开平医院医疗质量检查标准

开平医院医疗质量检查标准（精选11篇）

开平医院医疗质量检查标准 第1篇

开平医院医疗质量检查标准

为了加强了医疗质量安全的关键环节管理，杜绝医疗差错和事故的发生，结合本院实际情况，制定了10条患者安全目标考核评分标准。

1．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2．提高病房与门诊用药的安全性。

3．严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

4．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5．严格执行手卫生与手术后废弃物的管理。

6．防范减少患者跌倒与压疮事件的发生。

7．鼓励主动报告医疗不良事件。

8、在门诊与急诊坚持首诊负责制等医疗核心制度的落实，不推诿病人。

9、在重症医学科严格执行岗位准入制度，全部医师和部分护理人员都在上级医院进修结业。

10、针对手术科室和麻醉科业务的复杂性和高风险性，我院建立建全了各种规章制度和措施，定期整改，以期降低医疗风险，保障患者安全。

开平医院医疗质量检查标准 第2篇

一、季度检查用表

（一）临床科室季度检查使用10个表格

1)季度质量检查医疗组工作流程

2)1.门诊病历评分表

3)2.住院病历质量评分表

4)3.处方质量评价表

5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表

8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表

10)9.护理质量检查评分表

11)10.院感质量评分标准及评分表

（二）医技科室季度检查使用8个表格

1)季度质量检查医技组工作流程

2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

5)9.护理质量检查评分表

6)10.院感质量评分标准及评分表

7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表

9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

（三）季度检查评分汇总表

1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

（一）2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

（二）二、月检查用表

1)16.门诊质量管理制度工作评分表

2)17.急诊科质量监控制度工作评分表

3)18.医疗安全管理制度工作评分表

4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表

5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表

6)21.检验科质量控制制度工作评分表

7)22.输血科感染控制制度工作评分表

三、日常抽查用表

1)

23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表

四、病历专审

(一)日常检查（每份必查）

1)24.归档病历评定标准

(二)月检查

1)25.出院病历检查结果反馈表

开平医院医疗质量检查标准 第3篇

随着现代科学技术和现代化医院建设的迅速发展,越来越多的医疗设备被引进医院,不仅在技术、数量和质量上呈现快速发展的趋势,而且在性能上也逐步向多功能、多参数、智能化方向发展。当前医疗设备是医院医疗、科研和教学工作中不可缺少的重要条件和物质保障,是医院现代化水平的重要标志,更是影响医院建设和发展的一个重要因素。医疗设备的质量直接关系到医院的医疗水平和患者的人身安全,加强医疗设备的质量控制,提高医院医疗诊断的准确性和治疗结果的有效性,是医院工程技术人员面临的一个重要课题,为此本文着重探讨设备质量控制的意义、存在的主要问题及其对策。

1 充分认识做好医疗设备质量控制的意义

医疗设备作为一种医疗手段,在医院的建设和发展中起到了非常重要的作用。医疗设备广泛应用于临床诊疗中的各个学科,在给医院增加经济效益的同时,也带来了一定的技术风险和安全隐患。医院医学工程科不仅要搞好设备的维修工作,而且需要做好设备从购进验收、使用、维护、计量到报废的全过程质量控制工作,以保障设备的安全有效使用,降低医疗风险,提高医院的经济效益和社会效益。随着社会发展和生活水平的提高,广大人民群众对身体健康的要求越来越高。医生采用先进的智能化的诊断治疗设备服务于各类患者,可降低诊断难度,避免误诊发生。而医疗设备的安全性、可靠性和准确性就成为患者生命安全和疾病治疗、康复的重要保证,这也是目前各级医院非常重视医疗设备质量控制的重要原因。各级主管部门通过加强对临床操作人员的培训,加大对医疗设备的计量检定和质控检测的力度来保证医疗设备的使用安全,防止因操作失误和设备安全隐患造成的医疗事故的发生。

