膨胀髓内钉范文
膨胀髓内钉范文（精选7篇）
膨胀髓内钉 第1篇
关键词：治疗,膨胀髓内钉,肱骨干骨折
可膨胀髓内钉是一项微创技术, 是骨科内固定技术的最新研究成果, 它具有独特的生物力学原理和结构特点, 操作简单、损伤小、固定牢靠、取出方便, 在治疗肱骨干骨折上有不可替代的应用优势。可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的并发症膨充分、术后骨折良好等, 且价格能接受, 它不会受到一定的限制。肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型的粉碎骨折, 因伴有明显的移位和肩袖损伤, 保守治疗愈合多不理想, 而以往的内固定技术又很难达到坚强的稳定使肩关节能进行早期安全的功能锻炼, 手术治疗比较棘手。我院收集治疗2007年9月至2008年6月20例该肱骨干骨折患者, 根据所用膨胀髓内钉取得了较好的疗效, 为了不断提高治疗水平, 本文总结分析对收集治疗的46例患者, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例肱骨干骨折患者治疗上应用可膨胀髓内钉。其中男性患者24例, 女性患者22例, 其中在46例患者中属于陈旧性上骨折的为14例, 伴有骨质疏松5例, 新鲜骨折29例。在46例患者中, 车祸伤13例, 坠落伤6例, 重物砸伤8例, 跌伤9例, 钝器击伤10例。主要用于进一步评估结节移位的程度和范围, 肱骨头骨折块的大小, 肱骨头劈裂骨折时关节面受累情况, 合并的盂唇骨折范围和移位程度。患者受伤至手术时间1~15d, 平均4.1d。
1.2 手术方法
本组20例肱骨干骨折中, 均采用国产的自锁髓内钉, 闭合复位12例, 切开复位8例, 均采用顺行插入技术。全部采用臂丛麻醉, 常规消毒铺巾, 行肩峰前切口, 顺打钉入口位于肱骨大结节顶端内侧约0.5cm处, 用骨锥钻洞, 打通肱骨髓腔, 闭合性骨折采用有限扩髓技术, 开放性骨折采用非扩髓技术, 并用手外固定, 用软管扩髓器扩至比髓内钉直径大1mm为准, 插入合适的髓内钉, 将针芯插入髓内钉内, 拧紧髓内钉内螺丝, 使远端交锁, 连接瞄准器, 将近端锁钉交锁, 对于闭合复位失败或严重粉碎骨折, 先行切开复位, 三爪固定器固定断端后再扩髓, 方法同上, 术后常规应用抗生素预防感染。术后第3天即鼓励患者在无痛条件下行下肢无负重功能锻炼, 4~6周后部分负重扶拐行走, 定期复查X线片, 视骨痂生长情况考虑是否弃拐完全负重行走。
1.3 术后处理
在肱骨干骨折术后患肢给予三角巾悬吊于胸前, 常规应用抗生素、脱水剂等对症治疗, 第3天即行患肢肌肉等长收缩锻炼和手腕关节的功能锻炼, 4~7d后逐渐行肘关节和肩关节的屈伸功能锻炼, 术后2周拆线, 医务人员规定患者必须每月门诊复查并拍摄X线片。X线证实骨折部有连续骨痴形成后, 而且可逐渐开始行肩关节的抗阻力训练。骨折临床愈合以X线片显示骨折处有连续性骨痂、骨折线模糊、局部无压痛和纵向叩击痛为标准。
2 结果
在对这46例肱骨干骨折患者术后1、3、5、6、9个月复诊查肩关节活动范围和X线片结果。而且对这46例肱骨干骨折患者均得到随访, 达到骨性愈合, 无感染、筋膜间隔综合征、内固定断裂及畸形愈合等并发症。按标准功能评价, 优30例, 良16例, 差0例。采用Neer评分法评定疗效, 评分条件从有活动范围、无疼痛、使用力度3个方面制定。疗效结果, 见表1。
3 讨论
肱骨近端应用解剖及意义肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大小结节、外科颈4个部分。大小结节之间的结节间沟结构明显, 标志清楚, 对于近端骨折的整复有指导意义。结节区的完整与否以及骨折后愈合程度对人工肱骨头置换的影响很大。胫骨多处骨折多由高能量创伤引起, 常合并局部软组织的广泛严重挫伤, 易发生皮肤坏死、小腿骨筋膜间隔综合征等并发症;骨折部位多位于骨干区, 骨折块移位不规则, 多有保留环形完整的节段性骨折块。可膨胀髓内钉的适应证为: (1) AO分型为2A3, 2A2, 2A1和2B2新鲜骨干骨折, 尤其是骨质疏松病人; (2) 骨折不愈合或延迟愈合; (3) 病理性骨折; (4) 长骨截骨术内固定; (5) 骨折经其它复位固定治疗不理想。
综合所述, 可膨胀髓内钉治疗肱骨干中1/3骨折具有微创、操作简单、固定坚强、对骨折局部血供破坏小、愈合快等优点, 初步效果令人满意, 其独特的设计充分体现生物学固定和微创的理念, 为肱骨干骨折的治疗提供了一种独特的髓内固定方法, 值得推广应用, 在临床治疗上及时防止和患者恢复需要不断的的研究和发展, 才有可能改善骨伤患者中疼痛的预后, 这样也大大降低肱骨干骨折的复发率。总之, 在医学上临床上膨胀髓内钉在治疗肱骨干骨折上有重大意义。
参考文献
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膨胀自锁髓内钉试件的生物力学评价 第2篇
交锁髓内钉具有血循破坏小、固定牢固、骨折愈合率高等优点, 是目前治疗长骨干骨折的首选方法之一。但它存在一个突出的缺点:锁钉困难 (尤其远端锁钉) [14], 其表现为:1) 锁钉失败率高 (近端锁钉可高达10%, 远端锁钉高达20%以上[5]) ;2) 操作繁琐、困难;3) 需床旁透视机、特制手术床及瞄准定位系统等昂贵设备, 难以在基层医院广泛开展;4) 常使医生长期暴露于X线照射下[14];5) 锁钉时有损伤神经、血管的可能[6], 影响其临床应用的效果。因此研制出一种操作简便、具有足够抗压、抗弯、抗旋性能、无需传统锁钉的自锁髓内钉成为骨科领域需要解决的难题和该技术领域发展趋势。为此我们研制了两端膨胀自锁髓内钉 (intramedullaryexpandself-lockingnail, IES钉) (专利申请号:200820030076.9) , 对其生物力学性能进行测试, 为其进一步临床应用提供依据。
1材料与方法
1.1内固定器械及力学检测仪器
将IES钉及传统交锁髓内钉 (intramedullaryinterlockingnails, IIL钉) 制作为统一尺寸规格的试件, 以便在同等条件下进行比较, 尽可能减少试验误差。IES钉试件 (自行研制生产图1) , 传统交锁髓内钉试件 (自行生产图2) 均为医用不锈钢材料 (317L) 制成。测试仪器为美国MTS公司的880型和迷你型生物力学实验机。
1.2 股骨标本的分组与固定
6对青壮年新鲜完整股骨标本, 剔除软组织后拍摄X线排除骨病, 封存于塑料袋中, 在-20℃冰箱内保存。测试时取出放于生理盐水内, 室温 (20℃) 下浸泡 (3～4) h解冻, 将其制作成长约10 cm的骨段, 一端用牙托粉包埋固定, 另一端是髓内钉试件与MTS实验机夹具直接固定, 将其制作成试件、骨段复合体 (Bone implant complexBIC, 以下简称BIC) (见图3) 。标本均分为两组, 每组6根, 每对标本中一根用IES钉试件固定, 另一根用同样长度和直径的IIL钉试件内固定 (远端为一枚锁钉) [7]。分别称为IES-BIC和IIL-BIC。标本制作完成后依次进行轴向压缩载荷试验、水平扭转及三点弯曲试验。
1.3 测试方式
1.3.1 轴向压缩载荷试验
