剖宫产切口妊娠

剖宫产切口妊娠（精选12篇）

剖宫产切口妊娠 第1篇

1 病因

导致受精卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的原因目前还不十分清楚。妊娠物侵入瘢痕组织的原因可能是:剖宫产术后瘢痕部愈合不良, 留下裂隙。患者常因不止一次的刮宫, 子宫内膜受到损伤, 孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大, 它不一定侵入子宫下段肌层, 但可以将裂隙撑大;也可能由于瘢痕部愈合不良的内陷, 局部内膜发育不良或缺如, 孕卵于此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层, 甚至穿透肌层, 以上两种情况都以瘢痕部愈合不良为基础。有研究[3]认为, 子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。Ash等[4]依据瘢痕处受精卵种植的深浅, 提出两种类型的CSP:第I型受精卵种植于瘢痕宫腔侧, 妊娠囊向宫腔方向生长;第II型受精卵种植于瘢痕处深肌层, 妊娠囊向膀胱腹腔方向生长。

有研究[5]报道, 臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关, 资料显示剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产, 占31.4%, 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的, 剖宫产时子宫下段形成不充分, 容易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。

子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关。近年研究认为[3], 切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合, 即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好, 可使该处妊娠的可能性下降。

2 病史及症状特点

2.1 病史

2.1.1 剖宫产史

2006年, Rotas等[6]复习了自1966年以来的英文文献符合其纳入标准的共112例中, 约48%有过一次以上的剖宫产史, 与前次剖宫产的时间间隔最短不足半年, 最长17年。2009年, 李胜梅[7]报告的42例CSP中, 距上次剖宫产时间最短为92d, 最长为11.3年, 其中35例距离上次剖宫产时间为5年内, 占80%以上, 42例中有两次剖宫产史4例。

2.1.2 流产史

患者大都有流产史。2006年, 秦晓莉等[8]报告4例CSP均有流产史, 其中3例1次, 1例4次。朱鸿辉等[9]报告中15例8例有人工流产史, 1次者5例, 2次者3例。

2.2 症状

该病发生在育龄妇女, 患者都有子宫下段剖宫产史, 主要表现为妊娠早期无痛性阴道流血, 可为不规则流血或突发性大量流血, 在清宫术中易发生大量出血, 严重时可导致患者失血性休克甚至死亡。

3 诊断

3.1 诊断

有1次或1次以上的剖宫产史, 并有人工流产史, 本次早期妊娠时曾有阴道出血, 尿及血妊娠试验 (+) , 早期妊娠见宫腔内无孕囊, 子宫峡部前壁有块状物, 应高度怀疑为CSP, 当诊断为先兆流产, 过期流产或人工流产时发生阴道大量流血时应疑及本病, 可立即用超声确诊。

3.2 辅助诊断

3.2.1 HCG测定

血β-HCG对诊断该病有帮助宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大, 48h其滴度上升超过60%, 剖宫产子宫瘢痕妊娠时, 由于瘢痕局部血运较差, 其48h的血β-HCG滴度上升低于50%, 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断[3]。

3.2.2 超声检查

超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置, 大小及其活动。Vial等[10]于2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准: (1) 滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间; (2) 子宫体腔内无胎囊; (3) 子宫矢状面扫视到羊膜囊, 胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别, 2003年Jurkovic等[11]增加了以下标准: (1) 与无血流的流产胎囊相比, 剖宫产子宫瘢痕妊娠的血流丰富; (2) 胎囊滑动征阴性, 即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是, 胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。经阴道彩色多普勒超声是目前最常用的检查方法, 可以显示胚胎种植于子宫峡部瘢痕处, 在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄, 约2~5mm[4], 其诊断准确率达84.6%[3]。除诊断价值, 经阴道彩色多普勒超声对子宫切口瘢痕处妊娠治疗方案选择亦有指导价值[12]。对高度怀疑子宫切口瘢痕处妊娠的病例, 经阴道彩色多普勒超声是一项有力的辅助检查, 不仅能准确判断孕囊位置, 而且能够提示孕囊周围的血供情况, 为治疗提供参考。在保守治疗过程中, 经阴道彩色多普勒超声可进行监视和追踪观察。对特殊病例, 在治疗过程中通过复查彩色多普勒超声可以决定是否需行介入治疗, 选择清宫的时机及估计术中可能的出血量。罗红缨[13]的研究表明, 阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。

3.2.3 宫腔镜

CSP在用宫腔镜检查时宫腔内无胎囊亦未见水泡状物, 但子宫内口正常形态消失, 并可见占位性囊状块物或绒毛状物。本法常有导致出血可能, 但也有观点[14]认为, 宫腔镜可安全、准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠组织, 能最大限度地避免子宫损伤, 必要时可在超声引导的同时行腹腔镜监护。

4 治疗

目前CSP尚无公认统一的治疗方案[15]。传统的治疗方法包括外科手术切除病灶, 切除子宫, 全身性或局部药物杀胚治疗, 清宫术, 子宫动脉栓塞术等。

4.1 手术治疗

4.1.1 腹腔镜手术

对未破裂的体积不大的CSP, 腹腔镜是一种手术方式的选择。它可以协助作出诊断, 同时还可以局部切除[16]。手术方式有直接切除瘢痕部妊娠者, 亦有先结扎双侧子宫动脉后再做瘢痕部妊娠切除者, 其出血不多而效果好。

4.1.2 经腹作瘢痕部妊娠切除或次全子宫切除或全子宫切除

在中期妊娠或足月CSP破裂, 可以根据具体情况作瘢痕切除, 但因往往在急症情况下, 腹腔内积血多, 胎盘有植入, 破裂部位周围血管怒张, 出血凶猛而无法控制, 已无生育要求者可做子宫切除。秦晓莉[8]报告的4例中即有2例作子宫切除。

4.1.3刮宫术

关于刮宫术在CSP中的应用, 文献总结21例该病患者, 平均血β-HCG水平17 044 IU/L, 开始先行刮宫术, 其结果仅5例 (23.8%) 痊愈无并发症;16例 (76.2%) 并发大出血, 其中需切除子宫者占18.8%, 其余均需采取止血措施, 包括Folley导管气囊压迫止血, 宫颈环扎术等, 并需辅助甲氨蝶呤治疗或经腹胎块楔形切除[16~18]。所以, 目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血, 故应慎用。

4.1.4 子宫动脉栓塞

陈国强[19]对6例子宫切口妊娠患者行双侧子宫动脉栓塞术, 并在介入治疗后1周内在超声引导下行清宫术。最终6例均成功施行双侧子宫动脉栓塞, 1周内顺利行清宫术, 术中出血量少。因此认为双侧子宫动脉栓塞不仅可以为剖宫产后子宫切口妊娠保守治疗提供安全保障, 而且对剖宫产后子宫切口妊娠清宫术中大出血的患者可以达到即时止血的目的, 避免患者子宫被切除的严重后果, 是一种微创、安全、有效、并发症少的治疗方法。

4.2 药物治疗

术前先测血β-HCG浓度。目前常用药物为甲氨蝶呤 (MTX) , 用法20mg, 肌内注射, 每日一次, 共2~5d, 同时可以用米非司酮25mg口服, 每12h一次, 共2~5d。亦有用天花粉者, 剂量为1.2mg, 单次宫颈注射, 同时口服米非司酮, 若血β-HCG下降缓慢可加用MTX, 用药期间密切注意阴道流血情况, 用药每周做一次超声检查, 每2周测血β-HCG一次, 直至降至正常。根据朱鸿辉等[8]的报告, 在治疗前已明确诊断的7例, 在用药后10~70d血β-HCG降至正常。若无明显出血无需刮宫, 待妊娠物自行排出。已由局部化疗后再做清宫者, 现局部注射MTX, 1周后血β-HCG下降, 再B超引导下清宫, 清出机化组织, 出血少, 尚有局部单次注射MTX20~50mg者。最近有学者指出, 胎囊持续存在, 需辅助MTX肌内注射或多次囊内注射[20]。

剖宫产腹部切口愈合不良持续改进 第2篇

黄小芸，朱进峰，邵军晖，廖子瑜

1、目的：，回顾性分析12例切口愈合不良病例，发现与腹部切口不良的相关因素，以进行持续改进。

2、方法：2016年2月1日到2016年5月31日，我院产科剖宫产手术537例，其中切口愈合不良病例12例，回顾分析其临床经过，包括入院时一般情况，有无贫血，低蛋白血症，有无妊娠合并症的并发症，手术指征，手术经过，术中情况，缝合使用材料，腹部切口缝合方法，术后抗生素的使用情况，临床表现，治疗方法，住院时间和费用等。医务科和院感对同期手术腹部切口清洁，备皮进行调查，对手术室空气，无菌物品，外科洗手后进行抽样调查。

