病历书写规范规范

病历书写规范规范（精选8篇）

病历书写规范规范 第1篇

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。来源：

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八) 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

病历书写规范规范 第2篇

1.住院病历内容包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.有创诊疗操作记录：

是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。3.会诊记录（含会诊意见）：

是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。4.术前小结

是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。5.术前讨论记录

是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录

是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。7.麻醉记录

是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。8.手术记录

是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。

内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。9.手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。10.手术清点记录

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

11.术后首次病程记录

是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。12.麻醉术后访视记录

是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

13.病重（病危）患者护理记录

是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。14.手术同意书

是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。15.麻醉同意书

是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。16.输血治疗知情同意书

是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。17.特殊检查、特殊治疗同意书

是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。18.病危（重）通知书

是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

病历书写规范规范 第3篇

1 提高病历质量重视度

1.1 重视思想教育

在临床治疗过程中,病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案,需要医务人员认真对待,提高医务人员的重视度,进行规范化培训,以提高病历质量。开展思想教育,提高住院医师的对于病历书写规范化的认识,以有效提高病历质量。

1.2 提高病历质量

现阶段,我国的医患关系极为紧张,因此需提高患者的病历质量,以对患者的诊疗过程进行真实的体现,展示患者诊治过程中,医师的思维,从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用,在一定程度上,放松了临床医师的思想,因此临床教学老师在培训过程中,需提高医师对于病历质量的重视度,以保证电子病历优势发挥的充分性。

1.3 电子病历规范化书写的重要性

现阶段,我国的医疗纠纷发生率较高,电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3],具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情,可用于医学教学,特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历,能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验,提高专业知识水平,拓展临床医师的事业,激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性,增加临床医师的临床诊治经验。

2 提高医师的法制观念

2.1 保证工作态度的严谨性

在临床诊治过程中,电子病历的使用,在提高医院医疗质量与工作效率的同时,有利于医院数据信息的归纳与分析,为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度,一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4],均需引起医院负责人的重视,主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性,容易导致临床医师懒惰,因此在电子病历书写规范化培训过程中,需培养医师工作态度的严谨性,提高临床医师的责任心,以避免医患纠纷的发生,缓解紧张的医患关系。

2.2 提高法制观念在日常工作中,需开展相关法律法规的培训,提高临床医师的法律意识,清楚地知道病历作假是需要负法律责任的,而病历不再是医疗的工作记录,而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用,其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中,不再只是重视病历的质量,而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用,以解决医疗纠纷,因此在电子病历书写过程中为满足法律需求,需严格按照规范化培训的要求进行书写,以提高病历的质量,因此强化临床医师的法制观念极为重要。

3 培养带教意识

3.1 临床带教的现状

现阶段,在临床带教中以临床医师为主要指导老师,不仅负责较为繁重的临床诊治工作,而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来,降低了带教老师的指导医师,尤其是在电子病历书写的过程中,未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量,明显增加,再加上复杂医患关系的影响,导致电子病历质量降低显著,过于模板化、形式化,且相似度较高,缺乏个性化。

3.2 实施有效带教措施

带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅,并对患者的病史、查体情况进行详细询问,并指导住院医师的查房,纠正不足,加深临床医师的隐性,及时督查临床医师的电子病历,严禁复制、粘贴现象的存在,对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正,并对住院医师的修改情况进行反馈,在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度,注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等,提高临床医师电子病历的书写能力,从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中,指导老师的一言一行会对住院医师产生影响,因此带教老师需对自己进行严格要求,并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写,且保证电子病历的书写质量,以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。

3.3 岗前培训

规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训,以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后,带教老师需实施岗前培训,尤其是电子病历书写规范化的培训,IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练,例如:病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等,嘱咐临床医师在病史采集后,并向上级医师询问查房意见后,方可进行电子病历的书写,以提高电子病历书写的正确性与准确性,保证个性化,避免过于形式化。在电力病历书写过程中,信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历,及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题,以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响,导致记录不及时。临床医师在岗前培训后,需进行考核,并在符合要求后,书写电子病历,并要求临床医师总结运行病历与终末病历,由上级医师进行评价,构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。

