二甲持续改进自查报告

二甲持续改进自查报告（精选7篇）

二甲持续改进自查报告 第1篇

怀远县中医院持续改进活动

自查评估报告

根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。自评情况如下：

一、医院基本情况

我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。

医院占地面积14000平方米，建筑面积20000平方米（目前，24500平方米的住院医技综合楼正在建设中）。医院编制床位450张，开放床位457张。2014年医院业务收入1.13亿元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药使用率（包括中成药）63%，中药饮片处方占门诊处方总数51%。

医院现有员工484人，专业技术人员412人，高级职称20人，中级职称106人，中医博士1人，硕士6人。其中，中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名规范，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中医诊疗项目85项；医院设备先进，总价值3000多万元，其中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等设施，充分体现了中医药特色文化；医院实行信息化管理，配置了HIS、电子病历、LIS等系统。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，分组对照各类指标，进行逐项自查评分，评估情况如下：

（一）发挥中医药特色优势的措施：

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、计划和总结，通过制定鼓励措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提高中医药服务功能。并积极开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进行中医药适宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。

（3）医院建立引导中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。

（4）加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

（二）队伍建设：

（1）严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例达到64%，医护人员均参加了中医药知识培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员的比例达70%。

（2）按照科室建设与管理指南的相关要求，临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。

（3）护理人力资源配备与医院功能和任务基本一致。（4）制定中医药人员队伍建设规划和人才激励机制，开展医师定期考核工作，参加中医药继续教育率达到100%。

（三）科室建设与管理：

（1）医院临床科室设置合理，科室命名规范。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。

（2）医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗项目达85项。严格执行《中医病历书写规范》、《中成药临床应用指导原则》，中药处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均达到评估标准要求。

（3）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传的中医药知识中，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中有中医药相关知识。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服务水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的服务理念、服务意识和服务知识，不断提高中医体质辨识服务水平。

（四）中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施

（1）医院不断加强科室建设和管理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进行分析、总结、评估和改进。

（2）按照相关要求，医院实行中医临床路径管理的病种数达25种，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。

（3）严格按照《中医医院护理工作指南》开展各项中医护理工作，执行《中医护理常规技术操作规范》，积极开展专科特色护理，辩证施护，掌握本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作规范，提供中医药特色的康复和健康指导。

（五）中药药事管理:（1）医院严格按照采购程序相关规定，建立了中药饮片采购制度，并每年对供应商资质进行定期评估。制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

（2）医院不断加强药事管理，定期开展合理用药评价，抗菌药物使用合理规范。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告机制，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进。

（六）其他

（1）依法开展执业活动，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。

（2）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

（3）制定医技科室质量管理规范，检验科开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进行专业技能培训。征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理。对输血质量进行全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视医疗安全管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。并根据各个科室的具体要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。

（4）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

（5）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。能够根据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供应岗位职责明确，质量控制记录齐全。

（6）我院根据上次医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并已落实到位。

三、存在不足及努力方向：

在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发

展。但是，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》评分标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将继续巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

本次自查自评得分983分，符合中医医院持续改进评审工作中的规定标准。

二甲持续改进自查报告 第2篇

关于二甲评审反馈意见整改情况工作报告

（2016年4月19日）

尊敬的评估组各位领导、各位专家：

首先，对各位领导、专家莅临我区中医院指导评估工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢。下面将鹿泉区中医院关于二甲评审反馈意见整改情况回报如下：

河北省石家庄市鹿泉区中医院始建于1988年，医疗用房1.2万平方米，是集医疗、保健、教学、康复为一体的综合性二级甲等中医医院、河北医科大学教学医院、石家庄市第一医院医疗技术协作医院、河北省第一批提升县级中医医院综合服务能力单位、河北省医改示范区试点医院、石家庄市卫计委确定为中医医院信息化示范医院。曾被河北省卫计委授予“健康教育促进示范医院”、“中医药文化建设示范医院”、“河北省标准化县级中医医院”等荣誉称号。目前，设置病床100张，现有职工116名。其中，副高级职称11名，外聘省级专家3人，中级职称20名。设有内、外、妇、急诊、骨伤、眼、耳鼻喉、口腔等25个临床科室和脑病、心病、肛肠、针灸推拿等四个特色科室，先后引进了飞利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎间盘镜、关节镜、全自动生化分析仪、电化学发光诊断仪、彩色超声诊断仪等50多台大型 1 医技诊疗设备。投巨资高标准建成数字化医院，全面提升了中医院管理服务水平，实现了临床治疗监测信息化。拥有HIS、LIS等完善的医院计算机网络管理系统和多媒体教学系统等信息化管理系统,率先在全省实行了电子病历CA认证和移动查房系统，开通了远程会诊和适宜技术网络平台。脑病科被评为国家级十二五重点专科，并成为河北省重点专科协作组成员单位，心病科、疼痛科、肛肠科、理疗科为市级重点中医专科，针灸推拿科为鹿泉区中医特色名科。持续整改以来，坚持把中医重点专科建设作为深化医疗体制改革的新抓手，实现医院持续发展的新举措，提升服务水平的新途径，实现中医药惠民的新目标。