结果：本组病例存在有肥胖、糖尿病，胎膜早破，阴道炎，上呼道感染，反复阴道操作等高危病史，一例孕妇有轻度贫血同时合并上呼吸道感染，4例为妊娠期糖尿病A1，胎膜早破4例，同时其中一例术前已诊断发绒毛膜羊膜炎，合并有细菌性阴道病的2例，单纯肥胖的1例。手术指征：择期手术的5例，其中2例手术指征为巨大儿，1例为疤痕子宫，1例为羊水过少，1例为社会因素。7例试产失败（5例为头盆不称2例为胎儿宫内窘迫），12例手术经过均顺利。11例皮下脂肪均采用的连续褥式缝合，材料为强生公司的2-0可吸收缝合线，皮内使用的为强生公司的4-0可吸收缝合线。1例为丝线的间断缝合。术后抗生素使用有头孢唑啉、头孢硫咪、头孢噻肟。临床表现，切口渗液发生时间分别为3例发生在术后3天，4例发生在术后第4天，4例发生在术后第5天，还有一例为第八天：切口红肿热痛6例，血象和cRp升高10例,切口分泌物培养大肠埃希菌2例细菌，加得纳氏菌一例，阴道分泌物培养结果为真菌感染一例，解脲尿原体阳性一例。治疗方法，根据培养结果选择抗生素，切口抽吸或换药引流，二期缝合三例。住院时间(2~25)天，平均为13.9天（同期剖宫产为（5~6）平均为5.25天，费用9952.3元（同期为5877.62元）。院感调查未发现异常。

3、讨论

4.1切口愈合不良，有感染因素和非感染因素，本组病例有六例明确为切口感染，诊断依据1.局部有红肿热痛；切口渗液；分泌物培养阳性。该六例病例中有胎膜早破，静点催产素三天的，有经水囊助产的，有术前诊断为绒毛膜羊膜炎，细菌性阴道炎的，从病例经过，以及培养出的细菌来看，考虑为内源性性感染，细菌的来源为阴道或肠道。这些病原菌可通过反复的侵入性操作，如反复的内诊，放置水囊，进入宫旁血液，经血液循环感染切口。或上行进入宫腔，经医生的手术操作直接种植在切口部位引起感染。要减少内源性感染，首先，对于阴道分泌物多的围生期孕妇要做好筛查，尽早的发现和治疗阴道炎症，反复治疗效果不好的可考虑行分泌物的细菌培养，宫颈分泌物多的同时做支衣原体培养。其次严格掌握水囊引产的指征，对有阴道炎症禁止使用，对宫颈评分较低的病人，可探讨进行非侵入性手段促宫颈成熟，如小剂量催产素，乳头刺激等方法。严格头盆评分，合理选择分娩方式，尽量减少阴道内诊的次数。

4.2本组病例中有4例合并有妊娠期糖尿病。糖尿病患者切口愈合不良可能因素有1，血糖过高有利于细菌的生长2糖尿病患者未梢循环不良，创伤部位易坏死液化3糖尿病患者肥胖的较多，脂肪容易液化。4糖尿病患者代谢紊乱，合成代谢差，容易出现低蛋白血症不利于切口的愈合。过去我们认为妊娠期糖尿病血糖控制不好，容易切口感染，本组资料中，4例孕妇均为血糖控制后正常的孕妇。GDMA1孕妇是否仍然感染率高，还需大样本资料观察。我院妊娠期糖尿病的筛查工作开展的很好，但大部分医生不知道管理和监测，且掌握医学营养的专业人员很少，建议普通门诊医生可请高危门诊医生会诊，对有严重并发症的可请内科医生会诊。4.3．抗菌素的使用是预防感染的最后一关，对于产科医生来说如何选择抗菌药物，仍然是一个难点。2015抗菌药物使用指南，对于清洁切口围手术期可选择头孢一代，头孢二代，加甲硝唑。对于术前有高危因素（GDM，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，反复内诊，宫口开全的手术），仍建议根据妇产科病原菌感染分布特点，选择主要为革兰氏阴性茵特别是大肠埃希菌，同时兼顾革兰氏阳性的头孢二代或头孢子三代抗菌素，参考医院的细菌培养和耐药季度调查。4.4对于非感染的因素，应包括改善患者的一般情况，减少手术损伤，止血彻底组织对合良好等，值得一提是缝合方式，缝合线的问题，我院大部分腹部切口选择可吸收线的皮内缝合，如皮内和皮下间的腔隙太大，腹部纵切口存在一定的张力，腔隙间容易出现贮留液化组织，可能是腹部切口液化较多的一个原因。但是否与全层丝线缝合有显著差异，仍进一步观察。缝合材料质量同样影响愈合，缝合材料对组织有刺激，长期不吸收，也可导致缝线周围组织坏死液化，这些仍需临床工作中进一总结。

剖宫产切口妊娠 第3篇

[关键词]剖宫产；剖宫产切口疤痕妊娠；MTX；经阴道切开取胚术

[中图分类号] R713.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-170-02

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，属于剖宫产的远期并发症，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断及血HCG的诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势。现对南海黄岐医院3年来收治的9例剖宫产术后瘢痕的诊断与治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例患者均为育龄期女性，平均(32.0±6.7)岁，平素月经周期及经期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宫产手术史，发病距离剖宫产时间长短不一，最短为0.5年，最长达12年。66%的患者既往有流产史，9例中有1例放置宫内节育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均无避孕措施。在9例患者中，8例有明显停经史，平均停经时间（48.2±12.2）d，1例患者无明显停经史。9例患者均有不规则阴道流血史。入院查体：9例患者生命体征均正常，腹部检查无异常。妇科检查：阴道有血污，量或多或少，色暗红。部分宫颈着色，宫颈管口未见明显扩张，宫颈无显著膨大呈桶状，无举痛。子宫体稍增大，多数可触及子宫前峡部膨大，多数有轻微压痛，双侧均未扪及异常。9例患者均住院治疗，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之间，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者达35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超检查提示患者子宫峡部剖宫产切口处见混合团块，内见孕囊，其中2例见胎心搏动，妊娠部位周围均见血供丰富。

1.2 诊断标准与鉴别诊断

1997年Codin首次提出CSP的诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内空虚，未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。剖宫产术后切口瘢痕妊娠应与妊娠期的相关疾病鉴别，其中最主要与宫颈妊娠鉴别，受精卵着床和发育在宫颈管内称为宫颈妊娠[1]，可突然出现阴道大量流血，较CSP多，妇科检查：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小及硬度正常，B超检查：宫颈妊娠的孕囊位于宫颈管内，孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，随着阴道超声检查的广泛应用，术前可得到早期诊断。宫颈妊娠和CSP的鉴别主要通过是否有剖宫产史、临床症状、血β-hCG的水平及阴道超声结果。

1.3 治疗方法

9例患者诊断明确并排除禁忌证后，即予以甲氨喋呤（MTX，江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443）联合米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）治疗。MTX： 50 mg/m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮片150 mg。观察血HCG、B超及血常规、肝肾功能，根据血HCG下降及药物不良反应来决定是否再次给药，在应用MTX联合米非司酮当日及第4、第7天测定血β-hCG，如果治疗后分别较前次下降＞15%为有效，如下降＜15%，则可以重复剂量治疗(通常2次MTX治疗间隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超声检查并继续监测血β-hCG水平，此时超声一般提示孕囊缩小，着床部位血供明显减少，可选择加用其他治疗方法。9例经药物保守治后7例行清宫术，1例行剖腹探查手术治疗，另外1例为经阴道切开取胚术。

2 结果

7例在药物保守治疗后有4例在床边B超下行清宫术，术后局部或全身应用缩宫素，1例患者在药物保守治疗过程中出现阴道流血增多行剖腹探查手术，术程顺利，另1例患者因药物治疗1疗程血HCG下降不满意，不同意第2疗程药物治疗，行经阴道切开取胚术治疗，术程顺利。9例患者均治疗成功，无一例行子宫切除术，并且未见明显的并发症及药物副反应出现，全部治愈出院。

3 讨论

近年来，因接受剖宫产手术的妇女增多，剖宫产术后切口瘢痕妊娠发病率有上升趋势[2]。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫下段恢复为正常的子宫峡部，此部位的妊娠即为剖宫产切口瘢痕妊娠。CSP一经诊断明确，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。在治疗过程中如发生不可控制的大出血或子宫破裂，子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的方法主要有3种：分别为期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗过程中随时有出现自发性出血或妊娠晚期子宫破裂的危险，目前大部分学者已不主张采用。国外多选用手术治疗为主，可在腹腔镜或开腹下行切除孕囊以及修补子宫瘢痕。主张手术的这部分学者认为手术切除陈旧的瘢痕可以减少切口瘢痕妊娠的复发率，但这种观点尚需前瞻性研究证实[4]。本组9例患者均应用甲氨喋呤联合米非司酮后再根据临床选择合适的治疗方法，MTX机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落；米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛， 抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织的细胞凋亡，使其变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产，两者相结合应用可起到减少局部组织血供，为下一步治疗过程中减少组织出血避免切除子宫提供有利的条件[5]。而对于MTX联合米非司酮治疗后应该采取哪种方法进行下一步处理，需因人而异[6]。本研究中7例患者应用清宫术，出血少，治疗均较成功。可见MTX联合米非司酮治疗之后选择常规操作的清宫术，不仅比直接行清宫术的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例经药物治疗后行剖腹切除胚囊以及修补子宫瘢痕，另1例经药物治疗后行阴道切开取胚术治疗，2例手术均顺利，术后恢复良好。全部经药物治疗后并未出现明显的副作用。

