icu常见护理诊断及措施

icu常见护理诊断及措施（精选6篇）

icu常见护理诊断及措施 第1篇

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施



1、设专人护理。



2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。



3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。



5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。



6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。



8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

       护理措施

1监测病人体温，每4小时一次

2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

 护理措施: 

1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。



2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。



6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

 护理措施

 1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。

 3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

 4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

       护理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

 护理措施

 1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

 2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。

 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

 7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

       护理措施：

1保证病人舒适体位。

2翻身拍背，每2小时一次。3做好生活护理。

4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

 护理措施:  1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

 2每2小时翻身拍背一次。

 3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

    护理措施：

1主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

 护理措施：

 1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

 3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

 4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

 6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

 7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

     护理措施：

1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

     护理措施：

1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

 5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

 护理措施：

 1卧床病人使用气垫床。

 2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。    3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

     护理措施

1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

 护理措施



1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。



2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。



3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。



4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。



5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

6、床边备好抢救药物及用物。



7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

 护理措施

 1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

 2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

 5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

 6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

 护理措施：

 1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

 3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理

 5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

     护理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。



5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

 护理措施：

 1正确判断窒息原因，对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。

 3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。

 4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

        护理措施：

1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。5正确护理切开的管道和其他引流管。6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

 护理措施:  1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

 2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

 3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练. 4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。

 5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

 6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅  7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等

     护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。

3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。

有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

护理措施：

1做好心理护理，使病人积极配合

2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。

5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

 护理措施:  1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

 2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼

 4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察  5保持有效牵引

 6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等

有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关 

护理措施有：

 1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

 2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；

 3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包；

 4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；

 5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；

 6病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。

心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关

 护理措施

 1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。

 3保持安静，必要时给予镇静剂。

 4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

 5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。

 6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。

体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关

     护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

 5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关

 护理措施：

 1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。

 4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。

 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

 护理措施：

 1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。

 2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

 4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

 在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关

        护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出.5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管.6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注.7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间.潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

        护理措施 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

潜在的出血、感染与腹部损伤有关

    护理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。

3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

 5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。

 6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭



护理措施：

 1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。

 2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

 3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有

 效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭

 式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状

 6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查

潜在并发症-DIC

 护理措施：

 1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。

 2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。

 3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。

 4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等

 5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧  6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等  7加强基础护理

潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

 护理措施：

 1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状  2密切观察有无血栓和栓塞的表现。

 3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。

 5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎  6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。

 7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关

 护理措施：

 1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。

 2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。

 3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。

 4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。

 5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等

icu常见护理诊断及措施 第2篇

1、恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关

2、营养失调----低于机体需要量

与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关 与肿瘤的慢性消耗有关

肝功能异常影响消化功能有关（1）（2）（3）

3、自我形象紊乱：（1）与乳腺切除有关

（2）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关

4、知识缺乏：（1）置管相关知识缺乏

（2）化疗相关知识缺乏

5、气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关

6、舒适的改变：（1）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关

（2）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关

（3）便秘：与止吐药的副作用有关

7、体温过高：与感染或肿瘤有关

8、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关

9、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

10、潜在并发症：（1）出血：与化疗后骨髓抑制有关

（2）高尿酸血症：与化疗副作用有关

（3）窒息：与肿瘤压迫气管有关

（4）感染：与化疗后骨髓抑制有关

（5）静脉炎：与化疗药物刺激有关

11、口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关

12、PICC及CVC导管效能降低的可能

13、输液模式改变

主要护理措施

一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识

护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性

2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担

3.讲解术中配合要点及术后注意事项，4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察导管情况

5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴

6.加强交接班，确保导管在位通畅。

二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识

护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期

2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这些毒副作用的应对措施

3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml

4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理

5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触有呼吸道感染或传染病者

三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关

护理措施：

1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合2、术前指导患者练习床上大小便

3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理

4、患者卧床期间，协助做好生活护理，5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到

四、PICC及CVC导管效能降低的可能

护理措施:

1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则

2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理

3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次

4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅

5、告知患者日常生活注意事项

1)指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员 2)术侧手握拳每小时10次以上

3)避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼 4)每日多饮水不少于1500ml

6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知门诊时间。

五、输液模式改变

护理措施：

1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况

2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液

3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生理盐水冲管，再接其他输液

4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理

5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管

6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则

中午班工作流程 1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。

2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。

3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。

4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。

5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。

6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。

7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。

8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。

9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。

10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。治疗班工作流程

1、清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台上各项治疗的交接。2、3、4、5、查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。配置肝素封管液贴好标签。

