儿科入院护理评估单

儿科入院护理评估单（精选11篇）

儿科入院护理评估单 第1篇

患者入院护理评估单

姓名

性别：□男 □女

年龄

床号 住院号

科室

民族

职业

文化程度

入院诊断

入院日期、时间

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压

/ mmHg 体重

Kg 意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷

瞳孔：左＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失；右＿＿mm 对光反射 □敏感 □迟钝 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容

既往史：□无 □有/

药物过敏史：□无 □有/

过敏的物质：□无 □有（□碘酊 □酒精 □海鲜 □其他）饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日

持续

年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日

持续

年

饮 食：□正常 □异常（□流质 □半流质 □禁食 □鼻饲）嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他 营 养：□正常 □中等 □恶液质

口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他

食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它

睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他

辅助睡眠：□无 □有（药物）自理程度：□自理 □需协助（□进食 □洗漱 □排泄）□完全依赖

活 动：□自如 □受限 体 位：□自动体位

□强迫体位（□坐位 □半卧位 □其他＿＿＿）跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □否 □是 评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危 □否 □是 Braden评分＿＿分

皮肤：□完好 □异常

□压疮

×

cm 分期

排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管

排 便：□正常 □便秘

天/次 □腹泻

次/天 □失禁 □造口（部位）患者对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白 □基本了解 □一知半解 □不了解

入院宣教：□已完成 □未完成 方 法：□讲解 □示范 □视频 □资料 宣教对象：□患者 □配偶 □儿子 □女儿 □父亲 □母亲 □朋友

接受能力：□能接受 □不能接受（□文化差异 □教育水平低 □语言障碍 □听力障碍）

评估护士

****年**月**日 时

儿科入院护理评估单 第2篇

入院评估及首次护理记录单

记录时间:2014年01月07日10时50分

科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁

职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分

入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他

联系人:周 * *关系:配偶电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无□不详□有（）

病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他

沟通能力:■良好□困难（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人协助料理个人生活）

皮肤状况:■正常□异常（）

饮食:■正常□异常（）睡眠: □正常■异常（）

排泄: 大便■正常□异常（）小便:■正常□异常（）

活动:■正常□异常（）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

儿科入院护理评估单 第3篇

1 门诊评估

门诊患者就诊, 医生、护士共同评估, 形成初步诊断, 制定诊疗方案。

2 急诊评估

首先由急诊总台护士预检分诊, 评估内容包括分诊级别、生命体征、血氧饱和度、疼痛及跌倒风险评估等, 录入电子病历。急诊科医生接诊评估, 整合评估信息, 形成初步诊断, 再制定诊疗方案。

3 住院评估

因患者在门诊、急诊停留时间短, 医务人员和患者接触时间短, 沟通交流少, 因此评估趋向于简单、表面化。而住院患者在院时间长, 医务人员与之接触时间长, 可从患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等方面作出综合评价, 其中还包括身体检查和健康史, 评估更为详细、全面、完善, 也为制定医疗、护理计划提供可靠的依据。

3.1 住院患者评估的前提条件

3.1.1 住院患者入院评估单的选择

我院使用的住院患者入院评估单有:住院患儿评估单、患者 (成人) 评估单等, 各个病区根据自己的病患特点选择相对应的评估单, 入院8 h内完成, 并记录在病历单中。

3.1.2 评估方法

对于意识清楚的应询问患者本人进行评估, 对于特殊人群 (年老体弱、幼儿、精神失常、意识不清等) 可询问家属进行评估, 收集资料。

3.2 入院护理评估

3.2.1 基本资料

包含有入院时间、入院方式、教育程度、宗教信仰、语言、居住方式、主要照顾者、费用支付、经济状况, 还增加了特殊隐私保护需求。我院可提供厦门主要宗教场所的联系电话及公交路线, 当患者及家属有宗教精神支持方面的需求时, 我院也可提供满足其需求的简易宗教场所。医院购买有“语言翻译卡”, 建立了方言人员库, 对方即可提供专业的电话、翻译服务。充分了解患者的经济能力、费用支付情况, 可使国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险等要求保持一致, 避免患者及家属承担病患和经济的双重压力。

3.2.2 一般状况

从患者意识状态、生命体征、认知、感觉、睡眠、心理状况、过敏史、肝病史、肾病史、是否怀孕、是否哺乳、是否透析、是否有植入物这些方面进行评估。每位入院患者均接受心理评估, 手术患者术前需心理评估, 心理异常的患者请心理门诊进一步评估处理。

3.2.3 受虐或受忽视倾向评估

由本人诉说有无受到虐待或疏忽, 检查身上有无无法解释的伤痕、瘀青, 个人卫生差或衣着不整, 包括衣着过薄, 患者是否惶恐不安、哭泣。

3.2.4 康复功能评估

根据卫生部分级指南要求, 对患者进行巴氏评分, 并作为级别护理的依据。护士初始评估及筛查后将结果填写在诊疗计划书中。功能筛查<60分的报告医生, 医生使用Barthel评分表进行评估≤40分者, 请康复科进行会诊, 制定康复治疗计划。

