儿科病例出院小结

儿科病例出院小结（精选4篇）

儿科病例出院小结 第1篇

新 生 儿 出 院 记 录

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情

：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小 三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期： 住院天数：48天

入院时情况：患者 日龄24/30月 因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮 无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未 及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示 脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月13日逐渐加奶至50ml Q3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

实验室检查：

血气分析：

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常规：

4月18日 白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性 粒细胞百分率32.5%，5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞计数5.04×10^9/L，中性粒

细胞百分率46.5%，5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计 469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。胸水检查：

4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.91；血培养+ 药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培养正常。4月27日：中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.87，颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数2500.00×10^6/L，白细胞计数22300.00×10^6/L，并查血 脂示：总胆固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，载脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/总胆固醇7.68，胸水培养正常。

5月2日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数120.00×10^6/L，白细胞计数6000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细胞 学检查示：可见较多淋巴细胞，未见肿瘤细胞。5月4日胸水常规示：颜色黄色，透明度混，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数1000.00×10^6/L，白细胞计数7000.00 10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌培养无菌生长。

5月5日：颜色黄色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数100.00×10^6/L，白细胞计数7000.00×10^6/L，中性粒细胞0.10，淋巴细胞0.90，胸水细菌 培养无菌生长。胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及少量轻度异型上皮样细胞团。

5月13日：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性有凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数200.00×10^6/L，白细胞计数6400.00×10^6/L，中性粒细胞0.05，淋巴细胞0.92，嗜酸性粒细胞0.03，胸水生化示：腺苷脱氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，总蛋白40.4g/L，L-乳酸脱氢酶132.3U/L。

5月23日胸水常规：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红 细胞计数190.00×10^6/L，白细胞计数11200.00×10^6/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，总蛋白25.1g/L，L-乳酸脱氢酶606.08U/L，腺苷脱氨 11.2U/L；胸水总胆固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，载脂蛋白A0.56g/L，载脂蛋 B0.16g/L；胸水细胞学检查：大量淋巴细胞及中性粒细胞。

5月28日胸水常规示：颜色淡黄色，透明度雾状，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验1+，红细胞计数210.00×10^6/L，白细胞计数6820.00×10^6/L，中性粒细胞0.13，淋巴细胞0.8，嗜酸性粒细胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羟丁酸676.796umol/L，肝肾功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脱氢酶353.62U/L，余可。电解质正常。

5月7日：肝功能示：总蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，电解质正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙转氨酶117.9u/L，谷草转氨酶114.23u/L，总胆汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脱氢酶331.89U/L，余可。电解质和肾功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：总蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙转氨酶5.0U/I，谷草转氨酶49.1U/I，总胆汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：总胆红素2.1umol/，间接胆红素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙转氨酶17.9u/L，谷草转氨酶29.73u/L，总胆汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清总胆固醇2.7mmol/L；总胆固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，载脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清总胆固醇2.7mmol/L，载脂蛋白B0.4g/。

高敏C反应蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反应蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反应蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反应蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反应蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，补体C30.41g/L，补体C40.12g/L。

4月19日肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性，呼吸道病毒7项均阴性。4月20日 痰培养+药敏大肠埃希菌80%，痰培养正常菌群；4月26日血培养+药敏无菌生长；5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶时间50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性测定56.7%，D二聚体定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纤维蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶时间52.4S，抗凝血

Ⅲ活性测定56.5%，纤维蛋白(原)降解产物9.6ug/ml，D二聚体定量3.04ug/ml；输血前常 规阴性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余阴性。影像学检查：

胸部CT示： 月20日右上叶支气管闭塞并肺不张，原因待查双肺炎症、发育不良左侧胸 膜腔积液（脓胸？）5月3日胸片示：左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气双肺炎

。5月7日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与 老片对比，现床旁片示：左侧胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。

双肺炎症吸收消散。左侧见引流管。余况大致同前。5月8日胸片示：“左侧胸腔积液穿刺术 后 左侧胸腔积液、积气；双肺炎症”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧

胸腔积液消失，左侧气体消失，左肺完全复张。双肺炎症完全吸收消散。左肺血管纹理走行 正常，左侧见引流管。余况大致同前。5月13日胸片示：左侧胸腔积液（大量积液）。5月18 日胸片示：“左侧胸腔积液（大量积液）；纵膈疝？”复查，与老片对比，现床旁片示：左侧大量胸腔积液消失。双肺未见实质性病变。心膈影正常。左侧见引流管。

胸部B超示：4月24日双侧胸腔积液；心脏彩超示：房间隔声像 考虑 卵圆孔未闭；腹部

超示：肝上界 6 肋间、肋下35mm；未见明显脏器畸形。

出院时情况：患儿稍气促，口唇无发绀，无咳嗽，无发热、呕吐、腹泻。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔积液约100ml/天。引流管通畅，无感染情况。体查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反应尚可，无呻吟，面色、口唇无发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平软，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇，口周无发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(-)，双肺呼吸音粗，双侧肺未 闻及啰音，心前区无隆起，心音有力，心率140次/分，律齐。腹隆软，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下1cm可及，质软，边清，肠鸣音正常。四肢肌张力可。原 始反射存在。

