脑室穿刺范文

脑室穿刺范文（精选8篇）

脑室穿刺 第1篇

关键词：侧脑室穿刺,脑脊液置换,脑室出血

脑室出血是非外伤性因素引致血管破裂,血液进入脑室系统引起相应临床症状的一种脑卒中,是临床中常见的一种急危重症,其治疗难度大、预后差,严重威胁人民的健康。虽然DSA及介入治疗的广泛开展,有效的改善预后,但是其费用高,难以在基层医院开展。近年来,我院开展侧脑室穿刺联合脑脊液置换治疗脑室出血取得满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院1999年1月至2009年4月,经头部CT确诊脑室出血(原发性或继发性)62例;其中男30例,女32例,年龄18～75岁,平均年龄(60.32±10.21)岁。随机分为对照组和实验组,2组患者的性别构成、年龄、病情、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和神经功能缺损评分(NIHSS)等各项指标无统计学意义(P>0.05)。

注:治疗后GCS评分和对照组比较*P<0.05

注:治疗后NIHSS评分和对照组比较*P<0.05

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

主要以抗纤溶、控制血压、脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗为主。

1.2.2 实验组

除常规的内科疗法外,同时实施侧脑室穿刺引流术联合脑脊液置换术。(1)侧脑室穿刺引流术于发病后6～48h进行。穿刺部位选择出血侧或出血量多的一侧,均选择侧脑室前角,以眉弓上9cm、前正中线左或右旁开2.0～3.0cm交点为穿刺点。常规消毒、铺单、局麻,以T型颅骨钻缓慢钻穿颅骨,5mL注射器小心刺破硬脑膜,10F硅胶引流管穿刺侧脑室,拔出导丝,见暗红色血性脑脊液波动及溢出时,固定,接三通管以及颅脑外引流器持续引流。(2)脑脊液置换术一般于侧脑室穿刺引流术12h后进行。取屈膝侧卧位,选L3-4或L4-5椎间隙为穿刺点,常规消毒、局麻,用18号硬膜外穿刺针垂直进针,有突破感后缓慢放出脑脊液5mL,再注入生理盐水5mL,2min后再重复置换,总量20mL左右。拔针后去枕平卧6h,每1～2天置换1次。

1.2.3 拔管指征

脑室引流液以及腰椎穿刺引流液变清CT复查脑室高密度影消失,脑室系统梗阻解除,试夹管24～48h临床症状无恶化,即可拔除侧脑室引流管。

1.3 疗效评定

2组患者在入院时及治疗后第4周分别按格拉斯哥昏迷评分(GCS)和神经功能缺损评分(NIHSS)进行治疗效果评定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计量数据用均数±标准差(±s)表示,数据处理用方差分析、t检验。

2 结果

2.1 2组格拉斯哥昏迷评分(GCS)的评分比较(表1)

2.2 2组神经功能缺损评分(NIHSS)评分比较(表2)

3 讨论

脑室出血是非外伤性因素导致血管破裂,血液进入脑室系统引起相应临床症状的一种脑卒中,约占脑出血的3%～5%,分为原发性和继发性脑室出血。原发性是指脉络丛血管出血或者室管膜下1.5cm内出血破入脑室,继发性是指脑实质出血破入脑室者。出血量少时,表现为突然头痛、呕吐、颈项强直,一般神志清楚,有血性脑脊液,预后较好。出血量大时,很快进入昏迷或者昏迷逐渐加深,早期出现去脑强直发作,常出现丘脑下部受损的症状及体征如消化道出血、中枢性高热、血糖升高、尿崩症,其预后差,多迅速死亡[1]。

脑室发生出血后,因其可迅速形成脑室内高密度铸型,尤其是第三脑室、中脑导水管、第四脑室,高密度铸型直接导致脑脊液循环通路梗阻,引起脑积水及颅内压增高,靠近脑室系统旁脑实质内的血肿也有占位效应,造成明显的功能障碍[2],同时由于血液破入脑室导致舒血管因子NO的消耗[3]、ET-1的激活[4],胆红素氧化产物的生成、炎症反应[5]等导致继发性的脑血管痉挛、甚至缺血性的脑卒中。因此,尽早清除血肿及脑室内积血是影响治疗和预后的关键本实验在常规治疗的同时,采用侧脑室穿刺联合脑脊液置换治疗脑室出血。表1结果显示实验组治疗后GCS评分和对照组比较P<0.05,有统计学意义;表1结果显示实验组治疗后神经功能缺损评分和对照组比较P<0.05,有统计学意义,及时置换血性脑脊液有助于防治脑积水、颅内压升高、脑血管痉挛、改善意识障碍、神经功能恢复。

参考文献

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脑室穿刺 第2篇

关键词 脑室出血 侧脑室引流 尿激酶 脑脊液置换

资料与方法

对象：选择2004年2月~2005年9月我院治疗的重型脑室出血43例患者，男29例，女14例；年龄32~75岁；均有高血压病史，所有患者均在发病后24小时内入院治疗。入院时意识状态按Glasgow outcome scale (GOS)昏迷评分：GOS<8分24例、GOS 8~10分19例；双侧瞳孔扩大11例、一侧瞳孔扩大8例；脑CT平扫：双侧脑室出血13例、双侧脑室加第三脑室出血15例、全脑室系统出血8例、单侧脑室出血7例；继发脑室质出血31例。按多田氏公式计算：其中出血量<10ml17例，10~20m126例。出血部位：基底节出血22例、小脑出血9例。

方法：所有病例均在降颅压、维持水、电解质平衡、控制血压、保持呼吸道通畅基础上，于病后6~24小时内行侧脑室穿刺引流术。取卧位、备皮、消毒、铺巾、局部麻醉应用2%利多卡因加肾上腺素，必要时给予安定缓慢静推。穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.0~2.5cm，选择合适的钻头安装于枪式电钻后，快速穿透头皮及颅骨后拔出钻头，取带侧孔硅胶管，内置套管针，自颅骨孔刺入颅内，平行正中失状面，指向两耳道连线进针4~6cm，可见血性脑脊液流出，退出套针，外接无菌引流袋，固定引流管高于侧脑室水平10~15cm。术毕后自引流管注入尿激酶3万U，脑室内灌注2次/日。缓慢引流脑脊液和脑室内积血，避免颅内压下降过快，术后严密观察引流管是否通畅，堵塞时应立即在无菌操作下调整引流管位置或少量生理盐水冲洗，引流时间根据脑脊液性状及脑脊液循环是否通畅、脑CT情况而定，一般引流5~8天。手术第2天脑脊液置换每次用生理盐水等量置换30ml后地塞米松10mg鞘内注射，一般隔日1次。根据脑CT复查结果，脑室内出血消失，第3、第4脑室、侧脑室大小正常。脑室引流出澄清脑脊液，腰穿时脑脊液无色透明，闭管24~48小时后无病情变化，拔除引流管。

结 果

所有病例均侧脑室穿刺引流后行脑脊液置换术,平均引流7天,脑脊液置换5次,平均住院3~4周。近期疗效观察手术后4天复查CT显示，43例中32例脑室通畅，第3、第4脑室及中脑导水管积血消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血;手术后8天复查CT时另11例显示积血基本消失。所有患者均未发现脑室积水。在3个月时按国际Glasgow outcome scale (GOS) 标准评分：良好20例（46.5%)；中残14例（32.6%)；重残4例（9.3%）；死亡5例（11.6%）死亡原因：脑疝2例、消化道出血1例，颅内感染1例，术后肾功能衰竭1例。