核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确保治疗无误。6、7、8、9、负责药品的领取、保管，做好交接。

注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。按时更换泡镊筒。

10、药房领药。确保取回所需用药。

11、检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用品，确保晚夜间使用。

12、自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。

每周工作重点：

周一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品（碘伏、84、手消毒液等）

icu常见护理诊断及措施 第3篇

1临床资料

笔者所在医院ICU在2008年6月～2009年12月共发生院内感染212例,其中男性127例,女性85例。212例院内感染中较常见的依次为肺部感染、中心静脉插管败血症及泌尿系感染。

2院内感染的原因分析及护理

2.1肺部感染

2.1.1原因

(1)本院ICU患者大多为心脏手术后及MSOF等急危重患者,常常伴有肺水肿、酸中毒等,致使全身尤其是肺部防御性功能下降。(2)咳嗽反射及排痰能力差,不能有效地将下呼吸道分泌物排至左右支气管及隆突水平,即使经湿化吸痰也不能将分泌物完全、彻底地清除。(3)气管插管或气管切开给致病菌避开口咽腔自然防御屏障创造了条件,并易造成气道分泌物误吸及胃内容物返流。有资料表明,气管切开后肺部感染发生率为32.9%[1]。(4)口腔护理彻底与否直接关系到肺部感染的发生率。口咽部细菌在呼吸道屏障功能减弱的情况下,可能直接导致呼吸道感染。

2.1.2护理措施

(1)加强气道冲洗湿化,彻底吸痰,严格无菌操作。气道分泌物少以及干燥可影响气管壁纤毛运动,带来或加重感染[2],同时还可阻塞气道造成肺不张。因此气道的反复冲洗湿化及吸痰至关重要,操作中的无菌要求不容忽视。吸痰管应每次更换,用后销毁。(2)咳嗽有助于支气管引流,帮助痰液排出,应鼓励或帮助患者咳嗽,尤其在气管切开或插管患者拔管后,以期尽快过度到自主呼吸,促进机体恢复。(3)加强口腔护理,控制口咽部细菌寄生繁殖,及时清除口腔分泌物,防止误吸及反流的发生。(4)尽量避免气管切开。因气管切开使鼻腔过滤系统和气管的黏膜、纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏,使细菌更易入侵机体并发肺部感染。据观察,气管切开后继发肺部感染较长期气管插管者明显增高,原因是后者很少造成误吸及返流。

2.2败血症

ICU患者由于病情及诊疗需要,多采用中心静脉插管(CVC)技术,但由此引发的与插管相关的败血症(CRS)也成上升趋势[3]。据报道,ICU获得性败血症的发病率为9.99%[4],三腔导管(TLC)明显高于单腔导管(SLC)。

2.2.1原因

(1)ICU患者病情危重,机体免疫功能及抵抗力下降,致易感性升高。如果CVC插管部位消毒不严,细菌极易从皮肤插管部位沿导管进入血流。(2)接头部位操作频繁,不必要的更换导管。实践证明,TLC感染率明显高于SLC。反之,在无症状情况下,延长换管时间可使CRS的发生率明显降低。(3)配制CVC用液、加药或换液体时,因环境不洁,操作不规范,致液体污染引起CRS。(4)插管放置时间过长、固定不良或三通活塞不密闭等机械因素。

2.2.2护理措施

(1)所有涉及CVC的操作,均应严格执行无菌操作规程。CVC插管部位可用抗生素油纱覆盖,加用碘伏消毒皮肤,可起到抗真菌及细菌双重作用。(2)尽量减少接头部位操作及不必要的更换输液管道,接头部位应以碘伏消毒,并用无菌纱布包裹。(3)定时用肝素冲洗液冲洗CVC,以保持通畅,阻止尖端纤维套形成,防止细菌生长,减少内源性感染因素。(4)更换导管时可采用导丝更换新导管,其优点在于可有效控制CVC污染和CRS,减少因反复插管所致的痛苦及并发症。

2.3泌尿系感染

2.3.1原因

(1)尿液是良好的细菌培养基,各种原因导致的尿潴留,如不习惯床上排尿,导尿管不通畅,尿道狭窄或损伤,均可使菌尿症发生率明显上升。(2)尿路感染的发生率与年龄密切相关。长期留置尿管的老年患者菌尿发生率几乎达100%[5]。且有多菌丛生长,可能与老年患者尿道黏膜特异性免疫差及全身抵抗力下降有关。(3)尿管插入时无菌操作不严格,留置尿管时间过长,泌尿系护理不到位等。