将IES-BIC和IIL-BIC用自制夹具固定后装入MTS实验机 (见图4) , 轴向加载载荷0～1 000N, 加载速度为1 000 N/min, MTS反复自动加载20次, MTS位移传感器自动记录每次的位移, 计算机自动处理数据计算出每个试件的抗压缩刚度。 (公式1:Δl=FNl/EA其中, Δl为轴向变形量, FN为受力大小, l为杆长, EA为杆的抗压刚度, E为材料的弹性模量, A为试件横截面积。)
1.3.2 水平扭转试验
将IES-BIC和IIL-BIC固定在MTS实验机上 (见图4) 。扭转实验过程中持续加载10 N的轴向负荷, 以模拟肌肉张力, 两个扭转方向的最大力矩均为15 Nm[8], 前力矩为0, 测试速率0.3°/s, 内旋、外旋各3次, 若加载过程中扭转移位超过70°为力学失败。扭转刚度为 (M/φ-φ°) (Nm) /°, 其中M为扭矩, φ-φ°为扭转角度变化量, 扭转时的危险截面同上。
1.3.3 三点弯曲试验
将试件放置在间距为100 mm的两个支点上 (见图5) , 骨折断端置于两支点的中间, 加载载荷为1 000 N, 加载速度为1 000 N/min, MTS反复加载20次, 计算机自动记录加载后试件产生的位移, 计算出抗三点弯曲的刚度。 (公式3:y=Fl3/48EI其中, y为挠度 (即变形量) , F为受力, l为杆长, EI为杆的抗弯刚度, E为材料的弹性模量, I为试件的二次矩。此时危险截面应在压缩点和支撑点所在的截面上。)
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件对两组内固定器械的实验数据进行配对t检验, 数据以均数±标准差表示, P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 轴向载荷试验的结果见表1。
t=-1.541, P=0.154
t=1.901, p=0.086
抗压缩刚度反映的是BIC抵抗轴向压缩变形的能力。表1轴向载荷压缩结果显示IES-BIC的抗压缩刚度为1 540.10±19.33 N, 略低于IIL-BIC1 579.33±16.58 N, SPSS13.0统计软件进行配对t检验结果t=-1.541, P=0.154>0.05, 无显著性差异, 说明IES-BIC抗压缩能力并不差于IIL-BIC。IES-BIC最低的抗压缩刚度已达有1 483.37 N, 这代表需施加1 483.37 N的力才能使股骨断端间产生1 mm的位移, 完全满足大腿非负重情况下的抗压缩固定。
2.2 抗扭转结果见表2表4。
抗扭转刚度反映的是BIC抵抗扭转变形的能力。当扭矩是5 Nm时, 两组抗扭转刚度分别为 (0.805 1±0.058 4) 、 (0.782 6±0.010 2) Nm/°;当扭矩是8 Nm时, 两组抗扭转刚度分别为 (1.059 0±0.041 3) 、 (0.956 7±0.020 1) Nm/°;当扭矩是15 Nm时, 两组抗扭转刚度分别为 (1.195 3±0.030 4) 、 (1.287 4±0.294 0) Nm/°。三种情况下, 组间比较无统计学意义 (P>0.05) 。
t=2.222, p=0.051
t=-2.176, p=0.055
2.3 三点弯曲试验结果见表5。
t=-1.705, p=0.119
三点抗弯曲刚度反映的是试件抵抗弯曲变形的能力。表5表明IES试件的抗弯曲刚度 (55.16±2.08 Nm2) , IIL试件 (56.75±0.93 Nm2) 。SPSS13.0统计软件进行配对t检验结果 (t=-1.705, p=0.119>0.05) , 无显著性差异, 说明IES试件抗弯曲能力并不差于IIL试件。
2.4 危险截面
IES钉与IIL钉两个试件的危险截面肯定是横截面积最小的地方。IES钉试件在轴向压缩和扭转时的危险截面均为膨胀爪根部的截面, 距离远端为30 mm (面积是46.25 mm2, 占总截面的58.88%) (如图6) ;IIL钉试件在轴向压缩和扭转时的危险截面均为锁钉孔的位置, 距离远端为30 mm (面积是39.63 mm2, 占总截面的50.45%) (如图7) 。三点弯曲时的危险截面是支撑点和受力点的位置, 截面面积即是主钉的截面面积。
3 讨论
3.1 IES钉试件与IIL钉试件的结构
1) IES钉的设计是将远、近端管壁膨胀撑顶在骨皮质内壁, 来取代传统交锁髓内钉远、近两端的横穿锁钉。IES钉试件用 (317L) 医用不锈钢, 其横截面为圆管形。直径为10 mm, 其壁厚为2 mm, 钉管部分长160 mm。试件 (图1) 主要由三部分组成:①钉管;②控制远端管壁膨胀的连动装置;③与钉管相连续的近端夹头 (与MTS mini858试验机的夹具相匹配) 。钉管的远端开设有宽为1 mm的纵身缝隙, 长为30 mm, 通过操纵膨胀装置, 使钉管远端膨胀, 撑顶在骨皮质内壁, 从而取代传统交锁髓内钉的锁钉, 完成骨折牢固固定, 使操作大为简化。
2) IIL钉试件材料同前, 钉体为实体, 直径10 mm, 钉体部分长160 mm, 锁钉直径4 mm, 锁钉孔距离远端为30 mm。试件 (图2) 主要由三部分组成:①钉体;②锁钉;③与钉管相连续的近端夹头 (作用同前) 。因为与之固定的骨段较短, 且一枚锁钉同样能满足要求, 所以试件用一枚锁钉固定[7]。
3.2 IES钉的生物力学特点
3.2.1 IES-BIC有足够的抗短缩强度
两试件轴向载荷时力的作用点不同, IES钉是依靠远端膨胀开的管身与骨髓内壁的摩擦力来承载轴向载荷, 而IIL钉则是依靠锁钉来承载轴向载荷。本研究轴向载荷压缩结果显示IES-BIC的平均抗压缩载荷为1 540.10 N, 略低于IIL-BIC 1 579.33 N, 统计分析P=0.154>0.05, 无显著性差异, 说明IES-BIC抗压缩能力并不差于IIL-BIC。IES-BIC最低的抗压缩载荷已达有1 483.37 N, 这代表需施加1 483.37 N的力才能使股骨断端间产生1 mm的位移, 完全满足大腿非负重情况下的抗压缩固定。
3.2.2 IES-BIC有足够的抗扭转刚度
扭转时亦是如此, IES钉是依靠远端膨胀开的管身与骨髓内壁的摩擦力来承载扭转力, IIL钉则是依靠锁钉来承载扭转力。本研究将扭矩分为5 Nm, 8 Nm, 15 Nm三种情况进行组间比较。当扭矩为5 Nm时, IES-BIC的平均抗旋转刚度0.805 1 Nm/°略优于IIL-BIC 0.782 6 Nm/°, 统计分析p=0.086>0.05, 无显著性差异。当扭矩为8 Nm时, IES-BIC的平均抗旋转刚度1.059 0 Nm/°略优于IIL-BIC 0.956 7 Nm/°, 统计分析p=0.051>0.05, 无显著性差异。当扭矩为15 Nm时, IES-BIC的平均抗旋转刚度1.195 3 Nm/°略小于IIL-BIC 1.287 4 Nm/°, 统计分析p=0.055>0.05, 无显著性差异。说明IES-BIC的抗扭转能力并不差于IIL-BIC, 完全满足大腿非负重情况下的抗扭转固定。
3.2.3 IES钉试件有足够的抗弯强度
三点弯曲实验时, IES钉的管身和膨胀轴杆同时抵抗弯曲的力, 交锁钉虽然是实体钉, 有一定优势, 但从实验结果看, 优势并不是特别突出, 结果如下:IES钉试件的平均抗弯曲刚度55.16 Nm2, 略小于IIL钉试件56.75 Nm2, 统计分析p=0.119>0.05, 无显著性差异, 说明IES钉试件抗弯曲能力并不差于IIL钉试件。分析其抗弯强度不低的原因:对于圆形截面的髓内钉来讲, 惯距I=π/64 (d
3.3 IES钉与传统交锁髓内钉相比的优点
