内科等级评审汇报

内科等级评审汇报（精选6篇）

内科等级评审汇报 第1篇

九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷

（四）内科篇

等级医院评审应知应会试卷

（四）均为填空题：

1.卫生部规定在完成每例单病种诊疗后在十日内 使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”进行病例信息报送工作。

2.本科室的临床路径管理的病种有：。3.接受有辐射检查时应对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护，禁止非检查人员进入，怀孕妇女禁止X线检查。

4.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

5.检查影像报告时限急诊30分钟，门诊普通X线片2小时、CT及MRI 24小时。6.磁共振室内为强磁场，所有人员（工作人员、病人及家属）进入室内必须去除金属物品及磁性物品，如：钥匙、硬币、磁卡、手表、首饰、打火机、指甲剪、雨伞、手机等。7.进行磁共振检查时严禁装有心脏起搏器、心脏金属瓣膜、血管内支架、动脉瘤夹层术后、肢体及其他部位植入金属等患者进入磁体机房。

8.在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书。

9.浆膜腔积液采集后为防止标本细胞变性、出现凝块或细菌破坏溶解等，送检及检查必须及时。为防止凝固，应在存放标本的容器中加抗凝剂。可用肝素10U或用100g/L浓度的EDTA溶液，其与标本量之比为1：10。病理学检查和细胞学检查宜采用EDTA抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。

10.脑脊液标本由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。获取的脑脊液应分别收集于3个无菌小瓶（或试管）中，每瓶1～2ml即可，第一瓶做细菌学检查，第二瓶做生化或免疫学检查，第三瓶做细胞计数。

11.血液及骨髓标本的采集应在病人发热初期或发热高峰时采集。一般情况下，要选择在抗菌药物治疗之前，对已用药物而不能中止的病人，也应在下次用药之前采集。

12.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

13.我院确定的WBC的危急值为：＜0.5×109/L，＞50×109/L；CK-MB的危急值范围为：＞50U/L，但新生儿为 ＞500U/L。

14.欲作粪便隐血试验的患者，应在检查前3日内禁食肉类及动物血并禁服铁剂及维生素C。15.骨髓细胞学检查，骨髓涂片数量要足够，骨髓涂片需5～8张.16.行血细胞分析检测时，血液标本采集后应立即送检，不能立即送检的标本应在4-8℃环境保存，但低温保存不要超过4h。

17.标本溶血可引起血清钾明显增高，可引起血清钠明显降低，引起肌酐浓度升高，干扰血脂检测，可引起LDH、AST、HBDH浓度增加，使血清铁、血清磷、血清镁、血清钙升高，脂肪酶测定值降低.1

九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷

（四）18.接受脂肪乳输注的患者，必须在8小时后方可采血。接受富含碳水化合物溶液或氨基酸及蛋白水解物或电解质输注的患者，必须等输液停止后1h方可采血。

19.通常，外科手术后的第一个24h内会发生下列改变：血红蛋白浓度下降、白细胞增多，红细胞沉降率升高，C反应蛋白等急性时相蛋白增加、暂时性的中度高胆红素血症和尿素氮升高。

20.严禁将血浆用作扩容剂、补充营养、促进伤口愈合，血浆的唯一输注指征是补充凝血因子。

21.成分输血是按照缺什么、补什么的原则输用，而不是出多少、补多少。

22.病人血红蛋白水平尽管重要，但不是决定输血的惟一指标，需要缓解临床症状，预防病人死亡和病情恶化等都是支持输血的因素。

23.若患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，则需输注新鲜血。

24.60kg体重成人每输1个单位全血约可提高血红蛋白5g/L；儿童按6ml/kg体重输入，大约可提高血红蛋白 10g/L。

25.大量输血在大出血患者中预示着高病死率,除外大出血和低血压本身造成的器官损害，其致命三联症为: 凝血功能障碍、酸中毒和低体温。

26.当失血性休克患者休克指数达到1.0，患者失血量约为自身血容量20～30%。27.除急救用血外，医疗机构临床输血申请医生必须具有中级以上专业技术职务任职资格，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由上级医师核准签发，800毫升至1600毫升的，经上级医师审核后，由科室主任核准签发，达到或超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务部门批准。