2.3.2护理措施

(1)加强导尿术及留置尿管的管理。严格遵守无菌技术要求,切实做好会阴部护理,早期拔管。(2)使用一次性集尿袋,并将贮尿袋至于膀胱水平以下,保持重力引流,避免膨胀和污染,尿管及引流袋接口处均应每天消毒,并可能采用封闭式导尿回路。(3)可用1:5000呋喃西林膀胱液间断冲洗。

3结论

由于ICU收治的患者病情严重,同时又伴随着广泛的侵入性操作及大量广谱抗菌素、免疫抑制剂的应用,自身抵抗和保护能力均较差,随时处于发生感染的危险之中,一旦发生感染,会加重原发症,使病情恶化,给治疗、护理工作带来极大困难。因此,加强ICU的感染控制可不同程度的减少医院感染的发生。

参考文献

[1]韦秋玲.气管切开患者院内下呼吸道感染的管理.护理管理杂??志,2004,6:78.

[2]陆柳雪.ICU经鼻气管插管术气道管理现状.右江医学,2008,3 (1):344-346.

[3]刘大鹰,谢正福,等.重症监护病房与非重症监护病房中心静脉导管相关感染的对比研究.中国呼吸与危重监护杂志,2006, 3:16.

[4]秦文,张剑.ICU获得性败血症致病菌的临床分析.山东大学学报(医学版),2007,45(3):678.

icu常见护理诊断及措施 第4篇

护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。由于ICU患者的病情危重、复杂、多变，护士长期处于高风险工作环境中，易发生护理风险事件。因此，了解ICU常见护理风险，对提高ICU护士风险意识，保障护理安全有着重要的实际意义。本文结合我院综合性ICU护理中常见的风险事件探讨如下。

1非计划性拔管

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。常发生在夜班换班时、换班前后1小时、常规护理时、缺乏经验的护士当班时、护士不在床旁时等。患者拔管后通常需要立即再插管，而许多并发症与之相关[3]。

[措施]

①分析患者置管感受，通过辅助工具如图片、写字板与患者交流感情。②合理安排人力资源，加强夜间巡视。③翻身等护理操作时应妥善安置导管。④对谵妄、躁动不安、术后疼痛，不耐受气管插管的患者，遵照医嘱合理应用镇静药物，监测镇静效果。⑤在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，适当采用肢体约束。

[气管套管脱出紧急处理方法]：

①有自主呼吸的病人发生套管脱出，首先要安慰病人加强病人自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。②无自主呼吸的病人气管切开时间较长，已形成窦道，则应立即挤压胸廓，做人工通气，改善缺氧，同时想办法重新置管。③窦道未形成，则先试行重新置管，操作时间不易过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口，保持病人通气功能，然后设法重新置管。

2院内感染

ICU患者全身免疫力低下，侵入性操作多，大量应用抗菌素等因素使得院内感染发病率明显高于普通病区收治的患者。目前ICU患者多，工作人員少医护人员为完成各项治疗护理工作，不能做到操作前后洗手；还有部分工作人员意识淡漠，不愿洗手或戴手套只保护自己忘记保护患者[4]导致院内感染的发生。因此，医护人员的手消毒非常重要。

[措施]

①加强医护人员院内感染防范意识，严格落实各项规章制度，严格无菌操作。②可在病人床头设立提示语如“请您洗手 拒绝感染”。督促医护人员勤洗手。

3护士应急能力低

ICU护士缺乏工作经验，专业理论与基础知识不扎实，机器设备操作不熟练，都会导致护理风险的产生。而良好的护理技能和扎实的理论知识是防范护理纠纷的基础和保证[5]。

[措施]

定期进行专业知识培训，使护理人员熟练掌握各种仪器的使用方法，常见疾病的观察护理要点，危重患者的抢救技术及流程。并定期进行考核。

4执行医嘱不正确

ICU是危重患者抢救的地方，口头医嘱多，因此要正确执行医嘱，认真做好三查七对，谨记非抢救时不执行口头医嘱。

5忽略知情同意

入ICU的患者病情危重，因此在许多操作时往往忽略的患者与家属的合法权利（知情同意权）。护士的告知义务与患者的知情权是对应的权利义务关系[6]。护理人员要事先讲解清楚，让家属理解并签署知情同意书。因此知情同意书必须要注意三要素：告知、知情、同意（缺一不可）。签订知情同意书不仅维护了患者及家属的利益，同时也减少医疗纠纷的发生。

[常用护理告知内容]