1) IES钉远端和近端的锁定装置皆由主钉的近端完成, 整个手术只需近端的一个皮肤切口, 简化了操作步骤。
2) 操作简便, 无需传统锁钉;
3) 避免锁钉困难及失败率高的缺点;
4) 无需床旁X机、特制手术床等昂贵设备, 易于基层医院推广;
5) 使医生减少X线照射;
6) 减少患者神经、血管损伤的危险。
3.4 IES钉与其他自锁髓内钉相比的优点
与其他自锁钉比较, 如Brooker-Wills (1985) 研制了远端翅撑开式自锁钉 (图8) [10], 胥少汀 (1998) 研制了远端刃撑开式自锁钉 (图9) [11]相比, 具有如下优势:
1) 自锁原理是依靠管身膨胀加压撑顶在骨内壁上, 具有很好抗压、抗旋作用;而其他自锁髓内钉是依靠撑开翼在干骺端松质骨内单纯阻挡作用, 因而抗压、抗旋能力差。2) 管身由远向近撑开, 对骨折端有加压作用。3) 设计科学合理, 各部件已组装成一体, 因而机械性能稳定;而其他自锁髓内钉各部件需术中临时装配, 机械性能不稳定, 故障发生率据报道可高达50%[12,13,14]。
3.5 IES钉应用注意事项
IES钉的设计是将管身膨胀撑顶在骨皮质内壁, 来取代传统交锁髓内钉的横穿锁钉, 这种方法有效避免了传统交锁髓内钉锁钉困难的不足。为了能够更加细致的比较两种髓内固定方式的优缺点, 本部分实验将两种髓内钉制作成同样规格的试件进行力学测试, 可能会与整体骨折模型的测试有所差别, 通过以上轴向载荷试验、水平扭转试验及三点弯曲试验的力学数据显示, 在相同力学条件下, 本型IES-BIC与IIL-BIC的差距不大, 其力学数据达到能够承受正常负重的固定要求。但是我们认为盲目的不带任何限制的早期负重存在很大风险。以目前的刚度和强度的设计, 主要目的是使骨折端在不负重情况下获得稳定的固定, 保证患肢能免除辅助外固定, 早期进行非负重的功能训练, 逐渐进行有控制的负重功能训练, 最终达到骨折愈合及功能恢复。
膨胀髓内钉 第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男性12例, 女性5例;年龄21～59岁 (平均42.7岁) 。左侧6例, 右侧11例。致伤原因:跌落伤7例, 交通伤10例。根据AO/ASIF分型:A2型7例、A3型6例、B2型4例。术前患者常规行肱骨全长正、侧位X线片检查, 并测量髓腔峡部直径。
1.2 手术方法
本组患者均采用以色列Disk-O-Tech公司提供的 (Fixion系统) 治疗。术前依照肱骨X线片测量肱骨峡部直径及长度, 以选取适宜的髓内钉。要求髓内钉膨胀前直径小于髓腔峡部直径1～2mm, 以利于置入髓内钉后有一个可膨胀空间。钉体长度约等于肱骨大结节至鹰嘴窝上2cm的间距。本组患者均采用顺行置入髓内钉。常规术前准备, 患者仰卧位, 患侧肩下垫软枕, 患肢外展30°, 掌心向上。于肱骨大结节内侧1.5～2cm纵行切口。沿肌纤维方向劈开三角肌, 显露大结节。入针点位于肱骨大结节内侧。闭合整复骨折, 位置满意后尖锥开口, 置入导针, “C”型臂透视下确认导针透过骨折端并到达远端髓腔。不需扩髓, 置入处于压缩状态的髓内钉, 透视下确认钉体长度及骨折复位情况。由助手维持位置。连接压力泵, 于钉尾阀门处注入生理盐水, 膨胀压控制在50～70bar (1bar=105Pa) , 并在透视下观察钉体膨胀情况。完全膨胀后与髓腔内壁紧密结合, 骨折端无分离, 旋转及微动。去除压力泵, 安装尾帽。
2 结果
本组患者术后48h开始保护性功能锻炼。所有患者均获得7～13个月 (平均9.8个月) 随访。依据X线片检查所有患者全部骨性愈合, 愈合时间12～24周 (平均17.5周) 。无医源性血管、神经损伤, 无感染、断钉发生。依据Neer评估标准, 优9例、良5例、可3例。优良率82.3%。其中1例患者钉尾外移, 16周后骨折愈合后, 去除髓内钉, 功能锻炼后, 肩关节功能大致正常。
3 讨论
肱骨干骨折是上肢常见骨折。具有手术适应证的骨折既往多采取髓外固定 (钉板系统) 和髓内固定 (交锁髓内钉系统) 。这两种方法临床中有许多不足。切开复位钢板内固定:手术创伤大、出血多、手术时间较长、术中需暴露桡神经, 加大了桡神经损伤的可能。患者骨折愈合后去除内固定钢板时同样有损伤桡神经的可能。另外钉板系统操作中需剥离骨膜, 及其本身的应力遮挡, 可能会造成骨折延迟愈合甚至不愈合。交锁髓内钉:交锁髓内钉在治疗长骨干中段骨折中已成为“金标准”, 具有创伤小、出血少、固定牢靠、可早期功能锻炼、医源性血管神经损伤小等优点。但其操作中往往需要扩髓, 这会增加病人出现脂肪栓塞的风险, 还可能造成骨折不愈合的发生。交锁髓内钉是通过髓腔峡部的钉体与远近段锁钉构成“三点”固定, 应力过于集中, 髓内钉及锁定钉的断裂临床上时有发生。远端锁定钉有时存在锁定困难, 这需更长时间地使用“C”型臂, 就使医患更多地暴露在放射线损害下。另外静力锁定会增加骨折延迟愈合及骨不连的可能。
可膨胀髓内钉是一种新兴的骨科内固定物。2000年意大利人Lepore首先报道了膨胀髓内钉治疗长骨干骨折, 早期临床效果满意。Jovanovic等学者对9例肱骨干骨折合并多发伤的患者采用可膨胀髓内钉治疗, 取得较好的临床效果。他们认为膨胀髓内钉用于治疗肱骨干骨折简便、快捷, 尤其在处理多发伤的患者时, 其优势是其他内固定材料所不能替代的[3]。Cappli等对16例肱骨干骨折患者应用膨胀髓内钉治疗, 16例患者优14例, 良2例[4]。范小良等的研究也取得了良好的临床疗效。他们认为在掌握好适应证和正确操作的前提下, 可膨胀髓内钉系统是治疗肱骨干骨折最理想的方法之一, 对于骨质疏松患者尤其如此[5]。典型病例见图1。
可膨胀髓内钉主体由合金柱状薄管和四根径向辐条组成。压缩状态外形与髓腔形状相仿。远端锥状, 近端配有单向阀门。手术操作中无需扩髓, 选取直径小于髓腔峡部直径1～2mm的髓内钉, 压缩状态下置入髓腔。通过压力泵连接钉尾阀门注入生理盐水, 钉体随着髓腔形状均匀膨胀。四根径向辐条能在整个钉体长度上与髓腔内壁紧密接触, 使应力均匀分布于整个骨干。形成矩形截面, 与传统髓内钉的圆形截面相比具有更强的抗旋转能力。
总之可膨胀髓内钉具有以下优点: (1) 损伤小, 符合微创理念。无需扩髓, 对髓腔内膜的损伤降到最低。降低骨不连的发生率。 (2) 操作简单, 缩短手术时间, 避免术后伤口感染等并发症的出现。 (3) 无需锁钉, 减少医源性血管、神经的损伤。
临床实践中笔者认为此类手术的关键在于置入钉体前的准确复位, 尤其是纠正短缩、旋转移位, 复位的满意与否直接影响手术的成败。所以“C”型臂辅助复位至关重要。
另外有文献报道, 可膨胀髓内钉不能很好的控制短缩, 抗旋转能力较差[6]。因此选择适应证上要注意, 一般认为可膨胀髓内钉在AO分型中对于A型和B型骨折较为适用, 对于复杂骨折、近干骺端骨折慎用。
目前中西医结合治疗骨折在临床中应用广泛。本研究纳入病例均配合中药治疗。肱骨干受伤后局部肌肉、筋骨、脉络受损, 导致气滞而血瘀, 出现肿胀、疼痛、淤血, 结合中医辩证, 给予行气止痛、活化瘀药物。如桃核承气汤, 以减轻局部肿胀, 疏通筋络。手术后肱骨干行坚强内固定, 根据骨伤三期, 此时骨虽然已连接, 并无生长, 局部肿胀仍存在, 继续活血化瘀、行气止痛药物的应用。中医“肾主骨”, 此期结合补肾健骨和续筋接骨药物治疗, 可改善局部血运循环, 促进骨愈合。
总之可膨胀髓内钉具有诸多优点, 值得临床中推广应用。
