宽QRS波群心动过速

宽QRS波群心动过速（精选3篇）

宽QRS波群心动过速 第1篇

1 资料与方法

1.1 资料

本组60例均为我院住院患者, 男54例, 女6例, 年龄16～74岁, 平均年龄50岁。其中冠心病患者42例, 扩张型心肌病患者10例, 8例无器质性心脏病。

1.2 方法

采用美国惠普心电图机进行12导联同步描记。选Ⅰ导联AVF导联目测宽QRS波群的电轴, 以Ⅰ导联的主波向下, AVF导联的主波向下作为无人区心电轴的目测标准[2]。

1.3 观察指标

无人区心电轴是指QRS波额面平均心电轴为-90°～±180°之间, 此区也称电轴极度左偏或重度右偏。心电图正常时, 心室额面的平均电轴为0°～90°, 无人区电轴相当于心室的平均额面除极向量与正常时完全相反, 多数情况时, 当心室激动起源于心尖部或左室后侧壁时常能引起无人区电轴, 即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF导联的QRS波群均以负向S波为主。所以, 当窦性心律的心电轴正常而不在无人区时, 其伴发的室上速伴室内差传的电轴不会位于无人区, 而只有室速时才能出现无人区电轴。

2 结果

2.1 60例宽QRS波群心动过速者入院后均经食管法心脏电生理检查证实。其中诊断室性心动过速38例 (占63%, 患者均为中老年, 合并有急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心肌病、高血压等) ;室上性心动过速伴心室内差异性传导或预激综合征22例 (占37%, 其中室上性心动过速伴心室内差异性传导14例, 伴预激综合征8例, 均在48岁以下, 无严重器质性心脏病) 。

2.2 根据无人区心电轴目测标准, 38例室性心动过速患者中14例存在无人区心电轴 (36.8%) , 22例室上性心动过速伴心室内差异性传导或预激综合征患者则无1例存在无人区心电轴。

3 讨论

心电轴又称平均心电轴, 代表额面QRS波的平均综合向量, 是心脏电活动全过程的总趋势、方向和强度。正常情况下, 心室除极方向从右上开始, 指向左下[3]。国内目前习用的电轴分类标准为:电轴正常为+30°～+90°;电轴左偏为+30°～-90°;电轴右偏为+90°～ +180°;电轴不确定为-90°～±180°。成年人心电轴的平均值是+60°。当QRS波群的额面平均心电轴位于-90°～±180°之间时, 称为无人区心电轴[4]。

这一区域的其他名称还有:不确定性电轴、西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴等。心室除极波的平均心电轴落入-90°～ ±180°区域时, 意味着QRS波群的平均方向或其总趋势与正常相反, 即从左下指向右上。除少数人可能为正常变异外, 95%以上属于病理性心电图表现, 几乎都出现在心脏有明显疾病及病理学改变者, 如冠心病心肌梗死、先天性心脏病或肺源性心脏病、心肌病等。整个心室的除极类似于起源于心尖部的室性期前收缩或室性心动过速。

本文14例宽QRS波群心动过速位于无人区心电轴者全部为室性心动过速, 特异性达100%。22例室上性心动过速伴心室内差异性传导或预激综合征无1例位于无人区。因为室上性激动伴心室内差异性传导时, 心室总的除极方向仍然是从心底部向心尖部, 不可能落入无人区。因此, 无人区心电轴可作为QRS形态、有无房室分离、室性融合波群等条件外诊断宽QRS波群心动过速的另一个重要指标。

宽QRS波群心动过速可以有多种鉴别方法:如房室分离、心室夺获等特异性心电图表现, Brugada四步法, 食管心房调搏, 心内电生理检查等闭。迄今为止, 心电图仍是最方便、快捷、无创的鉴别方法。无人区电轴目测法在宽QRS波群心动过速的鉴别诊断中方法简单、敏感性和特异性高、实用性强, 是一个应当重视的标准, 应引起广大临床和心电图医师的重视。

参考文献

[1]郭继鸿, 许原, 李学斌, 等.特发性室性心动过速患者无人区电轴的研究 (J) .临床心电学杂志, 2005, 14:19-22.

[2]郭继鸿.无人区心电轴 (J) .临床心电学杂志, 2003, 12:111-121.

[3]黄宛.临床心电图学 (M) .第5版.北京:人民卫生出版社, 1998:47-48.