①护士在进行各项治疗、护理时，都必须履行告知义务。如为患者留置尿管一定要告知患者，导尿管内有气囊，不能自己拔出，如果自己强行拔出，会使尿道粘膜破损，易发生感染，也会使尿道不全断裂，出现尿道狭窄，排尿困难的严重后果。②知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和同意的权利，而且也有选择“不同意”的权利，因此，护理工作行为中，要尊重患者的选择权。如全身水肿严重，合并重度高血压的患者，需要每2h翻身1次，但翻身可能引起脑出血，在考虑患者生命安全的同时遵医嘱为其翻身，护士应给家属讲明利害关系，家属同意翻身并在护理病历上签字为证，才能避免日后医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]余珍华，魏彩虹.ICU病房护理风险与对策[J].实用医技杂志，2007，14（12）：1602-1603.

[2]Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].AM J Respir Crit Care Med，2000，（161）：1912-1916.

[3]陈瑞珍，詹秀妹.某区域教学医院神经外科加护病房患者管路异常滑落改善专案[A].护理研究论文集[C].台北：新光医院，2001：233-236.

[4]武昆利.对ICU新护士能力培养的管理体会[J].中国医学会创新，2009，6（7）：67.

[5]王丽娟.护理差错原因分析与防范措施的研究进展[J].现代护理，2004，10（3）：258-259.

icu常见护理诊断及措施 第5篇

早产儿

护理诊断：

1、有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关。

2、有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关。

3、营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能有关。

4、自主呼吸受损 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。

5、有感染的危险 与新生儿免疫功能不足与皮肤黏膜屏障功能差有关。护理常规：

1.维持体温稳定 根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。维持室温在24~26℃、相对湿度在55%~65%。

2.合理喂养 尽早开奶，以防止低血糖。提倡母乳喂养，无法喂养者以早产儿配方乳为宜。吸吮能力差和吞咽不协调者可用间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充并合理安排。每天详细记录入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能力需求。

3.维持有效呼吸 保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲、呼吸道梗阻。出现发绀时应查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压50~70mmHg（6.7~9.3kpa）或经皮血氧饱和度在85%~93%为宜。呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生。反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注。4.密切观察病情 注意观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况。严格控制补液速度，定时巡回记录，防止高血糖、低血糖发生。

5.预防感染 严格执行消毒隔离制度，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。健康教育：指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等，以使他们得到良好的信息支持和树立照顾患儿的信心。

小于胎龄儿

护理诊断

1、窒息的危险 与宫内慢性缺氧有关。

2、体温调节无效 与皮下脂肪缺乏有关。

3、营养失调：低于机体需要量 与宫内营养不良有关。

4、焦虑 与患儿的高危状态和因宫内营养不良引起的认知受损有关。护理措施

1、积极复苏，密切观察呼吸情况

2、维持体温稳定 调节环境温度至中性温度，加盖棉被，必要时放入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。

3、维持血糖稳定 尽早开奶。小于胎龄儿生后即应测血糖，偏低者可与生后1~2小时内喂糖水或静脉滴注葡萄糖溶液。

4、促进亲子关系

大于胎龄儿

护理诊断

1、有窒息的危险 与胎儿过大、难产有关。

2、营养失调：低于机体需要量 与糖尿病母亲的婴儿易出现低血糖有关。护理措施

1、维持呼吸功能 由于产伤，有些大于胎龄儿在建立呼吸时有一定困难。应密切观察呼吸情况，必要时应予吸氧。

2、喂养 尽早开奶，及时提供营养，防止低血糖。

3、健康教育

新生儿窒息

护理诊断

1、自主呼吸受损 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。

2、体温过低 与缺氧有关。

3、焦虑 与病情危重及预后不良有关。护理措施

1．维持自主呼吸：

(1)复苏：积极配合医生，按A、B、C、D、E程序进行复苏。

A是通畅气道：①保暖；②减少散热；③安置体位；④清除呼吸道。

B是建立呼吸：①触觉刺激；②复苏器加压给氧；③喉镜下经喉气管插管。C是恢复循环：胸外心脏按压。

D是药物治疗：①建立有效的静脉通路；②保证药物应用。E是评价。

(2)加强监护：患儿取侧卧位，严密监测各项生命体征变化，并记录。

2．保暖：可将患儿置于远红外保暖床上，病情稳定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，维持肛温36.5-37℃。

3．预防感染：严格执行各种无菌操作，勤洗手，保持环境清洁。

4．安慰家长：耐心细致地解答病情，介绍有关疾病知识，减轻家长恐惧心理。

新生儿缺氧缺血性脑病

护理诊断

1、低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关。

2、潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭。

3、有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关。护理措施：

1.给氧 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.监护 严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。3.亚低温治疗的护理