摘要：目的 通过对可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的回顾性研究, 探讨可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的优势。方法 我科2009年3月至2011年4月采用可膨胀髓内钉 (Fixion系统) 治疗肱骨干骨折17例。AO分形:A2型7例、A3型6例、B2型4例。手术时间:伤后2～7d, 平均4.5d。均为闭合损伤, 无血管、神经损伤。均采取闭合复位, 顺行置入可膨胀髓内钉 (Fixion系统) 。本研究纳入病例均根据辩证结合中药治疗。结果 所有患者术后获得7～13个月 (平均9.8个月) 随访。依据Neer评估标准, 优9例、良5例、可3例。优良率82.3%。结论 可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折具有微创、简便、并发症少等优点, 是治疗肱骨干骨折简单, 有效的方法, 值得临床推广。
关键词：肱骨干骨折,可膨胀髓内钉,内固定
参考文献
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膨胀髓内钉 第4篇
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者19例, 男13例, 女6例, 年龄19～60岁, 平均40岁。新鲜骨折18例, 陈旧骨折1例。上段骨折6例、中段骨折10例、下段骨折3例, 均为闭合性骨折, 其中1例合并桡神经损伤。 按AO/ASIF分型:A1型2例, A2型4例, A3型4例, B1型3例, B2型5例, B3型1例。肱骨可膨胀髓内钉分IM和IL两种型号, 其中IM型为可膨胀自锁型髓内钉, IL型为可膨胀交锁型髓内钉。肱骨可膨胀髓内钉的缩窄时/膨胀后直径分别有6.7 mm/10.0 mm, 7.4 mm/11.0 mm, 8.0 mm/12.7 mm, 8.5 mm/13.5 mm 4种规格, 长度从180～280 mm, 以20 mm递增。所有病例均采用以色列Disc-O-Tech公司研制的肱骨可膨胀髓内钉固定
1.2 手术方法及术后处理
采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉, 侧卧位, 肩下垫枕。于肩关节前外侧自肩峰向远作一长约3 cm皮肤切口, 沿肌纤维方向钝性分离三角肌显露大结节, 在大结节顶部偏内侧, 肱二头肌间沟后方4～5 mm处开孔, 插入引导针, C型臂监视下复位骨折, 使导引针通过骨折线, 到达髓腔最远端, 扩髓, 拔出导针, 插入长度和直径适当的可膨胀髓内钉。C型臂检查骨折端对位、对线良好, 髓内钉长度适当后, 连接压力泵, 注入生理盐水加压, 稳定于7 MPa, 使髓内钉膨胀。C型臂再次检查骨折复位以及髓内钉膨胀情况。满意后拆除压力泵及插入手柄, 安装密封帽, 钉尾埋入软骨下骨下0.5 mm。对骨折偏近端的用IL型可膨胀髓内钉, 近端加1枚锁钉。1例合并桡神经麻痹患者因仅表现为虎口感觉减退, 未作桡神经探查。冲洗后修补肩袖, 逐层关闭切口。术后常规给予抗生素预防感染。患肢不需辅助外固定, 抬高患肢促进静脉回流减轻肿胀。患肢术后第1天即开始肩肘关节被动运动及肌肉等长收缩锻炼, 术后1周开始关节主动运动, 2周可部分持物负重, 8～12周可恢复基本日常生活功能。
2 结果
19例患者均手术成功, 手术时间30～120 min, 平均 90 min;术中出血量50～120 mL, X线透视5～10次。19 例均获2～18个月随访。术后均无感染、脂肪栓塞、桡神经损伤, 无髓内钉移位和复位丢失, 无继发成角或旋转畸形及骨折不愈合等并发症发生 (图1) 。根据临床表现、X 线检查骨折临床愈合时间为12～32周, 其中1例愈合时间>6个月, 判定为延迟愈合。3例术后出现肩峰撞击, 导肩关节疼痛和外展受限, 取出内固定后撞击症状消失, 但遗留肩关节功能部分障碍。根据Neer肩关节功能评定标准 (≥90分为优, 80～89分为良, 70～79分为可, <70分为差) , 本组优15例, 良3例, 可1例。术后12个月患肢肩关节主动活动度:屈166°±7°, 外展130°±15°, 外旋34°±3°, 内旋44°±8°。
3 讨论
肱骨干骨折采用钢板螺钉内固定, 因其切口较长, 术中需显露桡神经, 骨膜及软组织剥离广泛, 易导致骨折延期愈合及骨不连;因术中肌肉及神经的反复牵拉易造成桡神经损伤, 术后桡神经多横跨于钢板上, 易被钢板卡压, 骨折修复过程中, 骨折端所形成的骨痂也可造成桡神经的卡压;骨折愈合后取钢板时, 由于局部瘢痕形成, 桡神经正常解剖结构的变化, 更容易造成桡神经的误伤。交锁髓内钉是治疗肱骨干骨折的常用方法, 通过远近端锁钉达到固定骨折端作用, 骨质疏松时由于锁钉把持力下降, 容易造成内固定失效[1]。已有文献报道骨质疏松骨折交锁髓内钉固定后锁钉退出和骨折不愈合的病例[2]。此外肱骨交锁髓内钉远端锁钉的位置靠近桡神经走行方向, 可能导致桡神经损伤。可膨胀髓内钉为纵向折叠的不锈钢棱柱状管型结构, 远端呈圆锥形, 插入髓腔时一般无需扩髓, 减少对髓内血运的影响, 当注入生理盐水, 通过液压作用髓内钉逐渐膨胀, 最大可以达到原直径的160 %, 4片棱状辐条向外膨出形成矩形截面与髓腔内壁紧密接触并控制旋转。不同于交锁髓内钉依靠锁钉的固定, 应力沿整个骨干分布而不是集中在局部的锁钉上, 避免了由于应力过于集中发生断钉或松动, 尤其适用于骨质疏松的骨骼。髓内钉膨胀后稳定不易变形, 类似于装满水的密封罐头, 体外生物力学试验表明可膨胀髓内钉抗扭力和弯曲力都相似于交锁髓内钉。可膨胀髓内钉有无近端锁钉对于肱骨中段骨折的稳定性没有影响也提示稳定性是通过膨胀后的磨擦力而不是锁钉。可膨胀髓内钉手术操作简单, 手术时间短, X线的暴露少, 失血量少, 减少脂肪栓塞和桡神经损伤的机会。本组术中发现, 可膨胀髓内钉的膨胀过程有助于骨折复位, 随着钉的膨胀, 骨折断端受中心向四周的力的作用逐渐消除骨折端横向的移位, 以可膨胀髓内钉为轴心逐渐恢复对线对位, 但是要注意的是横断骨折在膨胀前需恢复旋转力线。可膨胀髓内钉系统允许轴向微动, 有促进骨折愈合作用 。
肩关节功能障碍是肱骨顺行髓内钉固定术后的常见并发症, 肩袖损伤及髓内钉尾突出为主要原因[3]。理论上膨胀钉可以缩窄直径插入髓腔, 开口可比普通髓内钉小, 减少肩袖损伤和扩大开口所致的肱骨大结节劈裂风险[4]。本组5例患者术后有轻微肩痛和肩关节活动受限, 但不影响日常生活。根据术后X线平片观察, 均未见明显钉尾突出, 考虑手术时损伤肩袖所致, 作者认为暴露进针点时锐性切开肩袖, 扩口、扩髓时注意保护, 用可吸收线仔细修补, 术后进行系统的康复治疗, 防止肩关节粘连, 可利于肩关节功能恢复。
综上所述, 可膨胀髓内钉具有操作方便, 不需远端锁钉, 减少透光次数, 缩短手术时间, 减少术中出血的优点。但它也存在顺行钉易致肩关节疼痛, 抗旋转性能不如普通交锁髓内钉的缺点。作者认为可膨胀髓内钉最佳的手术适应证为肱骨干中上段骨折。对于肱骨干下段骨折采用钢板固定仍然是理想的选择。但本组样本量小, 需多中心的临床研究来进一步证实上述结论。
参考文献
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[2]刘金榜.交锁髓内钉治疗长骨骨折并发症分析[J].临床骨科杂志, 2006, 9 (3) :271-272.