讨 论

脑室出血在临床上极为常见，重型脑室出血常规内科保守治疗及外科手术治疗效果均不理想，致死率、致残率较高。快速清除脑室内的积血，解除压迫、梗阻，避免脑血管痉挛，改善脑脊液循环，减少继发损伤，才可能挽救患者生命。侧脑室引流术通过建立脑脊液循环旁路，引流脑室内的血性脑脊液能够有效地缓解颅内压达到治疗脑室内出血之目的。在脑室内反复使用尿激酶灌注溶解血肿块与吸附在脑室壁上的血凝块，加快脑室内血肿的清除。清除了吸附在脑室壁上的小血块，恢复了因血块吸收脑脊液障碍的蛛网膜颗粒的功能，术后继发脑积水的发生率明显减少。术后第2天配合脑脊液等量置换加地塞米松鞘内注入，优点如下：①避免颅内压与蛛网膜下腔压力相差悬殊而腰穿诱发脑疝的可能性。②减少了流入脑表面蛛网膜下腔的血流量，从而减少脑血管痉挛的发生。③降低了蛛网膜颗粒阻塞和蛛网膜粘连致脑积水的发生率。④间接促进脑室系统积血的清除，解除了第3、第4脑室阻塞。⑤在进行腰穿脑脊液置换过程中，还能直接检验脑室系统通畅情况，为脑室引流的拔管提供可靠的依据。⑥使沉积在蛛网膜颗粒上的红细胞随脑脊液排出体外，清除了残余的红细胞，减少了因脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水的发生率。从而降低了患者的病死率。

脑室穿刺 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院在共接收32例原发性的脑室出血患者, 其中男19例, 女13例, 年龄在35~77岁之间, 均龄为54.1岁, 刚入院时, 5例深度昏迷患者, 8例中度昏迷患者, 嗜睡及浅昏迷患者为16例, 3例清醒患者;依据格拉斯哥GCS分数评定, 15~13分患者13例, 12~9分患者为15例, 8~3分患者4例;8例患者光反应迟钝, 3例患者的双侧瞳孔无光反射;巴氏征患者18例, 克氏征患者9例。通过CT扫描, 全脑室铸型患者19例, 其中, 有13例为一侧侧脑室与第三、四脑室铸型, 脑积水征象为8例。32例患者当中, 29例有高血压病史;从出血到手术, 时间为6 h以内的有26例患者, 12 h以内患者为6例。

1.2 治疗方法

全部患者在手术室内全身麻醉下, 实施双侧脑室引流, 引流的硅橡胶管的内径是3~4 mm, 安置胶管成功后, 要尽量抽吸血肿, 且用生理盐水冲洗, 与脑室外的引流装置相连接, 手术当天开始, 每日用1~2万U尿激酶, 并溶在5 mL生理盐水中分别注入双侧脑室, 双侧引流管夹闭2 h后, 再开放引流, 当引流不畅通时, 可使用生理盐水进行反复冲洗。初开放引流时, 引流管置于水平位或低位, 引流量增多后, 可渐渐抬高, 一直到高出侧脑室水平位置1~1.5 dm, 外引流连续实施3~6 d。术后第2天开始腰穿放液, 腰穿于夹闭双侧脑室外引流管半小时后进行, 腰穿完毕后开放脑室外引流管, 1次/d, 同时生理盐水进行置换, 1次/d, 直至脑脊液颜色变浅, 腰椎穿刺与双侧脑室引流均在严格无菌下实施。手术之后要多次实施CT复查, 观察患者脑室内的血肿引流状况, 对患者的尿激酶用量进行调整, CT显示脑室血肿消失, 患者的第三、四脑室已畅通, 没有扩张现象, 即可拔出引流管, 双侧脑室外的引流管拔出之前, 要先夹闭引流管, 并临床观察24 h, 患者没有恶化临床症状, 并不断好转, 也没有颅内高压症状, 此时可将引流管拔出。治疗过程中, 要每天观察患者引流出脑脊液的性状、常规及生化结果, 并观察患者生命体征的变化, 瞳孔与神智等变化状况, 通过CT观察患者脑室血肿量改变, 是否有脑积水现象, 并随访患者半年, 观察有无并发症出现。

2 结果

术后CT观察, 患者脑室出血的全部消失时间是5~11 d, 时间平均为6.8 d。32例患者中, 痊愈28例, 植物生存1例, 死亡3例, 6例患者出现一侧肢体的偏瘫, 患者脑室出血的全部消失时间是5~11 d, 时间平均为6.8 d。3例于住院期间出现交通性脑积水, 随访半年, 2例于出院后出现交通性脑积水, 均行脑室腹腔-腹腔分流术后恢复良好。

3 讨论

在临床实践中, 脑室出血是常见危重疾病, 可分成原发与继发性两类脑室出血。原发脑室出血的死亡率高, 出血易致脑室系统出现堵塞, 患者脑室快速膨胀, 引发急性的梗阻脑积水, 患者脑压会突然升高, 在脑室出血中, 尤其是第三、四脑室出血会刺激脑干, 让脑干的动脉出现痉挛, 致使脑干供血不够, 造成患者快速死亡, 出血对脑干、丘脑下部造成损害与积水, 容易引发颅内压的快速升高, 造成脑疝而死亡。与此同时, 血脑脊液当中的红细胞与化学物质遭到破坏后的产物, 像高铁离子与凝血酶等, 会对患者大脑造成进一步损害。该研究发现, 要治疗原发脑室出血问题, 首要解决问题为脑脊液循环问题, 将脑脊液CSF当中的有害物质清除掉, 运用脑室引流与腰椎穿刺术, 将无法正常吸收的脑脊液引出, 缓解患者脑室扩张, 并减轻对脑干及下丘脑的压迫, 让患者得到不断治疗机会, 其引流量控制在400 mL/d上下, 让脑脊液获得更新, 将脑室积血副产物释放出来, 降低患者继发性脑室出血情况的出现。罗家德[3]等人对40例原发脑室出血患者随机分成两组, 对照组实施传统引流手术, 而观察组实施双侧脑室引流与腰椎穿刺结合的治疗方法观察组的GCS分数下降比对照组更为明显, 观察组的改善情况, 比对照组更为优秀, 差异有统计学意义。又如朱明亮、朱云发[4]等人, 23例原发脑出血患者, 采用侧脑室穿刺与引流, 23例患者当中, 生存良好患者为17例, 通过双侧引流与腰椎穿刺, 脑室出血患者生存率得到明显提高, 其死亡率仅为17.4%。因此, 根据他人与该院的临床治疗观察, 采用双侧脑室引流与腰椎穿刺联并的方法治疗PVIH病, 需要注意下列问事项: (1) 一旦发现患者出现脑室出血, 要尽早实施手术, 超早期实施手术已在临床医学界达成共识, 患者早期手术可有效控制脑积血对脑脊液循环堵塞引发的颅内压升高, 还能控制脑血管痉挛与第三、四脑室扩张造成的脑结构破坏, 同时减少用脱水剂带来的水、电解质紊乱和肾功能损害等系列不良反应, 降低了患者的死亡率, 增强了患者的生存质量。 (2) 双侧引流畅通性关系着手术成败。传统单侧脑室出血引流清除脑室积血过慢, 且容易出现引流不畅及引流管堵塞, 不能迅速解除丘脑下部及脑干受压[2]。双侧引流不仅避免了单侧引流缺点, 其临床疗效还高于单侧引流, 增强了脑室积血的清除时间。 (3) 在治疗中, 要注意引流高度, 并应用尿激酶, 尿激酶是有效安全的, 刚开始时, 脑室积血比较黏稠, 流动性不高, 此时引流管可置于水平位或低位, 利于积血引流, 当引流量增多后, 可逐步抬高引流管, 最高点可比侧脑室高出1~1.5 dm, 只实施低位引流会造成患者颅内积气升高, 感染的机会就会增大, 而前角快速回缩, 对后角血液引流不利, 而过度引流会带来硬膜积液, 引流管高度需要注意, 使其恰当, 便于引流同时, 防止感染发生。脑室内血肿进行自我溶解吸收, 一般时间在12 d左右[1], 为减少患者颅内的感染机会, 缩短患者的引流时间是必要的。脑室血块溶解关键在脑室纤溶剂应用, 常用纤溶剂为尿激酶, 尿激酶有较强的溶解血肿作用, 且对脑组织无明显致炎性, 出血少、不良反应小, 价格低廉, 已有多名学者应用于临床。在脑脊液当中, 尿激酶活性更高, 而在血流当中, 尿激酶活性会被血浆蛋白抑制, 实施局部尿激酶用药, 可增强其优越性, 在该院治疗的32例患者当中, 没有继发性的脑出血与颅内感染, 就充分说明患者脑室出血, 应用纤溶剂治疗具有有效安全性。 (4) 腰穿要在严格无菌状况下操作, 且患者的生命体征稳下进行, 在放液过程中, 要注意放液速度。治疗过程中, 要每天观察患者引流出脑脊液的性状、常规及生化结果, 并观察患者生命体征的变化, 瞳孔与神智等变化状况。总之, 对原发性患者尽早实施双侧的脑室引流与腰椎穿刺联合治疗, 不仅能解决导水管积血引发的梗阻脑积水, 还能降低由于血性脑脊液刺激引发的蛛网膜腔粘连与颗粒阻塞, 降低迟发交通性脑积水发病率, 减少并发症的出现, 降低患者的脑室出血死亡, 提高生活质量。