CSP发生的首要条件是有剖宫产手术史，所以预防剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生首先应降低剖宫产率，作为医务人员需严格掌握剖宫产手术的指征，避免无指征的剖宫产术，手术操作要规范，提高剖宫产手术的质量，减少切口愈合不良、感染的机会。而对于有剖宫产手术史且有继续生育要求妇女，应建议其在孕前行超声检测剖宫产术后切口处子宫壁的完整性。对有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声检查，必要时行血HCG检查，重点排除CSP。一旦确诊为CSP应尽早进行治疗终止妊娠，减少并发症的出现。治疗方法主要包括手术治疗和药物保守治疗，笔者认为结合每个患者的实际情况，选择药物保守治疗结合手术的综合治疗疗效更好。

[参考文献]

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剖宫产切口妊娠43例临床分析 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月~2008年12月早孕发现切口妊娠的病例43例。其诊断标准为超声示宫腔内无妊娠的证据, 宫颈管内无妊娠的证据, 妊娠囊位于子宫前壁峡部, 在膀胱和妊娠囊之间, 子宫肌层组织极薄[1]。其中11例因阴道淋漓出血就诊, 其余32例早孕彩超发现。

1.2 治疗

43例病例均MTX保守治疗, 以100mg为1疗程20mg, qd×5肌肉注射 (全身用药25例) ;另一治疗方案以MTX 50mg肌肉注射, 隔日以MTX 50mg于彩超监视下行胎囊腔内注药 (局部用药18例) :双腔取卵针进入囊内, 抽取羊水及绒毛后注入MTX 50mg。43例病人于治疗后隔日监测血β-HCG变化, 以连续3次血β-HCG下降较前次超过50%以上为有效, 2例病人治疗中自动出院, 2例病人治疗过程中随胎囊脱落阴道出血, 量多, 紧急行介入治疗减少出血, 血β-HCG 下降不满意者停化疗5d以上, 复查肝肾功能后进行下一次MTX治疗 (全身治疗) , MTX保守治疗后39例中21例行彩超监视下高危清宫术, 其中4例清宫术中阴道大量出血, 2例急症介入治疗 (2例均为局部用药组) , 2例行阴道宫颈填塞压迫止血 (2例均为全身用药组) , 1例因出血过多急症手术行子宫切除术。

2 结果

1个疗程后, MTX保守治疗全身、局部治疗效果:全身MTX用药25例中有效10例, 无效15例;MTX胎囊注药18例中, 有效12例, 无效6例。两组疗效差异显著 (P<0.05) 。两种方案治疗效果见附表。

3 讨论

剖宫产切口妊娠是剖宫产远期并发症之一, 是一种罕见而危险的特殊异位妊娠, 一旦明确诊断, 应终止妊娠。因患者多为生育年龄妇女, 故应保守治疗。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育能力为目的。

甲氨蝶呤属抗代谢药物, 是叶酸拮抗剂, 可与二氢叶酸还原酶形成假性不可逆的、强大而持久的结合, 从而产生竞争性

抑制作用, 使四氢叶酸生成障碍, 最终抑制DNA的合成[2]。MTX治疗切口妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖, 进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成, 使切口妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收。传统方法为全身用药, 药物需经全身循环, 经肝肾代谢, 而且药物在肝、肾胸腹腔积液中可储留数周, 产生一定的副反应[3]。将MTX直接注入孕囊内, 局部药物浓度高, 促使滋养叶细胞尽快死亡, 孕囊内注药治疗血β-HCG下降最快, 不良反应最小。本组病例中经1疗程MTX治疗后, 局部用药组β-HCG下降的程度明显高于全身治疗组。甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠非常有效且经济、简单, 但疗程较长, 患者难以配合。局部用药后治疗效果同前, 但可大大缩短住院时间, 更重要的是在本组病例中显示毒副反应中的消化道症状、肝功能的损害、口腔炎症的发生均低于全身用药组。

在超声检查到子宫局部无血流或血流明显减少时行清宫术。但21例病人仍有5例出血多, 故清宫术前应充分准备, 建立静脉通道, 一旦出血过多即行阴道宫颈填塞压迫止血, 近年介入治疗的开展对治疗出血、保留子宫起到了很好作用[4]。

总之, MTX 保守治疗CSP是一种安全、简便、疗效肯定的治疗方法。局部用药治疗方法可以缩短患者住院时间、降低治疗费用, 且毒性反应较全身用药发生低, 是值得推广的治疗方法。

参考文献

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剖宫产切口妊娠 第5篇

【关键词】 ,剖宫产腹部切口感染

剖宫产腹部切口感染是产科手术后常见的并发症。伤口感染是伤口有炎性浸润，局部红肿热痛，伤口处有浆液性或脓性分泌物。剖宫产术后子宫切口裂开是因子宫切口缺血坏死或感染致组织坏死，缝线脱落，切口裂开，引起产褥期大出血，可危及患者生命，是剖宫产术后严重的并发症。我科在2001年6月~2004年12月发生3例剖宫产术后腹部切口合并宫腔感染，现将此3例患者的发病原因、诊治过程报告如下。1 病例介绍 例1，32岁，以“停经9+个月，阴道流液2天”为主诉，于2001年6月24日入院。入院诊断：（1）胎膜早破；（2）宫内孕39+4周；（3）孕3产1；（4）LOA。入院后根据家属要求在口服抗生素的情况下给予小剂量缩宫素诱导宫缩，因缩宫素引产失败于2001年6月25日3 am在连硬外麻下行新式剖宫产术，手术顺利，术中子宫切口无延伸，术后联合应用抗生素预防感染，于术后第2天患者体温39℃，术后3天腹部切口红、肿，血常规示：WBC 16×109/L，给予腹部切口理疗，于术后第4天，切口左侧角有脓性分泌物溢出，阴道为血性分泌物，有臭味，遂给予腹部切口拆线、换药加宫腔灌洗，于术后14天患者切口愈合，病愈出院。例2，35岁，G2P1，宫内孕39+6周。因胎膜早破试产失败，于2003年6月5日2 pm在连硬外麻下行新式剖宫产术，手术顺利，术中子宫切口无延伸。术后给予联合抗生素应用。于术后第1天下午体温38.6℃,术后第3天查体：腹部切口无渗出、红肿、硬结，恶露量少，色暗红，无异味，宫底脐下2指，宫缩好，无压痛。血常规示：WBC 15.0×109/L。术后第7天腹部切口拆线，愈合好，但患者体温一直波动在37.6℃~39℃，术后第9天盆腔B超示：子宫体长径9.9 cm，后径5.6 cm，横径8.7 cm，轮廓清，宫腔显示清晰，宫内回声欠均，子宫前壁下段见一2.0 cm×1.3 cm等回声向子宫表面突出。术后第11天患者自动出院。于2003年6月24日以“剖宫产术后19天，腹部切口裂开30 min”为主诉入院。查体：精神差，腹壁切口裂开达前鞘，内有大量脓性分泌物溢出，子宫如孕3个月大小，宫口松弛，恶露脓性，有臭味。经过氧化氢及抗生素宫腔灌洗、腹壁切口清创换药及抗生素应用，经28天治疗，切口愈合出院。例3，22岁，G1P0，于2004年12月6日因胎膜已破，活跃期停滞于11 pm行新式剖宫产术，术中因胎头深嵌，由助手经阴道上推胎头，子宫切口无延伸，术后抗生素预防感染。术后第1天体温38.8℃，术后第3天腹部切口红肿，给予理疗，血常规示：WBC 14.0×109/L。术后第5天腹部切口两侧角均有脓性分泌物溢出，遂拆除缝线，腹部切口裂开达前鞘，内有大量脓性分泌物。妇科检查：宫颈口内有少量脓血性分泌物排出。遂腹部切口清创换药加宫腔灌洗，经26天治疗，腹部切口愈合，病愈出院。2 讨论近年来，由于剖宫产手术操作技术的提高，麻醉方法的改进，抗生素应用以及围生医学优生学等方面的影响，使剖宫产广泛用于产科临床，在一定程度上降低了孕产妇及围生儿死亡率，但是剖宫产术后感染率较阴道分娩者高5~10倍［1］，故应严格掌握剖宫产指征以及手术前后感染的预防和治疗。[!--empirenews.page--] 2.1 剖宫产术后感染的原因 多为综合性因素。妊娠晚期及临产后，生殖道原有的自然防御功能如阴道自净作用、宫颈黏液栓等均被破坏。胎膜早破，产程中多次肛查、阴道检查以及手术感染、组织损伤和大量出血，存在于周围环境或产妇阴道内的条件致病菌，羊膜腔中的病原菌大量繁殖，并从生殖道各创面侵入，引起局部或全身炎症改变。本文3例腹部切口合并宫腔感染患者均为胎膜早破、试产失败。其中1例又因胎头深嵌经阴道上推胎头，均明显增加感染机会。2.2 临床表现 腹壁切口蜂窝织炎常在术后24 h出现。患者的症状有体温升高，腹部切口皮肤颜色减退。腹部切口脓肿形成常于术后第4天出现局部组织红肿热痛。子宫切口感染裂开，常于剖宫产术后2~4周突然阴道大出血［2］，子宫复旧不良，宫颈口松弛，可有脓性分泌物。本文报道的3例均表现为体温升高，子宫复旧不良，宫颈口松弛，恶露脓性。2例于术后4天出现局部组织红肿热痛及脓性分泌物溢出，1例术后19天腹部切口裂开，内有脓性分泌物溢出。2.3 处理 目前，剖宫产围手术期预防性应用抗生素已引起临床普遍重视，即在剖宫产术前30 min~1 h给药，最迟在手术切开皮肤之前应用抗生素，以预防术后感染的发生。切口感染一经诊断即应拆除伤口缝线，在全身应用广谱抗生素的同时行清创术。局部用过氧化氢及抗菌药水冲洗，若合并有宫腔感染，可用一次性导尿管经宫颈口进入宫腔达宫底部，经导尿管推入过氧化氢及抗菌药灌洗宫腔，每天坚持换药，清创要彻底，观察腹部切口清创情况及宫腔分泌物的颜色和气味，酌情推迟换药时间。待宫腔分泌物为淡红色血性分泌物后可停止宫腔灌洗，仅做腹壁切口的清创换药，一旦腹壁切口无异常分泌物，即可在脂肪层撒入食用白糖，蝶形胶布固定腹壁切口，隔日换药，一般7天切口即可愈合。本文的3例病例，均忽略围手术期预防性应用抗生素，在一定程度上给患者造成了精神和经济损失，但经有经验的医师及时换药而使患者痊愈出院，未造成子宫切口裂开、大出血等严重后果。