出院诊断：1.新生儿乳糜胸2.新生儿肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.贫血5.肝功能损害

出院医嘱：

1、建议外院手术治疗。

2、如有不适表现，请随诊。

儿科病例出院小结 第2篇

1.疑难病例讨论制度：

1.1入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。

1.2疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

1.3门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，报门诊部并组织相关科室进行讨论。

1.4危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务科组织全院会诊，医务科组织在24小时内完成院级讨论。2.死亡病例讨论制度：

2.1凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后一周内进行讨论。

2.2死亡病例讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

2.3死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

2.4如死亡病例为传染病病例，要在法定的时限内上报院防保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。

3.凡上述需讨论的病例讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

儿科病例出院小结 第3篇

1 资料与方法

资料来源于我院2008-2012年底缺血性脑卒中出院患者的病案首页资料, 以国际疾病分类 (ICD-10) 进行编码分析, 用SQL查询分析器调取病案首页主要诊断为缺血性脑卒中出院患者进行分类, 用Excel进行整理。

2 结果

2.1 病例增长情况

表1显示, 近年来我院缺血性脑卒中患者数量有明显增加。以2008年为基础, 比例在逐年增加, 2012年定基比达240.4%。

2.2 患者年龄分布

表2显示, 40岁以上缺血性脑卒中患者构成比逐年增加, 50~80岁为高发期, 70岁以上缺血性脑卒中患者构成比最高, 30岁以下患者构成比较低。

2.3 性别比例

表3显示, 男性患者所占比例最少为<30岁年龄组, 由于人数太少, 计算的比例无意义。随着年龄增大, 男性患者所占比例逐年增高, 40~岁组性别比最高, 为1.53∶1, 30~50岁男性患者高于女性患者, 这与男性不良生活习惯有关, 如吸烟、喝酒、熬夜等直接威胁男性身体健康。50~70岁男女发病比例差别不大, 但70~80岁女性发病率高于男性, 80岁以后男性又高于男性。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中的危险因素

随着人们生活水平的提高, 目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因, 目前发病有逐年增加的趋势, 我国每年有150~200万新发脑卒中的患者, 年死亡率 (58~142) /10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人, 其中70%为缺血性脑卒中。目前普遍认为高血压和糖尿病是缺血性脑卒中的重要危险因素。

3.1.1高血压是脑卒中和短暂性脑缺血 (TIA) 的重要危险因素, 无论是收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关, 近年来随着生活水平的提高, 高血压的发病率有明显的增长趋势。收缩压每增加10mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 脑卒中发病率相对危险增加49%;舒张压每增加5mmHg, 脑卒中危险增加46%。脑卒中治疗指南中指出对于伴有高血压的缺血性脑卒中, 血压控制的理想值为≤130/80mmHg。

3.1.2性别与年龄构成:我院的调查显示, 缺血性脑卒中男性患者明显高于女性, 40~岁年龄组人群脑卒中男女性别比例为1.53∶1, 与胡磊等青年缺血性脑卒中危险因素分析结果一致。40岁以上人群脑卒中发病率逐年上升, 严重威胁人类的身体健康。

3.2 确定短暂性脑卒中发病的工作重点

加强缺血性脑卒中发病原因的知识宣传和健康教育, 提高广大群众的健康意识, 对高血压、高血脂、糖尿病患者应及时治疗, 降低缺血性脑卒中的发病率, 做到早发现、早治疗。同时医院应多引进人才, 提高对脑血管病的治疗效果, 降低脑卒中的死亡率。

摘要：目的:对我院2008-2012年收治的缺血性脑卒中病例进行分析, 为制定预防控制措施提供科学依据。方法:用SQL查询分析器调取病案首页主要诊断为缺血性脑卒中出院患者进行分类, 用Excel进行整理。结果:40岁以上人群脑卒中发病率逐年上升, 男性高于女性, 严重威胁人类的身体健康。结论:加强缺血性脑卒中发病原因的知识宣传和健康教育, 降低缺血性脑卒中的发病率。

关键词：缺血性脑卒中,病例分析,回顾性调查

参考文献

[1]吕友梅, 段怀凤, 朱高春.青年性脑卒中患者相关危险因素分析[J].中国基层医药, 2009, 16 (12) :2121-2122.

[2]李秀文, 员伟强.青年卒中的危险因素[J], 中国误诊学杂志, 2005, 5 (6) :1819-1921.

[3]Sudo S, Wen Tc, Desaki J, et al.Beta-estradiol protects hippocampal CA1neurons against transient fore brain ischemia in gerbil[J].Neurosci Res, 1997, 29 (4) :345-354.

[4]胡磊, 顾莹辉, 戴海琳.青年人缺血性脑卒中危险因素分析[J].中国基层医药, 2011, 18 (1) :105-106.