参考文献

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[3]罗家德.改良双侧脑室前角穿刺外引流术治疗原发性脑室内出血的疗效观察[J].临床合理用药, 2010, 3 (22) :20-21.

脑室穿刺 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例患者均为2001年8月～2008年6月住院患者,所有患者均经头部CT确诊为全脑室积血铸型,且符合以下标准:(1)按Graeb分级评分为9～12分,均属重型脑室出血;(2)继发性脑室出血者其原发血肿出血量不超过20 m L,不需要行血肿穿刺术;(3)无严重心、肺、肾器质性疾病。

1.2 方法

将入院患者按随机数字表法随机分成A、B、C 3组,每组24例。3组入院后均常规给予利尿、脱水降颅压、护脑、维持水电解质平衡、抗炎、管理血压及支持对症处理,其中A组:内科治疗结合单侧脑室穿刺引流术;B组:内科治疗结合双侧脑室穿刺引流术;C组:内科治疗结合双侧脑室穿刺引流术加腰穿脑脊液置换。具体操作:(1)入院后即行单或双侧脑室额角穿刺,取发际后2、3 cm(或眉心向额顶9 cm)中线旁开2、3 cm处为穿刺点,常规消毒、铺巾、局麻,快速锥颅钻孔后,用导丝引导外径硅胶管向垂直于两外耳孔假想连线方向进入5、6 cm,拔出导丝即可见暗红色血性脑脊液涌出,固定引流管于头皮。引流管用30～50 m L生理盐水反复冲洗3～5次,注入尿激酶20 000 u(溶于生理盐水2 m L),闭管4 h后开放引流,如为两侧穿刺者可交替注入尿激酶以利于血块融化。术后接引流袋固定于高于侧脑室水平面12～15 cm处,以后每日行引流管冲洗及尿激酶注入,根据引流液颜色变化及头颅CT检查结果保留连续引流。拔引流管前先关闭引流管24 h,若患者无意识障碍加深,或无头痛、呕吐加重即可拔除引流管;(2)腰穿脑脊液置换:术后第2天即可开始,每日1次,每次置换总量30～50 m L。

1.3 疗效观察

依据1995年全国脑血管疾病学术会议修订的标准判定:基本痊愈、显著进步、进步、无变化或恶化、死亡。同时通过术后1、3、5、7、10和14 d复查头颅CT观察脑室积血清除时间。

1.4 统计学处理

本组数据资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,数据用SPSS11.0软件数据进行处理,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

3组患者年龄、神经功能缺损评分,经t检验,差异无统计学意义(P>0.05);3组脑室出血量按Greab脑室出血计分法计分,结果经t检验,差异无统计学意义(P>0.05);3组患者性别、Glasgow评分经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05)。以上说明3组间一般资料具有可比性。

注:1)与A、B两组比较,P<0.05;2)与A组比较,P>0.05

2.2 血肿清除时间

A组:3～5 d清除者1例,5～7d 5例,7～10 d11例,14 d 7例,平均清除时间(9.67±2.31)d;B组:3～5 d清除者3例,5～7 d 9例,7～10 d 7例,14 d 5例,平均清除时间(8.72±2.15)d;C组:3～5d清除者4例,5～7 d 15例,7～10 d 5例,平均清除时间(6.12±1.78)d。结果见表1。

2.3 3组患者治疗前后临床疗效比较

A组有效率(50.00%),病死率(25.00%);B组有效率(54.17%),病死率(20.83%);C组有效率(75.00%),病死率(8.33%)。具体结果见表2。

注:1)与A、B两组比较,P<0.05;2)与A组比较,P>0.05

3 讨论

脑室出血(包括原发性和继发性)在临床上很常见,特别是重型脑室出血患者病情危重,治疗效果差,其主要原因是脑室内积血阻塞了脑室系统,使脑室急剧膨胀,脑压升高,脑深部结构被破坏,特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干,引起高热、应激性胃黏膜病变、呼吸循环功能障碍等并发症[1]。因此,应尽快清除脑室内积血,解除压迫,阻断恶性循环,挽救患者生命。对于重型脑室出血,传统的内、外科治疗疗效差,病死率高。内科保守治疗病死率超过80.00%[2],外科开颅直接手术清除血肿损伤大,据文献报道,脑室出血直接手术病死率为35.70%～100.00%[3]。其主要原因是开颅手术对脑组织的损伤过大,而单纯血肿引流术清除积血速度慢,且不能及时解除对丘脑下部及脑干的压迫。因此,尽早清除第Ⅲ、Ⅳ脑室积血是影响治疗和预后的关键[4]。双侧侧脑室穿刺引流结合腰穿脑脊液置换对于清除脑室内特别是中线脑室系统内积血,恢复正常脑脊液循环通路具有重要作用,防止或减少脑积水、癫痫等并发症的发生,且简便易行、安全易控[5]。