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膨胀髓内钉 第5篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择苏州市中医医院 (以下简称“我院”) 2010年10月~2013年6月收治的胫骨骨折患者12例, 其中男9例, 女3例;年龄34~69岁, 平均44岁;受伤原因:交通事故10例, 坠落伤1例, 铁棍打伤1例;无开放性骨折。所有患者均被告知手术方式及风险并签署手术同意书。纳入标准:①年龄18~65岁。②胫骨骨折, 骨折均为AO分型中A、B型胫骨中段或中下段骨折。③知情同意并签署手术同意书。排除标准:①骨折对位对线可, 患者无手术需求。②髓腔过小或过大, 不在髓内钉膨胀前后直径范围。③患者合并严重心血管、肝肾疾病, 不能耐受手术。术前准备:测量健侧胫骨长度及其髓腔狭窄部的直径, 要求狭窄部直径比膨胀钉直径大1~2 mm, 便于膨胀钉插入, 预先备好适合规格的膨胀钉。
1.2 手术方法
手术常规采用连硬麻, 患者仰卧位。患肢采取曲髋曲膝位, 手术取髌韧带前方纵行切口, 切开部分髌韧带, 在胫骨结节最高点与胫骨平台下方处开槽, 作膨胀钉插入口, 使用中医拔伸牵引, 旋转曲伸, 提按端挤等正骨手法复位后, 选用选定的膨胀钉插入髓腔, C形臂透视位置满意, 将压力泵连接到插钉手柄近端, 膨胀髓内钉, 压力不可超过70 k Pa, 观察1 min左右, 压力无下降后取下安装器械, 上尾帽。
1.3 术后处理
术后予以抬高患侧小腿, 膝关节屈曲约30°, 以利于消肿, 抗感染治疗0~24 h。术后第1天开始患肢肌肉收缩锻炼, 术后第3天开始膝关节和踝关节屈伸锻炼, 术后3周后可部分负重, 术后6周开始复查X片, 视断端愈合情况决定是否完全负重。
2 结果
本组病例手术时间为30~55 min, 平均43 min, 术后切口均甲级愈合。骨折复位满意, 断端对位对线可。术后6周开始复查, 每月复查1次, 骨折临床愈合时间3~10个月, 平均5个月, 术后1年左右骨折完全愈合后拆除内固定。本组病例出现1例8 mm短缩畸形, 未影响正常行走。12例患者均未发生旋转畸形、骨折不愈合、内固定断裂再骨折、感染情况, 临床愈合后患肢的膝、踝关节屈伸活动满意。所有病例均随访5~16个月, 平均12个月。根据Johner-Wruh标准评分, 优10例, 良2例, 优良率达100%。见图1、2。
3 讨论
由于现代交通的发展, 交通事故越来越多, 而胫骨骨折为临床中常见骨折。该类骨折手术治疗方式较多, 交锁髓内钉因其良好的稳定性, 已成为胫骨骨折治疗的首选方法。但其远端锁定困难、X线暴露多、手术时间长、创伤大, 感染、骨延迟愈合或不连接风险较大。FIXION IM系统作为髓内钉系统的创新, 较好的解决了这些问题。
3.1 膨胀钉的优势
胫骨骨折目前的手术选择有钢板、外固定支架、髓内钉这三种固定方式。实践表明, 行钢板内固定常常需剥离断端骨膜, 创伤大, 影响断端血供, 导致不愈合, 但其对粉碎骨折能进行较好的复位及固定。外固定支架目前较多用于开放性胫骨骨折。因带锁髓内钉固定牢靠, 以往使用较多, 但由于带锁髓内钉在术中需定位, 扩髓, 闭合打入锁钉, 手术操作复杂, 手术时间长, 且其由于应力遮挡、应力集中导致骨折延迟愈合、不愈合、内固定断裂较多, 影响了临床疗效。膨胀钉具有独特的优势:①手术为闭合复位, 并且避开断端, 不剥离骨膜, 创伤小, 降低了骨折延迟愈合及不愈合风险。②FIXION IM系统的膨胀率为160%, 其直径小于髓腔, 插钉时基本没有阻力, 手术简单, 耗时短。③手术为膨胀固定, 术中无需扩髓, 不影响髓内血供, 降低了手术并发症。④固定后在轴向为弹性固定, 无需锁钉, 骨折断端可接受一定程度的生理性压应力, 能消除骨折端应力遮挡, 从而降低了骨不连的发生。⑤无需远近端精确定位锁钉, 减少手术时间、创伤及术中透视辐射。Fortis等[2]对26胫骨骨折使用膨胀钉治疗后发现, FIXION IM系统操作简单, 减少了手术时间、术中透视次数。⑥可膨胀髓内钉在膨胀过程中可进一步复位, 恢复力线。⑦拔钉方便, 减压后髓内钉直径变小, 可轻松拔出。
1A:A型胫骨骨折术前正位片;1B:A型胫骨骨折术前侧位片
2A:内固定术后正位片;2B:内固定术后侧位片
3.2 并发症分析及预防
①畸形愈合:对于骨折位置过度靠近近端或远端, 以及断端骨碎片移位的B型及C型粉碎骨折, 由于术中复位不佳, 术后早期下地, 可能导致胫骨的内外翻畸形。②骨折延迟愈合:术中膨胀前断端未紧密接触, 或膨胀过程中将断端骨片推向外侧, 骨片移位, 导致骨折延迟愈合, 因此膨胀前需良好复位, 且C型骨折为此手术禁忌。③患肢短缩:患肢短缩为常见的并发症, 本组出现1例肢体短缩, 为AO分型中B型, 短缩8 mm, 分析其原因可能为骨折断端存在微骨折, 从X线片观察并未发现, 术中膨胀时将微骨折范围及程度扩大, 骨片向侧方移位, 形成骨吸收而影响断端愈合, 患者提前下地活动而形成肢体短缩。所以, 术前仔细阅片, 术中膨胀过程中透视观察断端情况, 避免压力过大再骨折。因此, C型骨折、靠近胫骨近端及远端膨大处骨折为膨胀钉手术禁忌。Bekmezci等[3]通过对19例胫骨骨折行膨胀钉内固定手术发现, 有2例存在5度胫骨外翻, 1例5 mm短缩, 无延迟愈合、感染的发生。Beazley等[4]通过对41例膨胀钉手术病例文献回顾研究发现, 肢体缩短率在3%, 断裂率2%, 相对普通髓内钉系统, 其并发症较少。Ghafil等[5]对52例A、B型胫骨骨折使用可膨胀自锁髓内钉, 结果表明可膨胀髓内钉降低医源性损伤风险, 减少了辐射暴露和手术时间。
3.3 手术体会及注意事项
①术前测量X线, 评估髓腔直径及长度, 选择适宜大小的膨胀钉。胫骨膨胀钉最小直径为8.5 mm, 大多数患者不需扩髓, 但对于髓腔小的可适当扩髓以方便插钉。②膨胀前行C形臂机透视, 查看断端复位情况, 避免膨胀后难以纠正移位。③给金属充分膨胀的时间, 反复多次注水逐步加压, 直压力稳定不下降后方能结束注水。膨胀过多易导致髓腔裂开, 膨胀不充分会影响固定牢固。Lepore等[6]报道4例因膨胀压力过大导致骨皮质劈裂。④C型骨折为可膨胀髓内钉禁忌。C形骨折断端粉碎, 而膨胀过程中会使断端骨折碎片向周围游离, 从而影响了固定的稳定及骨折愈合。⑤对于骨质疏松的老年患者, 可膨胀髓内钉因膨胀时力量均匀, 不易造成髓腔劈裂, 且固定牢固。但术中应避免扩髓, 降低骨折风险。⑥膨胀钉一般适用于胫骨中段及中下1/3的骨折, 胫骨近端及远端髓腔较大, 影响固定牢固, 因此不属于适应证的范围[7,8,9,10]。