3.2.5 营养筛查

有食欲、进食方式、胃肠道症状、身高、体重、体重指数、有无特殊疾病 (糖尿病、恶性肿瘤、需血液净化) 等项目。护士进行营养筛查<3项, 无需处理, ≥3项, 报告医生启用NRS-2002表。主管医生评估后仍≥3项, 则可请营养科会诊, 制定营养治疗方案。

3.2.6 皮肤状况

从感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦/剪切力6个方面评估, 总分越低, 危险性越高。当患者存在风险时, 建立住院患者压疮风险因子Braden评分表, 每日评估, 给予相应的预防压疮措施。

3.2.7 跌倒坠床危险评估

患者一入院, 护士就从年龄、感觉、机能障碍、活动范围、认知、排泄、药物、既往伴有坠床或跌倒史8个方面进行评估。对于存在风险的患者, 建立跌倒坠床危险因子评估表, 医院制定并实施相应的流程, 以降低患者由于跌倒受到伤害的风险。

3.2.8 疼痛评估

疼痛评估方法有:NRS—一般人群、NIPS—新生儿、FLACC—婴幼儿4岁以下、FACE—儿童4岁~14岁、PAINAD-意识不清或无法用言语表达的患者。如果评分≤3分, 每天评估记录1次, ≥4分, 通知医生及时处理, 并具体描述疼痛情况 (部位、性质、持续时间、伴随症状等) , 每4 h评估记录1次。

3.2.9 特殊人群专项评估

医院对其护理的特殊群体进行个体化的初步评估, 包括青少年、年老体弱、长期疼痛患者、吸毒、酗酒、传染病患者、骨髓移植等。

3.2.1 0 入院健康教育

发放健康教育宣传单、入院须知、患者权利与义务等书面材料单, 医生护士作自我介绍、病区环境介绍, 对患者及家属进行宣教, 评估宣教效果。

4 住院诊疗计划说明书

住院诊疗计划说明书要求应在入院8 h内完成, 其中包括初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、多学科诊疗、出院计划等, 由医护共同完成。护理计划中提出患者入院时存在的护理问题, 制定护理目标, 实施具体的护理措施。出院计划是患者入院24 h内会根据初始评估的情况为患者制定出院计划, 如根据患者疾病康复要求帮助患者安排好出院所需的交通等等。

5 患者入院护理评估中存在的问题

5.1 掌握JCI评估标准并具备评估资质的护士进行评估

医院明确规定对患者进行评估工作由注册的职业护士实施, JCI制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、评估操作规范与程序。标准要求评估者接受过专业的培训、辅导、教育, 具有专业的知识和技能, 作出正确的评估, 制定诊疗方案。

5.2 突出个体化和专科化

对于门诊、急诊、住院就诊者中某些特殊群体及不同科别患者提供服务时, 要制定个体化的评估方案, 并注意专科性。例如对吸毒人群会评估患者吸毒的持续时间、使用的毒品、剂量、频率、方式、有无接受戒断治疗、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染、乙肝感染情况及患者的心理状态以及家属对其的态度、暴力倾向。

5.3 加强医护及多学科合作

初次护理评估记录单由护士完成后, 责任医生必须认真及时查看。责任医疗、护理小组及参与评估的营养师、康复医生等相关人员一起及时对每一名患者的评估结果进行分析, 加以利用, 确定患者医疗和护理方面的需求。

参考文献

儿科入院护理评估单 第4篇

【關键词】护理评估单；儿科；门诊输液；效果

门诊输液室的工作中存在着较高的风险，以往教科书上没有关于门诊输液如何规范管理的内容，儿科门诊的服务对象具有特殊性，他们不会描述自己的感受，家长文化水平和医学知识的水平不一样，不能及时观察到患儿的病情变化，当出现异常时易被忽视，使护理难度加大，护理工作量大小不定、变动大，工作人员年轻人员较多，缺乏临床经验，观察不到位，门诊输液管理全凭经验，以致管理上容易出漏洞，不安全因素增多[ 1 ]。护理评估单规范了评估项目，输液前、中、后进行评估，对输液全过程进行监管，提高输液的质量，减少纠纷，保障安全，提高了家长的满意度。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年6月至2014年5月于本院儿科门诊进行输液治疗的患儿29351例为研究对象，2013年6月至2014年5月于本院儿科门诊输液治疗的患儿14585例为对照组，将2013年6月至2014年5月于本院儿科门诊输液治疗的患儿14766例为实验组，实验组年龄0.6～9岁，平均年龄（5.4）岁，上呼吸道感染6034例，肺炎4212例，腹泻2668例，化脓性扁桃体炎1012例，高热惊厥42例，其他798例。对照组年龄0.6～10岁，平均年龄（5.3）岁，上呼吸道感染5866例，肺炎4310例，腹泻2488例，化脓性扁桃体炎1236例，高热惊厥56例，其他629例。两组患儿在各项基本资料方面比较，P>0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组选用普通常规的输液治疗流程。实验组加入护理评估单（表1）（自制），具体实施措施为：首先护士接到治疗通知单后按表1对患儿进行初步评估，对于发热且有高热惊厥史的患儿应引起注意，腹泻及呕吐的患儿注意输液的速度，其次，在输液过程中，护士在巡视时对于评估单中有特殊情况的患儿给予更多的关注，使输液的患儿分出轻重缓急，及时发现病情变化，给予相应的处理，第三，在输液结束时，再次对患儿进行评估，项目同前，从而进一步了解患儿病情，防止贻误病情，并请家长签字。