（1）降温：亚低温治疗师采用循环水冷却法进行选择头部降温，起始水温保持10~15℃，直至体温降至35.5℃时开启体部保暖，头部采用覆盖铝箔的塑料板反射热量。

（2）维持：亚低温治疗是使头颅温度维持在34~35℃，由于头部的降温，体温亦会相应的下降，易引起新生儿硬肿症等并发症，因此在亚低温治疗的同时必须注意保暖，可给予远红外或热水袋保暖。

（3）复温：亚低温治疗结束后，必须给予复温。复温宜缓慢，>5小时，保证体温上升速度不高于0.5℃/小时，避免快速复温引起的低血压，因此复温的过程中仍须肛温监测。体温恢复正常后，须每4小时测体温1次。

（4）监测：在进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监护、肛温监测、SpO2监测、呼吸监测及每小时测量血压，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，总结24小时的出入液量，并作好详细记录。

新生儿颅内出血

护理诊断

1、潜在并发症 颅内压升高。

2、低效性呼吸型态 与呼吸中枢受损有关。

3、有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关。

4、体温调节无效 与体温调节中枢受损有关。护理措施

1.密切观察病情，降低颅内压

（1）严密观察病情，注意生命体征、神态、瞳孔变化。密切观察呼吸型态，及时清除呼吸道分泌物，并避免外界因素阻碍患儿气道的通畅。仔细耐心观察惊厥发生的时间、性质。及时记录阳性体征并与医生取得联系。

（2）保持绝对静卧，抬高头部，减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激、减少反复穿刺，防止加重颅内出血。2.合理用氧 根据缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和浓度，维持血氧饱和度在85%~95%即可，防止氧浓度过高或用氧时间过长导致的氧中毒症状。呼吸衰竭或扬中的呼吸暂停时需气管插管、机械通气并做好相关护理。

3.维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外床、暖箱或热水袋保暖。

健康教育：向家长解答病情、减轻紧张情绪；如有后遗症，鼓励坚持治疗和随访，教会家长给患儿功能训练的技术，增强战胜疾病的信心。

新生儿肺透明膜病

护理诊断

1、自主呼吸受损 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。

2、气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。

3、营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。

4、有感染的危险 与抵抗力降低有关。护理措施

1、保持呼吸道通畅 体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可给予雾化吸入后吸痰。

2、供氧

3、保暖 环境温度维持在22~24℃，肤温在36~36.5℃，相对湿度在55%~65%，减少水分损耗。

4、喂养 保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。

5、预防感染 做好各项消毒隔离工作。

6、健康教育

胎粪吸入综合征

护理诊断：

1、清理呼吸道无效 与胎粪吸入有关。

2、气体交换受损 与气道阻塞、通气障碍等。护理常规：

1.保持呼吸道通畅 及时有效清除吸入物，维持正常通气功能。

2.合理用氧 选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。3.保暖和喂养 注意保温，细心喂养，供给足够的能量。

4.密切观察病情 如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流准备。健康教育：

向家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，做好家长的心理护理。

感染性肺炎

护理诊断

1、清理呼吸道无效 与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。

2、气体交换受损 与肺部炎症有关。

3、体温调节无效 与感染后机体免疫反应有关。

4、营养失调：低于机体需要量 与摄入困难、消耗增加有关。护理措施

1、保持呼吸道通畅 及时有效清除呼吸道分泌物，加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、体位引流。

2、合理用氧，改善呼吸功能 根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使PaQ2维持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa)；重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。

3、维持体温正常

4、供给足够的能量及水分

5、密切观察病情

新生儿败血症

护理诊断

1、体温调节无效 与感染有关。

2、皮肤完整性受损 与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关。

3、营养失调：低于机体需要量 与吸吮无力、纳差及摄入不足有关。护理措施

1、维持体温恒定 当体温低或不升时，及时予保暖措施；当体温过高时，与物理降温及喂开水，一般不予降温药物。

2、保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用。

3、及时处理局部病灶

4、保证营养供给

5、观察病情 加强巡视

6、健康教育

指导家长正确喂养和护理患儿，保持皮肤的清洁。

新生儿破伤风

护理诊断

1、有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关。

2、喂养困难 与面肌痉挛、张口困难有关。

3、有受伤的危险 与反复抽搐有关。

4、体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关。护理措施

1、控制痉挛，保持呼吸道通畅

1）药物应用：遵医嘱注射破伤风抗毒素（用前须做皮试）、镇静剂量等。

2）建立静脉通路：尽可能应用留置针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证止痉药物顺利进入体内。

