固定汇率制范文

固定汇率制范文（精选12篇）

固定汇率制 第1篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了2009年9月～2012年9月入住我院的90例胫骨Pilon骨折患者的临床资料, 其中男59例, 女31例;年龄为10～73岁, 平均年龄 (44.1±5.3) 岁;本组研究中的90例患者主要致伤的原因包括两种, 即交通事故与高空坠落致伤, 其中Ⅱ型为62例, Ⅲ型28例。随机将所有患者分为观察组和对照组各45例, 两组患者在年龄、性别以及受伤程度方面进行对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

主要采用切开复位内固定的方法进行治疗, 切入点的选择按照患者骨折发生的情况以及软组织情况而决定。本组45例患者中, 有16例以胫骨外侧柱骨折为主的患者, 主要经外侧进行入路;有9例以内侧柱骨折为主的患者, 主要经前内侧入路;有14例以胫骨中间柱以及后踝骨为主的患者, 主要经后外侧入路;有6例复杂多出骨折的患者, 主要采用联合切口的方法进行治疗, 但应注意切口与切口之间皮肤的宽度应大于7cm。关于内固定材料的选择, 主要取决于患者的骨质状况、骨皮质的连续性以及粉碎程度大小等因素[3]。

1.2.2 观察组

进行腓骨解剖复位固定, 目的是为了能够更好地恢复下肢长度。然后再锐性切开皮肤软组织, 主要采用有限皮肤切开进行骨折复位, 对剩余的13例患者进行骨移植, 运用松质骨螺钉或克氏针对骨折块加以固定[4]。

1.3 疗效判定

上述两组患者随访时间为 (18±8) 个月, 按照患者踝关节出现的症状与功能对临床治疗疗效进行对比、分析, 具体包括:显效:踝关节活动完全正常, 未出现任何的肿胀、疼痛、畸形以及关节强直等症状;有效:踝关节活动略微受到一定的限制, 踝关节活动的范围<正常的75%, 未出现肿痛, 但在高强度运动条件下会稍微有些疼痛的感觉;无效:外观以及经有关影像 (DR及CR显示) , 跛行以及踝关节活动范围<正常的50%。

2 结果

经过上述方法的治疗以及对临床疗效的判定, 得出了如下结果:对照组治疗总有效率为68.9% (31/45) , 观察组治疗总有效率为91.1% (41/45) , 二者存在显著的统计学差异 (P<0.01) 。具体结果见表1。

注:与对照组相比, **P<0.01

3 讨论

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折, 常发生于高处坠落, 车祸骤停, 滑雪或绊脚前摔, 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起Pilon骨折后轴向作用力是高能量暴力, 造成关节面内陷, 破碎分离, 于骨后端骨质粉碎, 软组织损伤, 大部分同时有腓骨骨折, 预后不佳, 主要见于高处坠落和车祸而造成的Pilon骨折。目前临床上对Pilon骨折的治疗方法主要是手术治疗, 作为治疗最具有挑战性的骨折之一的Pilon骨折重点在于对胫骨骨折的固定方式的选择。有研究显示, 对于高能量损伤引起的复杂性或 (和) 开放性的Pilon骨折, 临床提倡运用有限内固定和外固定结合的治疗手段进行治疗, 且治疗效果明显优于单独行切开复位内固定或外固定的手术方法, 与本研究结果相符。本研究结果显示, 对照组治疗总有效率为68.9% (31/45) , 观察组治疗总有效率为91.1% (41/45) , 二者存在显著的统计学差异 (P<0.01) 。综上所述可以得知, 采用有限内固定结合外固定支架固定的方法治疗胫骨Pilon骨折, 其临床疗效要远远高于切开复位内固定治疗方法, 值得在临床上加以推广并应用。

参考文献

[1]马滚韶.切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定治疗胫骨Pilon骨折疗效观察[J].吉林医学, 2012, 33 (21) :4523.

[2]李光宪, 陈学敏, 季永东, 等.踝关节损伤后不稳定的手术重建[J].中国修复重建外科杂志, 2003, 17 (6) :459.

[3]Terry SC.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科学技术出版社, 2003:2631.

骨科外固定支架固定手术的护理 第2篇

外固定支架现已成为骨科相应手术治疗的首选方法，骨外固定技术是通过经皮穿针和体外连接器将相邻骨段或肢体连 接，并在骨折断端基本解剖复位后使其达到稳定固定，为骨折 愈合提供所需的生物力学环境，能满足患者功能康复锻炼需 求，是一种良好的骨科手术治疗技术。此法既不是内固定，也不是外固定，但却起到过去内固定和外固定所不能达到的效果。手术前后的护理相当重要，精心、细致的护理能够减少患者并 发症的发生，使伤肢尽快恢复功能，促进患者早日康复。

2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 患者多由于突发事件引起骨折，常感到 非常紧张和恐惧，对骨折后伤肢功能的恢复痊愈有顾虑。护理人员要热情接待患者，安慰、关心患者，告诉患者手术的必要性，外固定支架固定手术的优点，并介绍一些成功的病例，解除 患者对手术的顾虑和恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

2.1.2 术前准备 做好患者全身情况的检查和准备，包括 血常规、尿常规、便常规，出凝血时间，肝、肾、心、肺、重要脏器 功能的检查，X 线片。完成常规药物的皮肤敏感试验。

2.1.3 患肢的固定 骨折患者骨折断端在移动时极易使 邻近的血管神经受到二次损伤，多数开放性骨折的患者伴有神 经血管损伤，所以搬运时须用夹板或石膏托做临时固定，防止 加重周围组织损伤。

2.1.4 皮肤准备 手术前去除手术区域毛发、污垢和表面 携带的细菌。因四肢皮肤生长着大量的毛发，隐藏着大量的污 垢和细菌，再加上有一些开放性伤口，极易引起术后伤口的感 染。所以术前应严格备皮和清洁皮肤，备皮范围为骨折部位上 下超过 2 个关节，并向上下远侧延伸 6 cm。

2.2 术后护理 2.2.1 生命体征监测 患者手术完毕返回病房后，密切观 察生命体征，术后平卧 6 h，禁食禁水 6 h，严密监测生命体征，观 察术后大小便情况等。

2.2.2 体位 保持患肢抬高位，以促进淋巴和静脉血液回 流，减轻肿胀。上肢骨折术后，用薄枕垫高患肢 30°，下肢骨折 术后用薄枕垫于腘窝及小腿处，使膝关节屈曲 20°~30°。

2.2.3 患肢的观察 术后早期应观察患肢远端动脉搏动，皮肤颜色、温度，是否有瘀血、肿胀，感觉运动功能及术区周围 肿胀是否进行性加重，发现异常，立即通知医生给予妥善处理。本组病例术后患肢远端血供良好，感觉运动功能正常，无血管、神经损伤。

2.2.4 外固定支架有无松动 术后定时检查支架牢固程 度，各螺丝钉及固定针的松紧度。保持其稳定、牢靠，保证切实 可行的功能锻炼，以免患者在进行功能锻炼时，由于外支架的 松动而导致骨折部位移动，影响骨折的愈合。

2.2.5 预防针道感染 由于外固定支架的螺针直接与体 外相通，容易继发感染，所以应重视针孔护理。保持针道干燥是 防止针眼感染的有效措施，所以应保持周围皮肤清洁、干燥，定 时针眼处无菌敷料换药，用 75%酒精滴针眼 2 次 /d，并用消毒 纱布覆盖，切忌用碘伏制剂清洁，因为碘会腐蚀金属。可用 2 cm~ 3 cm 敷料垫在支架与皮肤之间，防止针孔处皮肤与外固定支架 接触。本组病例中有 2 例发生针眼处渗血，因发现及时，每天用 无菌棉签擦拭针眼，用 75%酒精滴针眼 2 次 /d，针眼处换无菌 敷料。经过精心护理，患者没有发生针眼感染。