本研究3种不同方法的治疗结果表明,C组双侧脑室引流加腰穿脑脊液置换能快速地清除脑室内积血。因此,其有效率显著地高于A、B组(P<0.05),平均血肿清除时间短于A、B两组(P<0.05),病死率亦显著低于A、B两组(P<0.05),这表明双侧脑室引流加腰穿脑脊液置换是一种比较有效的治疗方法。B组的治疗虽然能有效地清除脑室内积血,但其对Ⅲ、Ⅳ脑室、蛛网膜下腔内积血的清除作用较弱,而腰穿脑脊液置换则可直接清除上述积血,Ⅲ、Ⅳ脑室积血铸形又是直接影响患者预后的重要因素[6]。C组的治疗方法正好解决了上述问题,因其为双侧脑室引流、冲洗,当一侧引流管被血凝块阻塞而注入尿激酶后闭管时,则开放另一侧引流管而不影响冲洗,可以持续引流,有效地清除积血[7]。腰穿脑脊液置换时,可从脑室引流管冲洗给予合适压力,促使第Ⅲ、Ⅳ脑室、蛛网膜下腔的积血流动,易于排出体外。

总之,双侧脑室穿刺引流结合腰穿脑脊液置换治疗方法为重型脑室出血提供了一种较为理想的治疗方法,且此方法简单、安全可靠,容易掌握,值得临床推广使用。

摘要：目的 探讨双侧脑室穿刺引流与腰穿脑脊液置换治疗重型脑脑室出血的有效性。方法 重型脑室出血患者72例,随机分为A、B、C 3组,分别进行内科治疗结合单侧脑室穿刺引流术(A组)、内科治疗结合双侧脑室穿刺引流术(B组)与内科治疗结合双侧脑室穿刺引流术加腰穿脑脊液置换(C组)。结果 C组脑室积血清除时间明显比A、B组缩短(P<0.05),且病死率低。结论 双侧脑室穿刺引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血是一种比较安全、有效的方法。

关键词：脑室出血,脑室穿刺引流,脑脊液置换

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脑室穿刺 第5篇

病例1, 男, 4 6岁, 因车祸致重型颅脑损伤, 行开颅手术, 术后给予经额侧脑室穿刺置管行颅内压监护, 1周后病情稳定, 停颅内压监护并拔除脑室引流管, 拔管后第3天, 复查头C T显示:原脑室引流管颅内穿刺通路上, 可见到条状类似于引流管的高密度影, 长度自颅骨内板至侧脑室壁1/2交界处均见显影。此前未见过此现象, 患者家属认为, 医生在拔管过程中操作不慎, 致引流管未完全取出, 断在颅内。患者家属以医疗事故为由状告医院。后经协商, 行开颅探查, 术中未见引流管, 于颅骨穿刺点下方脑皮层, 可见砂粒状黄白色样物, 取出能取到的部分, 尽量少破坏脑组织后, 关颅。术后病理为钙化组织, 见到少量胶质细胞增生。探查术后, 复查头C T:脑组织内仍有少部分条状高密度影。因颅内并无引流管残留, 一场医疗纠纷随之化解。回顾此患者头C T片:带引流管时, 颅内引流管区CT值为36HU, 而拔管后, 类似引流管的条状影像的CT值为109HU。

病例2, 女, 6 3岁, 因小脑出血破入脑室致急性梗阻性脑积水急行经额侧脑室外引流术、小脑血肿清除后颅窝开窗减压术, 术后7 d拔除侧脑室外引流管 (拔管过程顺利并仔细检查确保拔出引流管的完整性) 。拔管后第2天, 复查头C T:颅内引流管的穿刺通路上, 可见条状类似于引流管的高密度影, 长度自颅骨内板一直到侧脑室壁边缘均显影, 其CT值为9 9 H U, 而带引流管时引流管区的CT值为31HU。术后1个月, 复查头CT, 颅内条状高密度影无明显变化。

病例3, 男, 5 5岁, 因高血压右侧丘脑出血破入脑室致急性梗阻性脑积水, 急行经额侧脑室外引流术, 术后应用尿激酶脑室内注入。术后7 d, 脑室内积血引流满意, 脑脊液循环通畅。术后8 d拔出脑室外引流管 (拔管过程顺利并仔细检查确保拔出引流管的完整性) 。拔管后3 d, 复查头CT:颅内引流管的穿刺通路上, 可见条状类似于引流管的高密度影, 长度自颅骨内板一直到侧脑室壁中内2/3交界处均见显影, 其CT值为102HU, 而带引流管时引流管区的CT值为38HU。术后1个月, 复查头CT, 颅内条状高密度影无明显变化。

上述3例患者均无甲状旁腺功能亢进表现, 住院期间, 血钙测定值均在正常或稍偏下水平。

我院2例患者现距发病均已1年以上, 生活基本自理, 无癫痫 (未用抗癫痫药) 。

2 讨论

经额侧脑室外引流术, 是抢救急性梗阻性脑积水、行颅内压监护等采取的常规微创手术。手术操作并不复杂, 引流管的保留时间以1周为宜, 超过1周增加颅内感染机会。超过1周而需要继续引流者, 需行对侧脑室重新置管。此3例患者所下引流管的位置满意, 引流管的保留也未明显超出常规引流时间, 且引流管保留期间及拔管后均未发生颅内感染, 其拔除引流管后, 头C T片显示的颅内穿刺通路的条状高密度影, 皆是从颅骨内板开始, 沿穿刺通路到达不同的深度 (均未超过引流管的深度) 。笔者查阅教科书及文献, 未见此类现象的报道及说明。笔者据此类患者头C T表现, 结合病理学知识, 认为:各种原因导致的颅高压使脑灌注相对不足, 脑组织不同程度缺血缺氧, 颅内p H值偏酸, 使本已因穿刺而骨质松动的颅骨内板钙盐溶解, 局部钙离子浓度升高, 而后由于颅高压的逐步缓解, 脑缺血缺氧得到改善, 颅内p H值上升, 此时钙盐析出沉积;另一方面, 由于引流管作为异物对脑组织的刺激, 导致了间叶组织的化生, 从而导致了上述现象的出现, 但因迄今为止积累的资料少, 缺乏进一步临床研究, 故真正的钙化原因以及此现象是否全归结为钙化, 有待进一步探讨。笔者认为此现象并不需要特殊处理, 只需给患者及家属一个合理解释, 以避免医患纠纷的发生。

摘要：笔者于2004年, 在天津某三甲医院进修学习期间, 见到1例经额脑室外引流术拔管后穿刺通道钙化的现象。回到我院后, 又见到2例此类患者。

脑室穿刺 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年6月收住于我院神经内科重症监护室的21例重症原发性脑室出血病人作为研究组,男13例,女8例;年龄61.8岁±8.0岁;左侧脑室铸型为主的病人12例,右侧脑室铸型为主的病人9例,均合并有第三脑室及中央导水管积血;8例合并有第四脑室积血。选择2011年1月—2012年8月我科经锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术的21例重症脑室出血病人作为对照组,男15例,女6例;年龄62.3岁±8.9岁;左侧脑室铸型为主的病人16例,右侧脑室铸型为主的病人5例,均合并有第三脑室及中央导水管积血;其中有8例合并有第四脑室积血。

1.2 纳入标准

①根据病史及临床症状及头颅CT证实为原发性脑室出血;②既往患高血压或者在发病时出现血压升高,排除其他的原因所致脑室出血;③CT显示出血灶在基底节区、或丘脑,或侧脑室前角旁,均存在一个脑室铸型以上的脑室出血;④年龄35岁~75岁;⑤格拉斯哥预后评分法(Glasgw outcome scale,GOS),Glasgow昏迷评分量表(GCS)≥8分;⑥入院时生命体征不平稳但不包括已经发生脑疝的病人;⑦病人家属配合随访≥3个月;⑧无其他严重的全身性器质性疾病。病例剔除标准:治疗未满疗程或无法判断疗效者。