28.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。

29.因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

30.对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。31.凡遇交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验。住院期间的反复多次输血，从第一次输血起每间隔3天应进行不规则抗体筛选。

32.紧急配合型输血的启动必须由抢救现场最高职务（职称）医生决定，启动前应履行告知义务，征得患者或其近亲属知情同意，在输血申请单上标明“要求紧急配合型发血”的字样并签名，对无自主意识且无家属的患者的紧急配合型输血，应报医院授权负责人（医务科或总值班）批准同意、备案后实施，并记录在病历中。对不等交叉配血试验结果而要求先行紧急发放血液的首次发血，必须由抢救现场最高职务（职称）医生签署意见，在输血申请单上标明“不能等交叉配血试验结果，要求先发血”的字样并签字，报医务科或总值班批准，输血科工作人员方可实施。

33.临床疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应如何及时处理？

应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

（2）核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、2

九江市第三人民医院应知应会内科篇试卷

（四）新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

附：应了解，尤其是涉及本科室的内容：

1.十八种住院重点疾病包括：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。

2.卫生部单病种管理第一批病种有：急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（成人），脑梗死，髋关节置换术，膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术 ；第二批病种有：儿童社区获得性肺炎和围手术期预防感染（单侧甲状腺叶切除术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，剖宫产术，腹股沟疝单侧/双侧修补术，阑尾切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切开术，动脉内膜切除术，足和踝关节固定术和关节制动术，其他颅骨切开术，椎间盘切除术或破坏术）。第三批病种：剖宫产术、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓栓塞、重症监护病房预防深静脉血栓（试用）。

创建办2014、6、30 3

内科等级评审汇报 第2篇

(一)(二)

(三)(四)建立健全各项规章制度，并确保其可以真正得到落实。定期对科室工作人员进行专业知识的培训。对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。对病人进行传染病尤其是肺结核甄别，并采取及时、正确的救

治、转诊措施。

(五)认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。

(六)严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》执行。医

护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒；必要时戴手套。

(七)严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收

集、登记、转运、处理等工作。

(八)认真贯彻执行《传染病防治法》和突发公共卫生事件应急条

例》，指定专人负责传染病报告工作(尤其肺结核)。医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和床染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制部门报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

(九)与疾病预防控制机构密切配合，开展有关肺结核的宣传教育工

作。

(十)医院要为工作人员提供必要的工作条件，配合必要的防护物

内科等级评审汇报 第3篇

为了贯彻公立医院改革试点指导意见的精神,依据卫生部《医院评价标准》(2010年)和《医院评价标准实施细则》(2009年),结合《上海市综合医院管理评估标准》(2007版)和《上海市三级综合医院评审标准》(2009年4月)内容,上海市卫生局制定了《上海市三级综合医院评审标准》(2010版)(简称《评审标准》),并于2011年3月开始进行三级综合性医院的复评审工作。上海市19家三级综合性医院根据《评审标准》的要求,在2010年10月就纷纷启动准备工作。其中医学装备管理标准涉及了第一类必备指标中的依法执业标准和第三类评分指标中的医疗质量管理和医院管理标准。

1 材料

依托医疗设备器械管理质控中心的平台,由多家三级医院专家组成的专家组,通过对《评审标准》中医学装备管理标准与现行医疗设备器械管理标准进行比较,对照必备标准、基本标准、评分标准和技术水平4类指标,对检查内容涉及到医学装备管理的各种指标进行分析和总结,寻找差距,完善现有工作流程。

2 方法

2.1 大型设备和植入性医疗器械管理

大型设备和植入性医疗器械管理是医院管理的重要环节,在历年的各项检查中更是必查项目。特别是近年来各级医疗卫生行政管理与执法部门加强对植入性医疗器材的管理,医院的管理要求也越来越细化。本次《评审标准》必备指标中的依法执业要求“使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准,无违规使用及擅自装备情况。”这与现行的管理要求和工作流程完全一致,各级医疗机构也给予了高度的重视。