4 电子病历规范化书写的培训与考核

在规范化培训中,临床医师需注意电子病历书写的规范化,并重点针对电子病历的书写进行培训与学习,带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存,并由带教老师阅读与修改,在带教老师签字确认后,电子病历才能生效[8]。

在临床诊治中,电子病历具备便捷性、准确性与科学性,有效缩短临床医师病历书写所需的时间,但是在临床实践中,普遍存在复制、粘贴模板的情况,造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用,导致病历内容相似度极高,缺乏个性化,造成医疗差错的存在,对病历的真实性与质量产生不良影响,影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中,带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写,提高临床医师的沟通交流能力,获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集,并书写电子病历,带教老师则阅读临床医师书写的电子病历,指出电子病历中存在的问题与不足,及时进行纠正,以有效提高电子病历的质量。

在临床教学中,普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度,因此临床医师在书写电子病历的同时,还需手写病历,以供监管部门进行阅读,查找不足。在带教老师的指导下,实习医师需采集独立的病史,并书写患者病历,由带教老师进行签字确认,交于上级部门进行审核与评估,以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。

综上所述,随着电子病历的推广使用,医院信息化水平显著提高,且在电子病历书写规范化培训后,住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历,临床带教老师需提高自身的带教意识,重视病历书写质量,采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度,严格监控病历质量,从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。

摘要：规范化教学中,电子病历书写培训极为重要,主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高,电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用,且电子病历需避免形式化、模板化。

关键词：规范化教学,电子病历,书写培训

参考文献

[1]李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.

[2]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.

[3]孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(2):256-258.

[4]郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.

[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.

[6]念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案,2012,13(7):18-19,17.

[7]田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.

规范病历书写成就医学大家 第4篇

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

病历书写规范试题 第5篇

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题（30分）

1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。

5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。

7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。

8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。

A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；

3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。

A黄色；B白色；C绿色；D红色

4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题（40分）

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？

病历书写规范试题 第6篇

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

病历书写规范试题 第7篇

1、各种病历资料完成的时限

①、门(急)诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

名。

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：(每题2分，共计20分)

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( ) A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是( )

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是( ) A。指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求( )

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( ) A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：(每题5分，共计20分)

1、有创诊疗操作记录的主要资料?

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些?

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料?

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些?

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;(20分)(初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题)

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状(或体征)及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

病历书写规范规范 第8篇

关键词：病历书写规范,医疗质量,管理需求

在2009年中国医院协会组织的全国百姓放心示范医院考核检查过程中,专门针对与病历书写规范有关的问题进行了开卷调查,调查主要围绕现行病历书写规范在临床医疗服务工作中使用情况和需要改进的问题进行。由于病历书写规范既是医院质量管理标准文件,又是病历书写指导文件,为兼顾两方面需求,调查对管理人员和临床医务人员分别进行。下面对各项调查中主要关键因素进行总结、分析如下:

1 调查医院和问卷回收情况

本次调查是随同医院考核进行,共考核医院616所,每所医院发出管理需求问卷2份,临床应用问卷6份。只要将调查问题和个人、医院情况填全发回即视为有效答卷。由于部分医院对该调查没有应答和各医院发回的数量不等,所以实际收回医院管理需求问卷有495所医院673份,占考核医院的80%;临床应用问卷有467所医院1783份,占考核医院的76%。参与调查的管理人员除医院、医务部、专职质量管理人员外,还有部分具有10—30年临床工作经验、有高级技术职称的临床专家。参与临床应用问卷的医务人员涉及医院各个专业学科和临床科室;90%以上具有高级技术职称;在临床工作时间2~30年不等。

2 调查结果和分析

2.1 对病历书写规范管理需求的调查

2.1.1 您所在的医院有没有《病历书写

规范》:《病历书写基本规范》是医院基础医疗工作文件,其独特的管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。有98%的参调人员都回答本院有病历书写规范。可见在医院管理工作中,病历书写规范是必不可缺的重要工作文件。