2.2.6 功能锻炼 早期功能锻炼能预防患肢肌肉萎缩、关节僵硬，促进局部血液循环，减轻肿胀，利于伤口的早期愈合，且能刺激骨折处的骨痂生长，利于骨折愈合。因此应耐心说服 患者，坚持治疗的信心，克服疼痛，加强主动肌肉收缩训练。护理人员必须鼓励和协助患者做肢体肌肉的主动伸屈锻炼，加强 骨折远近端关节的主动和被动活动。

固定汇率制 第3篇

资料与方法

一般资料：本组12例，其中男8例，女4例。年龄3～9岁。受伤原因：坠落伤3例，摔扭伤6例，重物压砸伤3例。开放骨折2例（均为Gustilo分型Ⅰ型），闭合性骨折10例。按AO分型：A1型骨折6例，A2型骨折4例，B1型骨折2例。单纯胫骨骨折5例，胫腓骨双骨折7例；开放性骨折的2例均急诊清创缝合后以克氏针内固定，石膏托外固定；其余均在适当准备后3天内择期手术。

治疗方法：①手术方法：开放性骨折彻底清创后，根据骨折端显露情况扩大或不扩大切口，直视下复位骨折端，以2～3枚克氏针交叉固定。闭合性骨折先试行闭合整复，复位满意者在C臂透视下以交叉克氏针固定；若闭合复位不能成功，则以骨折端为中心做3～5cm长的切口，少量剥离骨膜直视下复位，以尖嘴复位钳临时固定，斜型或螺旋型骨折以1～2枚3.5～4.5mm皮质骨螺丝钉加压固定，横断或短斜形骨折以交叉穿入克氏针固定，针尾露于皮外，闭合切口后以前后长腿石膏托外固定。②术后处理：常规应用预防感染药物1～3天，抬高患肢20cm以利消肿，术后24小时后开始足趾的主动屈伸活动，克氏针4～6周后拔除，拆线后更换长腿管型石膏固定直至骨折愈合。

结 果

随访时间6～12个月，12例骨折均骨性愈合，无畸形愈合、延迟愈合、感染等并发症。

讨 论

儿童胫腓骨骨折是较常见的骨折，约占儿童管状骨骨折的15%，是仅次于股骨、桡骨及尺骨的骨折。胫骨骨折男女比例约为2:1。胫腓骨骨干骨折根据损伤情况分为闭合性骨折和开放性骨折两大类。大多数儿童和青少年的胫骨骨折可以通过闭合复位、石膏外固定治疗。对于多发骨折，年龄较大儿童的不稳定性胫腓骨骨折、粉碎性骨折或难以复位的骨折，复位后不稳定的骨折，合并有筋膜间室综合征的骨折；大部分开放性骨折，合并有多系统损伤的骨折以及浮膝损伤则需要手术治疗。手术固定的方式有多种选择，如克氏针、螺丝钉、钢丝、外固定架、弹性髓内钉、钢板等，各有其优缺点。根据小儿骨骼的特征、生长发育特点和生物力学特性，儿童骨折内固定时应该尽可能的解剖复位，并用最少的内固定物保持位置，最大限度保护骨折端的血运，术后可以配合使用外固定而沒有发生骨折病的危险。由于儿童的松质骨坚硬，克氏针固定时把持较牢靠，为应用较少、较小内固定物固定骨折提供了生物学基础，因此对于有手术适应证并且年龄较小的儿童开放或不稳定的胫骨干骨折，应用闭合或有限切口复位交叉克氏针固定，然后用辅以长腿石膏托外固定，既可以获得可靠的固定效果，又能达到保护骨折端血液循环、最大限度地减少软组织损伤的目的，有利于骨折愈合和软组织损伤的恢复，可以获得良好的临床效果。这些均为本组临床病例所证实。

固定汇率制 第4篇

关键词：胫骨骨折,切开复位内固定术,有限内固定结合外固定支架固定术,治疗结果

胫骨Pilon骨折常是因高处坠落、车祸等导致胫骨下关节及胫骨远端发生粉碎性骨折, 发生率占下肢骨折的1%, 占胫骨骨折的3%~10%[1]。胫骨Pilon骨折若未给予及时有效的治疗, 预后差、并发症多, 治疗难度大, 严重影响患者的工作生活;若手术治疗方式不合理, 则易导致踝关节损伤[2]。本研究旨在探讨有限内固定结合外固定支架固定术和切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折的临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东台市人民医院骨科2012—2014年收治的胫骨Pilon骨折患者82例, 均经相关影像学检查确诊, 排除关节面损伤程度Ⅰ型、Ⅳ型患者。根据手术方式的不同将所有患者分为对照组和研究组, 各41例。对照组中男26例, 女15例;年龄19~48岁, 平均年龄 (36.8±12.8) 岁;关节面损伤程度:Ⅱ型27例, Ⅲ型14例。研究组中男29例, 女12例;年龄20~49岁, 平均年龄 (37.1±13.4) 岁;关节面损伤程度:Ⅱ型28例, Ⅲ型13例。两组患者性别、年龄、关节面损伤程度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究已经医院伦理委员会审核批准, 且患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者手术均常规给予硬膜外麻醉。

1.2.1 对照组

对照组患者实施切开复位内固定术, 依次对患者实施腓骨固定、重建胫骨干骺端与关节面、干骺端植骨, 将骨干、干骺端重新连接。依据骨折情况, 选取合适的手术切口, 注意软组织条件因素, 且需参照胫骨Pilon骨折具体位置, 若胫骨外侧柱骨折则实施外侧入路;若胫骨中间柱及后踝骨折, 则实施后外侧入路;若胫骨内侧柱骨折, 则实施前内侧入路。若需关节内骨折复位联合跨干骺端肌肉下、皮下钢板固定时, 则可实施前外侧入路;若出现较复杂的多处骨折, 则可实施联合手术切口, 注意两切口间皮桥宽超过7cm。选取适宜的内固定材料, 胫骨Pilon骨折关节面损伤程度Ⅱ、Ⅲ型患者常易并发胫骨骨骺压缩缺损, 因此应予以植骨。若骨质缺损轻, 则予以游离自体髂骨填塞缺损骨骺;若缺损程度严重, 则予以带骨膜的髂骨板植骨予以植骨修复。

1.2.2 研究组

研究组患者采用有限内固定结合外固定支架固定术, 对于高能量型损伤导致的开放性、软组织条件较差的胫骨关节面积损伤程度Ⅱ、Ⅲ型骨折患者常采取有限内固定结合外固定支架固定术治疗。若患者合并腓骨骨折时, 需解剖腓骨实施复位固定, 恢复下肢正常长度, 切开胫骨Pilon骨折处有限皮肤, 将骨折及胫骨踝关节面进行有效复位;若患者合并骨骺塌陷、缺损, 则实施植骨治疗, 而后采用克氏针或松质骨螺钉合理固定骨折块, 然后采用Stryker三维外固定支架将骨干、干骺端重新连接。有限皮肤切开时需将全厚皮瓣予以分离, 锐性切开皮肤软组织, 避免术后皮肤坏死。

术后, 需根据患者的具体情况给予合适的功能锻炼训练。若患者踝关节未有效固定, 可对踝关节背伸90°位予以石膏托外固定, 2~4周后拆除石膏, 而后开展踝关节功能锻炼。若患者术中内固定选择锁定钢板, 并予以充分植骨, 踝关节固定良好, 则在术后3d可主动开展肌肉收缩功能锻炼, 2周后开展主动压床板训练, 6周后两手扶椅、双足并拢行下蹲练习, 患肢负重10~20kg, 3个月后可行弃拐负重行走训练。