2.2 急救设施设备和药品管理

急诊管理历来是各项检查中的重点部分,而此次《评审标准》又将其中的急救设备设施的管理作为了星号指标,进一步强调其在医院管理中的重要性。要求“三级综合性医院急救设备符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》,要配有心电图机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机等,并处于备用状态。要制定仪器设备的应急调配制度与程序。”这与现行的急诊质量控制要求和管理工作完全一致。

2.3 重症医学科(室)设备配置管理

《评审标准》要求“三级综合性医院的重症医学科配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机,并处于备用状态。要制定储备一次性医用耗材的管理制度,并有使用记录。要有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。”与现行的急诊质量控制要求和管理工作一致。

2.4 血液透析机与水处理设备管理

随着医院的血液透析规模的逐步扩大,透析设备及水处理设备的质量关系病人的生命安全,其质量控制越来越引起重视。此次《评审标准》要求“每台透析机建档,内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。要建立水处理设备档案,内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。要求各种透析器材应在符合条件的库房内存放,无包装破损并在使用期限内。”由于该要求明确规定的水处理设备的相关信息,目前尚未有统一标准,因此,上海市医疗设备管理质控中心要求建立血透机维护保养的制度,重点加入了对血液透析机及水处理设备的维护与保养的工作要求,制定并执行规范的《水处理日常参数表》和《血透室水处理系统维护表》,从而进一步落实和完善水处理的维护工作。

2.5 应急物资和设备储备

要求“三级综合性医院制定应急物资和设备的储备计划(例如:外伤、中毒与传染病患者成批收住的应急条件等)。要制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置,标识明显,保持在备用状态。根据要求,医院均建立了相应的应急物资和设备储备库房,内置必要的物资与设备,如呼吸机、监护仪、除颤仪和手术衣、手套、口罩等常规应急物资。”

2.6 医学装备管理

2.6.1 医学装备管理组织和制度

要求“三级综合性医院成立医学装备管理委员会(或小组),统一领导、归口管理、分级负责,制定相关制度和职责,现场查看医学装备管理委员会会议记录、各项工作制度和岗位职责。委员会要负责医疗设备计划论证,建立并执行大型设备购置规范程序,现场抽查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。要求设立专职管理部门,人员配置要合理,制定岗位职责和工作流程。检查方法是现场抽查设备科人员岗位职责知晓度。要求实行大型设备单机成本核算。”这项标准早在2008年就已纳入了《上海市医疗设备器械管理质控标准》,并在上海市二级甲等医院实施近4年。但在现场检查方法上,《评审标准》更加注重落实和执行程度,考核人员岗位职责的知晓度。医院设备管理部门应在制度执行上加以重点关注,也是今后工作中的一个重要环节。

2.6.2 设备论证、招标采购和台账管理

要求“制定常规与大型医用设备配置方案,建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理,账物相符,制定设备与器械的验收制度。引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序,建立专门档案,有成本效益分析。现场抽查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购(招标)制度,现场抽查当年购置一次性用品或耗材档案,验证供方资质(三证)。”《评审标准》中不但提出了对医疗器械供方资质审核的要求,而且还提出了制定评价制度和记录的要求。上海市设备质控中心专门组织专家,讨论并制订医疗器械评价制度,要求医院设备管理部门在日常管理工作中做到细节落实到记录。

2.6.3 设备保养维修和应急管理

作为星号指标,要求“三级综合性医院制定医疗设备的保养、维修与更新制度,检查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备,完好率要为100%。”其中要求建立医疗设备意外事件的应急管理程序,制定故障设备紧急替代制度。这项标准的检查方法强调了现场演练设备紧急调用流程,要求15 min内调集呼吸机、除颤仪,并现场抽查管理、医护人员对医疗设备意外事件应急程序的知晓度。同样是强调了执行力的检查,上海地区的管理工作重点放在了设备的完好率和日常保养与维修记录,并组织专门的技术检查组,对医院的急救设备进行抽样检查。根据《评审标准》,医院设备管理部门还应该将现场演练和知晓度的执行情况合理融入现有管理工作。

