会议记录的书写

会议记录的书写（精选6篇）

会议记录的书写 第1篇

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限：

（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

1（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。（5）阶段小结每月1次。

（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。

（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求：

（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。(五)交（接）班记录

1.书写要求

交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 交 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中

还

存

在什

么

问

题

均

需

说

明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

交班注意事项：根据患者目前诊断及病情变化的趋势，提出对病情观察和处理的重点，尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况，有待采取的治疗措施及建议，内容应具体。

住院医师签名 记录日期 时间 接 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——接班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。（此处不应写“同交班记录”）

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。（此处不应写“同交班记录”）

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。（此处不应写“同入院诊断”）1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

接班诊疗计划：根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

住院医师签名

会议记录的书写 第2篇

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救亡情况，其内容包括：

（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

（2）入院病历摘要。（3）住院经过摘要。（4）抢救经过。

（5）最后诊断及死亡原因。

（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检

查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检 和病理诊断）。

（3）参加人员发言纪要。（4）主持人的总结意见。

提高护理记录书写质量的细节管理 第3篇

关键词：护理记录,书写,细节管理,持续改进

护理记录是患者病历的重要组成部分, 是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录, 也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一, 同时又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理记录已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。我科在护理记录书写方面注重细节管理, 实行病历质控院科两级管理, 及时根据存在的问题制定相应措施, 病房设立病历质控护士, 对每份病历进行自查, 护士长严格把关, 不断强化护理记录的客观性、真实性、及时性, 实行科室自我完善控制。1年来, 护理记录书写质量有了很大提高, 护理记录合格率达98%以上。

1 措施

1.1 规范化的培训学习

1.1.1 法律法规学习

科室认真组织学习法律法规知识, 以及《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 不断强化法律意识, 提高护士的法律敏感度, 自觉地从法律的角度高度规范护理文书书写, 重点分析护理记录中易出现的法律问题。通过警示作用, 提高认识, 保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2 文书书写培训

除医院组织讲课外, 科室经常组织学习护理病历书写规范的培训, 讨论并制定了专科护理文书书写模板, 护士长经常讲述如何书写护理病历、目前存在的问题及整改措施、怎样进行病历质控等, 对年轻护士狠抓基本功训练, 鼓励老护士做好传、帮、带, 经常检查、督促她们正确及时书写护理文书。

1.2 加强护理文书质量控制

护理记录质量的优劣与护士长的质量控制及重视程度有直接的关系。我科患者多, 手术多, 周转快, 每年收治患者1 300例左右, 护士长应高度重视护理记录质量, 加强质量检查, 严格控制护理记录质量。

1.2.1 重视环节质量

护士长每天对新患者、危重患者、一级护理患者的护理记录、各种执行单等进行检查, 对时间长、病情稳定的患者, 护士长每周检查2次护理记录, 及时发现问题及时分析, 找出存在的问题, 提出改进措施。这样既有效地控制了护理记录质量, 又把握住了住院患者的护理记录质量关。

1.2.2 重视终末质量

对每一份出院病历, 护士长都要认真检查其病历的整洁性、书写格式、内容的真实性、客观性等, 合格后再交病案室, 把好出院病历质量关。

1.2.3 重视护理记录质量的持续改进

科室建立了质量检查登记本, 护士长对平时检查的结果登记在记录本上, 利用每天晨会、周会和每月质量分析会的时间, 对平时检查和护理部检查存在的问题进行反馈分析, 提出改进措施, 作为下周或下月质量控制重点进行检查, 使护理记录质量得到持续改进。

1.2.4 加强自控、科控、院控三级质控

要求每位护士对自己所写病历每天进行自控, 夜班护士检查当天记录, 科室质控成员及护士长定期进行质量检查, 经常督促在院病历完成情况。将三级质控检查结果及时反馈, 要求及时整改, 结果与奖金挂钩, 通过反复检查, 不断改进, 使病历缺陷逐渐减少。