1.3观察指标

随访6~18个月, (1) 比较两组患者临床疗效。依照踝关节症状与踝关节功能恢复情况系统 (Mazur) 评分判断临床疗效, 优:治疗后, 患者踝关节活动恢复正常, 无临床症状及关节强直, Mazur评分≥92分;良:治疗后, 患者踝关节活动范围为正常活动范围的75%, 活动受一定局限性, 无临床症状, Mazur评分为86~91分;差:治疗后, 患者关节活动受限, 外观有显著畸形症状, 跛行, 行走有时出现疼痛感, 踝关节活动范围为正常活动范围的50%, Mazur评分<86分[3]。优良率= (优例数+良例数) /总例数×100%。 (2) 比较两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料以相对数表示, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后, 研究组患者临床治疗优良率为87.8%, 对照组为92.7%。两组患者治疗优良率比较, 差异无统计学意义 (χ2=0.953, P>0.05, 见表1) 。

2.2 并发症发生情况

研究组患者出现切口裂开1例, 切口感染1例, 并发症发生率为4.9% (2/41) ;对照组患者出现切口裂开2例, 切口感染1例, 并发症发生率为7.3% (3/41) 。两组患者不良反应发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。并发症经对症治疗后均痊愈。

3 讨论

胫骨Pilon骨折是胫骨干骺端出现粉碎性骨折, 可分为3种类型, Ⅰ型:经关节面胫骨远端骨折, 出现较小的移位;Ⅱ型:关节面出现明显移位, 粉碎度较小;Ⅲ型:关节面出现粉碎、移位, 粉碎度较大[3,4]。根据患者的骨折类型及周围组织受损程度选取合适的临床治疗措施对改善预后意义重大, 也可在提高临床疗效的同时减少并发症发生, 进而提高患者的生活质量[5]。

切开复位内固定术可达到较理想的固定目的, 避免软骨组织受到严重刺激, 且并发症发生率较低, 对胫骨Pilon骨折患者具有一定的保护作用, 还可进一步促进患者患肢功能尽快恢复。有限内固定结合外固定支架固定术治疗胫骨Pilon骨折效果明显, 但该术式常应用在软组织受损严重或开放性骨折无法内固定治疗的患者中[6,7]。

本研究结果显示, 两组患者治疗优良率间无差异, 提示切开复位内固定术和有限内固定结合外固定支架固定术治疗胫骨Pilon骨折患者临床疗效相当。但在治疗过程中均需严格遵循手术治疗原则, 即恢复腓骨正常长度、合理重建胫骨关节面予、复位后对遗留骨缺损进行植骨处理、固定胫骨。对腓骨实施复位固定时, 不只是单纯固定踝穴, 可在相关影像检查协助下对不同骨折部位实施对应的手术入路, 并选取适宜的内固定材料, 以达到较理想的治疗效果[8]。

综上所述, 有限内固定结合外固定支架固定术和切开复位内固定术治疗胫骨pilon骨折患者临床疗效相当, 且安全可靠, 需根据患者病情选取合适的手术方式, 并严格遵循手术治疗原则, 提高治疗效果。

参考文献

[1]熊庆广, 王永清, 张庆杰, 等.多向锁定带锁髓内钉治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志, 2015, 35 (7) :720-726.

[2]吴建华.胫骨Pilon骨折采用有限切开锁定钢板内固定治疗的临床效果分析[J].实用医学杂志, 2014, 30 (18) :3027-3028.

[3]杨威.保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折临床疗效比较研究[D].武汉:湖北中医药大学学报, 2015:5.

[4]吴相桥, 钟志刚, 陈树鑫, 等.复杂胫骨Pilon骨折的手术策略及疗效分析[J].山东医药, 2013, 53 (1) :67-68.

[5]李志权, 曾雄, 陈家鸣, 等.分期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (7) :640-642.

[6]牟勇, 黄东, 胡春兰, 等.两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J].广东医学, 2011, 32 (24) :3228-3230.

[7]刘广辉, 赵梓汝, 包国玉, 等.复杂胫骨pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2011, 13 (4) :390-391.

固定汇率制 第5篇

固定资产投资和固定资本形成是两个不同的指标。固定资本形成是指支出法GDP核算中的固定资本形成总额，固定资产投资是指固定资产投资统计中的全社会固定资产投资额。两者之间的主要差别可以概括为以下几个方面：

1、全社会固定资产投资额包括土地购置费、旧建筑物购置费和旧设备购置费；固定资本形成总额则不包括这些费用，随着用地成本的增加，土地费用占投资的比重呈现逐步提高的趋势。

2、全社会固定资产投资额只包括计划总投资500万元以上项目的投资，不包括500万元以下项目的投资，不包括固定资产的零星购置；固定资本形成总额既包括计划总投资500万元以上项目的投资，也包括500万元以下项目的投资，还包括固定资产的零星购置。

3、全社会固定资产投资额不包括商品房销售增值、新产品试制增加的固定资产以及未经过正式立项的土地改良支出；固定资本形成总额包括这些价值。

固定汇率制 第6篇

Ⅱ、Ⅲ 型(Ruedi-Allgower分型)Pilon骨折是指波及踝关节的胫骨下1/3严重粉碎性骨折,关节面嵌压或爆裂,负重轴线破坏,约80 %合并腓骨骨折,常见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤,其治疗极其困难常导致愈合不良。2005年1月～2008年10月,我院采用Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折25例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组25例,男20例,女5例。年龄17~65岁,平均37.2岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤19例。按Ruedi-Algower分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型20例 型。开放性骨折11例,软组织损伤情况按Gustilo-Anderson分类,Ⅱ型5例,ⅢA 型4例,ⅢB型2例;闭合性骨折14例。合并伤:颅脑损伤2例,脊柱骨折2例,髋臼骨折1例,上肢骨折3例,股骨骨折1例。手术距外伤时间3h~10d,平均5.7d。

1.2 手术方法:3例开放性和5例闭合骨折行急症手术,其余病例根据软组织情况决定手术时间,均行跟骨牵引,软组织情况改善后手术。硬膜外麻醉,开放性骨折先彻底清创;有腓骨骨折者,采取腓骨后缘小腿外侧切口,腓骨1/3管形钢板固定,恢复肢体长度,有利关节面复位,保持伤肢轴线;Ilizarov外固定架的安装:在C型臂下首先在腓骨头顶端水平平行胫骨平台穿2根1.8mm克氏针安装第一个环,接着在骨折线近端约2cm安装第二个环,踝关节近端平行关节面安装第三个环,每环之间以4根伸缩棒连接,在距骨上穿一根1.8mm克氏针安装第四个半环并以伸缩杆与第三环相连,以手法牵引利用韧带整复复位,并在电视透视下检查复位的情况,关节内骨折块移位若小于2mm则无需切口复位,在第二环、第三环分别上1.5mm带橄榄体克氏针2根和3根,每组针的交叉角约90°,锁紧螺栓,注意踝关节附近穿克氏针时,进针、出针均须在骨骼肌伸展状态,以防术后踝关节挛缩;根据术前计划和术中情况,经皮或直接通过骨折线做小切口,撬拨复位,干骺缺损植入自体髂骨,用克氏针或螺钉固定干髓端主要骨折块增加骨折稳定性,注意小切口距腓骨切口至少7cm;皮肤缺损,胫骨外露者根据情况利用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣或远端蒂隐神经营养血管皮瓣、一期或二期行皮瓣移植覆盖创面。

1.3 术后治疗:术后患肢抬高,应用3d抗生素,每周针孔换药2次预防感染。每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动术后。2 周时拆除第四个半环,踝关节即可以开始活动,在8周时可逐渐负重。当患者能够无痛行走时且X线片证实骨折已愈合,可以去除外固定架。