2.6.4 医疗器械安全控制与风险管理

《评审标准》要求“制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度与流程,现场抽查管理人员、医护人员等相关人员对该管理工作制度与流程的知晓度。要求制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期考核和评估,并抽查相关记录。”上海市医疗设备质控2006年标准就对植入性材料要有可追踪管理制度进行了规范,2007年要求建立并执行植入性医疗器械条形码管理信息系统,2012年重点放在了病史中的信息记录。同时专家组根据近期卫生部出台的《医疗器械临床使用安全管理规范》,结合医院的实际情况,制定了本地区的《医疗器械临床安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度》的范本,并进行了详细的解释和理论培训。

2.6.5 医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范

要求“医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务,并现场抽查相关记录和临床满意度调查资料。对医疗仪器设备使用人员要组织操作培训与考核。对重点与新引进的医疗仪器设备要组织使用培训。”与现有工作流程比较,要求医院设备管理部门在设备安装和使用培训中需进行记录,并进行年度的临床满意度的测评。

3 结果

在《评审标准》中,医学装备管理是医院管理的重要环节,无论是必备标准,还是评分标准中的医疗质量管理和医院管理都显示了非常重要的、不可替代的价值。上海市医疗器械质控中心组织专家,通过对医院等级评审要求中医学装备管理标准与现行医疗设备器械管理标准进行比较和寻找差距,完善现有工作流程。补充和修订了上海地区的设备质控检查内容,也因此提高了上海地区的医学装备的管理水平。

4 结论

纵观医院历年医疗设备的资料档案,设备资产从几千万元逐步发展到几亿元甚至是十几亿元,设备从血压计、心电图机到CT、MR、PET/CT,都充分显示了医院的高速发展,也是医院管理水平不断上升的一个体现。随着医院管理质量水平的逐年提高,对医学装备管理也提出了更高的要求。医院医学工程管理部门要以新一期的等级医院评审为契机,强化自身建设,促进医学装备管理质量的持续改善。

参考文献

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[9]吴秀杰.医疗设备管理的相关法律法规应用探讨[J].中国医疗设备,2010,25(2):52-54.

档案管理在等级医院评审中的应用 第4篇

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

等级评审汇报 第5篇

第一、存在问题汇总：（【】内为评审提出的解决方案）

（一）各科室衔接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）

1、院感、检验、药剂三方联合的多重耐药感染预防与控制和抗菌药物使用管理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）

2、职能部门对随访『首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随访、家访、慢病回访等』、对病历中体现的相关内容『住院超30天、医嘱、病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物使用会诊）、不良反应、辅助用药）』等方面定期进行全院汇总、分析、整改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训开始）【按季度、出分析报告，反馈资料双方留存并签字】

3、职能部门对临床科室存在的质控问题，应用管理工具，具体问题具体分析，提出具体的整改措施，反馈各科室，并在一定时间范围内进行效果评价。在每月的简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量监控指标、平均住院日『各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下降趋势』、药占比、抗菌药物使用率、非惩罚性不良事件分类报告、医德医风、各科室质量指标『临床各科、医技、职能、特殊科室（手术、急诊、消供中心、气管镜）』等等。【需要计算机信息中心技术支持，多部门协作，运行过程中的数据定期汇总发布也可由指定部门在授权后进行】

4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外线检测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）

（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）

1、药事组：

1）病历中无不良反应的记录。

2）特殊抗菌药物使用病历中无送检情况、无会诊报告。3）病历中辅助用药使用品种多、时间长。

4）Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物品种选择不对。

2、医疗组：

1）病历首程要体现病情评估，根据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按具体规定执行）

2）病历中体现更新的临床诊疗指南。

（三）医务科

1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管记录，选派医务人员或管理人员到农牧区参与支援工作。（科教科）

2、临床路径退径记录需改进记录方式。

（四）药剂科

1、对激素使用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）

2、处方点评不规范，标明处方问题，不应该使用代码。

3、抗菌药物使用指标超标，并且从数据上无改进措施。

4、药品采购情况每半年至少有一次分析，对药品采购工作中的问题进行汇总，主要内容包括采购金额、网上采购比例并对汇款进行总结。

5、药事委员会下设小组太多，部分不需要：新药遴选专家组，抗菌药物专项整治小组。

（五）院感科

1、对全体医务人员关于院感知识、抗菌药物分级使用、职业暴露等的培训，并有监管记录。

2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）

（六）院办室

1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题的科室，院办室要有追踪、有总结。

2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，具体办理科室要向院办室反馈整个过程。3）支气管镜许可：技术资质（科教科）