2013年9月份河北省中医药管理局委托专家评审组，对我区中医院进行了等级评审，并就鹿泉区中医院二级医院评审情况提出了四项（1、中医药特色优势在临床中体现不明显，需进一步提高，临床科室优势病种诊疗方案疗效评价、难点分析不到位，应进一步完善。

2、医院医疗质量及医疗安全管理有待进一步加强。

3、中医科研意识和力度有待进一步加强，缺少高、精、尖端的科研项目。

4、无院内中药制剂。）很有针对性的整改意见。为此，我区区政府和区卫计局各级领导高度重视，在人财物上给于倾斜政策和全方位支持，我区中医院及时抓住这个千载难逢的有利契机，在院领导的统一组织和指挥下，以科室为单位发动全院职工剖析问题、分析原因、查找不足、谏言献策，有针对性的 2 制定整改的路线图和时间表，将责任落实到科室，任务落实到人，量化了各项整改措施，细化了各项整改指标，扎实有效的开展了人人争当创建二甲医院的参与者和践行者活动。同时，在整改活动中我院坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在提升”的整改原则，发现问题，持续改进，不断总结积累经验，通过持续整改，使鹿泉区中医院的中医药特色、软硬件建设、技术能力、服务水平、患者满意度等方面实现了新的突破，迈上了新的台阶，让广大患者优先分享到了医评的丰硕成果。群众就医“获得感”不断增强，为推动健康中国建设和全面建成小康社会奠定了坚实基础。目前，鹿泉区中医院已成为百姓看病就医的首选场所。2015年门诊人次、住院人次、业务收入比2014年同比增长21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中医特色、加强专科建设、发挥中医药优势 我院对重点专科建设方面，注重加强学科带头人培养，先后选派骨干医师到北京专科医院和秦皇岛参加《针刺治疗中风病及后遗症中医适宜技术成果》专业培训，通过头皮针疗法，有效促进了中风病人肢体功能的恢复。加大投入力度，支持专科建设，康复训练室引进了超声激光神经肌肉电刺激治疗仪、智能通络治疗仪等多种针对中风病患者治疗的设备，完善了对中风病患者的康复训练的设施，积极发挥非药物治疗在康复区的应用。极大的降低了中风病的致残率。

心病科邀请北京世纪坛医院杨水祥教授定期来我院查房会诊，解决疑难病例，规范了科室的治疗方案，提升了临床综合服务能力，为患者提供了便利、优质、高效的服务，极大地降低了患者的医疗费用。肛肠科中医师跟师西苑医院学习一年，引进PPH手术，结合中药熏洗及外涂中药，收到良好疗效。

二、引进尖端人才，强化技能培训，提升创新能力 我们采取“走出去、请进来”等方式，不断提升医院职工的业务素质和技能。2014年、2015年先后派出15名人员分别到北京西苑医院、河北省中医院、河北省人民医院、石家庄市人民医院、石家庄市中医院等上级医院进行学习，带回了新的理念，新的知识，新的技术，使诊疗规范不断完善，趋于规范化，科室的整体素质得到了明显提高。新进住院医师严格执行规培制度。为提升综合服务能力水平，2016年我们引进了多名硕士研究生临床一线人员，加大了科研队伍培养，不断提高了科研意识和经验积累。