2 认真找出医疗设备质量控制存在的主要问题

随着医疗设备的数量快速增加和临床应用范围的不断扩大,因医疗设备质量问题引起的医疗事故也越来越多。有资料显示,欧美国家因医疗设备造成人身伤害的投诉占医疗投诉量的30%,我国医疗伤害中医疗设备问题占17%。2012年,卫生部医院管理研究所对全国6个省市的56家三级医院、43家二级医院的6种临床风险高的医疗设备进行质量评估,总不合格率>73%[1]。

造成医疗设备总体不合格率较高的主要原因有:(1)我国医疗设备质量控制发展较晚,基础较薄弱,有关医疗设备质量控制的标准、制度和法规不健全。尽管国家和军队有了一些医疗设备质量管理方面的条例,但缺少针对性的标准,有的还照搬国外现有经验开展质控管理,创新力度不够,导致管理制度不完善,缺少权威性、政策性和法规性的支持。(2)对医疗设备质量控制缺乏足够的认识。许多医院管理层只重视临床工作的门诊量、住院量和手术量,认为对医疗设备进行质量控制只要将形式做足,让人抓不住“把柄”就可以不投入,只做表面文章,使得医院质量控制体系不健全,工作力度不大,相关人员质控意识不强,法制观念淡薄,执行检测制度不坚决,造成医疗设备质量控制工作滞后。(3)缺乏负责质量控制的工程技术人员。虽然我国大中小型医院都设置了设备科(医学工程科)或药械科,但设备质量控制的管理工作发展不平衡,工程技术人员非常缺乏。有的医院没有专职的检测人员和质量控制经费,无法增加新的检测标准设备和扩大检测范围,致使医疗设备质量控制工作受到很大影响。

3 切实做好医疗设备质量控制的管理工作

3.1 强化医疗设备质量控制的意识

医学工程科由于自身基础薄弱,医院医护人员对设备质量控制认识不足[2],要做好医院设备质量控制的管理工作,就要从医院领导、设备科领导到工程技术人员和使用人员都要提高认识,强化意识,更新观念,转变模式,高度重视医疗设备质量控制的环节和过程。要加强对医院各类人员的宣传培训工作,使大家充分认识到搞好医疗设备质量控制的重要性和迫切性。这样设备科的职能也能从“医疗设备维修”为主,转变到“确保医疗设备使用的有效性和安全性”为主上来[3]。

3.2 建立医疗设备质量控制的管理机制

(1)成立医院质量控制管理部门,扩大质控队伍。(2)建立医院级质量控制机制和质量管理体系,完善医疗设备质量控制标准,从医院设备采购、验收、启用、设备的质量检测周期,质量检测内容和质量检测者的资格到设备使用年限、设备报废标准和设备使用者的资格等必须做出相关的制度和规定。(3)要投入经费,购置质量控制相关的一些检测设备,建立和打造质控的硬件基础,充分利用军区和总后药检所的资源和技术力量,确保医院质量控制的有效发展。

3.3 加强医疗设备质量控制的人才建设

医疗设备质量控制管理和检测的关键是人才的建设培养。由于受到体制和编制的影响,医院医学工程科的工程技术人员越来越少,而且很不稳定,导致技术经验得不到保存和积累,质量控制缺乏连贯性。要解决质量控制方面的人才培养问题,一是依托军医大学生物医学工程专业增加医疗设备质量控制的专业方向,对在校学生拓宽知识面,增加质控内容,为毕业学生上岗奠定良好的质控基础;二是聘任地方大学生物医学工程专业人员和退休人员,引进非现役文职人员,多渠道多途径解决人员问题;三是对在职人员加大培训力度,利用院校和上级药检所举办和参加各类质量控制培训班,加强同行之间的技术和学术交流,不断提高质控人员的业务素质和技术水平。

摘要：目的:探讨医疗设备质量控制在医院建设和发展中的重要作用。方法:通过分析医院质量控制中存在的主要问题,找出其原因,提出加强质量控制的主要措施。结果:加强了医疗设备质量控制的管理工作,提高了医院的医疗质量和水平。结论:质量控制是医疗设备安全有效使用的重要保障,应全力做好。

关键词：医疗设备,质量控制,医疗质量水平

参考文献

[1]张恩科,武卓.医疗设备质量再评价的意义及方法[J].中国医学装备,2011,10(1):78-79.