（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。

（八）器械科

1、对临床的精密仪器维修保养有监管记录。

2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。

3、质量安全管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。

（九）科教科

1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）

2、教学医院、继续医学教育等方面缺少资金投入。

3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术，做出实施方案。

4、缺项：

1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率≥80%；国家临床重点专科相关内容。

2）重点学科：学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办继续医学教育项目、学科带头人学术成果中临床类≥50%。

5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。

（十）检验科

1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测变化趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）

2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。

3、实验室分区无明确的三区标识。

4、缺乏生物安全防护设备。

5、采血需有专人负责。

6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。

（十一）财务科

1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室，有效地在预算领导下，将全成本核算与绩效考核及分配系统相结合，来全面完成医院的预算执行率，达到控制支出，提高收益的工作机制。

2、成本核算分析简单。

3、新上岗的财务人员要进行财务方面的岗前培训。要定期开展医院财务人员（包括医院所有持会计证的相关人员）的相关制度、法规的培训记录。【财务科做，不必纳入科教科】

（十二）审计、物价、考核

1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。

2、每月的物价检查考核结果无扣款情况。

（十三）纪检

1、在社会评价及患者满意度调查中收集的问题，没有整改通知书和相关反馈，应留有体现持续改进的痕迹。

（十四）保卫科

1、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

2、消防培训需要进一步加强。

3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对消防知识与使用灭火器步骤不熟悉。

（十五）后期新增核心条款内容（科教科）

1、医院指定开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内容的培训计划，心理疏导的分工与流程。（十六）后期增分的条款

1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、营养科（等级办）

2、中西医结合科，中医特色的中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士中医技能岗位培训证书、中医病床使用率统计、中意的诊疗指南、中医门诊分类（骨伤科）

3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科）第二、整改措施：

（一）医务科：

1、医师授权管理需要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科一份备案。

2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周到病案室进行病历审核，给予一定奖励。

（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：

1、对于全院大质控，首先要根据等级评审、目标管理以及前一年的全院及分科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财务）、特殊科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量控制指标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特殊科室签署责任状，推进我院各项指标向好发展（半年/一年测算整改一次）由各科主任（第一责任人）签字确认。

质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质控科发布每月的简报涉及上述所有内容，将存在问题分析汇总，提出整改措施，未达到/达到指标，纳入绩效奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至院办室，为院领导提供决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。

（三）院办

1、我院的十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建设、技术任务等为重点）的建设计划应汇总到各分管院长，由分管院长结合上级单位文件（卫生系统十二五、十三五规划）、医院自身建设出具全院的整体规划，下发各科室征求意见，反馈到院办室汇总，通过职代会讨论后向全院发布。各科室根据院级规划来做科室的相关计划。

2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练计划，由院办整体安排具体时间，并参加指导、汇总；各临床科室的应急演练由院办做计划，各科室按计划进行本科室演练，院办监管，汇总、分析、反馈，以此来每两年修订一次我院的应急预案。

（四）工会

各职能部门需要报送伦理委员会、院务公开以及职代会的相关内容，需由各科室部门积极配合上报，由工会汇总。第三、各科室需注意的细节问题：

（一）重视原始资料，所有工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、器械科）的会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医院实际情况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印件一览表副主任护师写成副主任护理师）

（二）所有人员加强岗位职责、七步洗手法、心肺复苏、消防以及应急（断电）的熟练程度。

（三）临床科室的每一项工作都有相关职能科室进行督查，汇总、分析、反馈。纳入质控管理相应指标、纳入绩效考核、每项都有奖惩记录。

（四）对于短期内无法完成或尚未成形的项目，（单病种、新技术应用等）至少得有一个可行性机制或计划或流程来显示我们正在做这个工作。

等级医院评审办公室

医院等级评审工作汇报 第6篇

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！