宽QRS波心动过速4例分析 第2篇

1 病例资料

例1 患者男, 48 岁, 反复胸闷、心悸两年, 加重4 小时, 急诊入院。体检:血压102/58mm Hg, 意识清楚, 精神差, 两肺呼吸音对称清晰, 未闻及干湿性啰音。心率约185 次/min, 律齐, 心音低钝, 未闻及杂音。心电图检查 (图1) 示宽QRS波, 频率201 次/min, R-R基本规则。V1呈q R型, V6呈r S型, r/S < 1。静脉推注胺碘酮1 50mg后, 6 0m g /h静脉滴注维持, 宽QR S波心动过速终止。复查心电图示心房颤动, QRS波群波形、电轴正常 (图2) 。心电图诊断为室性心动过速。

例2 患者男, 40 岁, 阵发性心悸1 小时入院。既往有类似发作史, 自诉维拉帕米能终止心动过速。入院体检:体温37.0℃, 脉搏172 次/min, 呼吸25 次/min, 血压115/68mm Hg。意识清楚, 精神差, 两肺呼吸音对称清晰, 未闻及干湿性啰音。心率176 次/min, 律齐, 心音低钝, 未闻及杂音。心电图检查 (图3) 示宽QR S波频率达1 8 0 次/m in, V1呈R型, R4为一相对窄的QRS波, V6呈r S型, r/S < 1。静脉推注维拉帕米5mg后恢复窦性心律 (图4) 。心电图诊断为特发性左室室性心动过速。

例3 患者男, 52 岁, 心悸数小时急诊。入院时血压12 5/76 mm Hg 。意识清楚, 精神差, 两肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心率约145 次/min, 律齐, 心音低, 未闻及杂音。心电图检查 (图5) 示宽QRS波, 频率150 次/min, 下壁及长Ⅱ导联切迹明显, 考虑F波, 频率300 次/min。V1呈M型, 兔耳征, V6呈RS型, R/S > 1。心电图诊断为心房扑动合并A型预激综合征, 旁道2∶1 传导。静脉推注胺碘酮150mg后60mg/h静脉滴注维持, 患者心率减慢, 复查心电图 (图6) , 该诊断得到证实。

例4 患者男, 58 岁, 胸痛两小时入院。体检血压145/92mm Hg。意识清楚, 精神差, 两肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心率约120 次/min, 律齐, 心音低, 心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。急查心电图 (图7) 示宽QRS波群, 频率128 次/min。长Ⅱ导联可见锯齿状F波, 频率256 次/min, Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1~V6均呈QR型。实验室检查结果:肌酸激酶1668U/L, 肌酸激酶同工酶300U/L, 肌钙蛋白I8.61ng/ml。心电图诊断:心房扑动2∶1 传导, 完全性右束支传导阻滞, 急性下壁+广泛前壁心肌梗死。因不具备急诊经皮冠状动脉介入治疗条件, 给予吗啡、拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、低分子肝素、琥珀酸美托洛尔缓释片等治疗, 1 小时后患者因室性心动过速演变成心室颤动, 抢救无效死亡。

2 讨论

本文4 例宽QRS波心动过速, V1导联均为类右束支阻滞形, 分别呈R型、q R型、兔耳征、QR型。胸前导联特征性QRS波图形鉴别宽QRS波心动过速, 郭继鸿教授将支持室速的心电图表现总结为“右3 左1”法则。类右束支阻滞图形时的“右3 左1 法则”的“右3”标准中V1或V2导联QRS波呈:① 兔耳征 (敏感性82%, 特异性91%) ;② 直立R波 (敏感性60%, 特异性84%) ;③ q R型 (敏感性30%, 特异性98%) 。“左1”标准中V6导联S > R (敏感性30%, 特异性76%) [2]。若单一凭此标准, 4 例均可诊断为室性心动过速, 从而造成误诊。

室性心动过速胸导联心电图特征:① 同向性WCT的V1~V6导联QRS波的主波均向上或均向下, 称为同向性。呈负向同向性, 可基本确诊为室速[3]。② 当QRS波类似右束支阻滞图形时, V1导联呈单相R波或呈M型, 其R波前峰大于后峰, 呈左突耳征 (又称兔耳征) ;呈双相波, 如呈QR、q R、Rs、RS型;V6导联呈QS、QR或RS型, 其中R/S < 1。③ 当QRS波群类似左束支阻滞时, V1导联有R (r) 波> 0.03s, R (r) -S间期> 0.06s (从R波起始至S波最深点的时间) , V6导联呈QS、QR或RS型, 其R/S < 1[4]。在宽QRS波心动过速的分析中, 当胸导联出现以上心电图表现时, 笔者认为不要轻易诊断为室性心动过速, 尤其是V6导联呈QS、QR时, 应警惕急性心肌梗死合并室上性心动过速。此外, 还应结合肢体导联图形进一步加以判断。