三、创新科研理念、完善安全管理、提高医疗质量 为了提高医疗质量，完善了临床科室优势病种的诊疗方案，加强了病历质控工作。我院分别邀请石家庄市中医院医务科何东霞主任到我院进行病历书写培训，三甲办宴清主任针对二甲存在的问题进行了现场指导整改。各临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论工作，加强了病例讨论制度落实，科室每周进行病例讨 4 论，尤其对疑难杂症病例的讨论，不仅局限在本科室，还要在全院组织多学科讨论。医院每月进行病历点评，通过点评，临床医师的病历书写水平有了明显提高，病历书写趋于规范。并且将病历评比结果和中药使用率、中医非药物疗法纳入月绩效考核，有力的促进了中医药特色优势的发挥，使临床医师的诊疗水平不断提高。

我院严格实行抗生素分级管理制度，药物双排序，双公示，有效的遏制了不合理用药，辅助用药，减轻了患者的负担，净化了医务人员的心灵，使药占比和次均费用趋于合理。实行了手术分级管理制度，降低了医疗风险。对全体医务人员进行了医患沟通技巧培训，成立了医患沟通办公室，有效减少了医疗纠纷的发生。加强院感科人力、物力投入，对院感存在的突出问题进行了逐一整改，重点科室强化了无菌操作流程，严格监测消毒灭菌效果，院内未发生过一例院感病例。

四、努力方向

为了突出中医药特色，我院与石家庄市中医院签约，将我们的经验用方制成院内制剂，针对院内制剂空白实际问题，我们先后派出药剂人员到武汉、沧州进行了培训、实地考察，引进了膏方技术，为一些慢性病的长期服药提供了便利。

鲲鹏展翅凌万里、逐梦扬帆再起航，健康是幸福生活的基础和源泉，广大人民群众对健康的新期盼就是我们奋斗的目标。值 5 此，我院借助于这次指导评估的东风，结合我区创建河北省医改示范区活动载体，率领广大医务工作者将忠诚履行为人民健康服务的神圣职责，弘扬“大医精诚”的职业精神、坚持“以病人为中心”的服务理念，将深化医药卫生体制改革作为创新社会管理，推动健康河北建设，提升群众幸福感、归属感的重要抓手，为2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务做出新贡献。

持续质量改进，巩固二甲评定成果 第3篇

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0135-01

“十一五”时期是卫生事业发展不平凡的5年，也是护理事业发展取得显著成效的时期，在全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养的同时，如何提高护理学科管理水平，强化持续护理质量改进，进一步提升护士素质，巩固二甲评定成果已是护理部管理人员应充分思考的问题。要取得良好效果应从以下几方面着手：

1、教育护士充分认识护理事业发展面临的有利形势和目前护理工作中存在的一些不容忽视的问题，进一步加强护理队伍建设，提高护士临床服务能力，拓展护理服务领域，完善护理服务体系，以适应卫生事业的发展和基层人民群众的健康服务需求。在二甲评定成果的基础上进一步巩固成果，改进不足，完善体制，丰富实践，再接再厉巩固二甲评定成果。

2、加强护理队伍建设：进一步加强护理队伍建设，健全规范完善护理体制，加强科学管理，提高服务能力，突出重点整体推进。以护理发展来适应医学模式或医学技术的转换，重点放在护士整体调配及素质培养上，以三基培训、技能训练和专科培训为基础，进一步推进学科发展。具体方法：对本院各层次护理人员进行梳理，除学历以外，重点放在实际工作能力考察，并针对不同情况进行分批分期培训。采取送出去，请进来，对应性考核，并作好预期计划，定时间、定人员、定标准、定结果等管理方案，以达到培训效果有效。

3、规范管理机制：加强护理工作的规范化管理，进一步稳定护士队伍，推动护理管理机制，并不断改革创新树立护士当家作主思想，调动护士积极性，灌注护士遵纪守法的法制理念，培养推进护士职业生涯的发展。规范操作流程，全面推行责任制整体护理服务模式，落实护士职责，深化以病人为中心理念，做好全程服务。

4、坚持改善护理服务：坚持以改善护理服务为宗旨，以提高丰富护理内容为内涵，拓展护理领域为重点，作好开展四个一样、七声服务和八做到及慎独修养提高。四个一样是：对农村和城市患者一个样，节假日与平时工作一个样，白班与晚夜班工作一个样。七声服务是：患者来时有迎声，患者问话时有答声，答话时有笑声，病人走时有送声，进行治疗时有称呼声，治疗合作完毕有谢声，操作失误时有道歉声。八做到是：接待时热情，治疗护理时主动，疼能时安抚，困难时帮扶，烦恼时分忧，快乐时分享，困惑时开导，对患者不嫌弃不放弃。慎独修养：独处工作时谨慎小心，不管有人无人严格要求自己。