[2]王卫东,曹德森,吴昊,等.医学工程科保障中的质量控制的研究[J].医疗设备信息,2007,22(3):5-8.

开平医院医疗质量检查标准 第4篇

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

开平医院医疗质量检查标准 第5篇

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果

1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，（1）质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。各级质控人员有明确职责与分工。分。①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。

大问题。查活动记录。（2）质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。室主任为院、科质量管理第一责任人。动。有工作计划、检查与持续改进记录。④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。管理处罚规定。

2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标（1）医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分

准、考核方案及改进措施等）。施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。分。（3）加强质量关键过程流程管理（主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。

危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等）。解医务人员执行情况。建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记（4）加强重点部门及重要岗位的管理。5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，录扣3分。医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始（5）加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。分 和护士长。（6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。4 培训，并掌握正确的复苏技术。合格扣1分。医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。续改进措施扣3分。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。

3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 录不得分。价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。（1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分

管理。到100%。无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。

实记录酌情扣分。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。4 1项不符合要求扣1分。

可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。的，方可重新开展。

4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣2分。

（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。5 执行住院患者入院、出院标准。②落实患者入院、出院标准。未落实扣2分。抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。5 1人次不符合规定扣1分。医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。分析等，应在病历中记录体现。抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1（3）病种质量控制。5 有效。分。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1（4）加强运行病历质量监控与管理。5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。

5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。5 不好扣2分。无患者入院、建立住院患者入院、出院标准。出院标准扣3分。抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。级以上人员确定。（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分。分析等，应在病历中记录体现。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开（3）落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。展手术不得分。告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。1例未符合要求扣2分。

记载。①建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。1例未讨论不得分；讨论（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。内容不详细、记载不明确 抽查10份出院病历。酌情扣分。有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；（5）落实告知制度。4 1份病历不合格不得分。

创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。抽查10份运行病历，检查 术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误； 发现一处达不到要求扣1（6）围手术期管理措施到位。4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。时告知家属或代理人等； 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2（7）麻醉安全管理。6 前查房与术后访视制度。分。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。

麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。达不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。达不到要求扣2分。抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。一份病历不符合要求扣1（8）病种质量控制。5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1（9）加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。

6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。

进的方案。（1）建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。对门诊质量进行全面考核。查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。人员对预案的熟悉程度。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。历。①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、未建立扣1分。取药等服务窗口等候时间≤10分钟。未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。

不合理扣1分，无便民措（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。方便，服务功能完善。③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务

了解程度。规范不了解扣0.5分。患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。

情扣分。①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣 病、心理咨询等专科门诊。0.5分。（3）依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。60%。发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊

师复诊或请相关科室会诊或收治入院。或请相应科室会诊或收治入院扣1分。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规（4）门诊医疗文书书写规范。5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。定扣0.5分。

7、急诊质量与安全管理 30

①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。设置不符合要求扣2分。

②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。于核定床位的1%。（1）急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。应大于1/3。④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。1人次不符合要求扣1分。

①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊

一项达不到要求扣2分。

务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。留观时间≤48小时。③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。住院、转诊等环节职责明确，落实规范。抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。（3）加强观察病历的监控与管理。5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分；无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分；无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 记录扣1分；无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分；未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腰（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。要。医护人员能够熟练操作，正确使用。包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运

2名医护人员操作急救设备的情况。用急救设备扣2分。达不到要求扣2分。

①有技能培训计划和记录。（5）急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。4 1人不合格扣2分。②现场考核急救技能。①提供急诊服务二级专业≥85%。低于1个百分点扣1分。

（6）各临床学科能及时配合急诊抢救工作。5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。1人次达不到要求扣2分。

①检查职能部门督查、整改记录。无记录扣1分

②有突发性应急预案与演练记录。无预案与记录扣1分（7）定期对急诊工作质量进行评估与改进。3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。无记录扣1分

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果

8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。达不到要求扣2分。

②ICU床位≥6张，使用率≤80%。达不到要求扣1分。（1）建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。化、合理化。1：1。④现场考核专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。

①有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标无实施方案扣2分，落实（2）建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等）。查阅方案实施情况。不到位扣2分。作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。