1.3 穿刺部位选择原则及操作方法

两组病人均在发病后6h后手术治疗,尽量在24h内完成手术。同时给予常规治疗监测血压与颅内压,保持呼吸道通畅,脱水降颅压,预防并发症,维持电解质及酸碱平衡。两组均行锥颅钻孔微创侧脑室前角穿刺引流术,依据头颅CT片确定颅表穿刺点,尽量选择铸型明显侧侧脑室的前角为穿刺侧,应用电钻钻通颅骨及硬脑膜后,在穿刺针引导下将一次性无菌硅胶脑室引流管置入侧脑室前角,尽量缓慢释放脑脊液,使颅内压逐渐下降。颅内压平稳后,连接于三通转向阀,再连接于一次性密闭脑室引流瓶,下接无菌引流袋,并置于床下方固定,然后逐渐将引流管近穿刺点部位置于穿刺点上10cm~15cm处固定。当脑室积血明显,脑脊液引流不畅,存在梗阻性脑积水的病人,两组均在脑室内注入尿激酶2×104IU后进行夹闭引流管3h~4h后开放引流管引流,反复多次尿激酶注入直至脑脊液变清亮。研究组病人同时行腰大池置管引流术,在侧脑室穿刺引流术后6h~24h即行腰大池置管引流术。用17G硬膜外穿刺针进行腰穿,腰穿成功后通过穿刺针将19G硬膜外麻醉管理器导入脊髓蛛网膜下腔后用一次性贴膜胶覆盖穿刺部位胶布固定于背部皮肤,引流管另一端连接一次性颅脑引流器持续引流,根据颅压应用调节器调节滴速,控制引流量在每日150mL以内。

1.4 观察指标

比较两组病人术后脑脊液变化,脑室积血改变情况,术后1月GOS预后评分,术后9个月日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)评分变化及死亡率。1月后选用进行评价。具体评分:尽管有轻度功能障碍,但已恢复正常生活(5分基本正常);残疾但可独立生活能在保护下工作(4分轻度残疾);清楚但残疾需要人照料日常生活(3分重度残疾);只有最小生命反应如存在睡眠/清醒周期的眼睛睁闭(2分植物生存);死亡(1分)。9个月后评分选用ADL评分。

1.5 统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差( ±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。以为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑脊液转清亮及三、四脑室积血大部分消失时间比较

研究组脑脊液转清时间及第三四脑室积血清除时间均较对照组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

d

2.2 术后1个月GOS评分评定情况

研究组GOS评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

例

注:两组比较,P<0.05。

2.3 术后9个月后ADL评分评定情况

研究组ADL评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

例

注:两组比较,P<0.05。

2.4 合并症及手术安全性评价

重症脑室出血常见合并症是上消化道出血,其次是肺部感染,还有颅内感染。研究组6例合并上消化道出血,6例肺部感染,1例颅内感染。对照组8例合并上消化道出血,8例肺部感染,1例颅内感染。锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术和腰大池置管引流术均为微创手术方式,创伤小,风险小,安全性高。

3 讨论

原发性脑室出血是脑室内脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm出血破入脑室,出血量少时仅表现为突发头痛、呕吐、项强、Kernig阳性,一般意识清楚,预后良好。出血量大时,很快进入昏迷或昏迷逐渐加深,双瞳孔缩小成针尖样,病理反射阳性,早期出现去脑强直发作,常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血,中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症、预后差、多迅速死亡。治疗重症脑室出血关键在于能否彻底清除第三和第四脑室积血,解除急性梗阻性脑积水,恢复正常脑脊液循环通路[1[1]。无论是原发性还是继发性重症脑室出血,血肿充满脑室系统,使脑内中线结构(丘脑、下丘脑和脑干结构)受到挤压,不仅血肿压迫还有血凝块阻塞脑脊液循环通路,导致急性梗阻性脑积水,同时颅内压迅速升高易诱发脑疝形成[2[2],加重脑损害,甚至危及病人生命。病人意识障碍的主要原因为血肿致颅压增高造成脑干网状结构和大脑皮层功能受到抑制或损害,因此清除脑室积血,才能使脑中线结构少受压,才能使丘脑深部结构少破坏,避免血肿压迫和刺激下丘脑和脑干引起的各种脑功能的激发损害和并发症的发生,提高救治成功率。

锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术并腰大池置管引流缩短重症脑室出血时血性脑脊液转清亮时间,而且能迅速清除第三、四脑室中积血,减少并发症的发生,提高急性期的重症脑室出血病人存活率。

根据临床观察结果体会有:①为防止出现脑疝及低颅压,腰大池引流量每天不应超过200 mL,以防止引流速度过快导致张力性气颅的发生桥静脉撕裂出血反致脑室出血加重[3[3]。②术式选择先行侧脑室前角穿刺引流,可降低颅内压,再实施腰大池穿刺置管引流术避免脑疝形成。③手术成功后应密切观察引流液变化,观察引流管是否有堵塞如果有应尽快给予处理,以保证引流畅通,保持双管持续稳定的引流状态。④预防感染,侧脑室引流时间、腰大池引流时间控制在7d左右。

腰大池置管持续引流配合侧脑室穿刺引流术创伤小。联合应用使引流更有效及时彻底地清除脑室系统内积血,由此促进病人意识好转,也可避免因大量甘露醇等脱水剂造成电解质及酸碱平衡紊乱和肾衰,降低死亡率。

摘要：目的 探讨侧脑室穿刺引流并腰大池置管引流术治疗重症脑室出血的临床疗效及安全性。方法 选择2013年1月—2015年6月就诊于我院神经内科的21例重症脑室出血病人作为研究组;2011年1月—2012年8月我科经锥颅钻孔穿刺侧脑室引流的21例重症脑室出血病人作为对照组。研究组行侧脑室穿刺引流并腰大池置管引流术,观察比较两组术后脑脊液转清情况,1个月后神经功能评分,9个月日常生活能力。结果 术后1个月研究组的神经功能评分明显高于对照组,并发症及死亡率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与侧脑室穿刺引流术相比,侧脑室穿刺引流加腰大池置管引流术治疗重症脑室出血可降低病人致残率,提高生活能力。

关键词：重症脑室出血,侧脑室穿刺引流术,腰大池置管引流术

参考文献

[1]陈固善,余玉银.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血[J].中华神经医学杂志,2005,4(4):411-412.

[2]曹文军,田力学,田志刚.双侧侧脑室引流加尿激酶灌洗并腰穿脑脊液置换治疗重症继发性脑室出血[J].中华急诊医学杂志,2004,13(11):758-759.