1.2.5 加强医护沟通, 确保记录的一致性

责任护士每天要参加医生查房, 以保证信息来源的一致性。在一份病历中, 患者的出入院时间、手术时间、病情变化时间应明确, 遇到分歧时应相互沟通达成一致, 同时护士深入病房加强护患沟通, 以保证病历的客观真实性, 严格执行查对制度及执行医嘱制度, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长加强检查督促, 防止差错的发生。

1.2.6 加强护护间的沟通

护理记录不是一个人或一个班次所能完成的, 必须由全科护士全力合作, 要注意时段性和连续性, 要考虑承上启下的衔接, 以前的问题是否解决, 新的问题何时出现等要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容, 以保证护理记录连贯、协调、完整。

2 结果

随机抽查2008年2月6月住院期间的护理记录100份, 2009年2月6月住院期间的护理记录100份, 检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》执行。抽查200份护理记录显示:2009年较2008年书写质量有较大程度的提高, 护理记录单中如:字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大, 缺陷由41处下降至6处, 其次是记录内容缺陷由82处降至19处。大部分护士书写格式正确, 无涂改, 错别字明显减少, 字迹清楚。护理记录内容日趋完善, 合格率达98%以上, 见表1.

3 小结

护理记录是一项严肃而重要的工作, 它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践, 而且也是评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面, 并具有重要的举证作用[2]。科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段, 实施自控、科控、院控三级质控制度, 重视环节质量、终末质量, 重视护理记录质量的持续改进, 严格把关, 有效地控制护理记录质量, 最大限度地减少护理记录缺陷。同时也要提高护理人员的书写水平和护理病历的客观性、真实性和及时性。

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志, 2002, 11 (6) :9.

改进静脉输液记录的护理书写体会 第4篇

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

实验记录及实验报告的书写 第5篇

生化实验是在生化理论及有关理论指导下的实践。实验目的在于经过实践掌握科学观察的基本方法和技能，培养科学思维、分析判断及解决实际问题的能力，培养尊重科学事实和真理的学风和科学态度。当然，通过实验还可以加深和扩大对生化理论的认识。

为了达到实验的目的，要求学生在实验前进行预习，通过预习对实验的内容、目的要求、基本原理、基本操作及注意事项有初步的了解；要求学生在实验中合理组织安排时间，严肃认真地进行操作，细致观察各种变化并如实做好实验结果的记录；还要求学生在操作结束后认真进行计算或分析，写好实验报告。

一、实验记录

实验记录应及时、准确、如实、详尽、清楚。

“及时”是指在实验中将观察到的现象、结果、数据及时记录在记录本（或《实验指导》合适位置）上。回顾性的记录容易造成无意或有意的失真。实验结果的记录不可参杂任何主观因素，不能受现成资料及他人实验结果的影响。若出现“不正常”的现象，更应如实详尽记录。

表格式的记录方式简练而清楚，值得提倡使用。如无专用的记录本，可分项记录于《实验指导》中相应的操作项目之下。记录时字迹必须清楚，不提倡使用易于涂改及消退的笔、墨作原始记录。

完整的实验记录应包括日期、题目（内容）、目的、操作，现象及结果（包括计算结果及各种图表）。使用精密仪器进行实验时还应记录仪器的型号及编号。

二、实验报告

实验结束后，应及时整理和总结实验结果，写出实验报告。

完整的实验报告应包括实验名称、实验日期、目的要求、实验原理、试剂、仪器设备、操作方法、实验结果、讨论等项内容。

其中，目的要求、原理、设备、试剂及操作方法等项只要求作简明扼要的叙述，不必也不应将《实验指导》原版抄录一遍。但对实验的条件，操作要点等实验成败的关键环节应作清楚描述。

实验结果首先是如实记录实验中观察到的现象及各种原始数据，还应包括根据实验要求整理、归纳数据后进行计算的过程及计算结果，包括根据实验数据及

计算作出的各种图表（如曲线图，对照表等）。

讨论部分不是对结果的重述，而是对实验结果、实验方法和异常现象进行探讨和评论，以及对实验设计的认识、体会及建议。

护理记录单的书写规范 第6篇

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。