1.4 功能评定标准:按照Helfet评定标准[1]:优,无痛,无畸形,步态正常,无关节强直,无肿胀,躁关节活动正常;良,高强度活动和运动时疼痛,无畸形,关节活动轻度受限,躁关节肿胀,活动范围大于正常的75%;差,行走时疼痛、跋行,影像学和外观明显畸形,活动范围小于正常的50%。

2 结果

对25例患者随访6～26 个月(平均13. 6 个月),无皮肤坏死及骨外露,伤口愈合良好,骨折平均愈合时间为5.4个月。按照Helfet评定标准: 25 例骨折中14例优,8 例良,3例差,优良率为88%。

3 讨论

Pilon骨折的治疗方法有很多,如切开复位内固定、手法整复石膏外固定、外固定支架、有限内固定结合外固定等。有研究显示Pilon骨折切开复位钢板内固定其并发症可达37%~40%[2],包括皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、关节僵硬、畸形愈合、骨不愈合、创伤性关节炎等。传统治疗用手法整复管型石膏外固定, 易出现踝关节僵硬, 影响功能。而外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[3],对于严重Pilon 骨折,如果只用外固定架固定, 骨折端常留下一个极不稳定的界面,这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。有学者认为切开复位内固定和单纯的Ilizarov外固定器在治疗C型Pilon骨折上无显著差异[4]。本组采用Ilizarov外固定器联合小切口有限内固定治疗Ⅱ、Ⅲ 型胫骨Pilon骨折,获得满意疗效。

Ilizarov外固定架的优点[5、6]:①金属环分半环和圆环,环上有均匀等距的孔或槽,通过孔或槽的作用,固定克氏针、伸缩棒或其它装置,连接固定后的环构成一个强有力的框架,与肢体纵轴相平衡,适合于治疗骨折的力学需要;②针分为不带橄榄体和带橄榄体两种,细小的针在钻穿过程中,对组织和哈弗氏血管等损伤都较小;③交叉穿针能提高骨折的稳定性,防治骨折的旋转,多针固定可增加骨折的稳定性;④伸缩棒有支撑连接金属环形成框架的主要作用,同时,根据骨折的类型,通过三根伸缩棒分别与骨干纵轴平衡在三角位置上,当不同需要的撑开或缩短时,使肢体延长、压缩、纠正成角等;⑤利用外固定支架的牵开作用,软组织、肌腱及韧带可整复骨折块,即韧带整复作用;⑥固定可靠,术后可早期功能锻炼踝关节,对踝穴的模压,刺激骨折愈合及骨痂塑形、改进,增加关节软骨营养,减少术后骨性关节炎的发生;⑦超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建;⑧利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折,保持踝关节间隙和维持踝关节力线。

小切口有限的内固定手术优点:①操作简单、安全,骨折整复时不需过多地剥离骨膜及软组织,保留了血运,有利于创面及骨愈合,减少了骨不连的发生;②内固定物本身体积小,不增加胫骨下端软组织的内容张力,避免胫骨下段皮肤坏死及伤口感染;③胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折,可通过小切口植骨,以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合;④通过小切口可行腓骨复位固定,有利于恢复肢体的解剖学长度,同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用,使胫骨骨折端得到部分复位。

微动、血运、应力是骨折愈合的必要条件,从20世纪90年代开始,越来越多的学者使用外固定支架结合小切口有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折[7],认为这种方法能较好的恢复躁关节的功能,显著减少医源性并发症的发生。故笔者认为Ilizarov外固定架结合小切口有限内固定是手术切开复位内固定的有效替代治疗手段,可作为治疗严重Pilon骨折的首选方法。

参考文献

[1] 外固定支架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折.Treatment of tibial Pilon fracture with external fixation and limited internal fixation.作者:李顺国,成有军,林东,崔树森,郭强,陈长青,余进伟.期刊-核心期刊.临床骨科杂志,JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS,2006年第06期

[2] 外固定器结合有限内固定治疗胫骨pilon骨折.Treatemtent of pilon fracture of tibia with external fixator and limited internal fixation.作者:唐飞,晏林.期刊-核心期刊.重庆医学,CHONGQING MEDICAL,2008年第11期 

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固定汇率制 第7篇

关键词：胫骨多段开放性骨折,有限内固定,外固定架固定

1 临床资料

本组32例, 男24例, 女8例;年龄19~52岁, 平均年龄35.2岁。致伤原因:交通事故伤23例, 重物砸伤9例。并血管损伤2例, 并皮肤缺损Ⅰ期行转移皮瓣3例, 合并双踝骨折1例, 合并股骨远端骨折1例, 均合并有腓骨骨折。就诊时间最短0.5h, 最长6h。

2 治疗方法

手术在腰硬联合麻醉下进行, 常规使用气囊止血带, 清水软皂刷洗患肢2遍, 双氧水及生理盐水交替冲洗伤口3遍, 常规消毒, 铺无菌巾单, 清除伤口皮缘、污染挫灭组织, 大量生理盐水冲洗伤口, 用碘伏原液浸泡10min, 游离骨片取出后生理盐水冲洗, 再用碘伏原液浸泡10min, 凡与骨膜有相连的骨折块均不行剥离, 在C形臂X光机辅助下复位骨折各节段, 在每个骨折段合适的位置置入2枚固定针, 针道应位于骨的横截面的中部[1], 然后安装外固定架, 复位骨折碎块, 与伤口不相通的骨折块则尽可能进行闭合复位, 确有碎块不能复位且移位较大, 对骨折复位产生影响时, 可用小切口并尽可能少剥离骨膜, 将骨块复位后用克氏针或螺钉做有限内固定。然后再重点进行软组织处理:如并胫前胫后血管同时损伤者先行血管吻合术;如果骨折端骨膜己广泛剥离缺失, 无软组织覆盖者, 将胫前肌部分游离内翻覆盖之, 撕脱皮肤做修薄处理后原位缝合;如果皮肤挫伤严重已失活者应予清除, 皮肤缺损无法缝合者做局部转移皮瓣;软组织肿胀严重, 缝合皮肤后张力大者常规做减张处理。伤口内常规放置引流管。术后广谱抗生素、脱水剂、低分子肝素钙运用, 无需石膏外固定, 术后抬高患肢, 注意观察患肢血液循环。引流管于术后1~2d拔除, 抗感染治疗5~7d, 12~14d拆线, 常规针口护理, 术后1周即可进行膝、踝关节屈伸活动, 2周可扶双拐下地不负重行走, 4~8个月拆除外固定支架, 12~18个月取内固定物。

3 结果

本组32例伤口Ⅰ期愈合28例, Ⅱ期愈合3例, 皮肤坏死1例, Ⅱ期行皮瓣修补后愈合;骨折愈合时间最短2.8个月, 最长8.3个月, 平均4.8个月。无骨折延迟愈合不愈合及畸形愈合病例, 无针道感染及固定针松动现象, 去除外固定架后无再骨折发生。