3）病室环境 要求避光、隔音。减少不必要的刺激。

4）用氧：有缺氧、紫绀者间歇用氧，但避免鼻导管给氧，可选用头罩给氧，氧流量至少5L/min,避免流量过低引起头罩内C02潴留。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，避免氧疗并发症。5）密切观察病情变化

2、脐部护理

1）用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3%双氧水或1:4000 高锰酸钾液清洗后涂以碘酒。保持脐部清洁、干燥。

2）遵医嘱用破伤风抗毒素3000单位做脐周封闭，以中和未进入血流的游离毒素。

3、保证营养 早期予静脉营养以保证能量供给。

4、防止继发感染和损伤 1）口腔护理 2）皮肤护理

5、健康教育

新生儿梅毒

护理诊断

1、皮肤完整性受损

2、疼痛

3、焦虑 护理措施

1、心理护理 治疗新生儿梅毒首先要取得家长的配合。进行有关本病的健康教育，解除其思想顾虑。

2、消毒隔离 做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

3、皮肤护理 必要时置暖箱、穿单衣以便护理操作。加强臀部护理，保持全身皮肤清洁干燥，防止皮肤感染。

4、梅毒假性麻痹护理 梅毒假性麻痹的患儿常常出现哭闹、烦躁不安，护士必须检查全身情况，发现异常及时处理。

5、健康教育 经治疗患儿全身症状好转，皮肤斑丘疹完全消失，体检后予以接种乙肝疫苗和卡介苗。指导定期复查，进行追踪观察血清学试验，以保证患儿得到正确的、全程的、彻底的治疗。

新生儿黄疸

护理诊断

1、潜在并发症 胆红素脑病。

2、知识缺乏 缺乏黄疸护理的有关知识。护理措施

1、观察病情，做好相关护理

1）密切观察病情：注意皮肤黏膜、巩膜的色泽，注意神经系统的表现，观察大小便次数、量及性质。

2）喂养：黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，应耐心喂养，按需要调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。

2、针对病因的护理，预防核黄疸的发生

1）实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。

2）遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂。纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。

3）合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。

3、健康教育

新生儿寒冷损伤综合征

护理诊断

1、体温过低

2、营养失调

3、有感染的危险

4、皮肤完整性受损 护理措施

1、复温 目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度，以恢复和保持正常体温。

2、合理喂养 轻者能吸吮者可经口喂养；吸吮无力者用滴管、鼻饲或静脉营养保证能量供给。

3、保证液体供给，严格控制补液速度

4、预防感染

5、观察病情

6、健康教育

新生儿坏死性小肠结肠炎

护理诊断

1、体温过高

2、腹胀

3、腹泻

4、体液不足 护理措施

1、监测体温

2、减轻腹胀、腹痛、控制腹泻

1）立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，记录呕吐物的色、质及量。做好口腔护理。2）遵医嘱给予抗生素控制感染。

3、密切观察病情

4、补充液体，维持营养

5、健康教育

新生儿低血糖

护理诊断

1、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关。

2、潜在并发症 呼吸暂停。护理措施

1、喂养 生后能进食者尽早喂养，根据病情给予10%葡萄糖或吸吮母乳。早产儿或窒息儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入。

2、监测 定期监测血糖

3、观察病情变化。

新生儿高血糖

护理诊断

1、有体液不足的危险 与多尿有关。

2、有皮肤完整性受损的危险 与多尿、糖尿有关。护理措施

1、维持血糖稳定 严格控制输注葡萄糖的量及速度，监测血糖变化。

2、观察病情 注意体重和尿量的变化，遵医嘱及时补充电解质溶液，以纠正电解质紊乱。

3、做好臀部护理 勤换尿布，保持会阴部清洁干燥。

先天性巨结肠

护理诊断

1、便秘

2、营养失调：低于机体需要量 与便秘、腹胀引起食欲下降有关。

3、生长发育改变 与由于腹胀、呕吐、便秘使患儿食欲下降，影响营养物质吸收有关。

4、知识缺乏 家长缺乏疾病治疗及护理的有关知识。

护理措施

1、术前护理

1）清洁肠道、解除便秘 2）改善营养 3）观察病情

4）做好术前准备 5）健康教育

2、术后护理

1）常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复；胃肠减压防止腹胀；记尿量；更换伤口辅料以防感染；按医嘱应用抗生素。2）观察病情