2 观察指标及数据处理

2.1 观察指标 将2组患儿家长的满意度，不良事件发生率评估进行统计及比较。①家长满意度采用不记名的问卷调查方式进行调查，将调查结果分为非常满意、较为满意及不满意3个层次，其中非常满意度与较为满意度的总和为总满意度。②不良事件发生率包括沟通巡视不够发生率、纠纷发生率、用药错误发生率。

2.2 数据处理 选用SPSS 15.0软件处理数据，计数资料与计量资料分别采用χ2检验与t检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

两组患儿家长满意度、不良事件发生率比较见表1，由表1可见，实验组的家长满意度高于对照组，不良事件发生率低于对照组，P<0.05与对照组之间的差异具有统计学意义。

4 讨论

门诊输液室的服务工作存在着较高的风险，防范工作中的风险需从工作中的每一个细小环节做起，采取积极有效的护理对策，提高一线护理人员的风险防范意识和应对处理能力，减少护理纠纷与差错[2]。目前，教科书上没有关于门诊输液如何规范管理的内容，儿科门诊服务对象特殊，护士素质参差不齐，缺乏主动服务意识和临床经验，易产生矛盾[3]，为了提高护士责任心，减少医患纠纷，我儿科门诊制定输液护理评估单，并通过护理部的审核，应用于临床工作中，所有护士均通过培训，统一评判标准，规范评估项目，对输液全过程进行有效的监管，以便强化护士工作服务意识，使护理制度、职责落到实处，及时观察患儿的病情变化，发现问题给予相应处理[4]，减少差错、矛盾，提高护理质量和患儿家长满意度，以确保患儿的权益得到保护。

本文中我们就儿科门诊输液患儿护理评估单在临床中的应用及效果进行研究观察，发现护理评估单在临床工作中有明显的优势，具体体现在患儿家长满意度、不良事件发生率评分方面，肯定了护理评估单的优势，它在提高护士主动服务意识，减少差错，减少医患纠纷，减少不良事件均取得明显的效果。因此，我认为护理评估单在儿科门诊输液患儿中的临床应用效果较好，不良反应发生率较低，受到患儿家长及医护人员的认可，值得推广应用。

参考文献

[1]吴绪锋，玛丽莉.门诊输液室的风险识别及预防.实用医药杂志，2005，2（12）：152-154.

[2]罗邱芳.输液室护理质量控制相关因素分析及对策.中国实用护理杂志，2012，28（6）：58-59.

[3]季淑萍.提高门诊输液室护理质量的探讨.中国医药指南，2009，7（1）：115-116.

儿科入院护理评估单 第5篇

床号住院号姓名性别年龄

职业文化婚否联系电话入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车入院时间年月日时记录时间年月日时 诊断：中医西医管床医生

过敏史：（食物、药物）无有家族史：无有月经史：婚育史：无有检查：体温℃，脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

胎心次/分

⒈ 望诊

形体：正常 肥胖消瘦腹部：

情绪：开朗 焦虑易怒恐惧悲观其它

舌苔：薄白 薄黄黄苔 白苔 腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：

舌质：淡红 淡白 红降 青紫 舌尖红 齿痕 裂纹 胖大瘦小其它：望神：有神 倦怠萎靡烦燥恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它：

面色：如常红润两颧潮红白苍白 菱黄晦暗青紫 无光泽 其它：形态：色泽：正常 恍然 红斑 紫绀潮红干燥甲错其它

完整性：完整丘疹 出血点破溃 痛疖水肿 其它：⒉ 闻诊：

声音：正常 音哑失音 谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊

气味：无有（臭 腥臭其它）

⒊ 问诊：

睡眠：正常夜难入寐 夜梦纷纭 易醒早醒其他辅助用药

饮食：正常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 多食善饥厌油腻其它：

小便：正常清长 短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：

大便：正常溏薄 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造口其它：

胎膜：已破未破破膜时间：

预产期：白带：早孕反应：胎动：

⒋ 切诊：

脉象：正常浮沉迟数弦滑涩 洪细结代其它：

脘腹：正常 胀满 痛而喜按痛而拒按其它

安全评估：

存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它

家庭关系：和谐紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理

经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费

对疾病知识的认知：了解不了解

辩证施护：

儿科住院患儿首次护理评估单 第6篇

科别床号姓名年龄岁住院号入院诊断入院方式：口步行口扶行口抱入口平车口其他意识状态：口清楚口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷

皮肤黏膜：口正常口浮肿口出血点口紫癜口淤斑口黄染口苍白口紫绀

口脱皮口破溃口皮疹口其他饮食：口母乳口部分母乳口人工喂养口普食口治疗饮食

口其他

排便： 口正常□便秘（1次/日；辅助排便：□无□有：）

□腹泻（次/日）□失禁□造瘘口其他

排尿：口正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘口其他 过 敏 史：药物：□无□不详□有

食物：□无□不详□有□其他入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食

口安全管理制度口儿童意外预防知识

口告知疾病相关知识

其他

其他：

病情叙述者签名与患儿关系

护士签名：

妇科病人入院护理评估表 第7篇

姓名：性别年龄科别病室床号住院号职业名族出生地婚姻信仰医疗费负担形式文化程度工作单位邮政编码联系方式家庭住址：联系人姓名：与患者关系联系人单位（住址）联系方式

入院日期年月日 入院方式：步行扶持行 背入 轮椅平车 担架 其它病历记录日期年月日 病史陈述者可靠程度： 可靠 基本不可靠 不可靠入院医疗诊断主治医师责任护士主诉（入园求医的主要原因）：现病史：既往病史：住院史、手术及外伤史、流行病史药物依赖：无/有 药物名称使用时间用法用量疗效 饮食：主食（面食 米 杂粮）两/天 菜（肉食 鱼 蔬菜）口味（咸 甜 辣）嗜好：吸烟 无/有年支/天 饮酒 无/偶尔/经常年两/天

意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 其它瞳孔：正常/异常两/天 思维：正常 注意力分散 幻想 其它语言：正常/沟通障碍

营养状态：良好 过剩 中等 差 体重：无改变/增加/减少kg天

体卫：自动体位 被动体位 强迫体位 卫生状况：良好 一般 差

睡眠：小时/天（安稳 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠）辅助药物：无/有 排便：正常/异常缓泻剂：无/有排尿：正常/异常

活动能力：正常/改变自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理

皮肤及黏膜：正常 水肿 黄染 苍白 发绀 破损（部位/大小）

舒适度：无不适 舒适改变 疼痛部位程度

视力：正常/左、右、双目异常听力：正常/左、右、双耳异常对疾病的认识：不知道 一知半解 完全明白 所需医疗保险信息：有 无 不准确

近期事件：无/有 描述

应对能力：较强 无法做出选择 无力应对 描述

应对方式：逃避现实 否认事实推卸责任 寻求促进健康信息 描述应对效果：问题解决 适应新角色 应对无效 描述

情绪状态：乐观 镇静 紧张 焦虑 沮丧 易激动 忧伤 恐惧 悲哀 敌意 其它心理感受：害羞 负罪感 无用感 无助感 自我否认 其它

治疗信心：充分 怀疑 缺乏 信仰：无/有信仰危及或困惑：无/有

兴趣爱好：音乐 体育 绘画 跳舞 看书 看报 收听音 其它

家庭情况：独居 与家人同居 与亲友同居 与朋友同居 福利院 其它家庭关系：和睦 一般 有矛盾 紧张 支持系统来自：家人 亲友 朋友 其它家庭对患者的健康需要：忽视 不能满足 能满足 社交范围：广泛 一般 狭窄

就业状态：固定职业 短期丧失劳动能力 长期丧失劳动能力 失业其它

专业护理评估：体温℃ 脉搏次/min呼吸次/min 血压mmHg 身高cm 体重kg辅助或试验检查主要护理问题

儿科入院护理评估单 第8篇

1 整体护理的优点

1.1 加强了患者的心理护理

因妇产科患者由于内分泌因素疾病, 手术和妊娠等都会出现一些特殊的心理变化, 如少女月经初潮的神秘, 惊恐感, 更年期妇女的情绪不稳定, 易激动, 紧张或抑郁, 血压的波动, 失眠, 卵巢癌, 子宫癌的化疗, 心脏病合并妊娠的危重患者的悲观厌世心理, 习惯性流产的压抑心理, 孕妇临床前的依赖心理, 喜悦心理等等, 而对以上种种的心理变化[1], 我们要体贴和关心患者, 在整体护理模式中, 责任护士通过自己的美好言语, 愉快的情绪, 让患者感动了温暖, 增强了信心, 减少了顾虑, 振奋了精神, 从而让患者在治疗中得到了最佳的心理状态。