4 讨论

本组病例均为GustiloⅡ型、Ⅲ型开放骨折[2], 具有如下特点: (1) 软组织损伤重; (2) 骨折碎块多且移位较大, 骨膜剥离严重; (3) 开放伤口污染严重, 且常伴有皮肤肌肉挫伤, 或伴血管神经损伤; (4) 骨折愈合困难, 胫骨中下1/3本难愈合, 再加多段骨折后中段胫骨血供又受影响, 使骨折愈合更加困难。外固定架公认适应症之一就是伴有严重软组织损伤的Ⅱ度、Ⅲ度开放性骨折, 特别是有广泛软组织损伤的小腿骨折[3]。多功能外固定架固定治疗本骨折有如下优点:首先操作简单, 只需每个骨折段植入2枚固定针, 复位骨折后锁固各针即可, 无需太多的器械操作。因其简单快捷, 能省出很多时间用于处理软组织损伤, 尤其适于是伴有血管神经损伤需吻合病人;其次对软组织损伤最小, 无需为固定而损伤骨折端的血液供应, 尽可能的为骨折愈合创造条件;最后就是外固定架固定术后可早期进行功能锻炼, 避免了关节强直和肌肉萎缩, 同时又可以给骨折端一定的应力刺激, 促进骨折愈合。本组病例均在术后软组织愈合后即进行功能锻炼, 膝踝关节功能均恢复良好。在处理本病时要注意以下几点: (1) 注重清创及创面处理。只有彻底清除污染坏死组织, 才能尽可能的减少感染机会, 从皮缘到中间, 从浅表到深部地毯式清创, 然后大量生理盐水冲洗, 无脉冲冲洗器时可用50m L注射器用力冲洗, 然后用碘伏浸泡创面10min, 本组病例无一例出现深部感染情况。 (2) 注意软组织保护及骨折端的软组织敷盖, 清创时尽可能不加重软组织损伤, 骨折端皮肤损伤严重, 发生坏死机会高时, 应做胫前肌肌瓣转移敷盖骨折端, 这样即使出现皮肤坏死也不致使骨折端外露。肿胀明显时常规做减张缝合, 否则出现肌肉及皮肤坏死的机率会很高。 (3) 在做有限内固定时尽可能不剥离骨膜, 较大的骨块或影响骨折复位后稳定性的骨块可做螺钉内固定, 其他小的骨块不必过多固定, 仅放置于适当位置即可。 (4) 注重术后管理。抬高患肢是简单而有效的改善循环的方法, 一定要在病人返回病房后立即进行;注意观察伤肢肿胀情况, 如伤口周围皮肤苍白, 应及时减张, 并使用脱水药及改善循环药物, 撕脱皮肤及被骨折端嵌压皮肤很易在张力大时失去血液循环而出现坏死, 更应重点观察。本组1例皮肤坏死病例即为术日夜晚患肢肿胀加重而未做及时处理所致;术后针道护理亦很重要, 外固定架固定术针道感染率可达20%[4], 其发生主要因患者出院后不能按要求进行针道护理所致, 本组病人均嘱其针道口周围自行滴75%酒精每日2~3次, 每周更换敷料1次, 无一例针道感染发生。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科[M].第3版.北京:学人民军医出版社, 2005:391.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2007:298.

[3]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2005:527.

固定汇率制 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例为该院收治的80 例Pilon骨折患者, 随机收集时间为2013 年3 月—2014 年3 月, 所有患者的临床症状均与相关的诊断标准[3]相符。 将其随机分为观察组 (40 例) 和对照组 (40 例) 。 其中, 对照组男26 例, 女14 例;平均年龄为 (41.69±5.21) 岁;受伤到手术平均时间为 (4.25±1.02) h;Reudi-Allgouer分型I型、II型和Ⅲ型分别为5 例、25 例和10 例; 开放性和闭合性骨折分别为28 例和12 例。 观察组男25 例, 女15 例;平均年龄为 (42.01±5.11) 岁;受伤到手术平均时间为 (4.31±1.01) h;Reudi-Allgouer分型I型、II型和 Ⅲ 型分别为6例、24 例和10 例;开放性和闭合性骨折分别为27 例和13 例。 两组患者的一般情况相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

观察组患者所采用的治疗方法为有限内固定加外固定支架混合固定治疗, 具体如下:开放性骨折: (1) 对患者的伤口进行彻底的清洁处理, 对患者行腓骨开放性复位, 所取切口为小腿右侧切口, 根据患者的实际骨折类型, 给予患者克氏针或者l/3 半管形钢板对患者的腓骨进行开放复位, 恢复腓骨长度; (2) 根据患者的伤口情况, 对患者的胫骨下端另作切口或者施行扩创, 使两切口之间的距离尽可能在6 cm以内; (3) 对胫骨远端关节面进行复位, 根据从外到内的原则, 实行对合复合骨折, 以后侧、前外侧骨折块及内踝作为标志, 尽量保证关节面的光滑和完整。 骨折位的固定采用1 至3 枚克氏针或螺钉来进行; (4) 在手术过程中, II型、Ⅲ型骨折可能会出现骨缺损, 根据患者骨缺损创面软组织的实际情况, 给予患者I或II期植骨; (5) 尽量给予患者骨折部位I期修复创面, 如有必要, 可以将伤口部位用旋转或者游离皮瓣进行覆盖, 待伤口处理效果满意后, 行踝关节固定。 闭合性骨折: (1) 进行腓骨开放性复位, 使腓骨长度得到恢复; (2) 手术前给予患者充分的牵拉, 使骨折基本复位, 手术时在胫骨前侧、内侧位作一小切口, 使骨折端显露出来; (3) 手术过程中的植骨方法、固定法和复位方法均与开放性骨折相同。

对照组患者所采用的治疗方法为切开复位内固定治疗, 具体如下: (1) 手术复位、手术切口、植骨方法均与观察组相同; (2) 对患者进行锁定钢板固定。

术后处理: 术后给予患者静脉滴注甘露醇进行消肿, 同时将患肢抬高。 术后第二天可进行趾间关节和下肢肌肉收缩锻炼, 术后三天内给予患者抗生素治疗, 防感染。 术后四至六周可以将外固定架拆除, 适当活动踝关节, 锻炼强度由小到大。

1.3 观察指标

(1) 采用Mazur评分对患者的踝关节功能进行评价; (2) 观察患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 软件处理数据, 计量资料用均数±标准差表示, 并采用t检验, 计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用 χ2检验, 以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的Mazur评分比较

术后6 个月及1 年, I型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;Ⅱ型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 对照组明显偏高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;III型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 观察组明显偏高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

并发症的发生率, 观察组与对照组相比, 观察组明显偏低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。

3 讨论

Pilon骨折给患者的身体带来了很大的痛苦, 同时对患者的生活质量造成了重要的影响[4]。 临床上, 采取合适的方法治疗Pilon骨折对促进患者的快速康复及提高患者的生活质量, 具有重要的意义[5]。

该研究分析了Pilon骨折患者行有限内固定加外固定支架混合固定治疗的效果。 结果显示, 与对照组相比, 观察组并发症发生率明显偏低, 这一结果说明了混合固定法治疗Pilon骨折能有效降低患者术后并发症的发生率[6,7]。 这一研究结果与王俊杰[8]的研究结果类似。 该研究中观察组患者应用的混合固定采用有限内固定法, 这种治疗方法能避免血液循环发生进一步损伤, 避免干扰软组织, 对手术结束后软组织成活具有很大的帮助[9,10]。

该研究结果还显示, 术后6 个月及1 年, I型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 无显著差异;Ⅱ型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 对照组明显偏高 (P<0.05) ;III型骨折Mazur评分, 观察组与对照组相比, 观察组明显偏高, 这一结果说明切开复位内固定法更适合于II型骨折患者的治疗, 而Ⅲ型骨折患者适合采用混合内固定的方法进行治疗, 对于I型骨折, 虽然两组患者的Mazur评分无显著差异, 但是混合固定法术后的并发症发生率低, 因此混合内固定法更适合I型骨折患者。

综上所述, Pilon骨折患者行混合固定法治疗, 能有效降低患者术后并发症的发生率, 改善患者的踝关节功能, 值得进一步进行应用推广[11,12]

参考文献

[1]黄永平.有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].中国现代医生, 2013, 51 (16) :151-152.