脑室穿刺 第7篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

单纯脑室引流组:30例, 男18例, 女12例, 年龄35~81岁, 平均年龄58.1岁;其中60岁以上的18例, 有高血压病史29例, 糖尿病史7例, 入院时嗜睡4例, 浅昏迷10例, 深昏迷16例;双侧瞳孔散大2例, 单侧瞳孔散大4例。引流术距离发病时间:6 h内者5例, 6 h~3 d者25例。原发出血部位:脑室3例, 基底节区11例, 丘脑15例, 额叶1例;单侧脑室积血铸型21例, 双侧脑室积血铸型9例, 30例全部存在第三、四脑室积血。

联合治疗组:30例, 男17例, 女13例, 年龄36~80岁, 平均年龄57.6岁;其中60岁以上的19例, 有高血压病史30例, 糖尿病史8例, 入院时嗜睡4例, 浅昏迷9例, 深昏迷17例;双侧瞳孔散大2例, 单侧瞳孔散大5例。引流术距离发病时间:6h内者6例, 6 h~3 d者25例。原发出血部位:脑室3例, 基底节区12例, 丘脑14例, 额叶1例;单侧脑室积血铸型20例, 双侧脑室积血铸型10例, 30例全部存在第三、四脑室积血。

入选病例采用序贯设计, 随机分组对照观察。两组病例治疗前的各项数据, 经统计学分析差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 材料

山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器 (F10脑室引流管) ;北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针;河南新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性使用麻醉穿刺包 (型号:AS-E/S) 。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗

包括管理血压, 控制颅压, 维持水电解质酸碱平衡及营养支持, 防治脑血管痉挛、感染、抽搐、应激性溃疡等并发症。

1.3.2 脑室穿刺方法的选择

单侧侧脑室及第三、四脑室铸型者, 可行铸型侧侧脑室额角穿刺血肿尿激酶液化治疗, 无出血侧侧脑室行额角穿刺置管, 排出脑脊液缓解颅内高压。双侧侧脑室及第三、四脑室均铸型者行双侧侧脑室额角穿刺置管血肿尿激酶液化治疗。若原发出血部位血肿较大, 尤其是对第三脑室产生明显挤压的, 同时对其行YL-1型单针穿刺引流。

1.3.3 治疗时间

发病后愈早愈好, 以免加重继发损害, 但对脑室内积血太多, 脑室已经扩张, 危及生命者, 可立即侧脑室穿刺引流。先进行侧脑室和原发血肿的穿刺, 等待颅压稳定后再做腰大池穿刺置管。

1.3.4 穿刺方法

根据CT片定位确立侧脑室前角或血肿穿刺点, 穿刺点周围头皮常规消毒, 穿刺点麻醉, 头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开1 cm, 经皮钻透颅骨、硬脑膜达侧脑室额角, 置入脑室引流管, 抽吸出适量陈旧性血液, 然后用生理盐水反复置换, 最后注入尿激酶液3万u/3 m L, 关闭脑室引流管3 h后再持续外引流。血肿应用YL-1型血肿粉碎针穿刺, 经皮钻透颅骨及硬脑膜, 拔出钻芯, 插入塑料针芯, 缓慢把微创针送至血肿中心, 退出针芯, 盖好盖帽, 接好引流侧管, 用5 m L无菌注射器轻轻地抽吸脑内血肿 (应避免负压过大, 以免再出血) , 然后无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色转淡, 注入尿激酶液3万u/2 m L, 连接无菌引流袋, 根据颅内压关闭引流管1~3 h后再持续外引流, 用无菌敷料包扎固定引流管各连接处及穿刺部位。将脑室引流瓶固定至穿刺点上方15~20 cm处。在引流过程中2~3次/d用生理盐水与脑脊液等量置换, 穿刺部位每日消毒、更换辅料。对于脑室内积血多、引流不畅、且无活动性出血的病例, 可脑室内注入尿激酶2~3万u/次, 保留1~3h, 液化脑室内血凝块, 1~2次/d, 待脑室内积血清除, 脑室回复, 脑室引流管通畅时, 及时停用尿激酶。1.3.5腰大池置管引流术联合治疗组在侧脑室穿刺引流术后第2~3 d, 无明显颅高压症状、体征, 并且脑CT检查排除脑室扩张, 即可进行腰大池置管引流术。方法:取腰椎二、三或三、四棘突间隙为穿刺点, 用硬脊膜外穿刺针进行腰穿, 进针5~6 cm, 退出针芯, 见脑脊液流出后, 将导管植入脊髓蛛网膜下腔骶尾方向5 cm, 边推进导管边拨出穿刺针使脑脊液呈流通状态, 用胶布把引流管固定于脊柱棘突旁, 从颈旁引出。末端接导管连接器并与引流袋连接, 引流袋的高度在高于双侧外耳孔水平连线上10~15 cm (低于脑室引流瓶5 cm) , 每24 h引流量在200~300 m L左右。术后应用抗生素。

1.3.6 拔管指征

脑室引流液及腰大池置管引流液变清, 复查CT蛛网膜下腔高密度影消失, 脑室回缩, 可试夹脑室引流管24~48 h, 观察临床症状无恶化, 即可拔除脑室引流管。大部分脑室引流管置留时间在7 d左右, 该研究有2例留置时间达12 d, 7~12 d左右腰大池引流的脑脊液明显变淡、清亮后, 即可拔除腰大池引流管。

1.4 统计方法

数据应用统计软件SPSS 12.0进行处理, 计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。 (x±s)

2 结果

2.1 两组症状、体征消失时间比较

联合治疗组与单纯脑室引流组相比, 头痛、脑膜刺激征及意识障碍消失时间显著缩短, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

注:与对照组比较, *P<0.01。

治疗结果联合治疗组30例, 死亡4例, 病死率为13.3%;单纯脑室引流组30例, 死亡9例, 病死率为30.0%。经统计学处理, 两组差异有统计学意义 (χ2=4.0917, P<0.05) 。6个月后随访, 联合治疗组存活者发生交通性脑积水4例, 占存活患者的15.%, 单纯脑室引流组存活者发生交通性脑积水9例, 占存活患者的42.9%, 统计学处理, 两组差异有统计学意义 (χ2=4.3819, P<0.05) 。

3 讨论

脑室铸型出血, 为脑出血的重型。是因为脑室内积血阻塞了脑脊液循环通路, 形成急性梗阻性脑积水, 脑室急性扩张, 颅内压急剧增高, 继而形成脑疝及破坏脑深部结构, 致中枢性呼吸、循环衰竭, 脑室的血液进入蛛网膜下腔后血小板及红细胞破坏, 释放5-羟色胺、血栓烷素A2、前列腺素、儿茶酚胺、血管紧张素、组胺及氧合血红蛋白等“致血管痉挛原”刺激血管和脑膜, 使脑血管痉挛和蛛网膜粒粘连, 造成脑组织缺血缺氧和脑脊液循环障碍, 致使脑组织受到不可逆性损伤。