儿科病例出院小结 第4篇

【关键词】病例教学法 中职 儿科护理

《儿科护理》是一门研究小儿生长发育规律、小儿保健、疾病防治和护理，以促进小儿身心健康的学科[1]。本课程是以培养学生具有良好的职业素质为核心，在以护理对象为中心的整体护理观指导下，注重学生分析问题、解决问题等职业能力的培养，是中职教育护理专业的一门重要的专业核心课程。在传统教学中， 都是以教师为主体，灌输式的教学方法容易使学生处于被动的状态，忽视了对学生能力的培养，不能充分调动其思维，容易产生厌倦情绪。病例教学法是让学生运用所学过的知识对真实的病例提出初步诊断并列出诊断依据及治疗计划[2]。在课堂教学中加入典型病例，可以有效地解决理论实践脱节的问题，满足对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养[3]。

1. 病例教学法的优点

现在的中职学生多为“90后”，大都是独生子女，年龄一般在16到19岁之间，他们普遍没有扎实的文化基础和良好的学习习惯，易表现出厌学等不良行为，运用传统教学方法往往不能满足现代学生的需要，调动学生主动参与学习活动已成为医学教育发展的大趋势[4]。病例教学法能根据教学目的的需求，围绕着一个常见病的典型病例，从病史等临床资料采集开始，在老师启发性指导下进行病例分析、讨论、进行诊断与鉴别诊断、制定治疗、护理计划的教学法。学生成为课堂真正的主人，不仅可以激发学生学习的信心和决心，而且有利于培养学生自学能力、分析问题、解决问题的能力。使理论与实践结合，教书与育人兼顾[5]。

2. 病例教学法要想达到预期效果， 病例的选择是关键

病例教学是完成教材讲授的辅助手段，是教材内容的一个很好的补充。一个好的病例既增加了教材内容的趣味性、知识性、实践性和感染力，又可起到画龙点睛的作用。因此病例的选择是病例教学法成败的关键。首先，病例要突出儿科的特点。儿科护理与其他临床学科相比，既有共性，又有特性。如小儿生长发育、喂养、先天性疾病、营养性疾病、遗传性疾病等是儿科学中所特有的，但其他系统疾病在病因、发病年龄、临床表现等方面也与内科学不尽相同，让学生从一个个典型病例中充分理解儿科疾病的病因、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗方法、护理原则和预后，完成理论知识与临床实践的自然过渡[6]。其次，病例要严格筛选，所采用病例既不能太简单，起不到辅助教学的作用，也不能太复杂，超出学生学习的能力。病例的病史资料，体征要能反映教学大纲和教学内容的要求，尽可能选用具有普遍性和代表性的典型病例，使学生能对这一系统疾病的认识具有启发作用。最后，病例必须具有高度的客观性。因为只有真实的案例才可能在今后的医疗实践中具有指导意义。学生根据自己所学的理论知识，在不受外界干扰与影响下，对病例进行客观的分析、判断、推理，力求其结果客观真实。因此教师在根据教学需要在对原有病例作适当加工的过程中，不但要使病例的内容更完善，充实，语句通顺，逻辑性更强，同时又要符合临床实际[7]，增强学生的实际运用能力。

3. 病例教学法要想达到预期效果，对教师提出了更高的要求

儿科护理学作为中职医学教育中的一个重要的组成部分，其内容较多、涉及面较广且较抽象，极易造成学生理解和记忆上困难。所以，在采用病例教学法的时候，要求教师不仅要具备深厚的理论功底，丰富的临床经验，还要具备较强的课堂组织能力、表达能力和思维能力。教师要驾驭好课堂，成为课堂的组织者和领导者。既要能充分调动学生的学习积极性，又要使气氛热烈而不混乱，有序而不死板，要耐心整理归纳学生的不同见解，创造一个师生平等的学习氛围，使学生能够深刻地认识到临床疾病的复杂性。因此，教师的备课定要充分，要针对学生在授课过程中可能提出的各种问题提前做好相应的准备。此外，教师还要有高度的积极性，才能发挥好课堂中教师的主导作用，激发学生学习的主动性，提高教学效果，使师生互动，教学相长[8]。

案例法能提高学生的学习兴趣，激发学生的学习积极性，锻炼学生解决问题的能力。病例教学法虽然在现实教学应用中存在一定的难度，但在广大教师与学生的共同努力下，病例教学法必将在以后的教学工作中得到广泛应用。

【参考文献】

[1] 叶春香.儿科护理[M]. 北京：人民卫生出版社，2008.

[2] 尹飞，彭镜，郑湘榕，等.在儿科教学中开展以病例为基础的循证医学教学实践[J].中国医学工程，2006，14（6）：663-665.

[3] 高翔.关于中专儿科教学方法改革思考[J].中外健康文摘，2011，37（8）：11-12.

[4] 孟建峰.调动学生参与是教好医学课的关键[J].医学教育，1993（3）：48-50.

[5] 蒋艳萍.以病例为引导的教学法在儿科教学中的尝试[J].中国医药指南，2008（11）.

[6] 李玉波.实施病例式教学提高儿科教学质量[J].吉林医学，2007（18）.

[7] 陶红艳.病例引导教学模式用于儿科护理教学效果的评价[J].职业技术，2009（7）.