剖宫产切口妊娠 第6篇

【关键词】子宫下段剖宫产术 瘢痕子宫 子宫破裂 异位妊娠

子宫下段剖宫产术切口瘢痕处妊娠其发病率近年来呈明显上升趋势。剖宫产切口瘢痕处妊娠虽然罕见，但是病情凶险，如延误诊断及治疗可致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。

1.病因

1）多次剖宫产术后，切口的瘢痕面积大，弹性差，加上局部组织粘连，影响周围血运，致切口愈合欠佳，从而导致剖宫产术切口瘢痕处妊娠，甚至切口裂开大出血。2）子宫内膜发生炎性改变，致子宫蜕膜发育不良，子宫切口部位慢性炎症，使受精卵着床于此。3）既往剖宫产时非手术最佳时机，子宫下段形成欠佳，导致子宫切口部位的肌层薄厚不均，如臀位、双胎妊娠、前置胎盘、胎盘早盘、妊高征等有妊娠合并症需择期行剖宫产手术的患者，导致子宫切口愈合不良，使孕卵种植于微小缝隙或缺损的切口瘢痕处。根据我院剖宫产率统计，子宫切口瘢痕处妊娠占妊娠总数的0.05﹪。近年来随着剖宫产率的增加发病率有明显上升的趋势。4）医务人员在手术缝合过程中，是否按解剖关系切口对合完好，缝合是否适度，如子宫下段横切口剖宫产，进行钝性弧形向上撕开，缝合时切缘对合不整齐，影响局部血运，致术后切口愈合不良。5）剖宫产术前、术后有无感染因素，是否合理应用抗生素治疗，也是剖宫产术后切口愈合不良的因素之一。6）手术创伤，如既往曾行子宫肌瘤核除术、刮宫术、宫腔镜手术、手取胎盘术等损伤基层内膜，使子宫肌层与内膜之间形成一个可供组织入侵的局部微小的通道。7）剖宫产术后再次妊娠，非子宫切口愈合的最佳时期，据临床验证分析，剖宫产术后2～3年，是子宫切口瘢痕处肌肉发育的最佳状态，此时妊娠相对安全，时间过早，瘢痕肌肉尚未发育，术后时间超过3年，瘢痕肌肉逐渐退化，肌肉组织失去弹性。8）孕期营养不良、严重贫血、组织水肿、低蛋白血症都是可能影响术后切口愈合的因素。

2.辅助检查

剖宫产切口瘢痕处妊娠早期表现为无痛性阴道流血（包括阴道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有轻至中度腹痛及腰骶部胀痛。也有一部分患者仅有停经史，而无明显临床症状。目前剖宫产瘢痕妊娠的诊断无明显特异性，常难以早期作出正确的临床诊断。经阴道超声检查是诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠最广泛的检查手段。临床诊断经超声显示如下：1）宫腔内未见孕囊组织。2）孕囊在子宫前壁峡部和膀胱之间。3）孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织极其菲薄，甚至未探及子宫肌层组织。4）子宫切口瘢痕妊娠处的血流非常丰富。5）探头轻压孕囊在子宫内口水平位置未动。为了明确临床诊断也可以通过阴道超声和腹部超声联合使用。此外也可以选择MRI，明确孕囊着床位置。还可以宫腹腔镜联合应用。腹腔镜检查也用于排除膀胱是否受浸润。本病还应与宫颈妊娠、子宫峡部滋养细胞肿瘤和难免流产等进行鉴别。通常宫颈妊娠时子宫颈膨大呈桶状，超声提示妊娠囊在宫颈内。而难免流产在超声下显示孕囊周围血流不丰富，轻压探头孕囊可上下移动。总之，在作出临床诊断前，要充分考虑到剖宫产术后瘢痕处妊娠的可能，通过详细询问病史，并结合其他影像学检查的方法，进一步明确诊断。

3.治疗

3.1期待疗法

期待疗法风险很大，且继续妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的过程中可能发生子宫破裂致大出血、失血性休克、DIC、子宫切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明确诊断，应积极给予治疗。尽量避免不必要的严重后果。如患者强烈有生育要求，一定要做好沟通，并记录。

3.2药物治疗

甲氨蝶呤全身或局部治疗，联合口服米非司酮适用于治疗早期瘢痕子宫切口妊娠并希望保留子宫的。同时明确无使用米非司酮及甲氨蝶呤禁忌症，且妊娠9周内，血β-HCG<10000u/L的患者，治疗时口服米非司酮（50mg/d，总量<300mg/d），或宫腔内注射甲氨蝶呤（50mg/次），或两者同时给药，同时口服一些中药杀胚的药，在治疗过程中严密观察阴道出血情况，并定期复查血β-HCG值及应用妇科超声检测，待血β-HCG下降至100u/L时，在超声引导下清宫术，药物保守治疗血β-HCG下降缓慢，治疗过程中有发生大出血和子宫破裂的可能，将来仍有再次发生切口妊娠的风险。

3.3手术治疗

包括保守性手术（刮宫、宫腔镜下病灶清除术、腹腔镜下病灶切除术）和子宫切除术。

4.随访

剖宫产切口瘢痕处妊娠，无论是选择哪一种治疗方式，经积极治疗后都要进行严密的随访，随访内容包括每周检测血β-HCG值，直至降至正常水平，每个月检查一次超声，直至宫腔内回声均匀，无妊娠囊产物。大部分早期剖宫产切口瘢痕处妊娠的患者，经明确临床诊断，给予积极治疗后，血β-HCG值在4周后可降至正常水平。

参考文献：

[1]李宝兰.663例剖宫产指征探讨及变化现状分析[J].青海医药杂志.2009，39（3）；23-24.

剖宫产后子宫切口妊娠3例分析 第7篇

关键词：剖宫产,子宫切口妊娠,MTX

随着剖宫产率的上升, 剖宫产的远期并发症在逐步增加, 比如腹壁切口子宫内膜异位, 剖宫产子宫切口妊娠等等。我院自2007年至2010年共诊治3例剖宫产后子宫切口妊娠。

1 临床资料

1 例患者38岁, 因停经48d在当地个体门诊行人工流产术, 既往

有剖宫产史, 术前B超示宫内妊娠, 术中阴道大量出血阴道填塞纱布建立静脉通道后急转我院, 入院时神志清楚, 贫血面容, 血压90/60mm Hg, 心肺听诊无异常, 腹软, 宫底可扪及在耻骨联合上两指, 质地硬, 下肢无水肿。PV外阴已婚型, 阴道畅, 有血染纱布填塞, 取出纱布见宫颈肥大, 有血来自宫腔, 子宫平位, 如孕60余天大小, 压痛无反跳痛, 附件未及异常。入院后立即行备血, 完善辅助检查, 腹部彩超提示子宫下段前壁可见5cm6cm的非均质包块, 周围有血流信号, 考虑子宫切口处妊娠, 向患者建议行子宫动脉栓塞后行保守性手术, 患者因经济原因要求直接手术切除子宫。术中见腹腔内粘连严重, 子宫原切口处有血凝块约150m L, 内可见孕囊, 修剪切口整齐后缝合子宫切口, 因周围组织水肿, 质脆, 未能成功。故行子宫次全切除术, 术后预后好。

另2例均停经50d以内, 阴道B超发现妊娠囊在子宫前壁靠近子宫峡部, 行阴道彩超提示孕囊位于切口处, 孕囊与膀胱间肌壁薄, 孕囊周围血流信号丰富。均收入院后行米菲司酮及MTX治疗, 米菲司酮50mg口服bid共3d, MTX50mg单剂量肌注, 定期查彩超和B-HCG, 必要时1周后重复用药, 待孕囊周围血流信号消失后再行清宫术, 住院时间约15~20d左右, 2例都未行开腹和腔镜手术, 仅行清宫术, 但清宫术中出血都较普通人流出血量多, 约200m L左右, 分析原因可能是损伤子宫疤痕表面的血管和其他组织, 且峡部肌层较薄, 收缩差, 血管不能自然关闭所致。