1.2 加强了护士的责任心

提高了护理质量, 在整体护理工作中, 要求责任护士对妇产科的患者从入院到出院的全过程进行系统的细致的周密的护理计划, 认真对侍并处理妇产科患者遇到的每一个问题, 从而更好地加强了责任护士对患者的责任心, 使患者能够得到早日康复的幸福。

1.3 提高了护士的业务水平

责任护士要和自己的妇产科患者进行交谈, 查体和健康指导, 就必须学习与妇产科疾病相关的生理、病理、药理以及疾病的发生, 发展和转归的知识, 与此同时, 因为要了解患者的心理, 家庭和社会环境, 就必须掌握心理学、伦理学、社会学等知识, 在书写护理病历过程中, 要提出护理问题, 制定护理措施, 同时写出理论依据, 这样不仅培养了护士独立思考, 善于总结经验和写作能力, 更促进了护士结合临床病例翻阅资料, 加强着业务的学习能力。

1.4 密切了护患关系

患者入院后即有固定的护士进行护理工作, 为她们的身心健康负责, 在住院期间遇到的护理问题和出院后的保健知识 (如产妇产后的体形恢复, 婴儿喂养的方式方法, 产褥期的事项) [2]都得由护士负责向患者和 (或) 其家属提供, 指导和帮助, 使护士起到了帮助照顾和指导患者康复的作用。整体护理模式的实施, 所有的患者均集中在几个病房, 她们各自都有自己的责任护士, 而护士大部分时间均在患者之中, 这样就与患者交流思想的时间增加了, 而护士则经常用通俗易懂的语言结合患者的病情和文化素质深入浅出地讲解疾病的知识, 在手术或特殊检查前进行有关介绍和指导, 教会患者协助配合, 解除她们由此产生的恐惧心理和焦虑情绪, 如让产生了忧郁症的更年期患者增强了战胜疾病的信心, 让临产妇其有安全感等。

1.5 有利于医护间的密切合作

主管医师对每个患者的治疗计划多是通过护士实施的, 尤其是责任护士, 责任护士接触到患者的时间比主管医师要多, 患者的一些心理变化、情绪的改变, 疾病反复首先知道的是责任护士, 护士能及时地把情况反应给主管医师, 给医师治疗计划的实施的改变取到了重要的作用, 同时责任护士亦可以提出一些合理的治疗计划供主管医师参考, 护士协助了医师, 反过来, 医师也就不断地帮助护士提高业务水平, 专业知识以及技术操作的指导, 这样促进了护医关系的进展。

1.6 有利于护理专业的发展

在整体护理模式中, 整体分管患者, 在实施计划护理, 书写护理病历, 贯彻身心整体护理后能使医学知识紧密结合于临床护理也使护士的知识更好地发挥, 改变了过去“学不学都一样干, 学了理论也用不上”的状况, 护理专业成为独立的科学, 必须具有科学、理论性、研究性, 才能不断地向前发展, 整体护理模式的实施, 护理病历的建立, 为护理工作积累了科学资料, 开展了护理科研工作及培养年轻护士, 为护理工作开辟了广阔的道路。

2 入院评估在护理工作中作用

2.1 消除患者的陌生感和恐惧感

入院评估的第一步是自我介绍, 让患者了解她的责任护士和病房的护士长, 这对于初次住院的妇产科的人来说尤为重要, 因为每到一个新的环境都要有一个熟悉的过程, 对于医院这样一个特定的环境还增加了一种恐惧感, 患者无论从心理上还是从躯体上都希望得到有效的治疗, 得到医护的重视, 这时如果医护人员给她们自己和医院的环境, 为患者住院期间的一切负责, 患者的感激之情会油然而生, 同时, 患者很容易消除了陌生感和恐惧感, 并愿意把心理话告诉我们, 视我们为知己, 一句话, 密切了医患关系, 消除了许多误解, 扼制了许多医患纠纷的产生。

2.2 增加了战胜疾病的信心

入院评估的第二步就是要了解患者的健康状况, 如具有心脏病的产妇, 态度和谒地询问病史, 耐心地听取患者对自己病情叙述, 之后给患者讲解有关疾病的知识和情况, 下一步将要做的治疗情况, 使患者心中有数, 给患者创造一个平等和谐的心理环境, 来增加战胜疾病的信心。

2.3 评估的重要性所在是护理程度的关键

评估是整体护理程度的基础, 同时也是护理程序中最为关键的步骤, 如果评估不正确, 将导致护理诊断和护理计划的错误以及预期目标的失败。所以要求我们护士要从各方面提高自己, 不断丰富自己的理论知识和临床经验, 培养自己观察患者的特定素质。