5、认真贯彻落实护理工作，确保工作实效：通过二甲评定为进一步提高医院服务理念和医院发展奠定了良好基础，护理工作必须与医院诊疗及各系统工作密切配合，充分认识护理工作对医院及自身发展的重要性，认真贯彻落实各项政策及护理指标的完成，确保工作实效。不断改进监督机制，加强监管力度，作好全年各项考评工作，重点抓好实效工作的落实，要求护士不讲虚话、不讲假话、不做表面工作，认认真真、实实在在做好每一项工作。

6、建立专科护士培训制度：在完善医院各部门设岗的同时应作好重点专科护士的培养培训工作，争取每年均派出1—2名护士外出培养，并通过学习后回院自主培训，尽量为她们创造专科岗位的考核机会，争取取得专科培训资格合格证。对非专科护士应采取轮训、考核等提高方法，完善在职教育与提高。

7、强化医院护理管理人员培训提高：护士长是护理管理工作中的主要力量，应完善對护理管理人员的岗位培训，无论是理论管理水平及操作技能均应处处领先走在护士前头。要求严格培训不断，理论结合实际及务实创新是培养与训练的前提。通过培训提高创建一支能管理，完善管理，管理好的护理管理队伍，方能带领全院护士不断进取。

县中医医院持续改进自查报告 第4篇

开展二级中医医院持续改进自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。

各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运

用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，2014年和2015年招聘中医类别医生共10名。

2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。

3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。

4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。2014年和2015年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。

5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。

6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。

7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中药房面积为94.8平方米。

6.与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。

7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS)。2013年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。2015年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。

（三）持续改进

自我院2013年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从2014年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。

2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。2014年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。

3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。2014年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医

骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。

4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。

5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。

6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。

7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。

2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.部分规章制度需进一步完善和落实。

4、无本院中药制剂。

5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。

6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

***县中医医院

供应室持续改进自查情况报告 第5篇

存在问题：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；

原因分析：供应室目前共有护理人员14人，有4人已系统参加100学时的中医培训，另外10名人员均为新聘人员，入院时间不满三年，目前正在按照科室培训计划逐步完善100学时的中医药知识和岗位技能培训。改进措施：

1、结合护理部的总体安排加强4项中医操作技能的培训学习。

2、科室加强中医基础理论知识的培训学习与考核，按培训计划落实基础理论学习任务。

二甲持续改进自查报告 第6篇

根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

1、医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。

3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。

和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。

二、队伍建设（60分，得分51分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。

2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。

4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。

5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1；

2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1；

3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。

（三）每认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100%。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，医院每年举办中医学经典 2

及西学中培训班。

1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。

3、医院医务科、科教科认真组织实施医院继续医学教育计划，以《中医临床“三基”训练医师分册》为教材，逐章学习，要求全院执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并应用于临床；我院医务科、科教科每月分别组织一次全院业务学习，要求各科室每两周至少组织一次业务学习，要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，技术档案内容全面。

5、各病区按照国家中管局下发的33个病种的中医护理方案，对住院患者进行中医专科专病护理，体现辨证施护，开展4项以上中医护理技术。

三、科室建设与管理（180分，得分163分）

（一）医院名称和科室命名规范

1、医院和临床科室命名符合规定。

2、医院张挂的荣誉称号符合规定。

（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。

2、我院各重点专科人员结构合理，科室主任、护士长配备能满 3

足科室建设与管理的需要。

3、科室不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力均可达到要求。

4、我院按照相关要求开展中医特色服务项目，并制订了相应的办法将中医特色服务项目有科室质控挂钩进行绩效考核。

5、各科室上级医师都能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。

6、对疑难危重病人要求及时开展病例讨论，必要时有医务科组织相关科室集体讨论，在讨论过程中要求必须从中医和西医两方面考虑，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。

1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。

2、开展中医医疗技术项目为60种，但常用的诊疗技术项目为30种。3、2014年采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为12%。

4、门诊在康复中心设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的80%，中医综合治疗区建设符合相关要求。