2 讨论

内膜损伤、局部瘢痕是孕卵种植部位异常的原因, 剖宫产术后子宫切口妊娠 (CSP) 是少见的妊娠类型, 发病率低, 早期合理的诊治对患者至关重要。随着超声学的发展, CSP的早期诊断成为可能, 切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%[1]。1991年Godin等[2]首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准: (1) 子宫内无妊娠囊; (2) 宫颈无妊娠囊; (3) 妊娠囊生长在子宫前壁; (4) 妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以下2点有助于综合判断: (1) 剖宫产史; (2) 停经后阴道出血或腹痛。对于有剖宫产史的妇女妊娠时行B超检查时应首选阴道B超或阴道彩超, 如发现孕囊位置异常时不要在门诊做人流, 应该住院治疗, 根据症状的严重性、β-HCG的水平选择治疗方法, 我院对于2例切口妊娠采用MTX和米菲司酮联合治疗后, 彩超检查看孕囊周围的血流信号消失后, 在备血开放静脉通道情况下, 在手术室行清宫术, 未行开腹或者腔镜手术。但由于病例较少, 不能与子宫动脉栓塞, 射频自凝刀治疗, 宫腹腔镜联合手术等比较优缺点, 但因为保留了子宫, 病人易于接受, 在基层医院可以试用。

参考文献

[1]Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol, 2006, 107 (6) :1373～1381.

24例剖宫产切口妊娠治疗临床观察 第8篇

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2003年1月-2014年1月近11年来共收治剖宫产切口妊娠患者24例, 将其分为手术治疗组11例, 保守治疗组13例, 两组患者均为前次子宫下段横切口, 并在年龄、孕次、剖宫产次数等方面无显著差异。

1.2 分组标准及疗法

1.2.1 保守治疗:

孕9周内, 阴道出血量不多于月经量, 一般情况好, 无贫血, 包块直径<5cm, 胚胎顶臀长度<10mm, 无胎心搏动, 血β-HCG<10 000U/L。治疗采用甲氨蝶呤多剂给药方案:第1、3、5、7天各予甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射, 第2、4、6、8天各予四氢叶酸0.1mg/kg, 肌肉注射, 8d为1个疗程, 1周后重复第2个疗程。

1.2.2 全子宫切除术:

高度怀疑子宫破裂, 有难以控制的大出血, 包块直径>6cm, 血流信号丰富, 下段肌壁和包膜明显受损。

1.2.3 子宫修补术:

一般情况好, 包块直径<4.5cm, 血运丰富, 子宫下段肌壁和包膜完整。子宫修补术为手术楔形切除瘢痕处病灶。

2 治疗转归

保守治疗组13例患者中, 7例 (53.85%) 痊愈, 6例 (46.15%) 保守治疗失败, 其中5例行子宫修补术, 1例行全子宫切除术。手术治疗组11例中, 全子宫切除术7例, 子宫修补术4例。两组患者均成功治愈, 即24例子宫切口妊娠患者中:保守治疗成功为7例 (29.17%) , 手术治疗为17例 (70.83%) , 其中子宫修补术9例 (37.5%) , 全子宫切除术8例 (33.33%) 。

3 讨论

剖宫产切口妊娠病因不明, 目前多认为是胚胎着床于前次剖宫产造成的子宫内膜及肌层的瘢痕处所致, 瘢痕部位发生底蜕膜缺损, 植入穿透宫壁, 随着妊娠进展造成子宫破裂及大出血。该病发病风险与剖宫产次数关系不明。患者血清β-HCG水平与正常妊娠相似, 高β-HCG提示滋养细胞活力及妊娠部位血液供应丰富。超声诊断标准: (1) 孕囊位于膀胱与子宫前壁之间。 (2) 宫腔内无胚胎组织。 (3) 矢状观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层或无肌层。 (4) 多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。 (5) 用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开[1]。

剖宫产切口妊娠的早期诊断是合理选择治疗方案的前提, 一旦确诊应及早终止妊娠。治疗方案应个体化[2], 药物保守治疗和开腹手术治疗是两种常用治疗方案。药物保守治疗常用于孕9周内希望保留子宫者, 胚胎顶臀长度<10mm, 无胎心搏动, 血β-HCG<10 000U/L。常用甲氨蝶呤全身或局部注射, 甲氨喋呤是一种滋养细胞高度敏感药物, 能抑制滋养细胞DNA的合成, 使蜕膜和绒毛变性, 胚胎死亡, 血β-HCG下降, 但下降缓慢, 一般需4~16周恢复正常。有报道通过子宫动脉栓塞同时配合甲氨蝶呤治疗取得成功[3]。保守治疗过程中可能有大出血或子宫破裂的危险, 也有未来再次发生切口妊娠的风险。所以药物保守治疗具有一定的局限性, 相比更常用开腹手术, 常用的有子宫修补术和全子宫切除术, 其中子宫修补术适用于孕期短、包块小、子宫下段侵蚀轻, 尤其适用于β-HCG>15 000U/L的患者。此术式相对安全, 可修复缺损保留生育功能。但对于孕期长、合并子宫破裂或大出血、子宫下段受侵严重等因素的患者可行全子宫切除术, 该术式损伤大, 无法保留生育功能。开腹手术可彻底清除病灶, 术后血β-HCG可迅速转阴, 通常需1~12周。

本文资料显示:24例子宫切口妊娠患者中, 保守治疗成功为7例 (29.17%) , 手术治疗为17例 (70.83%) , 其中子宫修补术9例 (37.5%) , 全子宫切除术8例 (33.33%) , 13例保守治疗的患者中, 治疗成功率为53.85%。此数据表明:目前子宫切口妊娠治疗中, 仍以手术治疗为主导, 保守治疗损伤小, 可保留生育功能, 但需严格掌握指征, 密切观察, 一旦失败及时手术治疗。

摘要：目的:探讨剖宫产切口妊娠的两种治疗措施。方法:将24例剖宫产切口妊娠患者分为手术治疗组11例和保守治疗组13例, 分析其治疗措施及治疗转归。结果:24例子宫切口妊娠患者均成功治愈, 其中保守治疗成功为7例 (29.17%) , 手术治疗为17例 (70.83%) 。手术治疗中子宫修补术9例 (37.5%) , 全子宫切除术8例 (33.33%) 。保守治疗组13例患者中, 7例 (53.85%) 痊愈, 6例 (46.15%) 保守治疗失败行手术治疗。结论:子宫切口妊娠治疗中, 保守治疗损伤小可保留生育功能, 但有一定失败风险, 目前仍以手术治疗为主导, 实施子宫修补术。

关键词：子宫切口妊娠,保守治疗,全子宫切除术,子宫修补术,甲氨喋呤

参考文献

剖宫产切口妊娠 第9篇

1 临床诊断

1.1 临床特点

CSP患者症状可出现在5~16周, Vial等[3]提出, CSP有两种不同形式: (1) 内生型:妊娠囊向宫腔方向生长, 有继续妊娠的可能, 但常至妊娠中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症; (2) 外生型:绒毛深深地植入瘢痕中, 孕早期即发生出血甚至子宫破裂, 危险性极大。Yang等认为在采取相应治疗方案之前明确不同的CSP类型非常重要[4]

1.2 CSP形成的相关因素

Rotas等[5]研究了剖宫产手术指征与CSP的相关性, 指出臀先露与CSP有31.4%的相关性, 因臀先露剖宫产多为择期手术, 子宫下段形成欠佳, 影响瘢痕愈合。有学者指出, 子宫缝合方式可能影响CSP的发生[6]。也有研究认为多次剖宫产造成切口部位瘢痕面积大, 血供不良, 愈合差而形成缺损, 发生CSP的可能性增加[7]。

1.3 临床表现

39%CSP患者早期表现为无痛性的阴道流血, 为点滴样或危及生命的大出血。有资料显示大约16%的患者伴有轻微或中度下腹痛, 在9%的患者中, 下腹痛为其仅有的表现, 另有37%患者无明显临床表现[8], 仅由超声检查发现。另有一部分以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产, 在人流术中发生难以控制的大出血, 短时间内大量失血致患者血压下降或休克, 药物流产在胚胎排出过程中发生大出血或药物流产术后出血不止而刮宫时大出血。妇科检查时宫颈形态及长度正常, 子宫下段明显扩张, 增大的子宫下段与正常的或稍大的子宫体呈葫芦形。如有子宫破裂的先兆, 子宫可有压痛。