综上所述, 在妇产科实施整体护理和入院评估, 既加强了责任心提高了业务水平, 密切了护患关系, 加深了医护协作, 同时也利于患者早日康复。

摘要：目的 通过论述在妇产科实施整体护理及入院时的评估的重要性, 从而要求广大护理工作者应改变护理模式, 提高护理素质, 改善护理质量。方法 总结在2009年9月妇产科实施整体护理和入院时评估的工作质量, 医、护、患关系的变化。结果 在妇产科实施整体护理和入院时评估, 确实是加强了护理素质的提高, 密切了护患关系。结论 在妇产科实施整体护理和入院时评估工作值得其他临床科护理工作者们的借鉴并推广。

关键词：妇产科,整体护理,入院评估,重要性

参考文献

儿科入院护理评估单 第9篇

关键词：精神病住院患者、风险评估及防范记录单、设计与应用

中图分类号：R74 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-223-01

医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承担的危险[1]。我院是一所精神病专科医院，护理的对象是患有各种精神疾病的患者，精神病患者受幻觉、妄想等精神症状的影响，随时都有可能发生冲动伤人、毁物、外逃、自杀等不安全事件发生，为了有效的预防和减少不安全事件的发生，我院自2011年7月起，自行设计并使用了精神病住院患者护理风险评估及防范记录单，有效的防范了不安全事件的发生，现报告如下：

1表格的设计：见表样

注：1.评估项目内容用文字描述，按严重程度标明低、中、高度，并注明症状及相关因素，没有写无。每周评估一次。2.护理措施：①建立良好的护患关系，做好心理护理。②严格执行安全管理制度，严格交接班。③加强护患沟通，满足患者合理需求。④加强巡视，使其24小时在工作人员的视线范围内活动。⑤指导患者发泄愤怒的方式，无法自控时，给予保护性约束。⑥服药时做到发药到手、看服到肚、不服不走。⑦做好饮食护理，对吞咽困难、拒食、暴食的患者，专人守护进食。⑧对意识不清、体质虚弱、年老等患者，做好防跌倒护理。⑨对保护性约束患者、生活不能自理等患者做好防压疮护理。（如无包涵，请文字说明）

2表格的应用：

2.1组织学习，提高认识：先由护理部组织护士长讨论学习，认可后，科护士长组织护理人员学习护理风险评估及防范记录单的设计、应用及填写方法。通过学习，全体护理人员统一了思想，认识到使用精神病住院患者护理风险及防范记录单的重要性和必要性。

2.2使用对象：所有住院治疗、护理级别为一、二、三级的精神病患者。

2.3眉栏部分填写：常规填写病区、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、住院号，填写完整，不空项。

2.4表格部分填写：①风险栏：新入院的患者由主班进行评估，按评估情况在相应的评估项目内容栏中标明低、中、高度，没有填写无，同时将风险评估程度标识在护理级别牌上，以便指导各班护士对病人进行重点护理。②护理措施栏：在表格下方列举了发生风险采取的护理措施，用数字记录执行了的护理措施，如数字序号未列举的护理措施用简单语言描述。③书写频率：一、二级护理患者由责任护士每周评估一次，三级护理患者由责任护士两周评估一次。④评价栏：由责任护士在对患者进行一次评估时，同时对上次的评估情况进行效果评价。

2.5表格管理。风险评估单护士评估完毕后夹入病历中，方便查阅。病人出院后将此表取出由科内保管。

3效果

3.1精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计与应用，让护士对新入院的患者有可能存在的不安全问题做到心中有数，重点交接班，尤其是中班、夜班，值班人少的情况下，有利于对其进行重点护理。

3.2精神病住院患者风险评估及防范记录单的使用降低了护理不安全事件的发生。医疗安全是护理工作的重中之重，新入院的患者，由主班护士评估后，对存在风险的患者标识在护理级别牌上，便于护士重点对其进行观察，及时发现问题，立即采取措施，有效的制止不安全事件的发生。

3.3责任护士每周进行风险评估一次，对患者存在的不安全状态有一个全面动态地观察，正确采取护理措施，减少不安全事件的发生。

3.4有效指导护士工作的重点，节约时间，提高了工作效力，减小护理工作强度。

3.5精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计，是按2010年卫生部启动的“优质护理服务示范工程”活动的要求，取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理的情况下设计与应用的，书写简单，减少了护士的书写量，将更多的时间还给患者。

综上所述，精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计科学，经临床应用，切实可行，能直观反映患者可能存在的风险，指出护理工作的重点，减少不安全事件的发生，值得推广。

参考文献：

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].北京：军事医学科学出版社，2003：176-181.