通过本组病例表明, FIXION IM系统手术创伤小、操作简单、术中出血少、时间短, 通过术中中医闭合复位手法及膨胀后自行复位, 常常能达到解剖复位效果。术后患者并发症少、恢复快、骨折愈合理想。只要掌握好手术指征, 术前详细评估, 术中正确操作, FIXION IM系统是治疗下肢长骨骨折较为理想的内固定方法。
摘要：目的 观察可膨胀自锁髓内钉 (FIXION IM) 在治疗胫骨骨折中的临床效果。方法 选择苏州市中医医院2010年10月2013年6月收治的胫骨骨折患者12例, 均为AO分型中A、B型胫骨中段或中下段骨折。均采用FIXION IM固定。观察术后愈合情况, 采用Johner-Wruh标准评分评价疗效。结果 12例患者均获随访516个月, 平均12个月。12例患者骨折均复位满意, 术后切口一期愈合, 骨折临床愈合时间310个月, 平均5个月。12例患者均未发生旋转畸形、骨折不愈合、内固定断裂再骨折、感染情况, 愈后膝踝关节功能正常。参照Johner-Wruh标准评定疗效, 优10例, 良2例。本组病例出现1例8 mm短缩畸形, 不影响正常行走。结论 FIXION IM系统节省扩髓和锁钉的操作, 降低了手术创伤及术中出血;其轴向固定及闭合复位减少了断端骨膜剥离, 增加了内固定牢度, 从而缩短骨折愈合时间, 并且减少了骨折不愈合、内固定断裂等并发症。
关键词：可膨胀自锁髓内钉,胫骨骨折,内固定
参考文献
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膨胀髓内钉 第6篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院骨科自2005年4月至2008年4月采用可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合12例,以骨折后6个月放射学上仍没有愈合为诊断标准[2]。其中肥大性不愈合7例,萎缩性不愈合5例,感染性不愈合患者不纳入本研究组。患者男8例,女4例;年龄21~52岁,平均34岁。1例合并有同侧胫腓骨骨折,1例合并多发肋骨骨折,且合并骨折均已愈合。所有病例初次手术均在外院完成,其中8例采用钢板螺钉技术,2例采用外固定支架,另2例使用交锁髓内钉。
1.2手术方法
手术采用连续硬膜外麻醉,取仰卧位,股骨外侧入路。取出原有的固定物,去除骨折端硬化骨,钻通髓腔,将骨折初步复位,然后取股骨上端及转子部的外侧显露径路,在梨状窝开口,根据髓腔情况决定是否扩髓。顺行插入可膨胀式自锁髓内钉至骨折远端适当位置,直视下确认骨折位置良好后,将插钉手柄连接到已注水的压力泵,顺时针旋压力泵手柄,加压至髓内钉膨胀,膨胀的最大压力不应超过7MPa,使髓内钉的4根径向辐条紧贴股骨髓腔壁,C型臂X线机下确认髓内钉膨胀及骨折对位对线良好。完成髓内钉的膨胀后,减压、取下压力泵和插钉手柄,安装髓内钉密封帽。不愈合患者均植入自体髂骨松质骨。骨折端肉芽组织均送细菌培养。
1.3 术后治疗
术后使用5~7 d抗生素预防感染和低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后第1天即开始骨折临近关节的主被动活动,术后第4周开始使用拐杖或助行器患肢部分负重,至骨折端有大量骨痂生长后开始患肢完全负重。所有患者在术后第1周,第1、3、6、9、12个月复查X线片,骨折愈合的标准是在标准的X线正侧位片上骨折端的4个方向骨皮质均有骨桥通过。
2 结果
平均手术时间为68 min(54~104 min),平均X线暴露时间为2.2 min(1.2~6.3 min)。经过平均14个月(10~15个月)的随访,12例股骨干骨折不愈合患者中11例获得了愈合(见图1~2),治愈率达91.7%。骨折平均愈合时间为22.1周(13~25周)。其中1例因骨缺损过大,随访13个月骨折端仍没有足够骨痂生长,骨折端硬化,并出现行走时局部疼痛。后经取出可膨胀式髓内钉,游离血管髂骨瓣移植,动力加压钢板固定治疗,术后5个月骨折愈合。所有病例均未出现感染、肺梗塞、内固定断裂、神经血管损伤、旋转畸形及明显短缩畸形等并发症。11例骨折愈合的患者最终随访均能在没有任何辅助下正常行走,日常生活自理,没有骨折局部疼痛情况发生。
3 讨论
骨折不愈合是骨折治疗的常见并发症,据Boreilli等[3]报道,美国每年骨折患者约500万人,其中骨折不愈合的发生率约为5%~10%。股骨干骨折不愈合是临床常见的长骨骨折不愈合之一,治疗股骨干骨折不愈合的固定方法有很多,如钢板螺钉技术、外固定支架、髓内钉,而髓内钉被认为是治疗下肢长骨骨折不愈合的金标准。交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的报道较多,然而可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合国内外鲜见报道。国外有可膨胀式自锁髓内钉联合富血小板血浆治疗长骨骨折不愈合的报道,治愈率较高[3]。本研究组共12例股骨干骨折不愈合患者,11例愈合,愈合率为91.7%,与国外报道数据接近。平均愈合时间22.1周,稍长于国外报道的21.5周[4],可能是由于富血小板血浆促进骨折愈合,也可能是由于选取样本的个体差异所致。与交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合相比,手术时间明显低于交锁髓内钉。这主要是由于可膨胀式自锁髓内钉不需要上锁钉,简化了手术操作,节约了手术时间,同时也减少了手术医师和患者的X线暴露时间,这是可膨胀式自锁髓内钉相对于交锁髓内钉的一个明显优势。由于缩短了手术时间,减少了出血量,减少了术后感染等并发症的发生,本组12例患者,无一例发生感染。本组1例由于骨缺损较大及骨折端周围血供不佳,经可膨胀式自锁髓内钉治疗后仍不愈合。后经取出可膨胀式髓内钉,游离血管髂骨瓣移植,动力加压钢板固定治疗,术后5个月骨折愈合。可膨胀式自锁髓内钉膨胀之后,4根径向辐条随之展开,与股骨髓腔壁紧密接触,产生较好的抗旋转效果,这可以解释为什么本组没有产生明显的旋转畸形。而Citak等[5]认为由于交锁髓内钉锁钉与锁钉孔之间存在一定的活动空间,因此骨折块之间可产生一定的旋转,而如果股骨的旋转畸形大于15°,将产生一定的临床症状,他们报道静态交锁髓内钉可产生14.2°的旋转,动力交锁髓内钉可产生15.7°的旋转。