影响IVH患者预后的主要因素取决于脑室内积血的量和脑脊液循环梗阻的程度, 能否及时清除脑室内及蛛网膜下腔的积血和促进脑脊液循环畅通是降低病死率、提高患者生存质量的关键。虽然脑室置管理论上可以引流脑室内的血液和脑脊液, 但由于难以保持引流管通畅而且脑室内血液引流缓慢, 单纯使用脑室置管可能无效[1]。如何才能尽早清除脑室内特别是第三、四脑室内积血、畅通脑脊液的循环、改善脑的微循环是治疗成功的关键所在。有动物实验和临床研究表明脑室内应用纤溶药, 包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂, 可通过加速血块溶解和血液清除来降低病死率和残疾率[2,3,4,5]。该研究两组病例行单侧或双侧侧脑室穿刺置管, 脑室内注入尿激酶液, 迅速液化、引流了脑室内血凝块, 缓解了因第三、四脑室扩大对周围重要脑组织的压迫, 改善了脑室周围脑组织的微循环。有报道[6], 脑室外引流虽能有效控制颅内压, 但对迟发性脑积水的防止作用不明显。是因为IVH血液必然进入蛛网膜下腔, 即形成了继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔的血液不清除, 就可以发生蛛网膜、蛛网膜粒粘连, 发生脑积水的机率不会降低, 所以清除蛛网膜下腔积血的重要性不亚于原发性蛛网膜下腔出血。应尽早迅速清除蛛网膜下腔的积血, 减少蛛网膜下腔积血及其分解产物造成脑血管痉挛继发的不可逆性脑损伤, 并且减少蛛网膜炎性反应的程度, 预防蛛网膜粘连, 防止蛛网膜颗粒的机化粘连, 从而减少梗阻性或交通性脑积水的发生, 提高患者生存质量。近年来, 国内开展了腰穿脑脊液置换术[7]、腰大池置管引流术[8,9,10]等治疗方法清除蛛网膜下腔的积血, 取得了一定的疗效。该研究联合治疗组的病例侧脑室穿刺置管并应用尿激酶3~5 d后即可使第三、四脑室的血液完全清除。而腰大池穿刺置管持续引流脑脊液可促进脑脊液循环, 特别是第三、四脑室的通畅, 迅速排出蛛网膜下腔的积血, 从而净化了脑脊液。值得注意的是, 腰大池穿刺置管持续引流净化脑脊液术一般在侧脑室穿刺引流术后第2~3天, 并且脑CT检查排除脑室扩张后进行, 是由于此时侧脑室穿刺引流术后颅内压已降低, 腰大池穿刺一般较安全。该研究联合治疗组与单纯脑室引流组相比, 死亡率低, 头痛、脑膜刺激征及意识障碍消失时间显著缩短;联合治疗组发生交通性脑积水者明显少于单纯脑室引流组。

两组发生交通性脑积水13例患者中, 6例进行了及时诊治, 其中5例恢复较好;7例因为诊治较晚, 恢复差。由此可提示, 凡IVH患者经治疗好转后, 又出现智能障碍或智能障碍加重者, 就应该考虑有可能并发了交通性脑积水, 及早进行脑CT、MRI检查或腰穿测颅内压及放液试验性治疗, 及早确诊、治疗, 预后较好, 否则预后不良。

该研究采用侧脑室穿刺置管、反复多次侧脑室注入尿激酶液溶解血块并腰大池置管持续引流净化脑脊液术, 能够尽快清除脑室及蛛网膜下腔的血液, 畅通脑脊液循环途径, 减轻了蛛网膜下腔积血及其分解产物造成脑血管痉挛继发的不可逆性脑损伤, 并且减少蛛网膜炎性反应的程度, 预防蛛网膜粘连, 防止蛛网膜颗粒的机化粘连, 从而提高了抢救成功率, 减少梗阻性或交通性脑积水的发生, 减少了并发症, 提高患者生存质量。由此认为, 侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血简单易行, 疗效确切, 安全可靠, 值得在临床推广应用。

摘要：目的 研究侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血的疗效。方法 对60例脑室铸型出血患者进行侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗 (联合治疗组) 及单纯脑室穿刺引流治疗 (单纯脑室引流组) 的随机对照研究, 以比较两种疗法治疗患者的死亡率、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间、意识障碍消失时间及交通性脑积水的发生率。结果 联合治疗组患者死亡率、头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间、意识障碍消失时间及交通性脑积水的发生率均与单纯脑室引流组存在显著性差异。结论 侧脑室穿刺并腰大池置管持续引流净化脑脊液治疗脑室铸型出血简单易行, 疗效确切, 安全可靠, 值得在临床推广。

关键词：脑室铸型,侧脑室穿刺引流术,腰大池置管引流术

参考文献

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脑室穿刺 第8篇

1 资料与方法

1.1 病例选择

所有病例均为重型脑室出血, Graeb评分≥5分。包括原发性脑室出血 (血肿集中在脑室内) 及继发性脑室出血 (出血主要在脑室内, 脑室外血肿量≤15 m L) 。除外严重心脏、肺部、肝、肾、凝血功能障碍。年龄≤75岁。其中有明确高血压病史者31例, 未能完全明确病因者11例。近期无感染、输血及其他严重疾病史。

1.2 一般资料

治疗组共42例, 男性28例, 女性14例, 年龄35~75岁, 平均53.8岁;原发性脑室出血7例;继发性脑室出血35例, 其中丘脑破入脑室12例, 基底节区破入脑室27例, 脑叶破入脑室3例。GCS≤5分11例, 6分≤GCS≤8分27例, GCS≥9分14例;出现一侧瞳孔散大12例, 双侧散大3例;呼吸节律改变6例。对照组共39例, 男性24例, 女性15例, 年龄36~73岁, 平均50.1岁;原发性脑室出血5例;继发性脑室出血34例, 其中丘脑破入脑室10例, 基底节区破入脑室27例, 脑叶破入脑室2例。GCS≤5分8例, 6分≤GCS≤8分28例, GCS≥9分3例;出现一侧瞳孔散大9例, 双侧散大2例;呼吸节律改变4例。治疗组与对照组在性别、年龄、出血部位、GCS评分、瞳孔改变、呼吸节律改变等6个方面均无显著性差异, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.3 头颅CT扫描情况

所有病例均于入院后性头颅CT扫描确诊重型脑室出血。按多田公式计算脑内血肿量均≤15 m L;脑室积血程度按Graeb法分级[2], Graeb评分均≥5分。治疗组脑室内积血程度5~8分31例, 9~12分11例;对照组脑室内积血程度5~8分32例, 9~12分7例。治疗组与对照组在脑室内积血程度方面亦无显著性差异, 具有可比性。

1.4 治疗方法

患者住院后立即保持呼吸道通畅, 建立静脉通道, 脱水降血压, 止血, 控制血压, 急查血常规、凝血功能及急诊生化。做好病例选择, 除外严重心、肺、肝、肾功能障碍及年龄>75岁者。如患者出现脑干及呼吸循环衰竭、严重凝血功能障碍者, 则为手术禁忌。做好术前各项相关准备后送手术室。如有必要先床边气管切开。①双侧侧脑室穿刺外引流方法。上矢状线向左右各旁开2.5 cm与双额发际内2.5 cm交点即为穿刺点。常规消毒术野, 铺无菌巾, 利多卡因局部浸润麻醉或基础麻醉下先行一侧穿刺, 切开头皮直达颅骨面, 剥离骨膜并撑开头皮, 头皮止血后取电动钻或手动钻于预定穿刺点处钻穿颅骨。烧灼并以尖刀切开硬脑膜。取圆钝弹头带4侧孔内径为3~4 mm的硅胶脑室引流管 (带内芯以固定方向) 平行于矢状线并对准双侧外耳道假想连线穿刺, 约进入5~6 cm有落空感后再进入1~2 cm即可退出内芯。即可见血性脑脊液 (混血块) 涌出, 此时应注意控制涌出速度不宜过快, 以避免脑室壁或脉络丛血管扩张出血。如无脑脊液流出, 则取10 m L注射器以适当负压回抽即可回抽出血块 (注意负压不宜太大) 。颅骨孔以明胶海绵填塞后固定引流管, 接密闭引流袋, 缝合头皮。同样方法行另一侧侧脑室前角穿刺外引流。一般先行血肿量较多一侧脑室穿刺。取生理盐水反复经血肿量较少一侧脑室的脑室引流管注入以打通室间孔, 常可见到由一侧脑室引流管注入生理盐水后经另一侧脑室引流管流出。术毕一侧脑室引流管置低位引流, 另一脑室引流管最高端则抬高于侧脑室平面15~20 cm。②双侧侧脑室尿激酶灌注冲洗方法。取尿激酶4万U+NS 10 m L充分溶解, 严格无菌情况下经脑室引流管注入, 夹管2~3 h后松夹, 在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次, 直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续引流方法。双侧侧脑室穿刺外引流后第2~3天可行腰大池引流术。所用器材为腰大池持续外引流装置。方法同腰椎穿刺术。腰穿成功后见脑脊液流出。取软质硬膜外导管置入腰椎蛛网膜下腔间隙约10~20 cm, 引流导管远端接三通管及密闭无菌引流袋。使引流管最高端高于腋中线10~20 cm左右, 控制引流量及引流速度 (10~15 m L/h) 。血性脑脊液色淡至澄清。本治疗组引流约4~8 d。④拔除侧脑室及腰大池引流管时机。血性脑脊液色淡至澄清, 脑压不高, 脑室内无感染时复查头颅CT。当脑室系统内血肿消失时先拔除一脑室引流管, 另一管夹闭24 h后未出现意识障碍、发热等症状时即可拔除。双侧脑室引流管拔除后观察1~2 d后同样未出现意识障碍、发热等症状时复查头颅CT示脑室系统及中脑导水管无血肿、无脑积水表现时可拔除腰大池引流管。⑤所有操作均须严格无菌, 对病情过程的观察应细致。⑥所有患者入院后予常规综合治疗。包括吸氧、控制血压、脱水降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防消化道应激性溃疡出血、翻身拍背排痰、维持水电解质平衡、加强营养支持、预防并发症、促进神经功能恢复等多种措施。