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儿科入院护理评估单 第10篇

(一)病人入院评估表的设计：入院评估是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估。其目的是建立病人健康状况的基础资料，为分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据，同时为护理科研积累资料、提供指引。

1.设计原则：①能系统、全面、准确地反映病人的情况。②有保存价值。③有法律依据作用。④力求操作简便，省时、省力。

2.评估表的内容：从整体护理的观点出发，护士对病人关心和解决的问题应是病人的健康情况以及其对目前健康问题的反应[1]，因而收集资料应包括：①病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。②病人此次住院的入院时间、方式、初步诊断及主诉。③病人过去健康史、家族史及有无药物过敏史。④病人生命体征、身高、体重、意识状态、面色、体形、表情、皮肤及四肢活动度。⑤病人的饮食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情绪、心理感受、就业状态、住院有无顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满足、信仰。⑦病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。

(二)病人入院评估表的应用：

1.应用原则：①及时有效地记录(要求在当班内做出评估)。②真实、可靠、简明扼要。③文笔通畅，应用医学专用术语。④字迹清晰，无错别字、无涂改。⑤无漏项、无剪贴。⑥记录者签全名。

2.使用方法：首先，注意询问病史：询问病史是护士与病人相互交流的好机会。应着重于询问病人从发病到入院前出现的各种健康问题的反应。在询问病史前做好自我介绍，包括介绍自己的姓名，介绍此次询问的目的及大约所需时间，以取得病人的合作和信任。然后护士准备好需要了解的提纲，引导病人按顺序讲出来。一般从主诉开始再引向过去史、家庭史、文化、心理、社会方面情况，尤其要注意病人的生活、工作环境与条件，以及人际关系、经济状况等。这些生活中发生的各种事件，可能会引起病人的情绪变化，而情绪变化总是伴随着相应的生理反应，也就是说，社会因素将以其刺激的特殊性和强度，影响个体的心理，而心理的反应性和易感性又会通过所面临的刺激情景的认知、评价以及应对能力而影响人们的身心健康[2]，所以在收集病人资料时，要注意病人的心理、社会状况，以了解病人对所患疾病的心理适应程度，这些对护理诊断、问题的提出以及护理措施的制定都是十分重要的。

其次，做好护理体检：体检的方法是从头到足式，区别正常与异常，以生活能否自理、肢体活动度、感知为重点，要求护士以护理为焦点，找出支持护理诊断的阳性体征。

第三，通过询问病史及做护理体检进行资料分析，并确定病人的几个问题。①目前及过去的健康状况。②目前与过去的心理特征。③对目前疾病状态的反应。④对治疗、护理的反应。⑤确定病人潜在性危险因素。

根据所收集资料的线索做出判断，记录在入院评估表上，并订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动。

3.临床应用后的效果：

一是有效地缩短了护士书写护理病历的时间。表格大部分用打“?”形式，少部分用文字表达，一能清楚阐述病情，二能将表格尽量浓缩集中，简明扼要，一目了然。省略了大量的文字叙述，护士使用起来方便。以前书写一份病人入院首页需10分～12分钟，现在填写入院评估表只需2分～3分钟。

二是大大增加了与病人接触的时间，密切了护患关系。原来护士在书写前可以不与病人接触(抄袭医师写的病历)或仅用2分～3分钟问病史，现在要写好评估表，就要与病人进行交谈，一般需20分～30分钟，这样不但提高了护士与病人沟通的技巧，并且让病人有时间、有机会向护士表达他们的需要和关注点，满足病人自尊的需要。

三是这种护理表格以便正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其它健康问题。例如我们在询问一名35岁乳腺癌的女患者住院顾虑和近期事件时，她突然沉默并面露难色，这提示病人有心理方面问题，在以后的治疗护理中，我们对病人的细致关心，使病人感受到朋友间的关怀，慢慢地向我们讲述了她的一系列不幸：离婚、前夫去世、孩子远离自己、在本市无固定工作、经济窘困等，病人有生存的欲望，却不知如何承受目前的来自身体及经济上的不幸。由此，我们针对这个问题，制定了一系列的护理措施，进行了有效的护理。

四是可提高护士收集资料的能力，为运用护理程序的工作方法奠定坚实的基础。改变过去护士收集资料能力欠缺，不善于与病人交谈或收集资料简单，缺乏系统化、规范化的状况[3]。

五是增加心理、社会方面的内容，既能体现新的护理模式，又避免了护士不与病人交流、不问病史，抄袭医师所写病历就可完成入院评估的弊端。

4.应用表格需要注意的问题：①对不同病人应有不同的沟通方式：注意性别、年龄、职业。例如老年病人在评估中，护士应注意了解他们在饮食、睡眠、休息、活动等方面的习惯，以便在制定护理计划时，尽量支持和维护他们的习惯，提高老年病人对疾病和住院的适应能力。②针对不同病情的患者应把握询问时机。③对病人敏感性问题可在与病人建立良好的护患关系后再向病人询问。