无人区电轴是指额面电轴位于-90~± 180°之间。很多报道已证实, 无人区电轴是诊断室性心动过速的可靠指标[5]。a VR导联QRS波群, Vereckei等[6]于2008 年在其原有诊断流程的基础上推出了a VR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程。若a VR导联QRS波出现起始R波, 即呈R型、RS型, 则为室性心动过速;若不是则进入第二步。若QRS波群起始r或q波时间> 0.04s, 则为室性心动过速;若不是, 则进入第三步。若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降支有顿挫, 则为室性心动过速;若不是, 则进入第四步。测量Vi与Vt并计算比值:若Vi/Vt ≤ 1, 则为室性心动过速;若> 1, 则为室上性心动过速。Vi/Vt比值不适用于以下几种情况:① 局部心肌梗死, 如前室间隔梗死伴室上速时, 梗死心肌传导速度慢能使Vi值减小, Vt值增大;② QR S波起点和终点难以辨认;③ 分支型室速伴窄QRS波;④ 折返环路靠近希浦系。最后还需认真寻找P波, 分析其与QRS波的关系。根据这一思路, 本文4 例胸导联图形支持室速, 结合肢体导联的无人区电轴, 例1 和例2 可诊断为室性心动过速。而例3 和例4 进一步运用a VR导联法分析, 可基本排除室速, 再认真观察P波, 寻找P波与QRS的关系即可得出诊断。

综上所述, 胸导联和肢体导联的联合对照, 使得宽QRS波心动过速的鉴别诊断准确性更高, 掌握分析思路和鉴别要点将有助于指导临床治疗。而任何一种鉴别要点均有局限性和例外, 所以我们要牢记宽QRS心动过速的鉴别要点和例外情况的警告, 防止简单、武断, 避免误诊和漏诊。同时在处理宽QRS波心动过速中, 要密切观察心电图的变化, 以期获得更多的信息, 明确宽QRS波心动过速的类型。

参考文献

[1]文宏武.26例宽QRS波群心动过速的诊疗分析[J].中国实用医药, 2012, 7 (36) :38.

[2]卢喜烈.胸导联特征性图形鉴别宽QRS波心动过速[J].临床心电学杂志, 2012, 21 (3) :169.

[3]吴愧, 张英力, 刘仁光.宽QRS波心动过速的分析思路及鉴别诊断要点[J].辽宁医学院学报, 2014, 35 (3) :76.

[4]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社, 2010:286.

[5]郭继鸿.无人区心电轴[J].临床心电学杂志, 2 0 03, 1 2 (2) :111.

宽QRS波群心动过速 第3篇

1 资料与方法

1.1 对象

选取我院2009年1月至2011年12月在门诊和住院常规12导联心电图或动态心电图检查发现的宽QRS波群心动过速患者100例, 男性68例, 女性32例, 年龄21～82 (50±15) 岁。其中原发性高血压18例、冠心病48例、风湿性心脏病18例、扩张型心肌病3例、肺源性心脏病5例、糖尿病酮症酸中毒2例、病毒性心肌炎2例、无明显器质性心脏病4例。

1.2 方法

采用美高仪公司心电综合分析系统记录同步12导联心电图和ECGLAB型3导联同步动态心电图仪分析系统, 经计算机回放分析, 按以下步骤鉴别宽QRS波群是室性心动过速或室上性心动过速: (1) avR呈R型; (2) avR初始r波或q波>40ms; (3) 初始负相, 主波向下的QRS波群下降肢出现。 (4) 心室激动速率比Vi/Vt, 从QRS波群始点后移40ms的时间点做垂直线, 其与QRS波交点之间的幅度值 (mv) 为Vi值, 从QRS波群终点前移40ms的时间点做垂直线, 其与QRS波交点之间的幅度值 (mv) 为Vt值;≤1为室性心动过速, >1为室上性心动过速[1]。

2 结果

2.1 100例宽QRS波群心动过速者入院后均经食管法心脏电生理检查和药物复律后证实。

其中诊断室性心动过速74例 (74%, 患者多为中老年, 少数为青年, 常合并有急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心肌病、高血压等) ;室上性心动过速伴心室内差异性传导19例, 伴预激综合征7例;均在43岁以下, 无严重器质性心脏病) 。入院后多经药物复律成功, 部分自行复律。

2.2 根据avR导联法与Vi/Vt比值分析74例室性心动过速患者中, avR初始呈R型者28例 (37.