2.1.2 贵院目前使用的《病历书写规

范》由哪一级制定:《病历书写基本规范》有很多版本,2002年,卫生

(1)解放军石家庄白求恩国际和平医院,050082石家庄市中山西路398号

部、国家中医药管理局首次颁发《病历书写基本规范》(试行)以下简称《部试行标准》同年各省甚至有能力的市或医院也制定了自己的病历书写规范。有近60%的调查人员回答本单位使用的是本省规范。

《部试行标准》是指令性工作文件,本次调查发现该文件并没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用,就好象我们虽然有一个象征意义上的统领,但具体问题和实际战术还要各自研究和制定。由于没有把握,很多基层医院在部、省共用的同时还要借鉴其他省、市或大医院制定的规范。为什么会出现这种多版本混用的状况?这是一个应该反思的问题。

2.1.3 您希望《病历书写规范》由哪

一级制定:国内目前使用的所有版本的病历书写规范,都普遍存在不能适应实际工作需要的问题。在回答修改和完善工作该如何进行时,有60%的管理人员希望由国家卫生部组织这一工作。我们同意这一观点,主要基于以下几点原因:(1)全国卫生系统的临床医疗管理标准和指导文件应该统一。我国的医疗卫生系统是由上万家不同级别医院和数百万不同水平医务人员组成,国家如何对医院进行管理,医院如何对医务人员进行管理,需要有统一的标准。标准应该由最高领导机关制定,这是做好医疗服务工作的基本需要。(2)病历书写规范不统一会加大医疗纠纷风险。省级以下病历书写规范是区域内专家制定,受多种因素影响,标准的细节甚至要求会有所不同。差异也可构成医疗纠纷中纠缠不清的因素。在应对医患纠纷和防御医疗行业风险时,统一的部级标准会比省级文件有具有更高的法律效应。(3)《部试行标准》对省以下规范的改进有制约作用。《部试行标准》是医疗行业最高级别和各级政府认可的标准文件,省级以下规范只能在其基本框架和内容不变的情况下做些细化和修正、补充,真正更改则会阻力重重。任何一级文件批复机关都不会批复和最高级别文件有所不同的文件。修改和完善的讨论及研究可以作为学术文章发表,转换成管理文件只有请卫生部先行或在卫生部的领导下进行。(4)《部试行标准》的质量责任在卫生部病历书写规范是医院医疗工作基础管理文件和指导性应用文件,但是对很多管理细节和具体书写格式、要求未能充分表述.为便于临床参照执行及加强病历质量管理,地方各级卫生主管部门在不得已的情况下只能重新制定省级标准。为了弥补一个文件的不足,全国各省、市、甚至医院重新组织编写,花费了多少人力、物力不说,还不可避免地会出现管理尺度、书写要求、法律效应等多方面各自为政的混乱状况。《部试行标准》,是由卫生部下发的医疗卫生行业标准文件,也要对文件自身质量负责。所以修改和完善的领导和组织工作应该由卫生部组织实施。

2.1.4 国家卫生部2002年颁发的《病历

书写规范》中增加了一些新的入院记录书写形式,在书写和管理要求方面有没有需要改进的问题:入院记录;入院病历;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录。是《部试行标准》中五个不同形式的入院记录书写格式。在不同情况下各自分别采用。对于后三个新增加的书写格式,在实际应用过程中有较多的问题,新的书写内容不严谨,不适用等方面的问题已有部分管理专家在本省规范中进行了弥补,但仍有很多管理专家没有认识到,60%以上的回答是不需要改进。

2.1.5 您所管理的医院是否对临床医

务人员进行过有关国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训:有75%的人员回答本院进行过(ICD—10)教育或培训。中国病案学会近年来在国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训方面做了大量的工作。但是也有一些倾向性的问题应引起注意:国际疾病分类体系是属于医学信息统计专业,在医学院校并不针对临床医学生讲授。要求临床医务人员对国际疾病分类体系有一定了解无可非议。要求医务人员按其原则工作则有较多的问题。