5、我院选择颈椎病、腰椎间盘突出、风湿病等4个病种开展多专业一体化服务。

6、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。

（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

1、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为 4

64%。

2、中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设

1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

3、中药候药区有宣传中医药相关知识。

（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。

1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。

2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

3、制定了3个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。

4、收集整理治未病服务的健康管理资料。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每个科室实行中医临床路径管理的病种达2个以上，全院达到22个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案，但外科和妇产科中医临床路径实施过程中存在问题，部分病例没有完全按中医实施方案执行。

2、中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。

3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合 5

本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。

2、按照国家中医药管理局相关要求，每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。

3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并实践中不断优化，提高临床疗效。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种33个组织实施。

2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。

3、各科室至少开展了4项以上中医护理技术。

五、药事管理（60分，得分49分）

（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

1、我院有中药饮片采购制度，采购中药按规定编制采购计划并逐级审批，供应商资质齐全。

2、我院有完善的供药企业药品质量评估细则，每季度进行中药饮片质量评估并有记录。有评估结论档案，档案资料包括评估记录、药品检验报告书、配送公司资质。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。

3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。

4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。

5、我院建有中药饮片储存管理规范和制度，现场检查中药饮片无变质、生虫、串药等现象，有通风、防潮、防雨、防鼠、冷藏等设施，养护记录完整。

（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到295种，但使用率不达标。

（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

1、医院配备有专职从事临床药学工作的药师2名。

2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。

3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。

4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。5、2014年我院抗菌药物使用强度(DDD值)为26.57，门诊患者抗菌药物使用率为10.7%；住院患者抗菌药物使用率为40.57%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为40.38%。今后继续加强Ⅰ类切口手术病历的点评，降低抗菌药物使用率。

六、其他（110分，得分108分）

（一）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。

1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，同时使用姓名、年龄、床号来识别患者身份。

2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。每月有医务科、质控科、护理部对危急值登记情况进行检查，做到及时监管，发现问题，及时整改。

（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。

2、实验室进行生物安全分区合理。

3、我院POCT项目主要包括便携式血糖仪的血糖检测，均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。

4、我院根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理。

5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有与甘肃省同享及西安金域协议，工作机制完善。

（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

1、医院有临床输血管理委员会职责、工作及培训计划，并且能够积极落实，献血法的培训主要针对全院医护人员及患者家属，全院输血工作规范，流程完善。

2、医院具有输血指征和综合评估，有输血前评估和输血后疗效评价，由于各临床科室定期沟通制度，对临床科室提出的问题积极纠正和改进，制定并实施了输血申请分级审核制度，医院医务人员 8

基本掌握了输血适应症。

（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作，因我市有专门的传染病医院，故医院未再单独设立传染病病区。

2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。

3、有医院感染管理委员会，有独立的医院感染管理部门，有专职人员负责医院感染管理日常工作，医院感染科根据国家法规，结合医院的具体情况制定了全院和不同部门（如重症医学科、手术室、血透中心、内镜室、口腔科、消毒供应室、产房、儿科、检验科）的消毒隔离制度，并落实。

4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展全院综合性监测、环境卫生学和消毒灭菌效果监测、医院致病菌和多重耐药性监测、胫腓骨骨折手术部位感染目标性监测，开展医院感染管理质量控制与评价工作，对手术室、ICU进行医院感染风险因素评估，对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等部位感染有具体预防控制措施并实施。

（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。

2、优质护理服务覆盖率达到100%。

3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。责任护士体现“以病人为中心”，对所管患者做到“七掌握”，全方位护理患者。

（七）对三级乙等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施，并将发现的问题落实到各责任科室，责任到人。

2、制定的整改措施基本已逐条实施，部分因客观条件所限未落实到位。

七、存在的问题

根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。

1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。

2、个别科室主任未具备高级中医专业技术职务任职资格。

3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容全面，优质护理服务的措施到位不够。

5、对中医护理方案的了解和执行不够全面

6、无院内中药制剂。

7、门诊处方中，中药处方比例只有50%；

8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案

9、我院小包装中药饮片品种达到295种，但因客观因素使用率不达标。

10、医院的人员结构配臵欠合理，配备专职从事临床药学工作的药师人数不达标。

11、抗菌药物使用强度（DDD）、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。

二甲持续改进自查报告 第7篇

“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动

自查总结

根据川中医药发（2014）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》及川中医药办发（2014）73号《四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