儿科入院护理评估单 第11篇

随着患者就诊质量意识、参与意识、维权意识日益提高，临床护理入院须知作为以病人为中心、以人为本的管理模式，正在引起医疗界的重视。入院须知在促进医患沟通、改善医患关系、取得患者积极配合等方面具有重要作用。我科通过实施临床护理入院须知程序，维护了患者的知情权，减少了纠纷、差错的发生，保证了安全，有效地提高了护理质量。临床护理工作平凡、琐碎、繁杂，都是一些细小的事情的重复，即使做到极致也不会惊天动地，但有一点疏忽，轻者引起医疗纠纷，重者人命关天，所以实施护理入院须知，能有效提高护理质量。

1 临床资料

1.1 一般资料。临床护理告知的实施对象是我科2011年7月～2012年6月收治的1920例患者，男性898例、女性1022例，其中少数民族病人911例，12岁以下儿童70例。

1.2 入院须知。①介绍床位、主任、护士长、主管医生、责任护士、作息时间、治疗、探视、就餐时间等；②帮助患者熟悉病区的环境，病房设施的使用，各种物品的放置，同病室病友介绍等；③安全防范须知，包括物品妥善保管，防止院内丢失、被盗，人身安全如避免摔倒、碰撞等；④告知患者明晨空腹抽血化验；⑤认真做好患者的入院评估，如既往病史、药物过敏史等，对于婴幼儿、外伤、老年人、半身不遂等可能出现危险的患者加强病房管理，防止坠床、跌倒等意外事故的发生；⑥告知患者及家属住院费用的每日清单，每日会送到您的床头及对于有疑问的清单可找责任护士处理；⑦告知患者及家属爱护公物；节约水电，保持病房整洁和安静；住院期间不得离院外出，如有急事向主管医生请假，以保证治疗和护理的连续性。

1.3 专科疾病须知。主要对患者目前疾病的诊断及相关知识、治疗方案及护理措施进行告知。护理措施包括术前指导（包括术前眼的固视训练、以及蒙被训练）、术中指导（避免剧烈咳嗽、指导患者固视）、术后指导（勿低头拾物、避免剧烈咳嗽）、心理指导、健康指导、卫生宣教等。

1.4 护理操作须知。具体内容包括特殊眼药点眼法、结膜囊的冲洗、泪道冲洗、球旁注射、泪液分析等操作的名称、目的、意义、适应证、注意事项、可能出现的一些情况及配合方法等。

1.5 出院须知。疾病恢复期注意事项，包括正确用药方法以及点眼方法、饮食及休息要求、定期门诊复诊等。

2 实施入院须知

要求每位护士熟悉临床护理入院须知的程序及内容，并把入院须知内容贯穿到每项护理工作中，把护理入院须知程序作为一项健康教育的内容，渗透到工作中。做到实施护理的护士介绍须知，责任护士再次介绍入院须知，即患者及家属一时未明白或还有什么不懂的地方，还可以再次听责任护士介绍，使入院须知具有连续性，直至患者、家属满意，达到最佳护理效果。科室将此作为护理质量控制的一项内容，护士长进行监督、检查，并把评价效果及时反馈给施教护士，不足之处进行改进。具体介绍入院须知方式：入院须知由接诊护士负责，术前准备由责任护士负责，术后指导由当日接手术护士负责，心理指导及健康指导由病房责任护士负责，出院指导由主班护士负责，临床操作须知由责任护士负责。

3 体会

3.1 实施护理入院须知符合整体护理理念新型医学模式要求我们除关心疾病外，还要对患者的行为意识、心理状态予以关心。护士在与患者交流、沟通过程中，依据患者健康状况、自理能力、个性习惯、民族习惯、家庭及社会支持等状况进行评估，找出其现有的和潜在的健康问题，确立护理目标，通过采取合理的护理入院须知程序和措施，使患者的护理问题得以解決。

3.2 我科重视患者术前及术后的护理，术前告知患者戒烟、戒酒，预防感冒、咳嗽，有效正确点眼，告知术中的基本过程和术后的恢复情况；康复期病人需要的是更多的鼓励和信心支持；如果针对病人的情况给予合理及时的心理指导和解释工作将会收到事半功倍的效果。

3.3 实施护理入院须知维护了患者的知情权，提高了满意度，实施护理入院须知后，使患者得到了想知道的有关护理操作、健康教育指导等信息，消除了紧张、恐惧、焦虑的情绪，使患者能积极配合治疗护理，大大增进了护患间的有效沟通，使护理工作得到了患者及家属的理解、信任、支持，有效的提高了患者的满意度，护理同仁们能时常收到患者的表扬信。

3.4 实施护理入院须知减少了护患纠纷及护理差错的发生，以往护士往往陷于繁忙的护理工作中，不注重患者的感受、治疗效果及患者心理变化。实施护理入院须知程序后，有效的建立了护患间的沟通，使各项护理工作更加规范化，弥补了工作中的缺陷和漏洞，有效地减少了护理纠纷及差错的发生。