参与ICU会诊及救治工作。2分。无标准、无制度不得分，（3）制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 发现1例扣1分；标准、度评分”评价制度。转出病人，查看5份运行病历。制度不落实酌情扣分。无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。（4）有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。强化对ICU支持与倾斜。时扣2分。①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。②有ICU感染控制制度。（5）有ICU感染控制制度，有专人管理，5 一项不落实扣1分。有设施和应急预案。③有专人管理。④有必备设施和应急预案。实地查看。（6）加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1

检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 义务 突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患分。者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

9、传染病管理①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 无体系、制度不得分。员职责。（1）严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。不到位扣1分。性感染。发现乱收治传染病人不得③抽查病历。

分。无疫情报告制度及有关报告记录扣1分；无专职人（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分；不按规定报告告工作，并按照规定报告；具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。不得分；法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分

染病管理要求。（3）感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。

分，落实不力酌情扣分。无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。

医院医疗质量检查情况记录单 第6篇

检查日期检查科室（临床）检查内容：

临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室： 急诊科

检查内容：

病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：麻醉科

检查内容：

病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他

注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：放射科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：检验科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：特检科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

检查医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

开平医院医疗质量检查标准 第7篇

医疗质量、医疗安全检查报告

根据院长办公会议安排，医务科2012年3月14日组成检查组，为期半个月的对全院23个临床、药械、医技科室进行了医疗质量安全检查。检查方法为工作组深入科室查阅资料，到病房询问病人，实地检查，暗访，考核提问，现场演练等措施进行全面检查，现将检查情况报告如下：

一、全院工作成效

1、各科在医务人员严重不足和住院病人高峰期的情况下能相互配合，团结协作，狠抓医疗安全管理，没有出现推诿病人的现象，每个医护人员增强了医疗质量和医疗安全防范意识，加强了危重病人的管理，坚持三级医师查房制度的落实，认真执行诊疗常规技术操作规范，外一科重大手术能够坚持术前会诊讨论，外二科对扯皮病人何xx等能耐心沟通，内一科内二科尽管住院病人高峰期高达90多人，各种查对制度执行良好，坚持夜间医师查房制度，急诊科对抢救病人床旁守护，感染科郝光林同志还带病上班，药械、放射、检验、功能科坚持24H值班制。

2、医院改进了服务管理职能，在医务科的指导下开通了急诊“绿色通道”改善门急诊就医环境措施，落实了绿色通道的程序和方法，进一步完善了急诊抢救病人的绿色通道，做到“三先三后”，即先救治后检查，先抢救后分科，先抢救后收费，保证了危重伤病人在第一时间进行抢救治疗；药械科为方便住院患者煎中药，并配置了专人煎制中药，全院简化了就诊程序，及时为病人提供就诊流程指导和信息服务，准备了老花镜、轮椅、平车等方便老弱病残者使用。

3、严格依法执业，医疗行为不断规范。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等法律、法规，严格医务人员及医疗服务的准入，严格按照医疗机构执业许可证，医护人员持证上岗，做到依法执业，积极开展法律法规学习和三基三严培训。为了加强法律防范和维权意识，医院及各科先后组织观看北京大学著名法学专家孙东东教授的《医疗纠纷的防范与处理专题讲座》视频，并要求全体医务人员依照自己的岗位职责，结合实际，书写心得体会，有效地提高了医疗纠纷防范意识。医务科组织全院业务学习培训三次，考核成绩进行公示，装入个人档案。各临床科室每月组织学习专题讲座4次并进行考核，强 1

化了医务人员的质量意识和依法执业意识，在各科检查中未发现超执业范围执业，未查出无证人员独立从事医疗活动。药械、检验科未查出过期失效药品及检验试剂。

4、加强科室管理，提高医疗质量。各科能认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制，三级医师查房制，疑难、危重、死亡讨论制度、术前讨论制，知情同意制、会诊制，病历书写制等各项规章制度，基本实行了院、科、组三级质控，病历质量监控有所提高。医疗质量医疗安全明显提升，医疗纠纷投诉下降，医疗纠纷投诉办公室近一月接待门诊投诉一人次。规范服务用语，杜绝态度生、冷、顶、推现象，让病人在就诊过程中遇事有人问，事事有人管。建立健全了医患沟通制度，加强医患沟通制的落实，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情权和选择权。