3）健康教育

先天性胆道闭锁和胆管扩张症

护理诊断

1、营养失调：低于机体需要量

2、生长发育迟缓

3、慢性疼痛

4、有感染的危险 护理措施

1、术前护理

1）改善营养状况 按医嘱静脉输注白蛋白、全血或血浆、脂肪乳、氨基酸以改善患儿营养状况及贫血。2）做好肠道术前准备 3）心理护理

2、术后护理

1）常规护理 监测生命体征，麻醉清醒后即取头高位或半卧位 2）保持引流通畅

3）饮食护理 术后应尽早恢复母乳喂养。

4）并发症的处理 胆瘘及腹部切开裂开是术后主要的并发症，术后高度腹胀导致腹内压过高是切开裂开的直接原因。持续胃管、肛管减压，能促进肠蠕动尽早恢复；腹带保护等是减轻腹胀，防止切口裂开的有效方法。5）心理护理

先天性直肠肛管畸形

护理诊断

1、排便异常

2、有感染的危险 护理措施

1、术前按腹部手术常规护理。禁食，建立静脉通道，纠正水电解质、酸碱失衡，腹胀明显给予胃肠减压；向家长说明选择治疗方法的目的，解除其心理负担，争取对治疗和护理的支持与配合。

2、术后护理

1）常规护理 禁食致肠蠕动功能恢复；胃肠减压防止腹胀；记尿量；更换伤口辅料以防感染；按医嘱应用抗生素。2）观察病情

3）健康教育

先天性心脏病

护理诊断

1、活动无耐力

2、生长发育迟缓

3、有感染的危险

4、潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。

5、焦虑

护理措施

1、建立合理的生活制度 安排好患儿作息时间，保证睡眠、休息，更具病情安排适当活动量，减少心脏负担。

2、供给充足营养 注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，提高对手术的耐受。

3、预防感染 注意体温变化，注意保护性隔离，以免交叉感染。

4、注意观察病情，防止并发症发生

5、心理护理

6、健康教育

急性颅内压增高

护理诊断

1、头痛 与颅内压增高有关

2、有窒息的危险 与意识障碍有关

3、潜在并发症 脑疝、呼吸暂停 护理措施

1、避免颅内压增高加重 保持患儿绝对安静，避免躁动、剧烈咳嗽，检查和治疗尽可能集中进行，护理患儿时要动作轻柔，不要猛力转动患儿头部翻身；抬高床头30左右，使头部处于正中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为宜，但要保证气道通畅。

2、气道管理 根据病情选择不同方式供氧，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，以保证血氧分压维持在正常范围，备好呼吸机，必要时人工辅助通气。

3、用药护理 按医嘱要求调整输液速度，按时应用脱水剂、利尿剂等以减轻脑水肿。静脉使用镇静剂时速度宜慢，以免发生呼吸抑制。注意观察药物的疗效及不良反应。

4、病情观察 严密观察病情变化。

5、健康教育

急性呼吸衰竭

护理诊断

1、气体交换受损

2、清理呼吸道无效

3、恐惧 护理措施

1、保持呼吸道通畅

2、合理给氧

3、应用人工呼吸机时应注意一下几点

1）护士应明确使用机械通气的指征，对患儿及家长做好解释工作 2）专人监护

3）防止继发感染

4、病情观察 监测呼吸频率、节律、心率、心律、血压和意识变化，发现异常及时报告医师。

5、合理营养 危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。

6、药物治疗的护理

按医嘱用洋地黄类药、血管活性药、脱水药、利尿药等，密切观察药物的疗效及副作用。

充血性心力衰竭

护理诊断

1、心输出量减少

2、体液过多

3、气体交换受损

4、焦虑 护理措施

1、休息 以降低代谢率，减少耗氧，减轻心脏的负担。

2、保持大便通畅

3、合理营养

4、给氧 患儿呼吸困难和有发绀时应给氧气吸入

5、密切观察病情

6、用药护理

7、健康教育

急性肾衰竭

护理诊断

1、体液过多

2、营养失调

3、有感染的危险

4、恐惧 护理措施

1、密切观察病情

2、维持体液平衡 准确记录24小时出入量，根据病情控制液体的入量，每日定时测体重以了解有无水肿加重。

3、保证患儿休息

4、保证营养供给

5、预防感染

6、心理支持

icu常见护理诊断及措施 第6篇

目的：ICU病房感染的预防控制及护理管理的研究。方法：对206例ICU病例中l16例感染病例进行感染部位比较和综合感染因素分析，并针对感染因素采取预防控制及护理措施。结果：结果206份ICU病历中感染了116人，感染率是56．84％。ICU感染与病房管理，侵入性操作，抗菌药物应用，病人免疫力低下等有关。结论：ICU患者是医院地高危人群，应该重点监控，加强护理。