2.1.6 贵院的医务人员是否能准确按照

(ICD—10)的分类原则填写病历首页中的诊断排序。有65%的医院管理人员回答本院医务人员能准确按照此原则填写病历首页中的诊断排序。目前病历首页中有关诊断填写要求分主要诊断和其他诊断,主要诊断指:本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。这一要求是引用(ICD—10)中分类优先编码中的3个原则,其实优先编码原则还有很多,我们认为不适合用作诊断排序原则。

2.1.7 您院实习医务人员书写的病历经

贵院有资质医务人员审查和修改后,质量是否可以保证:91%管理人员回答可以保证。这一问题的设计不是检查临床医师对学生带教工作做得如何。而是要不要考虑《部试行标准》有些内容与法律、法规不相容的问题。实习人员书写病历涉及到以下管理问题:(1)《部试行标准》规定只要经过上级医师修改,学生可以书写病历。这一规定和《职业医师法》不同,所以很多患者和律师在纠纷案例中认定这是属于“非法行医”范畴,他们强调《职业医师法》是全国人大常委会通过的文件,其法律效率大于卫生部下发的《部试行标准》。(2)患者入院后诊治工作和医疗安全需要有指定医师全程负责和三级医师共同负责。负责诊治和记录的医师由科室行政领导指派。即便是同一科室的医师,非值班时间也不可以处理和记录非自己负责患者的诊治问题。变换医师时要进行交、接班和记录,责、职、权明确。实习学生书写病历是否符合上述管理规定?(3)学生在临床各科实习时间很短,多数情况下做不到对患者的全程管理和记录。也不对患者负具体责任。黑龙江、河南等一些省级制定的病历书写规范中明确规定:学生不可以书写入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。这是对《部试行标准》允许学生书写病历规定的修正。我们认为,不是不让学生实习,学生可以书写实习病历,另外做为教学资料保存,临床的工作和记录还是要由本单位有资质的医务人员完成。这样可以兼顾学生实习和病历书写合法两方面问题。

2.2 病历书写规范应用需求的临床意见调查

2.2.1 您能立即写出主诉的定义吗:

主诉定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。有98%的医务人员回答可以。这一定义是为因病就医患者而制定。如果有一些人是因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院,主诉该怎么写?是一个需要解决的现实问题。

2.2.2 您是否遇到或了解到患者到医

院就诊的主诉中有“没有症状(或体征)的情况”:本调查举出以下无症状(或体征)入院情况:接触和暴露于传染病的住院观察;健康体检;做美容手术;保健性输液治疗;肿瘤手术后定期化疗;骨折内固定手术后取内固定物;脑外伤手术后行颅骨修补手术。有98%的临床医师回答了解或遇到上述情况。还有医师在答卷时补充有白血病定期化疗;变性手术等。

随着人们生活水平的提高,医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽,包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化,将定义做合理的修改。

2.2.3 针对上述没有症状(或体征)的

就诊患者,是否有教材或质量管理人员指导您应该如何书写主诉:在《部试行标准》和国内多数省级规范主诉定义都没有改变的情况下,有76%的临床医务人员回答有。就是说,不管有没有文件支持,质量管理人员和临床医务人员一直在想办法解决这些问题。我们的意见是在原定义中增加“医疗保健需求”6个字,即:促使患者就诊的主要症状(或体征)持续时间或“医疗保健需求”,专门的论述发表在2006年中国病案杂志[1]得到很多质量管理和临床医务人员的认同[2]。河北省的病历书写规范已经采用这一主诉定义。医疗服务内容增加和项目扩大还带来其他一些新的书写问题,要为临床医师解决这些问题。