[2]于宗建, 黄照业, 王振凡.单臂外固定支架加有限内固定治疗Pilon骨折的应用体会[J].医学理论与实践, 2013, 26 (14) :1897-1898.

[3]潘炜.切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定治疗胫骨Pilon骨折[J].甘肃医药, 2013, 32 (4) :259-260.

[4]何勇波, 何韶华.有限切开复位内固定加超关节外固定支架治疗Pilon骨折23例分析[J].中国现代手术学杂志, 2008, 12 (6) :444-446.

[5]陈东, 刘国辉, 杨述华, 等.外固定支架结合有限内固定和植骨治疗Pilon骨折[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (1) :71-73.

[6]Zhao J, Guan P, Zheng Q, et al.Efficacy of spanning external fixation plus simple internal fixation for typeⅢPilon fracture[J].Medical Journal of the Chinese Peoples Armed Police Forces, 2014, 12 (10) :190-191.

[7]韩建平.有限内固定加外固定支架混合固定治疗Pilon骨折效果观察[J].现代实用医学, 2014, 26 (11) :1405-1406.

[8]王俊杰.外固定架结合有限内固定治疗高能量pilon骨折的临床效果分析[J].当代医学, 2014, 20 (9) :59-60.

[9]安明和.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的疗效分析[J].吉林医学, 2012, 33 (18) :3812-3813.

[10]马滚韶.切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定治疗胫骨Pilon骨折疗效观察[J].吉林医学, 2012, 33 (21) :4522-4525.

[11]刘大诚, 杨效宁, 黄长智, 等.超关节外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折[J].中国骨伤, 2014 (4) :331-334.

固定汇率制 第9篇

一、融资租入固定资产

一项租赁如果转移了与资产所有权有关的全部风险和报酬, 那么无论租赁合同采用何种形式, 都应该确认为融资租赁。事业单位融资租入固定资产时, 应当按照自有固定资产核算, 在分期支付的租金时增加固定基金, 直至累计确认的固定基金与固定资产的原值相等为止。

[例1]2008年1月某事业单位以融资租赁方式租入设备1台, 按租赁协议规定, 设备的价款为210000元, 每半年支付租金55000元, 其中运输费2000元, 途中保险费1000元, 安装调试费7000元。设备安装调试完毕并交付使用。

融资租入固定资产时的会计分录:

从上述例证中可以看出, 事业单位融资租入固定资产在不考虑未确认融资费用前提下, “固定资产”与“固定基金”两科目账面价值在某一时点不相等。但这种差异是暂时的, 随着最后一次租金的支付两者最终相等。在实际工作中, 事业单位会计人员习惯按照“固定资产”与“固定基金”同增同减的思维方式进行会计账务处理, 违背了《事业单位会计准则》和《事业单位会计制度》的相关规定。

二、实洋价购入固定资产

实洋价购入固定资产指事业单位按照实洋价采购的大宗图书。图书供货商与事业单位为了建立长期业务关系一般都会给予一定的优惠。存在打折即实洋价购置图书的情况下, 事业单位的固定基金按照支付的实洋价确认入账;固定资产则按照末打折的码洋价入账。因此, “固定资产”与“固定基金”确认的金额不相等, 其差异就是供货商给予的折扣, 而且这种差异永久存在。

[例2]某事业单位为满足办学规模扩大的需要, 决定采购一批图书, 2008年9月与新华书店签订合同, 该批图书总价为840000元, 新华书店给予8.5折优惠, 图书验收入库后货款一次性支付。

支付货款时的分录:

不难看出, 事业单位的图书按照实洋价购入时, “固定资产”与“固定基金”两个科目不是等额增加。由于财务人员业务素质水平的原因, 在处理上述业务时, 往往按照实洋价确认固定资产, 使得“固定资产”与“固定基金”等额增加, 这显然与固定资产按照原始价值确认入账的原则相违背。

三、分期付款购进固定资产

现行事业单位会计制度虽然没有直接规定分期付款方式购入固定资产的核算办法, 但《事业单位会计准则》规定:会计核算一般采用收付实现制, 但经营性收支业务核算可采用权责发生制。因此事业单位分期付款购入固定资产, 可以按收付实现制核算, 在实际支付货款时调增固定基金。

[例3]2008年5月某事业单位与供货商签订一项合同, 准备购入模具设备1台, 合同价款2000000元。合同规定事业单位在设备验收合格入库后应向供货商支付80%的货款, 满1年后再支付20%的余款。

支付80%货款时的会计分录:

满1年后支付20%余款时的会计分录:

同时,

实务中, 事业单位的会计人员在处理上述业务时, 往往将固定基金与固定资产等额增加, 不符合事业单位的记账基础“收付实现制”的原则。因此, 分期付款购进固定资产时, 应按照实际支付的金额确认当期购入固定资产所占用的基金, 两者账面价值的差异随着尾款的支付最终相等。

参考文献

固定汇率制 第10篇

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26 例, 男21 例, 女5 例;年龄18~57 岁, 平均39 岁。受伤原因:高处坠落伤16 例, 交通伤10 例。按分型 (Rüedi-Allgwer) 分类, Ⅱ型16 例, Ⅲ型10 例。其中开放性骨折7 例, 闭合性骨折19 例。合并腰椎骨折3 例, 骨盆骨折7 例, 足部损伤6 例, 颅脑损伤11 例, 其他合并伤5 例。手术时间:开放性骨折7 例均在6~8 h内手术清创, 应用外固定;闭合性损伤19 例均先经手法大致复位, 石膏托制动待消肿后, 于伤后7~12 d手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 合并腓骨骨折的治疗

26 例中25 例合并腓骨骨折, 该25 例中21 例采用重建钢板复位内固定, 此步骤为手术成功的关键之一。均采用腓骨后外侧直切口, 仔细复位, 使其均达解剖复位。

1.2.2 胫骨骨折的治疗

本组均应用单边外固定架行外固定, 并采用前内侧切口, 起于胫骨嵴内侧, 达踝穴水平时均斜向内踝, 直接切达骨膜, 避免损伤伸肌肌腱鞘, 显露骨折处。此时在C型臂X线机透视下先将外固定架固定于胫骨前内侧及跟骨处 (入点与跟骨牵引相同) , 若跟骨骨折则可在距骨上固定, 尽可能不要固定于距骨颈部。将胫骨下段骨折在骨膜外复位, 尽可能的达解剖复位, 然后用外固定架固定稳定, 再行关节面的复位。用螺钉或克氏针固定, 再在足部第一跖骨基底处拧入一螺钉, 同时用一连杆将足固定于90°后, 并固定踝部骨折块。术后均无需石膏外固定。

1.2.3 植骨

26 例均需植骨, 有15 例植骨量较少, 取同侧胫骨髁松质骨植入, 余11 例均取自体髂骨移植、填塞。

1.2.4 软组织的处理

本组26 例中, 19 例闭合性骨折均无皮肤坏死。7 例开放性损伤中有2 例外伤边缘处少许坏死, 经换药瘢痕愈合;1 例因外伤致皮肤挫伤严重, 有坏死, 行旋转皮瓣覆盖创面;1 例伤口一期愈合。

2 结 果

本组26 例患者中23 例获得了6~18个月的随访, 平均10个月。外固定架应用3~8个月, 平均4.5个月。骨折愈合时间平均为4个月。1 例因过早负重致外固定螺钉断裂, 行重新更换后愈合。术后随即拍X线片显示骨折复位情况, 22 例骨折达到解剖复位, 4 例复位可, 主要为后踝复位欠佳。术后2 例出现张力性水疱, 经理疗, 抬高患肢, 给予脱水和输注血浆后好转。26 例中13 例出现钉道处有少许分泌物, 给予引流、换药后控制, 无一例出现骨感染。3 例出现行走时踝部有酸胀感及疼痛, 给予间断服用非甾体抗炎药物, 可生活自理。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择