【关键词】ICU护理；感染因素；预防控制

当前，医院感染已经成为一个重要地公共卫生问题，是当代临床医学，预防医学和医院管理学的一大课题。特别是近些年以来，随着医院新技术新疗法的实施，更增加了医院感染的机会，而ICU病房由于其接收的病人病情重，抵抗力差，加上各种侵入性监测的实施及介入治疗等，使ICU病人感染几率明显比一般病房要高，成为严重威胁病人生命地重要因素之一。现对116例ICU感染患者进行系统顾，比较感染部位并对感染的因素进行分析，总结 预防控制和护理管理对策，现综述如下。

对象与方法

1．1 感染对象我院2008年4月至2009年12月归档的ICU病人206例病例中，男120例，女86例，年龄是15N78岁。其中重度颅脑损伤的57例，多脏器衰竭的43例，胸部手术的32例，腹部手术的46例，复合外伤的20例，其他的8例。入住ICU时间7-17d．人住ICU以前血常规检查白细胞的计数正常。按年龄分

老年组(60～78岁)和年轻组(15-59岁)，每组有103人。按卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准来执行。

1．2 调查方法：采用回顾调查和医生病历相结合地方法，对206例ICU感染者逐项查阅填写ICU感染调查表并且进行分析综合，感染诊断标准依据卫生部2001年颁布地医院感染诊断标准执行。

1.3 统计学处理采取X 检验。

结果本组资料显示ICU感染占到56．31％(116／206)，不同年龄组ICU感染部位及感染率见于表1。

讨论

3．1 感染因素分析ICU患者感染因素一般有患者的自身疾病，免疫力低下，ICU病房病人集中，患者伤口多，ICU专职护士与为重病人比例严重失调，病房管理不严格，医护人员操作不当，侵入性操作的执行等。

3．2 感染预防及护理措施

3．2．1 环境污染的控制监护病房应该处于环境安静，阳光充足，邻近手术室，必须和外界隔离。一般设床位4~6个，床和床之间最好用屏障分割开，有条件者应设置层流空气，经过5urn过滤器输入室内，来杜绝污染。每天及时有效处理病人换药和敷料，排泄物，遗弃物，各种引流管，墙，柜，床定时使用消毒液来擦拭，病室每天用紫外线消毒空气达2次，每次为1小时。严重限制进到ICU内的人员，更换ICU内专用拖鞋，衣帽和口罩整齐，进行无菌操作之前，坚持洗手且严格执行无菌操作技术。在处理不同病人或直接接触同一病人不同部位前后必需认真洗手。

3．2．2 交叉感染的控制气管插管留置时间比较长，经气管插管来抽吸痰液，由术者操作带入污染源而致肺炎者的机会较高，而气管的切开，抽痰或作雾化吸人治疗机会会更多，应该对其严格的消毒，术者戴口罩，帽子和消毒手套，用一次性吸痰管。而新近发展地完全密闭式地经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液地装置可杜绝交叉感染。

3．2.3 合理使用抗生素外科ICU感染率较高的原因之一，就是术前，术中预防性应用抗生素用的较多，长期大量使用抗生素，不仅增加病人的经济负担，还会增加细菌对抗生素地耐药性，反而大增了感染的机会，特别是难以控制地霉菌感染。目前国外趋势对预防性应用抗生素是主张缩短疗程，于术前即期用静脉滴入，术中继续滴注，术后维持滴注2～3天，必要时延续至5天，、很少有超过1周者，对延长应用抗生素的病人，需每日检查是否有霉菌感染，且加以预防。

3．2．4 防止术中感染手术中的各个环节均有污染手术器械用具，组织及血液地机会，尤其以施行体外循环手术时污染机会更加多，有时无法判断从何环节受到污染，对此，医务人员应该加强其无菌概念，严格的执行消毒隔离制度，执行无菌操作，来杜绝污染源。

3．2．5 重视营养，积极治疗原发病危重患者及营养低下患者，需要采取必要的营养支持，包括肠内营养以及肠外营养，根据具体患者身体情况来定，促进身体康复；对患者病情应采取早评估，早预防，早发现，早处理的“四早”方式处理患者病情的变化。4 评价

ICU病人病情危重抵抗力的下降，又兼ICU病种繁杂，大多的侵入性操作，所以较其他病人感染的几率显著增加。

资料显示ICU感染占到56．31％(116／206)，较我国平均医院感染率9．7％明显增高。提示ICU患者是医院感染的高危人群，必须采取有效地监控措施，加强护理，防止感染在全院病人中的蔓延。