5、麻醉药品和精神药品的管理趋于规范化。认真贯彻执行《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立了药事管理委员会，建立了抗生素的分级管理制度，每月研究分析临床用药情况，实行了处方点评制度，指导临床合理检查、合理治疗、合理用药，麻醉药品实行“五专管理”各种登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用。

二、存在的问题

（一）在检查中发现的问题进行边查边改或正在整治中。

1、电子病历存在格式不规范，很多知情同意书未装入电子病历，我们查出后立即通知信息科及时整改，力争一月内完成任务。

2、检验科、功能科原未配置导医台，为检验科配置导医台、买了信封和邮票，科内安排人员轮流上导医。

3、门诊手术室有房屋无器械设备，已督促近期配置和人员培训。

4、对部份住院医师不会填写病案首页，医务科集中组织培训，个别医生不会填写知情同意书现场进行培训。

5、外一科、外二科上级医师查房制度执行不到位（询问患者）。外二科，46561 首次病程记录未在入院后8小时内未完成。46401 用药不合理；五官科46472 未严格执行知情同意签字制度，手术同意书手术医师没签字。46351 手术安全核查单手术医师没签字、46265 入院6天，入院记录、病程记录主管医生未签字；妇产科46593 手术室接手术病人 2

前，病房主管医师没有在手术知情同意书上签字，46471 没有手术知情同意书，45035 手术通知单无主治医师签字；麻醉科存在46593术前麻醉医师未访视病人，46472 麻醉后访视记录逻辑错误（提前书写），46351 手术安全核查单麻醉医师未签字；儿科存在46771 病情综合告知书科主任未签字，病历中无入院记录和首次病程记录，46678 住院4天，无病情综合告知书、46613 病重4天，无首次病程记录、46742 住院3天，无病情综合告知书，无入院记录及首次病程记录、46637 生化检验报告单楣栏填写不全，住院3天，无入院记录和首次病程记录、46767 检验申请单主管医师未签字，楣栏填写不全，无入院记录和首次病程记录；内一科存在46577 乙肝表面抗原阴性，在病程中记载为阳性，并诊断为乙肝病毒携带者、46501 报告单显示乙肝小三阳，病程中没有记载，未加入诊断、46729、46582 知情同意书使用的是旧版、无糖尿病知情同意书；内二科存在46294 住院10天，病历中没有入院记录和首次病程记录、44805 血液检验申请单楣栏填写不全，住院8天病历中没有入院记录和首次病程记录、46833 检验申请单楣栏填写不全、46864 无病情综合告知书；急诊科存在急救物品准备不齐，在院前急救演练考核发现为患者四肢骨折使用固定的夹板不规范；中医理疗科46255号病历住院12天，无病情综合告知书。对上述问题现场进行了指导。

6、检验科试剂验收没有查对人签字，44805 血液检验申请单无检验者、复核者签字，未填写报告时间，进行了沟通与指导；住院药房药品短缺、规格改变时未及时通知临床医师，西药库房对麻醉药品哌替啶没有专柜、加锁保管，当时指导立即改进。对口腔科因执业医师到上级医院进修，科室无执业医师已通知五官科主任在执业医师进修期间口腔科只可以开展口腔美容、口腔保健常规工作，暂停口腔治疗性操作。

（二）、检查发现的问题须持续改进的有：

1、临床一线执业医师紧缺：现有管床执业医师36人（包括科主任、副主任、主治医师），按市卫生局批准病床架300张，按每张床位0.2人，需配60名执业医师，现在下差24个管床执业医师，本院实际上平均日住院病人数400左右，实际差40多个管床执业医师，这样基础质量管理中安全隐患十分高。二是在36个管床医师中有2名中医执业，4名中西医结合，在外科手术权限受到限制性。

2、在住院病人高峰期内

一、内二科高达90多人，医护人员无法增 3

加，安全隐患大。

3、门诊一楼大厅没有为就诊者准备饮水机和一次性口杯和准备便民针线包，门诊二楼没有专家一览表及周日专家值班表，门诊部分科室没有使用快速手消毒液，未做到诊疗每人次后进行快速手卫生。