可膨胀式自锁髓内钉膨胀在轴向为弹性固定,这有助于促进骨痂的生长和骨折愈合。但这同时也限制了可膨胀式自锁髓内钉的适应证,Zoccali等[6]认为可膨胀式自锁髓内钉不适用于AO分型中的A1和B3型新鲜股骨干骨折,因为A1和B3型骨折分别是螺旋形骨折和楔形骨块呈多段粉碎的骨折,容易产生短缩畸形。本组5例萎缩性骨折不愈合,术中均进行了自体髂骨植骨,以增加骨折端的稳定性和诱导成骨,促进骨折愈合。但Emara等[7]对40例股骨干骨折不愈合治疗的随机前瞻性研究表明,取自体髂骨移植病例与无自体髂骨移植病例在骨折愈合时间方面无显著性统计学差异,因此,股骨干骨折不愈合术中是否有必要取自体髂骨移植有待进一步研究。至于Fixion可膨胀式自锁髓内钉术中是否需要扩髓目前仍存在广泛的争议。传统的看法认为扩髓破坏了髓腔骨内膜的血运,产生热量,可能产生骨坏死,增加感染和骨折延迟愈合的发生率,同时扩髓可增加发生脂肪栓塞的风险。但有学者则认为术中扩髓允许使用更大直径的髓内钉,以增加固定的稳定性,并且扩髓可增加骨皮质的血液循环,从而促进骨膜骨痂的形成[8,9]。本组大部分病例术中没有扩髓,只有2例髓腔直径较小而进行了扩髓。
可膨胀式自锁髓内钉治疗肥大性和萎缩性股骨干骨折不愈合临床疗效肯定,并发症少,是治疗股骨干骨折不愈合的一种较好选择,但仍需要大样本的对照研究来评价可膨胀式自锁髓内钉的临床疗效和观察其并发症。
摘要：目的探讨可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合患者的临床疗效。方法2005年4月至2008年4月在我院采用可膨胀式自锁髓内钉治疗12例股骨干骨折不愈合患者,其中肥大性不愈合7例,萎缩性不愈合5例。术中取出原有的固定物,去除骨折端硬化骨,钻通髓腔,顺行插入可膨胀式自锁髓内钉,5例萎缩性不愈合患者均植入自体髂骨松质骨。结果经过14个月的随访,12例股骨干骨折不愈合患者中11例获得了愈合,治愈率达91.7%。平均愈合时间为22.1周,没有出现感染、内固定断裂、神经血管损伤、旋转畸形及明显的短缩畸形等并发症。结论可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合治愈率高,并发症少,是值得推荐的一种治疗方法。
关键词：可膨胀式自锁髓内钉,股骨干骨折,骨折不愈合
参考文献
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带锁髓内钉治疗胫骨骨折 第7篇
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共120 例, 男84 例, 女36 例;年龄18~65 岁, 平均年龄33.6 岁。致伤原因:车祸76 例, 重物砸伤24 例, 高处坠落伤20 例。骨折类型:闭合性骨折74 例;开放性骨折46 例, GustiloⅠ型18 例, Ⅱ型17 例, Ⅲa型8 例, Ⅲb型3 例。胫骨上段骨折18 例, 中段骨折62 例, 下段骨折30 例, 多段骨折10 例。合并同侧腓骨骨折82 例, 合并其他部位骨折16 例, 腹部脏器损伤10 例, 颅脑损伤14 例, 早期出现骨筋膜室综合征13 例, 胫前皮肤缺损和伤后皮肤缺血坏死18 例。伤后1~3 d手术80 例, 7~10 d手术40 例。
1.2 手术方法
术前根据正位像选择钉长度, 上端位于平台下0.5~1 cm, 下端位于踝穴上1~3 cm并减去10%放大率。根据侧位像测量髓内钉直径并减去10%放大率, 当粉碎性骨折或肢体缩短时, 测量健侧胫骨髁至外踝的距离并减去30~40 mm, 同时准备上下2个规格的髓内钉。硬膜外麻醉, 仰卧位, 患侧下肢髋膝屈曲80°~90°并持续牵引, 牵引状态下手法复位骨折端并由助手临时固定。沿髌骨下极至胫骨结节取切口, 纵形切开髌韧带显露胫骨结节上斜坡。在胫骨平台前缘与胫骨结节之间, 与髓腔纵轴夹角11°左右用三刃锥刺入, 分别以8号、9号扩髓器探查髓腔并扩髓到骨折近端, 骨折端复位良好者直接扩入骨折远端髓腔, 扩至较选用的髓内钉直径大1号止, 闭合打入选好的髓内钉。闭合复位困难和多段骨折患者, 于骨折处前外侧作小切口开放复位, 在骨折有限临时固定情况下, 扩入骨折远端髓腔, 扩至较选用的髓内钉直径大1号止, 打入选好的髓内钉。安装定位瞄准装置, 在其引导下将交锁螺丝钉分别锁入远近端锁孔内, 然后用C型臂X线机进行正侧位摄片, 证实髓内钉长度适合, 锁钉在锁孔内。13 例骨筋膜室综合征患者在行内固定时, 取同侧或对侧大腿全厚皮片植皮修复缺损。35 例GustiloⅠ~Ⅱ型开放性骨折彻底清创后行内固定, 11 例GustiloⅢa~b型开放性骨折彻底清创后, 行跟骨牵引或外固定架固定, 应用抗生素5~7 d后行内固定。胫前皮肤缺损和缺血坏死患者, 通过邻近皮瓣转移修复缺损。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素及微循环改善剂5~7 d, 并抬高患肢。麻醉清醒后即鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼, 根椐患者全身情况和术后骨折的稳定性制定合理有效的康复计划, 指导患者早期进行功能锻炼。术后2周拆线, 扶双拐下地活动, 伤肢部分负重, 复查X线骨折端明显骨痂生长后方可全部负重。每4周复查1次, 6个月后改每2个月复查1次, 直至髓内钉拆除。
2 结 果
本组120 例均获得随访, 随访时间10~36个月。120 例全部取钉, 骨折愈合时间11~28周, 无骨不愈合。3 例胫骨中段骨折病例, 因骨折端骨吸收, 远端锁钉未及时取出, 出现骨延迟愈合, 取出远端锁钉后, 骨折7个月愈合;7 例胫骨远端骨折病例, 远端1枚锁钉固定, 其中1 例因骨折远端裂纹骨折, 出现内固定不稳定, 予石膏外固定6周, 拆除外固定, 经功能锻炼, 骨折愈合良好。所有开放性骨折病例, 无浅表感染, 无骨髓炎发生, 所有病例术后无血管、神经损伤, 无前、后或内外翻成角畸形, 无旋转或短缩畸形, 下肢膝踝关节活动功能良好。
3 讨 论
胫骨位于皮下, 胫前软组织覆盖少, 高能量损伤致骨折的同时多伴有广泛的皮肤软组织损伤, 加上血运差, 胫前易发生局部皮肤软组织缺血坏死、骨外露、骨髓炎、骨延迟愈合、骨不连等并发症, 是临床治疗的一大难题。因此选择合适的固定方法, 尽可能减少上述并发症的发生, 是目前治疗胫骨骨折的发展方向。