医院工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临 1 床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。

和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。

2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

二、队伍建设（60分，得分52分）

（一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚 2 着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放床位数比为0.39:1。

2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。

（二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。

三、科室建设与管理（180分，得分170分）

（一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。

2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。

（二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药 3 处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

常年应用的医疗机构中药制剂≧5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、4 总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。

五、药事管理（60分，得分58分）

（一）按照要求积极使用小包装中药饮片。

小包装中药饮片品种达到390种。

（二）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率>30%。

六、其他（110分，得分109分）

（一）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。

（二）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题已向四川省中医药管理局的递送了《关于“二级甲等中医医院”评审反馈问题的整改报告》。

2、提高中药饮片使用比例。评审后，按照专家组的反馈意见，医院领导班子进一步重视中医特色建设，突出“简、便、验、廉”的特点，以中医药临床应用情况作为评价医院和科室中医药工作的中药考核指标，针对我院中药饮片金额占全院药品使用金额比例未达到20%问题，我院结合实际情况，给予以下整改措施：一是明确要求中药使用比例；二是加大中药使用情况检查力度；三是医院积极鼓励医务人员应用中医药技术和药物为患者服务，并实行一定的物质奖励。经过持续整改，医院中药使用占比达到21.3%。

3、积极加大重点专科建设力度，打造优势品牌。为加强我院重点学科建设，提高我院业务水平，通过进一步完善和强化重点专科建设，带动医院的技术发展与进步，我院骨伤科、儿科作为省级重点专科（在建）单位，为医院赢得了良好的社会声誉。根据我院重点专科建设发展相关规划，在未来三年内，投入专项资金重点着力建设我院骨伤科、儿科2个重点专科（在建），完全达标，成为名符其实的省级重点专科。

4、切实发挥中医药特色优势，提高中医服务质量。针对此项工作我们进行了如下整改：一是积极鼓励和支持各科加大开设中医特色服务项目；二是医师中医病案书写质量；三是提高中医诊治率，门诊中医治疗率不低于85%，病房中医治疗率不低于50%；四是鼓励各病区积极在临床中使用非药物中医治疗技术； 6 五是个临床科室应制定本科室至少3个以上优势病种诊疗方案；六是重点专科单病种书写中西医结合病历≥95%。

5、加大人才队伍建设。我院从以下几个方面进行了整改：一是加强医师“三基”知识培训力度，尤其注重中医类别医师的培养；二是我院各科室将选派1-2名人员到三级甲等医院进修学习；三是逐步有计划的开展实施住院医师规范化培养工作；四是截止本月我院通过招考和特招专业技术人员9名。

6、扎实开展“治未病”工作。针对“治未病”工作用房紧张、人员相对短缺的实际情况，医院决定在紧张的业务用房中再调剂面积约20㎡的诊室供 “治未病”科开展工作。已顺利通过人事招考一名治未病科医师。现目前我院“治未病”科已购进中医经络检测仪和中医体质辨识系统，共计8万余元，现目前两套设备已正常开展工作。

7、其他方面

（1）绩效分配方面：从绩效工资上实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效，中医药特色优势发挥等相结合的方式进行分配。

（2）文化建设方面：医院加大对中医药文化氛围建设的投入，严格按照国家中医药管理局《临床科室文化建设指南》要求，完成了与科室业务范围相适应的科室介绍、医师推介、预防保健知识宣传等工作。

7（3）医院信息化平台系统建设方面：今年川中医药办发（2014）65号《四川省中医药管理局关于开展2014年中医数字化诊疗平台建设的通知》文件已经将我院列入中医数字化诊疗平台建设单位。

七、存在的问题

根据《实施细则》，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下10条。

1、中医类别执业医师在诊疗过程中个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。

3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融入到实际临床工作中。但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

4、由于我院为二级甲等中医医院，人才问题困扰着束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达 8 到0.38:1左右。

5、中医类别执业医师对本科疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握还不够不全面。

6、我院由于“5.12”汶川特大地震，将医院原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

7、我院有一级临床科室7个，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。由于各种原因，其余4个科室还未开展中医临床路径工作。

8、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不足20个。

9、在合理用药方面，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率高于30%，虽然成下降趋势，但是仍然高于指标要求。

10、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。