持续改进措施

1各科室要按照“卫生部《新病历书写基本规范》书写病历，并使用卫生部新版知情同意书。

2、各科室负责人要认真落实三级医师查房制度。

3、临床医护人员要认真按照医疗技术操作常规进行诊疗活动。要求门诊部尽快完善门诊便民服务,给就诊病人准备便民针线包，门诊一楼大厅尽快配置饮水机和一次性口杯，将轮椅放置在 一楼门诊大厅，以方便病人使用。

4、要求麻醉科对于术前重病人的麻醉访视到病房进行，麻醉术后访视科室制定时限进行 并详细制定麻醉查体的具体指标如咽喉部情况等，必要时可进行其他情况如皮肤有无疾患等的评估。

5、要求西药库房进一步加强麻醉药品和精神药品的管理对于保险箱过小，无法充分存放药品可申请再添置一台。

6、按照二级甲等综合医院标准“大内科大外科病床大于60%”我院按300张病床编制最低应设180-200张，建议内

一、内二科住院病人最高数控制在60至65人，根据现在内

一、内二科高峰期达95以上，医疗基础安全隐患很大，建议尽快设立内三科，以减轻内

一、内二科安全隐患压力。

7、住院（执业医师）紧缺问题，一是加强在培训，但由于苗子太少，不能解然眉之急，请政府加大大专以上医学生招录。

深圳台兴男科医院管理委员会

医务科

高新民爱医院医疗质量检查 第8篇

检查时间：2014.8.2215:00 —— 16:30 检查成员：张凤如张瑾饶怀香彭咏梅

检查内容：1.医疗护理文书，医疗护理操作、各种登记本规范

2.病案质量，医疗安全

3.内外科医师的交接班本，门诊病历、处方

4.报告准确性、急诊报告及时性、标本管理 存在的问题：1.处方字迹潦草，药品规格不正确

2.诊断无签名，病历未及时签字

3.医嘱有检查而无报告单

4.B超申请单无诊断，无病史体征，叙述不清

5.住院部护士漏抽检查项目的血标本 整改措施： 1.加强病房的管理，工作落实到位

2.严格培训医疗护理文书的书写质量

3.各科室加强相关知识的培训和学习，按标准认真执行

开平医院医疗质量检查标准 第9篇

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

开平医院医疗质量检查标准 第10篇

科室：得分：

考核评分项目

分值考核

内容考核检查

方法扣分原因得分

医疗质量

组织与管理

各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手

册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手 册扣1分。

医疗规章制三级医师查房制度

住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入 院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师 查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人

5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分； 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病 人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不 到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重 病例讨论

普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例讨论制度

住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副 主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录 本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

范一处扣0.5分。

围手术期管理制度

手术科室 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预 防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务 手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后

即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录 每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每

例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助 检查扣1分。

医疗规章制度医疗安全制度

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报 告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠

纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科 主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故 的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起

扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病案质量20 甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书 写质量符合规定；

归档病案按病案管理规定及时 完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分； 抽 查输血病历2份，输血相关记录不符合规范

要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同

意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

处方合格率 ≥95% 抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室<42% 每超1个百分点扣1分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占 药品比例 <50%每超1个百分点扣1分

药物治疗合 理性3 要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量 按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。

依据疾控部检查情况评分。

院感控制 4 严格执行院内感染各项规章制度。

依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

严格执行合医政策，无合医违规现象。

依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理麻醉药品管理符合规范。

现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2每月不少于2次业务学习

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本

无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

转诊登记

查转诊登记本

无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分

门诊管理 单独考核

依据门诊考核表情况评分

危急值报告制度

查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分

创二甲 工作资 料

每月计划按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划 要紧紧围绕二甲评审的要求 无计划不得分，计划与目前创甲阶段不符合扣1分，计划不完善扣1分

工作完成情 况根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣3分，未完成科室的计 划扣3分

各项登记本 理性4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣1分

检查日期：

开平医院医疗质量检查标准 第11篇

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

—

END