8%) , avR初始呈r型或q波>40ms者4例 (5.4%) , 初始负相、主波向下的QRS波群下降肢出现挫折者38例 (51.3%) ;avR呈R型合并无人区心电轴11例, 合并胸导联波形一致性主波向下12例;avR呈QS型伴下降肢粗顿挫折9例, 其中合并胸导联主波向上6例, V1主波向下3例;Vi/Vt≤1者55例 (74.5%) ;同时符合此两项指标者共51例 (69.8%) 。26例室上性心动过速伴心室内差异性传导或预激综合征患者则无1例同时符合此两项指标, avR初始呈R型者为0;avR初始呈r型或q波>40ms者仅1例;Vi/Vt≤1者2例。

3 讨论

本文51例宽QRS波群心动过速患者均符合avR导联分析法与Vi/V≤1两项指标, 全部为室性心动过速, 特异性达100%, 而其他26例室上性心动过速伴心室内差异性传导或预激综合征无一例符合此两项指标, 因此本文认为avR导联法与Vi/Vt≤1比值可作为QRS形态、有无房室分离、室性融合波群等条件外诊断宽QRS波群心动过速的一个简便实用、特异性更强的一个重要指标。

正常时, 在心电图肢体六轴导联系统中, 唯独avR导联位于额面右上方位, 其负极置于左下30°处, 位于I和Ⅱ导联之间, 能较好地反映额面+30°部位QRS形态改变, 因此心室除极程序的改变在这一导联表现特异性极高。当avR呈R型, 说明除极程序由下而上, 意味着QRS波群的平均方向或总趋势与正常相反, 其心电轴指向右上象限, 为无人区心电轴, 无人区心电轴是诊断室性心动过速的可靠指标[2]。本文中的室上性心动过速伴束支传导阻滞时, 其心室除极是从心底部传向心尖部, 所以不会在avR出现R波或Rs波。而Vi/Vt比值是宽QRS波心动过速鉴别诊断中, 首次采用心电生理机制的标准, 其对器质性或非器质性心脏病引起室速的鉴别诊断均有适用。因为心室除极过程要经希浦系和心室肌细胞, 前者除极速率约是后者的8～10倍, 这是Vi/Vt比值的电生理基础。室速时, 心室初始除极先经心室肌, 速度较慢, Vi值小, 当除极逆向到希浦系时, 传导速度变快, Vt值大, 结果形成Vi/Vt比值≤1, 室上速伴束支阻滞时与室速正恰相反, 结果Vi/V比值>1。虽然有些情况会影响Vi/Vt比值, 如: (1) QRS波群的始点和终点不易确定, 使判断失误; (2) 侵害心肌的一些疾病如前间隔心肌梗死, 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位, 当心肌传导速度慢使Vi值病理性减小, Vt值增大; (3) 分支型室速伴窄QRS波和折返环路靠近希浦系;但可通过av R导联法进行联合鉴别, 提高诊断的正确率。

摘要：目的 探讨心电图avR导联法和Vi/Vt比值联合应用对宽QRS波群心动过速中鉴别室性与室上性的诊断价值。方法 选取宽QRS波群心动过速患者100例, 均经食管法心脏电生理检查或药物复律后证实, 诊断出室性心动过速74例, 室上性心动过速26例。然后同时应用avR导联法与Vi/Vt比值对74例室性心动过速进行分析。结果 符合avR呈R型, 或初始呈r型, q波>40ms, 同时Vi/Vt≤1者有51例, 均为室性心动过速, 特异性达100%。结论 联合应用avR导联法与Vi/Vt比值≤1是对宽QRS波群心动过速鉴别诊断为室性或室上性的重要指标, 其特异性强、方便、实用。

关键词：avR导联法,Vi/Vt比值,室性与室上性

参考文献

[1]陈琪.Vi/Vt比值[J].临床心电学杂志, 2007, 16 (6) :477.