3.1 治疗方法比较
AO钢板内固定, 手术损伤大, 需剥离骨膜, 对骨折端血运损伤较大, 术后易出现感染、骨不连、骨延迟愈合、肢体短缩等并发症, 应力遮挡作用强, 术后出现再次骨折的概率高, 不能早期下地负重, 内固定取出时损伤大。外固定架手术, 关节易松动, 固定不牢固, 骨折易旋转、成角畸形, 损伤胫前皮肤, 对皮瓣转移患者带来不便, 易引起钉道感染, 携带不方便。带锁髓内钉内固定, 手术损伤小, 小切口开放复位几乎无需剥离骨折端骨膜, 闭合穿钉对骨折端血运损伤非常小, 能有较控制骨折旋转、成角和肢体短缩畸形, 抗扭转力强, 应力遮挡作用小, 固定坚强, 术后并发症少, 骨折愈合率高, 不损伤胫前皮肤软组织, 是胫前皮瓣转移和骨折合并血管神经损伤修复较理想的内固定方法之一。可早期进行功能锻炼, 早期负重, 携带方便, 是目前治疗胫骨干骨折较理想的内固定方法。
3.2 手术注意事项和体会
牵引状态下能闭合复位的闭合性骨折和Ⅰ~Ⅱ型开放性骨折, 尽可能闭合穿钉, 闭合穿钉困难时不要免强, 以免加重损伤骨折端血运。为过分追求闭合穿钉、过度牵引和盲目穿钉引起血管神经损伤和骨筋膜室综合征的临床报道不少。近端骨折由于受前方髌韧带、外侧和后方肌肉牵拉使近侧断端移位, 很难闭合复位。我们的体会是小切口开放复位骨折端并持骨钳、小钢板临时固定, 必要时钢丝捆扎或拉力螺丝钉固定, 再穿钉固定。本组5 例近端骨折, 采用上述方法固定, 效果满意。中下段骨折因软组织覆盖少, 骨折复位相对较容易, 闭合穿钉成功率高。本组92 例中下段骨折, 72 例闭合穿钉成功。胫骨多段骨折多为高能量损伤, 软组织损伤重, 常合并筋膜室综合征。本组13 例早期出现筋膜室综合征的患者, 5 例为多段骨折。我们采用各骨折处小切口半开放式复位, 在骨折有限临时固定情况下, 行扩髓穿钉固定[1], 合并筋膜室综合征的患者, 先切开减压, 跟骨牵引1周后穿钉固定, 疗效满意。
3.3 开放性骨折的处理
开放性骨折, 尤其GustiloⅡ~Ⅲ型开放性骨折, 过去常被列为内固定治疗的禁忌证。近年来, 越来越多的临床结果表明, 稳定的内固定在很大程度上降低了感染的危险性。在内固定形式上, 对开放性骨折不能过分强调所谓的绝对稳定[2]。在彻底清创及术后有效抗生素治疗基础上, 使用带锁髓内钉治疗开放性骨折较好。对GustiloⅢa~b型伴有严重软组织损伤的开放性骨折, 延迟一期闭合伤口有明显优越性, 经过反复多次清创后, 污染的开放性骨折转变成清洁的开放性骨折[3]。伤后7~10 d选用带锁髓内钉固定, 尽量不扩髓, 缺损的皮肤软组织可用原位皮瓣转移或筋膜带蒂皮瓣移植来修复。本组11 例GustiloⅢa~b型病例, 7 例出现胫前皮肤缺损和缺血坏死, 4 例行胫前局部旋转皮瓣转移, 3 例行筋膜带蒂皮瓣移植, 术后未出现感染, 骨折愈合良好, 小腿活动功能恢复良好。
3.4 扩髓与不扩髓的选择
由于扩髓增大了髓腔, 可采用直径较大的髓内钉, 增加了髓内钉和骨的接触点, 提高了固定的稳定性和固定强度。加上扩髓产生的骨粒沉积在骨折端, 可以诱导新骨的形成, 有利于骨折的愈合[4]。另外扩髓还有利髓内钉的插入。近年来越来越多的人使用扩髓插钉技术治疗开放性骨折, 取得了满意的效果, 使其适应证由闭合性骨折扩大到部分开放性骨折。但前提必需是彻底清创, 将污染的开放性骨折转变成清洁的开放性骨折。本组46 例开放性骨折中, 26 例使用扩髓插钉技术, 无一例出现感染、骨髓炎及骨不连。由于胫骨位于皮下, 局部血液循环差, 对污染较严重的开放性骨折、粉碎性骨折和多发损伤患者, 我们仍主张不扩髓。
3.5 适时动力化
带锁髓内钉固定为静力型固定, 动力固定指的是骨折近远端的一侧髓内钉允许在髓腔内滑动, 具有允许早期负重的特点, 但只能用于断端紧密结合、无短缩倾向的稳定性骨折。动力化是将静力型固定变为动力型固定, 目的是增加骨折断端间的轴向压力, 以促进骨折愈合。动力化后骨折端均匀地承受轴向压力, 符合骨折愈合的生物力学原理[5]。
Johnson[6]认为, 在术后3个月所有静力型固定应将骨折远端锁钉拨出转为动力化固定。罗先正等[7]认为在髓内固定后6~8周, 有骨折愈合征象时进行动力化, 近、远端锁钉均可被取出, 先取出离骨折线较近的锁钉, 原因是离骨折线越近锁钉对轴向运动的影响越大。临床中, 我们发现一部分胫骨骨折静力型固定患者, 未行动力化骨折仍可早期愈合。本组24 例静力型固定患者未行动力化, 骨折愈合良好, 原因可能与带锁髓内钉本身的微动特点有关。静力型带锁髓内钉并非绝对静止, 锁钉和髓内钉之间、髓内钉与骨内膜之间存在着微动, 这种微动可以刺激外骨痂生长及促进骨折愈合。尽管如此, 由于动力化固定符合骨折愈合的生物力学原理, 对骨折治疗仍具有重要意义, 尤其是对胫骨骨折。我们的体会是骨折端稳定的静力型固定, 可早期动力化, 6~8周骨折端有骨痂生长后, 去除离骨折线较近的锁钉, 扶拐下地逐渐负重。对那些骨折端不够稳定的静力型固定, 如粉碎性骨折、多段骨折和骨折伴皮肤软组织缺损的患者, 动力化时间则要适当延长, 等骨折端骨痂大量生长、骨折端相对稳定后才能进行。本组93 例按上述方法行动力化固定, 无骨不连、骨折不愈合和骨延迟愈合发生。3 例胫骨中段骨折患者, 因骨折端骨吸收, 远端锁钉未及时取出, 出现骨延迟愈合, 取出远端锁钉后骨折7个月愈合。由此可见, 对静力型固定进行适时动力化, 可促进骨折愈合, 提高骨折愈合质量, 避免发生骨不连、骨延迟愈合和骨折不愈合。
综上所述, 带锁髓内钉内固定具有操作简单, 损伤小, 不影响修复损伤的皮肤软组织, 能有效控制骨折旋转、成角和肢体短缩畸形, 抗扭转力强, 应力摭挡作用小, 可早期进行功能锻炼及早期负重, 术后并发症少, 骨折愈合率高, 是治疗胫骨骨折一种较理想的内固定方法。
摘要：目的探讨带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床疗效。方法采用带锁髓内钉治疗胫骨骨折120例, 有皮肤软组织缺损者通过植皮或皮瓣转移修复缺损, 术后按骨折稳定程度进行早期功能锻炼。结果术后随访10～36个月, 所有骨折在术后11～28周全部愈合, 下肢关节功能恢复正常。结论带锁髓内钉治疗胫骨骨折, 并发症少, 骨折愈合率高, 疗效好, 是一种较理想的治疗方法。
关键词：胫骨骨折,带锁髓内钉,内固定
参考文献
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