1.4 辅助检查

1.4.1 经阴道超声检查是目前广泛采用的检查手段, 准确性高达84.6%[5], 有望成为诊断CSP的金标准。

张英[9]等报道剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析均经阴道超声检查诊断为CSP。超声诊断CSP的标准[8]: (1) 宫腔及宫颈内未探及妊娠囊; (2) 妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处; (3) 妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断; (4) 彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号, 脉冲多普勒显示高速 (峰值流速>20cm/s) 低阻 (搏动指数<1) 血流图, 这一特征有利于该病的早期诊断。2009年kirk等也曾指出CSP多普勒检查中滋养层或胎盘血流证据的重要性, 国内外报道病例大多数亦以此作为诊断标准[10]; (5) 附件区未探及包块, 子宫直肠陷凹无游离液波 (CSP破裂除外) 。上述各项指标同时存在方可诊断。同时彩色多普勒超声检查可用于检测子宫动脉栓塞治疗前、后的血流改变情况[11], 有助于选择适宜的清宫时机。因此, 超声检查成为CSP诊断、治疗与随访中重要的检查方法。

1.4.2 MRI。

MRI具有无损伤性、多平面成像、组织分辨率高和对血流特别敏感的特点, 常能清晰显示子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系。在MRI矢状面及横断面T1及T2加权序列均能够清晰显示子宫前壁下段瘢痕处妊娠囊, 可测量病变体积, 从而协助局部注射MTX治疗CSP。但由于MRI较为昂贵且获得图像时间长, 多数学者不主张常规应用MRI, 认为TVS结合彩色多普勒诊断CSP更可行, 仅对经超声检查难以确诊的病例可以选择性进行MRI检查。

1.4.3 内镜技术。

由于严重的胎盘植入可穿透子宫累及膀胱, 故对可疑病例行膀胱镜检查。宫腔镜能够清楚发现子宫下段妊娠, 可用于鉴别宫颈妊娠。另有报道称通过宫腔镜可以在瘢痕妊娠处观察到红色类似鲑鱼肉的表现。而腹腔镜对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据, 并能在诊断的基础上立即采取治疗[12]。

2 治疗

2.1 期待疗法

Vial等[3]认为剖宫产瘢痕部位妊娠囊紧邻宫腔, 所以有孕足月的可能, 故可以采取此疗法。但在6例采取此疗法的患者中, 4例发生了子宫破裂及DIC等严重的后果, 其中3例切除了子宫, 仅2例获取成功, 故多数学者并不赞成此种疗法[13]。

2.2 药物治疗

2.2.1 甲氨碟呤 (MTX) 全身应用或局部治疗。

MTX是一种叶酸拮抗剂, 抑制二氢叶酸还原酶, 对滋养细胞有较高敏感性, 经子宫动脉注入具有使用剂量较小、局部浓度较高的特点, 单独运用可抑制胚胎发育, 促进妊囊坏死、脱落, 现已作为异位妊娠保守治疗的常用药物[14]。全身应用或局部注射用于治疗早期CSP并希望保留子宫者, 适用于妊娠9周以内、胚胎顶臀长<10mm、无胎心搏动、血β-hCG<10000U/L的患者。MTX可单剂 (50mg/m2) 或多剂肌肉注射。多剂方案是第1、3、5、7天各予MTX1mg/kg肌注, 第2、4、6、8天各予四氢叶酸0.1mg/kg肌注, 8d为1个疗程。研究表明, 在血β-hCG<5000U/L的患者中, 50%经过MTX全身治疗后治愈, 仅6.3%因大出血行子宫切除术。对于血β-hCG6000~48000U/L的患者除MTX全身治疗外, 通常还需要进一步的辅助治疗, 包括局部注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞术等。MTX局部给药既可达到一个较高的局部药物浓度, 尽快终止妊娠, 促进妊娠产物更快吸收, 同时也可避免或减轻药物的全身副反应。局部给药通常在超声指导下行羊膜腔穿刺注射, 经腹注射所需针头较长, 需注意避免穿透膀胱壁, 经阴道穿刺到孕囊的距离更短, 损伤膀胱的风险较小。在15例接受该法治疗的患者中, 8例血β-hCG在14086~93000U/L的患者在数月内疾病得到治愈, 且未结合其他治疗手段。另外7例妊娠囊持续存活, 且出现较为严重的出血, 故给予反复多次妊娠囊内注射, 或是肌注MTX, 取得了较好疗效[5]。目前在CSP患者中应用MTX并未发现恶心、胃炎、肺炎、脱发等副反应。药物保守治疗的患者通常血β-hCG水平下降缓慢, 4~16周后才能降至正常, 而瘢痕部位的包块也需要2~12个月的时间才能消失, 患者用药后可能发生长时间的阴道流血, 需要长时间的就医随诊[15], 治疗过程中有可能发生大出血或子宫破裂, 将来有再次发生瘢痕妊娠的风险。

2.2.2 药物联合治疗。

药物联合治疗的方案有多种, 适用于单药治疗效果欠佳或失败者。常用方案如MTX全身用药配合局部注射MTX、氯化钾、高渗糖或天花粉蛋白结晶等杀胚剂;全身用MTX联合口服米非司酮 (50mg, 2次/d, 共3d) , 或局部注射MTX。氯化钾孕囊内注射杀胚治疗尤其适用于体外授精 (IVF) 移植后宫内孕合并CSP者, 即使宫腔内胚胎着床接近瘢痕妊娠物时也可采用。目前这种方法已成功治疗了3例患者, 宫内孕均成功妊娠至足月。由于上述治疗方案纳入病例有限, 药物联合治疗的适应证与风险尚无明确结论, 目前指导临床治疗尚有困难。文献报道MTX治疗CSP的成功率可达70%, 子宫切除率为6%, 但药物治疗的缺点是血HCG下降缓慢, 有可能发生阴道大出血甚至子宫破裂, 后续妊娠有再次发生CSP的可能。有研究表明单纯应用MTX (局部联合全身用药) 者相对于用药后续联合吸宫术者妊娠囊消失及血HCG下降所需时间明显延长, 但两者在治疗CSP成功率及子宫切除率方面差异无统计学意义[16]。

2.3 手术治疗

2.3.1 刮宫术。

有资料显示, 在21例行刮宫术的患者中, 只有5例 (23.8%) 获得成功。在剩余的16例 (76.2%) 中, 3例由于并发严重的出血, 只能行全子宫切除, 另外13例接受了开腹包块切除或是MTX治疗[17]。由于妊娠组织通常位于宫腔外切口瘢痕处, 刮宫不仅无法触及妊娠组织, 还有可能引起瘢痕破裂导致严重出血等风险。因此, 目前认为盲式刮宫术不应作为CSP的首选治疗。如刮宫未清出绒毛组织且并发了大出血, 应该立即转为开腹或腹腔镜手术。有研究报道, 在超声指导下行刮宫术可作为其他治疗的辅助治疗, 如全身或局部注射MTX、氯化钾或子宫动脉栓塞术后, 可清除孕囊、滋养细胞及凝血块, 缩短出血时间, 同时避免不必要的开腹手术并保留生育能力。但个别病例在刮宫过程中仍有发生局部血肿或出血的风险, 目前尚需对刮宫术的适应证及操作进一步研究和规范。

2.3.2 子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术。

手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法, 可以彻底清除切口妊娠组织, 同时修复缺损, 术后血β-hCG水平也可迅速降至正常 (1~2周) , 尤其适用于β-hCG>15000U/L的患者。腹腔镜手术具有耗时少、出血少、住院时间短、恢复快的特点, 但该术式仅适用于病例生命体征平稳、手术医生腔镜经验丰富、具有相应的仪器设备的情况。腹腔镜的意义不仅在于明确瘢痕妊娠的诊断, 更重要的是对于未破裂的瘢痕妊娠还具有很好的治疗作用。在高度怀疑子宫破裂时应首选开腹手术;在没有腹腔镜手术的条件下, 出现止血困难或难以控制的大出血时, 也应选择开腹手术。开腹手术对手术技术要求相对较低, 在各级医院均可开展, 但该术式创伤较大, 患者住院时间及恢复时间较长。目前认为手术不仅可以直接切除瘢痕处妊娠组织, 避免滋养细胞残留, 还可切除瘢痕周围的微管状结构, 修补切口部位, 降低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险。2011年kang等[18]报道31例瘢痕妊娠行阴式病灶切除术的病例, 并认为该术式可能是一种出血量较小的微创治疗的新方法。

2.3.3 宫腔镜手术。

宫腔镜作为一种微创手术近期用于CSP的治疗, 有助于识别孕囊及种植部位的血管分布, 有利于准确剥离孕囊及止血。Wang等[9]分析了6例接受宫腔镜治疗的CSP患者, 其孕龄6~11周, 术中出血20~300ml, 住院时间为1~3d, 术后未见并发症, 所有患者血β-hCG在4周内降为正常。故宫腔镜同样可以取得良好的治疗效果。