手术时机是治疗Pilon骨折的关键之一, 由于Pilon骨折大都有合并伤, 病情观察时间常可避免并发症的误诊、漏诊, 可让骨折部的软组织有缓冲、修复的时间, 是避免皮肤坏死的关键所在。通常我们应用手法牵引复位、石膏托制动的方法治疗, 未用骨牵引的方法是因为本组病例的外固定架均固定于跟骨上, 避免跟骨出现感染。本组病例均在7~12 d局部出现皮纹时再行手术。

3.2 手术操作

本组病例均先行腓骨下段的固定, 我们认为腓骨解剖复位是治疗Pilon骨折的首要问题。因为腓骨达解剖复位后, 才能使胫骨的长度易恢复, 并可依靠软组织的牵引使部分骨折块复位。唯一需要注意的是该切口应尽可能的靠腓骨后外侧, 且直接切到骨膜, 可避免皮肤坏死, 且给胫骨前内侧切口留有余地。本组有4 例未行腓骨固定, 有以下几点:a) 皮肤条件不佳, 不易切开复位者;b) 腓骨骨折端粉碎严重且节段较长者;c) 合并跟骨皮肤损伤者, 需预留皮瓣为跟骨二次行皮瓣治疗创造条件。

3.3 胫骨的复位固定

手术中尽可能的少剥离软组织, 使骨块与关节囊韧带或骨膜相连, 可减少延迟愈合与不愈合的发生。此做法与目前生物接骨术的原理一致, 即强调软组织剥离时保护附着于骨块的软组织, 间接复位、早期功能锻炼、晚期负重等。本组有4 例后踝复位欠佳, 主要的原因是胫骨下关节面粉碎, 借用外后侧有限显露, 无可靠参照, 致使复位欠佳。若后踝骨折块较大, 常会有复位不足。再有, 关节复位不必过度, 因早期关节面与距骨关节面之间不形成应力, 故无明显应力, 无复位丢失。

3.4 术后功能康复及治疗

术后的治疗和功能康复是手术成功的关键之一。术后1周内指导患者行主动活动, 以带动静脉回流, 减轻水肿, 可防止张力性水疱及皮肤坏死。1周后患者可行下肢主动活动, 并用酒精滴钉孔处敷料, 局部预防感染。1个月后方开始踝关节功能锻炼, 增加关节软骨营养, 同时可使微小关节面不平得以再塑型, 以减少骨关节炎的发生。

3.5 跟骨骨折外固定架的固定

跟骨骨折时无法应用, 选择距骨作为外固定架的支撑点不失是一种较好的方法, 但一定注意不可伤及距骨颈部导致骨折而影响其血运。

固定汇率制 第11篇

【关键词】 有限内固定结合外固定 能量胫骨Pilon骨折

【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0756-01

胫骨高能量Pilon骨折主要是由于高能量损伤导致的干骺端粉碎骨折以及关节面的破裂、内陷、粉碎、骨缺损等，常伴有软组织的严重损伤[1]和腓骨骨折，软组织微循环差，治疗难度大且预后不佳，是骨科临床难题之一，为提高其临床治疗的效果，提升骨折预后功能，我院从2006年6月至2011年5月采用有限内固定结合外固定对34例胫骨高能量Pilon骨折患者进行了手术治疗，效果不错，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料

2006年6月至2011年5月我院采用有限内固定结合外固定手术治疗胫骨高能量Pilon骨折患者34例，其中男性18例，女性16例，年龄20至66岁，平均年龄38.6岁。其中高出坠落受伤12例、车祸受伤18例、重物砸伤4例；开放性损伤8例、闭合性损伤26例；所有患者软组织均存在不同程度的损伤，伤后2至5小时送到医院救治，骨折程度依据Ruedi-Allgower分型标准判定均为Ⅲ型（胫骨粉碎性压缩远端骨折）。

1.2治疗方法

所有患者均在术前使用脱水剂进行消肿处理，从踝关节前内侧以及腓骨后外侧（针对腓骨骨折）切入后，用管型钢板将腓骨固定，使下肢长度恢复，然后再经由前内侧的切口，将关节囊横行切开，使胫骨远端的关节面充分暴露。在直视的状况下将关节面骨折块复位并用数枚克氏钉预固定或螺钉固定，胫骨远端关节面骨折复位满意后实施骨干及干骺端骨折块复位，并用克氏针交叉固定或螺钉固定，将自体髂骨碎块移植至骨缺损处填补。术中注意尽量减免皮下组织的剥离，保护血运，切口之间距离应大于7cm，防止患部皮肤坏死。术中重点在于关节面的解剖复位以及肢体长度和力度的恢复，重点将前外侧骨块、内踝、后唇骨块复位以保证踝穴恢复基本形态，踝穴复位满意后将踝关节单边单面关节外固定器安装在患肢，以稳固骨折。

1.3术后处理

术后注意针道保持干燥，并行抗菌治疗3至5天，同时注意患肢抬高，预防肢体肿胀，术后在疼痛度可忍受的情况下尽量早期实施肌肉等长舒缩和足趾屈伸功能训练，术后4周进行踝关节的主动锻炼。定期实施踝关节正侧位的X线复查，在X线复查显示骨折愈合后行渐重性负重训练直至可正常行走，一般术后12周就可将外固定器拆除，术后1年左右可将内固定物取出。

1.4踝关节术后功能评估

根据Mazur J M等的踝关节评分系统对踝关节功能恢复状况进行评估[1]: 踝关节肿痛症状无，行走步态正常，关节活动自如，判定为优；踝关节疼痛轻微，行走步态正常，关节活动度为正常水平的3/4，判定为良；关节活动疼痛，步态正常但需药物镇痛，关节活动度达正常水平的1/2，判定为可；踝关节肿胀，静息或行走疼痛，跛行，关节活动度达正常水平的1/2，判定为差。临床骨折愈合标准：骨折局部没有压痛、X线检查显示骨小梁连续跨越骨折线、没有异常活动。

2结果

本组34例患者随访12至65个月，3个月内愈合骨折愈合16例，4至6个月骨折愈合15，3例在7至8个月愈合，平均骨折愈合时间3.9个月。踝关节功能恢复优者12例，良17例，可3例，差2例，优良率达85.29%（29/34）。3例患者发生针道感染，经治疗痊愈。

3讨论

胫骨高能量Pilon骨折是临床常见的关节内难治性骨折，并发软组织损伤的几率可高达36%，关节面复位不良、畸形愈合、创伤性关节炎、骨愈合延迟或骨不愈也是临床治疗中的常见问题，手术方式的选择直接影响者骨折预后效果。

有限内固定结合外固定治疗胫骨高能量Pilon骨折可以有效减少钢板固定所引发的伤口感染，是目前临床提倡的治疗手段[2]，手术中强调软组织的细致暴露、骨折块有限剥离以及间接复位、术后早期锻炼活动和晚期负重等，符合生物学手术治疗原则，且手术中对软组织剥离较少，注意血供的保护和内固定物占位的减少，在达到内固定的同时，减少了软组织损伤、感染和皮肤坏死的发生，使骨愈合时间和效果提升，并且该手术不受骨折类型的限制，手术操作安全、简单、切口小。[3]本组研究中3例患者发生针道感染，经治疗痊愈，3个月内愈合骨折愈合16例，4至6个月骨折愈合15，3例在7至8个月愈合，平均骨折愈合时间3.9个月。踝关节功能恢复优良率达85.29%（29/34），也证明了有限内固定结合外固定对高能量胫骨Pilon具有较好的治疗效果。

参考文献

[1]黄开，杨金华，李建峰.有限内固定结合外固定支具治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].临床医学，2010.30（11）：18-20.

