灶彻底清除, 而决定其结果的保证是能否给予良好的内固定。因此, 临床认为, 针对胸腰椎结核行Ⅰ期手术的患者, 应严格掌握其手术适应证, 并按照抗痨治疗原则进行[2]。总之, 经前路病灶清植骨一期内固定术治疗胸腰椎结核使病变部位在术后获得满意的稳定性, 是一种安全、有效的外科治疗方法。

摘要：目的 对经前路病灶清除植骨一期内固定术治疗胸腰椎结合的进行效果观察。方法 对我院2008年4月至2010年4月收治的25例胸、腰椎患者采用前路病灶清除、一期植骨、内固定治疗, 对一期术后治疗效果进行观察。结果 术后随访612个月, 患者的脊髓神经功能均得到了不同程度的恢复, 植骨无1例发生发症发生及复发, 融合满意;无1例发生内固定失败, 手术前后凸角矫正度 (17.4±1.8) °。结论 经前路病灶清植骨一期内固定术治疗胸腰椎结核使病变部位在术后获得满意的稳定性, 是一种安全、有效的外科治疗方法。

关键词：病灶清除,植骨,内固定,胸腰椎结核

参考文献

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