2.3.4 选择性子宫动脉栓塞术。

特别适用于出血多、出血凶猛, HCG值高, 彩超检查提示病灶较大并血流丰富且有强烈的保留子宫愿望者。近年来子宫动脉栓塞术用于CSP的治疗有多篇研究, 国内有学者将选择性子宫动脉内灌注MTX与栓塞联合应用, 不仅提高了局部的药物浓度, 提高了对胚胎组织的杀死作用, 而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死, 同时能迅速止血, 又为以后刮宫治疗提供了必要的条件, 目前报道成功率高达80%~100%。侯玉兰等[11]认为MTX杀胚胎作用的药物效果在24h内可达到高峰, 因此选择栓塞后24h后即行清宫术较为合理。CSP的介入治疗具有微创、安全、治疗成功率高、可保留子宫等优点, 尤其适用于有生育要求的妇女。张英[9]等报道96例CSP患者, 其中60例双侧子宫动脉注入MTX各100mg以及明胶海绵屑100mg, 术后2d内行清宫术, 成功率达100%。侯玉兰等[11]报道有10例栓塞后24h再行清宫术, 术中出血量仅为10~135ml。另有文献报道, MTX子宫动脉介入栓塞+清宫术在减少出血量和住院时间上比MTX静脉治疗+清宫术更有优势[9]。谭爱香等[19]采用选择性子宫动脉内灌注MTX与栓塞联合应用治疗46例CSP患者, 除1例因大出血切除子宫外, 余45例患者均保留子宫, 成功率为97.8%。有学者认为子宫动脉栓塞后清宫可作为CSP治疗的首选方法。为避免CSP患者清宫术中大出血, 在清宫前24~48h可行超选择性双侧子宫动脉栓塞术, 然后在B超或腹腔镜监视下行清宫术, 尽量清除妊娠组织。并且建议子宫动脉栓塞术后应及时清宫, 清除妊娠组织, 减少今后出血几率。如果将病灶搁置不动, 不仅会错过子宫动脉栓塞术后止血效果明显期, 而且如果在病变吸收过程再发生大出血时处理困难, 再次行子宫动脉栓塞术很困难, 增加子宫切除几率, 使患者失去生育功能。

2.4 CSP患者大出血抢救措施

在基层医院, 如果发生CSP患者行人工流产大出血时, 首先观察生命体征, 开放静脉输液通道, 补充血容量, 积极抢救失血性休克;其次, 给予子宫收缩剂和止血药物, 部分患者有效;另外, 局部压迫止血:可在宫腔内放置Foley尿管压迫或宫纱填塞止血, 为后续治疗或转诊争取时间。本院就有患者曾经用宫纱填塞止血后转入有条件的医院得到满意的治疗效果。邵华江等[20]用Foley气囊导尿管宫腔压迫止血方法成功止血4例。

剖宫产切口妊娠 第10篇

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007-08~2012-05经病理证实的40例女性剖宫产切口妊娠患者,年龄25~41岁,平均(26.55±3.99)岁;停经时间31~91d,平均(44.48±14.44)d,所有患者均行超声和MRI检查,20例同时行MRI增强扫描。所有患者均知情同意并签署知情同意书,本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 MRI检查

采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超导型磁共振仪,患者取仰卧位,采用体部相控阵线圈。常规扫描:横断面TSE T1WI:TR/TE 600ms/8~12ms,视野(FOV)250mm280mm,层厚5mm,层间距1mm,激励次数(NEX)1。轴位TSE T2WI脂肪抑制序列:TR/TE(4000~4200ms/100~120ms);FOV 250mm280mm,层厚4mm,层间距0.8mm,NEX 2。矢状位TSE T2WI脂肪抑制序列:TR/TE3500~4000ms/100~120ms,FOV 250mm280mm,层厚3mm,层间距0.6mm,NEX 2。冠状位TSE T 2 W I:T R/T E 4 0 0 0~4 2 0 0 m s/1 0 0~1 2 0 m s,F O V250mm280mm,层厚4mm,层间距0.8mm,NEX 2。

增强扫描:采用高压注射器,经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液0.2mmol/kg,速度2ml/s,采用各向同性容积式插入法屏气检查序列行轴位扫描,扫描参数:TR 3.3ms,TE 1.2ms,带宽500Hz,翻转角13°,矩阵240320,FOV 250mm280mm,层厚2mm,层距0,扫描时间20s。开始注射对比剂后16s进行扫描,行3次轴位扫描后再行1次矢状位扫描,每期扫描延迟时间为20s,分别获取动脉期、静脉期和延迟期图像。

1.3彩色多普勒超声检查

采用Philips i U22、GEV730彩色多普勒超声诊断仪,经阴道超声检查,探头频率平均3.5MHz(5~7.5MHz)。观察切口妊娠所在部位、妊娠囊大小,测量峡部厚度并进行彩色多普勒血流及频谱检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件,超声与MRI检查对剖宫产切口妊娠的诊断正确率采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声检查结果

妊娠组织主要位于宫颈内口近剖宫产切口处,其中20例定位于宫颈内口水平,20例定位于宫腔下段。妊娠囊大小不等(0.7cm0.5cm0.4cm~6.7cm6.8cm7.0cm),均具有典型妊娠囊26例,其中可见卵黄囊10例;表现为中低混合回声10例;无回声4例。剖宫产切口(峡部)厚度为(0.30±0.19)cm。子宫内膜均有不同程度的增厚,内膜厚度10~30mm;彩色多普勒血流显像示病变周边均可探及血流,其中33例血流丰富(图1)。超声诊断正确36例,误诊为宫颈妊娠2例,未明确诊断2例,诊断正确率为90.0%。

A.子宫峡部原剖宫产切口处探及妊娠囊(箭),大小1.9cm1.0 cm1.9cm,距前壁浆膜层0.4cm;B.妊娠囊周边血流较丰富(箭头)

2.2 MRI检查结果

MRI示妊娠囊主要位于子宫前壁下段、原剖宫产处;病变大小为0.76cm0.51cm0.86cm~5.6cm6.8cm5.1cm。T1WI呈低信号18例,混杂信号15例,等信号7例。T2WI呈高信号23例,混杂信号17例。周围可见囊壁34例,其中T2WI呈等信号28例,高信号6例(图2)。20例增强扫描患者中,10例呈环形强化,8例呈不均匀增强,2例未见明显强化。6例发生子宫峡部破裂,其中4例显示妊娠组织突出于峡部(图3)。峡部厚度0.1~0.4cm,平均(0.23±0.14)cm。MRI诊断正确35例,误诊为宫颈妊娠2例,误诊为滋养细胞肿瘤1例,未进行肯定诊断2例,诊断正确率为87.5%。

2.3 彩色多普勒超声和MRI诊断结果比较

两种方法对切口妊娠的诊断正确率分别为90.0%和87.5%,差异无统计学意义(χ2=5.74,P>0.05)。

A.T1WI轴位显示宫腔内长T1低信号影;B、C.脂肪抑制T2WI轴位和矢状位显示子宫前壁下段、原剖宫产切口处见一不规则形妊娠囊,囊内可见长T2高信号,周围可见等T2囊壁及胎芽影(箭);D.增强扫描显示囊壁及囊内胎芽可见强化

A.T1WI显示宫腔内见短T1高信号、长T1低信号影;B~D.T2WI轴位、矢状位和冠状位分别显示宫腔内见长T2高信号和短T2出血低信号影;子宫左侧壁明显变薄(箭),子宫周围可见少量积液

3 讨论

切口妊娠是一种相对罕见的异位妊娠,是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分,有胎盘疾病、异位妊娠病史、多次剖宫产史的患者发生切口妊娠的风险明显增加,但确切的发生机制尚不清楚[2],切口妊娠发病率相对较低,病情凶险,可导致子宫破裂大出血。本组40例患者中,有6例发生子宫破裂。

切口妊娠的准确诊断需综合临床和影像学资料,目前临床主要采用的影像检查方法为彩色多普勒超声,其诊断正确率可达90.0%以上[3]。MRI应用相对较少,本组40例患者均同时进行彩色多普勒超声和MRI两种检查,通过对两种方法的结果观察,探讨两种方法的优缺点。

3.1 切口妊娠的彩色多普勒超声特点

Godin等[4]于1997年首次提出切口妊娠的超声诊断标准:宫腔内和宫颈管内未见妊娠,子宫峡部前壁见妊娠囊,孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。参照该标准,结合文献[5]和本组患者病变特点,认为切口妊娠的超声声像图可分为孕囊型、无回声型和混合回声型3类。本组65%的患者在宫颈内口水平、近原剖宫产切口处可见妊娠囊,35%为混杂回声,其声像图表现主要与药物流产、胚胎停育等因素有关。子宫下段、剖宫产处即解剖学上的峡部由于存在腔隙,受精卵如果植入于此,滋养细胞通过该部位直接侵入子宫肌层并不断生长,可穿透子宫前壁,造成大出血。因此,需评估妊娠囊与峡部的关系,观察峡部连续性是否完整,有学者对二者的关系进行分类,分为孕囊边缘位于切口处、孕囊完全位于切口处和孕囊向膀胱突起3类[6]。彩色多普勒超声具有典型特点,即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号,本组33例患者血流信号丰富。

3.2 切口妊娠的MRI特点

目前尚无切口妊娠的MRI诊断标准,结合本组40例MRI资料分析,认为矢状位是观察的最佳方位,以下特点可提示切口妊娠:子宫前壁下段、原剖宫产处(峡部)明显变薄、扩张,妊娠囊植入于变薄的子宫峡部,妊娠囊信号多变,T1WI呈等或低信号,T2WI呈高信号或混杂信号,妊娠囊周围大部分可见囊壁,增强扫描呈环形强化,部分囊内和妊娠囊周围可见强化影。孕囊和孕囊内发育的胚胎组织强化程度与周边组织强化存在一定差异,增强扫描可更清晰地显示孕囊的部位、大小及其与邻近组织的关系。如果妊娠囊突出于子宫峡部、剖宫产切口周围或宫腔内见出血信号,提示子宫肌层存在局部断裂的可能。