1.5 统计学处理

应用统计软件SPSS11.5进行资料处理, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗结果比较:

所有参与比较的81例患者在发病后12个月根据GOS评定标准分为痊愈、中残、重残、植物生存、死亡5种结果。见表1。

注:与对照组比较, χ2=3.995, P<0.05

2.2 两组在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间比较 (表2) 。

注:与对照组比较, t=2.763, P<0.05

2.3 术前、术后影像比较

①病例1:患者男性, 57岁。突发神志不清反复呕吐1.5 h入院, 入院后即行本术式治疗, 3 d后意识逐渐转清, 17 d后搀扶出院, 生活完全自理。见图1。②病例2:患者女性, 49岁。突发不省人事伴肢体抽搐1 h入院, 入院后即行本术式治疗, 6 d后意识转清, 21 d后步行出院。见图2。

3 讨论

脑室出血发病率、致残率及病死率均较高。重型脑室出血起病急, 患者往往陷入昏迷状态, 病情危重, 病死率极高。重型脑室出血的危害有三个方面:①脑室内血肿堵塞脑脊液循环通路, 导致急性梗阻性脑积水引起恶性颅内压增高, 第三脑室、中脑导水管、第四急性扩张压迫下丘脑及脑干, 最终出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。②脑室内的血肿本身对脑组织特别是深部脑组织的机械性压迫, 影响最基本的生命活动。③出血流入蛛网膜下腔后, 血细胞破坏释放血管活性物质, 引起脑血管痉挛, 可并发大面积脑梗死[3]。因此迅速清除脑室内血肿、打通脑脊液循环通路、解除颅内压增高、减少继发性脑损伤成为治疗重型脑室出血最迫切的需要, 直接关乎病情及预后, 故必须分秒必争, 抢救生命[4,5]。目前脑室出血的治疗方法包括保守治疗、脑室外引流及手术。手术方法分直接开颅清除血肿及脑室穿刺和/或联合腰穿脑脊液置换。直接开颅清除脑室内血肿能较快清除脑室内血肿, 但开颅手术创伤太大, 且仅限于直视部位, 即限于清除双侧侧脑室内血肿, 对第三脑室、中脑导水管及第四脑室血肿却无能为力。目前直接开颅手术已较少采用[6,7,8]。我们此前常规用对侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗, 积累了一定经验。2008年4月后我们采取双侧侧脑室急诊穿刺, 在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流这种方法治疗重型脑室出血取得了满意的疗效, 并与对照组的方法做比较分析, 证实较有效。

本治疗组治疗方法与对照组比较优点分析如下:①双侧侧脑室穿刺引流:能及时抽出清除脑室内血块, 解除急性梗阻性脑积水, 改善脑脊液循环通路, 减少血肿对脑组织的机械性压迫, 因而阻断该病引起的急性脑疝。单管引流积血较慢, 还会出现引流管堵塞。双管很少出现堵管情况, 从而保证血性脑脊液的持续引流。②双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗:尿激酶具有直接激活纤溶酶原的作用, 使纤维蛋白降解, 血凝块迅速溶解, 无毒性及抗原性, 无明显出血倾向, 不良反应少, 可反复使用, 局部用药可减少用药剂量及用药时间, 起到局部溶解血肿的效果[9,10,11]。笔者在手术过程即予尿激酶给药。方法是取尿激酶4万U+NS 10 m L充分溶解, 严格无菌情况下经脑室引流管注入, 夹管2~3 h后松夹, 在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次, 直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续外引流:可很快引流出第三脑室、中脑导水管及第四脑室的积血, 加速脑室系统循环通畅, 减少脑积水及蛛网膜粘连的机会, 从而缩短脑室置管时间。本治疗组的脑室通畅时间为 (4.7±2.5) d, 脑脊液正常时间为 (5.9±1.3) d, 均明显短于对照组的 (14.6±3.6) d及 (13.4±3.1) d。拔管时间亦较对照组短, 分别为 (5.5±1.6) d及 (14.9±2.3) d。上述比较均具有明显意义。本治疗方法与文献报道中报道的单侧或双侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗具有优越性, 即在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间三方面均缩短[12,13]。

值得一提的是, 对重型脑室出血应尽快明确病因, 怀疑颅内动脉瘤或动静脉畸形者应尽早全脑血管造影, 如为阳性行神经介入或夹闭术[14]。

另外对呼吸循环已出现衰竭, 或伴有严重心、肺、肝肾、凝血功能障碍者, 则应明确病情已不可逆转, 预后极差, 应视为手术禁忌证。

重型脑室出血的治疗是神经外科临床工作中常见的系统的专业的复杂的过程。病情判断、观察应及时准确。尽早清除脑室内积血, 打通脑脊液循环通路, 减轻脑干、下丘脑的继发性损害是减少死残率, 改善生存质量的关键。通过对对照组的比较及相关文献的复习, 我们认为双侧侧脑室急诊穿刺, 在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗重型脑室出血是一种切实可行的方法。参考文献

摘要：目的 探讨急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血的临床治疗效果。方法将我院于2008年4月至2013年4月共收治的符合条件的急性重型脑室出血患者42例均急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶在两脑室引流管交替灌注冲洗, 腰大池持续外引流。治疗期间积极采取各种综合治疗措施。根据其治疗效果, 与以前常规单侧侧脑室引流的39例资料对照。结果 本组治疗的42例重型脑室出血患者的脑室血肿清除时间、脑脊液转澄清时间、拔除引流管时间较对照组明显缩短。本治疗组脑室及腰大池引流平均6.2 d并拔管。术后无颅内感染及明显再出血, 2例因脑积水行脑室-腹腔分流术。随访12个月。基本痊愈18例 (42.9%) , 中残10例 (23.8%) , 重残4例 (9.5%) , 植物生存2例 (4.8%) , 死亡8例 (19.0%) 。治疗效果明显优于对照组。结论急诊行双侧侧脑室穿刺外引流, 尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血可较早拔除引流管, 患者较早清醒, 从而缩短住院病程, 减少并发症, 减少伤残率, 提高生存质量, 提高社会效益。