2.2.4 对于患多种疾病的住院患者,您

是否同意按以下五种排序写出诊断:(1)促使患者本次就医住院的主要疾病;(2)患者既往已经存在,需要终身治疗的器质性疾病;(3)身体器官、肢体功能受到影响的残疾;(4)既往重要的手术、外伤史(癌症手术;肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖);(5)住院后新发生或发现补充诊断的疾病:入院诊断是从主诉、现病史、既往史、体格检查、其他辅助检查结果中合理产生。和医师花费精力,住院费用,对病人健康的损害没有直接关系。诊断要全面,也不能有主要,次要,其他之分。病历首页和入院病历诊断及排序也应一致。我们提出上述五种情况和自(1)至(5)的统一排序。100%的人员都同意将“促使患者本次就医住院的主要疾病”放在第一,有91%的临床医务人员完全同意自(1)至(5的统一排序,只有少数人员提出(1)(2)(3)排序位置的不同意见。上述原则是按照传统医学教学和目前临床实际工作情况提出。得到全体临床答卷医务人员同意首先是基于其可行性较高。2.2.5对于患者在住院过程中新发现或新发生的疾病,您如何书写诊断:《部试行标准》中,关于诊断只有书写两种形式,即初步诊断和最后诊断。患者住院过程中新发现或新发生的疾病该如何诊断?我们没有给出答案,但是有78%的医师回答应写补充诊断。(还有入院诊断明确,但是入院后发现诊断错误时应进行更正诊断)。需要将补充诊断和更正诊断明确写入规范中。一是完善诊断类型,使医师能根据情况正确书写。二是明确和告知社会各界,医疗诊治误诊、漏诊、错诊难以避免。无需回避,允许及时纠正和用正确的方式记录。2.2.6您所在医院对于患者住入病房后,医师的接诊时间有没有具体规定:86%回答有,分别为(立即;5,10,30,60分钟;8小时)。

2.2.7 您所在医院对于患者住入病房

后,医师下达医嘱的时间有没有具体规定:76%回答有,分别为(入院时,10,15,20,30,60分钟,2小时,8小时,24小时)。

2.2.8 关于“上级医师查房记录”时间

要求,您所在单位有无规定,(1)主治医师查房记录:79%回答有,首次查房记录时间分别为(30分,1小时,2小时,6小时,8小时,12小时,24小时,48小时)日常查房记录时间分别为每周(1,2,3,4,5,6,7)次。(2)主任查房记录:94%回答有,首次查房记录时间分别为:(1,2,24,48,72小时,7天)日常查房记录时间分别为:每周(1,2,1—2,3,4,5,6,7)次。

上述内容是非常重要的行为管理要求,各医院都非常重视,但是自行制定的标准差别巨大。有些显然是不对的,如:24小时内接诊;8小时内下医嘱,每周有7次主治医师和主任查房记录等。需要有统一的规定。如何制定规范标准?针对上述情况应强调两点制定原则:首先:制定优质服务标准要有一个一般情况下医师普遍能做到的底线,所有时间要求都不是越短越好,立即就很难做到。可行才是第一原则。其次:包括查房在内的例行工作次数和纪录也不是越多越好,只要规定最低次数和有变化随时查看和记录的基本原则即可,如果要求主治医师和主任每周有7次查房记录,医师查房记录还要不要?过多的记录会出现流水帐式的记录内容,繁琐和重复也是文字记录缺陷。

2.2.9 您所在单位的病历中是否有麻醉

医师手术前、后访视病人记录:围麻醉期的工作和手术中的麻醉是考评麻醉医师工作质量的整体组合,也需要有记录留存在病历中。86%的等级医院已将麻醉前、后访视纳入麻醉医师工作常规和将工作记录保留在病历中,《部试行标准》中应增加此项内容和其他一些必要工作的记录内容。

2.2.1 0 您是否知道24小时内入出院记录

和24小时内入院死亡记录的书写要求?如果患者入院后超过8小时死亡或出院,您会如何书写:这两个书写记录存在的问题是:如果患者超过8小时,在24小时内出院或死亡,是否可以不写任何记录?制定新书写内容的专家忽略了医师对患者接诊、处置、记录必须在8小时内完成的基本原则。又划分出8小时内和24小时内完成处置两种情况,这一规定是否合理令许多临床质量管理专家和医师心存疑惑,黑龙江省制定的病历书写规范则明确规定:患者入院超过8小时,应当先写首次病程记录,再写此记录。54%的医师也回答:先写首次病程记录,再写此记录。这种要求是将两种书写格式混用,符合基本制度规定。不符合书写格式规定。新书写内容给临床出了难题,除非不用,否则总要扣分。

参考文献

[1]李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.