3.3 彩色多普勒超声和MRI诊断结果对比

本组40例患者中,切口妊娠的彩色多普勒超声和MRI诊断正确率分别为90.0%和87.5%,二者诊断准确性无显著差异,说明在发现病变方面,二者无显著差异。彩色多普勒超声与MRI相比,具有简单易行的特点,在监测病变进展方面较MRI有优势。而MRI可进行多方位观察,并具有良好的软组织对比,在检测切口妊娠中的作用备受关注。

对妊娠囊和周围信号进行分析显示,对切口妊娠而言,MRI不仅能发现病变,在明确切口妊娠与周围组织关系、判断子宫峡部有无破裂方面有重要意义。本组共6例子宫肌层局部断裂,胚胎组织部分植入宫旁组织内,其中4例MRI显示妊娠组织突出于峡部进入盆腔,在妊娠囊周围可见略短T1略长T2信号,1例未见妊娠组织突出于峡部,妊娠囊周围近切口处可见短T2出血低信号,术中证实剖宫产切口处存在活动出血。1例MRI检查时肌层连续,但宫腔内可见大量出血信号,术中发现子宫下段左侧剖宫产瘢痕处局部肌层已经断裂。在妊娠囊周围或宫腔内观察到出血信号,尤其是T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈低信号提示新鲜出血,应注意子宫肌层存在局部断裂的可能,需引起临床高度重视,以免错过最佳治疗时机。上述6例彩色多普勒超声均未明确诊断,而MRI均准确判断出血的时期,较彩色多普勒超声有一定优势[7]。同时MRI结合病变信号和增强特点也可以更好地对切口妊娠进行准确诊断,增强扫描可以更好地显示妊娠囊的边界,特别在病变较小或周边存在出血较难判断时。同时可与其他妇科急症(卵巢扭转、出血等)进行鉴别。

参考文献

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[3]侯东敏,陈焰.彩色多普勒超声对子宫下段切口处早期胚胎着床的诊断价值.中国医学影像技术,2005,21(7):1073-1074.

[4]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous casarean scar section.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[5]穆仲平,刘效影,李昌安.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的临床价值.中国医学影像学杂志,2011,19(7):544-546.

[6]刘唏,刘芳荪,刘东.腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用.上海交通大学学报(医学版),2011,31(8):1208-1211.

剖宫产切口妊娠 第11篇

子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠又称剖宫产后子宫切口处妊娠(简称子宫切口妊娠)是一种少见的异位妊娠，随着近些年剖宫产率的不断上升，子宫切口妊娠发生率也有所增加，据文献报道子宫切口妊娠的发生率0.0045%［1］。由于子宫切口妊娠着床于切口处，绒毛与肌层发生粘连植入，如不及时治疗，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，常常危机患者的生命，因而及时准确的诊断可帮助临床医师及早采取措施，选择正確的处理方案，应用经腹和经阴道彩色多普勒超声联合检查诊断7例剖宫产后切口妊娠，结果通过经腹和经阴道彩色多普勒超声联合对剖宫产后切口妊娠可作出正确诊断。现报告如下。

资料与方法

2008年6月～2010年12月收治患者7例，年龄27～33岁，均有剖宫产史，7例有停经史，2例阴道不规则流血、怀疑宫外孕，2例外院诊断宫颈妊娠，1例外院人工流产未见绒毛、流血不止。

仪器与方法：使用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，先憋尿充盈膀胱，患者平卧，探头放于下腹部，依次检查子宫、宫颈、双侧卵巢，并记录，然后让患者排空膀胱。

结 果

7例患者临床超声结果，见表1。

讨 论

剖宫产后切口妊娠是指胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕处，可能因剖宫产术后切口处愈合不全或因炎症感染形成瘢痕部位微小裂隙，再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床而致［2］，1997年Godin等提出诊断标准［3］：①宫腔未见囊状回声；②宫颈管未见囊状回声；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以往由于对此病认识不足，往往出现误诊或漏诊，采用经腹和经阴道彩色多普勒超声联合检查可明确诊断，特别是阴道超声可观察孕囊形态、肌壁厚度，血流情况，浆膜层是否完整连续，这对临床医生采取措施有重要帮助，通过以上7例剖宫产切口妊娠的诊断及监测，发现在切口妊娠早期时，如果孕囊较小，切口浆膜层连续，肌层厚度大于0.40cm时，可在超声监测下吸宫，但如果肌层菲薄，周边出现血流丰富改变时，不能吸宫，否则会引起大出血。

参考文献

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3 Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectocpic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

剖宫产切口妊娠 第12篇

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月至2014年3月在本院行超声检查的瘢痕妊娠患者36例, 有1次剖宫产史, 均为子宫下段横切口。孕次 (3.1±0.7) 次, 人工流产 (1.9±0.4) 次, 阴道出血 (17.2±3.8) 天, 停经 (45.2±7.6) 天, 年龄 (34.1±5.6) 岁。血人绒毛膜促性腺激素β亚单位 (β-HCG) 均>10μg/L。

1.2 超声检查结果

胚囊1型 (瘢痕处肌层内孕囊) 17例 (47.2%) , 胚囊2型 (瘢痕处及宫腔内孕囊) 16例 (44.4%) , 稽留流产型2例 (5.6%) , 包块型1例 (2.8%) 。其中胚囊2型2例误诊为宫内妊娠, 患者阴道流血不止, 复诊予以确诊。超声诊断准确率为94.4% (34/36) 。

2 讨论

瘢痕妊娠的发生原因可能是由于剖宫产术后瘢痕部位愈合不良, 在子宫内膜和瘢痕之间存在裂隙或微管通道, 受精卵在上述位置着床, 胚胎滋养细胞侵入或者穿透子宫肌层[1]。该病的超声表现主要特点[2]: (1) 宫颈管空虚, 未见妊娠囊; (2) 宫腔内空虚, 未见妊娠囊; (3) 妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层缺失或薄弱; (4) 妊娠囊位于子宫峡部前方。胚囊1型患者的主要超声特点[3]:子宫和宫颈管大小正常, 宫腔内未见妊娠囊声像, 宫颈内口封闭, 孕囊附着处肌层缺如或变薄, 孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层, 不突向宫腔, 可部分突向膀胱, 彩色多普勒超声显像检查示孕囊周围无血流信号或低阻血流信号, 可探及滋养层血流信号。包块型的主要超声特点为:宫腔内未见妊娠囊声像;剖宫产切口可见边界欠清晰的囊实混合型团块, 并向外膨出, 或不均匀的实性高回声团块, 团块内部主要为迂曲扩张的囊样管状结构, 彩色多普勒超声显像检查示前壁峡部处肌层内有高血流速度低阻力的动脉频谱[4]。稽留流产型的超声特点为:子宫增大, 但宫腔内未见胚胎结构或妊娠囊, 峡部肌层和子宫前壁下段与团块分界欠清晰, 宫腔内见杂乱低回声和不均匀暗液区, 子宫前壁峡部剖宫产切口的血流信号丰富, 并伸入肌层内, 彩色多普勒超声显像检查可测及低阻力动脉频谱[5]。

超声检查可以清晰显示妊娠囊周边滋养层的血流及膀胱与妊娠囊之间的位置关系, 大多数患者可在连续性中断的子宫前壁缺口处显示膨起的妊娠囊或包块。加上一般是配合血β-HCG检查, 所以超声诊断瘢痕妊娠漏诊情况极少, 本文诊断准确率为94.4%。黄帆等[6]观察认为, 超声不仅可用于诊断病情, 在后续的介入治疗过程中也有重要指导作用。本文误诊的2例均并发多发性子宫肌瘤, 超声检查示:子宫中位增大, 宫腔内无回声区, 下段肌层血流丰富, 初诊为宫内妊娠。复查时子宫峡部膨隆呈明显的混合回声, 病情得到确诊。瘢痕妊娠还应与宫颈妊娠相区别, 两者临床症状相似, 但宫颈妊娠时宫颈膨大明显, 与宫体相连呈葫芦状, 而瘢痕妊娠病变局限于子宫下段。此外, 超声检查具有快速、无创的特点。因此, 我们认为可将其作为瘢痕妊娠的首选辅助诊断方法。

超声检查瘢痕妊娠时, 要重点观察瘢痕处有无异常回声或孕囊结构, 剖宫产瘢痕与妊娠组织的关系, 子宫前壁下段瘢痕处肌层的连续性、均匀性、完整性及厚度, 双侧附件区有无异常回声和包块, 剖宫产切口附近盆腔内的回声情况及盆腔积液量。彩色多普勒血流显像检查时, 将彩色增益调整至刚好不出现噪声为准, 注意观察瘢痕处孕囊或包块内部及周围的血供情况, 血流与声束方向的夹角≤6°, 测量收缩期阻力指数和峰值血流速度。

参考文献

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