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固定汇率制 第12篇

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组患者13 例, 其中男性9 例, 女性4 例;年龄18～49 岁, 平均年龄35 岁。受伤原因:车祸8 例, 工伤3 例, 体育运动损伤2 例。新鲜损伤11 例, 陈旧性损伤2 例。全部病例后抽屉试验均为阳性, 其中后交叉韧带Ⅲ度损伤8 例, Ⅱ度损伤5 例。采用双固定螺钉固定后交叉韧带胫骨侧小块或粉碎性撕脱骨折, 尤其适合于术前X线片、MRI或CT检查示骨折块小或为粉碎性, 不能应用空心螺钉及可吸收镙钉给予固定的患者。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或腰麻满意后, 患者取平卧位, 先行Lachman试验、抽屉试验、旋转试验及内外翻应力试验, 进一步排除前交叉及内外侧副韧带及半月板损伤。再将患者翻身取俯卧位, 轻度屈膝并上止血带, 术区常规消毒铺巾, 取膝后内斜切口进入[3]。起自膝横纹上2 cm, 沿腓肠肌内侧头内缘, 斜行向下作长约10 cm切口, 切开深筋膜时注意保护腓肠肌内侧皮神经。从腓肠肌内侧头内侧、半膜肌间隙进入, 将腓肠肌内侧头向外侧牵开, 暴露后关节囊, 可见膝中动脉横行穿过, 必要时结扎, 注意保护膝后神经血管和防止损伤从胫神经在腘窝向内侧横行发出至腓肠肌内侧头的运动神经支。触摸明确胫骨后侧平台、关节间隙, 沿股骨内侧后髁外缘向下纵行切开关节囊进入, 可以很好的暴露并探查内侧半月板后角、后胫骨棘和后交叉韧带胫骨附着部, 如影响暴露, 必要时可切断腓肠肌内侧头内侧附着于股骨髁处1～2 cm。找到后交叉韧带胫骨止点处的撕脱骨块, 均为小块或粉碎性撕脱骨块, 新鲜骨折患者需清理骨折处血肿, 清楚显露骨块、后交叉韧带及附着点处。对于陈旧性患者, 清理较新鲜患者复杂、费时, 但术中只要仔细操作, 找到后交叉韧带, 顺藤摸瓜, 即可找到韧带远侧端连接骨块。随后刮除韧带附着点瘢痕组织, 可暴露附着点松质骨骨面, 用2.5 mm钻头使用钻头导向器于附着点凹面中心点处由后上至前下方打入钻孔, 将双固定螺钉的钉尖置于钻孔处, 转动锚钉后方自带手柄, 将其拧至第2道标志线, 钉尾距入口处2 cm即可取掉手柄。可取出2根聚乙烯编织不可吸收缝线的4个尾端, 确认同一根线2端后, 分别穿以合适缝针, 2针分别从碎骨块或小骨片穿过后再经交叉韧带远止点处穿出, 另一根也以此方式穿过, 依次拉紧缝线打结即可。碎小骨块稳定填入附着点处, 结远5 mm处剪除余线, 松止血带, 冲洗伤口后依次缝合关节囊、深筋膜、皮肤, 放置1枚橡皮引流条。

1.3 术后康复训练

术后均使用可调式膝关节支具固定, 为了防止早期胫骨后沉, 在胫骨平台后缘垫厚的棉垫。开始采用膝关节伸直位固定, 术后第2天开始训练股四头肌收缩活动, 术后1周开始使用可调式膝关节支具膝关节伸直位和屈曲15°位两种固定角度交替固定, 以后逐渐加大屈曲度, 仍采用屈、伸直交替固定, 8周拆除支具, 3个月后恢复至伤前活动度。如活动度效果不佳, 2个月后可行CPM功能锻炼, 可有效提高膝关节功能。

2 结果

随访6～18个月, 平均13个月。治疗以随访患者伤肢局部功能情况和影像学检查结果, 综合评价标准[4], 优:骨折达到解剖复位, 关节功能基本正常, 无活动疼痛, 伤口一期愈合;良:骨折达功能复位, 关节功能基本正常, 仅有轻度功能障碍, 运动过多时有轻度疼痛, 用药后消失, 切口缝线反应或延期愈合, 无活动疼痛;差:骨折复位差或术后发生再移位, 关节活动受限或活动疼痛, 用药效果差, 切口感染。优8 例, 良4 例, 差1 例, 优良率为92.3%。疗效差患者为1 例陈旧性骨折患者, 术后膝关节活动度较健侧差25°, 还有长期行走后膝部不适感。其余患者后抽屉试验及后沉征均为阴性, X线片示骨折均已临床愈合, 关节稳定, 未见关节退变表现。

3 讨论

对于有移位的后交叉韧带胫骨止点侧撕脱骨折, 目前一致认为需手术治疗, 解剖复位, 有效固定, 以恢复韧带张力及功能。对于后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的内固定方法有多种报道[5], 较大的骨折块可选择空心螺钉 (带垫圈或不带垫圈) 、可吸收螺钉、钢丝、缝线等方法固定, 也可取得较好的疗效。然而对于撕脱骨块小且粉碎, 包括因骨块小、薄术中钻孔拧钉过程中出现碎裂, 多难以直接固定, 治疗比较棘手, 即使牵强固定术后也多发内固定失败, 骨块愈合不佳, 后交叉韧带功能完全或部分丧失, 导致膝关节失稳。对于此类情况的患者, 可采用钢丝缝合韧带后同骨块通过骨道固定在胫骨前面, 或使用AO松质骨螺钉加齿状塑料垫圈置入固定后交叉韧带胫骨侧小、碎类型撕脱骨块的治疗方法, 也是为之有效的固定方法。但两种方法都有手术操作复杂, 且存在因钢丝和塑料垫片无良好相容性而需二次手术取除的弊病。对于后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折内固定术后, 因位置较深, 金属螺钉取出困难, 手术复杂, 损伤大, 术后瘢痕黏连, 再次手术易损伤动、静脉及胫神经, 且增加关节腔感染机会, 造成关节功能障碍[6]。而应用双固定螺钉有良好的组织相容性, 免除二次手术取除, 且因其手术过程简单易行有利于临床治疗中的应用。

对于后交叉韧带胫骨侧小块或粉碎性撕脱骨折患者, 我们采用5 mm双固定螺钉, 所带缝线为不可吸收聚乙烯材质编织缝合线, 锚钉尖端进入胫骨松质骨内, 可以起到稳固有效的拉力附着点, 两根缝线自韧带与骨交界处缝合打结, 呈“十”字交叉, 使骨块稳定固定于附着点处, 有效固定可促使骨折愈合, 恢复后交叉韧带的功能。

总之, 使用双固定螺钉其优点有:a) 使以前手术中所遇棘手的问题如小、薄及粉碎性骨折的处理变得简捷而有效;b) 节约手术时间, 明显减少术中出血量;c) 钛合金锚钉植入骨内, 因其有着良好生物相容性, 术后无需二次取除, 可以免除患者二次手术痛苦及手术副损伤;d) 固定牢靠。总之, 应用双固定螺钉治疗后交叉韧带胫骨侧小块或粉碎撕脱骨折临床效果良好, 值得推广应用。

参考文献

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[3]王益民, 韦兆祥, 庄民, 等.膝后内侧微创小切口带线锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (12) :1115-1116.

[4]刘岩, 陈庆泉, 陈爱明, 等.生物可吸收材料治疗撕脱骨折[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10 (1) :1340.

[5]赵琳, 黄昌林.微创小切口治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折23例[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (8) :729-730.